Universiade Federal da Bahia Faculdade de MedicinaSessão do departamento de Pediatria

O Recém Nascido que sangra

Orientador: Dra. Isa Lyra

Apresentadores: André Maurício Souza Fernades Anne Karinne LadeiaAndré Borges Paes Coelho

Identificação: TSS, 09 dias de vida, sexo masculino, branco, nascido e procedente de Tucano Admissão: 12/04/2002

Queixa principal: Enterorragia há cerca de 07 dias

HMA: paciente internado com história de enterorragia, vômitos sanguinolentos há cerca de 01 semana evoluindo nesse período com febre e taquipneia. Procurou serviço médico de emergência em sua cidade sendo transferido para o CPPHO onde fez uso de plasma, vitamina K, ranitidina e antibioticoterapia.

IS: Genitora relata edema de face e membros inferiores desde o nascimento.

Anamnese

Anamnese (cont.)Antecedentes Pré-natais

Gesta 06 Para 06 – 01 natimorto do sexo masculinoRelata que fez pré-natal ( não realizou sorologias). Parto

natural a termo eutócico.

Antecedentes natais: peso = 3.570 gramas. Genitora relata que o RN nasceu dispnéico porem corado. Não fez uso de vitamina K no berçário

Antecedentes Familiares: NDN

Exame físico da AdmissãoPaciente em péssimo estado geral, descorado +++/IV, ictérico +++/IV, hidratado , fácies sindrômica ( nariz em cela, implantação baixa de orelha, palato em ogiva)

Dados vitais: FC: 148bpm FR: 52ipm

Pele e TSC: Nódulos subcutâneos cerca de 1cm no maior diâmetro em região de escapular (uma em cada lado) e ao nível da LAP / 7°EICE

Segmento cefálico: escleras ictéricas +++/IV

Tórax: simétrico, expansibilidade preservadaACV: ictus não palpável, sopro sistólica grau II/VI plurifocal

AR: Murmúrio vesicular bem distribuído simetricamente sem ruídos adventícios

Abdome: Semigloboso, simétrico, indolor a palpação, fígado palpável cerca de 4 cm de RCD de consistência elástica e borda fina, baço palpável 2 cm do RCE. Massa palpável reduzível em FIE, edema em região escrotal

Extremidades: tempo enchimento capilar aumentado, edema +/IV

Sistema Nervoso: não documentado

Exame físico da Admissão

Impressões diagnósticas:1.Hemorragia gastrintestinal no

RN sec a :

Doença hemorrágica do RNCoagulopatia primaria:

-hemofilia?-PTI?

Coagulopatia secundaria-Infecções congênitas:

CMV? Sífilis?

-Doenças linfoproliferativas? -Reacional?

2. Hepatoesplenomegalia + síndrome colestática sec a :TORCH’S?

3.Edema de face e membros inferiores sec a :Hipoalbumnemia séc a Enteropatia perdedora de prot D?Causa secundaria a- infecciosa ?- doenças sistêmicas?

4.Granulomas cutâneos sec a-Doença granulomatosa crônica? -Histiocitose de Langherans?

5. Síndrome genética a esclarecer6. Hidrocele7. Hérnia inguinal

ExamesSorologias:CMV IgG: positivo Herpes IgG: positivo Toxoplasmose IgM: negativoCMV IgM: negativoHerpes IgM: negativoRubéola IgM: negativo

AgHBS: negativoAnti HCV: negativo

Exames (cont.)Hemograma (03/05/2002)HB: 10,3 Ht: 30,6, VCM: 90,5 , HCM : 30, Reticulócitos:1,8, Plaquetas: 171.000

36% de células mielóides atípicas-maioria apresentando grânulos gigantes cobrindo todo o citoplasma-algumas sem grânulos apresentando esboço nuclear, cromatina frouxa e basofilia citoplasmática tênue.27% de linfócitos37% de células linfóides granulares atípicas

Hemograma - evolução(09/04 a 04/05)

∆ Leuco: 5100- 8000 ∆ Plaq: 89 – 171.000

18,7 196,4 6,4 9,7

54

87,4

36

10,3011,6

020406080

100

14/04/0216/04/0218/04/0220/04/0222/04/0224/04/0226/04/0228/04/0230/04/0202/05/02

HtHbSegmentadosLinfócitos30,6

Bioquímica – evolucão(09/04 a 04/05)

• Bilirrubina totais= 4,97• Indireta = 0,6• Direta = 4,3• Gama = GT657• FA = 322• AST = 63• ALT= 45• Cl = 106• Na =138• K = 3,6• Mg =1,9• Ca = 8,7• Ureia = 7• Creatinina = 0,3

5,1

3,64,3

4,84,2

3,4

3,4

1,5

2,61,4

0123456

09/ab

r14

/abr

19/ab

r24

/abr

29/ab

r04

/mai

09/m

ai14

/mai

19/m

ai

datas

Prot totaisAlbumina

Exames (cont.)

Avaliação da função neutrofílica para o teste de NBT:Padrão: 34%Estimulado LPS: 74%- resultado afastou doença granulocítica

USG trans-fontanela (09/05/2002 ): Normal

Bioquímica e Citologia do Líquor (15/05/2002): Aspecto límpido incolor, 3 células/mm2 – linfócitos, glicose 62mg%, globulinas – negativa, proteínas 30, VDRL – negativo

MielogramaSérie granulocítica: maturação preservada

Série granulocítica:escalonamento maturativo preservado. Presença de inclusões granulares grosseiras no citoplasma da maioria das células, existindo também granulações finas em menor proporção de células. Presença de células imaturas ( cerca de 5% de blastos)

Série Linfoplasmocitária e Megacariocítica: mantidas

CONCLUSÃO: Medula óssea com alteração no setorgranulocítico, sugerindo anomalia genética? Reacional? Leucemia Congênita?

Exames (cont.)

EvoluçãoDurante o internamento houve melhora do quadro

hemorrágico, porém evoluindo com piora do edema de face e membros inferiores tendo feito uso de albumina humana.

Associado ao quadro persistia a hepatoesplenomegalia e os nódulos. Surgiram também descamaçõa em maõs e pés

Houve involução clínica da icterícia mantendo, porém níveis elevados de bilirrubina direta, sem apresentar em qualquer

momento colúria ou acolia fecal. Atualmente o paciente encontra-se com clínica de ITR em uso de amicacina,

ceftriaxine e vancomicina

Impressões diagnósticas atuais1. Hemorragia gastrintestinal no RN séc

a:Doença hemorrágica do RNCoagulopatia primaria:-PTI-hemofilia Coagulopatia secundariaInfecções congênitas:

- CMV? - Sífilis?

Doenças linfoproliferativas? Reacional?

2. Hepatoesplenomegalia + síndrome colestática + alterações hematológicas séc a:Reacional?Infecções congênitas do grupo TORCH’S?Doença Linfoproliferativa?LMA? LLA?

3. Edema de face e membros inferiores séc a:4. Hipoalbuminemia séc a

Enteropatia perdedora de prot D Causa secundaria – infecciosa- doenças sitêmicas

5. Granulomas cutâneos séc a Doença granulomatosa crônica - afastado

6. Síndrome genética a esclarecer

7. Hidrocele8. Hernia inguinal9. ITR

Causas de plaquetopenia no RN

Plaquetopenia1.PTI ou LES

2.Purpura por droga3.Purpira hereditaria

NormalPurpuras isoimunes, uso de tiazidicos,

purpura hereditaria e anemia aplstica cong. precoce

InfecçoesSepticemia, sifilis,

herpes, CMV, Toxoplasmose

Anomaias congenitashemangioma, sindrome de rubeola,

anemia de Fanconi

Exame fisico do RN

Plaquetas normais

Mae do RN1. Sangramento previ, drogas, filhos com purpur, rubeola no primeiro trimestre

2. Teste para LUES3. Contagem de plaquetas

Doença Hemorrágica do Recém -Nascido

Definição: distúrbio hemorrágico causado nos primeiros dias de vida devido a deficiência de vitamina K e caracterizado pela diminuição dos

fatores de coagulação (fatores II,VII,IX e X).

ConsideraçõesA incidência é de 0,3 a 1,7 % dos RN que não

receberam vit k ao nascimento

Ocorre em RN à termo ou prematuro (mais comum devido a imaturidade hepática.

Os RN que nascem tem 50% dos fatores K-dependentes que tendem a decair nos rimeiros dias de vida.

A doença hemorrágica ocorre quando os fatores k -dependentes diminuem em 25%.

ConsideraçõesFatores agravantes(prematuridade ; ingestão de drogas pela mãe (fenitoínicos, dicumarínicos); trauma; hipóxia ; parto cesáreo.

Acomete cianças do 2o ao 5o dia de vida ou lactentes na 4a a 6a semanas e que não receberamvit K ao nascimento.

Fatores predisponentes (diarréia crônica , hepetite eatresia de vias biliares )

Principais tipos de vitamina K: vitamina K1(kanakion); vitamina K2(menaquiona);K3(menadiona).

Fisiopatologia

Tansformação de proteínas precursoras (PIVKA)------»

proteínas de atividade anticoagulante

Quadro clínicoHemorragia do trato gastrointestinal (mais comum)

Hemorragia do coto umbilical

Hemorragia sob o couro cabeludo

Epistaxis

Equimoses

Extavasamento de sangue pós punção

CIVD (prematuros ; com nutrição parenteral total)

Achados laboratoriais

Aumento do TP

Alargamento do TTPa

Diminuição dos fatores vit K-dependentes

Eletroforese e radioimunoensaio normais para (PIVKA

Diagnóstico Diferencial

Deficiência de fatores da coagulação

Púrpura trombocitopênica idiopátiaca

Depressão medular

CIVD( nesta condção ocrre uma diminuição dos fatores V,VIII e de plaquetas)

Tratamento

RN normais: 1 a 5 mg de VIT K1 (kanakion), EV ou IM

RN Prematuros: 5 a 10 mg de VITK1

Nos grandes sangramentos deve-se fazer até 15mg/kg e associar plasma fresco(15mg/kg) ou sangue total (20ml/kg)

Prevenção

Vitamina k para todas as crianças após o nascimento:

–1mg ,IM

–1 a 2mg, via oral

Aplicação de vitamina k, em suplementação semanal, a todos os RN com NPT

Púrpuras Trombocitopênicas

Definição: são entidades caracterizadas pela diminuição dos níveis plaquetários ;

causados por vários mecanismos.

Mecanismos causadores de púrpuras

1. Doenças Infiltrativas 2.Substituição da medula vermelha por tecido gorduroso da medula óssea (aplasia medular)3.Trombose ineficaz (predomiínio de formas imaturas e atípicas)4.Raras trombocitopenias amegacariocíticas hereditárias em RN ,trombocitopenia com agenesia bilateral do rádio(TAR-síndrome) amegacariose congênita).5.Trombocitopenias por hiperesplenismo(esquitossomose, calazar salmonelose septicêmica prolongada e doenças de depósito)

Púrpura Trobocitopênica Idiopática

Definição: distúrbio hemorrágico caracterizado pelo aumento das plaquetas no sangue periférico ,causada pela açào do anticorpo antiplaquetário

do tipo Ig G.

ConsideraçõesDiminuição abrupta de plaquetas

Número normal ou aumentado de megacariócitos

Redução da plaquetogênese

Crianças de dois a seis anos de idade, PT em RN e pequenos lactentes

Não há predileção por sexo

Precedida por uma infecção viral

Remissão espontânea em 80 a 90 % dos casos

Mecanismos de Formação1. Formação de Imunocomplexos Prurpura trombocitopenica no RN Mecanismos autoimunoIsoimune

2. Alteração da estrutura plaquetária tornando- a mais antigênica.

3.Produção desequilibrada de auto anticorpos plaquetários específicos

Características clínicas

Período de incubação: 1 a 3 semanas

Petéquias e equimoses disseminadas

Sangramento por mucosas

Petéquias no SNC com as mesmas características das petéquias em mucosas

Achados LaboratoriaisTempo de Sangramento Prolongado

Prova do Laço positiva

Plaquetopenia

Retração do Coágulo Deficiente

Hemograma: afasta processos de natureza neoplásica

Mielograma :hiperplasia dos 3 setores da hematopoiese (hiperplasia do setor megacariocitico com predomínio de elementos imaturos e aplaquetogênicos)

Tratamento 80 a 90 % : remissào espontânea, 50% em 6 semanas e 85

a 90% em 6 meses.Manifestações Hemorrágicas: prednisona 2mg/Kg /dia,

devendo ser mantida por 4 a 6 semanas, quando se inicia o desmame.

Gama Globulina (casos hemorrágicos severos) .Elevação plaquetária rápida e pouca toxicidade X preço e resposta temporária.

Concentrado de Plaquetas (diminui os episódios hemorrágicos severos com risco de vida..

Esplenectomia : falha da terapêutica convencionalPTI: os costicoesteroides não tem efeito ne plaquetopenia

ou sangramento. Terapia de suporte

Sífilis CongênitaAgente etiológico: Treponema Pallidum - 1905SCP e SCTSCP: 02 primeiros anos de vida

-Formas graves: primeiros dias de vida

A doença guarda relação com o estágio da doença materna

-mais recente a infecção materna e mais avançada a gravidezmaior o risco de infecção fetal

Sífilis Congênita Precoce

Quadro clínico: hepatoesplenomegalia, colestase, anemia, alterações no SNC, linfoadenopatia generalizada, alterações ósseas e cutaneomucosasAnemia hemolítica (Coombs direto negativo), leucocitose ( reação leucemóide ) e CIVD ( sangramentos)Retinocoroidite “sal e pimenta”

Sífilis Congênita Precoce

Diagnóstico• Pesquisa do treponema em campo escuro – padrão

ouro • VDRL: alta sensibilidade, baixa especificidadeFalso positivos: outras patologias

Falso negativo: elevada quantidade de anticorpos

• Testes treponêmicos ( FTA- ABS) - confirmação• LCR ( pleocitose – linfomononucleares e elevação

das proteínas ), VDRL• ELISA: elevada sensibilidade e especificidade

Sífilis Congênita Precoce

Tratamento: • penicilina cristalina - 50.000U ou 100.000 ( alt.

Neurológicas) 14 a 21 dias

• penicilina procaina - 50.000 14 a 21 dias

• Eritromicina• Tratar pais: penicilina benzatina 2.400.000

semanais

CMVHespesvírus humano Agentes mais comuns de infecções congênitas no homemPositividade sorológica é muito comum ( 50 – 100%)Prevalência de 0,2 a 3 % dos nascimentosMaioria das infecções é assintomática ou subclínicaCinco a 10% dos RN infectados apresentam a doença, 20 a 30% graves

CMVSinais e sintomas: baixo peso, CIV, icterícia, hepatoespelenomegalia, petéquias e equimoses, microcefalia e coriorretiniteAcometimento do SNC: seqüelas Anormalidades laboratoriais: linfocitose atípica, colestase Hiperbilirrubinemia direta ( > 3 )e elevação da ALT (>100), trombocitopenia ( < 75.000/mm3)Diagnóstico: isolamento do CMV ( urina, saliva , sangue ou biopsia) e sorologias ( IgM e IgG ) e PCR

CMVPrevalência de 2,6%3054+/- 525 gramas86,2% - idade gestacional > 37 semanas

Manifestações clinicas Números de casosHepatoesplenomegalia 9/12Colestase neonatal 5/12Prematuridade 3/12Petequias plaquetopenia 2/12SNC ( calcificações e outros) 5/12

Coriorretinite 1/12Pneumonite 2/12

Yamamoto et al.

CMV

TratamentoGanciclovir e Foscarnet Virostáticos in vivo e vitro

Ambos bastantes tóxicos

Screenning

Leucemias AgudasForma mais comum de câncer na criança – 30% das neoplasia malignas na infância

LLA: 80% das leucemias agudas na criança

• Doença monoclonal • > • Incidência maior entre 03 e 05 nos • História recente de astenia febre, palidez, petéquias, equimoses, linfo

adenomegalia e hepatoesplenomegalia • Anemia, neutropenia absoluta, leucocitose ( não é achado muito

freqüente )• Mielograma: medula óssea hipercelular com intensa infiltração por

linfoblastos ( > de 30%)

Leucemias Agudas ( cont.)LMA : achados lembram aqueles da LLA

• Maioria é com ou sem maturação ( M 1 ou M2 ), < de 01 ano = Monoblástica (M5)

• Achados mais característicos da LMA:• infiltração de pele ( massas tumorais em órbita, cordão medular ou pele –

cloromas) e hipertrofia gengival – achados comuns nas que tem infiltração monocítica (M5)

• fenômenos hemorrágicos ( CIVD) • Bastonetes de Auer – patognomonicos

Citoquímica LLA LMAPAS + −Peroxidase − +Sudan Black − +

Bibliografia• Nathan GD, Oisk FA. Hematology of infancy end childhood. 4. Ed,

W.B. Saunders Company,1993• Yamamoto YA, Figueredo L. Prevalência e aspectos clínicos da

infecçõa congênita por citomegalovírus. Jornal de pediatria 1999; 75: 23-7

• Silva LR, Garcia DE, Mendonça DR, Pronto Atendimento em pediatria. 1 ed. MEDSI 1998

• Figueira F, Ferreira O, Alves J. Pediatria – Instituto materno Infantil de Pernambuco. 2 ed. MEDSI, 1996

AgradecimentosÀ Dra Cândida Maria de Oliveira, Dra

Isa Lyra, Dra Cristiana Carvalho