leucemiasalipio1.dominiotemporario.com/doc/leucemia_pb.pdfleucemia •o termo leucemia refere-se a...

LEUCEMIAS

PROF. Ms. ALIPIO O CARMO

Farmacêutico e Bioquímico

[email protected]

LEUCEMIA

• O termo leucemia refere-se a um grupo dedoenças complexas e diferentes entre si queafetam a produção dos glóbulos brancostambém chamados leucócitos célulasresponsáveis pela defesa do organismo. “ Elescrescem de forma anormal e maligna.

Tipos de leucemia

• Leucemia mielóide aguda (LMA)

• Leucemia mielóide crônica (LMC)

• Leucemia linfóide aguda (LLA)

• Leucemia linfóide crônica (LLC)

CÉLULA MÃE PLURIPOTENTE

CÉLULA PROGENITORA MIELÓIDE CÉLULA PROGENITORA LINFÓIDE

CFU-G

MONÓCITO

MONOBLASTO

MIELOBLASTO

LEUCÓTICO PMN

CFU-M

EOSINOFILOBLASTO

BASOFILOBLASTO

EOSINÓFILOS BASÓFILO

BFU- E

CFU- E

ERITRÓCITO

CFU-MEGA

MEGACARIOBLASTO

MEGACARIÓCITO

ERITROCÍTICO/

MEGACARIOCÍTICO

CFU- EoCFU-G/M CFU- BA PRÉ -B NK/

PRÉ - T

PLASMÓCITO

LINFÓCITO

LINFÓCITO T

CÉLULA NK

Tipo Caracteríticas

M0Blastos muito indiferenciados, citologia e imunocitoquímica não definem

dados específicos, mas CD13 e CD33 +.

M1Blastos indiferenciados em alta % (> 30%). Pouca maturação para

mieloblasto. Bastonetes de Auer às vezes.

M2Blastos indiferenciados (> 30%) e diferenciação até promielócito (< 20%).

Bastonetes de Auer frequentes.

M3Grande porcentagem de promielócitos hipergranulares. Bastonetes de Auer

comuns.

M4> de 20% de cels. monocíticas e > 20% de Pmc e MB na medula óssea e/ou

sangue. Diferenciar de M2 e M5.

M5a morfologia monoblástica (> 80%), porém com diferenciação até monocítica.

M5bmorfologia promonocítica (> 80% são promonócitos ou monócitos no

sangue; mais indiferenciado na medula).

M6> 50% são eritroblastos e > 30% são mieloblastos ou promonócitos

(associação com blastos M1, M2 ou M4).

M7pequenas céls. indiferenciadas (> 30%) "tipo linfoblastos" no sangue.

Polimorfismo. Necessita biópsia medular.

Classificação:

• LMA-M0 - leucemia mielóide de blastos muito indiferenciados.

• LMA-M3 - leucemia aguda promielocítica. • LMA-M4 - leucemia mielomonocítica aguda. • LMA-M5 - leucemia monocítica aguda. • LMA-M6 - eritroleucemia. • LMA-M7 - leucemia aguda megacarioblástica. • Leucemia bifenotípica - apresenta marcadores imunológicos

para as linhagens mielóide e linfóide.• Leucemia M2 baso - foi recentemente reconhecida, é oriunda

de precursores basófilos.

• LMA tipo mielomonocítica: anti-MPO, CD13, CD33, CDw65 e/ou CD117.

• LMA tipo eritróide: glicoforina A+.

• LMA tipo megacariocitária: CD41 e/ou CD61.

Tipo: Características:

LLA tipo L1 blastos pequenos e homogêneos, difícil observar nucléolos.

LLA tipo L2blastos de tamanho variável, heterogêneo, nucléolos grandes visíveis.

Diagnóstico diferencial com LMA-M7.

LLA tipo L3blastos grandes, citoplasma basófilo e vacuolizado. Forma de pior

prognóstico.

CÉLULA MÉDIA % VALORES DE REFERÊNCIA %

Mieloblasto 3 0,5 – 5,5

Pró-Mielócito 5 1,5 – 8,0

Mielócito Neutrófilo 12 4,5 – 18,0

Mielócito Eosinófilo 2 0,0 – 3,0

Mielócito Basófilo 0,5 0,0 – 1,0

Metamielócito Neutrófilo 27 12,0 – 42,0

Metamielócito Eosinófilo 2 0,5 – 3,5

Metamielócito Basófilo 0 0,0 – 0,1

Bastão Neutrófilo 24 15,0 – 33,0

Bastão Eosinófilo 1 0,0 – 2,0

Bastão Basófilo 0,2 0,0 – 0,5

Segmentado Neutrófilo 25 14,0 – 35,0

Segmentado Eosinófilo 4 1,0 – 7,0

Segmentado Basófilo 0,2 0,0 – 0,5

Linfócito 22 7,0 – 38,0

Monócito 3 0,0 – 5,0

Pró-Eritroblasto 3 0,0 – 6,0

Eritroblasto Basófilo 3 1,0 – 6,0

Eritroblasto Policromatófilo 15 5,0 – 26,0

Eritroblasto Acidófilo 11 2,0 – 21,0

Célula Reticular 1 0,0 – 2,0

Célula Plasmática 1 0,0 – 3,0

Megacariócito 0,5 0,0 – 1,0

Relação M / E 3 / 1 2 / 1 – 4 / 1

Mitoses Raras Raras

MORFOLOGIA DAS CÉLULAS DA MEDULA ÓSSEA

CÉLULA DIÂMETRO MÉDIO- micra -

NÚCLEO CITOPLASMA

Pró-Eritroblasto 12 (10 – 14)Cromatina delicadae homogêneaNucléolos 1 a 2

Intensamente basofílicoAusência de grânulos

Eritroblasto Basófilo 11 (10 – 12) Cromatina mais densaAusência de nucléolos

Intensamente basofílicoAusência de grânulos

Eritroblasto Policromatófilo 9 (8 – 10) Condensado, Grumado Azul / Marrom

Eritroblasto Acidófilo 7 (6 – 8) Picnótico Cor da hemácia

Mieloblasto 17 (15 – 20)Cromatina delicadaNucléolos 2 a 6

BasofílicoGrânulos azurófilos:raros / nenhum

Pró-Mielócito 16 (14 – 18)Cromatina maiscondensada1 Nucléolo

Granulações azurófilas:numerosas

Mielócito 15 (12 – 18) Redondo ou oval Granulações azurófilase específicas

Metamielócito 14 (10 – 18) Riniforme, Invaginado Granulações azurófilase específicas

Plasmócito 11 (8 – 15)Pequeno, Excêntrico eCromatina em raiosde roda de carroça

Intensamente basofílicoVacuolizado

Megacarioblasto 21 (18 – 25) Sem lóbulosSem nucléolos

Azul claro

Pró-Megacariócito 18 Início da lobulação Irregular, sem grânulos

Megacariócito Granuloso 35 LobuladoCromatina grumada

Granulações azurófilas

Megacariócito Trombocitógeno 70 (35 – 100) Muito lobulado Vermelho granulosoPlaquetas na periferia

PATOLOGIAS DA MEDULA ÓSSEA

PATOLOGIA MIELOFIBROSE AGRANULOCITOSE PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA

Celularidade Reduzida Reduzida Aumentada

CélulaPredominante

Megacariócito LinfócitosPlasmócitos

Eritroblastos

SérieEritróide

Número reduzidode Eritroblastos

Eritroblasto PolicromatófiloEritroblasto Acidófilo

Pró-EritroblastoEritroblasto BasófiloEritroblasto PolicromatófiloEritroblasto Acidófilo

SérieMielóide

Número reduzidode Granulócitos

Número reduzido deMieloblastos e Mielócitos

Todo o escalonamentoMielóide

OutrasSéries

Número reduzidode Mononucleares,Linfócitos, Monócitos ePlasmócitosPresença denumerosos Fibroblastos

LinfocitoseMonocitoseCélulas Reticulares

Megacariócitos aumentadosNúmero reduzidode Mononucleares

Relação M / E ___________________ 10 / 1 a 50 / 1 1 / 1 a 4 / 1

BLASTOS

SUDAN BLACK / ESTEARASE

SUDAN BLACK

CITOMETRIA

LINFOBLASTO

LMA – BASTONETE AUERSUDAN BLACK

LMA – M1 ESTEARASE

LMA – M5 ESTEARASE NÃO ESPECÍFICA

ERITROLEUCEMIA

ERITROLEUCEMIA - PAS

MEGACARIOBLÁSTICA

Imunofluorescência CD 41a citoquímica fator VIII

MEGACARIOBLÁSTICA

IMUNOPEROXIDASE CD 31

BLASTO BASÓFILO

LLC - T

LLC ou LINFOMA

IMUNOFENOTIPAGEM

LLC - B

PROLINFOCITICA - B

M3 - PROMIELÓTICA

CITOGENÉTICA

BURKITTS

LLC - B

FILADELFIA

LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA


DOENÇA DA MEDULA ÓSSEA

• CARACATERIZADA INICIALMENTE POR PROLIFERAÇÃO MIELÓIDE SEM PERDA DA CAPACIDADE DE DIFERENCIAÇÃO

• DOENÇA CLONAL



CFU-G

MONÓCITO

MONOBLASTO

MIELOBLASTO

LEUCÓTICO PMN

CFU-M

EOSINOFILOBLASTO

BASOFILOBLASTO


BFU- E

CFU- E

ERITRÓCITO

CFU-MEGA

MEGACARIOBLASTO

MEGACARIÓCITO

ERITROCÍTICO/

MEGACARIOCÍTICO


PRÉ - T

PLASMÓCITO

LINFÓCITO

LINFÓCITO T

CÉLULA NK

9

22


9 22

t(9;22)(q34;q11)


ABL

BCR BCR/

ABL

9 22

t(9;22)(q34;q11)


• PROTEÍNA TIROSINO-QUINASE

– TEM FUNÇÃO NA LEUCEMOGÊNESE

– A CÉLULA NÃO RESPONDE AOS CONTROLES NORMAIS

– LIBERA AS CÉLULAS DA AÇÃO DE CITOCINAS PARA CRESCIMENTO

– ALTERA A ADESÃO CELULAR


ABL

ABL É RIGIDAMENTE REGULADO

LEUCEMIA MIELÓIDE

CRÔNICA

ABL

ABL SE MOVE ENTRE O NÚCLEO E O

CITOPLASMA

LEUCEMIA MIELÓIDE

CRÔNICA

BCR/ABL

ENZIMA COM ATIVIDADE AUMENTADA

VÁRIOS SINAIS DE TRANSDUÇÃO SÃO

ATIVADOS

LEUCEMIA MIELÓIDE

CRÔNICA

BCR/ABL

DIFERENTES EFEITOS NO CRESCIMENTO E

DIFERENCIAÇÃO CELULAR

LEUCEMIA MIELÓIDE

CRÔNICA

• DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO

• DIAGNÓSTICO MOLECULAR:

– FISH

– RT-PCR



• O QUE É O FISH?

– HIBRIDAÇÃO IN SITU POR FLUORESCÊNCIA

– MÉTODO CITOGENÉTICO-MOLECULAR

CITOGENÉTICA MOLECULAR

FISH

centromérica

pintura

gênica

telomérica

ABL

BCR

ABLBCR

BCR/ABL

BCR/ABL ES

BCR/ABL DF

BCR/ABL E ABL/BCR

• MENOR TAXA FALSO POSITIVO

• MAIOR SENSIBILIDADE

QUAL A UTILIDADE DISSO?

– MONITORAR O TRATAMENTO



HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA:

FASE CRÔNICA

FASE ACELERADA

FASE BLÁSTICA

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB


0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb



0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb,Plq

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb,Plq,Eo/Ba


0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos


0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos FA CB


0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

GB, Hb,Plq,Eo/Ba,blastos FA CB

4anos




CFU-G

MONÓCITO

MONOBLASTO

MIELOBLASTO

LEUCÓTICO PMN

CFU-M

EOSINOFILOBLASTO

BASOFILOBLASTO


BFU- E

CFU- E

ERITRÓCITO

CFU-MEGA

MEGACARIOBLASTO

MEGACARIÓCITO

ERITROCÍTICO/

MEGACARIOCÍTICO


PRÉ - T

PLASMÓCITO

LINFÓCITO

LINFÓCITO T

CÉLULA NK


• CRISE BLÁSTICA

• Ph + Ph

• +19

• +8

• i(17)q

b3a2

b2a2


REARRANJO BCR/ABL

BCR/ABL

LEUCEMIA MIELÓIDE

CRÔNICA

ATP


TERAPIA MOLECULAR

COM INIBIDOR DA TRANSDUÇÃO DO SINAL

BCR/ABL

ATP

Tirosino-quinase


TERAPIA MOLECULAR


BCR/ABL

Tirosino-quinase

LEUCEMIA MIELÓIDE

CRÔNICA

BCR/ABL

TERAPIA MOLECULAR


Mesilato de imatinibe


COMPETIDOR COM O SÍTIO DE LIGAÇÃO

BCR/ABL

BCR/ABL

BLOQUEIO O CRESCIMENTO E

DIFERENCIAÇÃO CELULAR


ABL

DETECÇÃO DE DOENÇA RESIDUAL ATRAVÉS DA UTILIZAÇÃO DE:

– CITOGENÉTICA MOLECULAR


OUTROS MÉTODOS MOLECULARES:

• M-FISH OU CARIOTIPAGEM ESPECTRAL (SKY)

– SONDAS DE DNA GENÔMICO


OUTROS MÉTODOS MOLECULARES:

• HIBRIDAÇÃO GENÔMICA COMPARATIVA

– FAZ-SE DA AMOSTRA SOB ESTUDO UMA SONDA


APLICAÇÃO DE MÉTODOS MOLECULARES:

• FISH: DIAGNÓSTICO, DRM, MONITORAMENTO DE TRATAMENTO

• M-FISH: COMPLEMENTAR À CITOGENÉTICA PARA ESCLARECIMENTO DE ALTERAÇÕES COMPLEXAS

• CGH: DIAGNÓSTICO DE DESEQUILÍBRIO GENÔMICO



• APLICAÇÃO DE MÉTODOS MOLECULARES NA PRÁTICA:

– CITOGENÉTICA MOLECULAR

• UTILIDADE NO DIAGNÓSTICO E NO MONITORAMENTO DO TRATAMENTO

M5 - MONOCÍTICA

M4 -EOSINOFILICA

ERITROLEUCEMIA

MEGACARIOCÍTICA

BASTONETE AUER

LLA ou LMA

CLOROMA

LLA – MEDULA ÓSSEA

CARDIOMEGALIA - LMA

LMA - ME

SARCOMAS

LMA – M1

LMA - EOSLMA - EOS

LMA – M1

LLA

LLC

LMA – M5

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Cremer,T et al: Detection of chromosome aberration in the human interphase nuclei by visualization of specific target DNA with radioactive and nonradioactive in situ hybridization techniques-diagnosis of trisomy 18 with probe L184. Hum Genet 74: 346, 1986. Poddighe, P.J. et al. : Interphase cytogenetics of Hematological Cancer. Comperison of classical karyotyping and in situ hybridization using a panel of eleven chromosome specific DNA probes. Cancer Res 51: 1959-67, 1991. Escudier, S. et al: Fish and cytogenetic studies of trisomy 12 in chronic lymphocytic leukemia. Blood 81(10): 2702-7, 1993. Polka, G et al.: Fish detection of mixed quimerism in 33 patients submitted to BMT. Bone Mar Transpl 17: 231-6,1996.

LMA – M0

LMA-M1

LMA – M2

LMA-M3

LMA-M4

LMA-M5a

LMA – 5b

LMA-M6

LLA-L1

LLA-L2

MIELOMA MÚLTIPLO

É uma proliferação neoplásica de um clone único de

plasmócitos, na maioria das vezes produzindo uma

imunoglobulina monoclonal. Este clone prolifera na medula

óssea, e com grande frequência resulta em destruição

extensa do esqueleto, com lesões osteolíticas, osteoporose e

fraturas. Anemia, insuficiência renal e hipercalcemia

também são comuns.

MIELOMA MÚLTIPLO

Etiologia

Exposição ao benzeno, inseticidas, herbicidas ou

radiação podem estar envolvidos na etiologia desta doença.

Fatores genéticos são descritos, com aparecimento da

doença em irmãos gêmeos. Há um consenso em que

anormalidades cromossômicas têm importância na

patogênese do mieloma. A translocação mais comumente

encontrada envolve os cromossomas 11 e 14.

Epidemiologia

O mieloma múltiplo é responsável por 1% de todas

as neoplasias e 10% das neoplasias hematológicas. Sua

incidência anual, nos EUA, é de quatro casos em 100.000

habitantes ao ano, existindo suspeitas de que esteja

aumentando. A idade média ao diagnóstico é 65 anos, 18%

dos pacientes têm menos de 50 anos e apenas 3% estão

abaixo dos 40 anos.

Doença Óssea

Mais de 2/3 dos pacientes têm dor óssea nas costas

ou no tórax, geralmente relacionada aos movimentos e

melhorando com o repouso. As lesões ósseas ocorrem

devido à hiperfunção dos osteoclastos, que são estimulados

por aumento de IL-6, IL-1, FNT, fatores estimulantes de

colônias, proteína inflamatória dos macrófagos e fator de

crescimento dos hepatócitos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As interações que resultam no aumento da

reabsorção óssea produzem um microambiente excelente

para a proliferação e sobrevida das células do mieloma,

inclusive aumentando sua resistência aos tratamentos

quimioterápicos. Assim, bloquear a ação dos osteoclastos,

inibir a reabsorção óssea e a habilidade das células do

mieloma de permanecerem aderidas a este microambiente da

medula óssea pode contribuir para reduzir a progressão da

doença óssea, mas não necessariamente melhorar as lesões

osteolíticas.

Doença Renal

O “rim do mieloma” caracteriza-se pela obstrução

dos túbulos distais, proximais e coletores, provocada pela

deposição de um aglomerado de proteína monoclonal,

albumina, células epiteliais gigantes e mucoproteína de

Tamm-Horsfall(sintetizada pelas células tubulares na alça

ascendente de Henle). Na sequência, há dilatação e atrofia

dos túbulos renais, com distorção e perda de função dos

néfrons, eventualmente associadas à nefrocalcinose e

fibrose intersticial.

A presença de proteína de cadeia leve na urina está

sempre presente nos casos de acentuada perda de função

renal e necessidade de hemodiálise. O risco de insuficiência

renal está ligado a dois importantes fatores:

•Massa tumoral

•Quantidade de cadeia leve na urina

Outros fatores de importância na precipitação de

insuficiência renal são a hipercalcemia, desidratação e uso

de antiinflamatórios não hormonais.

Pacientes que desenvolvem insuficiência renal têm

uma sobrevida média de 9 meses, comparada aos 33 meses

dos que têm função renal normal.

Doença Neurológica

Radiculopatia é a complicação neurológica mais

comum em pacientes com mieloma. Resulta da compressão

nervosa provocada pelo colapso de uma vértebra destruída, e

em 10% dos casos, a compressão é causada por uma massa

extramedular. Dor mais intensa, fraqueza ou parestesias das

extremidades inferiores, alterações funcionais da bexiga ou

intestino são sintomas.

Neuropatia periférica é pouco frequente, e quando

presente geralmente está associada à amiloidose ou ao

mieloma com lesões escleróticas.

Não existe manifestação específica do mieloma

múltiplo no exame de sangue periférico. Anemia

normocrômica e normocítica ocorre em 2/3 dos pacientes ao

diagnóstico, e 50% têm rolleaux eritrocitário, que é

consequência do excesso de gamaglobulinas. Proteinúria

ocorre em 90%, e 80% dos pacientes com mieloma múltiplo

têm proteína de Bence Jones na urina. Alterações da função

renal são comuns, 48% a 77% dos pacientes têm creatinina

acima do normal, mas a ocorrência de disfunção renal

significativa não é muito frequente(18% a 25% dos casos).

QUADRO LABORATORIAL

O achado mais importante é a demonstração de

proteína monoclonal no soro, na urina ou ambos, o que

ocorre em cerca de 95% dos pacientes. A eletroforese de

proteínas no soro mostra um pico monoclonal em 80% dos

casos. Aumento de IgG é encontrado em 52%, IgA em 21%,

apenas proteína de Bence Jones em 16% dos casos.

O exame de medula óssea classicamente confirma o

diagnóstico. O envolvimento pode ser mais focal do que

difuso, e alguns pacientes necessitam aspirado e biópsia em

vários sítios para a confirmação do diagnóstico. Os

plamócitos geralmente constituem mais de 10% das células

mononucleadas da medula.

Os achados radiológicos mostram lesões líticas

(saca-bocado), osteoporose e fraturas em até 80% dos casos

ao diagnóstico. A tomografia computadorizada e a

ressonância magnética são exames superiores aos exames

radiológicos comuns para detecção destas lesões.

Hipercalcemia está presente em 25% dos pacientes.

O nível de beta-2-microglobulina é dos mais importantes

fatores prognósticos em pacientes com mieloma múltiplo.

Pacientes com beta-2-microglobulina acima de 4ug/dl ao

diagnóstico têm sobrevida média de 48 meses, enquanto os

que têm valores inferiores, têm sobrevida média de 12

meses. Níveis elevados de LD ao diagnóstico, encontrados

em 12% dos pacientes, estão relacionados com doença

agressiva, grande massa tumoral e pior resposta a terapia.

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