Memoranda are state- Les Mimorandamsments concerning the exposent les conclu-

/o1t1bIIlVI urant a / conclusions or recom- sions et recomman-mendations of certain dations de certainesWHO scientific meet- reunions scientifiquesMIvlomnrn"S1orand s ings; they are signed de I'OMS; its sont

by the participants in signes par les partici-the meeting. pants d ces rmunions.

Bulletin de l'Organisadon mondiak de la SantS, 57 (4): 579-609 (1979)

Methodes de depistage des conductrices del'hemophilie: Memorandum OMS *

Le pre'sent Me'morandum traite desproblemes et des techniques concernant le d6pistagedes conductrices de l'he'mophilie A (deficit en facteur VIII de coagulation du sang) et del'he'mophilie B (deficit en facteur IX) essenieUlement dans le cadre de la consultation dege'netique. Sans oublier les souffrances personnelles cause'espar la maladie, ilfaut rappelerque le traitement correct des he'mophiles constitue un lourd fardeau pour les services detransfusion sanguine. II est donc important que les conductrices potentielles soient dumentelairees sur les conse'quences de leur etat en cas de maternite.

Ce Memorandum classe les types de conductrices et decrit les methodes de laboratoireutilis&es pour mesurer l'activite6 coagulante et la concentration en antigene du sang. In insisteparticulierement sur la cre'aion d'etalons internationaux, nationaux et de laboratoire (detravail) pour les facteurs VIII et IX et sur leur etalonnage en unites internationales (UI).L'analyse statistique des donne'es gene'alogiques et de laboratoire fait ensuite l'objet d'unexpose' detaille; elle permet d'e'valuer la vraisemblance qu'unepersonne donne'e transmettele ge'ne de l'he'mophilie a ses enfants. Enfin sont examine's lesproblemes et les questions deresponsabilite que pose la consultation de genetique.

Les troubles hemorragiques hereditaires com-prennent un certain nombre de maladies dont lesplus courantes sont l'hemophilie A (h6mophilieclassique, deficit en facteur VIII) et l'hemophilie B(maladie de Christmas, deficit en facteur IX) qui setransmettent selon le mode reeessif lie au chromo-some X, et la maladie de von Willebrand qui esttransmise comme un caractere autosomique domi-nant.La transmission liee au sexe (chromosome X) des

hemophilies A et B est a pr6sent assez bien definie

* Le present Memorandum a e prepare par les signatairesdont les noms figurent a la page 606, a l'occasion d'une reunionOMS/FMH (Federation mondiale de l'Hemophilie) qui s'est tenuea Geneve (Suisse) en Novembre 1976. La version originale enanglais a ete publiee dans le Bulletin de rOrganisation mondialede la Sante, 55 (6): 675-702 (1977). Les demandes de tir6s apart doivent etre adressees a: Genetique humaine, Division desMaladies non transmissibles, Organisation mondiale de la Sante,1211 Geneve 27, Suisse.

pour que nous sachions que chez une conductrice del'hemophilie, il y a 50% de chances pour que les filssoient atteints de la maladie et que les filles soientelles-memes conductrices. Les hommes hemophilesont gen6ralement des antec6dents familiaux d'he-mophilie du cote maternel, mais ces antecedentspeuvent faire defaut et l'on parle alors d'hemophiliesc sporadiques , qui peuvent se produire d'une desdeux manieres ci-apres. En premier lieu, et proba-blement le plus souvent, elles resultent d'une longueserie de transmission du gene hemophile par desfemmes asymptomatiques, sans manifestation del'affection chez les hommes de la famille. En secondlieu, et dans de rares cas, de nouvelles mutationssurviennent, faisant apparaitre un hemophile spora-dique qui peut representer la premiere manifestationde l'hemophilie dans une genealogie.

L'ubiquite de l'hemophilie A, ses symptomesdramatiques et sa presence chez les descendants de

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580M1MORANDUM OMS

la reine Victoria - en particulier dans l'anciennefamille imperiale de Russie - ont attire sur cettemaladie l'attention de la medecine, de la science etdu public. On sait aujourd'hui qu'il s'agit d'uneaffection qu'on trouve dans le monde entier sansexceptions ethniques ou geographiques. L'ameliora-tion des methodes de detection a revele que saprevalence augmente et il est probable que letraitement moderne de l'hemophilie, qui permet auxmalades de vivre et de procreer, continuera aaccroitre leur nombre. On sait que la disparitioncomplete de la pression de selection permettrait devoir doubler ce nombre en quatre generations (1).L'impact global, personnel et social, de l'hemophiliesur la societe est bien plus important que ne lelaisserait supposer la rarete relative de l'affection.C'est un trouble invalidant qui persiste toute la vie etqui a des repercussions profondes sur l'individuaffecte, sur sa famille et sur la societe dans sonensemble. On comprend aisement la souffrance del'individu, mais en outre, on a observe dans les paysdeveloppes que la quantite de sang necessaire pourassurer le traitement substitutif du facteur VIIIrepresente une lourde charge pour les services detransfusion sanguine, et d'autre part, la productionde cette substance est tres couteuse. C'est pourquoiil est important que les conductrices potentiellespuissent etre correctement informees des conse-quences de leur etat si elles ont des enfants.Tout recemment encore, seules pouvaient etre

considerees, en toute certitude, comme conductricesles filles d'hemophiles, c'est-a-dire les femmes desfamilles hemophiles ayant des taux de facteur VIIIassez faibles pour causer des hemorragies cliniques,ou celles qui avaient eu au moins deux enfantsatteints. La constatation de quantites normales del'antigene associe au facteur VIII chez tous leshemophiles, malgre les faibles niveaux de l'activite

coagulante du facteur VIII, ainsi que les decouverteset designations recentes des multiples activites asso-ciees au facteur VIII ont grandement contribue a ladistinction entre l'hemophilie et la maladie de vonWillebrand ainsi qu'au depistage des conductrices del'hemophilie. La relation entre les deficits en facteurVIII dans l'hemophilie A liee au chromosome X etdans la maladie autosomique de von Willebrandconstitue a present un domaine de recherches tresactives. Cependant, en raison du caractere hetero-gene de la maladie de von Willebrand et de lacomplexite des relations entre les anomalies dufacteur VIII d'origine autosomique et celles qui sontliees au chromosome X, la detection et le diagnosticdes sujets atteints de la maladie de von Willebrandne seront pas traites ici.

Ce Memorandum vise a decrire la situationactuelle en ce qui concerne le depistage des conduc-trices. Il expose les techniques et les methodesaujourd'hui en usage dans l'espoir qu'elles parvien-dront a l'attention de ceux qui souhaitent creer, dansles regions qui en sont encore depourvues, desservices de depistage des conductrices de l'hemophi-lie. Les methodes de laboratoire, deja traitees ail-leurs de maniere tres complete, feront l'objet d'unexamen un peu moins detaille, et l'accent portera surles importantes methodes genetiques et statistiques,moins bien connues des specialistes de la coagulationdu sang. Elles devraient fournir aux medecins res-ponsables des soins cliniques aux hemophiles et aleur famille les moyens de prevoir avec plus deprecision si une femme, parente d'un hemophile,engendrera ou non un fils hemophile. II y a lieu desouligner, cependant, que fournir un tel conseil nerepresente que la premiiere etape de l'assistance auxfamilles d'hemophiles, qui ont des inquietudes et desproblemes de maintes sortes.

CONDUCTRICES DE L'HEMOPHILIE A

Les femmes conductrices de l'hemophilie A vien-nent a etre connues du medecin soit parce qu'ellesont un parent hemophile, soit parce que, de maniereinattendue, elles ont donne naissance a un filshemophile en l'absence d'antecedents familiaux.Grace aux donnees genetiques recueillies au termed'une enquete soigneuse, on peut classer ces femmesen conductrices obligatoires ou en conductricespotentielles de l'hemophilie A.Les conductrices obligatoires sont soit des filles de

pere hemophile, soit des femmes qui ont eu plusieursfils hemophiles lors d'accouchements separes, soitcelles qui ont un fils malade et un parent hemophiledument atteste dans leur famille maternelle. II fautsouligner que la nature exacte et la gravite de lamaladie chez le parent atteint devraient etre etabliespar un dosage fiable du facteur VIII.

Les conductrices potentielles, qui pourraient tirerbenefice de la consultation de genetique, appartien-nent a deux categories principales:

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D8PISTAGE DES CONDUC1CES DE L'HEMOPHILIE

1. Les femmes qui ont un parent hemophile duc6te maternel, mais qui n'ont pas encore eu de filsmalade.

2. Les femmes qui, en l'absence d'antecedentsfamiliaux d'hemophilie, ont donne naissance a un filshemophile. Ces dernieres peuvent etre:

a) soit des femmes ayant herite du gene hemo-phile du cote maternel mais chez qui ce gene n'a pasete detecte faute de proches parents masculins, oudu fait que, par hasard, les parents masculins n'ontpas ete affectes;

b) soit des femmes qui ont engendre un enfanthemophile en raison d'une nouvelle mutation. Si legene mutant est present sur un chromosome X danstoutes les cellules de la mere, cette derniere sera uneveritable conductrice, alors que s'il n'est present quedans un unique ovule, elle ne le sera pas.

L'etude de la genealogie seule apporte, par elle-meme, une contribution precieuse a l'identificationde quelques meres comme conductrices potentielleset une enquete soigneuse peut permettre le reclasse-ment d'une conductrice potentielle en conductriceobligatoire. Les donnees genealogiques sont unesource de renseignements qui completent les resul-tats du laboratoire et elles devraient toujours etreenregistrees avec soin.

L'etude des conductrices potentielles par le titragede l'activite coagulante du facteur VIII, commenceeau cours des annees 50, a marque un progres surl'etude genealogique seule. Cependant, la detectiondes conductrices a ete radicalement transformee en1971 quand on a decouvert que le rapport entrel'activite coagulante du facteur VIII et la quantited'une proteine associee au facteur VIII et dosee parune methode immunoelectrophoretique etait dimi-nue chez ces heterozygotes (2). Le degre de dis-cordance est suffisant pour permettre d'identifier,parmi les conductrices potentielles, une bien plusgrande proportion de conductrices veritables. Lesproblemes qui restent a resoudre a propos de cettem'thode de detection concernent: la precision destitrages utilises; la tendance de la methode a mecon-naitre les conductrices ayant un phenotype normalen raison de l'inactivation aleatoire du chromosomeX (hypothese de Lyon) (3); les procedes statistiquesappropries pour integrer toutes les donnees (de lagenealogie et du laboratoire) en vue de fournir uneexpression unique de la probabilite de l'etat deconductrice; et enfin la maniere dont cette informa-tion doit etre communiquee aux personnes qui ladesirent.

ME-THODES DE LABORATOIRE

Glossaire

Tout au long de ce Memorandum, on utilisera lestermes suivants:

Facteur VIII: C (activite coagulante du facteurVIII) - cette activite coagulante du facteur VIII estdeterminee d'apres son pouvoir de corriger le defautde coagulation du plasma hemophile A. Elle estneutralisee specifiquement par l'anticorps homolo-gue produit chez certains malades atteints d'hemo-philie A.

Facteur VIIIR: Ag (antigene associe au facteurVIII) - cet antigene est identifiable par des anticorpsprecipitants specifiques produits chez des animauxcontre des preparations de facteur VIII partielle-ment purifiees.

Facteur VIIIR: RCF (cofacteur de la ristocetineassocie au facteur VIII) - cette activite associee aufacteur VIII est indispensable a l'agregation par laristocetine de plaquettes normales lavees ou fixees.

L'unite internationale (UI) d'activite coagulante dufacteur VIII est definie par l'etalon international defacteur VIII de la coagulation sanguine. L'etalon envigueur est le deuxieme etalon international etablien 1976 (32). Les laboratoires peuvent se le procu-rer sur demande au Centre international d'Etalonsbiologiques, National Institute for Biological Stan-dards and Control, Hampstead, Londres, Angle-terre. Une ampoule du deuxieme etalon internatio-nal contient 1,10 UI d'activite coagulante du facteurVIII. Dans la pratique, l'UI est semblable, mais pasnecessairement identique, a l'activite de facteur VIIId'un millilitre de ((plasma normal frais moyen)).

II n'existe pas, a l'heure actuelle, d'etalons inter-nationaux pour le facteur VIIIR: Ag et pour lefacteur VIIIR: RCF.

Choix de l'e'talon et de l'etalon de travail

I1 faut souligner que, lors d'un depistage deconductrices, tous les titrages du facteur VIII: Cdoivent etre soigneusement effectues par compa-raison avec un etalon dont l'activite en UI a eteetablie avec precision.

Etalons international et nationaux

Un petit nombre de pays disposent d'etalonsnationaux, qui ont ete etalonnes en UI par compa-

M82MORANDUM OMS

raison avec l'etalon international. Les etalons detravail sont des melanges d'echantillons de plasmasnormaux ou de preparations du facteur VIII pro-duits sur place ou dans le commerce. En principe, ilsdevraient etre etalonnes en Ul par titrage parrapport a l'etalon national.Conformement 'a ce qui a ete etabli par l'Organi-

sation mondiale de la Sante, toutes les estimationsdes activites associees au facteur VIII devraient,autant que possible, etre finalement exprimees enUI.Dans chaque pays, le laboratoire national de

controle ou le service national de transfusion san-guine doit constituer un etalon national de facteurVIII et exprimer son activite en UI, pour le mettrea la disposition de tout fabricant ou centre de diag-nostic. Dans quelques pays, des preparations com-merciales etalonnees en UI et existant sous uneforme stable peuvent egalement etre utiles a titred'etalons de travail de laboratoire.La situation presente n'est pas satisfaisante du fait

que seuls de rares pays produisent des etalonsnationaux et que la plupart des materiels de refe-rence du commerce ne sont pas encore etalonnes enUI.

Actuellement, les etalons ne sont evalues qu'enfonction de l'activite coagulante du facteur VIII(VIII: C). En raison de l'utilisation croissante destitrages immunologiques de l'antigene du facteurVIII, la necessite d'etablir un etalon a cet effet estevidente. Aucune evaluation de l'etalon internationaln'a encore 'te faite en vue de d6terminer s'ilconvient pour les titrages immunologiques. Lesmethodes de d6tection des conductrices en usage,ou celles qui sont envisagees, reposent sur la compa-raison entre un couple de proprietes associees aufacteur VIII (VIII:C par rapport a VIIIR: Ag, ouVIII: C par rapport a VIIIR: RCF) dans des popula-tions de femmes normales et de femmes conduc-trices obligatoires. Des etalons internationaux etnationaux appropries pour les facteurs VIIIR: Aget VIIIR: RCF sont donc egalement necessaires.Comme chez les sujets normaux ces trois activit6sparaissent avoir une correlation significative maisnon d'un degre eleve (coefficient de correlationd'environ 0,7) et qu'elles varient de facon indepen-dante dans les echantillons individuels de plasma enraison d'erreur experimentale ou de variations phy-siologiques, il est souhaitable que les futurs etalonssoient prepares par melange de plasmas d'un grandnombre de sujets normaux.

Il faut remarquer que les estimations des unitesd'activite biologique (coagulante) du facteur VIII ne

doivent pas etre confondues avec les mesures faitespar des titrages immunologiques. Le vingt-sixiemerapport du Comite d'experts de la Standardisationbiologique (4) contient un examen detaille du pro-bleme de la standardisation des titrages immunolo-giques et de leurs relations avec les dosages biolo-giques.

Etalons de laboratoire ou de travail

Etalon de travail pour le facteur VIII: C. Auniveau pratique, un etalon de travail du facteurVIII: C titre en UI est necessaire. Sa stabilite a latemp6rature de conservation doit etre d6montree. I1decoule de ce principe que chaque laboratoire doitgarder des enregistrements de l'etalonnage et de lastabilite de son etalon de travail.

Etalon de travail pour le facteur VIIIR :Ag. Pourd6pister les conductrices par titrage du facteurVIIIR: Ag, il peut etre pr6ferable d'utiliser unetalon de travail prepar6 localement plutot qu'unautre realise par rapport a un etalon provenantd'une population lointaine. Un laboratoire localpratiquant des activite's de depistage de conductricesdevrait preparer son propre etalon de travail enmelangeant du plasma d'au moins 20 sujets nor-maux et s'y referer jusqu'au moment oiu il deviendrapossible d'etablir un rapport entre cet etalon et unetalon international de facteur VIIIR : Ag. On pre-parera des quantites suffisantes de cet etalon afinqu'il puisse servir a titrer un etalon de remplace-ment.

Preparation d'etalons de travail. Si l'on preparedes etalons sur place, il faut utiliser du plasma citrateainsi qu'il est decrit ci-dessous. Les echantillonsprovenant de chaque donneur doivent etre melan-ges, repartis en petites fractions (environ 1 ml) dansdes tubes de matiere plastique, congeles instantane-ment a basse temperature (par exemple avec unmelange d'alcool et de CO2 solide) et conserves a-70 'C. A moins que la stabilite de l'etalon de travailne soit demontree par des mesures precises, il estnecessaire de preparer un nouvel etalon de travailtous les 2 ou 3 mois en vue de diminuer les inexacti-tudes dues a la deterioration en cours de stockage.Le meme etalon de travail constitue de plasmanormal melange peut etre utilise 'a la fois pour lefacteur VIII: C (exprim6 en UI) et pour le facteurVIIIR: Ag.

Il faut prendre des dispositions pour eviter uneperte ou une deterioration de l'etalon de travail. Il

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DtPISTAGE DES CONDUC-RCES DE L'H-MOPHILIE

serait prudent de conserver des doubles des etalonsde travail dans des congelateurs distincts. Si l'etalonde travail se deteriore ou est perdu, on doit seprocurer ou preparer un nouvel 6talon de travailetalonne en UI.

Echantillonnage, traitement et stockage du sang

Prelevement sur les sujets. Les t6moins comme lesconductrices doivent etre en bonne sante au momentde l'echantillonnage; des etats tels que la grossesse,la fievre, une maladie de foie et des affectionsinflammatoires chroniques peuvent elever le niveaudu facteur VIII: C (6). Rien ne prouvant que lescontraceptifs oraux modifient regulierement leniveau du facteur VIII: C, il n'y a aucune raisond'exclure les utilisatrices de contraceptifs oraux desgroupes temoins ou des groupes de conductrices.Cependant, il faudrait enregistrer specialement cessujets lors de l'echantillonnage.Avant la ponction veineuse, toutes les personnes

concern6es doivent etre rassurees; de preference,elles se rendront toutes au laboratoire (sauf si lesnormes ci-dessous peuvent etre satisfaites autre-ment). La ponction veineuse doit etre parfaitementeffectuee dans des conditions d'asepsie.

II serait souhaitable de prelever les echantillons desang sur les groupes de sujets normaux et deconductrices obligatoires a trois occasions distincteset de prendre la valeur mediane de chaque serie detrois resultats. Lorsque, ensuite, on effectuera lestests de depistage sur une conductrice potentielle, ondevra egalement recolter separement trois echantil-lons, les titrer puis comparer les valeurs medianesdes resultats obtenus. Si cette condition se heurte atrop d'obstacles, par exemple, lorsque les patienteshabitent trop loin du centre, on se contentera d'unseul echantillon; dans ce cas on utilisera unem'thode statistique appropriee.Pour eviter des biais dans les resultats, il serait

indique de prelever, en meme temps que l'echantil-Ion sur la conductrice potentielle, un autre sur unepersonne normale et de munir les deux echantillonsd'un numero de code avant le titrage.

Traitement et stockage du sang. Les tubes ouseringues devraient etre en matiere plastique ou enverre silicone. L'utilisation de venotubes est decon-seillee car ils sont souvent mal silicones, d'oCu risquede formation de mousse et irregularite de la pressionresiduelle, si bien que des quantites de sang inegalessont introduites dans les tubes.On utilisera comme anticoagulant du citrate de

sodium a 0,11 mol/litre, a raison de 1 volume pour

9 volumes de sang. Il est conseille de determinerl'hematocrite et d'exclure les sujets ayant des valeurstres faibles ou tres elevees.La centrifugation doit etre effectuee sans delai

dans des conditions qui produisent du plasma pauvreen plaquettes. Les titrages du facteur VIII: C peu-vent etre faits soit sur des echantillons frais soit surdes echantillons frais congeles et conserves a-70 °C; queUe que soit la methode choisie, il fauts'y tenir. La conservation des echantillons a -70 °Cavant titrage ne doit probablement pas depasser1 mois.Les titrages du facteur VIIIR:Ag et du facteur

VIIIR: RCF sont generalement realises sur desechantillons congeles a -70 'C. II importe que l'unet l'autre- soient effectues sous le controle du cher-cheur charge des titrages du facteur VIII: C.

Titrage de l'activite coagulante: glossairePlasma substrat: plasma d'un sujet hemophile

depourvu d'activite coagulante du facteur VIII (fac-teur VIII: C).

Plasma e'talon de travail: melange de plasmanormal frais congele ou lyophilise, qui a ete prelevesur place ou prepare dans le commerce et dontl'activite a ete exprimee en UI. On le designesouvent comme plasma te6moin>> ou plasma ((nor-mal >>.

Echantillon de plasma a expertiser: echantillon deplasma preleve chez le sujet a examiner et dont ondoit connaitre le taux de facteur VIII: C.

Titrage en une ,tape de l'activite' coagulanteLe test en une etape (5) est toujours base sur

la correction du temps de cephaline d'un plasmadepourvu de facteur VIII: C. Plusieurs modificationsde ce test ont ete decrites: elles concernent le plasmasubstrat, le lipide succedane de plaquettes, et l'acti-vation de la phase de contact de la coagulation dusang (voir ci-dessous).

i) Reactifs et materiel: controle de la qualiteLe plasma substrat est generalement fourni par un

malade atteint d'une hemophilie grave (taux defacteur VIII: C inferieur 'a 1 % du taux normal) etdont le sang ne contient pas d'inhibiteur circulant.Le sang est preleve et stocke comme indique ci-dessus. Le plasma peut etre congele et stockependant quelques mois a -30 'C, et meme davan-tage a -70 'C, avant d'etre utilise pour les titrages.On trouve aussi dans le commerce du plasmasubstrat lyophilise. Les tentatives en vue de preparer

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MItMORANDUM OMS

du plasma artificiellement debarrasse du facteurVIII: C pour l'utiliser comme substrat n'ont genera-lement pas trouve un accueil favorable, mais cetteapproche peut prendre plus d'importance 'a l'avenir.Le substitut de plaquettes est d'ordinaire un me-

lange de phospholipides d'origine animale ou vege-tale et il en existe plusieurs types dans le commerce.La sensibilite du titrage depend de la concentrationde ces lipides. Pour que la sensibilite soit plusgrande, on ajuste la concentration de substitutplaquettaire de maniere que le temps de cephalinedu substrat deficitaire en facteur VIII soit au moinsde 2,5 fois celui de l'etalon de travail.

L'activation de la phase de contact du plasmasubstrat doit etre realisee soit par l'addition desubstances particulaires telles que le kaolin ou lacelite (terre d'infusoires) ou grace a un produitd'activation partiellement purifie. Les activateursparticulaires exigent une periode d'incubation stan-dard si l'on veut assurer une activation constante.De courtes periodes d'activation (2 a 4 min) accrois-sent la sensibilite du titrage (comme le revelent desrapports plus eleves entre les temps de coagulationdu plasma substrat deficitaire en facteur VIII et duplasma etalon de travail) mais elles diminuent laprecision. Des periodes d'activation depassant 6 mindonnent des rapports plus faibles mais une plusgrande reproductibilite. L'utilisation de produits decontact preformes (eluat de plasma normal a partirde celite ou reactifs du commerce) presente plu-sieurs avantages: a) l'elimination de la perioded'incubation raccourcit la duree du titrage et le rendtechniquement plus aise; b) l'utilisation d'une solu-tion limpide permet d'effectuer le titrage avec uninstrument optique a enregistrement automatique;et c) l'obtention d'un rapport plus eleve entre lestemps de coagulation du plasma substrat et duplasma temoin. Certains laboratoires utilisent dessubstituts de plaquettes commerciaux qui contien-nent des activateurs de la phase de contact.Dans la plupart des laboratoires, on effectue les

titrages manuellement plutot qu'avec un appareil-lage automatique, mais il existe un materiel automa-tique ou semi-automatique qui peut etre adapte auxtitrages du facteur VIII. Les laboratoires devraientadopter des pipettes automatiques a la place desanciennes pipettes <a bouche>> pour augmenter laprecision et pour reduire le risque de transmission del'hepatite a partir du plasma hemophile.

ii) TechniquesLes temps de coagulation des melanges a titrer

sont determines a 37 °C apres addition de diverses

dilutions de plasma etalon de travail et d'echantil-lons a expertiser, le diluant 'tant un tampon ou(dans de rares laboratoires) du plasma hemophile.Les melanges contiennent aussi un activateur decontact, le phospholipide succedane de plaquettes etdu CaCl2. Pour explorer un intervalle raisonnablede temps de coagulation, on doit utiliser au moinstrois dilutions de plasma a eprouver et de plasmatemoin dans tous les titrages. II faut que les dilutionsde l'echantillon a expertiser soient telles que lestemps de coagulation se trouvent dans l'intervalledes temps de coagulation obtenus avec le plasmaetalon de travail.Pour chaque dilution de l'etalon de travail et des

echantillons a titrer, on doit faire les determinationsau moins en double et prendre la moyenne desvaleurs. Certains chercheurs font trois determina-tions pour chaque dilution et prennent la valeurmediane, ce qui, du point de vue statistique, paraitetre la meilleure fa9on de proceder.

iii) Expression des re'sultatsLa plupart des chercheurs determinent graphique-

ment les resultats de leurs titrages. Lorsque lestemps de coagulation (reponse) sont port6s contreles dilutions de plasma (dose) sur du papier logarith-mique ou semi-logarithmique, on appelle courbedose-reponse la ligne ainsi obtenue. Les series dedilutions de l'etalon de travail et des echantillons deplasma a expertiser doivent donner des lignes paral-leles afin de permettre de calculer le pourcentaged'activite coagulante dans l'echantillon a eprouver.Les determinations graphiques sont d'ordinaire rapi-des et simples a effectuer et repondent a la plupartdes besoins. Cependant, s'il s'avere difficile de savoirou tracer les lignes entre des points disperses, il estpreferable de verifier la validite des r'sultats par lecalcul, ainsi que le decrit Ingram (6).

iv) Causes d'erreursLes erreurs systematiques peuvent etre liees a

l'echantillonnage, au traitement et au stockage duplasma ou au choix des reactifs biologiques. Uneautre erreur systematique provient de variations dutemps de coagulation au cours d'un titrage par suitede modifications de l'activite des reactifs. Ce risquepeut etre limite si l'on fait des determinations en unesequence symetriquement equilibree (6).On ne peut pas eliminer des determinations de

la coagulation les erreurs aleatoires, mais on peuttoutefois les reduire au minimum par triple lecturea chaque dilution et peut-etre par recours a desmethodes mecaniques de preference aux m'thodes

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DtPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HtMOPHILIE

manuelles. Le pipettage automatique est egalementpreferable et les r'sultats obtenus par le calcul sontd'ordinaire plus exacts que ceux fournis par l'estima-tion graphique.

Titrage en deux e'tapes

Le titrage en deux etapes, base sur le test de Biggset Douglas (test de generation de la thromboplas-tine) tel qu'il est decrit par Biggs (7), est unem'thode bien 'tablie, mais qui, d'apres la litterature,semble avoir rarement ete utilisee dans les etudes dedepistage des conductrices de l'hemophilie A.

Titrages antigeniques

Dans l'etude des conductrices de l'hemophilie, ona mesure VIIIR: Ag dans le plasma par la methodeimmunoelectrophoretique decrite par Laurell (8)(arcs en forme de fusees). On dispose depuis peu demethodes de dosage radio-immunologiques du fac-teur VIII et elles ont ete utilisees aux memes fins.

Titrages immunoelectrophore'tiques. Cette techni-que est fondee sur la migration electrophoretiqued'un antigene dans une couche de gel contenantl'anticorps approprie. La hauteur du pic de precipi-tation depend de la concentration de l'antigene dansl'echantillon et permet une mesure quantitative dufacteur VIIIR: Ag. Zimmerman et al. ont publierecemment une description detaillee de cette tech-nique (9).

i) Re'actifs et mate'rielDe nombreuses sources commerciales permettent

de se procurer l'agarose. Toutes ces preparationssemblent convenir au dosage du facteur VIIIR:Aghumain et elles ont ete utilisees dans differentslaboratoires.Les immunserums anti-facteur VIII contiennent

des anticorps precipitants produits chez des lapins oud'autres animaux par injection de preparations par-tiellement purifiees de facteur VIII. II existe egale-ment des immunserums dans le commerce.La plupart des chercheurs utilisent un tampon

alcalin au barbiturate, de faible molarite, pour ladilution des echantillons et pour l'electrophorese;certains ajoutent au tampon de l'EDTA 'a 0,01 mol/litre.On peut se procurer dans le commerce un grand

choix de materiel satisfaisant pour l'electrophorese.Au cours de cette derniere, les plaques sont genera-lement refroidies avec de l'eau courante du robinetou au moyen d'un circuit ferme refroidi.

ii) TechniqueL'electrophorese des differentes dilutions de plas-

ma (etalon de travail et echantillons 'a expertiser) esteffectuee sur la meme plaque et dans des conditionsstandard de temps, de courant et de temperature.On etablit une courbe dose-reponse de l'etalon detravail en utilisant des dilutions en serie de 1:2 a1:16. Il faut au moins trois dilutions pour le plasmaa eprouver. Ces dilutions sont faites d'habitude avecle tampon pour electrophorese, mais Zimmerman etal. (9) ont souligne qu'il peut y avoir avantage amaintenir constante la concentration de proteines.Apres electrophorese, les plaques de gel sont laveesdans un solute salin et colorees au bleu Coomassie a1%.La concentration d'immunserum dans l'agarose

doit etre choisie de facon a obtenir un pic d'unehauteur d'environ 2 cm avec une dilution de 1: 2 duplasma etalon de travail. Si les pics sont trop bas, ilfaut reduire la concentration de l'immunserum dansle gel. Inversement, si les pics sont grands et peunets, il faut augmenter la concentration de l'immun-serum.

iii) Expression des re'sultatsLes resultats sont calcules en portant les hauteurs

des pics obtenues en fonction des dilutions deplasma sur du papier semi-logarithmique ou loga-rithmique. Les courbes dose-reponse de l'etalon detravail et des plasmas a expertiser doivent etreparalleles pour permettre le calcul du pourcentagede facteur VIIIR: Ag dans les echantillons eprouves.

iv) Causes d'erreursLes erreurs systematiques liees 'a l'echantillon-

nage, au traitement et au stockage du plasmasemblent etre moins nombreuses que dans le cas dufacteur VIII: C. Cependant toute negligence dans lestockage de l'agarose et la preparation du geld'agarose peut etre une source d'erreurs. II s'ensuitdonc que:

1. L'agarose etant assez hygroscopique, il doitetre conserve dans un recipient bien ferme.

2. La poudre sera dissoute au bain-marie.3. L'agarose et l'immunserum doivent etre me-

langes a un temperature inf6rieure a 56 'C poureviter la denaturation de l'anticorps.

4. Le gel sera coule sur des plaques de verrepropres, prealablement chauffees, alors que la tem-perature de l'agarose est encore suffisante pour qu'ilsoit parfaitement liquide.

L'electrophorese doit etre faite avec un courantconstant, une duree fixe, un refroidissement appro-

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MIMORANDUM OMS

prie et en appliquant correctement les bandelettesde gaze ou de papier servant de ponts. II arrive quela hauteur des pics soit difficile a mesurer parce quele facteur VIIIR:Ag semble contenir un certainnombre d'elements h6terogenes qui peuvent rendreles 4fusees) peu nettes. Chaque. laboratoire devraregler la concentration relative de l'antigene et del'anticorps pour determiner la forme, la hauteur et lanettete optimales des pics.

Autres titrages de l'antigene. Un petit nombre dechercheurs ont propose d'utiliser la methode radio-immunologique pour titrer le facteur VIIIR: Agdans les enquetes visant a detecter les conductrices.On effectue le dosage soit en phase liquide (10), soiten phase solide (11, 12). Dans les deux systemes,l'immunserum est le meme que dans le titrageimmunoelectrophoretique. Cependant, on pousse

encore la purification des anticorps avant ou apresmarquage, en incubant l'immunserum avec du fac-teur VIII semi-purifie, puis en separant les com-plexes antigene-anticorps et en dissociant ces der-niers par differents procedes.Ces techniques semblent donner des resultats

comparables a ceux que fournit le titrage immuno-electrophoretique (13), mais elles sont plus compli-quees et exigent un appareillage plus cou'teux.

Possibilites d'application des titrages utilisantla ristocetineH.M. Reisner et al. (communication personnelle,

1976) ont propose de mesurer, au lieu du facteurVIIIR:Ag, une autre activite associee au facteurVIII, c'est-a-dire l'activite de cofacteur de la ristoce-tine, pour la detection des conductrices de l'hemo-philie A. Cette methode en est encore a ses debuts.

CONDUCTRICES DE L'HItMOPHILIE B

L'hemophilie B, qui est un etat de deficit en

facteur IX, est cliniquement une phenocopie del'hemophilie A et elle est egalement transmisecomme un trouble li6 au chromosome X. Au debutdes annees 50, on a constate que l'activite de facteurde coagulation qui manquait dans l'hemophilie Betait differente de celle qui faisait defaut dans letrouble designe comme hemophilie classique ou

hemophilie A. On a ulterieurement attribue lenombre IX a la globuline antihemophilique B (syno-nyme: facteur de Christmas). Par la suite, on a

observe que, sur le chromosome X, le locus dufacteur IX est assez eloigne de celui du facteur VIIIparce qu'il est apparu comme n'etant pas lie aux locidu daltonisme et de la carence en glucose-6-phos-phate-deshydrog6nase (G6PD). Cette absence deliaison a ete confirmee chez les chiens chez qui l'on a

demontr6 l'existence d'un enjambement entre lesdeux loci hemophiles. L'hemophilie B representeenviron 20% de l'ensemble de l'hemophilie liee au

sexe. Comme dans l'hemophilie A, il existe desalleles qui entrainent des formes graves, modereesou legeres de la maladie. Dans la plupart des cas,l'identification des conductrices doit etre faite parl'analyse genealogique et par le titrage de l'activitedu facteur IX. Toutefois, au cours des dernieresannees, on a demontre que l'hemophilie B est tresheterogene puisqu'un materiel donnant une reactioncroisee (cross reacting material ou CRM) avec desanticorps aussi bien homologues qu'heterologuespeut etre present dans le plasma du sujet atteint

d'hemophilie B. On a de meme decrit une varianteCRM+ avec allongement du temps de Quick enpresence de thromboplastine cerebrale bovine, pro-bablement due a une anomalie moleculaire dufacteur IX. Aujourd'hui, les hemophiles B possedantle materiel qui donne une reaction croisee avec desanticorps contre le facteur IX sont designes commehemophiles B+ et ceux chez qui ce materiel faitdefaut sont classes comme hemophiles B-. Lesfrequences relatives des hemophilies B+ et B -varient suivant les pays. On ignore si ce fait est enrapport avec des facteurs techniques, tels que lesproprietes des anticorps employes. En outre, l'utili-sation des titrages immunologiques du facteur IXdans le depistage des conductrices reste a evaluer.

ME-THODES DE LABORATOIRE

Glossaire

Activit6 de facteur IX: activite coagulante dufacteur IX telle qu'elle est mesuree par sa capacitede corriger le defaut de coagulation du plasmahemophile B. Cette activite est specifiquementneutralisee par un anticorps homologue que l'onrencontre chez certains malades atteints d'hemo-philie B.

Facteur IX-CRM (materiel donnant une reactioncroisee): materiel depourvu d'activite coagulantede facteur IX mais donnant une reaction croiseeavec des anticorps homologues ou bien heterolo-gues obtenus chez le lapin. Comme il n'y a pas, a

586

DtPISTAGE DES CONDUCTRCES DE L'H-MOPHILIE

ce jour, d'opinion unanime sur la specificite desdivers immunserums, il est necessaire de specifier al'aide de quel immunserum on a demontre la pre-sence de facteur IX-CRM.Une unite internationale de l'activite coagulante

du facteur IX a ete definie sur la base de l'etaloninternational de facteur IX de coagulation san-guine (32). L'etalon actuel est le premier etaloninternational; il est distribue par le Centre interna-tional d'Etalons biologiques, National Institute forBiological Standards and Control, Hampstead,Londres, Angleterre. Dans la pratique, l'UI estsemblable, mais pas necessairement identique al'activite de facteur IX d'un millilitre de melangede plasma normal obtenu 'a partir d'un grand nom-bre de volontaires en bonne sante. II n'existe pasactuellement d'etalon international pour le facteurIX-CRM.

Choix de l'etalon pour le facteur IXLa plupart des principes relatifs au facteur VIII

(voir pp. 581-582) s'appliquent au materiel etalonpour le titrage du facteur IX. Comme on l'a dit ci-dessus, il existe un etalon international.

Il y a lieu de souligner, une fois de plus, lanecessite d'etalonner en UI l'etalon de travail. Lefait que l'activite de facteur IX s'eleve avec l'agedu sujet constitue un probleme particulier. II enresulte que lorsque l'on attribue une activite deter-minee a un etalon de travail, on devrait enregistrer lamoyenne et la variance de l'age des sujets qui ontdonne leur sang pour la preparation du melangede plasma normal. Ces personnes devraient, depreference, appartenir au meme groupe d'age queles sujets a eprouver. L'augmentation du facteur IXen fonction de l'age revet une importance specialelors du choix du groupe de reference des femmesnormales utilise pour la detection des conductricesde l'hemophilie B. On doit se rappeler, en outre, quele facteur IX est synthetise dans les cellules paren-chymateuses du foie et qu'il depend de la disponibi-lite de la vitamine K in vivo. II a ete prouve que lescontraceptifs oraux causent une elevation du facteurIX, ce qui represente un autre element de complica-tion. Comme il est possible que certaines consul-tantes (voir glossaire p. 588) utilisent des contracep-tifs oraux, il peut etre necessaire de constituer desgroupes de reference de femmes normales et deconductrices prenant la pilule, ou bien d'interromprela prise de pilule chez les consultantes pendant unecertaine periode avant les epreuves. Dans ce derniercas, il est indique de prescrire une autre methode decontraception.

Echantllonnage, traitement et stockage du sangA des fins pratiques, on peut appliquer les me-

thodes indiquees pour le facteur VIII (voir p. 583).

Titrage de l'activite coagulanteTitrage en une etape. Le principe de base du titrage

de l'activite du facteur IX est le temps de cephalinequ'on determine en utilisant comme substrat leplasma d'un sujet atteint d'hemophilie B grave(moins de 1 % de l'activite de facteur IX). Lesconditions du titrage sont les memes que pour lefacteur VIII: C (voir p. 583).

Titrage en deux etapes. Ce titrage est decrit endetail par Biggs (7); il est encore plus compliqueque dans le cas du facteur VIII: C et il semblequ'il ne soit pas utilise pour la detection des con-ductrices.

Titrages antigeniquesLa mise en evidence et la determination quanti-

tative du facteur IX-CRM peuvent etre realiseesavec des anticorps homologues qui se forment chezcertains malades atteints d'hemophilie B grave, letitrage etant effectue en phase liquide par un test deneutralisation de l'inhibiteur. Des anticorps hMt&-rologues, produits chez le lapin, peuvent aussi etreutilises dans un titrage en phase liquide; quand ils'agit d'anticorps precipitants, ils peuvent servir aune methode immunoelectrophoretique.L'epreuve quantitative de neutralisation de l'in-

hibiteur (INA) n'est possible que si les moleculesinactives de facteur IX partagent encore des sitesantigeniques avec la molecule normalement activede facteur IX. Apres une premiere incubation,pendant laquelle une quantite connue d'immunse-rum a eu le temps de reagir avec l'echantillon deplasma a eprouver, on ajoute au melange unequantite fixe de plasma normal. Ensuite, apres uneseconde periode d'incubation, on mesure dans lemelange l'activite de facteur IX r'siduelle. Le tauxdu facteur IX-CRM dans le premier echantillon estdetermine par mesure de l'activite de facteur IXresiduelle apres la seconde incubation. Malheureu-sement, la precision du test est faible et puisqueson utilisation potentielle pour la detection desconductrices serait fondee sur une discordanceentre l'activite du facteur IX-CRM et celle dufacteur IX, il ne semble pas que ce test soit promisa un grand avenir.Le titrage par la methode immunoelectrophore-

tique est plus precis, mais d'autres etudes sontencore necessaires pour eclaircir la question de

587

58MEMORANDUM OMS

savoir si les titrages combines de l'activite du fac-teur IX-CRM et du facteur IX peuvent ameliorerla detection des conductrices de l'hemophilie B+.II se peut en outre que le titrage immunoelectro-

phoretique du facteur IX-CRM soit plus precis quecelui de l'activite du facteur IX et qu'il puisse etreutilise seul pour la detection des conductrices del'hemophilie B- egalement.

ANALYSE STATISTIQUE DES DONN8ESDE LA GI8N18ALOGIE ET DU LABORATOIRE

Glossaire

Les definitions suivantes sont utilisees dans lepresent Memorandum:A deux variables: qui concerne deux variables

ou deux types de mesures.

Anterieur(e): partie du tableau genealogiqueanterieure a une personne donnee (ascendants); ellerepresente tout le tableau genealogique a l'exclusionde cette personne et de ses descendants.

A une variable: qui concerne seulement unevariable ou un type de mesure.

Consultante: la personne dont on veut etablir laprobabilite du genotype; il s'agit d'habitude, maisnon toujours, de la personne qui est venue con-sulter.

Descendant: n'importe lequel des enfants, petits-enfants, arriere-petits-enfants, etc. d'une personne.

Fonction: expression mathematique qui dependde variables; regle permettant d'obtenir une valeurnouvelle a partir des valeurs des variables.

Fonction line'aire: si a et b sont des nombres,l'expression mathematique au + bv est une fonc-tion lineaire des variables u et v.

Fonction quadratique: une fonction quadra-tique des variables u et v est semblable 'a unefonction lineaire, si ce n'est que l'expressioncomprend egalement des termes en u2, v2 et uv.

Fonction discriminante: expression mathema-tique utilisee pour etablir une discrimination entredes groupes sur la base de plus d'un type demesure ou de variable.

Normalite': propriete d'avoir une distribution nor-male ou de Laplace-Gauss; la normalite a' deuxvariables implique la normalite de chacune desvariables et egalement de toute fonction lineaire desvariables.

Observation extreme, aberrante: resultat observequi est nettement separe des resultats les pluscourants.

Structure de covariance: pour deux variables u etv, la structure de covariance comprend la variancede u, la variance de v et la correlation entre u et v.

Vraisemblance: synonyme de <<probabilite>>, uti-lise dans des circonstances particulieres, pour plus declarte. L'interet est centre d'ordinaire sur la probabi-lite qu'une femme soit conductrice, compte tenu decertains renseignements. Supposons que parmi cesrenseignements, il y ait le fait que cette femme a unfils qui n'est pas hemophile. Pour calculer la proba-bilite qu'elle soit une conductrice, il est mathelmati-quement necessaire de comparer la vraisemblance(c'est-a-dire la probabilite) que son fils doive etrenon hemophile si elle etait conductrice (0,5) avec lavraisemblance que son fils soit non hemophile si ellen'etait pas une conductrice (1). Ce terme de ((vrai-semblance >> nous rappelle que la probabilite n'estpas celle qu'elle soit une conductrice (ou une nonconductrice) mais la probabilite d'un certain evene-ment e'tant donne' qu'elle est une conductrice (ou unenon conductrice).

OBJECTIF

Le but de l'analyse statistique des donnees de lagenealogie et du laboratoire est de fournir auconseiller en genetique des renseignements aussiprecis que possible sur l'etat de conductrice de laconsultante. II existe une theorie bien etablie pourl'affectation d'un sujet a l'un ou l'autre de deuxgroupes, d'apres plusieurs types de mesures effec-tuees sur chaque sujet, de maniere a reduire auminimum l'inconvenient ou co(ut des erreurs d'affec-tation possibles, par exemple, l'affectation d'uneconductrice au groupe des non conductrices et viceversa. Cependant, cette theorie exige que ce coiutsoit specifie avec precision. Les consequences d'uneinformation erronee d'une consultante quant a sonetat de conductrice de l'hemophilie, affectent laconsultante elle-meme, sa famille et peut-etre Memela societe en general. Gold et al. (14) ont fourni unexemple de l'introduction des considerations de coutsdans le domaine de la consultation de genetique.

588

DgPISTAGE DES CONDUCflCES DE L'HEMOPHILIE

Neanmoins, comme il n'y a pas habituellement demoyen simple pour mesurer le cout total de toutesces consequences, I'analyse statistique traitee iciaura pour seul objectif de pouvoir indiquer, pourchaque consultante, la probabilite qu'elle soit uneconductrice. Conjointement a d'autres renseigne-ments d'ordre general sur la maladie en question,cette information devrait permettre ensuite de con-seiller la consultante.Pour pouvoir se prononcer finalement sur la

probabilite d'un etat de conductrice, on combinedeux types de renseignements: les renseignementssur la genealogie et l'information fournie par lesdonnees de laboratoire. L'analyse de la genealogiedoit utiliser tous les renseignements cliniques - etpeut-etre ceux sur la liaison (linkage) genetique -susceptibles d'etre tires de la genealogie de laconsultante. L'application des lois mendeliennesconduira des lors a un enonce de la probabilite del'etat de conductrice fonde uniquement sur lesdonnees genealogiques.On se demandera ensuite quelles sont les chan-

ces pour que la consultante soit une conductrice ouune non conductrice compte tenu des donnees dulaboratoire. Cette question ne trouvera de reponseque si l'on connait le mode de variabilite desmemes donnees de laboratoire pour les groupes dereference de conductrices obligatoires et de nonconductrices. La comparaison des donnees concer-nant la consultante avec celles des deux groupes dereference permettra alors d'exprimer la vraisem-blance relative qu'elle soit une conductrice plutotqu'une non conductrice, uniquement sur la basedes donnees de laboratoire. On combine alors cesdeux conclusions, l'une a partir de la genealogie etl'autre a partir des donnees du laboratoire, pourpouvoir se prononcer definitivement sur la proba-bilite de l'etat de conductrice de la consultante.C'est cette probabilite finale, base'e sur l'ensembledes donnees, dont il faut s'inspirer au moment de laconsultation de gene-tique. Veltkamp et al. (15) ontapporte une des premieres references a cette me-thode de consultation au sujet de l'hemophilie A,par utilisation des seuls renseignements sur lagenealogie et sur le facteur VIII: C.Pour pouvoir combiner l'information obtenue a

partir de deux sortes de donnees, il est commoded'introduire le concept de <(chances>>. Supposonsque sur la base des donnees genealogiques, laconsultante ait 25% de chances d'etre une conduc-trice et 75 % de ne pas l'etre. Cela revient a direque la probabilite qu'elle soit une conductrice est

0,25 et la probabilite qu'elle ne le soit pas est0,75. On peut dire de meme que ses chancesd'etre une conductrice sont 25:75 ou 0,25:0,75ou 1:3. D'une maniere generale, les chances a:b(par exemple 1:3) correspondent a la probabilitea/(a + b), par exemple 1/(1 + 3) et la probabilite P(par exemple 0,25) correspond a des chancesP: 1-P (par exemple 0,25:1-0,25).Le diagramme de la figure 1 montre comment,

pour l'information du conseiller de genetique, lesdonnees genealogiques relatives a la consultante etses resultats de laboratoire sont combin's math'ma-tiquement pour donner la probabilite finale, ou end'autres termes les chances, qu'elle soit une conduc-trice. Par application des lois de Mendel, on peutdeduire la probabilite de l'etat de conductrice baseesur les donnees genealogiques (figure 1, carre du

/

II

I--,

/ / \RENSEIGNEMENTS DONNEES DEGENEALOGIOUES LABORATOIRE

61 Nj

Fig. 1. A partir de la consultante on obtient deux typesde renseignements: une probabilitA bas6e sur la g6-n6alogie (a gauche) et un rapport de vraisemblancefond6 sur les donn6es de laboratoire (A droite). Cesdeux types de renseignements sont convertis en((chances)) qui sont multipli6es l'uns par I'autre. Leschances r6sultantes, qui peuvent Atre retransform6esen probabilite, sont ensuite utilis6es par le conseilleren g6n6tique pour conseiller la consultante.

589

`11.

5MMORANDUM OMS

haut a gauche). En comparant les donnees delaboratoire de la consultante avec les donnees dereference, on peut calculer le degre de vrai-semblance des donnees de laboratoire de la consul-tante au cas oiu elle serait conductrice, et leur degrede vraisemblance au cas ofu elle ne le serait pas.(figure 1, carre de droite). On doit maintenantcombiner le rapport de ces vraisemblances avec laprobabilite obtenue 'a partir de la genealogie pouretablir la probabilite ultime ou finale (bas de lafigure 1) qui interesse le conseiller.Une fois la probabilite genealogique et le rapport

de vraisemblance calcules, l'operation arithmetiquede combinaison des deux pour obtenir la probabilitefinale est tres simple (le theoreme de Bayes dans saforme la plus simple), si l'on opere sur les chances.Prenons l'exemple ci-dessus, dans lequel, sur la basedes donnees genealogiques, les chances de la consul-tante d'etre une conductrice sont de 1: 3. Supposonsque, compte tenu des seules donnees de laboratoire,les chances qu'elle soit une conductrice sont de10:1. Pour combiner ces deux chances nous lesmultiplions simplement l'une par l'autre, commesuit:

chances a partir des donn6esgenealogiques

chances a partir des donnees delaboratoire

chances combin6es

(carre gauche de la figure 2). L'analyse de lagenealogie des descendants permet de calculer ledegre de vraisemblance de ces descendants dans lecas ou la consultante serait conductrice et le degre devraisemblance dans le cas oiu elle ne le serait pas.Cela conduit a un rapport de vraisemblance (carre dedroite de la figure 2) qu'on utilise pour modifier la

1:3

10:1

I x 10:3 x 1 ou 10:3

La probabilite finale de l'etat de conductrice, surla base de tous les renseignements disponibles, estdonc:

10= 0,77.

10+3

Le calcul de la probabilite fondee sur la genealo-gie est decrit ci-dessous. La figure 2 est un agrandis-sement du carre superieur gauche de la figure 1 etporte uniquement sur les donnees genealogiques.Ces donnees sont encore divisees en deux parties: letableau genealogique <<anterieur>> (ascendants) quiest compose des donnees sur le pere et la mere de laconsultante et sur toute autre personne ayant un liende parente avec elle a travers eux, et le tableaugenealogique des (descendants)), qui est composedes donnees sur les enfants de la consultante etd'autres descendants. Le tableau genealogique ante'-rieur fournit toujours par lui-meme, grace aux loisde Mendel, une probabilite de l'etat de conductrice

RAPPORT DEVRAISEMBLANCE

CHANCESCOMBINEES \

EQUIVALANT AUNE PROBABILITE7NtALOGI

Fig. 2. A partir de la g6n6alogie, on obtient deux typesde donnees: une probabilite bas6e sur la g4n6alogieant6rieure (carr6 de gauche) et un rapport de vraisem-blance base sur la g6n6alogie des descendants (carr6de droite); ces donn6es sont transform6es en chances,qui sont ensuite combin6es par multiplication. Ceschances sont alors combin6es avec les chances obte-nues a partir des donn6es de laboratoire pour fournirla probabilite finale, comme le montre la figure 1.

590

DtPISTAGE DES CONDUCIRICES DE L'HlMOPHILIE

probabilite < anterieure >> par conversion des deux enchances, suivant exactement le meme procede arith-metique que dans le contexte de la figure 1. Evidem-ment, certaines consultantes peuvent ne pas avoird'enfants; dans ce cas le rapport de vraisemblancepour les descendants est 1:1 et la probabilitegenealogique de la consultante d'etre conductrice estalors simplement egale a la probabilite' anterieure >>d'etre conductrice.

L'analyse statistique ne permet pas seulement decalculer la probabilite que la consultante soit uneconductrice, mais elle devrait egalement avoir unefonction de controle. Des calculs statistiques doiventetre etablis pour mesurer a la fois la capacite desdonnees de laboratoire de distinguer les conduc-trices des non conductrices, et la pertinence desmethodes statistiques utilisees, ce qui permettrait dedeterminer empiriquement la meilleure methode decalcul de la probabilite.

CALCUL DE LA PROBABILIT9QU'UNE FEMME SOIT UNE CONDUCTRICE

Renseignements cliniques dans l'etude gene'alogique

Puisque les hemophilies A et B sont des maladiesrecessives liees 'a 'X, les renseignements cliniquesutilises dans l'analyse genealogique sont limites auxmembres masculins du tableau genealogique, lequeldoit indiquer le sexe de chaque individu et, pourchaque sujet de sexe masculin, s'il est ou non atteint.Ici, il faut distinguer les cas familiaux des cassporadiques.

Cas familiaux. Si la genealogie comporte au moinsdeux individus genetiquement apparentes a la ((con-sultante v et atteints de la meme maladie genetique,il suffit souvent d'une simple analyse, utilisant seule-ment les probabilites de segregation pour un trait lie'a 'X: les femmes conductrices ont 50% de chancesde transmettre a chaque enfant le gene lie auchromosome X; les hommes hemophiles n'ont quedes fils normaux et des filles conductrices.La premiere etape consiste a ignorer tous les

descendants de la consultante, si elle en a, et acalculer la probabilite qu'elle soit une conductricesur la seule base des renseignements relatifs a sonascendance. II suffit souvent de remonter dans lagenealogie de la consultante du cote maternel jus-qu'au parent le plus proche (de sexe masculin ou

feminin) qui est certainement porteur du genehemophile, c'est-a-dire un hemophile ou une con-ductrice obligatoire. Pour chaque pas que l'on fait,verticalement ou horizontalement, dans la chaine dela genealogie, on prend 0,5 et l'on multiplie cesfacteurs l'un par l'autre pour obtenir la probabilitede la personne d'etre conductrice, comme le montrela figure 3.

Fig. 3. Exempled'untableau g6n6alogique pour parvenirA des probabilit6s ant6rieures de 1'6tat de conductrice.

Cette fagon de proceder fournira la probabilitecorrecte, mais a condition cependant qu'aucune desconductrices potentielles dans la chaine n'ait d'en-fants de sexe masculin normaux. Si par exemple,dans la figure 3, II-4 a des fils normaux, cettem'thode ne pourrait pas 'tre utilisde pour determi-ner la probabilite que III-2 ou IV-1 soient desconductrices; mais elle pourrait etre employde pourdeterminer, sur la base des seuls renseignementsanterieurs a II-4, la probabilite qu'elle soit uneconductrice (0,5). Cette probabilite serait ensuitemodifiee, comme decrit ci-apres, pour tenir comptedes fils normaux.

591

MtMORANDUM OMS

Examinons, par exemple, la genealogie illustree ala figure 4, dans laquelle la consultante III-2 a desdescendants de sexe masculin. Dans ce cas, on doitmodifier la probabilite basee sur les renseignementsanterieurs. Il est evident qu'une telle modificationest necessaire si l'un des descendants est hemophile,car alors la consultante devient automatiquementune conductrice obligatoire avec une probabiliteegale a 1. Inversement, si, comme dans la figure 4, laconsultante n'a que des descendants males normaux,la probabilite qu'elle soit une conductrice devientmoindre.

Fig. 4. Utilisation des renseignements sur les descen-dants pour modifier les chances d6termin6es A partirdes renseignements sur les ascendants.

Pour calculer la probabilite de l'etat de conduc-trice dans une telle situation, il faut proceder commesuit. La premiere etape consiste a ignorer tous lesdescendants de la consultante, c'est-a-dire la genera-tion IV, et a calculer la probabilite que la consul-tante soit conductrice en se fondant seulement sur

les renseignements anterieurs a elle. Comme nous

l'avons vu, cette probabilite est de 0,25. De faconsimilaire, la probabilite que III-2 ne soit pas conduc-trice est 1-0,25 = 0,75; on introduit ces deuxprobabilites dans la premiere ligne du tableau 1, enmeme temps que les chances equivalentes. L'etapesuivante consiste a calculer la vraisemblance queIII-2 ait n fils normaux, separement pour les deuxeventualites possibles, a savoir qu'elle est conduc-trice, ou qu'elle ne l'est pas. Le but est de calculer lerapport de vraisemblance fourni par les descendants

Tableau 1. Calcul de la probabilite de l'6tat de conduc-trice et chances equivalentes sur la base des rensei-gnements relatifs aux ascendants et aux descendants

ProbabilitM que la Chances doRenseignements consultante soit: la consultante

consid6r6s (conductrice:Conductrice Non non conductrice)

onctceconductrice

Ascendants de 111-2(g6n6rations et 11) 0,25 0,75 1:3

Descendants de 111-2(g6n6ration IV: n (O,5)n: 1fils normaux)

Ascendants et (0,5)n 3descendants (0,5) n: 3

afin de l'utiliser pour modifier les chances concer-

nant 1'etat de conductrice. Si elle estune conductrice,la vraisemblance que ses n fils soient normaux estalors (0,5)", etant donne que pour chaque fils prisindependamment la probabilite de ne pas recevoir legene anormal est de 0,5. Si, d'un autre cote, elle n'estpas conductrice, alors tous ses fils seront necessaire-ment normaux, de sorte que la vraisemblance queses n fils soient normaux est alors 1"= 1. Onexprime ces deux vraisemblances en termes dechances et on les introduit dans la seconde ligne dutableau 1. Les lignes du tableau 1 contiennent ainsideux differentes sortes de probabilite, que l'on doitcombiner. La premiere ligne contient les probabi-lites pour que III-2 soit conductrice ou non conduc-trice, compte tenu des seuls renseignements ante-rieurs a III-2, mais les chances qui figurent dans laseconde ligne du tableau 1 correspondent aux pro-babilites de la <<generation IVv (des n fils d'etrenormaux), en admettant que nous savons si III-2 estconductrice ou ne l'est pas.

Si l'on desire etablir les chances de l'etat deconductrice, en tenant compte a la fois des donneessur les ascendants et les descendants, on multiplie leschances de la ligne 1 par celles de la ligne 2, ce quifournit les chances [(0,5)":3] de la ligne 3. Parconversion de ces chances en probabilite que laconsultante soit une conductrice, on obtient:

(0,5)n 1

(0,5)n+3 1+3 x 2n

La probabilite qu'elle ne soit pas une conductriceest egale a:

3

3+ (0,5)n

II

I Ir~~~~~~

lVv0 FEMME INDEMNE OJHOMMEINDEMNE

OFEMME CONDUCTRICE 0 HOMME ATTEINT

.4 CONSULTANTE

n

592

DIPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'H1tMOPHILIE

ce qui, comme le montrera un exemple numerique,est egal a 1 moins la probabilite qu'elle soit conduc-trice. Il y a lieu de noter qu'avec un seul fils normal(n = 1), la probalitite finale que la consultante soitune conductrice s'abaisse de 0,25 a 0,14, alorsqu'avec deux fils normaux (n = 2), elle se reduit a0,08.

Cas sporadiques. Si l'on sait qu'un seul sujetmasculin hemophile est apparente a la consultante,on doit tenir compte dans les calculs de la possibilited'une mutation, car il y a alors une probabiliteappreciable pour que l'homme hemophile soit un

nouveau mutant. Dans une telle situation, il estimportant d'avoir des renseignements sur le taux demutation (,u) et sur la prevalence des conductricesdans l'ensemble de la population. (Nous suppose-

rons, ce qui est peut-etre faux, que les taux demutation sont les memes dans les deux sexes.)Supposons que la prevalence de femmes conductri-ces est egale a Hfois le taux de mutation (prevalence= Hpz). Nous verrons sous peu que c'est H qui a laplus grande importance pour etablir la probabiliteque la consultante est une conductrice. On pense

que, pour les caracteres letaux recessifs lies au

chromosome X, la frequence des conductrices estegale a environ quatre fois le taux de mutation, c'est-a-dire 4 , de sorte que, dans la situation consideree,H= 4. Cependant, l'hemophilie A et l'hemophilie Bne sont pas letales. Si nous admettons que la capacitereproductrice de tous les sujets non hemophiles estidentique, independamment du sexe ou de l'etat deconductrice, et si nous designons par f la capacitereproductrice des hommes hemophiles par rapport aeux, on trouve alors, a l'equilibre, que la prevalencedes femmes conductrices dans la population est2(2 +f) p1(1-f), ce qui nous donne H= 2(2 + f)l(1 -f) (16). Tandis que dans certains pays il peutexister un etat d'equilibre genetique, il est possiblequ'il en soit tout autrement dans les populationsparmi lesquelles les soins medicaux appliques al'hemophilie ont connu un net progres. II est prefe-rable, neanmoins, de considerer que H est la quan-tite donnee par la formule ci-dessus, a moins que fne soit egal a environ 0,9 ou davantage, ce qui cor-

respond a une valeur de H superieure a 50; il estprobablement raisonnable d'admettre qu'actuelle-ment, la prevalence des femmes conductrices n'estpas superieure a environ 50 fois le taux de mutation(soit HS50). Pour calculer f dans une populationdonnee, on doit estimer, pour chaque homme hemo-phile venu au monde, le nombre moyen d'enfantsqu'il a eus avant son deces; on devrait de meme

1+l

estimer, pour chaque sujet non hemophile venu au

monde, le nombre moyen d'enfants qu'il ou qu'elle a

eus avant son deces; f est alors le rapport de ces

deux quantites.La figure 5 montre une famille dans laquelle on

trouve un sujet masculin malade et n sujets masculinsindemnes. Le tableau 2 fournit le calcul approprie.

I I

1 n r

FEMME INDEMNE HO

OFEMME CONDUCTRICE

F%9Z<NSULTANTE

Fig. 5. Utilisation des renseignements relatifs auxdescendants si l'on ne dispose pas de renseignementsant6rieurs.Dans ce cas, on ne possede pas de renseignementsgenealogiques anterieurs a la consultante 1-2, de cefait les probabilites de la premiere ligne sont simple-ment fournies par la prevalence des conductricesdans la population. Si I-2 est conductrice, pourchaque fils la probabilite d'etre normal ou affecte estde 0,5, de sorte que, dans ce cas, la vraisemblancepour les n+ 1 fils est egale a (0,5)P+1. Si, enrevanche, elle n'est pas conductrice, la probabilitequ'un fils soit normal est 1 - p, et la probabilitequ'un fils soit affecte est pu; par consequent, dans cecas, la vraisemblance resultante est (1 - )flp. Cesdeux vraisemblances, exprimees sous forme dechances, sont introduites dans la seconde ligne dutableau 2. La derniere ligne du tableau 2 montreque les chances finales sont egales a Hp (0,5)1+ 1:(1 - Hp) (1 - p)"pl ce qui est virtuellement iden-tique a H(0,5)n+ : 1 lorsque Hp et p sont prochesde zero. Ainsi, la probabilite finale que la consul-tante soit conductrice, sur la base de toutes lesdonnees genealogiques, est virtuellement:

H(0,5)n+l H

H(O,5)n+l + 1 H+2n+i

593

HOMMEINDEMNE

HOMME AFFECTt

MtMORANDUM OMS

Tableau 2. Calcul de la probabilit6 de l'6tat de conductrice et chances 6quivalentes enl'absence de renseignements sur les ascendants (voir figure 5)

Probabilit que la consultante soit: Chances de la consultanteRonsoignemonts consid6r6s (conductrice: non conductrice)

Conductrice Non conductrice

Pr6valence des conductricesdans la population Hp 1 -Hp Hp:(1 - Hp)

Descendants (g6n6ration II:n fils normaux etun fils malade) (0,5)"' (1 -W)np

Prhvalence dans la population H(0,5)n+l 1et chez les descendants Hp (0,5)"" (1-Hp) (1 -p)I:

H(0,5)11+1+ 1 H(0,5)n+1 + 1 -MO,5)n+ : 1

Si nous admettons qu'il existe un equilibre et quela capacite reproductrice est de 0,5 alorsH= 2(2 + 0,5)/(1-0,5) = 10 et les chances pourque la consultante soit une conductrice sont virtuel-lement egales a 10(0,5)" 1: 1. En d'autres termes,dans ces conditions, la probabilite serait 0,83 quandil n'y a pas de fils normaux, 0,71 quand il y a un filsnormal et 0,55 quand il y en a deux. Les details descalculs pour des situations plus complexes, mais dansl'hypothese que le gene en question est letal, ont etepublies (I 7).Renseignements ge'ne'alogiques sur la liaison (linkage)

Dans certaines situations, on peut obtenir desindications plus precises sur les chances que laconsultante soit conductrice, a partir des donneesconcernant les loci etroitement lies a ceux de l'h&

mophilie A ou B. Le daltonisme et les variantselectrophoretiques de la G6PD sont de tels traits,lies a l'hemophilie A mais non a l'hemophilie B(18, 19). Cependant, dans la plupart des popula-tions, ils ne sont pas assez polymorphes pour e'treutiles. Le recours aux donnees sur la liaison meriterabien plus de consideration si d'autres loci marqueurssont decouverts a proximite des loci de l'hemophilie,en particulier s'il s'en trouve de tres polymorphes.Bien que cette technique ne soit pas d'un grandinteret pratique actuellement, l'accumulation de plusen plus rapide de renseignements sur le chromosomeX humain laisse esperer qu'elle peut devenir tresutile dans un proche avenir.Supposons que la consultante possede un allele

variant de la G6PD et prenons le tableau genealo-gique de la figure 6 comme exemple de la maniered'utiliser cette donnee.

II-3 a un fils et un neveu qui sont tous deuxhemophiles et ont une carence en G6PD. On peutdonc conclure qu'elle possede presque certainement

les genes de l'hemophilie et de la carence en G6PD al'etat couple. D'apres les resultats de laboratoire, onsait que III-3 est heterozygote au locus de la G6PD;on est donc virtuellement certain que III-3 a heritele gene rare de la G6PD de sa mere, II-3, conduc-trice identifiee de l'hemophilie. Par consequent,la probabilite que III-3 soit une conductrice del'hemophilie, sur la base des seuls renseignementsanterieurs a elle, est la probabilite qu'il n'y a paseu d'enjambement, c'est-a-dire 1 - 0, oCu est lepourcentage de recombinaison entre les loci de laG6PD et de l'hemophilie A; on sait qu'il estd'environ 0,05 (19). Ces probabilites, et les chancescorrespondantes, sont inscrites 'a la premiCere lignedu tableau 3. La ligne suivante du tableau 3 donneles chances pour que les deux fils de III-3 ne soientpas hemophiles. Ces chances sont combinees avec

Fig. 6. Utilisation de la liaison entre le locus del'h6mophilie A et un gbne marqueur Mi6 a l'X (parexemple celui de la G6PD) pour obtenir les chances del'6tat de conductrice.

Q FEMME INDEMNE Q HOMME INDEMNE

Q FEMME CONDUCTRICE * HOMME AFFECTEjtt~CONSULTANTE

594

Iv

DtPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HtMOPHILIE

Tableau 3. Calcul de la probabilit6 de l'6tat de conductrice et des chances 6quivalentessur la base des renseignements sur les ascendants (y compris les donn6es sur laliaison) et des renseignements sur les descendants (voir figure 6)

Probabilit6 que la consultante soit: Chances de la consultanteRenseignements consid6r6s (conductrice: non conductrice)

Conductrice Non conductrice

Renseignements ant6rieursA 111-3 (y comprisles donn6es de liaison) 1 - 6 6 1 -0:6

Fils de 111-3(tous deux normaux) (0,5)2:1

Renseignements ant6rieursA 111-3 (y compris les don-n6es de liaison) et ceux (1- ) (0,5)2 6relatifs aux fils de 111-3

(1-6)(0,5)2+ 0(1- )(0,5)2 + 16(0,5)2:6

les chances anterieures de la premiiere ligne, ce quidonne les chances finales pour que III-3 soit conduc-trice (derniere colonne). On convertit ces chances enprobabilites (premiere colonne). Si l'on donne a 0la valeur 0,05 dans ces probabilites (formules degauche du bas du tableau 3), on trouve que laprobabilite que III-3 soit conductrice est egale a0,82 et celle qu'elle ne le soit pas est egale a 0,18. Enl'absence de renseignements relatifs a la liaison, onaurait conclu que la probabilite en faveur de l'etat deconductrice etait de 0,20 (puisqu'elle a deux fils nonhemophiles).

Donne'es de laboratoire concernant une conductricepotentielleL'objet de cette section est de fournir des me-

thodes permettant de tenir compte des donnees delaboratoire concemant la consultante. La comparai-son entre ses resultats de laboratoire et ceux desgroupes de reference conduit a un rapport devraisemblance, qui doit ensuite etre multiplie par leschances obtenues a partir de la genealogie (modi-fiees ou non par les donnees sur la liaison) pourfoumir les chances finales que l'on utilisera enconsultation de genetique.Nous avons deja note ci-dessus qu'en vue d'obte-

nir pour une conductrice potentielle le rapport devraisemblance a partir de resultats de laboratoire, ondoit disposer de resultats obtenus de la mememaniere dans deux groupes de reference: des con-ductrices obligatoires et des non conductrices. Cesgroupes de reference fourniront les renseignementssur la variabilite de ces mesures dans la population etde la sorte, reciproquement, des renseignements surla vraisemblance relative qu'impliquent les observa-

tions faites sur la consultante. Nous formuleronsdonc d'abord quelques recommandations concer-nant le choix et le traitement des groupes dereference; nous examinerons ensuite les methodesstatistiques qui conviennent au calcul du rapport devraisemblance a partir des donnees de laboratoire.Sans pouvoir nous attarder ici a un examen detaille,nous ferons remarquer qu'une fois effectuee uneanalyse statistique approfondie des groupes de refe-rence, le calcul des chances finales pour touteconsultante peut etre grandement simplifie par l'uti-lisation de graphiques (20, 21).

Groupes de reference. Chaque laboratoire doitconstituer ses propres groupes de reference qu'ilutilisera pour sa propre population de conductricespotentielles. Cela remediera a toute variabilite bio-logique entre une population et une autre, de memequ'a toute variabilite de technique d'un laboratoire al'autre.

Les trois categories, c'est-a-dire les conductricesobligatoires, les non conductrices et les conductricespotentielles, doivent etre traitees de facon identiqueen ce qui concerne des facteurs tels que: a) l'utili-sation de plasma frais ou congele dans le titrage;b) l'utilisation de contraceptifs oraux; et c) le reposou l'exercice au cours de la demi-heure precedente.II est peut-etre necessaire d'examiner les femmesenceintes tout a fait a part. II est possible que l'iged'une femme influe sur les mesures biologiques et ily a deux facons de traiter cet eventuel probleme. Sil'age des conductrices potentielles et des femmes desgroupes de reference est compris dans l'intervalle<<cible>> de 15 a 40 ans, l'influence de l'age (si elleexiste) sera reduite au minimum. Si, en revanche, ondoit utiliser des donnees de laboratoire concernant

595

MEMORANDUM OMS

des femmes plus agees, il peut etre necessaire decorriger l'influence de l'age par des moyens statis-tiques. De toute maniere, on devrait etudier laregression de chaque mesure sur l'age et, si elle estmarquee, il faut apporter les corrections voulues,selon les methodes examinees dans la section ci-apres.Le groupe de conductrices obligatoires est d'ordi-

naire compose de femmes (de preference sans liensde parente) qui a) ont un pere hemophile, ou b) onteu deux fils hemophiles ou davantage, ou c) ont euau moins un fils hemophile et ont egalement desantecedents familiaux bien documentes de la mala-die. II est virtuellement certain que de telles femmessont conductrices. II serait sans doute judicieuxd'evaluer separement les conductrices affecteesd'hemophilie grave, moderee ou legere.La composition du groupe temoin de non conduc-

trices souleve une difficulte. II est d'usage de choisirdes femmes qui sont facilement accessibles, parexemple celles qui font partie du personnel d'unhopital. Leur etat quant a l'hemophilie est doncinconnu, mais en raison de la rarete de la maladie,chaque femme a une chance elevee de ne pas etreconductrice. Cette chance est encore accrue s'il estverifie que cette femme n'a pas d'antecedents fami-liaux d'hemophilie. On peut s'interroger cependantsur la validite d'un tel groupe temoin pour uneconsultation de genetique concernant une conduc-trice potentielle, car cette derniere aura certaine-ment des antecedents familiaux d'hemophilie. Onpourrait peut-etre considerer comme typique le casd'une femme conductrice potentielle dont on saitque la mere est elle-meme conductrice. La questionqui se pose est de savoir si, chez les files nonconductrices de conductrices, l'activite du facteurVIII et les titres de l'antigene sont les memes quechez les filles non conductrices des non conductricesen general. Un groupe compose de membres dupersonnel d'un hopital, meme si l'on presume qu'ilne compte pas de conductrices, ne sera un groupetemoin valable que si le mode de variation desmesures est le meme pour les filles non conductricesde conductrices que pour les non conductrices engeneral. Si, parmi les filles de conductrices, onpouvait identifier les non conductrices, cette ques-tion pourrait etre etudiee directement. Comme celan'est pas possible, on doit utiliser des moyensindirects pour repondre a la question. Si l'on disposed'un groupe de conductrices potentielles qui sonttoutes filles de conductrices, on peut s'attendre a ceque ce groupe compte un nombre egal de conduc-

trices et de non conductrices. Chez elles les valeursmoyennes de l'activite du facteur VIII et du titred'antigene devraient etre egales a la moyenne desmoyennes des deux groupes de reference, a savoirles conductrices obligatoires et les temoins. Si teln'est pas le cas, l'etude n'est pas valable parce que legroupe temoin n'est pas identique aux filles nonconductrices des conductrices. Si l'on utilise desgroupes temoins non valables, on indiquera deschances erronees lors de la consultation de gene-tique. La methode de controle contribuera a detec-ter ce biais; cette question est traitee a la sectionContr6le des methodes statistiques, p. 601.

Methodes statistiques de discrimination. II existeplusieurs methodes pour calculer les chances a partirdes donnees de laboratoire. Ces methodes peuvent,en principe, traiter un nombre arbitraire de mesuresdifferentes. Cependant, dans l'etat actuel des me-thodes de depistage des conductrices, on utilise, dumoins pour l'hemophilie A, deux mesures seule-ment: celle du facteur VIII: C et celle du facteurVIIIR: Ag. C'est pourquoi nous nous limiterons a cenombre de mesures. Le choix de la methode statis-tique de discrimination utilisee depend du type devariabilite des paires d'observations dans les groupesde reference. On doit ici avertir le lecteur que s'il nepossede pas une experience dans ce domaine del'analyse des donnees, il serait avise de recourir al'aide d'un statisticien, du moins jusqu'au momentou les donnees de reference auront 'te suffisammentanalysees pour fournir une formule ou un graphiqueappropries qui pourront etre utilises pour chaqueconsultante. II faut distinguer les calculs qui doiventetre faits une fois, sur les donnees de reference, etceux qui demandent a etre repetes de nouveau pourchaque consultante. Ces derniers sont relativementsimples et ne devraient pas exiger l'aide d'un statis-ticien.

Certains aspects, tels que la dissymetrie ou lasymetrie des distributions, des variances egales ouinegales ainsi que les correlations dans les deuxgroupes donnent des indications importantes pour lechoix de la methode de discrimination. Hermans &Habbema (22) montrent que des methodes statis-tiques differentes peuvent parfois fournir des chan-ces tout a fait differentes pour des donnees exacte-ment identiques. On doit conclure de cette etudequ'il faut choisir la methode avec soin ou memecalculer les chances par plusieurs methodes danschacun des cas qui se presente a la consultation degenetique. En premier lieu, on fera avec les donneesde reference un graphique ordinaire a deux dimen-

596

DEPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HEMOPHILIE

sions, par exemple en portant les valeurs du facteurVIII: C contre celles du facteur VIIIR: Ag. Outrequ'il renseigne sur le type de variabilite, ce gra-phique permet egalement de detecter les resultatsextremes qui doivent etre exclus avant tout autretravail statistique, et les resultats ne seront utilisesque pour les consultantes dont les donnees delaboratoire se situent dans les limites des pointscorrespondant aux donnees de reference non aber-rantes. Si la proportion de resultats aberrants est tresdifferente pour les conductrices obligatoires et pourles temoins, il faudra en tenir compte.On remarquera que si l'une des mesures presente

une regression notable sur l'age dans l'un ou l'autregroupe de reference, cela ajoute un element decomplexite dans la methode d'analyse. Si la memeregression sur l'age existe dans les deux groupes dereference, il suffit d'ajuster la mesure relative achacun des membres des groupes de reference etcelle pour chaque nouvelle consultante au meme agetype. Si pour l'une des mesures la regression surl'age est differente dans les deux groupes, il faudrarecourir a des methodes sp6ciales (23). De toutemaniere, il est vivement recommande de verifier,pour chaque consultante nouvelle, que ses resultatsde laboratoire et son age sont situes 'a l'interieur desintervalles observes pour les groupes de reference. Sice n'est pas le cas, on n'utilisera pas ses resultats delaboratoire pour le calcul des chances en ce qui laconcerne, puisque ce serait faire une extrapolationen dehors de l'experience prealable.

Enfin, comme on l'a recommande precedemment,on devrait si possible effectuer les dosages del'activite coagulante et de l'antigene a trois repriseset prendre la mediane des trois resultats. Il estconseille de toujours proceder de cette maniere pourles groupes de reference comme pour la nouvelleconsultante. La valeur mediane, ou au besoin unetransformation de cette valeur, sera introduite dansles methodes de discrimination. Il peut arrivercependant que pour une consultante on ne disposeque d'un seul resultat de dosage. II est deconseilledans ce cas de calculer ses chances d'etre conductricepar une methode discriminante fondee sur lesvaleurs medianes des resultats des dosages en tripleeffectues sur des groupes de reference. Pour obtenirdes chances correctes pour une telle consultante, ilest recommande d'elaborer une methode discrimi-nante similaire 'a celle qui est fondee sur les valeursmedianes des resultats des titrages en triple dans legroupe de reference et qui est utilisee pour les casusuels; mais cette methode sera, elle, fondee seule-

ment sur le premier des trois resultats de titrage dechaque cas de reference. On appliquera ce procede ala consultante pour laquelle une unique paire deresultats de titrage est fournie.Nous decrirons a present quatre methodes de

discrimination en indiquant les hypotheses sous-jacentes 'a chacune d'entre elles.

1. Discrimination classique (24). Cette methodesuppose une normalite a deux variables pour lesdonnees dans les deux groupes. On peut verifierapproximativement cette hypothese en inspectant lediagramme des donnees de reference afin de deter-miner si les points dans chaque groupe sont disposesde maniere a peu pres symetrique. S'il y a dissyme-trie, on peut en general trouver une transformation(par exemple en racines carrees ou en logarithmes)qui la fera disparaitre, mais toute transformationutilisee doit etre appliquee aux donnees des deuxgroupes. Si les diagrammes des donnees des deuxgroupes ont la meme dimension et la meme forme(eventuellement, apres transformation), l'hypothesed'une structure de covariance egale est proba-blement justifiee et le calcul des chances pour uneconsultante pourra comporter simplement l'utilisa-tion de la fonction discriminante lineaire de Fisher.Si l'hypothese ci-dessus ne semble pas justifiee, alorsles calculs des chances exigent une fonction discrimi-nante quadratique. Il faut cependant souligner que,dans la pratique, les hypotheses des methodes ci-dessus sont facilement violees.

2. Reduction a une discrimination a une variable.Dans cette methode, on definit d'abord une certainefonction des mesures; cette fonction est ensuitecalculee pour chaque individu et consideree commeune nouvelle mesure unique. Par exemple, nouspourrions prendre le rapport du facteur VIII: C aufacteur VIIIR: Ag. Une autre approche, peut-etremeilleure, pourrait consister 'a prendre la fonctionconduisant a la meilleure discrimination dans le casd'une normalite 'a deux variables, c'est-a-dire l'unedes fonctions discriminantes obtenues par lamethode 1. La distribution de cette nouvelle mesure,ou <(score > discriminant, est ensuite examinee pourles cas de chacun des groupes de reference. Si, dansles deux groupes, il y a normalite unidimensionnelle,il est alors relativement aise d'utiliser ce ascore>>pour le calcul des chances. II est donc recommande,quand on recourt a cette methode, de transformer lafonction, s'il y a lieu, afin qu'elle soit a peu presnormalement distribuee dans chacun des groupes dereference. Le choix arbitraire d'une fonction discri-minante entrainera une certaine perte d'informa-

597

5MEMORANDUM OMS

tion, mais on sera plus assure de ses hypotheses dedistribution que des hypotheses de distribution bi-dimensionnelle (21, 23).Ces deux methodes de calcul des chances peuvent

etre appliquees de deux manieres conceptuellementdifferentes, les differences portant sur le traitementdes parametres statistiques des distributions de pro-babilite en jeu. Dans la premiere maniere, qui donneles methodes dites estimatives, les parametres statis-tiques de chacune des deux populations (conduc-trices et non conductrices) qui figurent dans l'ex-pression des chances sont simplement remplaces parleurs analogues observes sur les echantillons, telsqu'ils sont trouves dans les groupes de reference.Par exemple, dans la methode 1 les valeurs desmoyennes du facteur VIII: C et du facteurVIIIR: Ag de la population pour chacun des groupesfigurant a l'origine dans l'expression des chancessont remplacees par les moyennes des echantillonstirees des groupes de reference. Dans la methode 2les moyennes des echantillons et les variances du<(score > discriminant sont utilisees dans l'expressiondes chances. De la seconde maniere, qui donne lesmethodes predictives, on tient compte de l'incerti-tude des parametres statistiques en ponderant auprealable les valeurs des parametres possibles.

Les differences dans les consequences de ces deuxmanieres de proceder peuvent etre exposees commesuit: supposons que pour les groupes de referencetemoins on trouve pour le facteur VIII: C unemoyenne d'echantillon de 97 %. Dans les methodesestimatives, il importe peu que cette moyennesoit basee sur 20 observations ou sur 50. Dansles methodes predictives en revanche il est auto-matiquement tenu compte du fait qu'une valeurmoyenne basee sur 50 observations est determineeavec plus de precision que ne l'est la meme moyennebasee sur 20 observations (25).

Ainsi, les methodes predictives evaluent pluscompletement l'incertitude concernant l'etat deconductrice reel que ne le font les methodes estima-tives. Deux remarques peuvent, toutefois, temperercette conclusion. Tout d'abord les calculs des metho-des predictives sont sensiblement plus compliquesque ceux des methodes estimatives, encore que celane s'applique qu'aux calculs concernant les donneesde reference et non au calcul concernant chaqueconsultante. En second lieu, il n'y aura de diffe-rences importantes entre les resultats des deuxmethodes que pour les echantillons de faible taille.Dans le travail de Hermans & Habbema deja cite(22), on compare la methode 1 dans ses versions

estimative et predictive avec des echantillons de 22conductrices obligatoires et de 30 temoins. Les deuxversions n'ont donne que de legeres differences ence qui concerne les chances pour les 19 conductricespotentielles.

3. La methode des << kernels>>. Cette methodediffere entierement des methodes 1 et 2, en ce sensque le type de variabilite des donnees de chaquegroupe de reference est presente sous la forme d'unhistogramme lisse a deux dimensions. A chaquepoint d'observation de reference on associe un<< noyau >> (<<kernel >) indiquant une certaine proba-bilite d'observations au voisinage de ce point al'avenir. On fait la moyenne de ces (kernels>> surtoutes les observations concernant les groupes dereference et l'on aboutit a une distribution deprobabilite empirique pour ce groupe. En utilisantces distributions pour les deux groupes, on calculepour la consultante, a partir de ses resultats delaboratoire, les deux vraisemblances correspondan-tes et de la la vraisemblance relative qu'elle est uneconductrice. L'avantage important de cette methodeest qu'elle offre une grande souplesse pour decriredifferents types de variabilite. Elle ne repose pas,comme le font les methodes 1 et 2, sur la normalite aune ou deux variables, dont les distributions pour-raient avoir un caractere trop restrictif pour lesdonnees medicales, et, evidemment, elle ne com-porte pas la necessite de transformer les donneespour obtenir la normalite. L'inconvenient de cettemethode est qu'elle exige un ordinateur pour etreapplicable 'a chaque consultante. On trouvera desrenseignements generaux sur la methode des ((ker-nels» (26) et Hermans & Habbena (27) ont decritun programme d'ordinateur qui lui est destine.

4. Methode de regression. On mentionnera brie-vement ici une autre methode qui a ete utilisee pourla detection des conductrices. La ligne de regressiondu facteur VIII: C sur le facteur VIIIR: Ag a etecalculee pour le groupe de reference des non con-ductrices, de meme qu'une limite de confiance pourune observation future. Une consultante qui se situeen dessous de cette limite est classee comme conduc-trice, alors que celle qui se situe au-dessus est classeecomme non conductrice. On peut soulever plusieursobjections d'ordre methodologique en ce qui con-cerne cette approche: a) le resultat n'exprime pas leschances de l'etat de conductrice, mais c'est unenonce deterministe (conductrice ou non conduc-trice); b) il n'y a pas de groupe de referenceconstitue de conductrices pour faciliter la classifica-tion, et la deduction concernant la consultante est

598

DtPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HtMOPHILIE

faite sans tenir compte de resultats relatifs a desconductrices obligatoires; c) dans une analyse deregression, les deux mesures sont traitees asymetri-quement, alors qu'il n'y a aucune raison de le fairedans la structure des donnees; et d) il est impossiblede tenir compte des renseignements genealogiques.On peut recapituler ainsi les methodes de calcul

des chances a partir des donnees de laboratoire:

1. En supposant une distribution normale a deuxvariables des mesures:

a) structure de covariance egale; methode esti-mative.

b) structure de covariance egale; methode pre-dictive.

c) structure de covariance inegale; methode esti-mative.

d) structure de covariance inegale; methode pre-dictive.

2. En supposant la normalite d'une fonction arbi-trairement choisie des mesures:

a) variances egales; methode estimative.b) variances egales; methode predictive.c) variances inegales; methode estimative.a) variances inegales; methode predictive.3. Methode des <(kernels)>.4. Methode de regression.Comme il a ete suggere, nous recommandons les

methodes 1, 2 ou 3. On trouvera en annexe un

resume des equations mathematiques relatives aux

methodes 1 et 2.

Donnees de laboratoire relatives a plus d'une femme

Comme il a ete indique ci-dessus a la sectionRenseignements ge'ne'alogiques sur la liaison (lin-

kage), p. 594, les renseignements sur un marqueur

lie aident parfois a obtenir une probabilite plusprecise de l'etat de conductrice. Cependant, c'estrarement le cas actuellement. En revanche, il estsouvent possible d'utiliser les donnees de laboratoireconcernant des femmes autres que la consultanteelle-meme, si leur etat de conductrices influe sur laprobabilite que la consultante soit conductrice. Unexemple fournira la meilleure explication.

D'apres la figure 4, il est clair que la probabiliteque la consultante soit une conductrice dependbeaucoup du fait que le sujet 11-4 est conductrice ounon. C'est pourquoi, en l'absence du genre dedonnees de liaison que nous avons traitees ci-dessus,les mesures de laboratoire faites sur II-4 pourraientetre tres instructives. Supposons que, d'apres ses

resultats de laboratoire, la vraisemblance relativeque II-4 soit conductrice est egale a 49:1. Sur labase du tableau genealogique anterieur a elle, leschances que II-4 soit une conductrice sont 1:1. Encombinant ces deux chances, nous obtenons 49: 1comme chance pour que II-4 soit une conductrice, sil'on ignore tous ses descendants. Cela correspond aune probabilite de 0,98. I1 s'ensuit que, sur la basede tous les renseignements genealogiques anterieursa elle, la probabilite que la consultante III-2 soit uneconductrice est egale a 0,49. Si nous introduisons ce

chiffre a la place de 0,25 dans le tableau 1 et que

nous operons tous les autres changements qui en

decoulent, nous obtenons les resultats qui figurentau tableau 4, dans lequel la derniere ligne fournit laprobabilite que III-2 soit une conductrice, sur labase de tous les renseignements genealogiques et desresultats de laboratoire concernant II-4. Les chances49(0,5)": 51 peuvent etre multipliees ensuite par les

Tableau 4. Calcul de la probabilite de l'6tat de conductrice et des chances 6quivalentessur la base des renseignements sur les ascendants (y compris les donnees delaboratoire) et des renseignements sur les descendants (voir figure 4)

ProbabilitM que la consultante soit: Chances de la consultanteRenseignements consid6r6s (conductrice: non conductrice)

Conductrice Non conductrice

Ascendants de 111-2(y compris les donn6es delaboratoire sur 11-4) 0,49 0,51 49:51

Descendants de 111-2(g6n6ration IV: n filsnormaux) (0,5): 1

Ascendants (y compris lesdonn6es de laboratoire sur 11-4)et descendants 49 (0,5)" 51

49 (0,5)"+51 49 (0,5)"+51 49 (0,5)":51

599

MEMORANDUM OMS

chances basees sur les resultats de laboratoire de laconsultante, ce qui permettra d'obtenir la probabi-lite finale qu'elle soit conductrice.L'exemple ci-dessus est un cas simple pour lequel

les calculs s'effectuent assez facilement, mais dansd'autres situations, les calculs appropries peuventetre beaucoup plus difficiles et exigeront presquecertainement le recours a l'ordinateur. Si, dans lafigure 4, II-4 avait plusieurs autres filles, les donn6esde laboratoire concernant ces dernieres seraientegalement instructives quant a l'etat de conductricede II-4; cela serait particulierement vrai s'il etaitimpossible d'obtenir des donnees de laboratoire surII-4 eile-meme. Pour calculer la probabilite finalepour la consultante avec de telles donnees, il faudraitcalculer la vraisemblance de tout l'arbre genealo-gique, avec les donnees de laboratoire concernantchaque individu pour lequel elles sont disponibles,en supposant: a) que la consultante est conductriceet b) qu'elle n'est pas conductrice. Si ces deuxvraisemblances sont L(c) et L(n) respectivement, leschances pour que la consultante soit conductricesont L(c): L(n). On a decrit des methodes pourcalculer ces vraisemblances dans des situations tresgenerales et en tenant compte a la fois des rensei-gnements du laboratoire et sur les liaisons ainsi quede tableaux genealogiques de structure arbitraire(28, 29).

CONTROLE DE LA TECHNIQUE DE LABORATOIREET DES METHODES STATISTIQUES

Toute imperfection de la technique de laboratoire,telle que le fait de ne pas reduire au minimuml'erreur de mesure (variabilite des resultats d'obser-vations repetees sur la meme femme) ou le fait de nepas normaliser les groupes de reference, perturberale calcul des chances. En general, une mauvaisetechnique de laboratoire augmentera le chevauche-ment entre les groupes de reference constituesrespectivement de conductrices et de temoins sur lesgraphiques a deux dimensions. Les chances calculeestendront a etre plus conservatrices (c'est-a-dire plusproches de 1:1, soit la probabilite de l'etat conduc-trice plus proche de 0,5) que lorsque les conditionsde laboratoire sont parfaitement maitrisees.Toute imperfection des methodes statistiques due

a des faits tels que des hypotheses de distributionerronees, le choix malencontreux d'une fonctiondiscriminante, ou simplement des groupes de refe-rence trop petits, faussera egalement les chances.Des fautes de cette sorte ont des repercussions

imprevisibles sur les chances, qui peuvent devenirplus ou au contraire moins conservatrices. La seulefacon de controler les methodes statistiques utiliseesest d'etudier les chances qu'elles ont fournies pourdes conductrices potentielles dont le veritable etat(conductrice ou non conductrice) est ulterieurementelucide. Cela sera etudie ci-apres.

Controle de la technique de laboratoire

Un laboratoire peut vouloir comparer son effi-cience, en matiere de technique de laboratoire, aveccelle d'autres laboratoires, comme il peut vouloirexaminer les consequences d'une modification de sapropre technique. Bien qu'une technique mediocreinflue sur les chances, celles-ci dependent egalementdes methodes statistiques utilisees. Comme diffe-rents laboratoires peuvent employer des methodesstatistiques differentes, une comparaison entre labo-ratoires devrait etre fondee sur l'etude directe duchevauchement entre les deux groupes de referenceet non pas sur l'etude des chances generalementobtenues. Lorsqu'on compare, pour deux labora-toires, l'importance du chevauchement des groupesde reference, on doit se rappeler que chacun de ceslaboratoires est susceptible d'etudier une populationde type biologique different.

II y a plusieurs faqons de definir un chevauche-ment et de chercher a l'evaluer. Dans le cas ideal dedeux distributions normales unidimensionnellesayant une variance commune o2, une mesure appro-priee de la separation (c'est-a-dire le contraire duchevauchement) serait (pu - p2)/a, oiu p1 et p2 sontles moyennes observees dans les deux populations.On peut donc calculer l'analogue de cette mesurepour l'echantillon, soit (xl - x2)/s ou de maniere

equivalente / + 2 t, ou t est le t usuelni n2

de Student que l'on utilise en statistique pourcomparer les moyennes de deux groupes. Pour le casa deux dimensions, en admettant toujours unenormalite ideale a deux variables ayant une structurede covariance commune V, l'expression mathemati-que analogue est le parametre de distance de Maha-lanobis (ph - p2) V'- (p1 - p2) oiu y et P2 sont lesmoyennes bidimensionnelles relatives aux popula-tions, pour les conductrices et les temoins. On peuten calculer l'analogue pour l'echantillon. Une autremethode precieuse consiste a calculer les ((ellipsesde tolerance)) pour chacun des groupes de referenceet a voir combien d'observations dans chaquegroupe sont situees a l'interieur de l'ellipse de l'autre

600

DAPISTAGE DES CONDUCTRCES DE L'HtMOPHILIE

groupe (20,25). D'autres recherches sont sans doutenecessaires avant qu'on puisse formuler des recom-mandations fermes concernant les mesures de s6pa-ration quand les donnees s'ecartent des situationsideales ci-dessus.En definitive, on evitera autant que possible de

traiter le chevauchement en termes de ce qu'onappelle ( taux d'erreuro. Premierement, on ne doitpas utiliser les donnees de reference pour faire desclassifications nettes des conductrices potentielles.Deuxiemement, meme a supposer que ces donneessoient utilisees a cette fin, des considerations d'ana-lyse statistique ainsi que de chevauchement depopulations entrent en jeu dans la comparaison desztaux d'erreurv. Troisiemement, il y a differentstypes de Ktaux d'erreurxv et il importe de lesdistinguer avec precision (24).Un aspect particulier de la technique de labora-

toire conceme la question de savoir si le personnelhospitalier constitue un groupe temoin valable. Cepoint a ete examine pr6cedemment et une m6thoded'enquete empirique fondee sur les valeurs moyen-nes relatives a toutes les files de conductrices a 6tementionnee. Un autre mode d'etude consisterait achercher une correlation entre les observations faitessur les meres et sur les files en plus de celle quiresulte de leur tendance a avoir le meme genotypeau locus de l'hemophilie. Par exemple, on pourraitetudier seulement des meres conductrices et leursfilles conductrices (si - et quand - on les identifie).

Contr6le des methodes statistiques

Un laboratoire peut vouloir comparer la qualitedes resultats fournis par differentes methodes statis-tiques de calcul des chances a partir de ses propresdonnees. Ici intervient la question des effectifs desdeux groupes de reference parce que le choix de lamethode statistique en dependra partiellement.Nous posons donc, dans cette section, deux ques-tions:

1. Les groupes de reference sont-ils assez grandspour 'tre utilis's conjointement avec les hypothesesstatistiques admises (par exemple, normalite desdonnees, soit unidimensionnelles, soit bidimension-nelles, structure de covariance egale ou inegale,etc.) ?

2. De deux methodes statistiques possibles decalcul des chances (fondees sur des hypothesess'excluant l'une l'autre, telles que structure de cova-riance egale ou inegale, etc.), laquelle est un discri-minateur plus fidele ? Ici, on considere que lesgroupes de reference sont donnes.

La maniere naturelle de repondre '.la question 1consiste a utiliser l'analyse statistique admise aussibien dans son mode estimatif que dans son modepredictif. Si les chances calculees par le modeestimatif et par le mode predictif sont discordantessur des parties importantes du graphique bidimen-sionnel, alors a) l'un des groupes ou les deux groupesde reference sont trop petits, et b) jusqu'a ce qu'onpuisse accroitre les groupes, on doit utiliser le modepredictif d'analyse de preference au mode estimatif.Pour repondre a la question 2, on calculera les

chances par les deux methodes pour les memesfemmes, dont il faudra ensuite determiner le verita-ble 6tat de conductrices ou non. En principe ces

femmes devraient etre des consultantes, mais dans lapratique il peut s'averer impossible de decouvrir leveritable etat de conductrice (ou non conductrice)des consultantes, meme si l'on attend de nombreusesannees, et donc on peut etre amene a devoir formerdeux «groupes de comparaison ): femmes que l'onsait deja conductrices et femmes que l'on presumeetre non conductrices (par exemple, membres dupersonnel hospitalier). Les remarques ci-dessus au

sujet de la normalisation s'appliquent a ces groupes

de comparaison tout autant qu'aux groupes dereference d'origine.Chacune des methodes statistiques concurrentes

aura fourni une formule, basee sur les donnees dereference et destinee a convertir une paire d'obser-vations en chances quant a l'etat de conductrice. Onappliquera chaque formule aux femmes de chacundes groupes de comparaison, sans correction pourtenir compte des nouvelles donnees fournies par lesgroupes de comparaison. Des exemples de resultatspour les conductrices obligatoires sont donnees dansles deux premieres lignes du tableau 5. Les paires

Tableau 5. Exemples de r6sultats en vue d'6valuerdeux m6thodes statistiques possibles (formule 1 etformule 2) sur des conductrices obligatoires

Groupe de comparaison:conductrices obligatoires

1 2 3 4 5 nl

Chances pour l'6tat deconductrice(formulel) 18:1 3:1 2:1 1:2 1:2 ... 20:1

Chances pour l'6tat deconductrice(formule2) 6:1 9:1 1:3 2:1 1:3 ... 2:1

Rapport(formulel:formule2) 3:1 1:3 6:1 1:4 3:2 ... 10:1

Log10 du rapport 0,48 -0,48 0,78 -0,60 0,18 ... 1,00

Approximation du 10g4du rapport +1 -1 +1 -1 0 ... +2

601

ME-MORANDUM OMS

particulieres de chances reproduites ici ont etechoisies a dessein pour illustrer les diverses situa-tions numeriques qui peuvent se presenter; ellespeuvent ne pas etre typiques de resultats authenti-ques. Le tableau 6 se rapporte au groupe temoin desnon conductrices presumees et il est etabli de lameme maniere que le tableau 5 a ceci pres que lesdeux premieres lignes donnent les chances pour lestemoins (inverse des chances pour les conductrices).A la troisieme ligne de l'un et l'autre tableau lerapport entre les deux premieres lignes apparaitcomme une mesure de la valeur relative des deuxformules pour prevoir l'etat de conductrice (ou nonconductrice) dans les cas des femmes du groupe decomparaison. Les rapports peuvent etre etudies telsquels; une preponderance de valeurs superieures a 1indiquerait que la formule 1 est le discriminateur leplus fidele, alors qu'une preponderance de valeursinferieure a 1 parlerait en faveur de la formule 2. Onpeut aussi calculer alors les logarithmes (de basecommode, par exemple 10) comme indique a laquatrieme ligne des tableaux 5 et 6. Les logarithmesont pour objet d'assurer une dispersion aussi syme-trique que possible. Le cas d'une femme des groupesde comparaison favorisera soit la formule 1 soit laformule 2 suivant que le logarithme du rapport desdeux chances est positif ou negatif. Si l'on ne veutpas utiliser de tables de logarithmes, on peut, au lieude remplir la quatrieme ligne des tableaux 5 et 6,employer le systeme de notation suivant, comme lemontre la cinquieme ligne du tableau 5.

Rapport des chances Note

Superieur a 32: 1 +3Superieur a 8: 1 mais pas plus que 32: 1 + 2Superieur a 2: 1 mais pas plus que 8: 1 + 1De 1:2 a2: 1 inclus 0Inferieur a 1: 2 mais pas moins que 1: 8 -1Inferieur a 1: 8 mais pas moins que 1: 32 -2Inferieur a 1.: 32 -3

Mathematiquement la note est une approximationdu logarithme de base 4 du rapport des chances.

Si la moyenne des log des rapports dans lesgroupes de comparaison est positif, comme dansnotre exemple imaginaire du tableau 5, il convientde choisir la methode statistique conduisant a laformule 1; s'il se revele negatif, on pourra choisir laformule 2. En fait, on pourrait raisonnablementappliquer les tests statistiques usuels de signification(test t a un echantillon, test du signe, etc.) auxlogarithmes des rapports pour determiner si lasuperiorite d'une methode statistique a ete etablie.

Tableau 6. Disposition proposee pour l'6valuation dedeux m6thodes statistiques possibles (formule 1 etformule 2) sur des t6moins

Groupe de comparaison: t6moins

1 2 3 4 5 ... n2

Chances pour les t6moins(formule 1)

Chances pour les t6moins(formule 2)

Rapport(formule 1 :formule 2)

Logl0 du rapport

Approximation du 10g4du rapport

La comparaison de methodes statistiques rivalespar simple decompte de ce qu'on appelle <<erreursde classification» se heurte a plusieurs objections.La premiere est que l'analyse statistique a pour objetde transmettre une information, par le moyen de laconsultation de genetique, a des consultantes. II nes'agit pas de decider a leur place ni de donner un avistranche (dont de toute maniere elles pourraient netenir aucun compte). La deuxieme objection a unecomparaison entre le taux d'<<erreur de classifica-tion>> d'une methode statistique avec celui d'unemethode <<rivale>> est que ce procede ne tient pascompte de la structure <' appariee>> de la comparai-son, qui implique que les chances des memesfemmes peuvent (et devraient donc) etre calculeessuivant les deux formules. Une troisieme objection al'approche par << erreur de classification>> est qu'ellene peut pas distinguer les cas, par exemple, de deuxconductrices potentielles qui s'averent plus tard etrereeUlement des conductrices, mais dont l'une avaitete informee que ses chances de l'etre etaient de 1: 2et l'autre qu'elles etaient de 1:100.Au chercheur qui desire comparer diverses me-

thodes statistiques possibles sur la base de sesdonnees de reference, pour calculer les chances del'etat de conductrice, il a ete precedemment con-seille de rassembler des donne'es de comparaison surde nouvelles conductrices obligatoires et femmestemoins. Cela est conforme au principe suivantlequel on ne verifie pas la validite d'une methode enutilisant les donnees memes qui ont mene a laproposer. Le chercheur impatient sera frequemmenttente de controler ses methodes statistiques avant dedisposer des donnees de comparaison. Dans ce cas,nous recommandons, pour respecter le principe quivient d'etre indique, de calculer les chances par

602

DEPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HEMOPHILIE

chacune des methodes statistiques pour chaquefemme des groupes de reference, mais en utilisant lamethode dleaving-one-out>> de Lachenbruch (24).Cette methode comporte des calculs considerablesparce qu'il faut trouver une nouvelle fonction discri-minante pour chaque femme des groupes de refe-rence, mais les utilisateurs du programme BMDP

d'analyse discriminante (30) auront la possibilite defaire calculer les chances de chaque femme desgroupes de reference par cette methode. Les utilisa-teurs des programmes ALLOC (27) beneficierontdes memes possibilites pour appliquer les methodesdes ((kernels>> au calcul des chances.

CONSIDERATIONS SUR LA CONSULTATIONDE GENETIQUE

L'objet de la consultation de genetique est d'in-former une conductrice potentielle, avec autant deprecision que possible, de ses chances d'etre conduc-trice et des probabilites qu'elle transmette le gene ases enfants. I1 faut que lui soient expliquees l'impor-tance de ce fait pour les generations futures de sa

famille, ainsi que les consequences d'avoir un enfantatteint d'hemophilie.

AMPLEUR DU PROBLEME

Le nombre de femmes qui demanderont ou quinecessitent potentiellement un depistage et(ou) une

consultation de genetique peut etre estime sur labase de plusieurs variables:

a) la connaissance du nombre de malades souf-frant d'une forme grave ou moderement grave

d'hemophilie dans la population (la prevalenceactuellement signalee varie entre 1 pour 4000 et1 pour 10 000 hommes);

b) la dimension moyenne des families dans lapopulation exposee;

c) l'etendue et les details de l'analyse genealo-gique qu'on est capable d'effectuer.

Supposons que nous nous limitions, parmi lesparentes d'hommes hemophiles, aux sceurs, a lamere et aux nieces, tantes et cousines du cotematernel. Si le nombre moyen de femmes dans une

fratrie est m, le nombre moyen de telles parentespour chaque homme hemophile sera d'environ:m sceurs, 1 mere, m2 nieces, (m-1) tantes etm(m- 1) cousines, soit au total 2m2 + m (tableau 7).Quelques-unes de ces femmes seront les parentes deplus d'un homme hemophile, de sorte que nous

pouvons prendre (2m2 + m) fois la prevalence deshommes hemophiles comme la limite superieureapproximative du nombre de conductrices poten-tielles dans une population susceptible d'avoirbesoin de consultation de genetique. Si, par

Tableau 7. Nombre approximatif pr6vu de conduc-trices ((potentielles)) pour chaque homme h6mophilesi le nombre moyen de membres f6minins par fratrieest ml

Parentes Nombre

Mere 1

Tantes m-1

Soeurs m 2m2+m

Nieces m2

Cousines m (m-1)

' On n'a pas tenu compte du fait qu'il y a 2m- 1 autres sujets de sexemasculin susceptibles d'1tre affect6s.

exemple, l'effectif moyen d'une fratrie dans unepopulation est egale a 3, nous avons m = 1,5 et2 m2+m=6.

Sur cette base, notre meilleure estimation dunombre de conductrices potentielles dans une nou-velle population est de l'ordre de 5 a 6 fois lenombre d'hommes hemophiles qu'elle comprend.Mais cette estimation doit etre modifiee suivantl'effectif moyen d'une fratrie dans la populationconsideree. Au cours d'une etude empirique, Gra-ham (31) a trouve que le nombre moyen de conduc-trices potentielles dans une grande famille hemo-phile comprenant plusieurs generations etait egala 5,3.

RESPONSABILITE ET FORMATION

Le medecin charge des soins primaires qui estresponsable du traitement d'un hemophile peut setrouver confronte avec la grave responsabilite deconseiller ce malade et les membres de sa famille.Toutefois, rares sont les medecins qui ont recu uneformation appropriee leur permettant de rechercher,avec le malade, la conductrice ou la conductricepotentielle, les probabilites de transmettre le gene et

603

MEMORANDUM OMS

d'engendrer des fils affectes. Maints diagrammessimples, tels que ceux dont on trouve l'exemple auxfigures 7 a 9, peuvent servir a illustrer le modede transmission d'un gene recessif lie au chromo-sbme X. Ces diagrammes sont d'utiles instrumentspour compl6ter l'information du sujet et de safamille.La tache de la consultation de genetique com-

mence a peine lorsqu'on informe le sujet de son etat.On ne saurait sous-estimer l'6norme choc psycholo-gique produit par cette information ni la difficultequ'il eprouvera a l'assimiler. Chacun a des id6es pre-conques sur la maladie, ses effets invalidants, soncout, les deceptions et les angoisses qu'elle entraine,soit par connaissance directe soit par des impres-sions. De toute maniere, il est capital de savoir quecette information ne peut etre communiquee a la

XX X X YFEMME

CONDUCTR ICE

X Xh X X

HOMMENORMAL

XV XhYFEMME FEMME HOMME HOMME

CONDUCTRICE NORMALE NORMAL HEMOPHILE

Fig. 7. Descendance d'une femme conductrice et d'unhomme normal.

X1 X2 X XhYFEMME

NORMALEHOMME

HEMOPHI LE

X Xh X2 X,h lX Y X2 Y,FEMMES CONDUCTRICES HOMMES NORMAUX

Fig. 8. Descendance d'une femme normale et d'unhomme h6mophile.

X Xh XhYFEMME HOMME

CONDUCTRICE 4, HEMOPHILE

X Xh XhXh X Y Xh yFEMME FEMME HOMME HOMME

CONDUCTRICE HEMOPHILE NORMAL HEMOPHILE

Fig. 9. Descendance d'une femme conductrice et d'unhomme h6mophile.

consultante sans qu'elle soit suivie ulterieurement.C'est pourquoi sont apparus des specialistes en

consultation de gen6tique pour hemophiles. Leurformation devrait les familiariser parfaitement avecla genetique et leur fournir les connaissances n6ces-saires sur les aspects psychosociaux de la consulta-tion. Examiner et discuter le probleme en d6tail,dispenser l'education, la completer et l'affermir,rassurer le sujet et sa famille, tout cela exige untemps considerable. II est souhaitable que ces con-seillers n'exercent pas leur fonction isolement, maisqu'ils fassent partie d'une 6quipe complete de soins;dans ce cadre, ils devraient avoir une parfaiteconnaissance de la maladie, de son impact clinique,financier, psychologique ainsi que des donn6es delaboratoire pour la d6tection des conductrices.

II est evident que, une fois analysees les donneesdu laboratoire et de la genealogie et determinee laprobablite d'un etat de conductrice, un membre del'equipe devra assumer la responsabilite de conseil-ler la consultante et sa famille. Mais ce sont la desconditions ideales et nous admettons qu'elles ne sontpas toujours faciles a realiser. C'est pourquoi nousencourageons les medecins qui ne traitent qu'occa-sionnellement un hemophile a en confier la respon-sabilite a un confrere connaissant bien la significa-tion des tests de depistage des conductrices, l'analysegenealogique et l'entite clinique de l'hemophilie. Endesignant ainsi une seule personne, ils assureront lacontinuite et l'occasion de developper les compe-tences. En outre, le fait de connaitre personnelle-ment le conseiller donne a la consultante la possibi-lite d'un contact permanent. Si le medecin de laconsultante est eloigne du lieu des consultations, ildoit etre informe de ce qui a et6 dit a la consultante.

IMPACT ET EVALUATION

Les conseillers en genetique, qu'ils soient ou nondes specialistes, sont confront6s avec un problememajeur qui est de determiner si l'information com-muniquee au patient a 6te correctement assimil6e. IIest capital de revoir les consultantes pour s'assurerqu'elles comprennent les donnees. L'utilisation quefont des renseignements fournis le malade et safamille, en ce qui concerne la planification familiale,est du ressort personnel. Cependant, il est necessaired'etablir et de conserver des dossiers corrects et desuivre les familles a mesure qu'elles s'accroissent,afin que le conseiller puisse evaluer les resultats deses consultations. Le systeme adopte dans un grandcentre d'hemophilie a ete recemment decrit (31).

604

DEPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HEMOPHILIE

RECOMMANDATIONS

RECOMMANDATIONS PRINCIPALES

1. Dans chaque pays, l'organisation des moyensn6cessaires a la d6tection des conductrices devraitfigurer dans le programme national relatif a l'hemo-philie. Les possibilit6s de d6pistage devraient etremises a la disposition de qui en a besoin.

2. Tous les laboratoires qui entreprennent ledepistage des conductrices devraient posseder uneconnaissance parfaite des techniques des titrages,qui seront effectues sur la base de l'etalon local oude travail etalonne, finalement, par comparaisonavec l'6talon international. L'analyse attentive de lagenealogie et la reconnaissance des conductricespr6sentant un deficit en facteur VIII ou IX reduirad'autant le nombre des femmes qui ont besoin qu'onprocede a l'analyse des donnees de depistage.

3. Chaque pays devrait viser a etablir son propreetalon national pour le facteur VIII, titre par rapporta l'etalon international. Dans quelques cas, il pour-rait etre preferable que des groupes de pays s'asso-cient pour fournir des etalons nationaux. Actuelle-ment, le seul etalon international dont on dispose estcelui de l'activite coagulante du facteur VIII (facteurVIII: C). I1 est recommande de faire en sorte qu'unetalon soit disponible egalement pour le facteurVIIIR: Ag.

4. Les methodes de depistage des conductrices del'hemophilie exigent l'organisation de laboratoiresdans des regions ayant une nombreuse populationd'hemophiles ou qui disposent d'une competencetechnique garantissant l'exactitude des resultats. Lesproblemes techniques une fois maitrises, on devraentreprendre l'etude d'au moins 30 conductricesobligatoires, de preference sans lien de parente, envue de verifier la capacite de les detecter, parcomparaison avec un groupe de ref6rence de memeeffectif compose de femmes normales. I1 est indis-pensable de s'assurer, pour la partie statistique,l'aide d'un biostatisticien et/ou d'un geneticien.

5. Tout pays doit faire en sorte que le personnelrecoive une formation appropriee et qu'il ait lapossibilite de voir evaluees les donnees qu'il aobtenues, ce qui peut etre accompli par l'interme-diaire des programmes des conferences-ateliersqu'organise regulierement un comite (l'InternationalHemophilia Training Centre Committee) de laFederation mondiale de l'Hemophilie.

6. Une fois les donnees obtenues, il importequ'elles soient presentees de faron a etre compre-hensibles pour la consultante. Diverses personnes

peuvent se charger de cette tache: le medecinspecialise dans les soins aux hemophiles, le medecincharge des soins de sante primaires ou le conseillerqualifie en matiere de consultation de genetique. IIfaudra preter une tres grande attention a l'impactpsycho-social de l'information fournie et le conseil-ler, agissant seul ou comme membre d'une equipe desoins complets, devra etre pret a apporter sonsoutien au malade et a sa famille.

7. On sait peu de chose de l'efficacite de l'educa-tion et il est recommande d'en faire l'evaluation surtous les sujets qui recoivent des conseils.

8. On devra suivre attentivement l'issue des gros-sesses de toutes les femmes conductrices potentiellesqui auront ete examinees dans le cadre du pro-'gramme de depistage des conductrices. Leursenfants seront soit normaux, soit des hommes hemo-philes ou des femmes conductrices. On peut contro-ler la precision de chaque centre de detection deconductrices en comparant pour chaque femme lerisque prevu qu'elle soit une conductrice et l'etatclinique des enfants nes ulterieurement.

RECOMMANDATIONS SECONDAIRES

II reste plusieurs problemes non resolus maisimportants et nous encourageons les chercheurs as'efforcer d'en resoudre quelques-uns.

1. On ignore l'effet de la grossesse et de la prised'oestroganes oraux sur le depistage des conduc-trices. II importe de determiner s'il faut des groupesde conductrices et des groupes temoins distinctspour ces sortes de patientes.

2. On determine a present presque toutes lesdonnees sur l'etat de conductrices des femmesappartenant a des genealogies oiu l'on a trouve unehemophilie grave. II serait interessant et probable-ment important d'etablir aussi des donnees de refe-rence pour les conductrices obligatoires de l'hemo-philie de forme moderee ou benigne.

3. Il faut poursuivre les recherches sur le diagnos-tic prenatal de l'hemophilie chez les sujets de sexemasculin.

4. Il faudrait reunir des renseignements plus pre-cis sur la prevalence de l'hemophilie dans la popula-tion, ainsi que sur la capacite de procreation et lestaux de mortalite chez les sujets atteints. De cettemaniere seulement, il sera possible d'obtenir desprojections exactes de la prevalence future del'hemophilie et des conductrices d'hemophilie.

605

MJtMORANDUM OMS

5. II est necessaire d'elaborer de meilleuresm'thodes de laboratoire pour le depistage desconductrices de l'hemophilie B.

* *

*

M. A. Akhmeteli, Directeur de la Division desMaladies non transmissibles, Organisation mon-diale de la Sante, Geneve, Suisse.

L. M. Aledort, Mount Sinai School of Medecine,City University of New York, NY, Etats-Unisd'Amerique.

S. Alexaniants, Sante maternelle et infantile, Orga-nisation mondiale de la Sante, Geneve, Suisse.

A. G. Bulanov, Genetique humaine, Organisationmondiale de la Sante, Geneve, Suisse.

R. C. Elston, School of Public Health, University ofNorth Carolina, Chapel Hill, NC, Etats-Unisd'Amerique.

E. K. Ginter, Institut de Genetique medicale, Aca-demie des Sciences medicales, Moscou, URSS.

A. Goussev, Immunologie, Organisation mondialede la Sante, Geneve, Suisse.

J. B. Graham, University of North Carolina, ChapelHill, NC, Etats-Unis d'Amerique.

J. Hermans, Departement de Statistique medicale,Universite de Leyde, Leyde, Pays-Bas.

M. J. Larrieu, Institut de Pathologie cellulaire,Hopital de Bicetre, Le Kremlin-Bicetre, France.

F. Lothe, Technologie de Laboratoire de Sante,Organisation mondiale de la Sante, Geneve,Suisse.

A. D. McLaren, Department of Statistics, Universityof Glasgow, Glasgow, Ecosse.

P. M. Manucci, Centre de l'Hemophilie et de laThrombose, Milan, Italie.

C. R. M. Prentice, Department of Medicine, TheRoyal Infirmary, Glasgow, Ecosse.

J. J. Veltkamp, Unite de Recherche sur l'Hemostaseet la Thrombose, Academisch Ziekenhuis, Leyde,Pays-Bas.

nexe

RISUM1P DES EQUATIONS MATHEMATIQUES UTILISIES DANSLES DIFFI;RENTES M]tTHODES DE DISCRIMINATION

La notation suivante est utilisee:ir, est la probabilite que la consultante soit con-

ductrice, ainsi qu'il resulte de sa genealogie, alorsque 7rn (= 1 -7Tc) est la probabilite qu'elle soit nonconductrice. f, est la vraisemblance des donnees delaboratoire observees si la consultante est conduc-trice, alors que f, est la vraisemblance si elle n'est pasconductrice. Pour obtenir ces vraisemblances on doitd'abord formuler quelques hypotheses sur le type dedistributions (de probabilites) pour les donnees delaboratoire et ensuite estimer les parametres statisti-ques de ces distributions avec les donnees de refe-

rence. L'existence de differentes methodes de discri-mination a pour origine differentes hypotheses rela-tives aux distributions et differents modes de traite-ment des parametres statistiques.Distributions normales a deux variables

On utilise la notation vectorielle suivante, danslaquelle x designe les resultats des determinations dufacteur VIII:C et du facteur VIIIR: Ag. Si l'ontransforme les mesures d'origine (par exemple partransformation logarithmique), alors x contient lesvaleurs transformees, soit:

Xc(xn) = moyenne de l'echantillon pour les con-ductrices (non conductrices) de reference.

Sc(Sn) = matrice de covariance de l'echantillonpour les conductrices (non conductrices) de refe-rence.S = ( (Nc-l)S±+ (Nn-l )Sn ) / (Nc+-Nn.-2) =

matrice de covariance groupee.

Nc(NO)= effectif de l'echantillon des conductrices(non conductrices) de reference.

606

DtPISTAGE DES CONDUCTMCES DE L'HeMOPHILIE

Structure de covariance e'gale, me'thode estimative.Le rapport de vraisemblance est:

f(x) - exp [ X-½1/2(Xc + Xn) S (Xc Xn)]

Structure de covariance e'gale, meithode predictive.Le rapport de vraisemblance est:

1 Nc (x-XC,S-( cNc+Nn-1

fc(x) Nc(Nn+ 1) (Nc + 1) (Nc+Nn-2) (x xc2) S-1(x-xc) - 2fn(x) Nn(Nc+l) |1+Nn(- )S- - |1 (Nn+1) (Nc4-Nn -2) (xin' S-Nx~)

Structure de covariance ine'gale, methode estima-tive. Le rapport de vraisemblance est:

fc(x) iS1-C| exp [ x-/ (-xc)' Sc 1 (x-xX-CIfn(x) |Sni- 2 exp -1/2 (x-x-n)' Sn_ (x-xn)

Structure de covariance ine'gale, methode predic-tive. Le rapport de vraisemblance est:

Nc(Nc-2) -I[ Nc _Ncfc(x) (N2-1)2 Sc! 21 + NC-1(x-xc)Sc(x-xc) 2

fn(x) Nn(Nn-2) -I ()Nn ' Nn

(N2-1)2 ~ISnl- I+ N2 -1-n)' Sn (x-Xn) 2

Distribution normale pour une fonction des mesureschoisie de fa!on arbitraireSupposons que z soit la fonction choisie de x, par

exemple la fonction lineraire discriminante. Lavaleur de cette fonction peut etre alors determi-nee pour chaque patiente de reference et pourchaque conductrice potentielle. Supposons que lesmoyennes et variances des echantillons pour les casde reference sont donnees par:

-- 2 2 2 :r\ ~ A ~-

Zc, Zn, sc, sn, et 5 = (I1)Sc + (Nn-_V1)S2n /(Nc + Nn-2)Variances e'gales, methode estimative. Le rapport

de vraisemblance est:

fc(z) r(/½.y2i,f(z) _ exp (z-2 (zc + zn) (zc-n)/2

Variances e'gales, me6thode pr6dictive. Le rapportde vraisemblance est:

Nc (z--c)2 Nc+Nn-1fc (z) Nc(Nn+1) I

+(Nc + 1) (Nc+Nn-2)s2 2

fn(z) \Nn(Nc +1) Nn (Zn)2(Nn+ 1) (Nc+Nn-2)S2

607

608 MIMORANDUM OMS

Variances inegales, m&tthode estimaive. Le rapportde vraisemblance est:

fc(z) Sn r (z C)2 (z-zn)2= exp - ± 2fn(z) Sc 2 sC 2 Sn ]

Variances ine'gales, methode pr6dictive. Le rapportde vraisemblance est:

Nc (Z -ZC)2( 2 )_ r 2 ) t 2 ) |In N2 1 S2Cfc (z) _ NC(Nn-) i (n1 i±N l Sfn(z) Nn(Nc -1) r Nnr-¢(Nc Sc Nn (z -)2 Nn

o2 11±estlafonctiongaNnmaSn J

ofir(x) est la fonction gamma.

BIBLIOGRAPHIE

1. OMS, Serie de Rapports techniques, N° 497, 1972.(Les troubles gen&iques: prevention, traitement etreadaptation: Rapport d'un Groupe scientifique del'OMS).

2. ZIMMERMAN, T. S. ET AL. Immunologic differentiationof classic haemophilia (factor VIII deficiency) and vonWillebrand's disease. Journal of clinical investigation,S0: 244-254 (1971).

3. LYON, M. Sex chromatin and gene action in themammalian X-chromosome. American journal of hu-man genetics, 14: 135-148 (1962).

4. OMS, Serie de Rapports techniques, NO 565, 1975(Vingt-sixieme rapport du Comit6 OMS d'experts dela Standardisation biologique).

5. LANGDEL, R. D. ET AL. Effect of anti-hemophilicfactor on one-stage clotting tests. Journal oflaboratoryand clinical medicine, 41: 637-647 (1953).

6. INGRAM, G. I. C. Blood-coagulation factor VIII: gene-tics, physiological control, and bioassay. Advances inclinical chemistry, 8: 189-236 (1965).

7. BiGGs, R., ED. Human blood coagulation, haemostasisand thrombosis. Oxford, Blackwell, 1972.

8. LAURELL, C. Quantitative estimation of proteins byelectrophoresis in agarose gel containing antibodies.Analytical biochemistry, 1S: 45-52 (1966).

9. ZIMMERMAN, T. S. ET AL. Determination of the vonWillebrand's disease antigen (factor VIII-related anti-gen) in plasma by quantitative immunoelectrophore-sis. Journal of laboratory and clinical medicine, 86:152-159 (1975).

10. HOYER, L. W. Immunologic studies of antihemophilicfactor (AHF, factor VIII). IV. Radioimmunoassay ofAHF antigen. Journal of laboratory and clinical medi-cine, 80: 822-833 (1972).

11. CouNTs, R. B. Solid-phase immunoradiometric assayof factor-VIII protein. British journal of haematology,32: 429-436 (1975).

12. RUGGERI, Z. M. ET AL. Immunoradiometric assayof factor VIII related antigen, with observations in32 patients with von Willebrand's disease. Brtishjournal of haematology, 33: 221-232 (1976).

13. KLEIN, H. G. ET AL. A co-operative study for thedetection of the carrier state of classic hemophilia.New England journal of medicine, 296: 959-962(1977).

14. GoLD, R. J. M. ET AL. The use of biochemical data inscreening for mutant alleles and in genetic counselling.Annals of human genetics, 37: 315-326 (1974).

15. VELTKAMP, J. J. ET AL. Detection of the carrier state inhereditary coagulation disorders. I. Thrombosis etdiathesis haemorrhagica, 19: 279-303 (1968).

16. BINET, F. E. ET AL. Hereditary counselling for sex-linked recessive deficiency diseases. Annals of humangenetics, 22: 144-152 (1958).

17. MuRPHuy, E. A. & CHASE, G. A. Principles of geneticcounseling. Chicago, Yearbook Medical Publisher,1975.

18. WHITTAKER, D. L. ET AL. Linkage of colorblindness tohemophilias A and B. American journal of humangenetics, 14: 149-158 (1962).

19. BOYER, S. H. & GRAHAKT J. B. Linkage between the Xchromosome loci for glucose-6-phosphate dehydro-genase electrophoretic variation and hemophilia A.American journal of human genetics, 17: 320-324(1965).

20. BouMA, B. N. ET AL. Evaluation of the detection rate ofhaemophilia carriers. Thrombosis research, 7: 339-350 (1975).

21. PRENTicE, C. R. M. ET AL. Calculation of predictiveodds for possible carriers of haemophilia. Thrombosiset diathesis haemorrhagica, 34: 740-747 (1975).

22. HERMANS, J. & HABBEMA, J. D. F. Comparison of fivemethods to estimate posterior probabilities. EDV inMedizin und Biologie, 6: 14-19 (1975).

DgPISTAGE DES CONDUCTRICES DE L'HEMOPHILIE 609

23. ELSTON, R. C. ET AL. Probabilistic classification ofhaemophilia A carriers by discriminant analysis.Thrombosis research, 8: 683-695 (1976).

24. LACHENBRUCH, P. A. Discriminant analysis. NewYork, Hafner, 1975.

25. ArrcHIsON, J. & DUNSMORE, I. R. Statistical predictionanalysis. London, Cambridge University Press, 1975.

26. MEIsEi, W. Computer oriented approaches to patternrecognition. New York, Academic Press, 1972.

27. HERMANS, J. & HABBEMA, J. D. F. A manual for theAloc programs. Technical report, Department ofMedical Statistics, University of Leiden, 1976.

28. ELSTON, R. C. & STEWART, J. A general model for thegenetic analysis of pedigree data. Human heredity, 21:523-542 (1971).

29. LANGE, K. & ELsroN, R. C. Extensions to pedigreeanalysis. I. Likelihood calculations for simple andcomplex pedigrees. Human heredity, 25: 95-105(1975).

30. DIXON, W. G. Biomedical computer programs, Berke-ley, University of California Press, 1975.

31. GRAHAK J. B. In: Proceedings of the XIth Internatio-nal Congress, World Federation ofHemophilia, Kyoto,Japan, 1976, pp. 1-13.

32. OMS, S6rie de Rapports techniques, NO 610, 1977(Vingt-huitieme rapport du Comite OMS d'experts dela Standardisation biologique).