obÉsitÉ et anesthÉsie en pratique chirurgie bariatrique installation a.bouly i.chevet 03/ 2010
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OBÉSITÉ ET ANESTHÉSIEEN PRATIQUE
CHIRURGIE BARIATRIQUE INSTALLATION
A.BOULY I.CHEVET 03/ 2010
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Chirurgie bariatriqueintroduction 11000 interventions par an en France
Deuxième rang mondial après les Etats-Unis 200000 opérations de chirurgie bariatrique
Prévalence de l'obésité: 11% des adultes
Taux national d'obésité: 0,6%
Chirurgie seul traitement efficace de l'obésité
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Chirurgie bariatriquegénéralités Définition des obésités
IMC= indice de masse corporelle = poids/taille2
Surpoids: 25 < IMC < 30
Obésité modérée ou type 1: 30 < IMC< 35
Obésité sévère ou type 2: 35 < IMC < 40
Obésité morbide ou type 3: IMC > 40
Superobésité: IMC> 50
Supersuperobésité: IMC > 60
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Chirurgie bariatriquegénéralités Buts de la chirurgie bariatrique: réduction des morbidités
à long terme(HTA, SAS, diabète, troubles ostéoarticulaires), diminution de la mortalité?
Toutes induisent une perte de poids, mais aucune ne satisfait aux critères d’intervention idéale: normalisation constante et rapide du poids, maintien et stabilité à long terme de la perte de poids, absence d’effets secondaires et de complications précoces ou tardives
Prise en charge par équipes multidisciplinaires en liaison avec médecin traitant
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Chirurgie bariatriqueindications selon HAS
IMC >4O ou > 35 avec 1 comorbidité associée
Après échec traitement médical, nutritionnel, diététique et psychologique bien conduit pendant 6 à 18 mois
En l'absence de perte de poids suffisante ou absence du maintien de perte de poids
Patients bien informés avec évaluation et prise en charge préopératoire pluridisciplinaire
Patient ayant compris et acceptés le suivi médical à long terme
Risque opératoire acceptable
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Chirurgie bariatriquecontre indications Troubles cognitifs ou mentaux sévères
Troubles sévères ou non stabilisés du comportement alimentaires
Incapacité du patient à participer à un suivi médical prolongé
Dépendance à l'alcool ou aux substances psychoactives
Absence de prise en charge médicale préalable
Maladies mettant en jeu le pronostic vital
Contre indications à anesthésie générale
Femmes enceintes
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Chirurgie bariatriquegénéralités
Essor important depuis 10 ans
obésité = pb de santé publique, développement coelioscopie, inefficacité traitements hygiénodiététiques et médicamenteux
Deux types d'interventions:
restrictives: anneau gastrique ajustable(AGA), sleeve gastrectomie(GL) et gastrectomie verticale calibrée(GVC))
malabsortives: bypass gastrique(BPG), dér. biliopancréatique (DBP)
Pas de supériorité d’une technique prouvée
Perte de poids, complexité, risque de complications postopératoires, retentissement nutritionnel et mortalité ↑ avec les interventions suivantes: AGA, GVG,GL, BPG, DBP
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Chirurgie bariatriqueles techniques et leurs résultats
11000 interventions par an en France
8000 anneaux de gastroplastie, 2000 bypass et 500 sleeve
Choix de la technique par équipe pluridisciplinaire et patient
Laparoscopie = voie recommandée
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Chirurgie bariatriqueanneau gastrique ajustableAnneau serrant l’estomac à sa partie supérieure
Anneau relié à boitier de gonflage sous cutanée
Poche supérieure volume = 15ml si plein sensation de satiété
Résultats: perte d’excès de poids 45% à 1 an, 55% à 2 ans
Taux moyen de complications=4%, à long terme=11%
Perforations gastriques ou oesophagiennes,dilatation aigue estomac avec glissement de l’anneau, complications respiratoires ou thromboemboliques, hématomes, infections de boitier,déplacement de l’anneau
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Technique • Coelioscopie
• Anneau au dessus de l’arrière cavité des épiploons
• Calibrage 15 ml
• Boîtier de gonflage : hypochondre gauche ou préxiphoïdien
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Anneau gastrique ajustable
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Chirurgie bariatriqueby pass gastrique
Consiste à cour-circuiter l’estomac, le duodénum et le jéjunum proximal
On conserve une petite partie de l’estomac que l’on abouche dans le jéjunum
L’estomac exclu reste en place
Mauvaise absorption graisses= amaigrissement
Résultats: perte d’excès de poids 60% à 1 an, 75% à 2 ans
Mortalité 0,6%, morbidité 10%
Thromboembolie, rhabdomyolyse et pneumopathie +++
Fistules digestives 2%, occlusion 1%
Taux de complications secondaires: 8%, troubles nutritionnels
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Gastric by pass
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Chirurgie bariatriquesleeve gastrectomie ou gastrectomie longitudinale
Gastrectomie verticale emportant la grande courbure gastrique
Laisse en place un tube de 100ml le long de la petite courbure
Résultats: perte d’excès de poids 60% à 1 an, 70% à 2 ans
Parfois sleeve= 1étape suivie par bypass
Meilleurs résultats anneau à court terme
Complications postopératoires - importantes que bypass
5% complications: médicales(embolies, pneumopathie) et chirurgicales(fistules digestives, abcès sous phrénique et hémorragie)
Inconvénients: intervention plus lourde, non réversible et complications initiales plus graves( fistules ou hémorragie, sténose de la partie basse du tube)
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Sleeve gastrectomy
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Installation du patient obèse pour chirurgie bariatrique
Complications physiopathologiques sévères et spécifiques
Réserves cardiocirculatoires et respiratoires limitent adaptation à certaines postures
Installation minutieuse et atraumatique
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Environnement
Matériel adapté :brassard tension, masque facial
Lit d’hospitalisation spécifique
Table d’opération pour obèse avec chariot de transfert
Dispositif de transfert par glissement latéral
Nombre suffisant de personnel musclé
Risque de chutes du patient et risque de traumatismes musculaires et articulaires pour soignants
Coopération du patient souhaitable
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Installation Protéger points d’appui avant induction
Risque douleurs de compression, lésions nerveuses(diabète)
Neuropathie ulnaire ou SPE
Risque de rhabdomyolyse
Risque de syndrome des loges
Postures et adaptation peropératoire atraumatiques
Dispositif de protection adapté
Fixation correcte membres +++obèse morbide
Protection des yeux systématique
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Position pour chirurgie bariatrique
Obésité = modifications physiologiques influencées par les positions opératoires
Patient obèse réveillé en spontanée = ↓compliance thoracique, Îpression intra thoracique=> ↓ CRF du volume de réserve expiratoire et ↓ de la capacité pulmonaire totale, effet shunt avec ↓ de la paO
2
Patient obèse morbide = Î débit cardiaque, Î pressions artérielles systoliques et pressions VG ET VD => risque d’ischémie myocardique ou d’insuffisance cardiaque
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Position pour chirurgie bariatrique
Évaluer la tolérance au décubitus dorsal lors consultation d’anesthésie
Patient en proclive dès installation sur la table
25 degrés de proclive Î durée normoxie pour intubation
Surélévation de la tète facilite l’intubation
Éviter compression de la veine cave inférieure qui entraîne diminution du retour veineux
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Position chirurgie bariatrique par laparoscopie Proclive demi-assis
Avantages= ventilation adéquate, décharge le diaphragme du poids des viscères et augmente compliance pulmonaire et la CRF
La position transat associant proclive de 30 degrés et surélévation des membres inférieurs améliore la ventilation
Association transat +PEEP = oxygénation normale au cours du pneumopéritoine
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Position chirurgie bariatrique par laparoscopie
la mise en position transat doit être progressive sous contrôle rapproché de la PA après remplissage vasculaire et compression intermittente des membres inférieurs
Proclive + pneumopéritoine diminuent débit veineux fémoral et augmentent stase veineuse = compression pneumatique intermittente + HBPM
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Position pour chirurgie bariatrique par laparoscopie
Fixation des membres dans gouttières rembourrées
Protection des points d’appui ++niveau fessier et avant bras
Appuis plantaires protégés > emploi isolé de bandes de contention sur face antérieure jambes ( risque de compression musculocutanée dans la région tibiale )
Prévention flexion des genoux par sangles atraumatiques
Transfert du patient en SSPI en position demi-assise ou proclive et extubation en proclive ; position maintenue en SSPI et dans le service d’hospitalisation
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CONCLUSION
Chirurgie bariatrique = chirurgie à risque de complications liées position et installation patient
Utilisation matériel adapté patient obèse Installation en position proclive demi
assise rigoureuse et atraumatique Protection des points d’appuis+++
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