Patogenesis dari kelahiran preterm spontanCatalin S. BUHIMSCHI, M |JANE E. NORMAN, MD

Sindrom kelahiran preterm: Klasifikasi fenotipik terbaruKelahiran preterm (PTB) terjadi antara viabilitas janin dan usia gestasi 37 minggu.1 Definisi viabilitas masih merupakan hal yang kontroversial karena terdapat frekuensi peningkatan kelangsungan hidup pada usia kehamilan yang semakin rendah. Sebagian besar negara mendefinisikan batas bawah dari usia gestasi 20 sampai 22 minggu, tapi hal ini bervariasi, dan mencegah perbandingan langsung dari tingkat pelaporan kematian neonatal dan morbiditas.2 Sebuah laporan berpengaruh terbaru saat ini telah menyarankan bahwa definisi setidaknya dari PTB akan mencakup semua kelahiran (termasuk kelahiran hidup, lahir mati, dan terminasi kehamilan) terjadi dari 16 minggu 0 hari sampai 38 minggu 6 hari (yaitu, 112-272 hari) .3 Alasan untuk batas yang disebutkan terakhir adalah bahwa kelahiran antara 37 dan 39 minggu berhubungan dengan morbiditas dalam pendek dan jangka panjang yang lebih besar daripada mereka yang dilahirkan setelah 39 minggu, 4 sedangkan alasan untuk batas awal adalah bahwa patologi menginduksi aborsi spontan antara usia 16 dan 20 minggu adalah sama dengan PTB pada kehamilan berikutnya. Di mana rekaman yang akurat dari usia kehamilan tidak dimungkinkan-misalnya, di negara-negara yang miskin dalam hal sumber daya berat lahir sebesar 500 g secara historis telah digunakan untuk menentukan batas bawah dari viabilitas. Namun, pendekatan ini mengarah ke ketidakakuratan, karena neonatus lahir dan viabel setelah usia 24 minggu dapat dipengaruhi oleh restriksi pertumbuhan intrauterin (IUGR), dan beberapa bayi pre-viabel mungkin memiliki berat lebih dari 500 g. Di seluruh dunia, sekitar 1,1 juta neonatus meninggal akibat komplikasi yang terkait dengan prematuritas.5 Kejadian dari PTB bervariasi di seluruh dunia, dengan Amerika Serikat memiliki insidensi tertinggi dari semuanya. 6 Pada tahun 2010, persentase PTB di Amerika Serikat adalah sekitar 12,0%, yang merupakan gambaran penurunan progresif selama masa 4 tahun.7 Nilai ini mengalami penurunan dari tahun 2008-2010 yang paling nyata terlihat di antara bayi yang lahir di usia 34-36 minggu (preterm akhir). Namun, persentase bayi yang lahir kurang dari 34 minggu juga mengalami penurunan, dari 3,56% menjadi 3,50%. Penurunan persentase PTB terlihat untuk sebagian besar usia, ras, dan kelompok etnis. Sebaliknya, tingkat kelahiran bayi yang memiliki berat badan lahir rendah (BBLR; 37 minggu) yang dibandingkan dengan grup kontrol yang melahirkan setelah usia 37 minggu. Paparan lingkungan adalah vaginosis bakteri yang didiagnosis dengan discharge vagina simtomatik, tes bau yang positif, dan clue sel pada preparat basah. Genotipe yang diperhatikan lebih adalah alel 2 TNF . 308 Para penulis menemukan bahwa pasien dengan baik itu vaginosis bakterial dan alel 2 TNF- memiliki odds ratio (OR) 6,1 (Interval kepercayaan 95% [CI], 1,9 hingga 21) untuk PTB spontan, dan bahwa OR ini lebih tinggi dibandingkan pasien dengan vaginosis bakterial; atau memiliki alel TNF saja, menyarankan bahwa interaksi gen-lingkungan merupakan predisposisi PTB. 307.309Sebuah representasi skematis dari prinsip molekular dan mekanisme biokimia bertanggung jawab untuk jalur utama dari kelahiran preterm disajikan dalam Gambar 39-9

Gambar 39-1 Komponen fenotipik dari sindrom kelahiran preterm. BPP,profil biofisika;FHR, denyut nadi janin;IUFD, intrauterin fetal death, IUGR; Intrauterin growth restriction, PPROM, ketuban pecah dini pada preterm

Gambar 39-2 Mekanisme patologis dari kelahiran preterm. Pandangan bagaimana multipel etiologi dan jalur patogenik bersatu untuk memicu kontraktilitas uterus, pematangan servik, dan ketuban pecah dini pada preterm (PPROM) pada wanita dengan kelahiran preterm

Gambar 39-3 Prostaglandin sebagai aktivator penting dari jalur umum persalinan, Ca 2+, kalsium, EP1, reseptor prostaglandi E1;FP, reseptor prostaglandin F;MMPs, matriks metaloproteinase; NF-kB, faktor nuklear kappa B ( faktor transkripsi); PR, reseptor progesteron; PG, prostaglandin;PGE2, prostaglandin E2; pGF2, prostaglandin F2; PPROM, ketuban pecah dini preterm; PR-A/PR-B, rasio dari reseptor progesteron tipe A menjadi tipe B

Gambar 39-4 inflamasi intra-amnion (IAI). Profil spektrometri masa representatif dari cairan amnion berdasarkan keparahan inflamasi { MR=0( tidak ada inflamasi); MR=1 hingga 2 ( inflamasi minimal); MR= 3 hingga 4 ( inflamasi berat). Skor masa proteomik adalah merupakan hasil dari 4 biomarker protein pada cairan ketuban neutrofil defensin 2 dan 1 , dan calgranulin C dan A. Wanita dengan inflamasi berat (biomarker 3 hingga 4 berada pada cairan amnion) memiliki interval amniosentesis hingga persalinan yang lebih pendek( contoh, bisa saja proses kehamilan mencapai waktu yang tepat) daripada wanita dengan MR=0 ( tidak ada biomarker) atau MR=1 hingga 2 ( didapatkan biomarker 1 hingga 2)

Gambar 39-5 Hambatan mekanis dan kekebalan dari serviks. Lendirsecara tradisional dianggap sebagai penghalang mekanik dari serviks terhadap infeksi ascending. Data yang ada menunjukkan bahwa lendir juga membawa sifat kekebalan bawaan, terdiri dari sel imun ( sel dendritik, neutrofil, makrofag), dan komponen molekul termasuk reseptor pengenalan pola (PRR); Reseptor Toll-like (TLR); reseptor untuk produk akhir glikasi tingkat lanjut (RAGE); nukleotida pengikat, domain oligomerisasi reseptor (NOD) (NLR); sitokin dan kemokin; kerusakan yang terkait dengan pola molekul (DAMPs); pola molekul yang terkait patogen (PAMPs); dan peptida antimikroba (defensin, calgranulins). molekul spesifik mikrobayang diketahui diberikan PRR (NOD, TLR) akan memicu respon kekebalan bawaan melalui jalur sinyal tertentu yang termasuk diantaranya tumor necrosis Faktor- (TNF-); protein gen respon primer diferensiasi myeloid (88) (MyD88); dan interleukin (IL) -1 reseptor terkait kinase (IRAK)

Gambar 39-6 Model kerja untuk peranan potensial dari sistem RAGE-DAMP yang mengarah ke peradangan, stres oksidatif, dan kerusakan janin. DAMPs, kerusakan terkait pola molekul; HMGB1, Kelompok mobilitas tinggi kotak-1; PAMPs, patogen terkait pola molekul; RAGE, reseptor untuk produk akhir glikasi tahap lanjut; ROS,spesies oksigen reaktif; S100A8, calgranulin A; S100A12, calgranulin C

Gambar 39-7 Mekanisme yang diusulkan dimana peregangan dapat menginduksi persalinan prematur. ECM, matriks ekstraseluler ; IL-8, interleukin-8; MAPK, protein kinase yag diaktifkan mitogen; MMP, matriks metaloproteinase; PG, prostaglandin; PPROM, ketuban pecah dini preterm; PTL, persalinan prematur

Gambar 39-8 Aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal-plasenta janin pada kehamilan. ACTH, hormon adrenokortikotropik; CRH, hormon pelepas kortikotropin.

Gambar 39-9 Mekanisme biokimia utama yang bertanggung jawab untuk jalur utama kelahiran prematur. COX-2, cyclooxygenase-2; CRH, hormon pelepas kortikotropin; IL, interleukin; MMP, matriks metaloproteinase; PGDH, dehidrogenase prostaglandin; PPROM, ketuban pecah dini preterm; PR-B, reseptor progesteron tipe B; PTL, kelahiran prematur; TNF- .tumor necrosis Faktor-