OBJETIVO

JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

Recomendar: Umbrales de tratamiento, las metas y los medicamentos en el manejo de la

hipertensión en los adultos.

RESUMEN

HTA

IAM

ERC MUERTE

ECV

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CARGA DE MORBILIDAD

MAYORES DE 60 AÑOS MENOR DE 150/90 MMHG

BCC ODIURETICOTIAZIDICO.

IECA Y ARA 2 EN ERC.

30 Y 59 AÑOS DIASTOLICA MENOR 90 MMHG

MENORES DE 60 AÑOS MENOR DE 140/90 MMHG: ERC Y DM

IECA, BRA 2,BCC O

DIURETICOTIAZIDICO

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COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE

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COMPARACION ENTRE VII Y VIII COMITE

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METODOLOGI

A

Los miembros del JNC 8 fueron seleccionados deentre más de 400 en base a la experiencia en:

Hipertensión, atención primaria, geriatría, cardiología, nefrología, enfermería, la farmacología,ensayos clínicos, medicina basada en la evidencia ,

epidemiología, informática y el desarrollo eimplementación de guías de práctica clínica en los

sistemas de atención.

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CIENTIFICO SENIOR, OFICIAL Y CIENTIFICO

PRINCIPAL

ENERO 2013 REVISION EXTERNA POR INSTITUTO NACIONAL DE SANGRE

PULMON Y CORAZON (NHLBI) LUEGO COMENTARIOS FUERON DISCUTIDOS DE

MARZO A JUNIO 2013 Y SE REALIZO DOCUMENTO REVISADO.

3 PREGUNTAS

1. En los adultos con hipertensión, no iniciar el tto farmacológico en los umbrales

específicos PA mejorar los resultados de salud?

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2. En los adultos con hipertensión, ¿el tto farmacológico a un objetivo de PA especificada conduce a mejoras en los resultados de salud?

3. En los adultos con hipertensión, dar varios fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en

beneficios comparativos y los daños sobre los resultados específicos de salud?

REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y 4 subgrupos:

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La mortalidad general, las enfermedades cardiovasculares la mortalidad relacionada con

(ECV), la mortalidad relacionada con la ERC

El infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca,

accidente cerebrovascular

REVISION DE LA EVIDENCIA Adultos mayores de 18 años con HTA y subgrupos:

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La CRC (Bypass de la arteria coronaria, angioplastia coronaria y la colocación de stent coronario), otra de revascularización (incluye

carótida, renal o de la extremidad inferior)

ESRD (ERC en diálisis o trasplante), duplicación de la creatinina, reducción a la mitad de la tasa

de filtración glomerular (TFG).

CLASE DE EVIDENCIATIPO DE EVIDENCIA CALIDAD

Bien diseñados, ECA bien ejecutados que representen adecuadamente a las poblaciones en que los resultados se aplican y directamente evaluar los efectos

sobre los resultados de salud .Meta-análisis bien realizados de dichos estudios .

Altamente seguro sobre la estimación del efecto, es poco probable que cambien nuestra confianza en la estimación del efecto más investigación.

ALTA

ECA con limitaciones menores que afectan a la confianza en , o la aplicabilidad de los resultados. Bien diseñados , estudios bien ejecutadas no aleatorios controlados y bien diseñados , estudios observacionales bien ejecutadas

Meta-análisis bien realizados de dichos estudiosModeradamente seguro sobre la estimación del efecto , la investigación

adicional puede tener un impacto sobre nuestra confianza en la estimacióndel efecto y puede cambiar la estimación

MODE-RADA

ECA con limitaciones importantesNo estudios controlados aleatorios y estudios observacionales con grandes

limitaciones que afectan a la confianza en , o aplicabilidad de los resultados ,Observaciones clínicas no controladas sin un grupo apropiado de comparación

BAJA

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FUERZA DE RECOMENDACIÓN

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GRADO FUERZA DE RECOMENDACIÓN

A Hay una alta certeza en base a la evidencia de que el beneficio neto es sustancial.

B Hay un alto certeza de que el beneficio neto es moderado.

C Hay un pequeño beneficio neto.

D No tiene ningún beneficio neto o que los riesgos son mayores que los daños/beneficios.

E La Opinión del Experto. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.

N No recomendación a favor o en contra. Beneficio neto no es claro. Se recomienda realizar más investigaciones en esta área.

RECOMENDACIONES DE LA GUIA

Recomendaciones 1 a 5 preguntas 1 y 2 en relacióncon los umbrales y los objetivos para el tratamiento dela PA. Recomendaciones 6, 7 y 8 pregunta 3, relativo a

la selección de los fármacos antihipertensivos. Recomendación 9 es un resumen

de las estrategias basadas en opiniones de expertospara el inicio o la adición de los fármacos.

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RECOMENDACIÓN 1

En la población general de edad ≥ 60 años, iniciarun tratamiento farmacológico para reducir la

presión arterial (PA) en la presión arterial sistólica(PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica(PAD) ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <150

mm Hg y la meta PAD <90 mmHg. (Recomendación fuerte - Grado A)

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RECOMENDACIÓN 1

COROLARIO:En la población general de edad ≥ 60 años, si tratamiento farmacológico alcanza TA sistolicas (por ejemplo, <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que

ser ajustado.(Expert Opinion - Grado E)

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RECOMENDACIÓN 2

En la población en general <60 años, iniciar untratamiento farmacológico para reducir la PA enel PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a una meta PAD <90

mm Hg. (Para pacientes de 30 a 59 años, recomendaciónfuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la

opinión de expertos - Grado E)

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RECOMENDACIÓN 3

En la población en general <60 años, iniciar untratamiento farmacológico para reducir la PA en la

PAS ≥ 140 mm Hg y tratar a una meta PAS <140mm Hg.

(Expert Opinion - Grado E)

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RECOMENDACIÓN 4

En la población de edad ≥ 18 años con laenfermedad renal crónica (ERC), iniciar un

tratamiento farmacológico para reducir la PA en laPAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a la

meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mmHg. (Expert Opinion - Grado E)

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RECOMENDACIÓN 5

En la población de edad ≥ 18 años con diabetes,iniciar un tratamiento farmacológico para reducirla PA en la PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg ytratar a una meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD

<90 mm Hg. (Expert Opinion - Grado E)

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RECOMENDACIÓN 6

En la población no negra en general, incluidas laspersonas con diabetes, el tratamiento

antihipertensivo inicial debe incluir un diuréticotiazidico, BCC, IECA o BRA

(Recomendación moderada - Grado B)

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RECOMENDACIÓN 7

En la población negra en general, incluidas laspersonas con diabetes, el tto antihipertensivoinicial debe incluir un diurético tiazidico o BCC.

(Para la población negra no diabetica:Recomendación Moderada - Grado B; Para los

pacientes negros con diabetes: Recomendación débil – Grado C)

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RECOMENDACIÓN 8

En la población de edad ≥ 18 años con ERC,inicial (o complemento) el tto antihipertensivo

debe incluir un IECA o BRA para mejorar losresultados en los riñones. Esto se aplica a todos

los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de ladiabetes. (Recomendación moderada - Grado B)

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RECOMENDACIÓN 9

El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener el

objetivo de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de

tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una

de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA II).

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RECOMENDACIÓN 9

Evaluar PA hasta objetivo ajustando dosis.Si a pesar de 2 fármacos no metas considerar 3

fármaco. No IECA + ARA II . Si no metas pensar en otros fármacos diferentes o remisión a

experto en hipertensión. (Expert Opinion - Grado E)

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DOSIFICACION DE FARMACOS

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DOSIFICACION DE FARMACOS

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ALGORITMO

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (A)Si la meta de PA no se logra con el fármaco inicial, ajustar

la dosis del fármaco inicial hasta el máximo.

Si PA objetivo no se consigue con el uso de un fármaco a pesar del ajuste hasta la máxima recomendada dosis,

añadir un segundo fármaco de la lista y titular hasta la dosismáxima recomendada de la segunda droga para lograr la

meta.

Si la meta de BP no se logra con 2 fármacos, seleccione untercer medicamento de la lista, evitando el uso combinado

de IECA y los ARA II. Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (B)

Inicie con un fármaco y luego añadir un segundo fármaco antes de alcanzar la dosis máxima recomendada del inicial, luego, valorar los

medicamentos hasta las dosis máximas recomendadas para lograr la meta de PA.

Si la meta de PA no se logra con 2 fármacos, seleccione un tercer medicamento de la,

evitando el uso combinado de IECA y los ARA II.

Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS (C)Inicie tratamiento con 2 fármacos, ya sea como 2 drogasseparadas o como una sola píldora combinada. Algunos

recomiendan iniciar el tratamiento con ≥ 2 fármacos cuando la PAS es> 160 mm Hg y / o PAD es> 100 mm de Hg, o si laPAS es> 20 mm Hg por encima de meta y /o PAD es> 10 mm

Hg por encima de meta.

Si PA objetivo no se logra con 2 fármacos, seleccioneun tercer medicamento de la lista evitando el uso combinado

de IECA y los ARA II.

Valorar el tercer fármaco hasta el máximo.JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427

COMPARACION DE GUIAS

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COMPARACION DE GUIAS

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LIMITACIONES

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Solo aborda 3 preguntas especificas.

No se relacionan costos y comorbilidades.

Solo centro en estudios clínicos aleatorizados.

No estudios adicionales después de agosto 2013 que pudieran cambiar recomendaciones

CONCLUSIONES DEL VIII JOINT

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No se redefinió la meta de HTA sigue la del VII comité de 140/90 mmHg.

Se apoya a los cambios en estilo de vida como pauta terapéutica mas medicación.

Un análisis de lo que se sabe y no se sabe acerca de los umbrales de tratamiento de PA, las metas y las

estrategias de tratamiento de drogas, para lograr esos objetivos basados en pruebas de los ECA.

CONCLUSIONES

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Por medio de esta guía podemos afirmar que el tratamiento de la hipertensión arterial constituye

cada día un reto al clínico, y depende de la pericia y la habilidad que tenga cada uno para

iniciar tratamiento medicamentoso y realizar combinaciones cuando las metas propuestas no

se han logrado ya que la reducción de cifras tensiónales se asociada a disminución de

morbimortalidad en estos pacientes.

MUCHAS GRACIAS