obrasci za prijavu novorodenceta
DESCRIPTION
Svi potrebni obrasci za prijavu novorođenog djetetaTRANSCRIPT
___________________________ (adresa
podnositelja-ice)
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU
MJESTO ROENJA _________________________ ________________________
SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________
Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)
Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.
U Splitu, ___________ ____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list – 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih – 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih – 20,00 kn
4. Potvrda o roenju – 4,00 kn
___________________________ (adresa podnositelja-ice)
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU
MJESTO ROENJA _________________________ ________________________
SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________
Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)
Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.
U Splitu, ___________ ____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list – 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih – 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih – 20,00 kn
4. Potvrda o roenju – 4,00 kn
___________________________ (adresa podnositelja-ice)
IME I PREZIME _________________________________________________
SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________
Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)
Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.
U Splitu, ___________ ____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak domovnice iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba. Cijena
obrasca domovnice je 5.00 kuna
Zaokruite razlog popunjavanja A) PRIJAVA PREBIVALIŠTA B) ODJAVA PREBIVALIŠTA C) PRIJAVA PROMJENE ADRESE STANOVANJA D) PRIJAVA BORAVIŠTA
1. Matini broj graana
2. Osobni identifikacijski broj
Dan, mjesec i godina
7. Nacionalna pripadnost
10.
Mjesto
i adresa u koje se
prijavljuje Ulica i kuni broj
12. Ime i prezime ili naziv i sjedište stanodavca (popunjava se u prijavi)
13. Datum odlaska iz mjesta prijave (popunjava se u prijavi boravišta)
U …………………………………..,
Prezime
Datum roenja *Spol M
Datum stjecanja statusa osigurane osobe
Datum prestanka statusa osigurane osobe
Oznaka osnove osiguranja
Oznaka srodstva
1. PODACI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSA Broj obveze Naziv obveznika
uplate
MB osigurane osobe u Zavodu
Prezime Ime
OIB
OIB
M.P.
naziv
Regionalni
ured
HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
B - boravište / PB - privremeni boravak od doP - prebivalište / SB - stalni boravak Adresa:
Poštanski broj naziv pošte
Datum evidentiranja
1. Tiskanica-2 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: prijava) osigurane osobe i osigurane osobe - lana obitelji osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju. Potrebno je znakom X oznaiti odgovarajui kvadrat.
2. Obveznik podnošenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-2 upisati itljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno raunalnim ispisom.
3. Podatke pod 1., 2. iIi 3. upisuje obveznik podnošenja prijave.
4. Kod upisa podataka pod 3., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalište, a boravište samo ako osoba uz prebivalište ima prijavljeno iI boravište. Za stranca s odobrenim stalnim borav kom upisuju se podaci u rubriku ”SB - stalni boravak ”, a za strance s odobrenim privremenim borav kom u rubriku ”PB - privremeni borav ak ”.
5. Pri podnošenju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke iz prijave upisati i datum prijave.
6. Tiskanica-2 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadrava Zavod 2. primjerak vraa se podnositelju
3. primjerak uruuje se osiguranoj osobi koja na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe.
Poleina: TISKANICA-2
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU
MJESTO ROENJA _________________________ ________________________
SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________
Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)
Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.
U Splitu, ___________ ____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list – 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih – 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih – 20,00 kn
4. Potvrda o roenju – 4,00 kn
___________________________ (adresa podnositelja-ice)
Molim da mi izdate (zaokruiti traeno):
1. RODNI LIST
3. MEUNARODNI IZVADAK IZ MATICE ROENIH
4. POTVRDU O ROENJU
MJESTO ROENJA _________________________ ________________________
SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________
Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)
Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.
U Splitu, ___________ ____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak isprave iz matice roenih iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba.
Cijena obrasca: 1. Rodni list – 4,00 kn
2. Izvadak iz matice roenih – 5,00 kn
3. Meunarodni izvadak iz matice roenih – 20,00 kn
4. Potvrda o roenju – 4,00 kn
___________________________ (adresa podnositelja-ice)
IME I PREZIME _________________________________________________
SVRHA IZDAVANJA _________________________________________________
Svojstvo podnositelja u odnosu na osobu za koju se trai isprava (osobno, otac, majka, sin, ker, brat, sestra i drugi pravni interesi)
Zahtjevu prilaem pristojbu od _____kuna i _____kuna za obrazac.
U Splitu, ___________ ____________________________
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
Napomena: Upravna pristojba za jedan primjerak domovnice iznosi 20,00 kuna. Na zahtjev se ne plaa upravna pristojba. Cijena
obrasca domovnice je 5.00 kuna
Zaokruite razlog popunjavanja A) PRIJAVA PREBIVALIŠTA B) ODJAVA PREBIVALIŠTA C) PRIJAVA PROMJENE ADRESE STANOVANJA D) PRIJAVA BORAVIŠTA
1. Matini broj graana
2. Osobni identifikacijski broj
Dan, mjesec i godina
7. Nacionalna pripadnost
10.
Mjesto
i adresa u koje se
prijavljuje Ulica i kuni broj
12. Ime i prezime ili naziv i sjedište stanodavca (popunjava se u prijavi)
13. Datum odlaska iz mjesta prijave (popunjava se u prijavi boravišta)
U …………………………………..,
Prezime
Datum roenja *Spol M
Datum stjecanja statusa osigurane osobe
Datum prestanka statusa osigurane osobe
Oznaka osnove osiguranja
Oznaka srodstva
1. PODACI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSA Broj obveze Naziv obveznika
uplate
MB osigurane osobe u Zavodu
Prezime Ime
OIB
OIB
M.P.
naziv
Regionalni
ured
HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
B - boravište / PB - privremeni boravak od doP - prebivalište / SB - stalni boravak Adresa:
Poštanski broj naziv pošte
Datum evidentiranja
1. Tiskanica-2 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: prijava) osigurane osobe i osigurane osobe - lana obitelji osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju. Potrebno je znakom X oznaiti odgovarajui kvadrat.
2. Obveznik podnošenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-2 upisati itljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno raunalnim ispisom.
3. Podatke pod 1., 2. iIi 3. upisuje obveznik podnošenja prijave.
4. Kod upisa podataka pod 3., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalište, a boravište samo ako osoba uz prebivalište ima prijavljeno iI boravište. Za stranca s odobrenim stalnim borav kom upisuju se podaci u rubriku ”SB - stalni boravak ”, a za strance s odobrenim privremenim borav kom u rubriku ”PB - privremeni borav ak ”.
5. Pri podnošenju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke iz prijave upisati i datum prijave.
6. Tiskanica-2 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadrava Zavod 2. primjerak vraa se podnositelju
3. primjerak uruuje se osiguranoj osobi koja na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe.
Poleina: TISKANICA-2