OBSTETRICADr. Cristian B.

Examinarea bazinului osos:

1)PELVIMETRIA EXTERNA-se masoara cu pelvimetru -diametrul bispinos uneste spinele iliace antero-superioare (are 24cm)-diametrul bicret –care uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace (are 28cm)-diametrul bitrohanterian –uneste cele 2 trohantre ,se afla pe femur(32cm)-diametrul antero-posterior –care uneste punctul cel mai proeminent a fetei anterioare a simfizei pubiene ,cu apofiza spinoasa a vertebrei a5a lombare (are 20cm)Daca sunt modificari de diametru =bazin viciarRombul lui Michaelis,se delimiteaza pe fata posterioara 2)PELVIMETRIA INTERNA-se efectueaza prin tactul vaginalSTABILIREA GESTATIEI:-nr total de sarcini ,inclusiv cea actualaEx:VI G 2P (6gestă 2 pară)VI G=2 chiuretaje 2 avorturi spontane 1 nastere 1 nastere care urmeaza2P=1 nastere A2a nastereI G 1 P(primi gesta,primi para)DEFINITIA PRODUSULUI DE GESTATIE:Produsul de gestatie :-de la 0-28 sapt=avorton -de la 28-36sapt=prematur -de la 36-40sapt=sarcina la termen -de la 40-42sapt=sarcina depasita cronologic -mai mult de 42 sapt=sarcina supra purtataMODIFICARILE ORGANISMULUI IN TIMPUL SARCINII 1)AP cardiovascular :- cordul se orizonteaza prin ridicarea diafragmului -valorile cardiace cresc cu 10 pana la 20% -vasele de sange prezinta modificari la niv peretilor -creste permeabilitatea si vasodilatatia -venele isi maresc calibrul=varice,hemoroizi, -pulsul creste cu 15b/min -eritrocitele raman constante ,sau scad -leucocitele cresc -trombocite cresc cu 1/3,peste normal -hemoglobina scade =>anemia2)AP respirator:-apare o crestere a frecventei respiratorii ,datorita deplasarii viscerelor ca urmare a uterului gravidei3)AP digestiv:-la nivelul cavitatii bucale,se constata o hipertrofie a gingiilor ,hemoragie -la niv.restului ap.digestiv ,se constata o hipertonie care duce la constipatie -relaxarea cardiei (orificiul superior al stomacului) -refluxul continutului gastric,in treimea superioara a esofagului,produce o esofagita-pirozis

1

4)AP excretor:-rinichii au dimensiuni ,usor marite,datorita congestiei si activitatii crescute -vezica e mai congestionata ,datorita incontinentei urinare -diureza e crescuta-1500-1800ml/zi -mictiuni dese5)SIST osoteo-articular:-sub influenta infiltratiei seroase ,se produce ramolirea fibrocartilajelor articulare si a ligamentelor de la niv.articulatiilor bazinului ,producandu-se relaxarea acestei articulatii6)pielea si tesutul subcutanat:-se constata o hiperpigmentatie a unor regiuni ale pielii fetei(cloasma gravidica) -hiperpigmentarea liniei albe ,a org genitale externe,areola mamara,care dispare treptat in lauzie -tesutul subcutanat e infiltrat in sarcina ,datorita retentiei hidrosaline -in reg abdominala apar vergeturile-datorita hiperfunctiei hipofizare si gl.suprarenale -glanda mamara-sub actiunea crescuta de estrogeni ,progesteron si prolactina se produce un proces de hiperplazie glandulara ,mai ales in primul trimestru de sarcina -canalele galactofore se multiplica -lobii si lobulii isi maresc volumulMODIFICARILE NEUROPSIHICE -in primele luni apare:-fatigabilitatea (oboseala) -somnolenta datorita niv.crescut de progesteron -greturi -varsaturi-al2lea trimestru de sarcina-euforie -buna dispozitie-al3a lea trim de sarcina-teama -depresie -fatigabilitate cronica -frica

Diagnosticul de sarcina-se bazeaza pe simptome subiective si obiective, impartite in 3 categorii: semne de prezumtie semne de probabilitate semne de certitudine1.Semne prezumtive: -amenoreea reprez primul semn de sarcina-tulb neurovegetative –greturi, varsaturi, ptialism} sindromul de instalare oboseala, somnolenta } a gestatiei-modificari ale sanilor -sunt mai marcate la primipare -poate apare mastodinia –durere si angorjare a sanillor -pe masura ce sarcina avanseaza se hiperpigmenteaza areola mamara si se evidentiaza venele-modificari de coloratie ale tegumentelor si mucoaselor -masca gravidica -hiperpigmentarea liniei labe -aparitia vergeturilor -perceperea miscarilor fetale (luna a4a-a5a)-tulburari de evacuare urinara si intestinala -polakiurie -constipatie

2

2.Semne de probabilitate:-marirea in volum a abdomenului-contractii uterine nedureroase-evidentierea fatului la palpare-testele endocrine de sarcina ies positive(dozari de HCG-hormoni coriogonadotrofini)

3.Semne de certitudine-prezenta BCF-bataile cordului fetal-palparea miscarilor active ale fatului (luna a5a)-observarea primei echografii a fatului.

Varsta gestationala(a sarcinii)-se calculeaza din momentul conceptiei *momentul conceptiei se stabileste, cu aproximatie, adaugand 10(dupa unii 14) zile la data primei zile a ultimei menstruatii-cu ajutorul cercului obstetrical Wacek se afla varsta de gestatie si data aproximativa a nasterii*data probabila a nasterii- la data primei zile a ultimei menstruatii se adauga 10(14) zile si se socotesc in continuare 9 luni -daca se cunoaste data coitului la acesta se adauga 7 zile(aprox cat traieste spermatozoidul) si se scad 3 luni*varsta gestationala se mai poate afla masurand abdomenul: de la fundul uterului( de sub apendicele xifoid) pana la pubis; (nr de cm:4)+1~varsta sarcinii

Investigatii paraclinice in sarcina1. Testul de sarcina –primul efectuat; daca sarcina este mica testul este negativ 2. Teste sanguine: -grup sanguin + Rh ambii parinti -hemograma –HB, Ht, leucocite, glicemie, Ca , uree -obligatoriu RBW la inceputul si la sfarsitul sarcinii3. Test sumar de urina -albimina(absenta, daca este prezenta nu tb sa consume NaCl si proteine) -lunar se face sumar de urina4. Examenul secretiei vaginale(pe lama)5. Testul Babes-Papanicolau6. Teste pt HIV (ambii parinti) pt antigen HBS -daca este pozitiv mama nu tb sa alapteze; nou-nascutul va fi vaccinat7. Echografia 8. In fct de varsta se recomanda examenul genetic.Alte investigatii*amniocenteza-punctia transabdominala a cavitatii amniotice a uterului gravid-indicata gravidelor >36 ani(existenta de suferinte fetale sau malformatii la gravide>36 ani)*amnioscopia are aceleasi indicatii*dozari hormonale HCG(hormoni coriogonadotrofini) –este cel mai fidel hormon al sarcinii FSH }hormoni LH } hipofizari*echografia 2D, 3D, 4D utila in studiul morfologiei fetale-malformatii sarcina patologica- molahidatiforma, praevia*auscultatia Doppler ptr masurarea BCF

3

Semne si simptome in sarcina normalaTrim I de sarcina (primele 3 luni)*amenoree*semne digestive -greturi, varsaturi, pirozis, constipatie*semne neuropsihice -fatigabilitate -anxietate*semne urinare -polakiurie -nicturie*modificari de forma si de volun ale uterului - corpul uterului creste in volumTrim II de sarcina (lunile 4,5,6)*amenoree*semnele neurovegetative sunt mai diminuate*tulburarile cardiace scad in intensitate*apare euforia*miscari fetale prezente *se pot asculta BCF *creste in volum uterul precum si abdomenul, cresterea abdomenului fiind vizibila*creste excitabilitatea si contractilitatea uteruluiTrim III de sarcina (lunile 7,8,9)*amenoree*semne urinare accentuate -polakiurie -nicturie*semne digestive -pirozis -constipatie*semne neurovegetative evidente –insomnie -oboseala marcata*semne circulatorii –varice -hemoroizi*semne la niv tegumentelor –hiperpigmentare a areolei mamare, a liniei albe, a mucoasei vaginale a fetei-cloasma gravidica, apar vergeturile *semne respiratorii –dispnee, tahipnee-uterul creste mult in volum ceea ce determina marirea abdomenului-miscari fetale active -se asculta BCF-se palpeaza partile fetale.-asist medicala masoara fundul uterului si circumferinta abdominala-valorile se noteaza in fisa.

DISPENSARIZAREA GRAVIDEI

*Prima consultatie prenatala urmareste urmatoarele obiective:-verificarea diagnosticului clinic de sarcina-stabilirea varstei sarcinii-bilantul starii generale de sanatate a femeii-prin examen clinic-cunoasterea conditiilor social-economice-numarul de copiia)Examenul clinic-se masoara si se noteaza:-inaltimea-importanta pentru a incadra gravida la risc obstetrical-greutatea-TA, P-antecedente personale patologice

4

-antecedente personale fiziologice-menarha- la ce varsta -menstruatie- regulata, flux -nr. de sarcini -nasterile: la termen/ prematur natural/cezariana -copii cu malformatii -antecedente heredo-colaterale-DZ, HTA, copii s.DOWN-conditii de viata si de munca –consum de alcool, tutun, droguri-alimentatie echilibratab) Investigatii paraclinice obligatorii-toxoplasmoza-obligatoriu-control stomatologic pentru a trata eventualele carii, curatare dentara pentru a intretine dantura si a preveni eventualele infectii.

Consultatia prenatala in saptamanile 12-28 ale sarcinii(primele 7 luni)-ritmicitatea consultatiilor-una/4 saptamani-obiectivul-de a preveni si depista precoce instalarea marilor sindroame obstetricale: -sindromul hemoragic, HTA -patologia indusa si/ sau asociata gestatiei-se face incadrarea gravidei –daca este cu risc crescut obstetricalCe urmarim:*urmarirea curbei ponderale ≈1kg/lună până in saptamâna 28 dupa săptămâna 28/ 500gr/saptamână=2kg/lună*curba tensională*tratamentul tulburărilor neuro-vegetative de instalare a graviditatii-ptr. a preveni greaţa, vărsăturile, constipaţia, pirozisul.-se măsoară abdomenul- din săptămâna a-16-a-se notează data primelor mişcări fetale-din săptămânile 18-20 se măsoară BCF-se fac recomandările de igienă a sarcinii (dinţi, organe genitale)-recomandare de trimitere la medicul ginecolog –ptr. orice patologie-hemoragie, leucoree, lichid amniotic

*Consultatia prenatala in saptamanile 29-40-obiective- stabilirea diagnosticului obstetrical complet-varsta gestatiei -sarcina unica sau multipla -prezentatie -poziti placentei -stabilirea datei probabile a nasterii -depistarea marilor sindroame obstetricale -prognosticul nasterii- normal;/cezariana-pregatirea gravidei-psihic -bagajul-29-36 saptamani – periodicitatea consultului- la 2 saptamani-37-40 – saptamanal Continutul consultatiei prenatale 29-40 saptamani-curba ponderala-masurare TA, P-masurarea abdomenului- circumferinta-masurarea fundului de sac uterin

5

-masurarea BCF-edeme la membrele inferioare- scaderea consumului de proteine, NaCl-la fiecare consultatie- ex sumar de urina-repetarea obligatorie, in saptamanile 32-34, a unor investigatii-HLG, RBW-contractiile uterine- mama trebuie pregatita ptr. a le monitoriza-ritm, frecventa, intensitate, durere.!!!-stari patologice care necesita spitalizare:-pierdere de lichid -hemoragie-durere abdominala persistenta cu contracturi uterine si sangerare-cefalee intense, vertij-scaderea intensitatii miscarilor fetale

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL(RO)

-se intelege acea sarcina in care mama, fatul sau nou-nascutul se afla sau se pot afla in suferinta.Gravide cu RO crescut: 1-Circumstante psiho-sociale:-sarcina nedorita -familii dezorganizate -femeia necasatorita -femeia cu domiciliul in zone greu accesibile -nivel socio-economic scazut(venituri reduse, alimentatie insuficienta, igiena deficitara, locuinta insalubra)2-Factori generali-varsta sub 18 ani sau peste 35 ani(primipare) -marile multipare -cu avorturi spontane/terapeutice -marile multigeste -inaltimea < 1,55 m -greutatea < 45 kg

3-Patologie ginecologico-obstetricala anterioara-infantilism genital -uter cicatricial(cezariana) -malformatii uterine -tumori utero-ovariene -interventii chirurgicale pe sfera genitala -sarcina dupa tratament de sterilitate -avorturi spontane repetate -nasteri premature -sarcini patologice(cu hemoragii, cu HTA, infectii) -nasteri cu complicatii( anterior cu hemoragii,travaliu crescut) -nasteri cu feti morti intra sau postpartum -feti macrosomi -feti cu malformatii

4-Patologie obstetricala actuale:-distocii osoase(modificari de bazin)-distocie cu prezentatie(transversala, bregmatica, frontala, faciala)-HTA indusa de sarcina-sangerari in trimestrul I de sarcina

6

-sangerari in trimestrul III de sarcina(placenta praevia, decolare prematură de placenta, apoplexia utero-placentara)-cresterea anormala in volum a uterului(hidramnios, sarcina gemelara sau multipla)-uter contractil-incontinenta cervico-istmica-incompatibilitate de grup AOB si Rh-suferinta fetala cronica-moartea fatului in uter5-Boli preexistente si/sau asociate sarcinii:- HTA-patologie cardiaca-patologie -hematologica -a aparatului respirator -digestiva -renala -endocrino-metabolica(D2) -hepatica -neuro-psihiatrica-alergii sau intolerante -ITS-boli infecto-contagioase-intoxicatii cu Pb, Hg, tutun, medicamente, stupefiante

În functie de afectiuni este trimisa la medic specialist; ritmul consultatiilor este mai intens cu 4-6 consultatii. Daca pe parcurs apar complicatii, gravida cu sarcina normala este trecuta RO.

22.10.2009

IGIENA SARCINII-igiena sarcinii cuprinde totalitatea masurilor igienico-dietetice ce participa la o evolutie normala a sarcinii, a nasterii si a lauziei.

1. Dieta-se asteapta o crestere in greutate de 10-15 kg in 9 luni-nevoile de P, G si L sunt usor crescute vor fi asigurate preponderent din oua, lactate; peste, carne, ficat-produsele animale fiind suficient tratate termic;-substantele minerale- in special fosfor si calciu; este indicat ca mineralele sa fie luate din branzeturi, lactate, fructe, oua; -nevoile de fier sunt crescute; alimentatia gravidei va fi bogata in alimente bogate in fier: legume, ficat, ciuperci, oua, urzici, spanac;-vitaminele vor fi asimilate din fructe si legume proaspete, in special cele care contin vit A si vit C-vor fi evitate: grasimile (in special cele animale) afumaturile conservele pate-urile-evitarea consumului de carne insuficient tratata termic carne de vanat crustacee- pericol de toxoplasmoza;

7

-este indicat ca pe timpul sarcinii si alaptarii sa se evite consumul de bauturi gazoase, cafea-se interzic alcoolul si tutunul- au efecte asupra dezv fatului dau: sindromul alcoolic fetal- dupa nastere malformatii ale fetei-lauza, pe timpul alaptarii, va consuma in plus cu 800-1000cal/ zi-consumul de NaCl la inceputul sarcinii- moderat in ultimele luni- regim desodat sarea in exces determ aparitia edemelor-se evita constipatia- consum de lichide miscare zilnica la aparitia constipatiei- se adm supozitoare cu glicerina 2. Igiena bucala-se indica tratarea eventualelor carii inaintea aparitiei sarcinii-in timpul sarcinii si lauziei dantura se va spala de 2-3 ori /zi-gargara cu apa de gura- dim si seara3. Igiena corporala si vestimentara-nu se face baie in cada cu apa, nu se face baie cu apa fierbinte- determ contractii uterine avort nastere prematura-indicate sunt dusurile -igiena organelor genitale se face extern, cu apa si sapun intern- irigatiile se fac numai la indicatia medicului cu canula scurta

-raporturile sexuale sunt permise cu o frecventa moderata in trim I si II mai rare sau deloc in trim III interzise in caz de contractii uterinegravida cu RO: raporturile sexuale sunt interzise pe toata perioada sarcinii sperma contine enzime care determina contractii uterine si posibilii germ patogeni urca mai usor si pot ajunge la placenta unde pot determ infectii ale lichidului amniotic-vestimentatia- va fi lejera, comoda din bumbac, in conform anotimpului-sutienul- lejer din bumbac cu 1-2 nr mai mare-incaltamintea- lejera cu toc jos- se vor evita astfel varicele durerile lombare4. Odihna si activitatile permise-zilnic program corespunzator de odihna gimnastica moderata in trim I si II usoara in trim III plimbari pe distante moderate trim I si II pe distante scurte trim III-in lehuzie- gimnastica este permis, chiar indicata-evitarea drumurilor si voiajurilor prea lungi calatoriilor cu mijloace de transport cu trepidatii, ex-motocicleta calatoriilor din luna a 7-a

8

5. Igiena muncii-gravidele evita mediile toxice vor schimba locul de munca cu mediu toxic nu lucreaza tura de noapte au timp de lucru scurt nu lucreaza ore suplimentare-lauza beneficiaza de concediu prenatal+postnatal= 126 zile concediu ptr cresterea copilului6. Pregatirea psihologica-femeia gravida trebuie sa-si continue activitatile zilnice sa-si pregateasca trusoul personal si al copilului- din luna a 6-a/ a 7-a.Medicamentele si sarcina-in timpul sarcinii sunt C.I.: AB : tetracicline- tetraciclina ingalbeneste dintii streptomicina rifampicina CT metronidazol sulfamide biseptol- icter la n.n. citostatice anestezice corticoizi subst tiroidiene- prod malformatii, gusa, cretinism antipsihotice si tranchilizante- afecteaza fct cerebrala a fatuluiDiazepamul adm in timpul sarcinii da dependenta; la copii dupa nastere determ aparitia sevrajului hormoni sexuali: apar modificari in diferentierea sexuala hermafroditi AINS- afecteaza functia cardiaca si pulmonara a fatului adm in trim III de sarcina determ hemoragie vaccinurile-nu se adm vaccin antigripal in trim I gripa determ aparitia de malformatii la fat in luna a 7-a se adm vaccin antitetanos Alcoolul, tutunul, drogurile, radiatiile-alcoolul determ intarziere mintala la fat sindromul alcoolic fetal- dupa nastere sevraj la fat malformatii ale fetei: microcefalie retard mintal-tutunul determ rupere prematura a membranelor nasteri premature greutate mica a fatului la nastere-drogurile determ nasteri premature intarziere a cresterii intrauterine nastere de fat mort-radiatiile se vor evita razele Roentgen, mai ales in trim I se vor efectua numai cand sunt necesare si doar la indicatia mediculuiAlte masuri:-femeia gravida va evita contactul cu pisicile si materiile fecale ale acestora risc de toxoplasmoza-teratogena va evita contactul cu porumbei, papagali, perusi risc de psitacoza- teratogena - necesita avort terapeutic.

9

Mecanismele nasterii

Nasterea normala (eutocica) se realizeaza pe cale naturala, in prezentatie longitudinala craniana flectata sau pelviana, cu fat la termen.Nasterea anormala (distocica) are diverse cauze: a) cauze materne -anomalii de durata *nastere prematura (intre 28-37 sapt) *nastere depasita (40 sapt+2sapt sau >42 sapt) -distocii *mecanice *de dinamica *de parti moi *de prezentatie -malformatii uterine *uter dublu *uter septat *uter cicatriceal -tumori uterine -boli grave preexistente sarcinii *nefropatii *cardiopatii *neoplasmeb)cauze fetale -anomalii de numar -malformatii fetale -incompatibilitate de grup sg si/sau Rh -suferinta fetalac)cauze anexiale -1)patologie de cordon ombilical -circulara de cordon -torsiune de cordon -prolabare de cordon -2)patologie de placenta -insertii vicioase de placenta *placenta praevia -3)patologie de membrane -ruptura de membrane cu lipsa declansarii travaliului (risc de infectii si moarte a fatului)Parametrii mecanici ai nasterii sunt dati de: *dimensiunile fatului *pozitia fatului *uterul femeii gravide *filiera pelvi-genitalaNasterea se desfasoara dupa urmatoarele faze:1. faza de dilatatie cervicala 2. faza de expulzie a fatului 3. faza de expulzie a placentei si anexelor fetale 4. perioada de postpartum imediata Semnele de declansare a travaliului -contractii uterine dureroase, neregulate mai ales noaptea-scade presiunea in etajul abdominal superior si creste in etajul abdominal inferior-eliminarea dopului gelatinos-scurtarea coluluiTravaliul-contractiile devin dese, regulate, dureroase-eliminarea dopului gelatinos-bombarea membranelor sau ruperea lor1. Dilatatia cervicala > 6 cm *perioada de dilatatie cervicala nu tb sa depaseasca 11-12 ore*contractiile uterine dureroase initial la 10-15 min, apoi cresc in frecventa, intensitate, durata

10

*produc neliniste, agitatie, anxietate greu suportata de gravida nevrotica* in urma contractiilor uterine dureroase, colul se inmoaie, se scurteaza, iar dopul gelatinos cu striuri sanguine se elimina*membranele se pot rupe spontan sau artificial2. Expulzia fatului dilatatia =10 cm*dureaza 30-45 min la primipare 15-20 min la multipare*expulzia incepe cu dilatatia completa si cand prezentatia este coborata in planseu*contractiile uterine sunt la intervale de 2-3 min, dureaza 40-50 sec si fatul este impins prin canalul de nastere *presiunea exercitata pe planseul pelvi-perineal induce reflexul de screamat ducand la expulzia fatului in afara canalului de nastere3. Expulzia placentei si anexelor fetale (delivrenţa)*dureaza aprox 30 min*se poate realiza normal sau artificial*se verifica placenta daca este intreaga 4. Perioada de postpartum imediat -primele 24 ore dupa nastere*obligatoriu se supravegheata lauza*travaliul se termina odata cu expulzia placentei si consolidarea hemostazei Filiera pelvi-genitala ce tb strabatuta de produsul de conceptie: -stramtoarea superioara -excavatia -stramtoarea inferioaraPtr a strabate aceasta filiera osoasa prezentatia executa 3 timpi principali (timpii nasterii)-angajarea-coborarea-iesirea -degajarea. Fatul executa miscari suplimentare de -orientare -flexie -rotatie *interna *externa -inclinare laterala.-in 96% din nasteri prezentatia este longitudinala craniana.Lăuzia (lehuzia) fiziologica –este perioada de timp dupa nastere in timpul careia organismul îşi revine după naştere-are 3 (trei) perioade: *lăuzia imediată -include primele 2-4 ore dupa nastere (dupa delivrenta placentei), pana la 24 ore dupa nastere *lăuzia propriu-zisă cu durata de 7-12 zile de la nastere *lăuzia tardivă (îndepartată) urmatoarele 30 de zile până la totalul de 40 de zile

1. Lăuzia imediată -lăuza are stare de oboseală, somnolenţă, transpiraţii profuze, bradicardie, poliurie-poate apare hipertermie uşoară însoţită de frison (câteodată)-se urmăresc scurgerile uterine –lohiile care, in aceasta perioada, sunt sanguinolente-lauza este atent supravegheata 2. Lauzia propriu-zisa-in aceasta perioada poate apare febra, scadere ponderala-uterul involueaza rapid si devine organ pelvin (in 10-12 zile)-pot apare infectii puerperale(dupa nastere) si accidente trombo-embolice-lohiile incep sa se decoloreze devenind galbene (seroase)

11

3. Lauzia tardiva-organismul sufera modificari lente, revenind la starea premergatoare aparitiei sarcinii-lohiile sunt albe, ca spre sfarsitul lauziei sa dispara-daca lohiile persista, sunt sanguinolente si urat mirositoare, sugereaza o infectie.Alaptarea se face imediat ce lauza este apta sa primeasca nou-nascutul la san -daca se poate nou-nascutul se pune la san imediat sau cat mai devreme posibil ~2 ore-la inceput alaptarea dureaza 2-3 min la fiecare san; primul lapte –colostru-timpul de alaptare creste progresiv ajungandu-se la 15 min la fiecare san-nou-nascutul se pune la san la 3-4 ore -daca exista contraindicatii in alaptarea la san, se face intreruperea lactatiei cu Bromcriptina 2 tb/zi/10 zile-lauzei i se recomanda odihna 1-2 ore/zi, liniste, incredere din partea familiei ptr a preveni depresia postpartum.Laptele matern-colostrul este laptele din prima saptamana de lactatie de dupa nastere-este o secretie galbena in comparatie cu laptele matern care este alb-are un continut bogat in imunoglobuline, proteine, vit A, Na si Cl, are actiune laxativa si este ideal ptr primele zile de nutritie-laptele matern contine P, G, L, minerale vitamine, acizi grasi liberi, fosfolipide, colesterol, nu contine vit K, IgA, IgG, limfocite T si B, factori de crestere epidermica-stimularea lactatiei se face -alaptand copilul la san cat mai des -consumand ceai de fenicul,chimion, combinatie ptr stimularea lactatiei-ptr a evita colicile intestinale la nou-nascut lauza va evita consumul de alimente care fermenteaza va evita consumul de condimente , va evita consumul de alcool, tutun, droguri, alimente alergizante -femeia care alapteaza va consuma, in medie, 3400 cal pe ziContraindicatiile alaptarii-plastii mamare ce intereseaza si mamelonul-infectiile sanului in timpul sarcinii/ lauziei -mastita -ragade, fisuri-prezenta agentilor patogeni in lapte HVA, HVB, HIV, v Herpetic, cytomegalovirus-boli materne grave -boli infectioase HVB, HIV, TBC -anemii severe -cardiopatii -nefropatii -psihozeIgiena lauzei-igiena riguroasa a regiunii vulvoperineale *in primele zile dupa nastere se face cu solutii antiseptice *femeia este educata sa-si faca singura toaleta reg vulvare *va folosi numai tampoane din vata acoperite cu comprese sterile -igiena sanilor la lauza care alapteaza consta in: *spalarea mamelonului si areolei cu sapun si apa inainte si dupa fiecare alaptare *daca apar fisuri se intrerupe alaptatul *furia laptelui poate fi rezolvata cu comprese reci, Involutia uterului se realizeaza treptat-in ziua a 2-a dupa nastere fundul uteruli este la niv ombilicului-in ziua a 6-a fundul uterului este la jumatatea diatantei dintre ombilic si pubis-in ziua a 12-a fundul uterului este la niv pubisului-dupa 5 saptamani uterul are dimensiuni normaleSupravegherea lauzei in spital-se monitorizeaza T, P, TA,

12

-se supravegheaza involutia uterului, lohiile, regiunea vulvo-vaginala, reg perineala-diureza, in primele zile dupa nastere este crescuta apoi scade, revenind la normal-este supravegheat tranzitul intestinal ptr prevenirea constipatiei-mobilizarea este precoce, prevenindu-se boala tromboembolica, constipatia si complicatiile uterine-alimentatia mamei va fi adaptata, hidratare optima-se urmareste stabilitatea psihica-se supravegheaza sanii si igiena acestora; se va acorda atentie ptr a interveni in cazul aparitiei furiei laptelui

Evaluarea nou-nascutului

-nou-nascut la termen……40 sapt si greutate 3000-3500gr-prematur ………………...< 37 sapt <2500gr-dismatur …………………varsta gestationala normala dar greutatea < de 3000gr-postmatur ………………..varsta gestationala depasita 40 sapt + 7 zile (14 zile) ~ 41-42 sapt

a)Evaluarea semnelor vitale si scorul ApgarScorul Apgar -evaluarea scorului Apgar se realizeaza la 1min si la 5 min de la nastere-evaluarea va fi facuta de catre obstetrician si de catre medicul neonatologScorul Apgar a fost descris si instituit de Virginia Apgar si cuprinde urmatorii parametri:

*frecventa si ritmul cardiac >100=2 <100=1 absente=0 normal bradicardie*frecventa si amplitudinea misc respiratorii normal, plans=2 bradipnee=1 apnee=0 efort resp slab *tonusul muscular normotonie, =2 hipotonie=1 atonie, flask=0 miscari active usoara flexie*iritabilitate reflexa tipat si stranut=2 grimasa=1 absent=0

*coloratia tegumentelor roz=2 cianoza =1 cianoza=0 periferica generalizata-frecventa cardiaca <100 si bradipnee prezenta implica ventilatie

b)Se realizeaza o examinare sumara, vizualizand aspectul clinic general:-se incearca identificarea eventualelor malformatii congenitale-se observa statusul cardio-respirator, eventuala alterare a semnelor vitale(geamat, cianoza, paloare)-observarea tonusului muscular-existenta suferintei fetale-existenta unei boli

In per perinatala se urmaresc-functionalitatea organelor vitale-temperatura, puls-starea generala-modul cum se alimenteaza-alaptare cat mai precoce (in prima ½ - 1 ora dupa nastere daca se poate), imediat ce este posibil, in orice caz in primele 6 ore

Dupa nastere apar:1. scaderea in greutate postnatala cu pana la 10% din greutatea avuta la nastere, cu recuperarea greutatii in 7-10 zile

13

2. icterul fiziologic debut dupa 24 ore de viata, icter limitat la fata si la trunchi3. cordonul ombilical cade la 7-10 zile dupa nastere; se realizeaza igiena bontului ombilical cu alcool iodat, se acopera cu comprese sterile si se infasa cu pansament in jurul abdomenului4. meconiul (primul scaun) se elimina in primele 6-24 ore; este brun-verzui 5. criza genitala *la baieti tumefactie mamara, rareori hidrocel *la fetite tumefactie mamara, tumefactia labiilor mari, vulvovaginita, uneori o mica “menstruatie”- o mica sangerare vaginala

Laptele de mama –avantaje-contine toti substituientii nutritionali necesari unei dezvoltari armonioase-contine G, L, P, vitamine, minerale, acizi grasi liberi, fosfolipide, colesterol, nu contine vit K, IgA, IgG, anticorpi, limfocite T si B, factori de crestere epidermica, apa, aminoacizi esentiali-taurina care ajuta la dezvoltarea creierului si a inteligentei, contine fermenti, hormoni-este ieftin, disponibil oricand-nu produce colici diaree alergie-se produce in medie, 1000-1200ml lapte pe zi-mama tb sa consume aprox 3400cal/zi; nu tb sa consume condimente, alcool, droguri, alimente alergizante, alimente care schimba gustul laptelui -stimularea lactatiei se face prin punerea la san, regulat, a sugarului; se consuma ceai de fenicul, de chimion-daca sugarul nu ia in greutate ~750 gr/luna, se suplimenteaza hrana acestuia cu lapte praf-alimentarea prematurilor cu greutate sub 2500gr (2000)se face prin sonda gastrica cu greutate peste 2500gr se face cu lingurita, ptr a nu-si pierde reflexul suptului; la san se alapteaza mai tarziu

Bolile generale si sarcina

Bolile infectioase-au o evolutie particulara, mai severa, putand produce -embriopatii -fetopatii -moarte uterina

Infectii virale

1. Parotidita epidemica produce -moarte fetala -nastere prematura*la fat -endocardita -microcefalie -hepatosplenomegalie*la mama -endometrita puerperala -mastita2. Rubeola -in primele 3 luni de sarcina determina embriopatii grave -cardiace -oculare -auditive -nervoase-se recomanda avortul terapeutic-in trim II si III de sarcina pot apare fetopatii -hepatosplenomegalie -encefalita -icter

14

-anemie -leziuni ale oaselor lungi3. Rujeola in primul trim de sarcina determina malformatii congenitale4. Varicela determina -avort spontan -nastere prematura -moarte perinatala5. Citomagalovirus produce -microcefalie -icter -corioretinita6. Virusul gripal duce la nastere prematura7. Virusurile hepatice produc -avort spontan -nastere prematura*la copil -hipotrofie fetala -ciroza -hemoragii -malformatii

Infectii bacteriene

1. Erizipel produs de streptococul b hemolitic gr A2. Sifilis produsa de Trepponema pallidum3. TBC produsa de bacilul Koch-erizipel, sifilis in timpul sarcinii -se trateaza gravida cu penicilina-imediat dupa nastere -se trateaza mama cu penicilina -la n.n se face profilaxie-tuberculoza in timpul sarcinii -se administreaza tuberculostatice -fara Rifampicina -imediat dupa nastere -se trateaza mama cu tuberculostatice -la n.n se face profilaxie -este contraindicata alaptarea

Parazitoze

Toxoplasmoza determina -malformatii oculare -cataracta congenitala -microcefalie -macrocefalie -hidrocefalie -hepatita -splenomegalie -nastere prematura -avort spontan -moarte fetala-in caz de anticorpi in titruri mari se face tratament cu Claritromicina-se face profilaxie –sa evite contactul cu pisicile - fierberea bine a carnii de porc, a crustaceelor -spalarea pe maini cu apa si sapun -spalarea bine a legumelor si fructelor

Boli cardio-vasculare

15

HTA preexistenta sarcinii-cand TA sistolica=140mmHg TA diastolica=90mmHG atunci forma de HTA este usoara -se poate continua cu tratamentul medical luat inaintea sarcinii-cand TA sistolica este egala sau > 160mmHG TA distolica este egala sau >100(110)mmHg atunci forma de HTA este severa-gravida urmeaza tratamentul instituit anterior -respecta un regim dietetic strict desodat, dar este urmarita fiind RO-daca prezinta proteinurie se urmareste atent gravida –risc de preeclampsie-daca gravida prezinta HTA proteinurie edeme se suspicioneaza aparitia eclampsiei si gravida se interneaza si se supravegheaza in spital.

Cardiopatii

Cardita din RAABoli coronarieneMalformatii cardiace-capacitatea functionala a cordului reprezinta cel mai bun parametru izolat de evaluare a starii cardio-pulmonare*gravida cu incapacitate fct clasa I-se recomanda activitate fizica limitata-nu exista semne de insuficienta cardiaca sau de angina pectorala-efortul fizic obisnuit nu produce disconfort*gravida cu incapacitate fct clasa a II-a-in repaus gravida este asimptomatica-la activitate fizica uzuala prezinta oboseala, palpitatii, dispnee, angina pectorala-efortul fizic produce disconfort si se recomanda repaus, mai ales cand apar palpitatii*gravida cu incapacitate fct clasa a III-a-chiar activitatea fizica usoara de mers da oboseala, palpitatii, dispnee-efortul fizic minim limiteaza activitatile si da discomfort mare-gravida este compensata cu dificultate*gravida cu incapacitate fct clasa IV-oboseala, palpitatiile, dispneea si chiar angina pectorala apar in repaus-orice efort fizic produce suferinta acuta-pacienta este decompensata

Boli cardiace congenitale

Persistenta canalului arterialCoarctatia de aortaDefectele de sept-sunt cele mai frecvente-gravidele se protejeaza cu AB ptr/impotriva infectiilor

Boli hepatice

-la gravida apar -modificari tegumentare de pigmentare la fata -modificari vasculare –stelute vasculare

16

-tulburari dispeptice-se investigheaza paraclinic testele hepatice-in primele 3 luni de sarcina se poate produce avort spontan-in timpul sarcinii poate apare -nastere prematura -moartea fatului in uter -suferinta fetala -malformatii-sarcina poate produce decompensare: daca gravida este cunoscuta ca cirotica sau cu hepatita cr tb monitorizata

Infectii urinare-agenti incriminati: -Escherichia coli -Proteus -Klebsiella -Pseudomonas-apare -disurie -leucocitoza -VSH crescut-se recolteaza proba de urina ptr urocultura cu ABgrama-se face tratam cu Ampicilina-se recomanda -repaus la pat -hidratare corecta -igiena locala riguroasa -combaterea constipatieiGNA determina oligurie pana la anurie albuminurie hematurie cresterea TA (chiar HTA) edeme, cefalee, greata stare generala alterata-exam de laborator arata ASLO>200-se face tratam cu Penicilina -se recomanda repaus la pat, restrictie salina, proteine reduse

Diabetul zaharat preexistent sarcinii

-DZ poate determina *la gravide -nefropatie -arteriopatie -hipoglicemie -ceto-acidoza -retinopatie -sangerare masiva la nastere *la fat -fetopatie diabetica -feti macrosomi -nastere prematura-gravida tb -sa monitorizeze foarte atent glicemia -sa aiba un regim strict -sa noteze glicemia zilnic, si chiar inainte de fiecare pranz, ptr ca astfel sa dozeze cat mai corect insulina

17

-daca gravida nu reuseste sa controleze glicemia tb sa mearga urgent la medic-gravida care, anterior sarcinii, era pe antidiabetice orale, in timpul sarcinii este trecuta pe tratament cu insulina-gravida tb sa anunte unde naste ptr ca in timpul travaliului sau al nasterii poate face hipoglicemie si/sau hemoragie masiva iar la fat pot apare hemoragii

Complicatiile si accidentele sarcinii

Avortul -reprezinta eliminarea produsului de conceptie aflat sub limita viabilitatii < 28 sapt < 1000 gr

Clasificarea avorturilor1) dupa varsta de gestatie -precoce < sau = 12 sapt -tardiv intre 12-20 sapt2) dupa masa fetala -avorton <500 gr -imatur 500-1000 gr -prematur 1000-2500 gr -matur > 2500 gr3) dupa cauze -avort spontan -cand are loc inainte de 20 sapt -avort indus -incercarea deliberata de a elimina sarcina -avort indus terapeutic –efectuat pe motive medicale din -cauze fetale -cauze materne -avort accidental in urma unui -traumatism abdominal -soc emotional -cadere cu lovire -avort electiv –la alegere (fara indicatie medicala) -avort criminal –prin metode empirice, este illegal4) dupa tabloul clinic -amenintare de avort -iminenta de avort -avort incomplet -avort complet -avort habitual -pierderea succesiva a trei sarcini previabile(<500gr) -avort septic -in urma unei infectii sau insotit de infectie Avortul spontan*cauze materne -malformatii uterine -sinechii uterine -incontinenta cervico-istmica -uter septat -endometrioza -cervicite -diferite infectii (ex: boli infectioase)*cauze fetale -factori genetici -moartea intrauterina a fatului -malformatii fetale -sarcini multiple -patologii de cordon ombilical*cauze mixte - hormonale -insuficienta secretiei hormonului corpului galben Semne clinice-durere in etajul inferior abdominal-hemoragii

18

-contractii uterine-produsul de conceptie se elimina *intr-un singur timp daca sarcina are varsta de gestatie < 12 sapt *in doi timpi daca sarcina are varsta de gestatie > 12 sapt-daca gravida are in antecedente un avort spontan exista riscul sa avorteze si sarcina in curs-atunci cand gravida are un avort in antecedente, se indica sa faca examene antesarcina ptr a afla daca poate duce urmatoarea sarcina la termen

Avortul indus-intreruperea normala a sarcinii inainte de termen si se face de catre personal sanitar autorizat-se realizeaza chiuretajul cavitatii uterine -chirurgical -prin aspiratieComplicatii imediate -perforatia uterului -hemoragia - infectia - leziuni ale colului uterin -retentie de cheaguri de sange -complicatii materne prin anestezie sau prin embolieComplicatii tardive -sinechii uterine -infectii uterine -sterilitate

Consultatia prenatala

Depistarea sarcinii si luarea in evidenta a gravidei trebuie sa se realizeze cat mai precoce posibil.Conform indicatiilor si dispozitiilor Ministerului Sanatatii si Familiei consultatia prenatala se

realizeaza -lunar intre saptamanile 12-28 -bilunar intre saptamanile29-40 -consultatiile trebuie sa cuprinda toate cele trei etape ale profilaxiei: 1-profilaxia primara- de evitare a aparitiei unei imbolnaviri in timpul sarcinii 2-profilaxia secundara- de stabilire a diagnosticului si tratamentului 3-profilaxia tertiara- de evitare a agravarii sau complicatiilor

Obiectivele consultatiei prenatale:1. Depistarea si tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, TBC, nefropatii, lues, SIDA, DZ, obezitate (evaluarea starii de sanatate a femeii);2. Depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce si tardive, risc de avort sau nastere prematura, placenta praevia, anemii, hidramnios;3. Depistarea si luarea unor masuri corespunzatoare ptr evitarea unor complicatii posibile ale travaliului: *disproportiile cefalo-pelvine *prezentatii distocice *sarcini multiple4. Depistarea si tratamentul unor boli care pot afecta fatul: *incompatibilitate de Rh *insuficienta placentara5. Puericultura intrauterina ptr nasterea unui copil dezvoltat normal fizic si psihic.6. Depistarea tuturor factorilor de risc7. Pregatirea fizica si psihica a gravidei ptr nastere si ptr ingrijirea ulterioara a nou-nascutului..

19

Consultatia prenatala se aplica la 2 nivele care se stabilesc in urma primei consultatii prenatale: 1- nivelul standard ptr toate gravidele 2-nivelul diferentiat ptr gravidele cu risc care necesita atat supraveghere stricta a sarcinii cat si o stransa colaborare cu alte sectoare medicale in fct de riscul identificat.

Prima consultatie prenatala urmareste:-verificarea diagnosticului de sarcina-stabilirea bilantului de sanatate-cunoasterea conditiilor de viata, de munca, de locuinta a femeii

1)Interviul permite -identificarea unor boli genetice -depistarea in antecedentele heredo-colaterale a cazurilor de *gemelaritate, *malformatii, *boli vasculo-renale, *flebite, *DZ,

-identificarea unor factori de risc: *stare civila, *profesia, *consumul de alcool, tutun, droguri, *conditii de locuit- de munca, *stare financiara-identificarea unor antecedente obstetrico-ginecologice: *sterilitate primara sau secundara, *nr nasterilor, *nr sarcinilor, *modul de desfasurare a nasterilor anterioare *anomalii de durata a sarcinilor *avorturi *disgravidii precoce sau tardive *prezentatii vicioase *interv chirurgicale obstetrico-ginecologice

2)Examenul clinic cuprinde:a)examenul medical general, in timpul caruia apreciem:

-tipul constitutional-modificari de postura si ale aparatului locomotor-starea de nutritie-greutatea (in mod normal, in timpul sarcinii, greutatea nu tb sa creasca cu >12-12,5kg)-starea ap cardio-vascular- tb TA<130/80mmHg-starea ap digestiv, urinar, respirator-examen stomatologic

b)examenul genital si obstetrical care pune in evidenta: -modificari de forma si de volum ale uterului in raport cu varsta sarcinii, -starea colului uterin , -configuratia bazinului osos si moale, -anomalii ale vulvei si vaginului sau ale organelor genitale interne.

Examene de laborator si paraclinice:-la inceputul si pe parcursul sarcinii analizele se fac la indicatia medicului si in fct de evolutia sarcinii-Hb, Ht –se fac la prima consultatie si se repeta in sapt 30-32-determinarea grupei sanguine si Rh-mama/tata (in cazul in care avem o gravida cu Rh neg si sotul cu Rh poz, titrul anticorpilor se dozeaza lunar)

20

-exam VDRL-la controlul initial si se repeta in sapt 28-32-exam bacteriologic al secretiilor vaginale cu o eventuala ABgrama- daca leucoreea are aspecte modificate-exam sumar de urina- la fiecare consultatie ptr depistarea proteinuriei si glicozuriei in timp util-la nevoie, se poate face o urocultura in caz de semne de infectie urinara-glicemia- se face la inceput -teste serologice ptr boli infectioase- toxoplasmoza, rubeola.

Dupa bilantul starii de sanatate se apreciaza daca sarcina este fiziologica sau cu risc necesitand ingrijiri si supraveghere speciala.

03.11.2009

Supravegherea gravidei pe perioada sarcinii

Supravegherea gravidei in trim I de sarcina-este recomandat ca sarcina sa fie depistata cat mai precoce ptr a fi luata in evidenta si monitorizata medical

Semne si simptome -amenoreea -semn nesigur (ne interesam de data ultimei menstruatii )-semne digestive-greturi prezente la peste 50% dintre gravide -sialoree, pirozis -pervertirea gustului-greutate si intepaturi la niv sanilor, aparitia retelei Haller care devine turgescenta-modificari tegumentare specifice -manifestari neuro-psihice -cresterea temperaturii –subfebrilitate 37,5º-37,7ºC-senzatie de balonare, uneori polakiurie

Problemele gravidei in trim I de sarcina-deficit de cunostinte legat de -sarcina (primipare) -data probabila a nasterii -autoîngrijirea in timpul sarcinii-alterarea comportamentului sexual, scaderea libidoului , disconfort in timpul actului sexual-alterarea confortului in legatura cu tulburarile neuro-vegetative (greturi si varsaturi matinale)-oboseala in legatura cu sarcina, datorata lipsei de energie, nevoii exagerate de somn sau, dimpotriva, insomniei.

Interventiile asistentei-asist realizeaza un interviu amanuntit care sa stabileasca starea de sanatate anterioara sarcinii-informarea femeii despre modificarile organismului in timpul sarcinii-aprecierea starii de nutritie (cantarirea gravidei, monitorizarea greutatii pe per sarcinii)-acordarea de sfaturi privind alimentatia –gravida care are greturi si varsaturi nu tb sa se ridice brusc din pat, -sa manance putin inainte de ridicare, -sa evite alimentele grase si prajelile, mai ales seara-asigurarea confortului psihic prin discutii cu sotul, daca este cazul-informarea gravidei asupra datei probabile a nasterii

21

-informarea privind analizele si investigatiile care tb facute in timpul sarcinii: grup sanguine, Rh, VDRL, sumar urina, Ht, Hb, glicemie, exam secretiei vaginale (daca este cazul), -instruirea gravidei privind semnele de avort si manifestarile din sarcina patologica-stabilirea ritmului consultatiilor.

Supravagherea gravidei in trim II de sarcina

-intre sapt 14-20 semnele de sarcina sunt de probabilitate-dupa sapt 20 apar semnele de certitudine

Culegerea de date 1. Date legate de sarcina

-amenoreea este prezenta-modificari cutanate-tulb neuro-vegetative diminuate sau disparate-aparitia miscarilor fetale -dupa sapt 18 la multipare -dupa sapt 20 la primipare-din luna a 5-a se pot asculta BCF (in limitele normalitatii 120-140b/min)-se pot palpa abdominal mici parti fetale, din luna a 6-a se pot palpa chiar cei doi poli fetali

2. Date legate de modificarile organismului-prurit tegumentar-hTA orthostatica-apetit crescut, pirozis-constipatie-leucoree abundenta-flatulenta cu borborisme-aparitia varicelor-migrene (hipoxie cerebrala) -furnicaturi, amorteli, dureri lombo-sacrate si de compresiune

Problemele gravidei in trim II de sarcina-deficit de cunostinte in legatura cu -evolutia normala a sarcinii in trim II -unele modificari produse de sarcina -semnele de pericol legate de sarcina -pregatirea mameloanelor in vederea alaptarii-alterarea confortului din cauza pozitiei defectuoase, schimbarii centrului de greutate si a durerilor lombare-alterarea imaginii de sine in legatura cu modificarile produse de sarcina (masca gravidica, cresterea sanilor, cresterea in greutate)

Interventiile asistentei-asist evalueaza cunostintele gravidei legate de sarcina si evolutia ei si raspunde intrebarilor acesteia-la controlul periodic cantareste gravida, masoara TA, masoara inaltimea fundului de sac uterin (FsU), asculta BCF si recomanda efectuarea sumarului de urina-sfatuieste gravida sa previna avortul sau nasterea prematura -evitarea efortul mare si/sau prelungit -calatoriile lungi -ortostatismul prelungit -spalaturile vaginale -sa mentina igiena locala riguroasa si mai ales atunci cand apar si hemoroizi (se fac bai de sezut dupa fiecare scaun, bai cu apa calduta in fiecare seara)-sa foloseasca tampoane absorbante ptr leucoree, iar daca apar modificari de cantitate, aspect, miros sa se adreseze imediat medicului-sa nu ia purgative in cazul aparitiei constipatiei -sa se odihneasca in decubit dorsal cu picioarele asezate mai sus decat restul corpului –favorizarea circulatiei venoase de intoarcere, reducerea edemelor, prevenirea varicelor si a durerilor

22

-sa evite alimentele grase, pe cele care produc gaze, mesele abundente, sa consume lapte in caz de pirozis, sa mestece bine alimentele, sa se hidrateze corespunzator si sa faca miscare-sa-si schimbe pozitia cu prudenta din cauza hTA orthostatice-sa poarte imbracaminte lejera, incaltaminte lejera si fara toc, sa nu poarte articole care ar putea stanjeni respiratia si circulatia-asist discuta cu gravida, o incurajeaza sa puna intrebari, îi da asigurari ca toate modificarile aduse de sarcina vor disparea dupa nastere-asist instruieste gravida asupra tehnicilor de formare a mameloanelor (masaj bland zilnic 15 min, stergere energica cu prosop aspru, expunere la aer, evitarea sutienelor prea stramte)

Supravegherea gravidei in trim III de sarcina

Culegere de date1. Date legate de sarcina

-uterul este marit de volum-inaltimea FsU creste progresiv (28 cm/7 luni, 30 cm/ 8 luni, 32-34 cm la termen)-crestere in greutate-axul uterin este longitudinal sau transversal functie de asezarea fatului-miscari fetale si BCF prezente

2. Date legate de adaptarea organismului la sarcina-dispnee-constipatie-insomnie (se poate datora miscarilor fetale, mictiunilor frecvente)-anxietate, teama de nastere-dureri articulare pelvine, lombare-crampe in membrele inferioare -edeme gambiere-modificari de postura, de mers-gingivite, carii dentare

Problemele gravidei in trim III de sarcina-anxietate in legatura cu nasterea-deficit de cunostinte in legatura cu nasterea prematura-intoleranta la activitati fizice-alterarea comportamentului sexual-alterarea somnului-alterarea eliminarilor –polakiurie -constipatie-alterarea confortului –dureri lombare si articulare, modificari de postura -deficit de cunostinte in legatura cu declansarea travaliului-posibila traumatizare a fatului si a mamei din cauza ruperii premature a membranelor

Interventiile asistentei-asist examineaza gravida si-i face educatie continua asupra semnelor declansarii travaliului, cauzelor semnelor ruperii membranelor-sfatuieste gravida sa evite orthostatismul prelungit, sa se odihneasca mai mult in pozitiile care favorizeaza respiratia (semisezand cu 1-2 perne), cu picioarele asezate mai sus decat restul corpului, sa limiteze consumul de lichide ptr a preveni excesul (edemele membr inferioare), sa reduca sau sa elimine sarea din alimentatie, sa se prezinte de urgenta la medic daca nu mai percepe miscarile fetale-asist ofera gravidei informatii despre raporturile sexuale, care vor fi limitate in ultimele 2 luni deoarece pot declansa travaliu prematur (in caz de infectii, iminenta de avort sau nastere prematura acestea vor fi interzise)

23

-la controlul periodic asist cantareste gravida, masoara TA, recomanda gravidei repetarea analizelor, apreciaza dezvoltarea sarcinii functie de inaltimea FsU in raport cu primele miscari fetale-asist informeaza gravida asupra semnelor premergatoare declansarii travaliului

Supravegherea gravidei cu sarcina normala la termen

Gravida se prezinta ptr internare in urma sfatului medical sau datorita semnelor premergatoare declansarii travaliului.

Examinarea gravidei la termen se face de catre medic ajutat de asistenta medicala, si cuprinde: -interogatoriul-exam clinic general-exam obstetrical care consta in inspectie, palpare, auscultatie, tuseu vaginal, masurarea abdomenului si a bazinului

Culegere de date-apare usurarea respiratiei datorita coborarii fundului uterin sub apendicele xifoid-polakiurie-constipatie sau chiar diaree-pot aparea contractii uterine dureroase rare, ritmice, eliminarea dopului gelatinos si modificari la niv colului uterin

Problemele gravidei-alterarea confortului datorita durerii-anxietate, teama-deficit de cunostinte privind desfasurarea nasterii

Interventiile asistentei-asist ajuta gravida sa inteleaga ca durerea nu poate fi calmata si ca intensitatea durerii va creste pe masura ce se apropie expulzia-asist pregateste gravida ptr nastere: -inlatura pilozitatea pubiana -asigura golirea vezicii si a rectului *sondaj vezical *clisma -toaleta riguroasa a regiunii genito-anale-amplaseaza gravida in salon linistit, sub supraveghere permanenta cu urmarirea BCF si a ritmicitatii contractiilor-anuntarea medicului in momentul declansarii expulziei

24