obstruccion intestinal. 2011
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OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
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OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
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OBSTRUCCION INTESTINAL
La obstrucción intestinal, es una causa relativamente común de hospitalización.
Esta, constituye el 15% de todas las admisiones a urgencias por dolor abdominal,
constituyendo más de 300,000 hospitalizaciones por año en Estados Unidos. Esta,
es además una causa importante de mortalidad, responsable de alrededor de
30,000 muertes por año. Y produce directamente costos de más de 3 billones de
dólares en atención médica en EEUU.
En segundo lugar, la terapia quirúrgica es en ocasiones inapropiadamente
retrasada debido a un diagnostico errado de una obstrucción mecánica total como
una obstrucción mecánica parcial o seudo-obstrucción, lo que resulta en un
incremento de la morbilidad y mortalidad.
En tercer lugar, las nuevas modalidades
diagnosticas, como enteroclisis por
TAC, y las nuevas terapias
mínimamente invasivas, como los
stents endoscópicos, que recientemente
se han introducido. Los médicos tienen
que estar familiarizados con las nuevas
modalidades terapéuticas de
obstrucción mecánica intestinal, sus
manifestaciones clínicas y las técnicas
radiológicas disponibles para su
diagnostico. En este articulo se revisa la
fisiopatología, etiología, diagnostico y tratamiento de la obstrucción mecánica de
intestino delgado y colon. Con especial atención en el papel del médico internista,
intensivista, gastroenterólogo, radiólogo y el cirujano en el manejo. Incluyendo un
enfoque sobre las nuevas terapias.
TERMINOLOGÍA
La definición y nosología de la obstrucción intestinal han sido confusas, debido a
comprensión incompleta de la fisiopatología y la aplicación de diferentes
significados al mismo término. Por ejemplo, íleo biliar es un nombre inapropiado,
ya que en realidad representa la obstrucción mecánica por cálculos biliares
impactados, en lugar de una obstrucción funcional o íleo. La siguiente, es una
clasificación clara, generalmente aceptada de obstrucción intestinal basada en los
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principios fisiológicos y fisiopatológicos. El tránsito intestinal es agudamente
interrumpido por una obstrucción mecánica o una obstrucción fisiológica
(seudoobstrucción) con contracciones atenuadas o incoordinadas de la
musculatura intestinal. La obstrucción mecánica puede surgir de lesiones
intrínsecas, tales como el cáncer de colon, que bloquean la luz; lesiones
obturadoras tales como, cálculos biliares que se impactan en la luz. Ó lesiones
extrínsecas, tales como las hernias o adherencias, que indirectamente bloquean el
flujo mediante la obstrucción de la luz. El íleo adinámico constituye una
obstrucción intestinal aguda atribuible a la hipomotilidad intestinal. La seudo-
obstrucción colónica aguda (SOCA) es una forma de íleo caracterizada por una
dilatación colónica masiva.
La obstrucción mecánica se clasifica como obstrucción del intestino delgado (OID)
Vs obstrucción del intestino grueso (OIG), de acuerdo al nivel de obstrucción. La
OID generalmente es generalmente causada por lesiones benignas, mientras que
la OIG es causada principalmente por cáncer. A su vez, la obstrucción intestinal
se clasifica como, parcial cuando el gas o las heces liquidas pueden pasar por el
punto de estrechamiento, y como total cuando ninguna sustancia puede pasar. La
obstrucción intestinal completa requiere cirugía, mientras que la obstrucción
intestinal parcial es manejada a menudo de forma conservadora.
FISIOPATOLOGIA
En la obstrucción simple, el
intestino está ocluido en un punto.
Los fluidos y quimo se acumulan
proximales a la obstrucción
intestinal, debido a un decremento
en la absorción intestinal de agua y
electrolitos, y aun incremento en la
secreción intestinal, que conducen
a una depleción de volumen. La
estasis luminal resulta en un sobre
crecimiento bacteriano y en un
marcado incremento en la
concentración de bacterias
anaerobias que a su vez conduce a
un incremento en la fermentación bacteriana y la producción de gas. La dilatación
intestinal originada en la acumulación de líquidos y gas induce inflamación local y
reflejos neuroendocrinos que inicialmente incrementan la actividad entérica
propulsiva para tratar de superar la obstrucción. La motilidad intestinal luego
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disminuye gradualmente a medida que el músculo intestinal se fatiga. La dilatación
intestinal gradualmente compromete la perfusión vascular debido al aumento de la
presión intraluminal y la tensión inntramural. El flujo arterial ortógrado es
severamente comprometido cuando la presión intraluminal alcanza la presión
diastólica, y cesa cuando la presión intraluminal alcanza la presión sistólica. La
obstrucción venosa causa un aumento en la transudación del líquido intraluminal y
edema intramural. La mucosa intestinal muy sensible a la isquemia debido a su
perfusión por arterias terminales y su alta actividad metabólica.
En la obstrucción de circuito cerrado, un segmento intestinal está ocluido en dos
puntos. Las formas más comunes de este tipo de obstrucción, incluyen una hernia
encarcelada en la que un asa intestinal está comprimida en los dos extremos
dentro de un saco herniario, y el vólvulo, en el que un asa intestinal se comprime
mecánicamente en los dos extremos de un giro. Si la válvula ileocecal es
competente, una obstrucción de intestino grueso en forma de circuito cerrado
resulta de una obstrucción mecánica patológica y una oclusión fisiológica de la
válvula ileocecal. Si la válvula ileocecal es incompetente, la obstrucción del
intestino grueso produce una obstrucción simple en la que el colon se
descomprime a través del intestino delgado. Un circuito cerrado intestinal
rápidamente se dilata, debido a la falta
de una salida tanto proximal como
distal del gas y liquido acumulados. La
mucosa en consecuencia rápidamente
desarrolla isquemia. La compresión
extrínseca que estrangula los vasos
mesentéricos (por ejemplo, en un
punto de un vólvulo ó en el cuello de
un saco herniario) exacerba la
isquemia y rápidamente produce
necrosis intestinal y perforación.
En la obstrucción del intestino grueso,
el incremento en la tensión intramural aumenta en proporción con el radio del
colon, de acuerdo a la ley de Laplace. La tensión es mayor en el ciego donde el
radio del colon es mayor. El ciego es por lo tanto, el sitio más frecuente de
isquemia y perforación del colon, cuando este resulta afectado por una obstrucción
mecánica con una válvula ileocecal competente.
PRINCIPIOS GENERALES
La diferenciación entre obstrucción mecánica total Vs obstrucción parcial o seudo-
obstrucción es critica debido a que la primera es generalmente tratada
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quirúrgicamente, mientras que las últimas dos entidades son generalmente
tratadas medicamente. La diferenciación entre estas dos entidades, sin embargo,
es a menudo difícil, especialmente en la fase temprana de la enfermedad. Las
diferencias clínicas entre estas entidades son resumidas en la tabla 1. El
diagnostico diferencial de estas entidades es considerado en detalle en el artículo
sobre pseudo- obstrucción colonica e íleo adinámico por Batke y Cappel, otra
parte de este problema. Después de la diferenciación de una obstrucción
mecánica total de estas otras entidades, la evaluación diagnostica se centra sobre
la determinación de el nivel de la obstrucción, especialmente distinguiendo
obstrucción en intestino delgado Vs obstrucción colonica; determinar la causa de
la obstrucción, particularmente distinguiendo obstrucción maligna frente a no
maligna; y determinar la presencia de complicaciones, tales como obstrucción en
circuito cerrado, necrosis intestinal, o perforación. La presentación clínica y curso
de la obstrucción mecánica son determinados por todos estos factores, junto con
la duración de la obstrucción y la presencia de comorbilidades.
Debido a la complejidad de estas decisiones clínicas, la sospecha de una
obstrucción mecánica es mejor manejada por un equipo de especialistas, con
conocimientos y experiencias especializadas, incluyendo un intensivista para tratar
anormalidades metabólicas y hemodinámicas, un cirujano para monitorizar los
hallazgos abdominales y tratar las complicaciones quirúrgicas, un
gastroenterólogo para ayudar en el diagnostico y para administrar el tratamiento
médico y terapia colonoscópica para seudo- obstrucción colonica o vólvulos, y un
radiólogo gastrointestinal para imageneología especializada. Por otra parte, debido
a estas complejidades, los pacientes son monitorizados clínicamente y
radiológicamente de manera seriada y estrecha. Los pacientes que tienen un
diagnostico incierto de obstrucción mecánica total Vs parcial pueden tener una
obstrucción parcial que mejora clínicamente de manera gradual con tratamiento
conservador. Por el contrario, los pacientes mal diagnosticados inicialmente con
obstrucción parcial o seudo- obstrucción pueden mostrar signos clínicos y
radiológicos evidentes de obstrucción mecánica a medida que progresa la
enfermedad. El examen abdominal es continuado de manera seriada para
diagnosticar una obstrucción intestinal progresiva e identificar las complicaciones
sobrevenidas de necrosis ó perforación intestinal.
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Obstrucción mecánica
íleo seudo-obstrucción colonica aguda
seudo-obstrucción intestinal crónica
Alteración del tránsito intestinal
Si (secundaria) Si (primaria) Si (primaria) Si (primaria)
Lumen obliterado
Si No No No
Agudo Si Si Si No Dilatación Si, proximal a la
obstrucción +/- Si, masiva Si
Afectación predominante
Cualquier segmento intestinal
Intestino delgado Colon Intestino delgado, colon
Niveles hidro-aereos
Si No +/- No
Progresión digestiva
Típicamente rápida
gradual Gradual Crónica, intermitente
HISTORIA
La obstrucción intestinal fue descrita como entidad patológica aún antes de Cristo.
Por esta época la causa más frecuente de
las obstrucciones era la hernia
estrangulada y por ello fue la más
mencionada en la literatura médica de esa
época. Praxágora, 300 años A.C.
efectuaba ya una incisión en la región
inguinal en casos de hernia estrangulada;
realizó el tratamiento de un paciente que
presentaba una obstrucción intestinal
mediante una punción percutánea,
estableciendo así una fístula colocutánea,
base de lo que hoy conocemos como las
colostomías.
Samgita, en el siglo V, consideraba la
hernia estrangulada como incurable. Durante toda esta época la mayoría de los
pacientes con obstrucciones intestinales eran tratados con cambios de posición,
llegándose incluso en algunos casos a colgarlos de los pies. Se utilizaba como
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tratamiento también una gran variedad de enemas o lavados intestinales y en los
que respecta a medicación se describen desde el uso del opio hasta el mercurio
metálico.
En 1561 se incorpora al armamentario del cirujano el
tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal por
hernia estrangulada. Por esta época, Paré y luego
cirujanos de la categoría de Cooper, Nelaton, Kocher
y otros, contribuyeron notablemente al conocimiento y
tratamiento de la obstrucción intestinal.
La relación entre las adherencias postoperatorias y
la OBSTRUCCIÓN INTESTINAL no es un concepto
nuevo. En 1872, Thomas Bryant describió un caso
fatal de OBSTRUCCIÓN INTESTINAL causado por
adherencias intraabdominales que se desarrollaron
después de la remoción de un tumor ovárico.
Harold Hirschprung en 1886, describe el primer caso de la enfermedad que
lleva su mismo nombre, en un paciente que murió a causa de una obstruccion
intestinal .
Gordinier y Sampson en 1906 fueron los primeros en resecar un divertículo
yeyunal en un paciente con OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
En la época actual no podemos dejar de mencionar a El Dr. Owen Wangensteen
(1898-1981), jefe de cirugía en la Universidad de Hospitales de Minnesota desde
1930 hasta 1967, capacitó a más presidentes de los departamentos de cirugía en
los Estados Unidos que cualquier otro cirujano americano antes o desde entonces.
Jugó un papel decisivo en el desarrollo de muchos nuevos procedimientos
quirúrgicos para el cáncer del estómago y el intestino. Él inventó el aparato de
succión nasogástrica que iba a ser utilizado en todo el mundo después de dos
puntos gástrico y otras intervenciones quirúrgicas abdominales.
OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO
ETIOLOGIA
La obstrucción del intestino delgado (OID) representa alrededor de 300.000 o más
hospitalizaciones al año en Estados Unidos. Las adherencias peritoneales
representan el 75% de las OID en adultos. La incidencia de la OID por adhesiones
se ha incrementado durante los últimos 30 años debido al creciente número de
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laparotomías. En general alrededor del 5% de las cirugías abdominopelvicas se
complican con OID por adherencias posoperatorias, pero la tasa es muy variable,
desde 0,05% para la cesárea, 1% por apendicetomía y 10% para la cirugía
colorrectal. Los picos de riesgo de OID ocurren en los primeros años después de
la cirugía, pero la OID puede ocurrir hasta 30 años después.
La frecuencia relativa de OID por hernias ha disminuido desde un 30% hasta un
15% durante los últimos 30 años por el incremento de la herniorrafia profiláctica
electiva. Las hernias externas causan mucho
más OID que las hernias internas. Hernias
femoral, inguinal, medio-ventral, periumbilical
y hernias incisionales son clasificadas como
hernias externas. Las hernias congénitas
internas incluyen hernia del obturador que se
producen por el canal pélvico obturador,
hernias paraduodenal, transmesenterica y
transomental. Las hernias internas
adquiridas se desarrollan a partir de defectos
mesentéricos u orificios creados durante cirugías previas. Las neoplasias
representan 5% a 10% de OID, pero constituyen la mitad de los casos sin
laparotomía previa y sin clínica evidente las hernias encarceladas. La OID por
neoplasias surge más por la compresión extrínseca del intestino por neoplasias
avanzadas de tipo gastrointestinal o ginecológico, particularmente cáncer de color
u ovario, y excepcionalmente surge por un cáncer primario del intestino delgado.
Causas infrecuentes de OID incluyen estenosis causada por enfermedad de
Crohn, drogas, como antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o comprimidos de
cloruro de potasio con cubierta entérica, enteritis por radiación, e isquemia;
obstrucción del obturador por íleo biliar, fitobezoar y cuerpos extraños;
invaginación intestinal; e infecciones tales como tuberculosis peritoneal,
actinomicosis, y parásitos intestinales. En niños, invaginación intestinal, atresia
intestinal e íleo meconial son causas comunes de OID.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La presentación clínica varía dependiendo de la severidad, duración y tipo de
obstrucción. La presentación clínica, de la forma severa la abordaremos a
continuación. Las formas leves de presentación tienen hallazgos menos
característicos. La clínica clásica es una tétrada consistente en dolor abdominal
tipo cólico, nauseas y vómitos, distensión abdominal, y estreñimiento progresivo.
El dolor tiene un inicio relativamente súbito, agudo y periumbilical. El dolor puede
disminuir progresivamente a causa de la fatiga intestinal. La emesis puede mejorar
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temporalmente el dolor, resultado de desinflar el intestino distendido. El dolor se
hace más intenso y constante si se produce isquemia intestinal o perforación. El
circuito cerrado de la obstrucción a menudo se presenta con dolor en la porción
abdominal que tiene signos de isquemia mesentérica. La obstrucción intestinal
proximal produce dolor en epigastrio cada 3 a 4 minutos, con vómitos biliosos
frecuente. La obstrucción distal del intestino produce
típicamente dolor periumbilical que ocurre cada 15 a 20
minutos, con vómitos feculentos poco frecuente.
La historia médica debe incluir episodios previos de OID,
cirugías abdominales, cáncer abdominal, o radiación
abdominopelvica; síntomas de hernia externas; historia
de enfermedades inflamatorias intestinales o enfermedad
pélvica inflamatoria. El último periodo menstrual debe
tenerse en cuenta en las mujeres. Si no se pasa flatos
puede ser señal de una OID parcial o completa. El
desarrollo de escalofríos, fiebre alta, o toxicidad sistémica
sugieren que la obstrucción se está complicando con
necrosis o perforación. La invaginación intestinal en niños se presenta típicamente
con dolor abdominal episódico, heces jalea de grosella y vómitos biliosos.
El examen físico revela normalmente
enfermedad aguda, paciente inquieto y
febril. Los signos de depleción de volumen
intravascular incluyen taquicardia,
hipotensión ortostática, sequedad de las
mucosas, y turgencia de la piel. La ictericia
sugiere posiblemente íleo biliar u
obstrucción maligna. La obstrucción
maligna también es sugerida cuando existe
hepatomegalia, esplenomegalia, una masa
abdominal palpable, o el nódulo de la Hna Mary Joseph periumbilical,
linfadenopatia inguinal o supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow). El
abdomen esta con distención variable, que va desde obstrucción moderada en la
región proximal a obstrucción severa distal. En la inspección ocasionalmente
revela peristalsis visible. Las asas intestinales llenas de aire producen timpanismo
abdominal. La palpación revela leve dolor abdominal generalizado. Signos
peritoneales, como el signo de rebote o de vigilancia, suelen estar ausentes, a
menos que se produzca necrosis o perforación intestinal. Los ruidos intestinales
inicialmente están altos e hiperactivos (tintineo), con sonidos audibles y
borborismo paroxístico que corresponden al dolor abdominal, pero se vuelven
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progresivamente hipoactivos y más suaves, y luego desaparecen debido a la
fatiga del intestino. Cicatrices abdominales y la incisión de hernias externas
encarceladas femoral, inguinal, umbilical debe ser identificadas. El tacto rectal es
obligatorio para descartar la obstrucción por impactacion fecal o por cáncer de
recto. Se debe llevar a cabo un examen digital del estoma en pacientes con
colostomía o ileostomía. La urgencia quirúrgica está indicada en obstrucción
intestinal.
DIAGNOSTICO
Las pruebas de laboratorio suelen ser inespecíficas. Los pacientes pueden tener
desequilibrio electrolítico y azoemia debido a un tercer espacio de líquidos. Los
niveles séricos de bicarbonato, el pH sanguíneo arterial, y niveles de acido láctico
pueden ayudan en el diagnostico de isquemia intestinal. Marcada leucocitosis,
neutrofilia, e hiperamilasemia también sugiere una posible isquemia intestinal,
pero las pruebas de laboratorio no muestran de forma fiable isquemia intestinal. El
perfil de coagulación, incluido el tiempo de
protrombina (con razón normalizada internacional),
tiempo parcial de tromboplastina, y el recuento de
plaquetas, debe ser determinado por la posible
posibilidad de cirugía. En las mujeres en edad fértil se
debe determinar los niveles de GCH-β (gonadotropina
corionica humana). Los pacientes que tienen ascitis
deben ser sometidos a paracentesis diagnostica con
análisis del liquido para recuento de eritrocitos,
conteo de leucocitos, y el diferencial de leucocitos; cultivos bacterianos con tinción
de Gram; niveles de glucosa, proteínas totales y albumina. Los niveles de
albumina en simultaneo es necesario para determinar el gradiente de ascitis por la
albumina sérica.
Los estudios radiológicos son esenciales para el diagnostico, porque la
presentación clínica es inespecífica. Una radiografía simple de abdomen en
decúbito supino es diagnostica en 50% a 70% de los casos. El diagnostico
radiológico requiere un intestino proximal con dilatación y lleno de gas, y el
intestino distal colapsado y sin gas. La zona de transición entre el intestino
dilatado y no dilatado tiene alta especificidad, pero es un signo insensible de OID.
Lazos mayores de 3 cm de diámetro en el intestino delgado se consideran
dilataciones. La radiografía abdominal en pacientes con obstrucciones,
estrangulaciones puede ser normal. La obstrucción cerrada de asa se puede
producir sin gas en el abdomen debido a que los lazos obstruidos están llenos de
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líquidos. El diagnostico preciso mejora con la experiencia del radiólogo. En un
estudio, fueron correctamente diagnosticados 60% de los casos por residentes en
comparación con el 90% por radiólogos asistentes. La ascitis produce en la región
central del abdomen una zona brumosa en vidrio esmerilado. La OID se puede
diferenciar de la pseudo-obstrucción aguda de colon por la ausencia de aire rectal.
El neumoperitoneo indica perforación intestinal.
La diferencia entre la obstrucción del intestino
grueso y delgado en la base de la radiografía
abdominal puede ser un problema. Los lazos
llenos de aire en el intestino delgado se distinguen
de los de intestino grueso por una localización
abdominal mas central, por su calibre más
estrecho aun cuando están dilatadas, y por la
presencia de válvulas conniventes que se
extienden por todo el diámetro luminal a diferencia
de los pliegues del colon u haustras que se
extienden solo parcialmente a través luminal.
Cuando la OID por la clínica es sospechosa y las
radiografías abdominales no son concluyentes, el
seguimiento del intestino delgado (SID), enteroclisis, TC abdominal, ecografía o
resonancia magnética deben realizarse en forma rápida.
El ultrasonido abdominal es tan sensible y más específico que una radiografía
simple de abdomen, pero es infrecuente su uso en OID porque otras pruebas son
más precisas. Es usado en pacientes en estado crítico, ya que se pueden realizar
en la cabecera del paciente sin la administración de contraste por vía intravenosa.
El ultrasonido abdominal es utilizado para diferenciar obstrucción mecánica por
íleo posoperatorio. Es particularmente de
gran utilidad cuando la radiografía simple
de abdomen es poco reveladora, cuando
existe obstrucción proximal y cuando hay
clínica sugestiva de hernia femoral
encarcelada. Aumento en el índice de
resistencia y una disminución de la
velocidad diastólica final en la arteria
mesentérica superior mediante un eco-
Doppler sugieren estrangulamiento.
El SID es ampliamente utilizado en pacientes con terapia conservadora. Cambia el
diagnostico en la mitad de los casos. En un reciente meta-análisis, la aprobación
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de un medio de contraste hidrosoluble en el colon como método de seguimiento
del intestino delgado predijo la resolución de la obstrucción con una sensibilidad
de 97% y una especificidad de 96%; SID no redujo la necesidad de cirugía, pero
redujo la estancia hospitalaria en pacientes no quirúrgicos con una media de 1,8
días. Las principales desventajas de SID son la larga duración de la prueba y la
resolución inadecuada de los detalles, por la dilución del contraste ingerido en el
intestino dilatado lleno de líquido. En la enteroclisis, el contraste se inyecta
directamente en el yeyuno a través de una sonda nasoenteral para lograr una
mayor concentración del contraste intraluminal y mejor detalles de la mucosa.
Aunque es más preciso que el seguimiento del intestino delgado, con 100% de
sensibilidad y 88% de especificidad en el diagnostico de OID, tiene desventajas
como la de exigir un radiólogo con especial experiencia en esta técnica y requiere
la intubación nasoenteral.
La ecografía abdominal, SID y la enteroclisis son
sustituidas por la TC por ser más rápida y más
precisa para el diagnostico. La no visualización
del contraste oral en el colon en la TC 12 horas
después de la administración es un indicador
confiable de obstrucción completa, mientras que
la visualización del contraste oral en el colon
indica OID incompleto. En un meta-análisis de la
TC convencional en la detección de obstrucción
completa había una sensibilidad de 92% (rango
de 81%-100%) y una especificidad de 93% (rango
de 68%-100%). El contraste intravenoso ayuda en el diagnostico de
estrangulación, en la identificación de una causa especifica de OID, y en la
caracterización de otras patologías, tales como trombosis de la arteria mesentérica
superior o vena mesentérica superior, que pueden producir íleo que imita una
obstrucción mecánica.
La OID circuito cerrado debe ser diagnosticada
con prontitud para facilitar una cirugía
temprana y prevenir la estrangulación intestinal.
La TC identifica esta complicación en alrededor
de 60% de sensibilidad. Los signos de circuito
cerrado en la TC incluyen: (1) distribución radial
del intestino encarcelado (como el borde de una
rueda de bicicleta), con los vasos mesentéricos
que convergen en un punto central de la torsión
(como los radios de una rueda de bicicleta); (2)
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un grano de café o blucle de V; (3) colapso adyacente, oval, triangular o bucles
con configuración en punta de flecha; (4) el signo del pico, y (5) la señal de giro.
En la TC los signos de estrangulación, como la de isquemia intestinal, incluye:
engrosamiento de la capa intestinal por edema de la pared abdominal, inflamación
o hemorragia intramural; impresiones digitales en la pared por hemorragia
intramural o edema; neumatosis intestinal por gas intramural producido por las
bacterias; ausencia de realce con contraste intravenoso debido a la hipoperfusión
vascular; mesenterio borroso por la infiltración inflamatoria de la grasa ¨sucia¨; gas
en la vena portal; signo de destino; y ascitis. Un signo de pico dentado esta
ocasionalmente presente. En un meta-análisis, TC tuvo una sensibilidad de 83%
(con un rango de 63%-100%) y especificidad de 92% (con rango de 61%-100%)
en la detección de isquemia intestinal. Las características encontradas en la TC en
íleo biliar incluye pneumobilia, causada por una fistula colédoco-intestinal creada
por el paso de cálculos biliares, junto con signos radiológicos de obstrucción
intestinal. La obstrucción biliar algunas veces es visualizada.
TC con enteroclisis o el TC helicoidal multicorte con enteroclisis es más preciso
que la TC convencional en la definición de causa de OID (89% versus 50%) y el
sitio de la OID (100% versus 94%), pero actualmente solo están disponibles en
centros de enseñanza superior. Estas pruebas son esencialmente valiosas en
pacientes tratados de forma conservadora. La sonda nasoenteral se puede dejar
en el intestino delgado para la descompresión intestinal después de la TC con
enteroclisis.
Imágenes de resonancia magnética rápida convencional o con imágenes
potenciadas en T2 es más precisa que la TC helicoidal en localizar el punto de
obstrucción (96% versus 93%) y determinar la causa (88% versus 57%). La RM
con enteroclisis es una técnica prometedora, surgiendo nuevas necesidades en la
evaluación antes de convertirse en una prueba estándar. Enteroscopia con doble
balón se ha estudiado en pacientes seleccionados con OID incompleta, con el
fomento de resultados, pero actualmente es reservado y experimental para
centros de tercer nivel. En general está contraindicada en OID completa. La
videocapsula endoscópica no es utilizada para evaluar la sospecha de OID por el
riesgo de la impactacion de la videocapsula en el sitio de obstrucción que se
requiera cirugía.
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TRATAMIENTO
El tratamiento de apoyo se inicia temprano, con rehidratación intravenosa
agresiva, antieméticos y reposo intestinal. Los pacientes que están en el límite de
la presión arterial deben tener un catéter venoso central para guiar la reposición
de líquidos, mientras que los pacientes que tienen insuficiencia cardíaca
congestiva o insuficiencia renal puede requerir un catéter de Swan-Ganz para
guiar la reposición de líquidos. La descompresión nasogástrica puede ser útil para
el diagnóstico de contenido gástrico de la muestra, y puede ser terapéuticamente
útil para borrar el contenido gástrico, para prevenir la neumonía por aspiración y
para descomprimir el intestino proximal. Un aspirado gástrico feculento es
característico de OID distal. Las sondas entérales largas son de uso poco
frecuente debido a la dificultad en la colocación, la incomodidad del paciente, y su
tendencia a que se retuerza. Una sonda de Foley se inserta para controlar
continuamente la producción de orina, la producción de orina inferior a 0,5 ml / kg /
h sugiere inadecuada de líquidos y la deshidratación de reanimación.
Alrededor del 90% de OID parciales se resuelven espontáneamente con
tratamiento conservador. Los pacientes que presentan obstrucción inflamatoria
aguda de la enfermedad de Crohn a menudo se resuelven con tratamiento
conservador. Cuando la OID es dada por alimentos, bezoares, cuerpos extraños o
cálculos biliares estos pueden ser tratados endoscópicamente cuando el objeto
que obstruye es accesible por la enteroscopia de pulsión. La obstrucción mecánica
menos de 30 días después de la cirugía generalmente es causada por
adherencias y generalmente se maneja conservadora porque en su inicio las
adherencias postoperatorias tienden a ser delgados y disolver de forma
espontánea.
La obstrucción completa, peritonitis, neumatosis intestinal, cirugía de emergencia
o estrangulación. Una estenosis fibrótica crónica de la enfermedad de Crohn
limitada a menudo requiere resección segmentaria. Si un OID no se resuelve
después de 24 a 48 horas de tratamiento conservador, es probable que sea total y
no parcial y la laparotomía está indicada. Demorar la cirugía más de 24 horas
después de la aparición de los síntomas aumenta la mortalidad por
estrangulamiento el triple. La terapia antibiótica preoperatoria debería proporcionar
una amplia cobertura para las bacterias Gram-negativas anaeróbicas. Un
algoritmo diagnóstico y terapéutico para el OID se presenta en la figura 1.
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Fig. 1. Algoritmo para un paciente con obstrucción intestinal o sospecha
pequeña. La evaluación de diagnóstico, como se muestra a la izquierda, es
urgente interrumpir en cualquier momento si las complicaciones gastrointestinales
graves de isquemia / necrosis o perforación gastrointestinal sobrevienen. Si una
obstrucción (incompleta) mecánico no se alivia con el tratamiento médico, con
tratamiento de soporte y reanimación médica, dentro de aproximadamente 24
horas de la presentación clínica, en el paciente se considerará muy seriamente la
cirugía de emergencia para aliviar la obstrucción mecánica. (TC, tomografía
computarizada; IG, gastrointestinal).
Síntomas: dolor abdominal,
nausea, vómitos, distensión
abdominal y estreñimiento
progresivo.
Examen físico y
pruebas de
laboratorio de rutina
consistente con
peritonitis.
Cirugía
abdominal
Cirugía
abdominal
Radiografía simple de
abdomen:
Pneumoperitoneo.
Posible obstrucción
mecánica
(Subtotal)
Cirugía abdominal
Cirugía abdominal
Obstrucción
mecánica no
aliviada
Alivio espontaneo
de la obstrucción
parcial
Monitoreo del paciente,
resucitación médica y
cuidados de apoyo
Complicaciones: isquemia
severa, perforación, obstrucción
mecánica total.
Seguimiento del
intestino delgado o
tac abdominal
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La evaluación intraoperatoria de la viabilidad del intestino, aunque difícil, es
esencial. Una viabilidad intestinal deficiente puede dar lugar a una fuga
anastomótica postoperatoria, abscesos intra-abdominales, o estenosis crónica,
mientras que la eliminación de la viabilidad del intestino verdaderamente puede
aumentar la mortalidad operatoria y aumentar la morbilidad postoperatoria del
síndrome de intestino corto. La viabilidad del intestino es convencionalmente
determinada en la cirugía por la inspección del color del intestino, la observación
de las contracciones intestinales, y palpación de pulsos locales mesentéricos. Un
estudio de fluoresceína ayuda a evaluar la viabilidad del intestino: intestino con
parches o sin absorción de colorante es probable que no sea viable y debe ser
resecado. La Flujometría Doppler ayuda a evaluar el flujo vascular después de la
compresión mecánica de los vasos sanguíneos (por ejemplo, después de reducir
una hernia estrangulada o un vólvulo). En la cirugía es probable que todo el
intestino se encuentre necrótico definitivamente se tiene que resecar. Si la
viabilidad intestinal es cuestionable se conserva, una laparotomía exploratoria de
segunda se puede llevar a cabo 24 horas después de la laparotomía inicial para
volver a evaluar la viabilidad del intestino.
La mayoría de los pacientes sometidos a laparotomía abierta convencional,
incluyendo los pacientes que presentan obstrucción distal, avanzada o una
obstrucción completa, adherencias, enmarañado, carcinomatosis, persisten con
distensión abdominal a pesar de la descompresión nasogástrica. La cirugía menos
invasiva es a veces posible, como una incisión inguinal para las hernias
inguinales. Los pacientes que presentan hernias externas que pueden ser
reducidos antes de la cirugía pueden someterse a herniorrafia electiva. La
exploración abdominal laparoscópica es factible en pacientes seleccionados, tales
como los pacientes que presentan obstrucción proximal, la obstrucción parcial, la
adhesión de banda única, y la distensión abdominal leve. Hallazgos de Neoplasia
intra-abdominal, enfermedad de Crohn, OID complicada, y más de un episodio
previo de OID de adherencias son contraindicaciones relativas a la laparoscopia.
Anteriormente la terapia en pacientes que tenían cáncer era un reto. La neoplasia
abdominal no debe impedir la cirugía agresiva para OID. En una revisión
retrospectiva, la malignidad de un tercio de los pacientes que antes intra-
abdominal y había tenido una causa potencialmente curable benigno para
SBO. Incluso en pacientes con obstrucción maligna recurrente, la intervención
quirúrgica mejora la mortalidad hospitalaria y la calidad de vida después del alta
médica. Los síntomas de la OID en pacientes con cáncer terminal son paliados
con octreotida, hioscina, o corticosteroides. En un estudio comparativo, tanto
octreótido (un análogo de la somatostatina) y la cirugía paliativa para controlar los
síntomas de la OID en pacientes con cáncer terminal son buenos, pero la
supervivencia fue significativamente mayor después de la cirugía. El Octreotida
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
17
fue más eficaz que hioscina en la reducción de las náuseas y los vómitos en un
estudio de 18 pacientes. Corticosteroides por vía intravenosa puede resolver SBO
en pacientes con cáncer terminal, pero no mejora la supervivencia
.
COMPLICACIONES / PRONÓSTICO
El estrangulamiento se produce en el 30% de SBO y necrosis intestinal en el 15%
de los casos. Estrangulamiento se presenta generalmente en circuito cerrado de
obstrucción, por lo general de las hernias. Estrangulamiento es definitivamente
diagnosticado en la cirugía. La morbilidad postoperatoria
y la mortalidad por OID son del 23% y 5%,
respectivamente. Los factores de riesgo para la
mortalidad son la edad avanzada, la comorbilidad, el
intestino estrangulado no viables, y retrasó la
cirugía. Por ejemplo, aumenta la mortalidad del 4% en
OID sin complicaciones al 16% en el intestino
estrangulado.
RECURRENCIA / PROFILAXIS
La OID se repite después de una cirugía de adherencias en el 15% de los casos
dentro de 5 años, pero el riesgo de recurrencia se extiende hasta 30 años después
de la cirugía. El número de episodios previos de OID es el más fuerte predictor de
recurrencia. Después de un segundo episodio aumenta el riesgo de recurrencia un
85%. La recurrencia se produce antes y con más frecuencia cuando una OID se
maneja conservadoramente. Los pacientes jóvenes tienen un mayor riesgo de OID
recurrente, al igual que los pacientes que han enmarañado (densas y múltiples)
adherencias intestinales en comparación con los pacientes que tienen una banda
adhesiva única.
Dada la frecuencia, la morbilidad y los
costos de la OID, las estrategias para
prevenir las adherencias intestinales son
importantes. La técnica quirúrgica
prudente incluye manipulación suave de
tejido abdominal, evitar el uso de los
materiales irritantes, hemostasia
cuidadosa, evitar la isquemia intestinal o
la desecación de tejidos, y la cirugía
temprana, antes de que la sepsis se
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
18
pueda producir. Aunque numerosos agentes disminuyen la formación de
adherencias en los animales, la evidencia de la eficacia en los seres humanos es
en su mayoría no concluyente, y muchos agentes tienen efectos secundarios
inaceptables, tales como un mayor riesgo de peritonitis, como soluciones de alto
peso molecular. Los métodos de barrera, incluidos los basados en la celulosa o
basada en membranas bioabsorbibles, hialuronato de sodio, disminuyen
significativamente la frecuencia de adherencias y puede reducir la tasa de OID. La
cirugía laparoscópica parece disminuir la tasa de adherencias y el riesgo de
OID. Por ejemplo, sólo 6 (2%) de 306 pacientes sometidos a cirugía colorrectal
laparoscópica había obstrucción de adherencias durante un seguimiento medio de
38 meses.
RESUMEN
Las causas más comunes de OID son las adherencias y las hernias encarceladas,
con un aumento relativo de la incidencia de adherencias durante las últimas
décadas. Las complicaciones incluyen la isquemia intestinal y perforación, cuya
incidencia es mayor en la obstrucción de circuito cerrado. OID se diagnostica
mediante un examen clínico y los estudios radiográficos. Los pacientes parecen
gravemente enfermos, quejándose de dolor cólico abdominal, vómitos, distensión
abdominal y estreñimiento progresivo. La radiografía simple de abdomen por lo
general proporciona útil, pero limitada información. Aunque SBFT sigue siendo
ampliamente utilizado, su función de diagnóstico está siendo sustituida por la TC
abdominal. El tratamiento inicial es de apoyo, reanimación con líquidos
intravenosos, corrección de los trastornos de los electrolitos, reposo intestinal, y la
descompresión nasogástrica. Si una OID completa o si la isquemia intestinal o
peritonitis es evidente, el paciente debe administrarse antibióticos y someterse a
una cirugía de emergencia. Si un OID es parcial, el tratamiento conservador se
mantiene durante 24 a 48 horas. Si el paciente no mejora con tratamiento
conservador o desarrolla signos de peritonitis, la laparotomía está indicada. La
mortalidad por OID ha disminuido recientemente a 5%. La tasa de recurrencia de
la OID de adherencias es alta, que van desde 15% a 50% a los 10 años.
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
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OBSTRUCCION DEL INTESTINO GRUESO (LBO)
ETIOLOGÍA
Aproximadamente el 60% de las LBOs se dan por neoplasias, sobre todo por
cáncer de colon. Cerca del 10 % de los canceres de colon debutan como LBOs. El
colon descendente, colon sigmoides y recto son los sitios más comunes de
la obstrucción maligna debido
a la estrecha luz del colon en
estos segmentos. Los Vólvulos en el
colon causan el otro 10% al 15% de
las LBO. Esto Surge debido a que se
produce una torsión axial del
colon alrededor de su mesenterio.
Este se produce en
el colon sigmoides en el 76% de los casos
y en el ciego en el 22% de los casos. El ciego basculante es una rara
variante de vólvulo cecal en la que el ciego se pliega en una dirección anterior
y medial, sin que se dé un giro de este. Las estenosis producidas por la
enfermedad diverticular crónica causan alrededor del 10 % de las LBO. Las
diverticulitis agudas también pueden ser causa obstrucción intestinal, de igual
forma la compresión por un absceso pericolónico y un espasmo del colon pueden
producirla. Las causas infrecuentes de LBO incluyen la enfermedad de Crohn, la
invaginación intestinal, tumores extrínsecos, e
impactacion fecal. Las causas poco
comunes incluyen infecciones, tales
como actinomicosis, Tenia saginata, el
botulismo o la enterocolitis por Salmonella;
vasculitis como la enfermedad de Churg-
Strauss; gastroenteritis eosinofílica,
hemangioma del colon, endometriosis,
migración de un sten duodenal previamente
implantado.
Los pacientes que han desarrollado un vólvulo cecal son más jóvenes que los
pacientes que han tenido un vólvulo sigmoideo, lo que sugiere que el
vólvulo cecal puede atribuirse a una laxidad congénita anormal del tejido que une
el colon derecho a la pared abdominal, mientras que el vólvulo
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
20
sigmoideo es atribuible a una laxitud mesentérica adquirida. Los factores de
riesgo para la adquisición de vólvulo sigmoideo pueden incluir una dieta rica en
fibra, que es más común en los países en desarrollo, una cirugía abdominal
previa, abuso de laxantes, el embarazo, la enfermedad de
Chagas, parkinsonismo, y la enfermedad Hirschsprung.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El cuadro de presentación de obstrucción colonica se caracteriza por la presencia
de dolor, distensión abdominal, y estreñimiento progresivo. Los vómitos son
menos prominentes y se producen más tarde en las LBO que en la SBO. La
presentación clínica varía con la causa. Un vólvulo se presenta de forma
aguda, con la aparición repentina de la distensión abdominal marcada, mientras
que los carcinomas pueden obstruir de manera subaguda, ya hacer que los
síntomas se manifiesten de manera gradual con una gradual.
El examen físico revela un paciente enfermo. La Pirexia sugiere posibles
complicaciones como sepsis, isquemia o perforación. Los
signos de deshidratación incluyen taquicardia, hipotensión ortostática y sequedad
de las mucosas. El abdomen está distendido con timpanismo abdominal. Los
ruidos intestinales están por lo general presentes y son más intensos
inicialmente, pero se vuelven progresivamente hipoactivos. El dolor en
el intestino puede ser de difusa localización, pero cuando es localizado, y es
positivo a la palpación por la maniobra de rebote sugiere hallazgos positivos
para peritonitis. También en la exploración abdominal o rectal se pueden
encontrar masas palpables, y si asociamos a este hallazgo la presencia
de ascitis y hepatomegalia, nos sugiere que estamos en presencia
de metástasis. En cuanto al estudio de pruebas en la sangre, encontramos que los
exámenes de laboratorio no tienen una especificidad marcada que nos permita
distinguir entre una LBO y una SBO.
COMPLICACIONES
Las complicaciones incluyen la isquemia intestinal y
peritonitis. La Perforación del colon puede ocurrir a
partir de la distensión colónica masiva en la presencia
de una válvula ileocecal competente o por
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
21
la penetración de un tumor a través de la serosa con necrosis subsiguiente.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele ser evidente en la radiografía simple de
abdomen. En una revisión de 140 casos de sospecha
de LBO, la Rx simple de abdomen mostro 84% de
sensibilidad y 72% de especificidad en el diagnóstico de LBO.
Alrededor de un tercio de los pacientes diagnosticados con LBO en el examen
clínico, tenían hallazgos en las radiografías abdominales de ACPO, mientras que
aproximadamente una quinta parte de los pacientes diagnosticados
con ACPO cursa también con una LBO. Los pacientes por lo general requieren de
técnicas imagenológicas adicionales. Un colon por enema con contraste tiene una
sensibilidad del 96% y una especificidad del 98 % en el diagnostico de una LBO.
La TC abdominopélvica tiene una sensibilidad y especificidad de 90 % en el
diagnostico. En cuanto a la posición del paciente durante el examen, se
recomienda que esta sea en decúbito supino o decúbito prono, pues mejora la
precisión diagnostica de la TC, debido al cambio en la posición del aire en el colon
con lo que se logra visualizar mejor este órgano. La administración
de contraste intravenoso proporciona información adicional en relación con la
patología intra-abdominal asociada. Otras pruebas de imagen incluyen la
ecografía o la resonancia magnética. La sigmoidoscopia flexible puede ser útil
como herramienta de diagnóstico (y a la vez terapéutica). En el vólvulo sigmoideo
los signos radiológicos más sensibles y específicos son: encontrar un vértice en
curva en el marco del hemidiafragma izquierdo, la convergencia inferior en
el abdomen izquierdo, y la superposición de asas en el flanco izquierdo. En la
mitad de los casos de vólvulo cecal, el ciego se encuentra en el cuadrante
superior izquierdo. Otros signos radiológicos incluyen el signo de doble cámara y
el signo del grano de café muy significativo para vólvulo cecal.
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
22
TRATAMIENTO
Medidas de apoyo
LBO es una emergencia abdominal con una elevada morbilidad y mortalidad
significativa. El tratamiento primario es de apoyo, iniciando con la administración
agresiva de líquidos por vía IV y la corrección de las alteraciones electrolíticas.
Una vía central es necesaria para monitorizar si puede haber una sobrecarga de
líquidos. Una sonda de Foley es necesaria para monitorizar la producción de orina.
Una sonda nasogástrica puede ayudar a suprimir las nauseas y vómitos por la
descompresión gástrica que ejerce, pero tiene una eficacia limitada cuando estas
son secundarias a un colon dilatado. Un tubo rectal puede descomprimir el colon
distal, pero tiene una eficacia mínima para descomprimir el colon proximal.
La laparotomía es necesaria cuando se presenta perforación o se tiene la
sospecha de isquemia; también cuando hay falta de mejoría clínica o cuando hay
aumento del diámetro cecal que no responde a tratamiento conservador. El
manejo preoperatorio incluye la administración de antibióticos con cobertura para
las bacterias Gram-negativas y anaerobias, además profilaxis anticoagulante para
evitar una trombosis venosa profunda. La técnica quirúrgica depende de
la causa y el lugar de la LBO, la viabilidad que ofrezca el colon, enfermedades
concomitantes que padezca el paciente, y
la habilidad técnica del cirujano (Tabla 2).
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
23
Tabla 2
Tratamiento de las causas comunes de obstrucción del colon
Causas de LBO Tratamiento preferido
CRC
Obstrucción del lado
derecho
Colectomía derecha más anastomosis simple.
Colectomía derecha mas colostomía de Hartman si
hay perforación o gangrena.
Obstrucción del lado
izquierdo
Lavado intraoperatorio seguido de resección con
anastomosis primaria.
Lavado intraoperatorio seguido de resección con
colostomía de Hartman si hay perforación o
gangrena.
Colectomía subtotal con anastomosis primaria
o sin anastomosis primaria si hay cáncer sincrónico
esta presente una perforación cecal.
Colocación de un estoma proximal si el
paciente está inestable o el equipo quirúrgico no
tiene experiencia, con la consiguiente resección por
etapas.
Vólvulo del colon
sigmoides
Sigmoidoscopia preoperatoria descomprensiva, más
resección y anastomosis primaria.
Descomprensión preoperatoria, más resección y
colostomía de Hartman si hay perforación o
gangrena.
Cecal Resección con anastomosis primaria.
Resección con fines
de ileostomía y exteriorización del
colon proximal si hay perforación o gangrena
presente.
Absceso por
enfermedad diverticular
Drenaje percutáneo, antibióticos, mas resección con
anastomosis primaria.
Drenaje percutáneo, antibióticos, mas resección con
colostomía de Hartman si hay perforación o
gangrena.
Estenosis fibrosa Lavado intraoperatorio, mas resección con
anastomosis primaria
Estenosis fibrosa por
enfermedad de Crohn o
inducida por
Reconstrucción o resección segmentaria.
Colonoscopia preoperatoria.
Colostomía o colectomía segmentaria con
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
24
radiaciones anastomosis primaria si el segmento lesionado
puede ser extirpado.
Impactacion fecal Desimpactación por examen manual o por la
colocación de un enema.
Prevenir la recurrencia, con una dieta adecuada,
laxantes suaves y ablandadores de heces.
Adherencias del colon
sin isquemia.
Pseudo-obstrucción
Lisis de las adhesiones.
Descompresión colonoscópica.
Colostomía si falla el tratamiento conservador.
Resección con fines
de ileostomía y exteriorización del
colon proximal si hay perforación o gangrena
presente.
Diseminación de CRC Resección con límites paliativos.
CRC recurrente Bypass o estoma proximal.
Colonoscopia mas colocación de Stens o terapia con
láser.
CRC: Cáncer colorrectal.
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
25
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL MALIGNA
El cáncer de colon derecho por lo general exige hemicolectomia derecha de
emergencia, se realiza una anastomosis primaria en pacientes relativamente
estables con un riesgo inferior al 10% de fugas anastomóticas. A los pacientes que
estén muy inestables, tengan perforación del colon, intestino distendido
gravemente o peritonitis generalizada se le realiza una ileostomía emergente con
una reanastomosis electiva varios meses después.
La técnica quirúrgica para obstrucción del colon por cáncer de colon del lado
izquierdo es controvertida. Muchos cirujanos abogan por una resección de una
etapa y anastomosis primaria, con o sin lavado intraoperatorio. Esta cirugía implica
un riesgo de fuga anastomótica de por lo menos 5%. Colectomía subtotal con
anastomosis primaria se realiza a menudo Cuando está presente un cáncer
sincrónico en el lado derecho o cuando el colon está isquémico. La colostomía de
Hartmann sigue siendo una alternativa popular para los pacientes en un pobre
estado de salud o aquellos que tienen una perforación de colon o necrosis. El
estoma no se utiliza en el 40% de los pacientes sometidos a este procedimiento
para la obstrucción maligna del lado izquierdo. Cuando la cirugía se realiza en un
colon no preparado, la anastomosis generalmente se evita debido a un mayor
riesgo de fugas anastomóticas y la infección.
La mortalidad de la cirugía de emergencia para la obstrucción colónica Aguda
maligna es tan alta como 20%, pero disminuye la mortalidad al 1% a 6% cuando la
cirugía es electiva. Asimismo, la mortalidad es sólo alrededor del 10% cuando el
intestino es viable, pero aumenta a cerca de 30% con el intestino infartado.
La Implementación colonoscópica de prótesis metálicas autoexpandibles se utiliza
para paliar la obstrucción de cáncer de colon avanzado o para la descompresión
de emergencia que puede requerir de dos pasos, con la participación de una
colostomía temporal de un colon no preparado, o de elección con un solo paso
con una anastomosis primaria en un colon preparado. La Colocación de stent
también permite la colonoscopia preoperatoria en pacientes con cáncer resecable.
En un estudio prospectivo italiano, la colonoscopia preoperatoria se ha hecho
posible por el despliegue del stent detectando así un cáncer sincrónico en el 10%
de los pacientes. La Colocación de un stent es técnicamente exitoso en 76% a
96% de los pacientes, por lo general resulta en la resolución rápida de los
síntomas. Los stents pueden mantener su función durante 6 meses o más en el
colon en el 75% de los casos. Las complicaciones principales incluyen la
perforación del colon o fístulas entéricas del 5% al 10% de los casos, y la
obstrucción recurrente debido a la migración del stent o al crecimiento del cáncer
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
26
en el stent en el 17% de los casos. Un Stent coaxial se puede implementar
mediante colonoscopia si la obstrucción es recurrente.
Cuando se utiliza el stent como un puente a la cirugía electiva, el intervalo medio
entre la colocación del stent y la cirugía es de 7 días, con un rango de 2 a 20. A
pesar de que la morbilidad y mortalidad perioperatoria es mejorada por la
colocación preoperatoria del stent de colon, la supervivencia a largo plazo es
similar para los pacientes que tienen stents seguida de resección posterior frente a
los pacientes que se someten a resección intestinal de emergencia. La media de
supervivencia después de la colocación del stent paliativo varía de 6 semanas a
12 meses. La descompresión colonoscópica también se puede lograr por medio
de un globo dilatador, un tubo largo y el pasó de un alambre de guía
colonoscópicamente colocado, la ablación colonoscópica del tumor con láser.
Estas técnicas se utilizan para paliar los síntomas en pacientes con metástasis
generalizadas o por ser pobres candidatos para la cirugía debido a comorbilidades
subyacentes. La Terapia con láser entraña un riesgo del 3,5% de la perforación
del colon.
MANEJO ACTUAL DE LA OBSTRUCCIÓN MALIGNA COLORRECTAL:
GRANDES INCISIONES, PEQUEÑAS INCISIONES O SIN INCISIONES.
Existe un debate considerable alrededor
del procedimiento quirúrgico más
apropiado en las obstrucciones malignas
del intestino grueso. Inicialmente, las
cirugías en varias etapas eran
recomendadas para disminuir la
morbilidad y la mortalidad, pero se ha
llegado a reconocer que los
procedimientos en una sola etapa
proporcionan desenlaces similares e
incluso mejores. En los últimos años, la colocación de stents autoexpandibles ha
probado ser un tratamiento efectivo para la obstrucción y con pocas
complicaciones.
Esta técnica puede generar nuevas discusiones sobre cuáles son los métodos de
tratamiento más apropiados para el manejo de las obstrucciones malignas del
intestino grueso.
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
27
En la presente serie descriptiva y con un seguimiento prospectivo se pretende
evaluar los resultados en el manejo de los pacientes con tumores obstructivos de
colon y recto en tres escenarios:
1. Como procedimiento para paliar aquellos tumores en pacientes que no son
susceptibles de manejo quirúrgico por una precaria condición clínica o lo avanzado
de su enfermedad.
2. Como terapia que permita la preparación del colon y poder llevar al paciente
para una cirugía definitiva idealmente con solo una intervención.
3. En patología benigna colorrectal.
La colocación de 22 stents en 20 pacientes (11 hombres-55%) fue analizada en
forma prospectiva entre junio de 2003 y
septiembre de 2007. El promedio de edad fue de
71 años (46 a 91 años) El procedimiento se
realiza con una preparación con enemas
rectales y bajo sedación con midazolam más
meperidina. La obstrucción era maligna en 16
pacientes y benigna en 4. Las patologías
benignas incluían: estenosis isquémica , por
radiación y anastomótica . Todos los pacientes
cursaban con manifestaciones de obstrucción
intestinal baja.
Las prótesis se usaron con carácter paliativo (8 pacientes), preoperatorio (8
pacientes) y obstrucción benigna (3 pacientes) Tres pacientes requirieron de a dos
stents por migración y en otro la ubicación proximal (colon descendente) no
permitió que se llegara con el stent.
Ocurrieron dos obstrucciones (10%) dos
perforaciones (10%) y cuatro migraciones (20%). En
las obstrucciones más proximales (4 pacientes) se
utilizaron prótesis a través del endoscopio y en las
más distales se utilizaron prótesis peranales
producidas localmente. El éxito clínico fue del 90%
con una falla para liberar un stent en el descendente y
una perforación en una paciente que no aceptó la
cirugía y falleció. Los pacientes tratados con intención
paliativa tuvieron una sobrevida promedio de 8 meses
y no requirieron colostomía y en los de uso
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
28
preoperatorio en promedio se operaron a las tres semanas. Los pacientes con
estenosis benigna fueron tratados todos exitosamente evitando una colostomía
definitiva.
El uso de los stents colorrectales como paliación o como terapia puente
prequirúrgica se asocia con una baja morbilidad, permitiendo la preparación del
colon y evitando una colostomía temporal o definitiva. La permeabilidad a largo
plazo permite que se eviten cirugías en pacientes con enfermedad metastásica
(paliativo) y su aplicación en la patología benigna estenosante del colon y el recto
es igualmente alentador. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos que
aclaren cuál es el verdadero papel de los stents en la patología obstructiva
colorrectal benigna y maligna.
TRATAMIENTO DE VOLVULOS
Sigmoidoscopia flexible tiene éxito en la descompresión del vólvulo a nivel del
sigmoide en aproximadamente el 75% de los casos. Contraindicaciones a la
sigmoidoscopia incluyen hallazgos clínicos de la sepsis, como fiebre alta,
leucocitosis marcada, bacteriemia, o bloomber positivo. Asimismo, la
sigmoidoscopia debe ser interrumpirá si se encuentra gangrena intestinal. En la
sigmoidoscopia la torsión aparece como un estrechamiento de caracol con
dilatación proximal. Después del éxito en la descompresión sigmoidoscópica, se
recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo electivo debido al riesgo de
aproximadamente el 60% de recurrencia del vólvulo con la descompresión
sigmoidoscópica sola. Si la sigmoidoscopia no se realiza correctamente, el
paciente requiere cirugía urgente.
En la cirugía, si el sigmoide es viable, realizar detorsión quirúrgica se combina con
colopexia para prevenir vólvulo recurrente. Si el sigmoide es dudosamente viable o
muestra isquemia, el sigmoide se reseca. Resección de colon sigmoides con una
colostomia de Hartmann Se recomienda en caso de presencia de necrosis o
perforación del colon. La Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal se
requiere en el caso de un megacolon.
Un vólvulo sigmoideo recurrente se puede prevenirse en pacientes debilitados,
que sean pobres candidatos para la cirugía, con una colostomía sigmoidoscópica
izquierda. Las complicaciones de este procedimiento incluyen, sepsis e
incontinencia fecal.
La descompresión conservadora rara vez tiene éxito en el vólvulo cecal. El
abordaje quirúrgico depende de la viabilidad del colon. Los pacientes que tienen
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
29
una opción viable de colon por lo general se someten a resección segmentaria con
anastomosis primaria, pero pueden someterse a detorsión con cecopexia o
cecostomía. Estas dos últimas alternativas tienen una menor mortalidad
operatoria, pero una morbilidad postoperatoria más alta que la resección con
anastomosis primaria. Los pacientes que tienen comprometida la viabilidad del
colon se someten a una ileostomía distal y colostomía proximal.
TRATAMIENTO PARA OTRAS CAUSAS
En obstrucción de intestino grueso por diverticulitis aguda el tratamiento inicial es
médico, dirigido al control de la diverticulitis con antibióticos por vía intravenosa,
reposo intestinal, y drenaje percutáneo de alguna colección. La resección
quirúrgica con anastomosis primaria se realiza después del control de la
diverticulitis aguda. La obstrucción de colon por una estenosis benigna después de
varios episodios de diverticulitis es generalmente tratados mediante resección
segmentaria de colon. Una estenosis crónica benigna fibrótica secundaria a
colitis de Crohn es tratado con estenosoplastia o resección segmentaria limitada.
La Colonoscopia preoperatoria, si es posible, Es importante para excluir una
estenosis malignas. La radiación de una proctitis puede producir una estenosis
secundaria a la isquemia crónica. Colonoscopia preoperatoria debe llevarse a
cabo para determinar el alcance y la gravedad de la lesión por radiación. Esta
requiere por lo general una colostomía, pero puede ser tratada por una colectomía
segmentaria y anastomosis primaria siempre que la totalidad del segmento
lesionado pueda ser extirpado.
Las complicaciones de la impactación fecal incluyen obstrucción intestinal distal o
úlceras estercorácea. La impactación fecal es por lo general tratada médicamente
por desimpactación digital y enema por instilación. La recurrencia se debe impedir
con un régimen de dieta apropiada, incluida la adecuada ingesta de líquidos
orales, bipedestación y deambulación y los medicamentos para promover
deposiciones regulares y suaves. Obstrucción colónica con simples adherencias
se trata generalmente con adhesiolisis. La mortalidad global en el hospital por
obstrucción colonica es un 10%, pero la tasa varía según la causa y la rapidez de
la cirugía.
Un factor de pronóstico dado por la Sociedad Americana de Anestesiólogos indica
una puntuación de 4 o 3 para la insuficiencia renal preoperatoria, peritonitis, e
isquemia proximal del colon.
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
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ABORDAJE LAPAROSCOPICO EN OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
El abordaje laparoscópico urgente de la patología abdominal se realiza muy frecuentemente sin diagnóstico de certeza: bien sin ningún tipo de posibilidad diagnóstica (por ausencia completa de datos directos o indirectos, tanto de clínica como de exploraciones diagnósticas) o bien con una sospecha diagnóstica concreta pero no segura. Este grupo de pacientes son los que más se beneficiarán del abordaje laparoscópico. El otro grupo de pacientes de urgencias (con alto grado de certeza diagnóstica, en los que es infrecuente errar en el diagnóstico) se beneficiarán sólo si el procedimiento es fácilmente realizable con técnica laparoscópica. El objetivo en definitiva es siempre–como en cirugía programada– evitar la laparotomía o reducir significativamente su tamaño: este es el mecanismo del beneficio de la laparoscopia. En el contexto que acabamos de describir, la laparoscopia de urgencia se puede realizar con 3 planteamientos posibles:
1. Laparoscopia diagnostica pura. Sus objetivos son:
– Decidir que no era necesario el tratamiento quirúrgico (resolver la duda diagnóstica): finaliza así la intervención y evita el daño de la laparotomía exploradora en blanco.
– Conversión a laparotomía una vez efectuado el diagnóstico por laparoscopia.
2. Cirugía asistida por laparoscopia.
– Elegir la laparotomía más adecuada al caso individual (laparotomía dirigida): localización y tamaño.
– Lavado del resto de la cavidad abdominal, evitando una laparotomía mayor para explorar o lavar el abdomen.
3. Cirugía laparoscópica pura
– Resolución totalmente laparoscópica del abdomen agudo
La oclusión intestinal es uno de los principales motivos de ingreso en los servicios de cirugía. Decidir en qué momento se agotan las opciones del tratamiento conservador puede ser difícil, y la tasa de morbimortalidad asociada puede alcanzar el 30% en caso de estrangulación. El tratamiento quirúrgico aún se basa en una laparotomía formal, cuyo objetivo es resolver la obstrucción y, si es posible, prevenir la recurrencia.
OBSTRUCCION INTESTINAL 2011
31
La expansión de la cirugía laparoscópica ha motivado que diferentes autores se planteen este abordaje como una alternativa a la laparotomía ante una oclusión de intestino delgado tanto aguda como crónica, incluso en niños. La laparoscopia permitiría, en pacientes seleccionados, diagnosticar el origen de la oclusión y decidir el mejor tratamiento para el paciente, reducir las complicaciones de la herida quirúrgica y el tiempo de hospitalización; todo ello con el beneficio de una recuperación postoperatoria precoz, una rápida reintegración a la vida diaria y un mejor resultado estético. Además, la laparoscopia supone una menor agresión quirúrgica al paciente, sobre todo por el menor tamaño de la herida; ello podría reducir la tasa de formación de adherencias a la pared abdominal y, por tanto, el índice de recurrencia de la oclusión a largo plazo. Sin embargo, la propia distensión de las asas intestinales limita la visión laparoscópica, reduce el campo de trabajo, dificulta la movilización de éstas y las hace más frágiles, lo que supone, quizá, un riesgo añadido de morbilidad.
Pese a la resistencia inicial de muchos cirujanos, la cirugía laparoscópica se ha
convertido en el abordaje de elección para el tratamiento de numerosas
enfermedades abdominales. La oclusión intestinal se ha considerado clásicamente
una contraindicación relativa para el abordaje laparoscópico, ya que la propia
distensión de las asas limita el campo de trabajo y su fragilidad aumenta el riesgo
de lesión intestinal.
El abordaje laparoscópico puede aportar algunas ventajas para el manejo de una
oclusión. En primer lugar, es capaz de identificar correctamente la causa en un
porcentaje elevado de pacientes y, una vez establecido el diagnóstico, permitirá un
tratamiento adecuado en el 60-70% de los casos en cifras globales; en el resto,
contribuirá sin duda a la toma de decisiones intraoperatorias, incluso la de elegir la
incisión de laparotomía más adecuada si ésta fuera necesaria. Finalmente, evitar
una laparotomía formal disminuiría las complicaciones relacionadas con la herida
(infección, eventración, etc.) y aumentaría la comodidad de los pacientes, que se
beneficiarán de las ya bien conocidas ventajas de menor dolor, precoz
recuperación del tránsito intestinal, corta estancia hospitalaria, pronta
reincorporación a las actividades diarias y mejor resultado estético, aunque este
último punto sea de menor importancia en pacientes ya portadores de una amplia
laparotomía previa.
Por otro lado, la laparoscopia no está exenta de complicaciones y éstas aumentan
de forma directamente proporcional a la dificultad del caso; sin embargo, la tasa
global podría ser inferior a la de la cirugía convencional. En un reciente estudio
comparativo, el abordaje laparoscópico puro presenta un 19% de complicaciones,
frente al 33% de los casos convertidos y al 40% de los casos tratados por
laparotomía, tanto en complicaciones mayores como menores. El único aspecto
negativo de la laparoscopia parece ser una mayor incidencia de lesiones
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intestinales, que se sitúa entre el 10 y el 25%, y que probablemente deba
atribuirse a diferentes causas: la curva de aprendizaje, una incorrecta selección de
pacientes, dificultad técnica por adherencias fibrosas, errores de juicio en cuanto
al momento adecuado para la conversión, imprudencia técnica, etc. Aunque es
sabido que algunas lesiones se producen una vez se ha convertido a laparotomía,
deben extremarse las medidas de precaución y emplear una técnica laparoscópica
depurada y cuidadosa.
Las contraindicaciones absolutas para el abordaje laparoscópico de una oclusión
son las mismas que para la cirugía electiva y serían las enfermedades médicas
asociadas (alteraciones pulmonares, cardíacas, etc.) o la coagulopatía severa. Las
relativas derivan de la propia oclusión; en presencia de signos de peritonitis o
sepsis, hay una alta posibilidad de hallar un asa intestinal gangrenosa o perforada
que obligará a su resección, la cual puede realizarse por laparoscopia pura o
asistida con la mano (HALS) o a través de una laparotomía. Debe tenerse en
cuenta que parece haber un mayor paso de bacterias a la sangre como
consecuencia del efecto mecánico de la hipertensión abdominal que genera el
neumoperitoneo asociado al alto contenido en gérmenes del intestino ocluido.
Asimismo, la distensión de las asas limita la exposición del campo operatorio y
aumenta la posibilidad de lesión intestinal durante el acceso, la insuflación y las
maniobras de disección.
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PERSONAJES FAMOSOS CON OBSTRUCCION
INTESTINAL
PAPA: JUAN PABLO SEGUNDO (Karol Józef Wojtyła, Wadowice, Polonia; 18 de
mayo de 1920 – † Ciudad del Vaticano; 2 de abril de 2005)
La falta de noticias oficiales sobre la naturaleza de la enfermedad hizo que dos
días después se disparara todo tipo de rumores sobre la salud del papa. Se decía
en El País: “Mientras la oficina de prensa vaticana guarda silencio y se limita a
comentar que las investigaciones médicas no han concluido, parece confirmarse
que Juan Pablo II padece un tumor en el colon, que algunas fuentes se atreven a
calificar abiertamente de maligno. La intervención quirúrgica se consideraba
anoche inminente y es muy posible que se realice a primera hora de hoy”. Por su
parte, decía el ABC: “Juan Pablo II será operado hoy de un tumor intestinal”.
La operación duró cuatro horas. Los cirujanos le extirparon al papa un tumor en el
colon: “Descubrieron que el papa tenía cálculos biliares y decidieron extirparle la
vesícula biliar también. Después de extirpar el tumor de más de siete centímetros
de longitud, la biopsia indicó que se estaba volviendo canceroso”. El comunicado
de prensa médico afirmaba que al papa se le practicó “una hemicolectomía
izquierda debido a la presencia de un enorme adenoma velloso localizado entre el
colon y el sigma”.
Según el portavoz vaticano, los análisis mostraron “células prolíferas que estaban
perdiendo sus características benignas para adquirir las de una degeneración
maligna sin que, no obstante, mostrasen un comportamiento invasor”.
Sin embargo, el Dr. José Luis de la Serna comentó en el diario El Mundo: “Dicen
que es benigno... la verdad es que un adenoma siempre es una lesión premaligna
y el del papa Juan Pablo II tiene, además, displasia celular aunque sólo de forma
moderada. Las células, cuando son normales, no tienen por qué tener displasia
alguna. Cuanto mayor es el tamaño del adenoma más alto es el riesgo de que se
malignice. Si el adenoma se apellida velloso, en lugar de tubular, más alto es el
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riesgo de que se malignice. El papa tiene, tenía, un adenoma grande (del tamaño
de una naranja), y velloso. La lesión del Pontífice, por tanto, no es tan benigna
como en un principio se había dicho”
José Alencar Gomes da Silva (Muriaé, 17 de octubre de 1931 - São Paulo, 29 de
marzo de 2011), también conocido como José Alencar, el Resistente, fue un
empresario y político brasileño. Vicepresidente brasileño en el Gobierno del
presidente Lula Da Silva; murió a causa de una obstrucción intestinal.
Heather Michele O’Rourke (San Diego
(California), 27 de diciembre de 1975 - 1 de febrero,
de 1988) fue una actriz estadounidense.
Famosa a partir de la interpretación de la pequeña
Carol Anne Freeling en la película Poltergeist y sus
dos secuelas. Murió a los 12 años, tras sufrir el día
anterior un paro cardíaco y un shock
séptico subsiguientes a una obstrucción intestinal,
posiblemente a causa de un defecto de nacimiento,
posteriormente diagnosticado, en 1987, como enfermedad de Crohn.
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Dwight D. Eisenhower – (1890-1969) el presidente 34 de Estados Unidos. El 08
de junio 1956 Eisenhower desarrolló molestias vagas, mal definidas en la parte
inferior del abdomen a las 12:30 am. Su médico llegó a la Casa Blanca, 30
minutos más tarde y encontró distensión moderada y timpanismo, pero ningún
punto particular de dolor abdominal. El Presidente durmió a ratos para las
próximas horas. Enemas de agua por la mañana dio ningún alivio. El dolor se hizo
con cólicos y centrado en el ombligo y en el cuadrante inferior derecho. Sin la
cirugía, obstrucción intestinal Eisenhower fácilmente podría haberlo matado. Aun
así, la decisión de operar es conflictiva.Eisenhower había tenido un ataque
cardíaco grave sólo nueve meses antes, y el riesgo de esta cirugía hecha. Como
es de esperar, es difícil decidir operar en el Presidente de los Estados Unidos
cuando él no podría sobrevivir a la operación. En la operación, el terminal de 30 a
40 cm del íleon tenía el aspecto típico de las enfermedades crónicas “en seco” la
enfermedad de Crohn. Una colostomía ileotransversa se llevó a cabo, por encima
de la obstrucción. El curso postoperatorio fue sin problemas también. Él comenzó
a conducir asuntos oficiales en el quinto día post-operatorio.
ACTUALMENTE se encuentra en cuidados intensivos el
humorista Colombiano Hugo Patiño, famoso por hacer parte del
elenco de sábados felices donde es conocido como “el príncipe
marulanda”. “En estos casos de obstrucción intestinal, a la cual
se sumó una isquemia, hubo necesidad de hacerle una resección
intestinal”, señaló a través del Canal Caracol, Eduardo Burgos,
Coordinador de unidad de cuidados intensivos del Hospital Militar
de Bogotá, donde se encuentra el humorista desde hace tres
días
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