BAB 1Pendahuluan

Tidur merupakan suatu proses fisiologi komplek yang terdiri dari stage 14 disebut nonrapid eye movement sleep (NREM) dan stage 5 disebut rapid eye movement sleep (REM). Lebih dari separuh tidur total adalah stage NREM sedangkan 2035% adalah stage REM. Beberapa tahun terakhir banyak penelitian yang mempelajari fisiologi tidur dan gangguan gangguan tidur, seperti obstructive sleep apnea (OSA). Ternyata 95% gangguan napas saat tidur adalah obstruksi saluran napas atas dan 5% adalah gangguan sistem saraf pusat. Gangguan pernapasan saat tidur dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Morbiditas pada OSA dapat dibagi kepada tiga kategori yaitu neurobehavioral, kardiovaskular dan pertumbuhan somatik.1Obstructive sleep-disordered breathing merupakan gangguan yang sering pada anak. Mendengkur, bernafas melalui mulut dan obstructive sleep apnea (OSA) merupakan antara penyebab utama orang tua membawa anak-anak mereka untuk berobat. Dianggarkan prevalensi mendengkur pada anak adalah 3-12% manakala OSA sekitar 1-10% dengan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun.1,2 Keluhan mendengkur pada anak sering dikeluhkan pada OSA dengan prevalensi 8-27%.3 OSA dikaitkan dengan adanya hipertrofi adenotonsilar, penyakit neuromuskular dan abnormalitas kraniofasial.2,3

BAB 2IsiDEFINISIGangguan napas saat tidur menggambarkan abnormalitas respirasi selama tidur dengan keluhan dengkuran ringan sampai obstructive sleep apnea (OSA) yang mengancam jiwa. Karakteristiknya adalah obstruksi saluran napas yang menyebabkan episode hipoksia arteri berulang dan arausal (terjaga) sebagai hasil peningkatan upaya respirasi. Tiga sindrom yang saling berhubungan adalah upper airway resistance syndrome (UARS), obstructive sleep hypopnea dan obstructive sleep apnea.1OSA juga dikenali dengan obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) dimana adanya gangguan pernafasan sewaktu tidur yang dikarakteristikkan dengan obstruksi jalan nafas partial yang lama (prolonged partial airway obstruction) dan/atau obstruksi total yang intermittent yang mengganggu ventilasi yang normal sewaktu tidur dan menganggu pola tidur yang normal.4 Gangguan henti nafas ini biasanya terjadi karena adanya obstruksi jalan nafas.5 Obstructive sleep apnea ialah terhentinya aliran udara di hidung dan mulut pada saat tidur dan lamanya lebih dari lebih dari 10 detik, terjadi berulang kali, dapat mencapai 20-60 kali per jam, dan disertai dengan penurunan saturasi oksigen lebih dari 4%.6Obstructive sleep apnea merupakan bagian dari sindrom henti nafas. Sindrom henti napas saat tidur dibagi menjadi 3 tipe yaitu tipe sentral, tipe obstruksi dan tipe campuran. Pada tipe sentral terjadi aliran udara ini disebabkan berhentinya upaya bernapas selama beberapa saat akibat otak gagal mengirimkan sinyal ke diafragma dan otot dada untuk mempertahankan siklus pernapasan. Sedangkan pada tipe obstruksi terjadi hambatan aliran udara ke paru-paru. Mendengkur adalah tanda pernapasan abnormal yang terjadi akibat obstruksi sebagian sehingga aliran udara yang masuk akan menggetarkan palatum molle dan jaringan lunak sekitarnya. Keadaan ini dipermudah dengan relaksasi lidah, uvula dan otot di saluran napas bagian atas. Obstruksi dapat terjadi sebagian (hipopnea) atau total(apnea).1,5

ETIOLOGIPada anak, penyebab OSA paling sering adalah pembesaran tonsil dan adenoid. Sewaktu tidur dikatakan ada penurunan tonus otot dimana akan memberi kesan terhadap jalan nafas dan pernafasan. Ramai di antara anak-anak tersebut mengalami kesulitan untuk bernafas sewaktu bangun dari tidur; namun, dengan penurunan tonus otot sewaktu tidur, jalan nafas menjadi lebih sempit, dan tonsil dan adenoid akan menghalang jalan nafas, menyebabkan aliran udara terhambat dan kerja untuk bernafas bertambah.5Salah satu penyebab OSAS yang lain adalah obesitas. Pada dewasa obesitas merupakan penyebab utama OSAS sedangkan pada anak obesitas bukan sebagai penyebab utama. Mekanisme terjadinya OSAS pada obesitas karena terdapat penyempitan saluran nafas bagian atas akibat penimbunan jaringan lemak di dalam otot dan jaringan lunak di sekitar saluran nafas, maupun kompresi eksternal leher dan rahang.7Penyebab yang jarang tetapi bisa menyebabkan OSA termasuk tumor di saluran nafas, kelainan kongenital seperti Down syndrome, Pierre-Robin syndrome yang menyebabkan terjadinya pembesaran pada struktur lidah dan rahang.7PATOFISIOLOGISecara konseptual, saluran pernafasan atas adalah sebuah tuba komplian, yang karena itu mudah kolaps. OSA disebabkan oleh kolaps jaringan lunak dalam faring.Tekanan transmural adalah perbedaan diantara tekanan intraluminal dan tekanan jaringan-jaringan disekitarnya. Jika tekanan transmural berkrang, area potongan kros-seksional faring berkurang. Jika tekanan ini mencapai titik kritikal, tekanan penutupan faringeal (pharyngeal critical point, Pcrit) tercapai. Jika berlaku kelebihan Pcrit ini akan menyebabkan jaringan-jaringan akan kolaps kea rah dalam. Jalan nafas terobstruktif. Sehingga daya-daya mengubah tekanan transmural kepada daya jaringan bersih yang kurang daripada Pcrit, selama itu jalan nafas akan terobstruksi. Durasi OSA sama dengan waktu Pcrit itu dilebihi.8,9Kebanyakan pasien dengan OSA mendemonstrasikan obstruksi jalan nafas pada batas palatum mole (nasofaring) atau pada batas lidah (orofaring). Penelitian menyatakan bahwa adanya faktor anatomi dan neuromaskular . Faktor anatomi seperti hipertrofi adenotonsiler, obesitas, dan kelainan kraniofasial, memberikan kontribusi terhadap penyempitan saluran napas atas, biasanya merupakan penyebab utama OSA pada anak-anak. Hingga 20% anak-anak tidak mengalami perbaikan gejala atau perbaikan pemapasan setelah adenotonsilektomi.8,9 Faktor anatomi (contohnya tonsil yang membesar; volume lidah; jaringan lunak, atau dinding lateral faringeal; panjang palatum mole; posisi abnormal maksila dan mandibular) setiapnya berkontribusi kepada pengurangan area potongan kros-seksional saluran pernafasan atas dan/atau meningkatkan tekanan disekitar jalan nafas, keduanya yang merupakan predisposisi kolapsnya jalan nafas.8,9 Aktivitas neuromuscular dalam saluran nafas atas, termasuk aktivitas refleks, berkurang pada waktu tidur, dan pengurangan ini bisa menjadi lebih pada pasien dengan OSA. Pengurangan output motor ventilator pada otot-otot pernafasan atas dipercaya menjadi faktor kritikal menginisiasi obstruksi jalan nafas; efek ini terlihat jelas pada pasien dengan jalan nafas atas yang kolaps dengan predisposisi faktor anatomi.8,9 Terdapat dua teori patofisiologi sumbatan (kolaps) jalan nafas yaitu:

1. Teori balance of forces : ukuran lumen farings tergantung pada keseimbangan antara tekanan negatif intrafaringeal yang timbul selama inspirasi dan aksi dilatasi otot-otot jalan nafas atas. Tekanan transmural pada saluran nafas atas yang mengalami kolaps disebut closing pressure. Dalam keadaan bangun, aktivasi otot jalan nafas atas akan mempertahankan tekanan tranmural di atas closing pressure sehingga jalan nafas atas tetap paten. Pada saat tidur tonus neuromuskular berkurang, akibat lumen farings mengecil sehingga menyebabkan aliran udara terbatas atau terjadi obstruksi.8,92. Teori starling resistor : jalan nafas atas berperan sebagai starling resistor yaitu perubahan tekanan yang memungkinkan farings untuk mengalami kolaps yang menentukan aliran udara melalui saluran nafas atas.

Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan intraluminal maupun fungsi otot saluran nafas atas yang mempermudah terjadinya kolaps jalan nafas selama tidur telah diketahui. Manifestasi OSAS timbul jika faktor yang menyebabkan peningkatan resistensi jalan nafas bergabung dengan kelainan kontrol susunan saraf pusat terhadap fungsi otot-otot saluran nafas atas. Kemungkinan kombinasi faktor-faktor ini dapat menerangkan mengapa beberapa anak dengan kelainan struktur mengalami OSAS sementara yang lainnya dengan derajat penyempitan saluran nafas yang sama menunjukkan pernafasan yang normal selama tidur. Gambaran klinis gangguan napas saat tidur pada anakanak berbeda dengan orang dewasa. Ini disebabkan oleh karena perubahan kardiovaskuler pada anak-anak muncul akibat sekunder terhadap stimulasi abnormal sistem saraf autonom yang sesuai dengan lamanya gangguan napas saat tidur. Tidur yang terputus dan hiperkapnea dan hipoksemia menyebabkan perubahan kualitas dan lama tidur.8,9

DIAGNOSISAmerican Accademy of Sleep Medicine (AASM) telah mengembangkan kriteria sendiri, seperti yang tercantum dalam International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual, Second Edition. Setidaknya 1 dari kriteria berikut harus ada untuk mendiagnosis OSA :

Pasien melaporkan rasa kantuk di siang hari, unrefreshing sleep, kelelahan, insomnia, dan / atau episode tidur yang tidak disengaja selama terjaga. Pasien terbangun dengan distress napas, napas terengah-engah, atau tersedak. Pasangan tempat tidur pasien melaporkan pasien mendengkur keras, adanya interupsi pernapasan, atau keduanya selama pasien tidur.

Polisomnografi (PSG) menunjukkan lebih dari 5 tipe pernapasan (misalnya, apnea, hypopneas, RERAs) per jam tidur dan / atau bukti usaha pernapasan selama semua atau sebagian dari setiap tipe pernapasan.

PSG menunjukkan lebih dari 15 peristiwa pernafasan diberikan skor (misalnya, apnea, hypopneas, RERAs) per jam tidur dan / atau bukti usaha pernapasan selama semua atau sebagian dari setiap peristiwa pernapasan.

Gangguan lain saat tidur, gangguan medis atau neurologis, penggunaan obat, atau penggunaan narkoba yang mempengaruhi kondisi pasien.

a) PolisomnografiCara definitif untuk menegakkan diagnosis OSAS dengan pemeriksaan polisomnografi pada saat tidur. Polisomnografi merupakan pemeriksaan baku emas untuk menegakkan diagnosis OSAS. Pada anak, tanda dan gejala obstructive sleep apnea lebih ringan dari pada orang dewasa; karena itu diagnosisnya lebih sulit dan harus dipertegas dengan polisomnografi. Polisomnografi juga akan menyingkirkan penyebab lain dari gangguan pernafasan selama tidur. Pemeriksaan ini memberikan pengukuran yang objektif mengenai beratnya penyakit dan dapat digunakan sebagai data dasar untuk mengevaluasi keadaannya setelah operasi.10b) Uji tapisMengingat bahwa polisomnografi memerlukan waktu, biaya yang mahal, dan belum tentu tersedia di fasilitas kesehatan, maka diperlukan suatu metode lain sebagai uji tapis. Uji tapis yang banyak digunakan adalah dengan menggunakan kuesioner. Brouillette dkk17 menunjukkan bahwa penelitian tidur yang abnormal dapat diprediksi dengan suatu questionnare score yang disebut skor OSAS.Skor OSAS = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83D: kesulitan bernafas (0: tidak pernah, 1: sekali-sekali, 2: sering, 3: selalu)A: apnea (0: tidak ada, 1: ada)S: snoring (mendengkur) (0: tidak pernah, 1: sekali-sekali, 2: sering, 3: selalu)

Dengan rumus di atas, ditentukan kemungkinanOSAS berdasarkan nilai:Skor < -1 : bukan OSASSkor -1 sampai 3,5 mungkin OSAS mungkin bukan OSASSkor > 3,5 sangat mungkin OSASDengan menggunakan skor di atas, dapat diprediksi kemungkinan OSAS meskipun tetap memerlukan pemeriksaan polisomnografi. Artinya meskipun skor >3,5 untuk diagnosis pasti tetap memerlukan polisomnografi. Beberapa peneliti dapat menerima penggunaan skor tersebut, tetapi banyak pula yang tidak menyetujuinya. Skoring tersebut mempunyai nilai sensitivitas 73% dan spesifisitas 83% dibandingkan dengan polisomnografi.10c) Observasi selama tidurKejadian OSAS dapat didiagnosis dengan observasi langsung, anak di suruh tidur di tempat praktek dokter demikian pula OSAS dapat didiagnosis dengan melakukan review audiotapes/ videotapes yang dapat dilakukan di rumah. Beberapa variabel yang dinilai adalah kekerasan dan tipe inspirasi, pergerakan selama tidur, frekuensi terbangun, banyaknya apnea, retraksi, dan nafas dengan mulut. Cara tersebut mempunyai nilai sensitifitas 94%, spesifisitas 68%, nilai prediksi positif 83%, dan nilai prediksi negatif 88%.10Observasi selama tidur dapat dilakukan dengan menggunakan pulse oximetry. Pada saat tidur anak dipantau penurunan nilai saturasi dengan menggunakan oksimetri. Pencatatan pulse oximetry secara kontinyu selama tidur dianjurkan sebagai tes skrining dan dapat memperlihatkan desaturasi secara siklik yang menjadi karakteristik suatu OSAS, tetapi tidak akan mendeteksi pasien OSAS yang tidak berkaitan dengan hipoksia. Dengan menggunakan metode di atas nilai prediksi positif sebesar 97% dan nilai prediksi negative 53%. Hal ini berarti bahwa apabila terjadi penurunan saturasi selama tidur maka kemungkinan menderita OSAS cukup besar tetapi apabila tidak terdeteksi pada pemantauan dengan oksimetri maka di perlukan pemeriksaan polisomnografi.10d) Pemeriksaan laboratoriumPertanda hipoksia kronis seperti polisitemia atau peningkatan ekskresi metabolit ATP kadang-kadang digunakan sebagai indikator non spesifik OSAS. Pasien dengan hiperkapnia kronis selama tidur dapat mengalami peningkatan bikarbonat serum yang persisten akibat kompensasi alkalosis metabolik.10 Beberapa jenis sitokin diketahui mempunyai efek somnogenik dan berperan penting dalam proses tidur. Interleukin-1 dan TNF-a dapat meningkatkan slow wave sleep dan pemberian anti TNF-a anti body dapat menghambat fase NREM. Irama sirkadian dari pelepasan TNF-a mengalami gangguan pada pasien OSAS, kadar puncak fisiologis pada malam harinya menghilang sedangkan pada siang hari kadar puncaknya meningkat.10

PEMERIKSAAN FISIK

Anak-anak dengan obstructive sleep apneu (OSA)dicurigai harus menjalani pemeriksaan fisik lengkap dengan perhatian khusus pada struktur saluran nafas bagian atas. Mendapatkan tanda tanda vital akurat, termasuk pengukuran tekanan darah, riwayat perkembangan dan pertumbuhan.1. Tinggi dan berat badan Tentukan apakah pertumbuhan anak normal. Pertambahan berat badan yang cepat atau obesitas dapat mempengaruhi seorang anak berusia sekolah atau remaja untuk menderita OSA. OSA parah pada anak yang lebih muda dapat menyebabkan pertumbuhan terhambat.11,13

2. Wajah, leher, hidung, dan mulut Menentukan apakah wajah anak tampak normal atau apakah ada anomali kraniofasial. Menentukan apakah rahang yang abnormal kecil (micrognathia) atau rahang yang tersembunyi (retrognathia). Pada 15-20% dari anak-anak muda dengan OSA dapat ditemukan fasies adenoid. Fasies adenoid ditandai dengan pernapasan melalui mulut, suara sengau (rinolalia), dan pembengkakan periorbital.

Menilai patensi hidung. Evaluasi tanda-tanda alergi rinitis, polip hidung dan deviasi septum. Menentukan apakah anak bisa bernapas melalui hidung. Hati-hati memeriksa saluran hidung untuk pembengkakan mukosa, dan penurunan aliran udara hidung.

Evaluasi ukuran dan posisi tonsil dan uvula, terutama mencatat hipertrofi atau malformasi. Ukur lebar dan tinggi langit-langit keras, serta penampilan keseluruhan dari langit-langit lunak. Cari apakah ada bukti penyempitan, sumbing atau kompresi.11,12

MallampatiPasien tanpa faktor resiko umum seperti obesitas dicurigai mempunyai anatomy abnormal sehingga menyebabkan terjadinya OSA. Meskipun tidak dievaluasi secara ekstensif pada anak-anak, klasifikasi Mallampati bisa membantu mengukur tingkat obstruksi anatomi orofaringeal. Klasifikasi ini didasarkan pada visualisasi struktur mulut dengan pembukaan mulut maksimal dan lidah diperpanjang. 11,12

Mallampati score di klasifikasikan sebagai berikut:

Gambar 1 : skor mallampati kelas I, langit-langit lunak, tenggorok, uvula, dan pilar yang terlihat. kelas II, langit-langit lunak, tenggorok, dan sebagian dari uvula terlihat. kelas III, langit-langit lunak dan dasar uvula terlihat. kelas IV, hanya langit-langit keras terlihat. Semakin tinggi klasifikasi Mallampati, semakin besar kemungkinan obstruksi orofaringeal, dan semakin besar risiko obstruksi persisten setelah tonsilektomi dan adenoidektomi. Menilai apakah anak bisa membuka mulutnya penuh atau jika gerakan rahang terbatas. Menilai ukuran orofaring dan perhatikan apakah ada makroglossia, hipertrofi tonsil, palatum mole yang berlebihan. Tentukan jika terdapat ruang antara palatum mole dan dinding faring. Seringkali, episode berulang apnea tidur obstruktif disertai uvula yang edema tetapi tidak nyeri, yang semakin berkurang pada siang hari berbanding pagi hari. Dengarkan suara apakah melemah atau suara serak, menunjukkan masalah pita suara. Lihatlah bentuk leher. Leher panjang dan tebal cenderung menyebabkan remaja yang lebih tua dan orang dewasa untuk menderita apnea tidur obstruktif. Palpasi untuk massa dan pembesaran tiroid, dengan mengingat bahwa apnea obstruktif lebih sering terjadi pada pasien dengan hypothyroidism. 11,12,13

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan awal untuk menentukan adanya OSA menggunakan nasolaringoskopi fleksibel untuk menilai anatomi dan fungsi secara langsung.

Gambar 2: nasolaringoskopi

Pemeriksaan dapat dilakukan untuk melihat septum nasi, mukosa nasal, seluruh kavum nasi, luas koana, penutupan palatum mole, derajat pembesaran adenoid, jarak antara tonsila palatina dan dasar lidah yang melekat pada orofaring dan hipofaring, dan penyebab potensial obstruksi saluran napas atas (misalnya faringomalasia atau laringomalasia).12,13Sedangkan polisomnografi (PSG) merupakan pemeriksaan untuk mendiagnosis OSA pada anak-anak. PSG merekam kardiorespiratori, elektromiografi , dan elektroensefalografi secara bersamaan saat tidur. 11

Gambar 3: polisomnografiAlat ini menyediakan ukuran beratnya obstruksi saluran napas saat tidur. Apnea-hypopnea index (ALII) dihitung berdasarkan data PSG sebagai jumlah apnea dan hipopnea per jam tidur. Gambaran abnormal bilaAHI >1 atau saturasi oksigen < 92%.11,12,13

Tabel 1: Kriteria Polisomnografi untuk OSA pada anak dan orang dewasaKriteriaDewasaAnak(1-12tahun)

Index apnea-hypopnea>5>1

Minimun Oxygen saturation (%)30 kali kejadian per jam, gangguan konsentrasi, dan adanya penyakit serebrovaskular (hipertensi, strok, penyakit jantung koron.er) 27,283. Penggunaan alat penopang mulut American Academy of Sleep Medicine merekomendasikan alat ini untuk OSA derajat ringan sampai sedang. Penggunaannya adalah untuk menjaga patensi saluran napas atas meskipun keberhasilan terapinya tidak bermakna27,284. PembedahanTindakan bedah yang dilakukan untuk OSA adalah uvulopalatofaringoplasti, ovulopalatoplasti dengan sinar lase, tonsilektomi, ablasi atau reseksi parsial lidah, rekontruksi rahan atas dan bawah, sampai dengan trakeostomi. Pada anak pembedahan tersering adalah adenotonsilektomi. Hasil maksimal dengan tindakan bedah ini adalah 40% untuk mengatasi OSA. 27,28

KOMPLIKASIOSA menyebabkan komplikasi beragam mulai dari gangguan pola yang meningkarkan resiko kematian hingga gangguan sirkulasi. Komplikasi OSA terjadi akibat hipoksia kronis nokturnal, asidosis, hipoventilasi alveolar, sleep fragmentation. 1. Komplikasi neurobehavioral Komplikasi neurobehavioral terjadi akibat hipoksia kronis nokturnal dan sleep fragmentation. Rasa mengantuk pada siang hari yang berlebihan dilaporkan terjadi pada 31% - 84% anak dengan OSAS. Keluhan lain yang dapat menyertai OSAS adalah keterlambatan perkembangan, penampilan di sekolah yang kurang baik, hiperaktifitas, sikap yang agresi/hiperaktif, penarikan diri dari kehidupan sosial. Manifestasi gangguan kognitif yang lebih ringan dapat sering terjadi. Suatu penelitian menunjukkan perbaikan OSAS dapat menyebabkan perbaikan yang nyata pada fungsi kognitif.292. Gagal tumbuh Gagal tumbuh merupakan komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak dengan OSAS kira-kira 27 - 56%. Penyebab gagal tumbuh pada anak dengan OSAS adalah anoreksia, disfagia, sekunder akibat hipertrofi adenoid dan tonsil, peningkatan upaya untuk bernafas, dan hipoksia. Pertumbuhan yang cepat terjadi setelah dilakukan adenotonsilektomi. 293. Komplikasi kardiovaskular Hipoksia nokturnal berulang, hiperkapnia dan asidosis respiratorik dapat mengakibatkan terjadinya hipertensi pulmonal yang merupakan penyebab kematian pasien OSAS. Keadaan di atas dapat berkembang menjadi kor pulmonal. Prevalensi hipertensi pulmonal pada anak dengan OSAS tidak diketahui. Brouilette dkk4 melaporkan kor pulmonal terjadi pada 55% dari 22 anak dengan OSAS dan Guilleminault dkk, melaporkan adanya cardio respiratory failure pada 20% dari 50 pasien.294. Enuresis Enuresis dapat merupakan komplikasi OSAS. Etiologinya mungkin akibat kelainan dalam regulasi hormon yang mempengaruhi cairan tubuh. Enuresis khususnya yang sekunder dapat membaik setelah obstruksi jalan nafas bagian atas dihilangkan.295. Penyakit respiratorik Pasien dengan OSAS lebih mungkin mengaspirasi sekret dari respiratorik atas yang dapat menyebabkan kelainan respiratorik bawah dan memungkinkan terjadinya infeksi respiratorik. Keadaan ini dapat membaik setelah dilakukan tonsilektomi dan/atau adenoidektomi. Beberapa anak dengan tonsil yang besar mengalami disfagia atau merasa sering tercekik dan mempunyai risiko untuk mengalami aspirasi pneumonia.296. Gagal nafas dan kematianLaporan kasus telah melaporkan adanya gagal nafas pada pasien dengan OSAS yang berat atau akibat komplikasi perioperatif.29

BAB 3KesimpulanSleep apnea syndrome adalah suatu sindrom dengan ditemukannya episode apnea atau hipopnea pada saat tidur. Diagnosis OSA secara definitif menggunakan polisomnografi yaitu adanya indeks apnea atau hipopnea lebih dari 5. Sebagai alternative diagnosis adalah menggunakan kuesioner Brouillette dkk, observasi dengan video, atau menggunakan pulse oksimetri. Diagnose dini pada anak penting untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Daftar pustaka1. Antariksa B., patogenesis, diagnostik dan skrining OSA (obstructive sleep apnea) diunduh dari http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan10/OSA%20Diagnosis,patogenesis,skrining.pdf 2. Chan J, Edman J.C, Koltai P.J, obstructive sleep apnea in children, diunduh dari http://www.aafp.org/afp/2004/0301/p1147.html 3. anonymous, obstructive sleep apnea, diunduh dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21368/5/Chapter%20I.pdf 4. Chang S.J, Chae K.Y, Obstructive sleep apnea syndrome in children: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and sequelae, diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3004499/ 5. Handler S.D, Marcus C.L, obstructive sleep apnea, diunduh dari http://www.chop.edu/service/sleep-center/about-sleep-disorders/childhood-obstructive-sleep-apnea.html 6. Antariksa B, santoso R.M, Astitu P, obstructive sleep apnea (OSA) dan penyakit kardiovaskular, diunduh dari http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Jan10/OSA%20JANTUNG.pdf 7. anonymous, causes of sleep apnea, diunduh dari http://www.webmd.com/sleep-disorders/sleep-apnea/obstructive-sleep-apnea-causes 8. Downey R. Obstructive sleep apnea. [ Juni 2013, diunduh Juni 2013]. Diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/295807-overview#a0104 9. Katz ES and D'Ambrosio CM. Pathophysiology of pediatric obstructive sleep apnea, Proceedings of the American Thoracic Society, Vol. 5, No. 2 (2008). 253-62.10. Brouillette R, Hanson D, David R. A diagnostic approach to suspected obstructive sleep apnea in children. J Pediatr 1984; 105:10.11. Bambang S, Rusmala D, Obstructive Sleep Apnea Syndrome pada Anak, Sari Pediatri, Volume 7, Nomor 2, September 2006, h.77-84 .12. Sutji P.R, Henti Nafas Saat Tidur pada Anak, Majelis Kedokteran Indonesia, Volume 58, nomor 9, September 2008, h.335-9.13. Budi A, Patogenesis, Diagnostik dan Skrining OSA, Dept. Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI, Jakarta 2008, h.129-38.14. Neil AM, Angus SM, Sajkov D. Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:199- 204.15. McColley SA, Carroll JL, Curtis S. High prevalence of allergic sensitization in children with habitual snoring and obstructive sleep apnea. Chest 1997; 111:170-3.16. Laks L, Lehrhaft B, Grunstein RR. Pulmonary artery pressure response to hypoxia in sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:193-817. Obstructive sleep apnea. Diunduh dari http://www.patient.co.uk/doctor/obstructive-sleep-apnoea ada 25 Juni 2013 terbitan 2012.18. Obstructive sleep apnea differential diagnosis. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/295807-differential pada 25 juni 2013 terbitan 2013.19. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Diunduh dari http://pediatrics.aappublications.org/content/109/4/704.full pda 25 Juni terbitan 2002.20. Chronic fatigue Syndrome. Diunduh dari http://www.mayoclinic.com/health/chronic-fatigue-syndrome/DS00395 pada 25 Juni 2013 terbitan tahun 2011.21. Congenital stridor. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1005510-overview pada 25 Juni 2013 terbitan 2012.22. Pediatrc Obesity-Hypoventilation Syndrome. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1002703-overview pada 25 Juni 2013 terbitan 2011.23. Night terrors. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/914360-clinical pada 25 Juni 2013 terbitan 2013.24. Nightmares. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/914428-clinical pada 25 juni 2013 terbitan 2011.25. Association of Hypothyroidism and OSA. Diunduh dari http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.158.5.9712069 pada 26 Juni 2013 terbitan 1998.26. Are GERD and Sleep Apnea realted ? Diunduh dari http://www.webmd.com/heartburn-gerd/news/20031013/are-gerd-sleep-apnea-related pada 26 juni 2013 terbitan 2003.27. Gurvinder Rull. Obstructive sleep apnoea in children. Patient.co.uk. 2 Oktober 2012. Diunduh dari http://www.patient.co.uk/doctor/obstructive-sleep-apnoea-in-children. 25 Juni 201328. M.E. Cataletto. Childhood sleep apnea treatment and management. Medscape reference. 15 April 2013. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1004104-treatment#aw2aab6b6b1aa. 25 Juni 201329. M.E. Cataletto. Complication of childhood sleep apnea. Medscape reference. 15 April 2013. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1004104-clinical#a0256. 25 Juni 201322