เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

Occupational Asthma

Nitipatana Chierakul

Division of Respiratory Disease and Tuberculosis

Department of Medicine, Siriraj Medical School

Bangkok, THAILAND

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ความเป็นมาและนิยาม ประมาณหน่ึงในสามของผูป่้วยโรคหืดในวยัท างานสมัพนัธก์บังานท่ีท า (work-related asthma) ทัง้อาชีพหลกั งานเสริม หรืองานอดิเรก โรคหืดจากการท างาน (occupational asthma)ไม่มีลกัษณะของโรคภมิูแพ้หรือโรคหืดก่อนเข้าท างาน หรือเคยเป็นแต่โรคสงบไปนานแล้ว โรคหืดท่ีก าเริบจากการท างาน (work-exacerbated or work-

aggravated asthma) มีลกัษณะของโรคภมิูแพ้หรือเป็นโรคหืดก่อนเข้าท างาน แล้วอาการก าเริบหรือควบคมุไม่ได้ภายหลงัเข้าท างาน ในทางปฏิบติัแยกไม่ได้เดด็ขาดถ้าไม่ได้ท าการตรวจพิเศษ

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

Chest 2008; 134:1S-14S

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การจ าแนกโรค Sensitizer-induced OA ได้รบัสารก่อภมิูแพ้ เป็นเวลานาน มีระยะเวลาก่อโรค (latency period) ชดัเจน และตรวจหา specific IgE ในเลือดได้ จากสารโมเลกลุใหญ่ เช่น โปรตีนจากพืชและสตัว ์ จากสารโมเลกลุเลก็ เช่น สารเคมีต่างๆ

Irritant-induced OA ได้รบัสารระคายเคืองในท่ีท างานซ า้ๆ แต่ถ้าเกิดจากการได้รบัครัง้เดียวในปริมาณสงู จะเรียกจ าเพาะว่า reactive airway dysfunction syndrome (RADS)

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

พยาธิสรีรวิทยา พืน้ฐานคือมีการอกัเสบของหลอดลมท่ีเกิดจากการกระตุ้นด้วยสารก่อภมิูแพ้ในท่ีท างานซ า้ๆ มาเป็นเวลานาน ส่งผลให้เกิด airway hyperresponsiveness (AHR) แล้วน ามาซ่ึงการตีบตวัของหลอดลมชนิด reversible

ปฏิกิริยาเกิดขึน้รวดเรว็ภายใน 10-30 นาทีหลงัสมัผสัสารก่อโรค หรืออาจเกิดขึน้ภายหลงันาน 3-8 ชัว่โมงกไ็ด้ แต่ในบางรายมีอาการเกิดขึน้ได้ทัง้สองช่วง (dual response)

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

Chest 2008; 134:1S-14S

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ลกัษณะทางคลินิก อาการหอบหืดเกิดขึน้หลงัปฏิบติังานอยู่ในบรรยากาศท่ีมีสารก่อโรคเป็นเวลาไม่ต า่กว่า 1-2 ปี บางรายมีระยะก่อโรคสัน้ บางรายไอเด่น มีอาการระคายเคืองของจมกูและตารว่มด้วยได้ในระยะแรกของโรค อาการดีขึน้ช่วงวนัหยดุ แต่นานไปจะเหน็ไม่ชดั การตรวจรา่งกายมกัไม่พบความผิดปกติ เว้นการอกัเสบระคายเคืองเรือ้รงัท่ีเยื่อบนัุยน์ตาและจมูก

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

สารก่อโรคท่ีพบบอ่ยในประเทศไทย สีย้อมผา้ กาวสงัเคราะห ์กระดาษกาว เทปกาว ผลิตภณัฑอ์าหารทะเล แป้งสาลี เมลด็ธญัญพืช กาแฟ ฟอรม์าลดีไฮด ์ลาเทกซ ์ สีและสารเคมีท่ีใช้ย้อมสีผมและเสริมสวย สารคดัหลัง่จากสตัวใ์นร้านขายสตัวเ์ลี้ยง

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การวินิจฉัยค าถามขัน้ต้น มีการเปล่ียนแปลงของสารเคมีหรือสารอ่ืนในท่ีท างาน สมัผสัสารใดๆ ในปริมาณสงูในช่วง 24 ชม. ก่อนมีอาการ อาการดีขึน้ในช่วงวนัหยดุหลายวนัหรอืไม่ มีอาการระคายจมกูหรอืเคืองตาในระหว่างการท างาน มีเพ่ือนรว่มงานมีอาการเช่นเดียวกนั

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การวินิจฉัย ขัน้ต้นยืนยนัการเป็นโรคหืดก่อนโดยการตรวจพบหลอดลมตีบชนิด reversible จากสไปโรเมตรีย ์ ถ้าไม่พบจึงท าการตรวจหา AHR หรือ peak flow variation เม่ือยืนยนัการเป็นโรคหืดแล้ว ขัน้ตอนต่อไปคือการพิสจูน์ทราบว่าโรคหืดนัน้เก่ียวข้องกบัการท างาน

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การวินิจฉัย Serial peak flow measurements เข้าได้กบัแบบแผนของ

โรคหืดจากการท างาน โดยวดัระหว่างการท างานเป็นเวลา

อย่างน้อย 3 สปัดาห ์วดัอย่างน้อยวนัละ 4 ครัง้ (หลงัต่ืนนอน

ก่อนเร่ิม ท างาน ก่อนเลิกงาน และก่อนเข้านอน) และมีช่วง

วนัหยดุระหว่างการท างานสปัดาหล์ะ 2 วนั ใช้โปรแกรม

Oasys จาก http://www.occupationalasthma.com

Specific inhalation challenge (SIC) ยงัไม่มีการตรวจน้ีใน

ประเทศไทย

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

Chest 2008; 134:1S-14S

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การวินิจฉัยการตรวจอ่ืนๆ

Workplace challenges โดยค่า FEV1 จะลดลงเกินรอ้ยละ 20

หลงัท างานไปแล้ว 4-6 ชัว่โมง ผลลบยงัไม่ตดัโรคน้ีเดด็ขาด

AHR variation ขณะหยดุท างานไปอย่างน้อย 2 สปัดาหเ์ทียบ

กบัช่วงท างาน โดยจะดีขึน้ มีข้อจ ากดัเช่นกนั

Sputum eosinophil count, exhaled nitric oxide, หรือ

exhaled breath condensate ข้อมลูยงัไม่เพียงพอ

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การรกัษา หลีกเล่ียงสารก่อภมิูแพ้ทัง้ในสถานท่ีท างานและในสภาพแวดล้อมท่ีบา้น

ใช้ยาตามระดบัการควบคมุโรค Immunotherapy ยงัไม่มีข้อมลูยืนยนั การเปล่ียนงานดีท่ีสดุ การย้ายหน้าท่ีงานก่อนรองมา อปุกรณ์ป้องกนัรายบคุคลมีความยุ่งยาก แพง ใช้ไม่ทน ปรบักระบวนการผลิตให้ใช้สารน้อยลงหรอืลดการฟุ้ งกระจาย

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การพยากรณ์โรคไม่ดีในรายท่ีขณะท่ีให้การวินิจฉัยแล้ว มีสมรรถภาพปอดลดลงมาก มี AHR ท่ีรนุแรง มีหลอดลมตีบรนุแรงเมื่อทดสอบ specific bronchial

challenge มีอาการหอบมานานโดยยงัสมัผสัสารกระตุ้นต่อเน่ือง มีอายมุาก การสมัผสัสารโมเลกลุใหญ่ ซ่ึงมีภาวะ AHR ต่อเน่ืองได้นานกว่าสารโมเลกลุเลก็

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

การป้องกนั ให้ข้อมูลกบัคนงาน คดักรองกลุ่มเส่ียงก่อนเข้างาน สอบถามประวติัภมิูแพ้ ทดสอบผิวหนังด้วยสารท่ีจะต้องสมัผสัในท่ีท างาน การตรวจคดักรองสารพนัธกุรรมยงัไม่มีข้อมลูเพียงพอ หลงัจากเข้าท างานแล้ว ต้องจดัให้มีการตรวจสุขภาพพร้อมค้นหาผูป่้วยรายใหม่อย่างสม า่เสมอ ด้วยแบบสอบถามและการทดสอบผิวหนัง

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ประสบการณ์ในประเทศไทย กองทุนทดแทน 2540-2543 ผูป่้วยในข่ายสงสยั 12 ราย ให้การวินิจฉัยได้ 9 ราย โดย 2 รายต้องท า MCT มี 1 รายเป็น RADS จากการสดูควนัยางมะตอยท่ีไหม้ไฟ ไสและเล่ือยไม้ 1 ราย

ตดัเยบ็กระเป๋า 1 ราย

ตดัและประกอบกล่องกระดาษ 1 ราย

ตะไบและขดัแต่งโลหะ 1 ราย

เจียระไนเพชร 1 ราย

ย้อมสีผา้ 1 ราย

ประกอบอาหาร 1 ราย

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ค าแนะน า ผูป่้วยโรคหืดรายใหม่ทุกรายหรอืผูป่้วยเก่าท่ีควบคมุโรค

ไม่ได้ ให้มองหาว่ามีเหตมุาจากการท างานหรือไม่ ถ้าสงสยั

ให้ท าการสืบค้นเพ่ิมเติมเพ่ือยืนยนัการวินิจฉัย ก่อนท่ีจะ

ด าเนินการแจ้งกองทุนทดแทนแรงงานและแนะน าการ

เปล่ียนงานหรือหน้าท่ีงาน

ถ้าสงสยัให้ซกัประวติัหน้าท่ีงาน สารท่ีสมัผสั การใช้อปุกรณ์

ป้องกนั อาการเช่นเดียวกนัในเพ่ือนรว่มงาน อาการแย่ลง

ช่วงท างานและดีช่วงหยดุงาน

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ค าแนะน า ในประเทศไทยการสืบค้นเพ่ิมเติมท่ีเหมาะสม คือ ท า serial

peak flow measurements วนัละ 4 ครัง้ นาน 3 สปัดาห ์โดยมี

วนัหยดุ 2 ครัง้/สปัดาห ์ซ่ึงจะช่วยทัง้การวินิฉัยโรคหืดและ

ช่วยพิสจูน์ว่ามีความสมัพนัธก์บังานท่ีท า

การท า skin prick tests หรือ ตรวจหา specific IgE โดยใช้

สารมาตรฐานท่ีทราบกนัดีว่าก่อภมิูแพ้ในท่ีท างาน มี

ประโยชน์ช่วยในการคดักรองโรค

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ค าแนะน า เม่ือวินิจฉัยได้แล้ว นอกจากการให้ยาท่ีเหมาะสมกบัความ

รนุแรงโรค ส่ิงท่ีส าคญัคือการหลีกเล่ียงสารก่อภมิูแพ้ในท่ี

ท างาน หากท าไม่ได้กต้็องหาวิธีป้องกนัอ่ืนซ่ึงมกัท าได้ยาก

และได้ผลไม่ดีนัก ภายหลงัการวินิจฉัยแพทยค์วรแจ้ง

หน่วยงานรฐัและนายจ้างของคนงานเพ่ือทราบ และหา

มาตรการช่วยในการควบคมุสภาพแวดล้อมของท่ีท างาน

เพ่ือเป็นการป้องกนัการเกิดผลกระทบต่อคนงานรายอ่ืนและ

ผลกระทบต่อเจ้าของกิจการนัน้ด้วย

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

เอกสารแนะน าอ่านเพ่ิมเติมเกณฑก์ารวินิจฉัยและแนวทางการประเมินการสญูเสียสมรรถ

ภาพทางกายของโรคปอดจากการประกอบอาชีพ 2541

โรคปอดจากการท างาน: ประสบการณ์ 4 ปี

วารสารวณัโรคและโรคทรวงอก 2544: 22;39-43

Diagnosis and management of work-related asthma, American

College of Chest Physicians consensus statement.

Chest 2008; 134:1S-14S

Guidelines for the management of work-related asthma, ERS

task force report. Eur Respir J 201; 39:529-545

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ACCP Recommendation 2008New-onset or worsening asthma Exposures

Job duties

Industry

Use of protective devices/equipment

Presence of respiratory illness in coworkers

Onset and timing of symptoms

Medication use

Temporal relationship to periods at and away from work

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ACCP Recommendation 2008New-onset or worsening asthma Exposures

Job duties

Industry

Use of protective devices/equipment

Presence of respiratory illness in coworkers

Onset and timing of symptoms

Medication use

Temporal relationship to periods at and away from work

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ACCP Recommendation 2008 Suspect of WEA if changes in symptoms, medication use,

and/or PFT temporally related to work

If suspect of sensitizer induced OA, consider serial PEF recordings, serial MCT, immunologic assessments, induced sputum testing, and SICs

If suspect of WRA, serial PEF optimally a minimum of 4 times daily, for at least 2 weeks at work and 2 weeks off work

Remove patients with sensitizer-induced OA from further exposure in addition to providing other asthma management

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ACCP Recommendation 2008 For irritant-induced asthma, optimizing asthma treatment and

reducing the exposure, if not successful, change to a workplace with fewer triggers

For potential, consider primary prevention (elimination, substitution, process modification, respirator use, and engineering control)

From index case Evaluate the workplace to identify and prevent other cases

Secondary preventive measures (medical surveillance using questionnaires, spirometry, and immunologic tests)

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Questionnaires that identify symptoms of wheeze and/or SOB

which improve on days away from work or on holiday have a high sensitivity, but relatively low specificity for WRA

Normal MCT cannot be used to exclude WRA

Sensitivity and specificity of serial PEF is high for WRA

Pre- to post-shift changes in PFT cannot be recommended for the validation or exclusion WR

Changes in AHR at and away from work alone have only moderate sensitivity and specificity for diagnosis WRA

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Both skin-prick test (SPT) and specific IgE measurements are

highly sensitive for detecting type 1 sensitization and OA caused by most HMW agents, acid anhydrides, and some reactive dyes but are not specific for diagnosing OA

Carefully controlled SIC come closest to a gold standard test for many agents causing OA

A negative SIC in a worker with otherwise good evidence of OA is not sufficient to exclude the diagnosis

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Sputum eosinophils increasing by > 1% post SIC or workplace

exposure may support a diagnosis of OA when the FEV1 has fallen < 20%

The presence or absence of increased sputum eosinophils is not useful in selecting or excluding those who might have WRA

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Persistent exposure is more likely to be associated with asthma

and AHR persistence, as well as an accelerated decline in FEV1

ICS/LABA can not prevent long-term deterioration of asthma if remain expose

Complete avoidance results in symptom recovery and resolution of AHR in < 1/3, substantial long term morbidity

Reduction of exposure can lead to improvement or resolution of symptoms and AHR, less beneficial than cessation of exposure

Personal respiratory equipment can result in an improvement, but not a complete suppression

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Workers (pre-)sensitized to allergens to which they will be exposed

in their future work environment have an increased risk of developing OA or AHR soon after

Specific sensitization can be assessed by SPT with work-associated allergens and IgE serology

PPV of atopy screening results is not sufficiently predictive for future occupational sensitization, WRA, or respiratory occupational allergy

Standardized SPT is suitable for the identification of occupational sensitization for HMW sensitizers such as laboratory animals, latex, enzymes or flour

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 A questionnaire separates individuals at low risk who do not

need further care

PPV of AHR (observed pre-employment as well as during employment) is not sufficiently reliable to be used as a predictive tool for OA

Genetic markers measured at pre-employment are not helpful in predicting future OA

A combination of different tests can improve the predictive value of individual screening methods

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Early detection of work-related respiratory symptoms,

sensitization, and WRA is possible using medical surveillance (questionnaire in combination with detection of specific sensitization, or AHR testing, or SIC)

Surveillance programs consist of medical surveillance (case finding), employers’ feedback, and exposure control measures

Medical surveillance may reduce the occurrence of disability and socio-economic costs

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

ERJ Recommendation 2012 Complete elimination is the most straight forward approach

Limit data for exposure reduction to reduce disease burden

Substitution of natural rubber latex (NRL) greatly reduces NRL sensitization and the occurrence of NRL-related asthma.

Skin exposure regularly occurs and there is limited evidence that it contributes to the onset of occupational sensitization and asthma

Use of respiratory protection equipment (RPE) can contribute to primary prevention in OA with limited evidence

เช่ียวชาญศาสตร์สรรพ์ ยดึม่ันคุณธรรม ชีน้ าสังคม

Occupational Exposure and Asthma Diisocyanates (plastics, polyurethane, painters,

adhesive/sealants, foam coating)

Disinfectants or cleaning agents (formaldehyde, glutaraldehyde, hypochlorite bleach, hydrogen peroxide and enzyme based cleaners)

Laboratory animals

Flour dust (pasta factories, pizza bakeries, cake and cookie factories, restaurant kitchens, malt factories, animal feed plants and agriculture)

Ann Allerg Asth Immunol (2018), https://doi.org/10.1016/j.anai.2018.03.026