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Oct 2014Dr G. Truc
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Épidémiologie
• Probabilité d’avoir un cancer en France :• 46,9 % pour un homme (stable)
• 36,6% pour une femme ( en constante augmentation)
• Taux spécifique par tranche d’âge relativement bas dans les deux sexes jusqu’à 39 ans
• Puis augmentation plus rapide chez l’homme• 2 fois plus de risque / une femme de décéder d’un
cancer entre 50 et 59 ans
• Âge médian au diagnostic du cancer du sein estimé en 2012 à 63 ans
Source: F. Ménégoz et alle cancer en France : Incidence et mortalitéMinistère de l et de la solidarité
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Etudie la fréquence et de la répartition des problèmes de santé dans la population.
définitions:
-mortalité : nb de décès par an pour 1000000 habitants
-incidence: nb de nouveaux cas par an pour 100000 habitants
-prévalence: nb total de cas dans une population donnée, à un moment donné.
-standardisation : consiste à rendre une population comparable àune population de référence (principalement pour l'âge).
Epidémiologie analytique
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Mortalité des cancers en France
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Évolution du cancer en France
Sources : Binder-Foucard F, 2013. Traitement : INCa 2013
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Epidémiologie du cancer du sein
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Et par apport aux autres pays ?
Hommes
Femmes
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l’incidence et la mortalitéont diminué
l’incidence a augmenté et la mortalité a baissé
l’incidence et la mortalitéont augmenté
Estomac sein Poumon chez la femme (+5%/an)
Œsophage prostate Mélanome malin
ORL Cancer du SNC
Col utérin
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L’alcool deuxième cause de mortalité évitable, après le tabac
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Alcool + tabac = effet multiplicatif
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Cancers de la cavité buccale
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Cancer du poumon et tabagisme
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Définition du cancer
• Perte de contrôle accidentelle de la régulation normale des cellules
• Prolifération anarchique par échappement aux mécanismes normaux de différenciation et de régulation de leur multiplication
• Capacité de ces cellules d’envahir les tissus normaux avoisinant, en le détruisant
• Capacité de migration à distancepour former des métastases
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Qu’est ce que le cancer ?
• Notre corps est composé d’une multitude de cellules contenues dans les tissus de nos différents organes
– Tissu épithélial ( muqueuses, épiderme, glandes)
– Tissu conjonctif (tissu de soutien: graisse, muscles, os, cartilage)
– Tissu nerveux
• Chacun de ces tissus va pouvoir se cancériser– Carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, sarcomes…
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Comment survient le cancer ?
• Toutes les informations des cellules sont dans leur code génétique propre
• Chaque jour les cellules se divisent (mitose) et ce code est recopié pour être transmis aux cellules filles– Des erreurs se produisent et sont normalement réparées – exceptionnellement, une erreur irrémédiable apparait– Initiation du processus de cancérisation
• Ce risque augmente avec le vieillissement cellulaire
• Mais d’autres facteurs interviennent
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Les causes connues
• Origine multifactorielle
• Le risque augmente avec deux notions:
– Association de plusieurs facteurs cancérigènes
– Importance de l’exposition au risque dans:
• La quantité (effet /dose)
• Le temps ( précocité et durée d’exposition)
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Les facteurs de risque connus (1)
• Professionnels
– Exposition à certaines substances• amiante, benzène, chlorure de vinyle, goudron…
– Exposition aux radiations ionisantes
– Utilisation d’antimitotiques (chimiothérapie)
• Sociaux
– Tabac ,alcool, alimentation déséquilibrée
– Exposition solaire
– Sexualité à risque
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• Facteur Infectieux (Virus)– Hépatite(foie)– Papilloma-virus(col utérin)– HIV(sarcome, lymphomes)
• Facteur de risque génétique
• Maladies génétiques, certains cancers familiaux
• Autres facteurs– Certains médicaments (distilbène)– Environnementaux (pesticides, gaz des voitures ……..)
Les facteurs de risque connus (2)
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Les étapes initiales
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L’efficacité des traitements décroît au fur et à mesurede la progression du cancer.
progression
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La multiplication cellulaire
• Les cellules cancéreuses sont des cellules souches, qui donnent des clones
• Elles se multiplient en donnant naissance à des cellules filles identiques à elles-mêmes et d’autres qui se différencient
• temps de doublement moyend’environ 50 à 60 jours, pour la plupart des tumeurs humaines
• La plus grande partie de l’histoire naturelle d’un cancer (environ 30 doublements) a lieu sans que ni l’individu porteur, ni le médecin ne puissent évoquer le diagnostic.
– Environ 1 cm ~ 1 milliard de cellules
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Multiplication cellulaire et manifestations cliniques
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Invasion locale
• ce qui caractérise le cancer, c’est la capacitéqu’acquièrent les cellules d’envahir progressivement le tissu voisin
• Perte de cohésion• Rupture et franchissement de la membrane basale.
• Disparition de limites nettes entre le tissu normal et le tissu cancéreux
• Le chirurgien, devra laisser une marge de sécuritétout autour de la tumeur cancéreuse pour être sûr d’être carcinomogiquement complet
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Invasion locale
La rupture et le franchissement de la membrane basale représentent un critère formel pour distinguer les cancers invasifs des cancers in situ
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La cancérogénèse
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Progression
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Le processus métastatique
1- Invasion lymphatique
• Au niveau du ganglion, les cellules cancéreuses :
– Peuvent y être détruites,
– Peuvent se fixer en restant quiescentes,
– Se fixer dans le ganglion, s’y multiplier pour donner une métastase ganglionnaire palpable, et éventuellement entraîner une stase sous-jacente importante de la lymphe,
– Traverser le ganglion, et gagner les relais ganglionnaires suivants, soit dans le sens normal du courant, soit à contre-courant, en cas de stase lymphatique
– Infiltrer tout le trajet des vaisseaux lymphatiques(lymphangite carcinomateuse)
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Le processus métastatique (suite)
• Facteurs de mauvais pronostic :
– Embols lymphatiques– Ganglions envahis– Troisier + (dernier relais)
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Métastases à distance
1- Invasion vasculaire
•La répartition des métastases hématogènes n’est pas univoque. Cela dépend, au moins en partie :
– du mode de drainage veineux de l’organe atteint.– du premier filtre capillaire à travers lequel passe le sang en aval.
•Certaines tumeurs ont une prédilection pour certains sites métastatiques:
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Autres manifestations du cancer au cours de son évolution
• Amaigrissement, Cachexie
– amaigrissement progressif avec anorexie (ou absence d'appétit)
• Détournement du métabolisme normal par la tumeur
• l'effet de l'alimentation et de la dénutrition (alcoolisme et tabagisme)
• L ’atteinte du tube digestif (sdrs sub-occlusifs à minima)
• la présence de métastases hépatiques.
• l ’effet de masse tumorale et la sécrétion de TNF, IL 1 et 6.
• Fièvre
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MEFIANCE si SIGNES D’APPELS
Hémorragie Tumeur Persistance d’un symptôme
Examen clinique minutieuxExamens complémentaires
Examen positif
Bilan - traitement
Examen négatifse méfier des examens faussement rassurants
Surveillance jusqu’à disparition du symptôme
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Encore polémique !
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Encore polémique ! …
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Dépistage
– Qualités à exiger pour un test de dépistage de masse
il doit permettre de dépister une maladie :
- fréquente
- grave
- curable (ce qui n'est malheureusement pas le cas de tous les cancers)
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Dépistage (suite)
Ce test doit être:
– Sensible: c'est à dire avoir un faible taux de réponses faussement négatives sur des sujets porteurs de la maladie
- Spécifique: c'est à dire avoir un faible taux de réponses faussement positives sur des sujets non porteurs de la maladie
- Simple : le test doit être bien accepté par la population. C'est àdire être de réalisation simple et relativement indolore il ne doit pas entraîner de nuisance physique ou psychologique
- A bon rendement le dépistage doit avoir un bon rendement c’est à dire réduire la mortalité dans le groupe de cancers dépistés
- Peu coûteux
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Dépistage (suite)
Les principaux moyens de dépistage peuvent être :
- cliniques
- radiologiques(qui sont parmi les plus performants comme la mammographie)
- endoscopiques (bonne sensibilité et spécificité mais acceptabilité faible et coût économique élevé)
- biologiques(peu d'intérêt en pratique quotidienne car les marqueurs tumoraux ne sont généralement élevés qu'àun stade évolué de la maladie)
- cytologiques(frottis cervico vaginal)
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Le dépistage en France
• Programme national de dépistage– Cancer du sein– Cancer colorectal
• Expérience pilote de dépistage– Cancer du col de l’utérus
• Dépistage individuel– Cancer de la prostate– Mélanome malin cutané– Cancer de la cavité buccale
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Le dépistage s’ancre dans le fantasme
• Celui d’une médecine moderne, hyper technique et toute puissante
– Tout prévenir
– Tout dépister
– Tout traiter
– Tout guérir
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Anatomopathologie
• Preuve indispensable au diagnostic et au traitement
• C ’est l ’élément le plus objectif et le plus fiable
• Aucun traitement majeur (Chir, RT, CT) ne sera instauré sans certitude anatomopathologique, sauf urgence ou contexte sans équivoque.
– Métas osseuses hyperalgiques d ’un cancer primitif inconnu
– compression médiastinale dramatique
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Anatomopathologie (3)
• Moyens :1/ Biopsie
- geste simple si tumeur accessible- geste spécialisé si tumeur profonde
ponction profonde (prostate…)
endoscopie (bronche, œsophage …)voire un geste chirugical
2/ Cytologie- geste simple, peu agressif, importance de la qualité du geste
� - inconv = faux négatifs :
Une cytologie normale n’élimine jamais la présence d’un cancer
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INTERROGATOIREINTERROGATOIRE• Etat psychologique
� insomnie� angoisse� Dépression…
• Evaluation sociale
• Intoxications� Tabac� Alcool� médicaments
• Poids du patient (dénutrition fréquente)
• Pathologies associées� artérite des MI� insuffisance respiratoire� insuffisance hépato-cellulaire� angor évoluant à bas bruit vers l’IDM…
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Bilan locorégional
• EXAMEN ENDOSCOPIQUE SOUS A.G– BIOPSIES MULTIPLES +++– OESOPHAGOSCOPIE– FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
• SCHEMA DATE SYSTEMATIQUE
• Scanner et/ou IRM (RP / échographie)
• BILAN BIOLOGIQUE
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Bilan locoregional (suite)Bilan locoregional (suite)
• Scanner (TDM) et / ou IRM
• AVANTAGES TDM– Meilleure définition des atteintes cartilagineuse et osseuses– Bonne évaluation de l’atteinte ganglionnaire
• AVANTAGES IRM– Meilleure définition des tumeurs– Bonne définition de l’infiltration des tissus des tissus mous
• TEP Scanner
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Fusion PET/IRM/TDM
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Sommaire
Règles de classification valable pour l’ensemble des cancers
TT - Tumeur primitive
NN - Adénopathies régionales
MM - Métastase à distance
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Classification clinique TNM SEIN (simplifiée)
Tcis Carcinome in situ
T1 T ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 2 cm < T < ou = 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 T > 5 cm dans sa plus grande dimension
T4 Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique ou à la peau (T4a à T4d)
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N- les ganglions (adénopathies)
N0 Absence de signes d’envahissement
ganglionnaire régional
N1 Ganglions lymphatiques métastatiques axillaires homo latéraux mobiles (figure
10)
N2
N3
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M - Métastase à distance
Mx Détermination impossible de l’extension métastatique
M0 Absence de métastase à distance
M1 Présence de métastases à distance
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Le point de vue du clinicien
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L’annonce est toujours traumatique
• Traumatisme pour le patient mais aussi pour ses proches. La maladie transforme une personne dans son rapport à l’autre
• Répercussions sur:
la vie personnellela vie du couplela vie familialela vie socialela vie professionnelle
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Les cinq moments-clés du traitement
• L’annonce du diagnostic
• La période d’entrée dans les traitements
• Les temps entre deux séances de traitement
• La fin des traitements
• La période de surveillance
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Entre deux traitements
• L’angoisse de quitter l’hôpital (lieu sécurisant)
• Garder un contact étroit avec son médecin traitant (référent)
• Se renseigner sur les possibilités d’hospitalisation à domicile (HAD)
• Nécessité fréquente d’adapter son rythme de vie àla fatigue physique et/ou morale souvent présente
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La période de surveillance
• Un rythme est fixé
• La période est longue (10 ans)
• On parle de rémission puis de guérison
• Chaque consultation peut raviver les mêmes angoisses que lors des traitements
• Peur de la récidive– sentiment de verdict lors des consultations
– Ou à chaque symptôme
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Les difficultés pour un retour à la vie d’avant
• Désorientation du fait de ne plus être en relation étroite avec un personnel soignant rassurant
• Confrontation a une maladie potentiellement fatale
• Confrontation a des traitements parfois lourds– Modification de l’image du corps, fatigue trainante
• Difficultés d’être en « surveillance »– Syndrome de Damoclès (le moindre soucis de santé peut être vécu de
façon dramatique)– Syndrome « d’abandon », le suivi médical est moins fréquent que
pendant les traitements
• Proches eux-mêmes perturbés par la maladie
• Ou proches qui ne comprennent pas que tout ne redevienne pas comme avant une fois les traitements terminés
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La communication est fonction :
• Des perceptions immédiates
• Des représentations et croyances
• De l’histoire et des valeurs personnelles
• Des connaissances
• De l’environnement
• Du moment (la temporalité)
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Nécessité de composer avec les émotions
• Reconnaissables et compréhensibles – Peur, tristesse, déception, espoir, colère, injustice…
• Leurs raisons sont souvent cachées– Ne peuvent être interprétées que par rapport à la réalité du
patient
– Ne laissez pas médecins ou soignants extrapoler
• 15 % à 20% des patients présentent un trouble de l’adaptation ou une dépression
• Oser parler des sentiments
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• Le mensonge
• Les injonctions paradoxales
• Les minimisations
• Les culpabilisations
A PROSCRIRE