ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ №5 (47) ДЕКАБРЬ 201947)_2019.pdf · МИР...

МИР ОФТАЛЬМОЛОГИИ № 5 (47), ДЕКАБРЬ 2019

1

ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ №5 (47)ДЕКАБРЬ 2019

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ В НОВОМ ИЗМЕРЕНИИДорогие 4D-читатели! Вы держите в ру-

ках уникальный номер интерактивной газе-ты «Мир офтальмологии» в формате буду-щего - 4D.

Впервые в России печатное издание объ-единило в себе привычные нам тексты и иллюстрации и формат новых технологий – ожившие видеоизображения из области фантастики!

Наша уникальная 4D-газета теперь может использовать не только возможности печат-ного слова, но и дополнительную реаль-ность в видеоформате, расширяющую гра-ницы восприятия до невероятных размеров.

Наши читатели-офтальмологи станут пер-вооткрывателями новых горизонтов офталь-мологии в уникальном формате будущего!

В чем же уникальность газеты 4D? При наведении смартфона с предварительно скачан-ной программой ARTIVIVE на изображение со специальным знаком интерактива вы увиди-те, как оно оживает, словно в книге про фантастического волшебника Гарри Поттера.

На интерактивных блоках нашего издания вместо обычного текста теперь можно увидеть живое видеопоздравление генерального директора МНТК «Микрохирургия глаза» профес-сора Александра Михайловича Чухраёва, главного редактора газеты «Мир офтальмо-логии» профессора Назира Сагдуллаевича Ходжаева, приглашение на Съезд Общества офтальмологов России профессора Бориса Эдуардовича Малюгина, видеорепортаж с «ASCRS День знаний на русском языке», видеорепортаж с чемпионата по стрельбе среди бывших пациентов Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», поздравления с Новым годом наших фирм-партнеров и даже взглянуть на мир глазами пациента с наруше-ниями зрения.

Включите интернет, скачайте приложение ARTIVIVE, ищите интерактивные значки на модулях в газете «Мир офтальмологии 4D», получайте уникальный контент, подвластный только технологиям будущего!

Как пользоваться интерактивной газетой?Четыре простых шага до 4D: скачайте мобильное приложение ARTIVIVE для iOS или Android; запустите приложение, разрешив использовать камеру телефона; наведите на изображение; наслаждайтесь уникальными видеороликами в объемном 4D-формате!

Добро пожаловать в мир будущего с газетой «Мир офтальмологии»!

Модуль с технологией дополненной реальности

Установите приложение ARTVIVE из Google Play или App Store

Запустите приложение, наведите камеру на изображение


СМОТРИТЕ В ЭТОМ НОМЕРЕ МОДУЛИ С ТЕХНОЛОГИЕЙ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ

ВИДЕОПРИГЛАШЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ОБЩЕСТВА ОФТАЛЬМОЛОГОВ РОССИИ ПРОФЕССОРА БОРИСА ЭДУАРДОВИЧА МАЛЮГИНА

НОВОСТИ

КОНФЕРЕНЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА КАТАРАКТАЛЬНЫХ И РЕФРАКЦИОННЫХ ХИРУРГОВ (ASCRS)15 – 19 МАЯ 2020 г., г. БОСТОН

15 – 19 мая 2020 г. состоится конференция Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) в Бостоне, штат Массачусетс.

19 мая 2020 года состоится образовательная секция на русском языке.

➡ 3 ➡ 7

➡ 9 ➡ 29

➡ 34 ➡ 35


2

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

28 ноября 2019 г. в Обществен-ной палате РФ состоялся круглый стол на тему «Законодательные инициативы в повышении каче-ства и доступности офтальмоло-гической помощи» при поддержке экспертного совета по здравоохра-нению при Комитете Совета Феде-рации по социальной политике.

В его работе приняли участие пред-седатель Комитета Совета Федерации по социальной политике Круглый Вла-димир Игоревич, члены Общественной палаты Российской Федерации, члены Экспертного совета по здравоохране-нию при Комитете Совета Федерации по социальной политике, представите-ли федеральных органов исполнитель-ной власти, исполнительных органов государственной власти субъектов Рос-сийской Федерации, а также ведущие медицинские эксперты, представители научных и профессиональных органи-заций, представители средств массовой информации.

Член Комиссии Общественной пала-ты РФ по охране здоровья граждан и раз-витию здравоохранения Николай Пе-трович Паштаев выступил модератором дискуссии, подчеркнув, что Обществен-ная палата РФ — это оптимальная пло-щадка для обсуждения законодательных инициатив.

Член Комитета Совета Федерации по социальной политике Владимир Игоре-вич Круглый отметил, что по статистике каждый второй россиянин имеет про-блемы со зрением. Среди факторов, усу-губляющих ситуацию, он выделил рабо-ту в офисе за компьютером, постоянное использование смартфонов.

«Этот вызов система здравоохра-нения должна принять и ответить какими-то мерами, в том числе законо-дательными, для того чтобы доступ-ность офтальмологической, первичной медико-санитарной помощи была соот-ветствующей. Чтобы каждый человек мог пройти качественное обследование у окулиста, помощь должна быть вы-сокотехнологичной и доступной. У нас же количество высокотехнологичных операций в течение последнего года уве-личилось всего на четыре процента, а количество пациентов — существенно больше. Пока система, безусловно, рабо-тает (у нас есть и стандарты, порядок оказания офтальмологической помощи, разрабатываются клинические реко-мендации), но проблемы остаются, и о них надо говорить», — подчеркнул он.

Генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества меди-цинской помощи» Минздрава России Виталий Владимирович Омельянов-ский обратил внимание, что, хотя про-блемы офтальмологии не являются приоритетными по сравнению с други-ми заболеваниями, тем не менее от них сильно зависит качество жизни челове-ка.

В стране зарегистрировано около 15 млн чел. с глазной патологией, при этом каждый третий из них имеет заболева-ния, способствующие развитию слепо-ты; 132 тыс. граждан РФ незрячие или

слабовидящие; три процента из вновь зарегистрированных инвалидов имеют инвалидность из-за болезней или травм органов зрения; основной причиной развития инвалидности у лиц старше 60 лет является катаракта — такие дан-ные озвучил главный врач ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ Ни-колай Петрович Соболев.

Ольга Владимировна Зайцева – за-меститель директора по организаци-онно-методической работе ФГБУ «Мо-сковский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельм-

гольца» Минздрава России в своем вы-ступлении отметила: «Среди основных причин недолечивания пациентов — проблемы финансирования. Основным источником финансирования является канал ОМС. Так как тарифы формиру-ются на уровне регионов, они различа-ются». По ее мнению, надо стремиться к стандарту благополучия, который обе-спечит равное качество помощи пациен-там, а для этого необходимо избавляться от диспропорции тарифов в регионах. Кроме того, эксперт настаивает, что рас-пределение финансов должно проходить с учетом клинических рекомендаций.

Решение проблем в сфере офталь-мологии невозможно без кадровой со-ставляющей, убеждена президент ГБОУ ДПО «Российская медицинская акаде-мия непрерывного профессионального образования Министерства здравоох-ранения РФ» Лариса Константиновна Мошетова. Эксперт отмечает, что по-скольку во многих регионах страны на-блюдается нехватка офтальмологов, наи-более рациональна целевая подготовка специалистов, а также помимо традици-онного обучения в ординатуре исполь-зование стажировки на рабочем месте, чтобы предметно готовить специалиста по тем компетенциям, которые ему по-требуются.

В ходе мероприятия эксперты обра-тили внимание, что, несмотря на рост технологий, степень удовлетворенности пациентов качеством оказываемой по-мощи остается на недостаточно высоком уровне. По их мнению, не только коли-чество операций играет роль, а техно-логичность процессов и опыт хирургов. Что касается последнего — в стране на-считывается около 14 тысяч офтальмоло-гов, но оперирует достаточно невысокий процент. Традиционное здравоохране-ние ориентировано на объемы оказы-ваемой помощи и затраты, которые она влечет, говорят эксперты, а ценностно ориентированное здравоохранение под-разумевает контроль конечного резуль-тата.

Среди первоочередных задач экспер-ты назвали развитие первичного звена, системы лекарственного обеспечения, дополнительного образования, профи-лактической работы с населением и т.д. Кроме того, они поделились региональ-ным опытом повышения доступности медицинской помощи пациентам с забо-леваниями сетчатки.

ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ИНИЦИАТИВЫ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

РАЗВИТИЕ ИННОВАЦИОННОЙ МЕДИЦИНЫ В ГО-СУДАРСТВЕННОЙ КОРПОРАЦИИ «РОСТЕХ» / Под ред. И.Б. Максимова. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2019. – 168 с.

В издании освещены актуальные вопросы иннова-ционных подходов к мониторингу состояния здоровья пациентов (работников предприятий), в частности, сер-дечно-сосудистой системы и мозгового кровотока. Пред-ставлена отечественная лазерная технология экстракции катаракты, исключающая отрицательные воздействия

ультразвука на структуры глазного яблока и близлежащие органы. А также показаны отечественные разработки по персонализированной иммуноте-рапии рака на основе биологических, радиационных и лазерных техноло-гий и перспективы применения белков теплового шока.

Книга рассчитана на специалистов медицинского профиля, а также раз-работчиков медицинских изделий и технологий.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАКЦИОННОГО МАКУ-ЛЯРНОГО ОТЕКА ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ ПО ПОВОДУ ВОЗРАСТНОЙ КАТАРАКТЫ: МОНОГРАФИЯ / В.А. Руденко, Е.Л. Со-рокин, В.В. Егоров, О.В.Коленко. – М.: Офтальмология, 2019. – 118 с.

Монография посвящена изучению морфометрических критериев риска развития тракционного макулярного отека после факоэмульси-фикации по поводу возрастной катаракты.

Авторами изучены варианты витреомакулярной адгезии, показаны закономерности развития тракционного макулярного отека в зависи-мости от толщины хрусталика, длины переднее-задней оси и формы

глазного яблока. На основе выявленных статистически значимых критериев ими разра-ботана прогностическая модель определения вероятности формирования тракционного макулярного отека после факоэмульсификации по поводу возрастной катаракты, показав-шая высокую клиническую эффективность.

Книга рассчитана на врачей-офтальмологов, офтальмохирургов, аспирантов, интер-нов и клинических ординаторов.


3


Изучение структуры офтальмопатологии яв-ляется предметом повышенного интереса вра-чебного сообщества, организаторов здравоох-ранения. Знание этого вопроса – действенный инструмент в прогнозировании тенденций и формировании стратегии лечения основных со-циально значимых заболеваний органа зрения.

МНТК «Микрохирургия глаза» - уникальная офталь-мологическая сеть с головной организацией в Москве и 10 филиалами на территории всех федеральных округов России – также придает большое значение изучению структуры заболеваемости.

По статистическим данным комплекса за 2018 г. впервые обратившихся пациентов было зарегистриро-вано 567799. Распределение офтальмопатологии в этой выборке больных произошло следующим образом. Ка-таракта – 24,2%, в том числе осложненная 15,8%. Глауко-ма – 3,2%; витреоретинальная патология – 8,8%; диабет – 2,9%; окулопластическая патология – 3,5%; онкология - 1,1%; заболевания глаз у детей – 11,9%; нарушения реф-ракции – 16,6%; заболевания глазного дна – 15,9%; забо-левания роговицы – 0,8%; воспалительные заболевания – 8,6%; прочие заболевания – 2,5%.

Данные МНТК представляют большой интерес, по-скольку, во-первых, базируются на больших массивах данных и, во-вторых, в силу экспертного уровня орга-низации охватывают весь спектр как стандартных, так и осложненных случаев офтальмопатологии. Кроме того, немаловажное значение имеет выявляемость заболева-ний, основанная на оснащенности современным диа-гностическим оборудованием и высокой квалификации персонала.

Наши цифры во многом совпадают с таковыми, пред-ставленными в докладе (Москва, 2017 г.) главного внеш-татного специалиста-офтальмолога Минздрава России, члена-корреспондента РАН, профессора В.В. Нероева (1). Необходимо отметить, что МНТК имеет и спец-ифику, связанную с главным образом хирургической направленностью деятельности и вытекающим отсюда наличием профильных пациентов. Так, например, доля катаракты (24,2%) в МНТК выше, чем в целом по Рос-сии (16,1%), а доля глаукомы ниже - 3,2% и 8,3% соответ-ственно.

Целесообразно рассмотреть более подробно основ-ные разделы современной офтальмохирургической по-мощи, применяемые в МНТК.

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ

В последнее время в хирургии катаракты намети-лись следующие основные тенденции, определяющие в целом развитие этого направления офтальмохирургии:

• использование фемтолазерного сопровождения, которое обеспечивает менее инвазивную и более безопасную щадящую хирургию. Роботизация и персонификация этапов, присущие фемтолазерно-му сопровождению, позволяют минимизировать риски ошибок и осложнений, добиться максималь-ного функционального результата;

• хирургия катаракты становится персонализиро-ванной рефракционной хирургией хрусталика с од-номоментной коррекцией нарушений рефракции и астигматизма. Сегодняшний день – это приме-нение катарактально-рефракционных комплексов приборов для хирургии катаракты, включая нави-гационно-диагностические системы и специали-зированные микроскопы. Это также безмаркерная разметка разрезов, капсулорексиса и оси астигма-тизма (цифровые маркеры);

• отмечается увеличение частоты имплантаций ИОЛ премиум-класса. Необходимо отметить целесоо-бразность рассечения задней капсулы хрусталика у этих пациентов во всех случаях;

• происходит совершенствование интраокулярных линз в различных направлениях (повышение их эластичности; обеспечение профилактики вторич-

ной катаракты; снабжение ИОЛ защитными филь-трами – профилактика повреждений макулы и т.д.), а также системы расчетов;

• уменьшение величины разрезов.

В МНТК выполняется 87 000 катарактальных опера-ций в год.

Прецизионная диагностика является основным ус-ловием безукоризненной хирургии. В современном мире предоперационное обследование вышло на новый качественный уровень. При этом обеспечиваются по-вышение точности измерений параметров роговицы и глазного яблока и прецизионный расчет оптической силы ИОЛ. Составляется оптимальный персонализиро-ванный план операции с определением положения раз-резов, ориентации ИОЛ в соответствии с осью астигма-тизма и послабляющих насечек при необходимости.

Ежегодно в МНТК более 11 000 операций по удалению катаракты выполняются с фемтолазерным сопровожде-нием, которое имеет следующие преимущества.

Выполнение капсулорексиса происходит по за-данному образцу (по центру зрачка; по лимбу; по верхушке роговицы). Фрагментация ядра хрусталика позволяет снизить ультразвуковую нагрузку. При не-обходимости корригируется роговичный астигма-тизм слабых степеней. Выполняются прецизионные самогерметизирующиеся хирургические доступы, не индуцирующие астигматизм.

Хочется сделать акцент на фемтолазерном сопрово-ждении осложненных катаракт. В связи со спецификой деятельности комплекса увеличение потока осложнен-ных катаракт в МНТК доходит до 90%.

Из всех осложненных катаракт 10-15% - это особо «тяжёлые» катаракты с повышенным риском нестан-дартного хода операции (очень твердая и бурая катарак-та, подвывих хрусталика, ПЭС III степени, набухающая и травматическая катаракта).

Большая часть операций с фемтолазерным сопрово-ждением приходится на «тяжёлые» катаракты.

Чем более сложная катаракта, тем более эффективно проявляет себя фемтолазер (идеальный капсулорексис, сокращение времени работы ультразвука, уменьшение объёма ирригационной жидкости, сокращение времени операции).

Новый этап развития операционных микроскопов – это не только их совершенная прецизионная оптика, высокая глубина резкости и современное освещение, это наличие навигационной информационной системы.

Имеющаеся навигационная информационная си-стема и интерактивная разметка позволяют оптимизи-ровать расположение разрезов; величину, положение и траекторию капсулорексиса и расположение ИОЛ в гла-зу с учетом циклоторсии.

Все чаще имплантируются отвечающие требованиям самых взыскательных пациентов интраокулярные лин-зы премиум-сегмента – мультифокальные (трифокаль-ные) и торические ИОЛ. Число имплантаций мульти-фокальных и торических ИОЛ по комплексу достигает более 6000 в год.

Значимо применение асферических интраокулярных линз; гидрофильных (увеально-нейтральных) и гидро-фобных (профилактика фиброза) ИОЛ; оте чественных линз для стандартных и осложненных ситуаций.

ХИРУРГИЯ ГЛАУКОМЫ

Комплексный подход к лечению глаукомы, включа-ющий консервативное лечение, лазерные и хирургиче-ские вмешательства, позволяет обеспечить достижение более высокого функционального результата и стабили-зировать патологический процесс.

Оперативное лечение глаукомы – это набор лазер-ных вмешательств и микроинвазивная хирургия.

В МНТК выполняется около 23 000 антиглаукоматоз-ных лазерных вмешательств в год. Для воздействия на дренажный аппарат с целью его активации используют-ся селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), се-лективная лазерная активация трабекулы (СЛАТ), над-пороговая лазерная трабекулопластика (надпороговая СЛТ), YAG-лазерная активация трабекулы (ЛАТ). При этом отсутствуют повреждения трабекулярной сети.

Выполнение данных лазерных операций позволяет при необходимости впоследствии проводить эффектив-ные малоинвазивные хирургические вмешательства.

Также осуществляются сочетанные воздействия - комбинированная лазерная иридэктомия с сегментар-ной иридопластикой. Новым методом лечения рефрак-терной глаукомы, пионером в разработке которого стал МНТК, является микроимпульсная циклофотокоагуля-ция - транссклеральное лазерное воздействие в режиме микроимпульса.

Непроникающая хирургия глаукомы, разработанная С.Н. Фёдоровым и В.И.Козловым, и сегодня в МНТК яв-ляется стандартом оперативного лечения данного забо-левания. Микроинвазивное хирургическое вмешатель-ство – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) – обеспечивает стойкое снижение офтальмотонуса и длительное сохранение зрительных функций при малом количестве осложнений. Таких операций в МНТК еже-годно выполняется более 11 000. Также было разработа-но и эксимерлазерное сопровождение НГСЭ.

Широкое применение в хирургии глаукомы нашли и различные дренажи/импланты для профилактики из-быточных репаративных процессов. Чрезвычайно пер-спективным является применение в клинической прак-тике разработанного в МНТК полимерного дренажного имплантата из полилактида с управляемой биорезорб-цией. Кроме того, используются клапан Ахмеда и дре-нажи Ex-PRESS. Разработан интраканальный стент-дренаж для усиления оттока внутриглазной жидкости по дренажным путям.

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Витреоретинальная хирургия – средоточие высоких технологий. Это касается современных аспектов лече-ния такой серьёзнейшей патологии витреоретинально-го интерфейса как отслойка сетчатки, макулярные раз-рывы, пролиферативная диабетическая ретинопатия, эпиретинальный фиброз, гемофтальм. В операцион-

ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ В ВЕКТОРЕ РАЗВИТИЯ И ВНЕДРЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ



4


ной для витреоретинальной хирургии «концентрация» сложнейшего современного высокотехнологичного обо-рудования невероятно высока. В этом разделе офталь-мохирургии также делается акцент на микроинвазив-ные, в данном случае эндовитреальные вмешательства. Калибр инструментов для эндовитреальной хирургии претерпел эволюцию от 20 до 29 гейдж (0,9-0,33 мм). Бесшовные технологии через мик родоступы 25-29 гейдж (0,33-0,5 мм) - уже повседневность. Применяется бимануальная микроинвазивная техника витрэктомии с использованием фиксированных эндоосветителей шен-дельеров, что обеспечивает возможность для хирурга работы двумя руками и инструментами в различном со-четании одновременно, при этом функцию осветителя выполняют фиксированные световоды. Частота резов современных витреотомов последней модели, кото-рыми располагает МНТК, доходит до 16000 в минуту. Использование всего вышеперечисленного выводит современную витреоретинальную хирургию на новый качественный уровень, позволяет свести операционную травму до минимума и сократить период послеопера-ционной реабилитации пациентов. 37 500 витреорети-нальных операций в год осуществляется в комплексе.

Заслуживает внимания разработанная в МНТК ме-тодика хирургического лечения средних и больших макулярных разрывов с использованием богатой тром-боцитами плазмы крови (БоТП). В ходе операции по-сле микроинвазивной витрэктомии и окрашивания внутренней пограничной мембраны последовательно производятся удаление внутренней пограничной мем-браны, замена ирригационной жидкости на воздух и аппликация БоТП. Фибриновый компонент БоТП обе-спечивает надёжное «связывание» краёв разрыва и препятствует затеканию внутриглазной жидкости под сетчатку. Применение данной методики позволяет до-биться блокирования макулярного разрыва в 100% слу-чаев, сократить сроки восстановления и получить более высокое качество зрения.

Среди других разработок МНТК – хирургическое лечение витреофовеолярного тракционного синдрома; хирургическое лечение регматогенной отслойки сет-чатки с использованием локальной однопортовой ви-

трэктомии. Интересно использование разработанной суспензии «Витреоконтраст» как для хромовитрэкто-мии, во время которой выполняется послойное окраши-вание и удаление структур стекловидного тела, так и для контрастирования внутренней пограничной мембраны при её пилинге - техника закрытия макулярных отвер-стий большого диаметра методом «инвертированного лоскута».

Также не хочется забывать, что коллектив института является пионером в области применения жидких пер-фторорганических соединений в хирургии сетчатки и стекловидного тела. За разработку данного метода в 1998 г. его авторам была присуждена Государственная премия Российской Федерации в области науки и техники.

Перспективы развития витреоретинальной хирур-гии – это:

• уменьшение калибра инструментов;• энергетическое разрушение стекловидного тела

(ультразвук, лазер);• повышение частоты резов витреотома;• новые вещества для тампонады витреальной поло-

сти;• ферментативный витреолизис;• профилактика пролиферативной витреоретинопа-

тии.

ХИРУРГИЯ РОГОВИЦЫ

МНТК «МГ» обладает самым большим опытом в Рос-сии по кератопластике - за 40 лет проведено свыше 16 500 операций по пересадке донорской роговицы. В на-стоящее время в комплексе выполняется более 1700 та-ких операций в год.

В МНТК производятся сквозная кератопластика, а также высокотехнологичные операции по селективной замене патологически измененных слоев роговицы – все виды «передних» и «зад них» послойных кератопластик. Переход на различные виды послойных вмешательств – тренд в пересадке роговицы. При послойной кератопла-стике сохраняется часть собственной роговицы, умень-шается риск отторжения трансплантата.

Осуществляется фемтолазерное сопровождение сквозной и послойной кератопластики.

В 1988 г. в МНТК был создан Глазной тканевой банк, который является членом Европейской ассоциации глазных банков. Он производит отбор, консервацию и фармакологическую защиту донорского материала. Итогом работы Банка является улучшение результатов приживления трансплантата и переход кератопластики в статус планового вмешательства.

Лечение кератоконуса представляет собой комплекс-ную систему.

Сюда входят имплантация роговичных сегментов, которая всё чаще происходит с фемтолазерным сопрово-ждением на этапе формирования тоннеля – около 800 таких операций по комплексу в год; ультрафиолетовый кросслинкинг роговичного коллагена; коррекция ано-малий рефракции.

МНТК «Микрохирургии глаза» - единственное ле-чебное учреждение в России, широко использующее метод кератопротезирования. В МНТК разработаны собственные модели кератопротезов для лечения бельм, возникших вследствие тяжелейших ожогов и других по-вреждений роговицы.

ЛАЗЕРНАЯ РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

Коррекция аномалий рефракции – традиционно на-учно-практическая тематика МНТК начиная со времён кератотомии.

Современными мировыми тенденциями лазерной рефракционной хирургии являются:

• развитие и внедрение персонализированных тех-нологий с учетом индивидуальных параметров глаза: асферичности роговицы, данных волнового фронта и кератотопографии;

• замещение механических микрокератомов фемто-секундным лазером;

• возможность выполнения кераторефракционных операций в сложных клинических случаях с ин-дуцированными аметропиями (пример - индуци-


5


рованная аметропия после сквозной кератопластики), после хирургических вмешательств, травм и заболеваний (пример - постинфекционное помутне-ние с индуцированной аметропией).

МНТК располагает внушительным ар-сеналом современного диагностического и хирургического оборудования различных зарубежных фирм и производителей, при-меняемого для коррекции аномалий реф-ракции.

Гордостью МНТК является созданная от-ечественная рефракционная лазерная плат-форма «ВИЗУМ», включающая: фемтосе-кундный лазер Фемто Визум + эксимерный лазер МикроСкан Визум + аберрометр + ке-ратотопограф + программное обеспечение ПлатоСкан, КераСкан.

В комплексе осуществляется современ-ное лечение всех форм патологии рефрак-ции глаза. В настоящее время МНТК являет-ся ведущим лечебным учреждением, которое проводит широкий спектр эксимерлазерных вмешательств. Ис-пользуются технологии: фемтоЛАЗИК, ЛАЗИК, фото-рефрактивная кератэктомия (ФРК).

Применяется новейшая лазерная технология - ReLEx SMILE - фемтолазерное миниинвазивное вмешатель-ство без эксимерного лазера, заключающееся в удале-нии лентикулы через малый разрез.

Значимыми преимуществами ReLEx SMILE явля-ются: достижение максимально возможного функцио-нального результата; отсутствие роговичного клапана и осложнений, связанных с его наличием; минимальное нарушение биомеханики роговицы; минимальные сро-ки реабилитации.

В МНТК выполняется 37 000 лазерных рефракцион-ных операций в год.

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ СЕТЧАТКИ И СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

В МНТК ежегодно выполняется около 64 000 лазер-ных нерефракционных вмешательств.

Появилась инновационная технология лазерного ле-чения сосудистых и дистрофических заболеваний сет-чатки с помощью навигационной лазерной системы.

Навигационная лазерная система характеризуется наличием целого ряда позитивных моментов:

• импорт и совмещение изображений OCT и ФАГ;• микроимпульсный режим – отсутствие коагулиру-

ющего эффекта;• гарантированная точность «попадания» и дозиро-

ванность лазерного воздействия;• «желтая» длина волны – возможность коагуляции в

центральных отделах сетчатки;• быстрота – работа с шаблонами/паттернами. При

составлении плана операции (например, имеется отслойка пигментного эпителия) осуществляется предварительное наложение паттернов перед ла-зерной коагуляцией;

• безопасность – защита опасных зон, не требующих лазерного воздействия. Автотрекинг;

• комфорт для пациентов – бесконтактное воздей-ствие; работа лазера в инфракрасном не ослепляю-щем свете.

Как известно, лазерный витреолизис – это новейшая YAG-лазерная технология для борьбы с плавающими по-мутнениями в стекловидном теле.

Применение лазерного излучения со сверхкоротки-ми импульсами позволяет испарить молекулы коллагена и гиалуроновой кислоты внутри плавающего помутне-ния, превратив их в газ. Таким образом, имеет место фрагментация и вапоризация. В результате плавающее помутнение разрушается, уменьшается в размере и ча-стично рассасывается. Также имеет значение и смеще-ние его со зрительной оси. Помутнение перестает бес-покоить больного, позволяя четко видеть окружающий мир. Удовлетворённость пациентов результатом вмеша-тельства достигает 95%.

ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ

В МНТК проводится диагностика и лечение всей детской глазной патологии от 0 до 18 лет по самым со-временным стандартам. Количество оперативных вме-шательств детям составляет 22 300 операций в год.

В полном объеме и с учетом детских возрастных осо-бенностей выполняются: витреоретинальная хирургия;

антиглаукоматозные операции; хирургия хрусталика. Одномоментная ленсвитрэктомия с лазеркоагуляцией сетчатки. Также с учётом гарантированного обеспечения высокой эффективности и безопасности вмешательства осуществляется кросслинкинг при прогрессирующем кератоконусе. Используется протокол «эпи-офф» (со снятием эпителия) и КЛ–ассистированный кросслин-кинг (с контактной линзой).

Выполняется юным пациентам по медицинским по-казаниям при анизометропии и рефракционная хирур-гия; проводится фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) в случаях воспалительных заболеваний рогови-цы.

Комплексная система лечения косоглазия в МНТК включает плеопто-ортопто-диплоптику, а также опера-тивные вмешательства; в ряде случаев - с применением радиоволновой хирургии и ботулинотерапии – хемоде-нервации при сложных видах косоглазия.

Особое внимание уделяется диагностике и лечению такой актуальнейшей медико-социальной проблеме, как ретинопатия недоношенных. Ежегодно в РФ рожда-ется 100 тыс. недоношенных детей. Частота ретинопа-тии недоношенных среди детей группы риска 35%.

В МНТК проводится масштабная работа и существу-ет система оказания специализированной офтальмоло-гической помощи недоношенным детям. Важную роль играют активный скрининг недоношенных детей, вклю-чая телекоммуникационные технологии, и своевремен-ная диагностика заболевания. Для постановки диагноза используются цифровая ретиноскопия на ретинальной широкопольной педиатрической камере, ФАГ, ОСТ, не-прямая бинокулярная офтальмоскопия в условиях ме-дикаментозного сна. Применяются инновационные методики лазерного лечения, осуществляется витреоре-тинальная хирургия и реабилитация детей, перенесших ретинопатию недоношенных.

Подробнее о лазерном лечении ретинопатии недо-ношенных. Своевременное и адекватное проведение лазеркоагуляции аваскулярных зон сетчатки – обще-принятый метод оказания помощи. Разработаны науч-но-методические подходы к раннему лечению недуга на базе инновационной высокоточной и скоростной техно-логии паттерновой сканирующей лазерной коагуляции сетчатки (PASCAL), позволяющие предупредить переход заболевания в более поздние, инкурабельные формы.

Разработаны компьютерные программы, позволя-ющие на основе калиброметрии сосудов глазного дня прогнозировать стадийность течения заболевания и вы-полнять своевременное офтальмологическое пособие.

ОКУЛОПЛАСТИКА

Активно развивается современная окулопластиче-ская хирургия и дакриология.

Офтальмопластика в МНТК находится в фазе ради-кального подъема благодаря разработке новых хирурги-ческих технологий и оснащению самым современным оборудованием.

Используется уникальный для офтальмопластики операционный микроскоп с 3-мерным позициониро-ванием и 3D-микроскопической визуализацией. Пер-вая в стране система мобильной пространственной микроскопической визуализации выводит на новый качественный уровень процессы лечения сложной оф-тальмопластической патологии и обучения молодых специалистов. Ни в оте чественной, ни в мировой прак-тике офтальмопластики нет аналогов подобного осна-щения.

Эндоскопическая хирургия прочно за-няла свое место в дакриологии. МНТК про-должает развитие в новом направлении – трансканаликулярной эндоскопической хирургии.

Радиочастотная хирургия (радионож) стала уже традиционной неотъемлемой ча-стью офтальмопластики.

Быстрое бескровное удаление образова-ний в окологлазничной области с хорошим косметическим эффектом удается получить при использовании радиоволнового и ла-зерного аппаратов, а также криодеструкции и электрохирургической эксцизии.

Работа специалистов по окулопластике осуществляется в тесном взаимодействии с ринологами, офтальмоонкологами, челюст-но-лицевыми хирургами, нейрохирургами, общими пластическими хирургами.

Окулопластика включает операции кор-ректирующие, реконструктивные, эстети-ческие на веках, глазных мышцах, орбите;

дакриохирургию. Таких вмешательств в комплексе вы-полняется более 13 500 в год.

Это и врожденная патология (блефароспазм, различ-ные аномалии век), и сложные виды косоглазия, и воз-растные изменения век, и энуклеация, и протезирова-ние. Большой раздел работы – дакриохирургия; помощь при патологии слезоотводящей системы, слезотечении. Проводится хирургическое лечение серьезных пост-травматических деформаций век и орбиты. Реконструк-ция орбиты по персональным стереолитографическим моделям перешла в разряд повседневной практики.

ОФТАЛЬМООНКОЛОГИЯ

В МНТК – одном из немногих центров России - ока-зывается комплексная офтальмологическая помощь больным со всеми видами опухолевых заболеваний ор-гана зрения на базе применения целого арсенала из-вестных в мире методов лечения. Выполняется 5000 операций в год.

Основа основ оперативного лечения злокачествен-ных опухолей в МНТК, принципиальный подход сыз-давна - органосохраняющие вмешательства. Идёт борь-ба не только за сохранение жизни пациента, но глаза и зрения.

На базе МНТК создана радиоизотопная лаборато-рия, которая позволила применять в лечении радио-ктивные источники, воздействующие непосредственно на опухоль и не затрагивающие остальные ткани глаза.

Лучевая терапия широко распространена при лече-нии данной категории пациентов. Применяется бра-хитерапия - использование радиоактивных офталь-моаппликаторов с радиоизотопами Ru-106 и Sr-90 для контактного облучения опухоли. Вошла в практику ра-диохирургия - стереотаксическое облучение на аппара-те «Гамма-нож».

Проводятся как хирургическое удаление опухоли (эндовитреальное, транссклеральное, например, бло-кэксцизия меланомы хориоидеи), так и лазерное лече-ние (диод-лазерная транспупиллярная термотерапия – например лазерная термотерапия меланомы хориои-деи).

Выполняется уникальный спектр генетических те-стов для прогноза метастатического процесса и виталь-ного прогноза в случае меланомы сосудистой оболочки, в том числе при сохранении глаза.

Решением Министерства здравоохранения России 14 февраля 2018 г. МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» присвоен статус Федерального нацио-нального медицинского исследовательского центра. В качестве дальнейшего вектора развития наш Центр ви-дит широкое внедрение инновационных офтальмологи-ческих технологий на всей территории РФ.

Литература1. Нероев В.В. 10-летний этап развития Российской

офтальмологии. Итоги и достижения // Доклад главного внештатного специалиста-офтальмолога Минздрава России. М., 2017.

Профессор Чухраёв А.М., профессор Ходжаев Н.С.,

д.м.н. Саркизова М.Б.

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»

Минздрава России, Москва


6

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КОНФЕРЕНЦИИ

Американское общество ката-рактальных и рефракционных хи-рургов – это встреча, на которой были представлены актуальные и необходимые образовательные программы, которые проходят в удобной и комфортной обста-новке. Образовательный процесс превращается в исключительное мероприятие по обмену знаниями между профессионалами не толь-ко в сфере хирургии переднего сегмента глаза, но и в смежных оф-тальмологических специальностях.

Широкий спектр клинических про-грамм для хирургов переднего сегмен-та, обширная лекционная программа для административного и технического персонала и инновационные форматы обучения, мастер-классы обеспечивают опыт проведения встреч, который спо-собствует совершенствованию всех сфер офтальмологической практики специ-алистов.

Хирурги переднего сегмента неиз-менно оценивают программу американ-ского общества ASCRS как лучшую среди лучших. В 2019 г. ежегодное собрание ASCRS представило новейшие клини-ческие подходы лечения патологий переднего сегмента, информировало специалистов о новейших тенденциях и инновациях в отрасли и дало беспре-цедентные возможности для общения с друзьями, коллегами и наставниками.

В рамках Американского общества с начала его основания традиционно про-ходит и русская сессия («ASCRS День знаний на русском языке 2019»). Сессия объединяет русскоговорящих офталь-мологов и дает возможность как поде-литься своим всесторонним опытом о проходящей конференции, так и пока-зать свои научные и практические до-стижения. Главным организатором этого общества является Елена Вялова, соос-нователь американской компании Eyelife international Inc., которая ежегодно объ-единяет русских специалистов на Аме-риканском обществе для обмена опытом и знакомства с приглашенным лектором, одним из ведущих специалистов ASCRS.

Доктора, выступающие в английской программе ASCRS, имеют возможность повторить доклад ещё раз по-русски для своих русскоязычных коллег из разных стран мира. Кроме того, отдельным пре-зидиумом докторов собирается коллек-ция презентаций и видеофильмов (2019 The Best of ASCRS presented in Russian). Обзор самых интересных событий, про-исходящих на ASCRS, освещается од-

ним из ведущих офтальмологов русской секции, организовывается просмотр и обсуждение фильмов-призеров на по-следней части секции «ASCRS The New Surgical Technique and Devices – presented in Russian». Кроме того, в рамках общего собрания русскоговорящих офтальмоло-гов докладчики приняли участие в бла-готворительном забеге Run for Sight.

Профессор Малюгин Б.Э. презен-товал работу, посвященную изучению интраоперационной синтопии струк-тур стекловидного тела и задней капсу-лы хрусталика. Он подчеркнул в своем докладе важную роль девиации ирри-гационных потоков и развития интра-операционного синдрома капсульного блока. Интраоперационная оптическая когерентная томография, применяемая профессором рутинно в катарактальной хирургии, позволила выявить некоторые закономерности поведения витреолен-тикулярного интерфейса, что послужило доказательством роли недостаточности адгезии передних слоев стекловидного тела и капсулы хрусталика (недостаточ-ности связки Вигера) в развитии интра-операционного пролапса задней капсулы хрусталика и, как возможное следствие, разрыва задней капсулы хрусталика.

К.м.н. Анисимова Н.С. представила серию докладов и акцентировала внима-ние на роли хронической абразии поли-пропиленовых нитей (рис. 1), использу-

емых при подшивании интраокулярных имплантов во время хирургии передне-го сегмента глаза при выраженной не-достаточности капсульной поддержки. Биодеградация как таковая может не влиять на процессы разрушения шовно-го материала. Деструкция происходит на уровне хронического механического воз-действия, оказываемого острыми края-ми интраокулярных имплантов, которые изначально не предназначены для под-шивания.

Также Анисимовой Н.С. был пред-ставлен обзор системы глазных банков в США и процесс организации Ветлаба по предустановленной трансплантации

эндотелия и десцеметовой мембраны (ТЭДМ) компании CorneaGen. Ветлаб по ТЭДМ позволяет приобрести как ба-зовые, так и продвинутые знания по эндотелиальной кератопластике, а уча-стие экспертов позволяет проводить симмуляционные операции ex vivo под наблюдением и руководством специали-ста в области эндотелиальной керато-пластики (рис. 2). Предустановленный трансплантат десцеметовой мембраны с эндотелием (рис. 3), более чем на 30% со-кращает время операции и делает ТЭДМ технически более простой, нежели чем при мануальном препарировании транс-плантата в операционной.

В этом году профессор с мировым именем, директор роговичного и реф-ракционного отдела Медицинской школы Стендфордского университета Эдвард Манше прочитал лекцию, посвя-щенную осложнениям лазерной коррек-ции и методам лечения осложнений, в которой все слайды были переведены на русский язык для более лучшего понима-ния русской аудитории слушателей.

По мнению профессора Эдварда Манше, наиболее частыми интраопера-ционными осложнениями, связанными с лазерной коррекцией методом LASIK с использованием микрокератома, были следующие:

• Полное срезание лоскута.• Неравномерный лоскут.• Чрезмерно тонкий лоскут.• Чрезмерно толстый лоскут.• Короткий лоскут.• Децентрированный лоскут.• Ампутация части лоскута.

Одним из наиболее грозных осложне-ний является непреднамеренная перфо-рация роговицы. Оно требует незамед-лительного сброса вакуума и наложения роговичных швов с целью герметизации передней камеры. К сожалению, перфо-рация роговицы в дальнейшем не оста-ется бесследной, как отметил профессор Эдвард Манше, на месте ятрогенного воздействия микрокератома и в особен-ности в месте перфорации, как прави-

АМЕРИКАНСКОЕ ОБЩЕСТВО КАТАРАКТАЛЬНЫХ И РЕФРАКЦИОННЫХ ХИРУРГОВ (ASCRS)

ФОТОРЕПОРТАЖ

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.


7


ло, формируется фиброз, или частичное рубцевание ткани роговицы (рис. 4, 5).

Также рефракционные хирурги могут столкнуться с разрывом лоскута во время его подъема. Разрыв является специфи-ческим осложнением, связанным с при-менением фемтосекундного лазера, так как при образовании тканевых мости-ков механическая сепарация лоскута от подлежащей ткани может быть затруд-нительна, и при сильном механическом воздействии ткань может разрываться (рис. 6). Для профилактики возникно-вения такого осложнения необходим тщательный подбор инструментов, с по-мощью которых осуществляется сепара-ция стромальной ткани после лазерного воздействия. В особенности следует из-

бегать острых инструментов. При частом образовании интрастромальных мости-ков в зоне интерфейса лазерного воз-действия следует обратить внимание на параметры фемтосекундного лазерного

воздействия, где особенно важен баланс между энергией лазерного воздействия и пространственными параметрами рас-положения пятен лазерного пучка для избежания недостаточной или чрез-мерно высокой кумулятивной лазерной энергии в зоне воздействия.

В послеоперационном периоде про-фессор обратил внимание на такое от-сроченное осложнение, как появление светобоязни:

• Уникальное осложнение после фемтолазерной хирургии.

• Фотофобия возникает через 2-6 недель после LASIK без потери корригируемой остроты зрения.

• Выраженность симптомов варьи-руется от средних до тяжелых про-явлений.

• Возникает в 1,1–3% при использо-вании 15 kHz Intralase фемтосе-кундных лазерных систем.

• Возникает при использовании пульсовой энергии при формиро-вании флэпа.

• Встречается редко при использо-вании современных фемтолазер-ных систем (<0,1%).

Лечение светобоязни включает на-значение медикаментозной терапии – инстилляции стероидов и лубрикантов.

Пациенты, чувствительные к стероидам, должны быть тщательно обследованы на предмет повышения ВГД.

Врастание эпителиальных клеток в интрастромальное пространство (ин-терфейс) является редким, но достаточ-но серьезным осложнением рефракци-онной операции. Существует несколько

форм врастания эпителия, одна из кото-рых возникает за счет прорастания эпи-телия в интрастромальное пространство от периферии к центру, что может быть связано с краевой дезадаптацией рого-вичного лоскута. Вторая форма враста-ния – появление изолированных остров-ков эпителиальных клеток под лоскутом, являющееся результатом случайного ин-траоперационного ятрогенного заноса. Чаще всего они постепенно рассасыва-ются самостоятельно в течение несколь-ких месяцев. Грозным осложнением, воз-никающим на фоне врастания эпителия, является расплавление лоскута (рис. 7). Такая ситуация требует незамедлитель-ного хирургического вмешательства, а именно удаления остаточного эпителия из интерфейса роговицы и некротиче-ского материала. В некоторых случаях особенно эффективно будет применение шовной фиксации лоскута для профи-лактики рецидива врастания эпителия (рис. 8).

Факторы риска:• Травма эпителия во время хирур-

гии (эпителиальный дефект).• Отек лоскута на 1-й день п/о.• Подтекание флюоресцеина под ло-

скут на 1-й день п/о (дезадаптация роговичного лоскута).

• Многократная хирургия по улуч-шению результатов (докоррекция).

Как избежать:• Важно избегать эпителиальных де-

фектов во время интраоперацион-ных хирургических манипуляций.

• Избегать чрезмерного назначения медикаментозных средств в предо-перационном периоде.

• Избегать пересыхания роговицы во время хирургии.

• Исключить глаза с дистрофией ба-зальной мембраны.

Дистрофия базальной мембраны может развиться после проведения ро-говичной хирургии, стать результатом травматического влияние на ткань, уже подверженную дистрофическим процес-сам. Недиагностированная или субкли-ническая форма дистрофии базальной мембраны может проявиться в послео-перационном периоде и стать причиной снижения зрения.

Наиболее распространены клиниче-ские проявления дистрофии базальной мембраны при:

• формировании лоскута с помощью микрокератома, ввиду большей травмы эпителия роговицы;

• если роговица пересушена в ходе формирования лоскута микроке-ратомом;

• при чрезмерном использовании местных анестетиков.

Одним из наиболее эффективных ме-тодов лечения является фототерапевти-ческая кератэктомия (рис. 9, 10):

• Деэпителизация роговицы с ис-пользованием метилцеллюлозы с 20% раствором этанола (30 се-кунд).

• Ручная деэпителизация остаточ-ного эпителия с помощью шпателя для ФTК.

• Проведение ФTК (3-6 пульса в 6-ти мм оптической зоне роговицы с помощью эксимерного лазера).

• Луч, установленный на 3-х мм оп-тическую зону, с последующим ле-чением периферической зоны.

• Использование контактной бан-дажной линзы после процедуры.

• Назначение преднизолона 1% и антибиотиков до полной эпители-зации роговицы.

Профессор разобрал и другие ос-ложнения, связанные с рефракционной хирургией, а также отдельно обратил внимание на эффективные методики ле-чения, позволяющие повысить клинико-функциональные лечения.

Не менее интересные доклады пред-ставили участники секции профессора Дога А.В., Кожухов А.А, д.м.н. Поздеева Н.А.

В заключение сессии выступил гене-ральный менеджер ASCRS и пригласил всех участников посетить следующую конференцию, которая состоится в США в городе Бостон с не менее насыщенной научной программой, мастер-классами и ветлабами.

К.м.н. Анисимова Н.С.

Рис. 4.

Рис. 5.

Рис. 6. Slide Courtesy of Dr. Robert K. Maloney, MD

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

НОВОСТИ

9Новое в офтальмологии . 3.2019

взаимодействия между эндотели-альными клетками в сливающемся монослое служит биомаркером качества эндотелиальных клеток роговицы in vitro и долгосрочного прогноза восстановления роговицы у пациентов после трансплантации культуры клеток или донорской роговицы.

Биомаркер может быть измерен с помощью фазово-контрастной визуализации in vitro или с помо-щью зеркальной микроскопии in vivo, позволяя своевременно перей-ти от пассивного мониторинга к упреждающему вмешательству до появления тяжелых изменений в роговичной ткани (рис. 2).

Akihisa Yamamoto, Hiroshi Tanaka, Munetoyo Toda at al. A physical biomarker

of the quality of cultured corneal endothelial cells and

of the long-term prognosis of corneal restoration in patients.

Nature Biomedical Engineering. 2019.

DOI: https://doi.org/ 10.1038/s41551-019-0429-9

КОНФЕРЕНЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ОБЩЕСТВА КАТАРАКТАЛЬНЫХ И РЕФРАКЦИОННЫХ ХИРУРГОВ (ASCRS)15 – 19 МАЯ 2020 г., г. БОСТОН

15 – 19 мая 2020 г. состоится конференция Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS) в Бостоне, штат Массачусетс.

19 мая 2020 года состоится образовательная секция на русском языке.

«ASCRS ДЕНЬ ЗНАНИЙ НА РУССКОМ

ЯЗЫКЕ 2020»

Модуль с технологией дополненной

реальности


8


В декабре 2019 г. в Москве про-шел VIII Международный симпозиум «Проблемные вопросы глаукомы», который в этом году был организован в формате вебинара. Инициатива и организация телемоста Москва-Нью-Йорк-Сеул-Гонконг принадлежит зав. кафедрой глазных болезней Медико-биологического университета инно-ваций и непрерывного образования, руководителю консультативно-диа-гностического отделения Центра оф-тальмологии ФМБА России ФМБЦ им. А.И. Бурназяна профессору Курыше-вой Н.И.

Открыл вебинар Президент Российско-го общества катарактальных и рефракци-онных хирургов, под эгидой которого про-водится симпозиум, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России профессор Трубилин В.А. Он подчеркнул важную об-разовательную составляющую данного про-екта, который проходит уже в восьмой раз при участии ведущих мировых экспертов в области глаукомы. В этом году докладчи-ками выступили профессор Дж. Либманн (руководитель отдела глаукомы Колумбий-ского университета Нью-Йорка главный редактор Am.J Glaucoma и руководитель ос-новных многоцентровых исследований по глаукоме), профессор Д. Худ, который так-же представлял Колумбийский университет Нью-Йорка, главный редактор Investigative

Ophthalmology and Visual Science), профессор КиХо Пак (президент Азиатско-Тихоокеанской ассоциации глаукомы, президент Общества оф-тальмологов Южной Кореи и руково-дитель офтальмологического факуль-тета Национального университета Сеула) и профессор Кристофер Лен (руководитель отдела визуализации в офтальмологии и отдела последи-пломного образования в Китайском университете Гонконга, а также со-автор текущей концепции по диа-гностике и оценке прогрессирования глаукомы). В вебинаре также приняла участие профессор Линда Зангвил из ин-ститута Гемильтон (Университет Южной Калифорнии, Сан-Диего).

Во вступительном слове профессор Ку-рышева Н.И. представила докладчиков и перешла к докладу на тему «Прогрессиро-вание глаукомы: эпидемиологические исследования, факторы риска и преди-кторы»). Она сделала экскурс в историю вопроса и рассказала, что поводом к прове-дению первых многоцентровых исследова-ний, стартовавших на рубеже тысячелетий, был установленный факт, что глаукома мо-жет прогрессировать при нормальном ВГД, а офтальмогипертензия может никогда не перейти в глаукому. Автор подчеркнула про-тиворечивость данной проблемы, подробно остановилась на результатах главных много-

центровых рандомизированных исследова-ний и закончила доклад обзором современ-ных исследований при глаукоме, которые сконцентрированы на выяснении патогене-за заболевания и проводятся с применением всех современных методов визуализации и генетических методов.

Этот доклад логично перешел в сообще-ние профессора Л. Зангвил, которая явля-ется непосредственным координатором многоцентрового международного проек-та генетического исследования глаукомы у африканцев и европейцев (руководитель проекта – профессор Роберт Вайнрэб). Этот проект только стартовал, и результаты его в плане понимания патогенеза глаукомы весь-ма многообещающие.

В докладе «Современная концепция оценки прогрессирования глаукомы» профессор К. Лен подчеркнул, что суть кон-цепции – одновременная оценка как маку-лярных изменений (слоя ганглиозных кле-ток + внутреннего плексиформного слоя), так и перипапиллярного слоя нервных во-локон сетчатки (СНВС). Он акцентировал внимание аудитории на том, что только при широкопольном сканировании появляется возможность «не упустить ранних дефек-тов нервной ткани»). Эту тему продолжил профессор Ки Хо Пак, который подчеркнул значимость исследования изменений в по-луполях сканограмм (особенно макулярной области) и заметил, что самые ранние изме-нения наступают в нижней гемисфере ма-кулы, что соответствует дефектам в верхней гемисфере поля зрения. Данные изменения, как правило, предшествуют истончению перипапиллярного СНВС, что особенно за-метно у больных с глаукомой нормального давления (ГНД), которая преобладает среди больных в Южной Корее. Он также подроб-но остановился на перспективах диагно-стики глаукомы, рассказав о SWEP-Source OCT (ОКТ с перестраиваемым источником сканирования), об адоптивной оптике и ис-кусственном интеллекте.

В докладе «Раннее поражение макулы при глаукоме» профессор Д. Худ рассказал о тех глубоких исследованиях с привлечени-ем ОКТ, электрофизиологических методов и гистологических наработках, которые по-зволили ему впервые описать макулярные дефекты на начальных этапах глаукомного процесса. Профессор Худ подчеркнул, что эти дефекты сложно выявить методом САП по протоколу 24-2, поскольку они оказываются вне зоны исследования, а потому пропуска-ются. Между тем, именно ранние изменения во внутренних слоях макулы, где сосредото-чено 30% всех ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), – ключ к ранней диагностике.

Профессор Либманн рассказал о резуль-татах тех многоцентровых исследований, которые были организованы им 20 лет на-зад. Результаты этих исследований, некото-

рые из которых продолжались до 20 лет, отчетливо продемонстрировали роль сосудистых факторов, в частно-сти перфузионного давления глаза в прогрессировании заболевания. Он акцентировал внимание врачей на том, что снижение АД (антигипер-тензивное лечение) – это наиболее важная причина прогрессирования глаукомы, а потому в лечении данного заболевания важно кооперироваться с терапевтом и корректировать лече-ние системной гипертензии. Он так-же коснулся проблемы фенотипов при глаукоме, так как именно они опреде-

ляют склонность того или иного пациента к определенному характеру течения забо-левания. Отвечая на вопросы аудитории о природе геморрагий на ДЗН, профессор Либманн сообщил, что у американских оф-тальмологов в этом вопросе взгляды отли-чаются от европейских коллег, в частности профессора Фламмера. По мнению профес-сора Либманна, природа кровоизлияний на ДЗН кроется в механических факторах про-грессирования глаукомы, когда имеет место перегиб сосудов в зоне ЭДЗН.

В дискуссии, вопросы которой были со-ставлены заранее профессором Курышевой, участники вебинара обсудили преимуще-ства тех или иных методов диагностики глаукомы как в плане раннего выявления заболевания, так и его прогрессирования, а также оценки качества лечения, вклю-чая нейропротекторное. На вопрос, како-ва природа макулярных повреждений при глаукоме, профессор Худ ответил, что пока это неизвестно. Возможна роль биомехани-ческих факторов, но не исключена также роль сосудистого компонента. Профессор Курышева дополнила этот ответ данными ОКТ-ангиографии макулы, которые уже сейчас показывают приоритетность изме-нений в плотности капиллярной сети пара-фовеа в нижней гемисфере по сравнению с истончением ГКС и СНВС. Она продемон-стрировала клинические данные, получен-ные ею в ходе наблюдения за больными с быстрым прогрессированием заболевания, и подчеркнула роль ОКТ-ангиографии (на данный момент алгоритм оценки динами-ки сосудов доступен только в томографе Optоvue Avanti) в оценке прогрессирования заболевания. Коллеги также обсудили роль снижения ВГД при выявлении прогрессии. Профессор Пак сообщил, что, несмотря на нормальный офтальмотонус, в Южной Ко-рее принято проводить синустрабекулэкто-мию при ГНД, если болезнь прогрессирует. На это профессор Либманн добавил, что если требуется несколько антиглаукомных операций и ВГД удается снизить до низких цифр, а болезнь продолжает прогрессиро-вать (а этот сценарий приходится наблюдать весьма часто), то необходимо искать другие причины прогрессирования, прежде всего связанные с контролем АД.

В телемосте приняли участие более 800 докторов из всех регионов Российской Фе-дерации, а также зарубежных стран: США, Тихо-Океанского региона, Китая и других. За последующие после вебинара дни коли-чество просмотров трансляции увеличи-лось до 1,5 тысяч.

Вся информация о симпозиуме «Про-блемные вопросы глаукомы: фокус на про-грессирование» и запись трансляции до-ступны на сайте www.icglaucoma.org.

Д.м.н., профессор Курышева Н.И.

VIII МЕЖДУНАРОДНЫЙ СИМПОЗИУМ «ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ГЛАУКОМЫ: ФОКУС НА ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ»

Открытие телемоста. Представление докладчиков


9

ИННОВАЦИИ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Вас бы удивило, если бы у меня воз-никли проблемы при общении с немцем, при условии, что изначально я не знаю ни слова на немецком? Если нет, то вот история о том, как мы создавали новый язык общения между офтальмологом и пациентом, язык, который открыл для нас неочевидные возможности в науке и практике.

В рамках этого рассказа я выступаю от лица руководителя медицинских про-ектов АНО «Лаборатория «Сенсор-Тех», некоммерческой организации, которая занимается инновационными проекта-

ми в интересах людей с нарушениями слуха и зрения. Так, одним из первых проектов нашей Лаборатории был про-ект по установке ретинальных имплан-тов Argus II двум российским пациен-там, куратором которого я являюсь, и который стал идейной основой для раз-работки первой версии отечественного офтальмологического VR-симулятора.

Особенностью технологии ретиналь-ного протезирования является то, что после проведения операции пациент в буквальном смысле получает новое зре-

ние - его мозг не знаком с сигналами подобного рода, в связи с чем требуется довольно длительный период реабили-тации, в течение которого специалисты-реабилитологи шаг за шагом, от просто-го к сложному, объясняют пользователю технологичного девайса как выглядит тот или иной объект. Но как доходчиво донести до человека, на что следует об-ращать внимание, если ты не знаешь, как выглядит объект его «глазами»? Нам нужно было создать симулятор биониче-ского зрения, который давал бы возмож-ность погрузиться в визуальный мир

пациента, и в течение полугода он был разработан на базе персонального ком-пьютера. Так появилась первая версия, которая использовалась в эксперимен-тальном режиме и была тепло принята исследователями на международной конференции, посвященной искусствен-ному зрению.

В процессе разработки мы поняли, что должны попробовать создать симу-лятор не только бионического зрения, но и зрения зрячих людей, у которых есть различные визуальные дефекты,

функциональные симптомы. Сначала создать симуляции наиболее простые в техническом плане, апробировать их в полевых условиях, оценить их потен-циал и целесообразность продолжения проекта. Результатом стал запуск разра-ботки второй версии VR-симулятора, ко-торая позволяла бы охватить ещё больше симптомов, потому что потенциал был, и он разжигал наше желание двигаться дальше.

Сейчас с помощью настольного симу-лятора можно создавать дефекты полей зрения, искажения, нарушения рефрак-

ции, а также различные паразитные за-светы. На втором этапе, кроме всего про-чего, мы дали имя нашей технологии: теперь она называлась «See My World» что в буквальном переводе означает «увидь мой мир».

Вы знаете язык своего пациента? Бы-вали случаи, когда не понимаешь, о чем говорит образованный человек, при-шедший на прием? Это лёгкое чувство раздражительной беспомощности, ког-да не можешь себе представить того, что описывает пациент, просто потому что

никогда НЕ ВИДЕЛ ЭТОГО, когда при-ходится строить выводы, основываясь на личных догадках и воображении. В этом нет ничего непредсказуемого, по-скольку для вербальной коммуникации нужно знать язык, так же, как в примере моего общения с носителем немецкого языка. За время обучения офтальмоло-гии у нас не было возможности понять, с какими ограничениями сталкиваются люди, имеющие те или иные нарушения зрения, а, значит, мы не можем понять и того, какие рекомендации им можно дать на этапах до завершения лечения или после, если полное восстановление зрения оказывается невозможным - мы смогли остановить прогрессирование, но не сделали ничего с ограничениями, за решением которых пациент изначаль-но к нам пришел. Попробуйте походить по своей квартире с туннельным зре-нием, и через пять минут вы поймете, о чем я.

Из понимания того, КАК видят люди с болезнями глаз, появляется возмож-ность более широкого их понимания в аспекте функциональных изменений, а также их свойств, структуры, выражен-ности и динамики. Да, мы предусмотре-ли возможность создания стадийности, и, проведя работу с пациентом на не-скольких приемах, вы можете наглядно оценить динамику его изменений, пока-зать ее коллегам, пациенту или его род-ным. К концу года апробации мы были убеждены, что технология может быть использована не только для коммуника-ции с пациентом, но и как ценный иссле-довательский инструмент.

Для этого был разработан специ-альный шаблон с градусной сеткой для создания тестов проверки зрительных функций, который позволил переносить изменения в редактор симуляций в соот-ношении 1:1, т.е размер дефекта глазами пациента соответствовал размеру, кото-рый был виден на дисплее используемо-го устройства.

Все эти опции стали доступны в тре-тьей версии симулятора, реализован-ной на базе смартфона с операционной системой iOS и названной «SMW Pro». Решение портировать технологию на мобильную платформу было связано с ее мобильностью, широкой доступностью и достаточно высокой на сегодняшний день производительностью. Кроме того, использование внутренних ресурсов смартфона, в частности акселерометра, позволило создать возможность реали-стичной симуляции плавающих мушек, что не было доступно ранее. Для того, чтобы клиническим случаем можно было поделиться, мы привязали к нему уникальный идентификатор, который можно использовать в статьях и презен-тациях, чтобы коллеги из любой точки мира могли увидеть симуляцию на своем устройстве.

Конечно, как и любая другая, эта тех-нология тоже имеет свои ограничения, например, разброс точности, величину которого еще предстоит оценить, не мас-штабируемое разрешение экрана, с кото-рого наблюдается симуляция в режиме виртуальной реальности, фиксирован-ный угол полей зрения камеры, не соот-ветствующий физиологическим. Однако со временем мы преодолеем все эти огра-ничения, ведь мы только в начале пути.

К.м.н. Демчинский А.М.

ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ СЛОЖНО УВИДЕТЬ



10

КОНФЕРЕНЦИИ

После торжественного открытия конференции Спирос Георгарас, давний друг академика С.Н. Федо-рова из Греции, прочел лекцию на тему: «Работа может быть и не за-вершена, даже после успешно про-веденной хирургии катаракты». В ней были затронуты вопросы его обучения в Советском Союзе в кли-нике профессора Федорова и со-временный взгляд на неудовлетво-ренность пациентов и возможные осложнения даже в случае стан-дартно выполненной хирургии. По завершении лекции была живая дискуссия и вручение диплома по-четного лектора вдовой академика С.Н. Фёдорова - Ирэн Ефимовной Фёдоровой.

СЕССИЯ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАТАРАКТАЛЬНЫХ И РЕФРАКЦИОННЫХ ХИРУРГОВ

ESCRS ACADEMY

Сессия Европейского общества ката-рактальных и рефракционных хирургов – т.н. ESCRS Academy пользовалась боль-шой популярностью. Были представле-ны доклады специалистов из Нидерлан-дов, Израиля, Словении и России.

Сессию открыл доктор Руди Нуйтс из Нидерландов с докладом: «Ведение пациента после операции по хирурги-ческой коррекции пресбиопии в случае его неудовлетворенности полученным результатом», в котором он отметил, что ни дооперационная диагностика, ни анкетирование не может предсказать степень удовлетворенности пациента мультифокальной коррекцией, а самым важным моментом является тщатель-ное консультирование пациента о поло-жительных и отрицательных моментах мультифокальных ИОЛ, о возможностях этого метода и его применения в данной ситуации с учетом ожиданий и потреб-ностей данного пациента во избежание неоправданных и завышенных ожида-ний в послеоперационном периоде.

Далее профессор Б.Э. Малюгин ос-ветил тему интраоперационной визуа-лизации с акцентом на ретролентику-лярное пространство, которое является источником сюрпризов в ходе хирургии катаракты. Также профессор отметил, что интраоперационная ОКТ даёт уди-вительную возможность рассмотреть и оценить заднюю капсулу хрусталика, пространство Berger’s и Garnier, перед-нюю гиалоидную мембрану, а также со-стоятельность связки Wieger’s, что несо-мненно может облегчить хирургические манипуляции в этой области.

Следующее сообщение из Израи-ля представил доктор Гай Клейманн на одну из самых актуальных и сложных тем в вопросе интраокулярной кор-рекции роговичного астигматизма - о значении астигматизма задней поверх-ности роговицы в расчетах торической

ИОЛ. Сделав акцент на том, что очень важно учитывать задний роговичный астигматизм во всех случаях, особенно при кор-рекции косого астигматизма, следует пользоваться онлайн-калькулятором при расчете торических ИОЛ и при высо-ких значениях астигматизма задней поверхности роговицы, а также должен применяться векторный анализ для макси-мальной минимизации реф-ракционной ошибки.

Лекция доктора Владимира Пфайфера из Словении была посвящена бесшовным техни-кам фиксации ИОЛ при отсут-ствии капсульной поддержки с демонстрацией великолеп-ной хирургии в осложненных случаях по методике Yamane с пошаговым описанием и обо-снованием каждого движения хирурга, что может служить хорошим подспорьем для осво-ения данной техники.

Завершил сессию фунда-ментальный доклад доктора Натальи Махоткиной из Ни-дерландов, посвященный отри-цательным дисфотопсиям по-сле имплантации ИОЛ. В своем сообщении автор отметила распространенность данного феномена и предложила алго-ритм ведения таких пациентов в случае длительных жалоб на дисфотопсии, который вклю-чает консервативные методы - это очковая коррекция с ши-рокой оправой; лазерное рас-сечение передней капсулы хру-сталика в назальном сегменте; хирургическое лечение (самое эффективное) - это фиксация ИОЛ по типу optic capture, пе-ремещение ИОЛ из капсульно-го мешка в цилиарную борозду, имплантация добавочной ИОЛ в капсульный мешок, замена ИОЛ на более современную либо имплантация антидисфотопической ИОЛ Masket.

ФЕМТОСЕКУНДНЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИИ

ХРУСТАЛИКА

Применение фемтосекундных лазер-ных технологий в катарактальной хирур-гии стремительно расширяется. Многие авторы признают необходимость их при-менения в осложненных случаях. Одна-ко на данный момент присутствует по-лярность мнений в отношении данного вида хирургии, что делает этот вопрос весьма актуальным.

Сессию открыл Куликов И.В. с докла-дом, посвященным сравнительному ана-лизу положения интраокулярной линзы у пациентов с подвывихом хрусталика

после традиционной факоэмульсифика-ции катаракты и фемтолазер-ассистиро-ванной экстракции катаракты. В своем докладе автор исследовал положение ИОЛ в течение 6 мес. Анализировались сравнительные показатели смещения и децентрации ИОЛ по данным CASIA 2, по данным пуркиньеметрии, а также по данным авторского метода. В результате по всем исследуемым параметрам была отмечена статистически значимая раз-ница либо положительная тенденция с лучшими данными в группе с фемтосе-кундной ассистенцией.

Далее Тимофеева Н.С. от группы ав-торов из Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» продолжила тему фемтолазер-ассистированой экс-трациии катаракты, посвященную кор-рекции астигматизма при помощи им-плантации торических интраокулярных линз. Представив ранние результаты сво-ей работы, автор отметила, что в группе

с фемтосекундной ассистенцией была получена более эффектив-ная коррекция цилиндрического компонента рефракции по срав-нению с традиционной методи-кой. Это также положительно отразилось на корригированной и некорригированой остроте зре-ния в фемтогруппе.

Сообщение о коррекции оста-точного астигматизма после им-плантации мультифокальной ин-траокулярной линзы с помощью фемтолазерных аркуатных разре-зов представила доктор Оренбур-кина О.И. в соавт. из Уфимского НИИ глазных болезней АНРБ. Ре-зультаты показали, что использо-вание фемтолазерных аркуатных разрезов после катарактальной хирургии с применением мульти-фокальных ИОЛ, направленное на исправление роговичного астиг-матизма, в особенности неболь-ших степеней (до 1,5 дптр), яв-ляется достаточно эффективной методикой и позволяет достичь максимальной остроты зрения в послеоперационном периоде.

Доктор Онишко Е.С. от груп-пы авторов из Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» сообщил о предваритель-ных результатах обоснования и разработки метода декомпрессии капсульного мешка хрусталика при фемтолазер-ассистирован-ной факофрагментации.

Продолжила сессию Твер-дова Д.В. от группы авторов из Краснодара и Москвы, сообщив о клинических результатах вли-яния различных типов лазерной энергии на структуры глаза в хи-рургии катаракты. Автор доложи-ла предварительные результаты своей научной работы, отметив, что применение фемтосекунд-ного лазера в сочетании с лазер-ной экстракцией катаракты не-

обходимо лишь на этапе капсулотомии, а применение фемтофрагментации вы-свобождает дополнительное количество медиаторов воспаления в переднюю ка-меру, и при выполнении лазерной экс-тракции катаракты в ней нет необходи-мости.

Трифаненкова И.Г., зам. директора по научной работе Калужского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», с соавт. поделилась ценным опытом фемтосе-кундного сопровождения хирургии ката-ракты у детей по авторской технологии, разработанной в филиале, отметив про-стоту, точность и безопасность выполне-ния капсулорексиса у молодых пациен-тов.

Директор Краснодарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза», заслу-женный врач РФ Сергей Николаевич Сахнов с соавт. в своем сообщении о фа-коэмульсификации увеальной катарак-

Продолжение. Начало в № 4 (46) 2019, стр. 1, 4–5

ХХ ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАТАРАКТАЛЬНОЙ, РОГОВИЧНОЙ И РЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ»


11


ты с фемтосекундным сопровождением отметил преимущества и безопасность применения данного метода у пациен-тов с увеальной катарактой. Для рас-ширения зрачка, спаянного с передней капсулой хрусталика, автор предложил применение кольца Малюгина до фем-тоэтапа.

Доктор Окунева М.В. от группы авто-ров представила работу, посвященную фемтосекундной ассистенции хирургии катаракты после ранее выполненной микроинвазивной непроникающей глу-бокой склероэктомии (МНГСЭ). Автора-ми было отмечено, что как в отдаленном послеоперационном периоде, так и во время операции фемтосекундная асси-стенция не оказывает негативного вли-яния на дренажную зону МНГСЭ. Также было отмечено, что на этапе предопера-ционной диагностики необходима уль-тразвуковая биомикроскопия зоны по-сле МНГСЭ для безопасного проведения фемтоэтапа.

ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ

ПОСЛЕ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ

Эндофтальмит является одним из наиболее грозных осложнений офталь-мохирургии. Своевременный подход к консервативному и хирургическому ле-чению данного осложнения способен минимизировать риски необратимой потери зрения.

Секцию открыл профессор, за-служенный врач РФ, директор Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микро-хирургия глаза» Эрнест Витальевич Бойко с докладом о подходах к диагностике и ле-чению эндофтальмитов, в котором расска-зал о методике, алгоритмах и результатах ведения пациентов с данной патологией в филиале, отметив, что для профилактики эндофатальмитов важен комплекс профи-лактических мероприятий.

Профессор, зав. отделением офталь-мологии КБ Управления делами пре-зидента Игорь Эдуардович Иошин в сообщении об одновременной или по-следовательной хирургии двухсторон-ней катаракты рассказал о профилакти-ке инфекционных заболеваний, а также поделился своей тактикой ведения па-циентов, уточнив, интервал между опе-рациями в 1 неделю не увеличивает риск вероятных осложнений и обеспечивает быструю реабилитацию.

Доктор Андрей Николаевич Сергиен-ко из Украины поделился уникальными данные своего ретроспективного анали-за серийных эндофтальмитов. В докладе было отмечено, что микроорганизмы становятся устойчивы к антибиотикам, ранняя антибиотикотерапия и витрэк-томия являются залогом успеха борьбы с эндофтальмитом.

Фролычев И.А. от группы авторов по-делился алгоритмом ведения эндофталь-митов в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», отметив, что риск возникновения эндофтальмитов в его учреждении меньше общемирового, а также благодаря доложенной методи-ке у пациентов после перенесенного эн-дофтальмита сохраняются относительно высокие зрительные функции.

Доктор Окунева М.В. с соавт. сооб-щила о клиническом случае грибкового эндофтальмита. В докладе были сделаны акценты на раннее выявление инфекции в послеоперационном периоде, эффек-тивность конфокальной микроскопии для выявления микромицет в роговице. Также было отмечено, что на данный мо-мент отсутствуют патогномоничные оф-тальмологические методы диагностики офтальмомикозов.

Доктор Скрябина Е.В. с соавт. доло-жила об этиологии и особенностях ле-чения микотических инфекций глаза. В докладе был предложен метод лазерного лечения роговицы грибковыми инфиль-тратами.

Доктор Пономарёв В.О. с соавт. сде-лал сообщение о персонализированном подходе к лечению эндофтальмитов. Автор акцентировал внимание на ви-треоретинальной хирургии, сообщив, что в его учреждении была разработана программа ЭВМ по дозированию анти-биотика для введения в витреальную по-лость, для уменьшения их токсического действия на оболочки глаза.

Инновационные технологии в ин-траокулярной хирургии позво-ляют прогнозируемо проводить операцию и добиться высоких функциональных результатов. В связи с этим неуклонно растёт технология разработки новых методов оценки послеопераци-онных рефракционных и кли-нических результатов. Сессию открыла Хапаева Л.Л. докладом, посвящённом современным возможностям оценки положе-ния интраокулярной линзы, а именно оценки угла наклона интраокулярной линзы при по-мощи оптической спектраль-ной томографии. В сообщении было рассказано о новой мето-дике определения угла наклона интраокулярной линзы и пред-ставлены клинические результа-ты, в которых оценивалось поло-жение интраокулярной линзы у пациентов с пседоэксфолиатив-ным синдромом.

Матвеева А.В. продолжила тему, посвященную характери-стикам причин, влияющих на послеоперационный рефракци-онный результат после хирургии катаракты с использованием трифокальных интраокулярных линз. Акцент был сделанал на формулы расчёта интраокуляр-ных линз, были представлены клиниче-ские результаты использования для рас-чётов интраокулярной линзы формулы Hoffer Q и Holladay, которые показали достоверно более точный расчет при ис-пользовании данных кератометрии пе-редней и задней поверхностей роговицы в 4 мм зоне из карты Сataract Pre-Op по сравнению с кератометрией ИОЛ-масте-ра.

Доктор Стебнев В.С. представил со-общение по отдаленным клинико-функ-циональным результатам имплантации трифокальной торической интраокуляр-ной линзы «AcrySof IQ PanOptix Toric». Интересный акцент автор сделал на уникальные возможности использова-ния цифровой системы «NGENUITY® 3D Visualization System» с платфор-мой «Digitally Assisted Cataract Surgery» (Alcon, США), адаптированной к опера-ционному микроскопу «LEICA M844» (Германия) для более точного позицио-нирования торической интраокулярной линзы. Результаты показали высокую эффективность использования трифо-кальных торических ИОЛ «AcrySof IQ PanOptix Toric», которые являются высо-коэффективным и предсказуемым мето-дом коррекции афакии и астигматизма.

Доктор Ульянов А.Н. показал сравни-тельную оценку результатов расчёта ин-траокулярных линз по различным фор-мулам на экстремально длинных глазах. Докладчик выделил основную проблему расчёта интраокулярных линз при мио-пии высокой степени, которая заключа-лась в погрешностях в измерении акси-альной длины глаза, связанных с задней

стафиломой и низкой фиксацией зре-ния, обусловленной патологией макулы. В заключение доклада, автор поделился выводом о том, что для глаз с аксиаль-ной длиной 26,0-27,9 мм получена зна-чимо меньшая медианная абсолютная погрешность при применении формул Haigis (0,72±0,45; от 0,11 до 1,48) и Barrett (0,33±0,28; от 0 до 1,02), что свидетель-ствует о высокой эффективности приме-нения данных формул.

Калинина Е.В. с соавт. поделилась докладом, посвященным исследованию изменения рефракции цели после вну-трикапсульной имплантации ИОЛ в отдаленном послеоперационном пери-оде после хирургии катаракты. В своем

докладе авторы обратили внимание на изменение послеоперационного реф-ракционного в сторону миопического сдвига и назвали основные причины развития вторичной катаракты, показав высокие результаты лазерного лечения данных пациентов, осветив возможно-сти YAG-лазерной хирургии.

Семакина А.С. представила доклад, посвящённый отдаленным клиниче-ским результатам иридо-капсульной фиксации эластичной зрачковой ИОЛ при коррекции афакии на фоне дефекта связочного аппарата хрусталика. Автор показала эффективную технологию хи-рургии при дефектах связочного аппара-та хрусталика и методику имплантации зрачковой модели ИОЛ после факоэ-мульсификации катаракты с применени-ем различных девайсов, направленных на сохранение капсульного мешка, а так-же клинические результаты в отдален-ном периоде. В работе были освещены анатомо-топографические взаимоотно-шения в послеоперационном периоде

при использовании зрачковой модели ИОЛ.

Складчикова Н.И. выступала с докладом по результатам ис-пользования новых цифровых систем VERION© для разметки торических ИОЛ при сочетании роговичного астигматизма и ка-таракты, показав, что система VERION© позволяет проводить сопоставление данных предо-перационного планирования и интраоперационного цифрово-го контроля в режиме реального времени при расположении то-рических ИОЛ, а использование системы VERION© приводит к меньшему послеоперационному отклонению осей торической ИОЛ по сравнению с мануаль-ными методами.

Доклад Шухаева С.В. был посвящен такому актуальному вопросу, как сочетание авитрии и катаракты «nigra». Подробно описав все особенности и слож-ности факоэмульсификации на авитриальных глазах, хирург показал ювелирную хирургиче-скую технику её исполнения.

Завершил секцию доклад Гиноян А.А. по результатам кор-рекции астигматизма слабой степени при применении муль-

тифокальных дифракционных ИОЛ, в котором была показана высокая эффек-тивность применения данной техноло-гии и хороший клинический результат.

Д.м.н. Копаев С.Ю., Бурцева А.А., Куликов И.В., Хапаева Л.Л.

КОПАЕВА В.Г. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОСЛОЖ-НЕННОЙ ПАТОЛОГИИ: УЧЕБ. ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ МЕДВУЗОВ / В.Г. Копаева, С.Ю. Копаев; ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Мик рохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздра-ва РФ. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2019. – 92 с. – Библиогр.: с. 84-91.

Учебное пособие базируется на фундаментальных научных исследованиях, выполненных в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микро-хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, отражает ре-

зультаты экспериментальных и клинических исследований, обосновавших биоло-гическую и клиническую целесообразность разработанного в данном учреждении нового лечебно-профилактического направления в хирургии катаракты, имею-щего существенное значение для офтальмохирургии с позиций ускоренной ме-дико-социальной реабилитации пациентов, имеющих обратимую слепоту и сла-бовидение вследствие катаракты. Адресовано педагогам, практикующим врачам, ординаторам и аспирантам.

А.В. Куроедов, А.С. Обрубов, С.В. Диордийчук, Н.А. Еме-льянова

ЛИГА ВЫДАЮЩИХСЯ ДЖЕНТЛЬМЕНОВ И БЛЕСТЯ-ЩИХ ДАМ. ТОМ IV. / Под ред. А.В. Куроедова, А.С. Об-рубова. – М.: Издательство «Офтальмология», 2019. – 32 с., ил.


12


Многие, наверное, помнят строч-ки из известной песни композитора Игоря Николаева, которую он напи-сал на стихи Ильи Резника: «Есть за горами, за лесами маленькая стра-на, Там звери с добрыми глазами, Там жизнь любви полна...». Детскую офтальмологию тоже можно об-разно представить как маленькую страну, вышедшую из педиатрии и взрослой офтальмологии, и значи-тельно расширившую горизонты общей офтальмологии. Специали-сты по глазным болезням детского возраста (детские офтальмологи) - это врачи исключительной мяг-кости, с ласковыми глазами, при-нимающие во внимание психоло-гические возрастные особенности детей, умеющие подавить страхи ребенка и родителей, внушить им веру в благополучный исход воз-никшей ситуации. Только при та-ком подходе можно рассчитывать на любовь детей.

Уход за детьми, лечение детских бо-лезней и их посильное предупреждение – один из древнейших видов медицин-ской деятельности. Было время, когда детей лечили на дому и самые общие вопросы тактики выхаживания детей в основном излагали акушеры. Поэтому исторически педиатрия развивалась как глава акушерства.

Выделение педиатрии в самостоя-тельную медицинскую дисциплину в России произошло в XIX в. благодаря от-делению от акушерства.

С самого начала выделения педиа-трии было осознано, что осуществление мероприятий по охране здоровья жен-щин и детей невозможно без специально подготовленных медицинских кадров, знающих возрастные особенности раз-вития ребенка. Первый в стране педиа-трический факультет был открыт в 1930 г. при 2-ом Московском медицинском ин-ституте (2-й ММИ). Первоначально он назывался как факультет Охраны мате-ринства, младенчества и детства и имел 2 отделения: охраны материнства, мла-

денчества и детства и охраны здоровья детей и подростков. В 1936 г. оба отделе-ния слились в один факультет, который стал называться педиатрическим и та-ким он сохраняется вплоть до настояще-го времени. Клинической базой будущих детских врачей стала глазная больница им. Гельмгольца. В то время эта един-ственная глазная больница, имеющая специальное детское отделение, ежегод-но принимала 250-300 студентов меди-цинского высшего учебного заведения - будущих педиатров.

Идея создания самостоятельной ка-федры глазных болезней на педиатриче-ском факультете 2-го Московского меди-цинского института им. Н.И. Пирогова возникла в 1963 г. у ректора института профессора Марии Гавриловны Сирот-киной в ее беседе с министром здравоох-ранения СССР Курашовым С.В.

Первой реакцией в реализации дан-ной идеи был приказ Минздрава от 16 февраля 1963 г. № 170 о назначении с 18 февраля 1963 г. Ковалевского Е.И. испол-няющим обязанности доцента кафедры глазных болезней 2 МОЛГМИ им. Пи-рогова Н.И., руководимой профессором Плетневой Н.А.

6 марта 1963 г. Министром здравоох-ранения РСФСР Трофимовым В.В. был издан приказ № 75 о создании кафедры глазных болезней на педиатрическом факультете 2-го Московского медицин-ского института им. Н.И. Пирогова. В состав создаваемой «Клиники детских глазных болезней» вошло глазное от-деление Московской городской детской клинической больницы № 1 (ныне Моро-зовская детская городская клиническая больница) и глазная консультативная по-ликлиника при больнице.

Вот так, в 1963 г. на базе небольшого глазного отделения в Морозовской дет-ской клинической больнице, руководи-мого к.м.н. Токаревой Б.А. (с февраля 1965 г. - д.м.н.), произошло рождение бу-дущей научной школы детских офталь-мологов при 2-м Московском медицин-ском институте им. Н.И. Пирогова, что хронологически совпало, с одной сто-роны, с потребностями практического здравоохранения в нашей стране к концу 50-х гг. XX века, а с другой - с активной пе-

дагогической и научной деятельностью сотрудников педиатрического факульте-та. Несмотря на то, что школа существует только 55 лет, в ней подготовлено более 120 кандидатов и докторов наук. Про-шедшее время - достаточный повод для того, чтобы подвести некоторые итоги деятельности как кафедры офтальмоло-гии на педиатрическом факультете, так и офтальмологической службы Моро-зовской детской городской клинической больницы.

17 октября 2019 г. в Москве в конфе-ренц-зале нового корпуса Морозовской детской городской клинической боль-ницы проходила научно-практическая конференция, посвященная 55-летнему юбилею кафедры офтальмологии пе-диатрического факультета Российского национального исследовательского ме-дицинского университета им. Н.И. Пи-рогова.

Организаторами юбилейной конфе-ренции являлись кафедра офтальмоло-гии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный иссле-довательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава Россий-ской Федерации, ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Межрегиональная обще-ственная организация «Ассоциация специалистов по контактной коррекции зрения». Информационные партнеры конференции: Международный офталь-мологический портал (www.organum-visus.ru), электронный научный журнал по офтальмологии «Российская офталь-мология онлайн» (www.eyepress.ru), на-учно-практический журнал «Российская детская офтальмология».

В работе конференция приняли уча-стие более 220 офтальмологов, как из регионов Российской Федерации, так и зарубежья. С раннего утра в этот день везде (у нового лечебного корпуса, в фойе здания, в конференц-зале) царила празднично-торжественная атмосфера. В рамках конференции работала выстав-ка медицинского оборудования и про-дукции фармацевтических компаний.

Программу юбилейного мероприя-тия открыл фотопроект «Путь длиною в 55 лет». Присутствующим была пред-ставлена уникальная серия снимков

учителей и учеников научной школы детских офтальмологов, которые стали лидерами и крупными специалистами в различных областях детской офтальмо-логии. Глядя на эти фотографии истории научной школы детских офтальмологов было невозможно не гордиться высоким профессионализмом и увлеченностью этих людей.

Конференцию открыл ректор Рос-сийского национального исследова-тельского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, академик Лукъянов С.А. С приветственными словами к участ-никам выступили заведующий кафе-дрой офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член-корреспондент РАН, профессор Сидоренко Е.И., главный врач Морозов-ской детской городской клинической больницы, проф. Петряйкина Е.Е., про-ректор по лечебной работе, академик РАН, профессор Тахчиди Х.П., декан пе-диатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Ильенко Л.И.

Кафедра прошла славный путь от курсов по глазным болезням до одной из ведущих кафедр по офтальмологии на педиатрическом факультете. Орга-низатором курса и далее зав. кафедрой и клиникой на протяжении 25 лет яв-лялся сначала кандидат, а затем доктор медицинских наук, врач высшей катего-рии, заслуженный деятель науки, глав-ный детский офтальмолог Минздрава и г. Москвы, в последующем руководитель курса усовершенствования врачей-оф-тальмологов РГМУ и почетный заведу-ющий кафедрой университета Евгений Игнатьевич Ковалевский. Поэтому ни-кто не остался равнодушным при зна-комстве с архивным видеосообщением профессора Ковалевского Е.И. по исто-рии создания кафедры офтальмологии на педиатрическом факультете МОЛ-ГМИ им. Н.И. Пирогова.

Воистину прекрасное и заворажива-ющее зрелище наблюдалось в то время, когда кафедра офтальмологии педиа-трического факультета принимала по-здравления от своей выпускницы, а ныне главного врача «Коломенский специали-зированный дом ребенка для детей с ор-ганическим поражением центральной

МЫ ОДНОЛЮБЫ В МЕДИЦИНЕ, ВЕЛИКОЙ СТРАСТЬЮ ЗАЖЖЕНЫ

1

...

1 Розенблюм Ю.З. Круги общенья. - М., 2003 - С. 141.



13


нервной системы с нарушением психи-ки» Марины Вячеславовны Подвойской. Ее выступление сопровождалось музы-кой и авторскими стихами, а проходи-ло на фоне видеотрансляции песочной анимации Подгорной Олеси. Автором данного шоу использовался очищенный песок, который тонкими слоями нано-сился на стекло. Сказочные, перетека-ющие друг в друга образы, созданные руками талантливого художника, пере-давались на экран. Взгляд оторвать было невозможно.

Программный доклад, представлен-ный зав. кафедрой офтальмологии пе-диатрического факультета Российского национального исследовательского ме-дицинского университета имени Н.И. Пирогова, членом-корреспондентом РАН, профессором Сидоренко Е.И., про-демонстрировал достижения и перспек-тивы развития кафедры. Автор отметил, что одним из основных направлений научной школы профессора Ковалевско-го Е.И. явилось совершенствование ор-ганизации охраны зрения детей в стране на основе изучения структуры и уровня детской глазной заболеваемости, слабо-видения и слепоты. Подавляющее число научных исследований было посвяще-но изучению воспалительной глазной патологии (конъюнктивиты, кератиты, увеиты), врождённым изменениям глаз (врожденная глаукома, катаракта, рети-нобластома), а также глазным болезням, связанным с общими заболеваниями де-тей в разном возрасте.

Сидоренко Е.И. возглавил кафедру в трудные годы перестройки (1989 г.), когда реформы выплеснули детскую оф-тальмологию из перечня медицинских дисциплин и предпринимались попыт-ки уничтожения данной службы. Лично Сидоренко Е.И. было приняты большие усилия по сохранению детской офталь-мологии совместно с профессорами Хватовой А.В., Катаргиной Л.А., Гусевой М.Р., Дубовской Л.А. и многими други-ми.

В последние 30 лет особенностью школы детских офтальмологов члена-корреспондента РАН, профессора Сидо-ренко Е.И. было органичное сочетание фундаментальных научных исследова-ний с практическими и технологиче-скими разработками.

На таких важных научных направле-ниях в офтальмологии, как гипоксия гла-за и рефракционная хирургия, были соз-даны новые технологии лечения самой

разнообразной офтальмопатологии. Постепенно расширяя круг приоритет-ных исследований как в научном, так и в практическом плане, ученики научной школы профессора Сидоренко Е.И. до-стигли серьезных успехов в перинаталь-ной офтальмологии, в изучении рети-нопатии недоношенных, в применении лазерных методов лечения в педиатрии, в лечении заболеваний зрительного не-рва, амблиопии, слезных органов и про-грессирующей близорукости у детей, в использовании инфразвука в лечебной практике. Многолетние научные иссле-дования Сидоренко Е.И. и его учеников по вышеназванным проблемам, внедре-ние их в широкую практику позволили существенно повысить уровень офталь-мологической помощи детям.

Основными направлениями рабо-ты кафедры сегодня являются перина-тальная офтальмология, изучающая влияние на развитие органа зрения у детей антенатального, перинатального и постнатального периодов, факторов развития ретинопатии недоношенных (член-корр. РАН, профессор Сидорен-ко Е.И., к.м.н. Аксенова И.И., к.м.н. Аста-шева И.Б., к.м.н. Николаева Г.В., к.м.н. Сидоренко Е.Е.).

Второе направление посвящено ис-пользованию инфразвука в офтальмо-логии. На протяжение 30 лет, впервые в мировой практике, под руководством профессор Сидоренко Е.И. изучается влияние инфразвука на орган зрения (профессор Филатов В.В., к.м.н. Али-мова Ю.М., Тумасян А.Р., Альфара Ю., Суханова Н.В.). Разработано более 30 приборов и рабочих камер для лечения офтальмопатологии инфразвуком. От-крыт инфразвуковой фонофорез, эф-фективность которого в области заднего отрезка глаза превосходит в 9 раз ультра-звуковой фонофорез. Сидоренко Е.И., Обрубовым С.А., Тумасяном А.Р. раз-работан инфразвуковой метод лечения прогрессирующей близорукости у детей.

Третье направление посвящено реф-ракционной хирургии. Учитывая важ-ность анизометропии в разрушении би-нокулярного зрения, аметропии должны быть устранены в раннем детском воз-расте, большое внимание уделяется раз-работке и внедрению в клиническую практику кератопластики, рефракцион-ной ножевой и лазерной хирургии, ин-траокулярной коррекции, витреальной хирургии (член-корреспондент РАН, профессор Сидоренко Е.И., к.м.н. Ху-

рай А.Р., к.м.н. Ширшов М.В., к.м.н. Си-доренко Е.Е., к.м.н. Зафесова А.К.).

Четвертое направление посвящено устранению гипоксии при офтальмо-патологии. Разработаны методы устра-нения гипоксической, циркуляторной и смешанной форм гипоксии перед-него и заднего отрезков глаза (член-корреспондент РАН, профессор Сидо-ренко Е.И., к.м.н. Кенарская Е.Е.).

Пятое направление посвящено изуче-нию эффективности ирригационной терапии в детской офтальмологии (член-корреспондент РАН, профессор Сидоренко Е.И., проф. М.Р. Гусева, проф. Л.А. Дубовская, к.м.н. И.В. Лобанова, к.м.н. Т.В. Павлова). Доказана низкая эф-фективность традиционных ретробуль-барных инъекций. Дробное введение лекарств через ирригационные системы позволяет повысить в 6 раз эффектив-ность медикаментозной терапии.

Шестое направление посвящено ней-роофтальмологии. Разработан двух-этапный метод лечения частичных атро-фии зрительного нерва: первый этап посвящен повышению трофики тканей зрительного нерва (трофическая ир-ригационная терапия), а второй этап состоит в стимулирующем лечении (член-корреспондент РАН, профессор Си-доренко Е.И., профессор Дубовская Л.А., профессор Гусева М.Р., к.м.н. Лобано-ва И.В.). В развитии этого направления играет важную роль мощная электро-физиологическая служба, развернутая в клинике (к.м.н. Хаценко И.Е.).

В клиниках широко применяются комплексные средства природного про-исхождения (доц. Жильцова Е.Ю.).

Разработаны новые методы лечения увеитов (профессор Гусева М.Р.) и бли-зорукости, сочетающейся с экстрао-кулярной патологией (профессор Об-рубов С.А.).

Впервые в детской офтальмологии разработан и внедрен в практику ме-тод пероральной флюоресцентной ангиографии (член-корреспондент РАН, профессор Сидоренко Е.И., к.м.н. Маркова Е.Ю.), акустический спо-соб неинвазивной прижизненной оценки биомеханического напряже-ния в тканях глаза (профессор Обру-бов С.А.).

В заключение Сидоренко Е.И. было отмечено, что кафедра офтальмологии педиатрического факультета Россий-ского национального исследователь-ского медицинского университета им.

Н.И. Пирогова и офтальмологическая служба Морозовской детской городской клинической больницы по многим на-учно-практическим направлениям за-нимают ведущие позиции в системе дет-ской офтальмологии.

Программу конференции продол-жило сообщение Милушкиной О.Ю., Скоблиной Н.А., Маркеловой С.В. «Ги-гиенические аспекты охраны зрения современных детей и подростков», в ко-тором была продемонстрирована забо-леваемость детей в возрасте 15-17 лет по основным классам болезней за послед-ние 15 лет. Был показан риск возник-новения нарушений здоровья старших школьников в зависимости от частоты использования электронных устройств. Авторами подчеркнуто, что необходим поиск наиболее эффективных форм фор-мирования установок здорового обра-за жизни у подрастающего поколения, в частности культуры использования гаджетов, а проблема охраны здоровья детей и подростков в современных ус-ловиях должна решаться специалистами различных профилей (гигиенистами, офтальмологами, педиатрами, педагога-ми, психологами и др.).

Главный внештатный детский оф-тальмолог Санкт-Петербурга, к.м.н. Малиновская Н.А. познакомила при-сутствующих на конференции с особен-ностями картины компьютерной томо-графии при диагностике переломов дна и медиальной стенки глазницы у детей. Автор обратила внимание на то, что при изучении данных компьютерной томо-графии следует оценивать форму, взаи-моположение мягких тканей глазницы по отношению к костному дефекту. Для детальной оценки состояния костных структур и мягких тканей глазницы шаг среза должен быть не менее 0,8 – 1,0 мм. Реконструкция в сагитальной проекции для переломов нижней стенки должна выполняться по оси хода нижней прямой мышцы, а отсутствие видимого перело-ма на компьютерных снимках полностью не исключает его наличие.

Сообщение врачей отделения микро-хирургии глаза Морозовской детской городской клинической больницы Ера-шова М.А., Горбуновой Е.Д., Денисо-вой О.А. продолжило вышеназванную тему и было посвящено использованию метода комбинированного доступа при контурной пластике нижней стенки глазницы при переломах с попереч-ным размером сквозного дефекта более



14


10 мм и смещением костных фрагментов нижней стенки глазницы более 2 мм в верхнечелюстную пазуху. Оптимиза-ция хирургического лечения переломов нижней стенки глазницы у детей с ис-пользованием комбинированного досту-па позволила авторам добиться полного восстановления анатомической целост-ности нижней стенки глазницы, глазод-вигательных функций и косметического результата.

Доклад заведующей отделом микро-хирургии и функциональной реабилита-ции глаза у детей, д.м.н., Марковой Е.Ю. был посвящен современным тенденциям в лечении кератоконуса у детей. По мне-нию автора доклада в детской популяции перспективным методом лечения кера-токонуса является проведение кросслин-кинга. Положительный опыт его прове-дения у детей с кератоконусом в отделе микрохирургии и функциональной реа-билитации глаза у детей МНТК «Микро-хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» подтверждает вышесказанное.

Опытом хирургической реабилита-ции пациентов с врожденными катарак-тами в условиях Морозовской детской городской клинической больницы поде-лился заведующий отделением микро-хирургии глаза, к.м.н. Кононов Л.Б.

Наши коллеги из Республики Бела-русь (Млечко В.С., Науменко Л.В., Жиля-ева Е.П., Макаревич О.Л.) познакомили присутствующих с суперселективной внутриартериальной химиотерапией ретинобластомы у детей. Авторы вна-чале вышеназванный метод применяли как дополнительный при неэффектив-ности системной химиотерапии и невоз-можности применения локальных ме-тодов воздействия на опухолевый очаг. В дальнейшем данный метод лечения ретинобластомы стадии B, С и D успеш-но использовали как единственный, без применения системной химиотерапии.

Детские офтальмологи с огромным удовольствием выслушали сообщение д.м.н., проф. Светловой О.В. «Дифферен-циальная диагностика открытоугольной глаукомы и возрастной офтальмогипер-тензии. Особенности медикаментоз-ной терапии». Автором были подробно рассмотрены современные взгляды на теорию патогенеза открытоугольной глаукомы, причины возрастной офталь-могипертензии и физиологические осо-бенности терапевтического воздействия для профилактики возрастной офталь-могипертензии и лечения открытоу-гольной глаукомы.

Большой интерес у слушателей вы-звал доклад заведующего детским ми-

крохирургическим отделением Уфим-ского НИИ глазных болезней, д.м.н. Зайдуллина И.С. на тему: «Результаты хирургического лечения детей с синдро-мом первичного персистирующего сте-кловидного тела». Докладчик обратил внимание на наиболее часто встреча-ющиеся формы и клинические особен-ности данного синдрома, познакомил присутствующих с собственным опытом хирургическое лечение детей с синдро-мом первичного персистирующего ги-перпластического стекловидного тела.

Сообщение Красильниковой В.Л., Герасименко Е.В. (Республика Беларусь) было посвящено витреоретинальным изменениям как фактору риска развития неблагоприятных исходов в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных (РН). Авторы обратили внимание на тот факт, что при первичном обращении клинический диагноз ретинопатии не-доношенных отсутствовал у 81,9% па-циентов с самостоятельным регрессом проявлений активного периода РН. Вы-шесказанное подчеркивает отсутствие настороженности по поводу возможной прогрессии заболевания в рубцовом пе-риоде со стороны наблюдающего детей врача-офтальмолога по месту прожива-ния пациента.

Сообщение коллег из Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микро-хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федоро-ва» Минздрава России продолжило вы-шеназванную тему и было посвящено особенностям периферии сетчатки при рубцовой ретинопатии недоношенных по данным оптической когерентной то-мографии (ОКТ). Авторы сообщения (Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Ерохина Е.В., Терещенкова М.С.) обра-тили внимание на то, что у детей с само-произвольным регрессом РН выявлены наиболее выраженные изменения как центральных, так и периферических от-делов сетчатки, требующие пристально-го динамического наблюдения с целью своевременного проведения лечебных мероприятий. Особое внимание в до-кладе уделено тому факту, что методом спектральной ОКТ выявляются даже не видимые офтальмоскопически рети-нальные изменения, существенно влия-ющие на выбор тактики ведения пациен-тов с рубцовыми стадиями РН.

Собственным опытом по использова-нию аутофлюоресценции глазного дна и оптической когерентной томографии в диагностике заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей поделился врач-офтальмолог Морозовской дет-ской городской клинической больницы,

к.м.н. Хаценко И.Е. Хорошая нагляд-ность и многочисленные клинические примеры вызвали повышенный интерес присутствующих к данному сообщению.

Доклад по взаимосвязи способа ро-доразрешения с состоянием рефракции у детей представила заведующая кафе-дрой офтальмологии с курсом дополни-тельного профессионального образова-ния Ставропольского государственного медицинского университета, к.м.н., до-цент Чередниченко Н.Л. Автором было четко показано, что не способ родораз-решения, а исходное состояние плода пе-ред родами определяет постнатальную заболеваемость, а акушерские пособия являются риском развития патологии рефракции у детей.

Д о к л а д , п р е д с т а вл е н н ы й К о -шиц И.Н., Светловой О.В., Гусевой М.Г., продемонстрировал эффективность ме-таболической теории адаптационной миопии при десятилетнем сроке клини-ческих наблюдений. Авторы отметили, что физиологические механизмы воз-никновения и развития адаптацинной миопии у животных и у человека в рабо-тоспособном возрасте являются общи-ми. Приобретенная миопия, по мнению авторов, представлена в этой теории не как болезнь, а как нормальный есте-ственный адаптационный процесс, по-зволяющий уменьшить энергопотребле-ние глаза при длительной интенсивной работе вблизи. Метаболическая теория адаптационной миопии, по данным ав-торов, получила достоверное подтверж-дение в клинических исследованиях при десятилетнем сроке наблюдений.

Программу конференции продолжи-ло сообщение сотрудников Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микро-хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федоро-ва» Минздрава России Терещенко А.В., Трифаненковой И.Г., Выдриной А.А., в котором была продемонстрирована обо-снованность и эффективность патогене-тического подхода в хирургическом ле-чении сложных форм косоглазия у детей. Доклад сопровождался многочисленны-ми клиническими примерами.

Сообщения врачей клинического объединения Центр охраны зрения де-тей и подростков «Ясный Взор» Рос-сийской академии медико-технических наук продолжило вышеназванную тему и было посвящено использованию новой комплексной системы лечения содруже-ственного косоглазия STRABOcare (Аз-наурян И.Э., Баласанян В.О., Кудряшова Е.А., Агагулян С.Г.) и лечению наруше-ний сенсорной физии методом попере-менной окклюзии полей зрения (Азна-

урян И.Э., Шпак А.А., Баласанян В.О., Агагулян С.Г.). Несмотря на позднее вре-мя, данные сообщения вызвали интерес у присутствующих и многочисленные вопросы.

В рамках юбилейной научно-практи-ческой конференции были также прове-дены 2 сателлитных симпозиума: «Ор-токератология сегодня. Дискуссионная платформа» (при поддержке компании «Доктор Линз Консалтинг») и «Актуаль-ные вопросы в детской офтальмологии» (при поддержке компании «СЕНТИСС»).

Живой интерес участников конфе-ренции вызвали лекции: Голубев С.Ю. «Инструменты противовоспалительной терапии в офтальмологии», Ибрагимо-ва Р.В. «Детские прогрессивные и при-зматические бифокальные очковые лин-зы в контроле миопии», Лобанова И.В. «Возможности влияния на аккомода-ционные нарушения у детей и подрост-ков», Тумасян А.Р. «Терапия инфекци-онно-воспалительных заболеваний глаз у детей», Лобанова И.В. «Клинические рекомендации назначения мягких кон-тактных линз детям и подросткам».

В завершение юбилейной конфе-ренции председатель оргкомитета, член-корреспондент РАН, профессор Си-доренко Е.И. выразил искреннюю при-знательность всем гостям за активное участие в данном мероприятии и благо-дарность всем спонсорам за помощь в ее проведении. Он отметил, что коллектив кафедры офтальмологии педиатрическо-го факультета Российского националь-ного исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова и оф-тальмологическая служба Морозовской детской городской клинической больни-цы к своему 55-летию подошли как само-стоятельный оригинальный коллектив, хорошо организованный, способный решать самые сложные научные и лечеб-ные задачи на современном клиниче-ском уровне, с уверенностью и настроем на дальнейшее совершенствование охра-ны зрения детей в России.

В заключение позволю себе еще раз привести четверостишие незаурядного человека, профессора Розенблюма Ю.З., которое звучит как гимн нашей профес-сии:

«Мы однолюбы в медицине,Великой страстью зажжены,Единоизбранной богинеПокуда дышим, мы верны...»

Обрубов Сергей Анатольевич – д.м.н., профессор кафедры офтальмоло-гии педиатрического факультета ФГАОУ

ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

КАЛУЖСКИЙ ФИЛИАЛ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

ИМ. АКАД. С.Н. ФЕДОРОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ ПРИГЛАШАЕТ ПРИНЯТЬ УЧАСТИЕ В РАБОТЕ

ВСЕРОССИЙСКОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

«ГРИБКОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ», ПРОВОДИМОЙ ПОД ЭГИДОЙ ОБЩЕСТВА

ОФТАЛЬМОЛОГОВ РОССИИ, КОТОРАЯ СОСТОИТСЯ

27 НОЯБРЯ 2020 Г.

В программу конференции будут включены доклады ведущих отечественных специалистов по современным методам диагностики и лечения грибковой инфекции.

Основные направления работы конференции:• Современное состояние медицинской микологии.• Иммунологические аспекты грибковых инфекций.• Новые методы диагностики грибковых инфекций.• Проблема резистентности возбудителей грибковых

инфекций. Новые антимикотические средства.

• Грибковые поражения глаз: грибковые кератиты, язвы, эндофтальмиты.

• Проблемы ранней диагностики грибковых инфек-ций в офтальмологии.

• Проблемы дифференциальной диагностики гриб-ковых инфекций в офтальмологии.

• Современные подходы к консервативному лечению грибковых инфекций в офтальмологии.

• Современные методы хирургического лечения грибковых инфекций в офтальмологии: сквозная и селективная кератопластика, витреоретинальная хирургия.

• Проблемы профилактики грибковых инфекций в офтальмохирургии.

Планируется аккредитация конференции в системе не-прерывного медицинского образования.

Материалы конференции будут опубликованы в жур-нале «Современные технологии в офтальмологии». Электронная версия журнала размещается на сайте «Российская офтальмология онлайн».

Материалы для публикации в журнале объемом до 7 страниц принимаются

до 20 сентября 2020 г. по электронной почте [email protected], [email protected]

Требования к оформлению статей:http://www.eye-kaluga.com/specialists/konferensis_nauka/

fungus_conf/

Оргкомитет конференции:Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микро-хирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Адрес: ул. Святослава Федорова, д. 5, г. Калуга, 248007

Тел.: (4842) 505-767 – научный отдел, (4842) 505-795 – секретарь директора

Факс: (4842) 505-717

E-mail: [email protected], [email protected]

Cайт: http://www.eye-kaluga.com

КАЛУЖСКИЙ ФИЛИАЛ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР«МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

«МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА» ИМЕНИ АКАДЕМИКА С.Н. ФЕДОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.


15


15–16 ноября 2019 г. в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Мин-здрава России состоялась научно-практическая конференция «Пи-роговский офтальмологический форум» с международным участи-ем. Это уже ставшая традиционной конференция собрала более 600 врачей-офтальмологов и научных сотрудников из России и зарубеж-ных стран. Заседания проходили в 2 залах с включением прямой трансляции.

Конференцию открыл первый за-меститель генерального директора Пи-роговского центра Никитенко Д.Н., ко-торый поприветствовал собравшихся и подчеркнул важность и значимость проводимого мероприятия, пожелал плодотворной работы ее участникам и представил приветственное обращение от Министерства здравоохранения РФ, подписанное министром здравоохра-нения РФ В.И. Скворцовой В этом году

«Пироговский офтальмологический фо-рум» был включен в план научно-прак-тических мероприятий Министерства здравоохранения Российской Федера-ции (Приказ № 99 от 29 февраля 2019 г.).

Далее с приветственным словом и Почетной лекцией выступил главный офтальмолог ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пи-рогова» Минздрава России профессор Шишкин М.М. Он рассказал об основ-ных этапах развития Центра офтальмо-логии и поделился планами на будущее.

Зав. Центром офтальмологии, д.м.н.

Файзрахманов Р.Р. поприветствовал участников и также отметил актуаль-ность заявленной тематики конферен-ции.

Начало конференции ознаменова-лось сеансом «живой хирургии» витрео-ретинального профиля, в которой при-няли участие ведущие хирурги страны. Трансляция проводилась из 2 операци-

онных Центра офтальмологии: лазерно-го центра и операционной стационара.

Пироговский офтальмологический форум объединил разные направления офтальмологии и включил следующие основные заседания:

1. Витреоретинальная хирургия.2. Катарактальная хирургия.3. Эндофтальмиты.4. Инновации в офтальмологии.5. Инновационные технологии в те-

рапии и хирургии роговицы.

Пироговский офтальмологический форум продемонстрировал не только традиционный подход в сфере терапии офтальмопатологии, но и интересные хирургические методы лечения, требую-щие обсуждения и дискуссии.

Так, профессор Бойко Э.В. (Санкт-Петербург) представил доклад «Возмож-ности лечения болезни Гиппеля: от тер-

мотерапии до эндорезекции», Tommaso Rossi (Italy) - исторический очерк «The Development of Surgical Blades for Vitrectomy».

В этом году много работ было посвя-щено субмакулярной хирургии, и это яв-ляется очень ценным моментом.

Профессор Самойлов А.Н. (Казань) представил работу «Интраоперацион-ное супрахориоидальное кровоизли-яние: предпосылки возникновения и варианты лечения», Сосновский С.В. (Санкт-Петербург) выступил с докладом

«Субретинальная хирургия в лечении неоваскулярной ВМД», Миронов А.В. (Москва) продемонстрировал способ хи-рургического лечения массивных субма-кулярных кровоизлияний при влажной форме возрастной макулодистрофии с автоматизированной субретинальной инъекцией.

Но не стоит забывать, что изначально Пироговский офтальмологический фо-рум затрагивал проблемы терапии диа-бетической ретинопатии. В этом году традиционно часть докладов была по-священа этой проблеме. Так, профессор Столяренко Г.Е. (Москва) представил до-клад «Вопросы хирургического лечения пролиферативной стадии ДРП», доктор Казеннов А.Н. (Оренбург) рассказал о тактике хирургического лечения проли-феративной диабетической ретинопа-тии, доктор Петрачков Д.В. (Москва) оз-вучил необходимые меры профилактики интраоперационных осложнений витре-оретинальных операций при пролифе-ративной диабетической ретинопатиии.

Наиболее яркие сообщения пред-ставили профессор Щуко А.Г. (Иркутск) «Лазерная хирургия в офтальмологии вчера, сегодня, завтра», д.м.н. Куликов А.Н. (Санкт-Петербург) «Нюансы оф-тальмотравматологии», профессор Чер-ных В.В. (Новосибирск) «Современные представления о роли лимфодренажной системы глаза и местного воспалитель-ного процесса в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы».

ПИРОГОВСКИЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЙ ФОРУМ



16

ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

4 октября 2019 г. в рамках 20 Всероссийского Конгресса с международным участием «Совре-менные технологии катаракталь-ной, роговичной и рефракционной хирургии» состоялся сателлитный симпозиум компании Фемтомед, посвященный одному из самых перспективных направлений в офтальмологии – фемтолазерной хирургии. Открыл заседание про-фессор, д.м.н. Борис Эдуардович Малюгин, заместитель генерально-го директора по научной работе ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирур-гия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва).

Модератором этого симпозиума был доктор медицинских наук, профессор Алексей Юрьевич Слонимский (Мо-сковская глазная клиника).

Швейцарская компания Ziemer соз-дает уникальные фемтосекундные ла-зерные системы, которые работают с тканями глаза максимально бережно и аккуратно. Участники симпозиума обсу-дили преимущества системы Femto LDV и возможности применения этого лазера при лечении различной патологии пе-реднего отрезка глаза.

В начале симпозиума профессор Алексей Юрьевич Слонимский расска-зал об основных принципах работы фем-толазерных систем. Разрезание ткани при воздействии фемтосекундного лазе-ра происходит за счет фотодеструкции. Во время лазерного импульса генериру-ется плазма, которая раздвигает ткани, формируя кавитационные пузырьки (рис. 1).

Лазерные установки, которые пред-ставлены на офтальмологическом рын-ке, работают по одному из двух вари-антов. Одни лазеры работают с низкой частотой, т.е. формируют относитель-ное небольшое количество крупных по размеру пузырьков. Для формирования больших пузырьков требуется высокая мощность лазерной энергии, а при их слиянии формируется рез с шерохова-той, бугристой поверхностью.

Другие лазеры работают с высокой частотой и формируют большое количе-ство мелких пузырьков. Для формиро-вания маленьких пузырьков достаточно низкой мощности лазерной энергии, а при их слиянии формируется рез с иде-ально гладкой поверхностью.

Естественно, что высокоэнергетиче-ские лазеры в большей степени повреж-дают ткани, чаще вызывают интраопе-рационный миоз и послеоперационное воспаление. Среди всех фемтолазерных

систем для роговичной и катаракталь-ной хирургии с низкой энергией лазера работает только система Femto LDV Z8. Работа лазера ведется на максималь-но низком уровне энергии (наноДж) с высокой частотой импульсов (МегаГц) (рис. 2).

Алексей Юрьевич Слонимский при-вел несколько публикаций, доказыва-ющих, что воспалительный ответ тка-ней на работу низкоэнергетических лазерных систем является, действи-тельно, минимальным (Liu Y.C. et al., 2019, Chen H. et al., 2015, Favuzza E. et al., 2019). Сторонниками деликатной низ-коэнергетической фемтодиссекции без излишнего повреждения тканей явля-ются многие ведущие хирурги в мире: профессор Jodhbir Singh Mehta (Синга-пур), Rupert Menapace (Австрия) и др. Огромный опыт фемтоассистированной офтальмохирургии на Femto LDV Z8 на-коплен в головной организации и фили-алах ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирур-гия глаза» им. акад. С.Н. Федорова».

Femto LDV Z8 – технически уни-кальная фемтосекундная лазерная система:

• Во-первых, она максимально дели-катно работает с тканями глаза на низком уровне энергии, формируя исключительно гладкий рез без «тканевых мостиков».

• Во-вторых, система многофункци-ональна: с ее помощью можно вы-полнять операции и на роговице, и на хрусталике.

• В-третьих, система отличается от других установок своей мобильно-стью. Ее легко можно переместить из рефракционной операционной в зал для катарактальной хирур-гии. К.м.н. Александр Михайлович Иванов, зам. директора по лечеб-ной работе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохи-рургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдо-рова» Минздрава России (Калуга), продемонстрировал на видео, как лазерную установку Femto LDV Z8 можно с легкостью транспорти-ровать между столами в большом операционном зале и на автомо-биле в другую клинику, в любой город.

• Система надежна в использова-нии: она устойчива к переменам температуры, влажности и пере-движениям.

• В отличие от других громоздких и неподвижных систем лазерные

платформы компании Ziemer име-ют гибкую рукоятку, которую после проведения фемтоэтапа можно про-сто отодвинуть и продолжить вы-полнение факоэмульсификации без лишнего перемещения пациента.

• Модульную платформу можно об-новлять, наращивая ее возможно-сти.

Алексей Юрьевич Слонимский пере-числил основные перспективные на-правления использования низкоэнерге-тической фемтолазерной системы Femto LDV: эндотелиальная кератопластика, передняя глубокая послойная керато-пластика, хирургия птеригиума, рого-вичная рефракционная хирургия, хирур-гия катаракты. Впервые на Femto LDV Z8 в клиническую практику внедрен жидкостный интерфейс для проведения сквозной кератопластики. Он также рас-сказал о новой методике хирургического лечения пациентов с далекозашедшим кератоконусом при помощи Femto LDV – фемтолазерной рефракционной ауто-кератопластике (ФРАК). Другие доклад-чики рассказали об остальных направле-ниях применения низкоэнергетических фемтолазерных систем.

Профессор, д.м.н. Мухаррам Мухта-рамович Бикбов, директор ГБУ «Уфим-ский НИИ глазных болезней АН РБ» (Уфа), продемонстрировал высокотехно-логичную хирургию птеригиума, при ко-торой выкраивание конъюнктивального трансплантата производится при помо-щи фемтосекундного лазера (рис. 3). Та-кая операция стала возможной благода-ря гибкой мобильной рукоятке системы Femto LDV Z8. В настоящее время только

системе Femto LDV Z8 удается выпол-нить докинг к конъюнктиве.

«Мануально выкраиваемый транс-плантат всегда содержит кровеносные сосуды и фрагменты тенноновой обо-лочки. Часто он имеет неравномерную толщину, а иногда получается откро-венно толстым, – пояснил Мухаррам Мухтарамович. – Femto LDV Z8 позво-лил сделать эту операцию более уни-версальной. Трансплантат независимо от опыта хирурга всегда получается ультратонким (до 60 мкм). Операция отличается быстрым заживлением с минимальным рубцеванием. С другими фемтолазерными системами столь удачный докинг к конъюнктиве выпол-нить практически невозможно».

Наталья Федоровна Шилова, аспи-рант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохи-

рургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва), рассказала о преимуществах выполнения эндотелиальной кератопла-стики на системах Femto LDV Z8. Зад-няя послойная кератопластика (ЗПК) является одной из наиболее эффектив-ных методик лечения эндотелиальной недостаточности роговицы. С 2013 г. трансплантат для ЗПК выкраивается инвертным способом (со стороны эн-дотелия). Ультратонкий трансплантат толщиной 70-100 мкм формируется при помощи низкоэнергетического фемто-лазера Femto LDV Z8 на специальной искусственной передней камере (рис. 4).

Алексей Юрьевич привел слова про-фессора Theo Seiler: «Используя фемто-секундные лазерные системы с высокой энергией невозможно создать столь тонкие трансплантаты такого высоко-го качества». В то же время чем тоньше трансплантат, тем менее выражен гипер-метропический сдвиг у пациентов в по-слеоперационном периоде.

Александра Владимировна Бело-дедова, аспирант ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва), продемонстриро-вала на видео новые возможности Femto LDV Z8 при проведении глубокой перед-ней послойной кератопластики (ГППК). Она отметила, что при использовании высокочастотных фемтосекундных ла-зеров с низкой энергией удается сфор-мировать срезы с более гладкой поверх-ностью (рис. 5). Femto LDV Z8 облегчает непростую технику проведения опера-

ции. Новое программное обеспечение позволяет автоматически выполнить тоннель для формирования big bubble. Ширина тоннеля (0,6 мм) оптимально соответствует ширине офтальмологиче-ского шпателя и канюли 20 gauge. Дли-ну и наклон тоннеля можно настраивать вручную в рассчитанных диапазонах по интраоперационному ОСТ (рис. 6). Про-ведя тоннель почти до десцеметовой мембраны, можно с большей вероятно-стью рассчитывать на успешное форми-рование big bubble.

НИЗКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ФЕМТОЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ZIEMER: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА

Рис. 1. Принцип работы высокоэнергетических и низкоэнергетических фемтолазерных систем

Рис. 2. Работа фемтосекундной лазерной си-стемы Femto LDV Z8 ведется на максимально низком уровне энергии (наноДж) с высокой частотой импульсов (МегаГц)

Рис. 3. Результаты высокотехнологичной хирур-гии птеригиума с применением фемтолазерной системы Femto LDV Z8

Риc. 4. Выкраивание ультратонкого транс-плантата для задней послойной кератопластики инвертным способом при помощи низкоэнерге-тического фемтолазера Femto LDV Z8

Рис. 5. Высокочастотные фемтосекундные лазе-ры с низкой энергией формируют срезы с более гладкой поверхностью


17


За последние годы показания к при-менению фемтосекундных лазеров в хирургии катаракты значительно рас-ширились. «Если раньше фемтосопро-вождение операций по поводу катарак-ты проводилось только в стандартных случаях, то сейчас лазеры все чаще при-меняют в осложненных ситуациях, – утверждает Александр Михайлович Иванов. – В Калужском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия гла-за» выполнено более 3000 операций по поводу катаракты с фемтосопровож-дением. Мы с успехом оперируем ос-ложненные случаи, которые когда-то считались противопоказанием для фем-толазерного сопровождения. Низкоэ-нергетический фемтолазер помогает сформировать капсулорексис при под-вывихе хрусталика, облегчает хирургию плотных и перезрелых катаракт, вы-полнение заднего капсулорексиса, а так-же формирование капсулотомии при фиброзировании капсульного мешка». Александр Михайлович Иванов дал не-сколько советов по применению фемто-лазера в осложненных случаях.

При узком зрачке перед проведением фемтоэтапа в переднюю камеру можно имплантировать ирис-ретрактор. При перезрелой катаракте можно выполнять фемтокапсулотомию после окрашивания передней капсулы красителем и запол-нения передней камеры вискоэластиком

(рис. 7). При очень плотных катарактах можно комбинировать фемтосопровож-дение с предварительной YAG-лазерной фрагментацией ядра хрусталика (рис. 8). Наличие факичной линзы в передней камере не является препятствием для выполнения фрагментации ядра и капсу-лотомии. Аркуатные послабляющие ро-говичные разрезы могут стать хорошим подспорьем, когда отсутствует возмож-

ность имплантации торической ИОЛ (при слабости цинновой связки или по-вреждении капсульного мешка).

Таким образом, низкоэнергетиче-ские фемтолазерные системы выгодно отличаются от высокоэнергетических лазеров и обладают огромным потенци-алом в хирургии переднего отрезка глаз.

К.м.н. Михайлова Т.Н.

Рис. 6. Новая опция Femto LDV Z8: тоннель для формирования big bubble

Рис. 7. Фемтосопровождение при перезрелой катаракте

Рис. 8. Комбинированное YAG- и фемтолазер-ное воздействие на ядро хрусталика при очень плотных катарактах


18


В рамках XII Российского обще-национального офтальмологиче-ского форума, прошедшего 1-3 ок-тября 2019 г., компанией Сентисс был организован симпозиум «Оф-тальмология от первых лиц». Фар-макологическая компания Сентисс занимает не только лидирующие позиции в России по производству широкого спектра офтальмологи-ческих препаратов, но и ведет об-разовательную деятельность, фор-мирует обучающие программы для врачей и профильных специали-стов, а также принимает активное участие в различных российских и международных конференциях, организуя сателлитные симпози-умы, на которых обсуждаются по-следние тенденции и актуальные проблемы в мире офтальмологии. На этот раз симпозиум был посвя-щен диагностике, лечению и про-филактике заболеваний глазной поверхности. На заседании были рассмотрены схемы лечения конъ-юнктивитов разной этиологии, пе-редних увеитов, затронуты случаи возникновения ССГ после опера-тивных вмешательств и алгоритмы рациональной терапии в таких кли-нических случаях.

В качестве докладчиков вы-ступали: д.м.н. Майчук Д.Ю. (ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» МЗ РФ), к.м.н. Яни Е.В. (ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России), д.м.н., профессор Янченко С.В. (кафедра глазных болезней ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минз-драва России).

Инфекционные заболевания перед-него отрезка глаза составляют одну из самых распространенных групп заболе-ваний в офтальмологической практике. К данной группе заболеваний относятся множественные нозологии, такие как блефариты, кератиты, кератоконъюн-ктивиты, конъюнктивиты, увеиты и др. (Ю.Ф. Майчук, 2011). Ежегодно за оф-тальмологической помощью обращает-ся каждый второй гражданин России. По расчётным данным, число больных с воспалительными заболеваниями глаз достигает 18 млн, в том числе больных с конъюнктивитами – 12 млн (Ю.Ф. Май-чук, 2011, В.В. Нероев, 2014, Ю.С. Аста-хов, И.А. Рике, 2007). Значительное число обратившихся к офтальмологу по поводу инфекционных заболеваний конъюнктивы и роговицы — это паци-енты молодого, трудоспособного возрас-та (А.Ю. Куликов, В.Г. Серпик, 2011). На сегодняшний день трудности в лечении инфекции глаза обусловлены ростом числа лекарственно-резистентных воз-будителей, нерациональным примене-нием лекарственных средств. Несмотря на огромный ассортимент лекарствен-ных средств, вопрос качественной тера-пии, тактики лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболе-ваний переднего отрезка глаза остается открытым.

Первым заседание открыл д.м.н. Майчук Дмитрий Юрьевич с докладом на тему «Дифференциальная диагно-стика и лечение острого конъюн-ктивита». Он отметил, что основные факторы, на которые стоит обращать внимание при дифференциальной диа-гностике – это время развития забо-левания, интенсивность поражения, сопутствующие ОРВИ, наличие диа-

гностических симптомов (фолликулы и сосочки, их локализация, размер, поло-жение). В своем выступлении он поде-лился схемами терапии и рекомендаци-ями для каждого вида конъюнктивита. Так, при первичном осмотре пациента или при конъюнктивите неясной этио-логии Дмитрий Юрьевич рекомендует начинать лечение с антибактериальной терапии, например, Сигницеф в течение 7 дней в сочетании с противовирусным местным препаратом (Офтальмоферон) в аналогичном режиме закапывания. Также необходимо применение нестеро-идных противовоспалительных средств (НПВС) местного действия – Броксинак в течение 7 дней. Данная терапия пере-кроет любое воспаление и не нанесет вреда в случае неправильно поставлен-ного диагноза. При положительной ди-намике (через 7 дней) стоит оценить слезопродукцию у пациента и назначить слезозаместительные препараты (СЗП), например, Офтолик БК. Если у пациен-та сохранилось остаточное раздражение глаза, то необходимо назначение Декса-метазона (в течение 7 дней).

Аденовирусный конъюнктивит под-разделяют на три формы: геморраги-ческая, фолликулярная и инфильтра-тивная. При геморрагической форме основными признаками заболевания является появление петихий на глазной поверхности. Дифференциальную диа-гностику в данном случае стоит прово-дить с бактериальным конъюнктивитом. При фолликулярной форме на нижнем веке визуализируются диффузно разбро-санные фолликулы, которые исчезают в течение 1-2 недель. Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим и бактериальным процессом. Выделяют следующие стадии течения аденовирус-ного конъюнктивита: отечная стадия – 1-4 дня (рис. 1), активная стадия – 4-14 дней (рис. 2), стадия выздоровления – 3-я неделя (рис. 3), сухость и раздраже-ние конъюнктивы – 4-12-я неделя и воз-можная повторная атака через 2-3 мес. Следовательно, необходимо предупре-дить пациента о длительном течении заболевания, тогда он будет спокойнее относиться к долгосрочному лечению. Дмитрий Юрьевич подчеркнул, что при аденовирусных конъюнктивитах не стоит использовать в самом нача-ле лечения Дексаметазон, так как воз-можно присоединение бактериальной микрофлоры. До 8-12 дня терапия аде-новирусного конъюнктивита включает Офтальмоферон, НПВС (Броксинак), антибактериальные препараты – совре-менные фторхинолоны 3 поколения, та-кие как Левофлоксацин (Сигницеф). К терапии в стадии выздоровления (10-14 день) аденовирусного конъюнктивита относится глюкокортикостероиды (ГКС) (Дексаметазон) по убывающей схеме, слезозаместительная терапия назнача-ется до 6 мес. Препаратом выбора может быть Офтолик БК, так как в нем содер-жится поливиниловый спирт, который удерживает слезную пленку, а повидон снимает раздражение.

Наиболее частые ошибки при те-рапии аденовирусного конъюнктиви-та – это использование ГКС на раннем этапе, а именно на 7-10 день, длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона больше 7 дней, отсутствие идентификации фибринозных пленок, подконъюнктивальные инъекции в остром периоде, использование проти-вогерпетических препаратов.

В заключении своего выступления Дмитрий Юрьевич представил схему лечения хламидийного конъюнктивита

(рис. 4). Он рекомендовал назначать в качестве антибиотика фторхинолон 3-го поколения - Левофлоксацин 0,5% (Сиг-ницеф) 5 раз в день в течение 7 дней, затем 4 раза в день – 2 недели. Обяза-тельно включать системную антибиоти-котерапию в течение 2 недель (Таваник). Из НПВС следует отдавать предпочте-ние препаратам с наименьшей частотой инстилляций (Броксинак 1 раз в день), которые стоит использовать в течение 2 недель. С 3-ей недели лечения стоит назначить инстилляции ГКС (Офтан - дексаметазон) 1 раз в сутки в течение недели, затем 2 раза и 3 раза в сутки в последующем. С 3-ей недели лечения обязательно добавить СЗП (Офтолик БК) – 3 раза в сутки в течение 3-х мес., с 5-ой недели лечения после антибиоти-котерапии следует рекомендовать при-менение противоаллергических капель (Визаллергол 1 раз в день). Также в до-кладе были представлены распростра-ненные ошибки, которые можно допу-стить при лечении конъюнктивитов. К ним относится: назначение антибиоти-ков старого поколения и длительное их использование (больше 7 дней), исполь-зование для лечения ССГ только препа-

ратов «искусственной слезы». Также он отметил, что зачастую недооценивают область поражения роговицы, поэтому для точной идентификации поражения следуют ее окрасить специальными кра-сителями.

Таким образом, в основе профилак-тики и успешного лечения конъюн-ктивитов лежит комплексный подход, сочетающий в себе адекватную антибио-тикотерапию и противовоспалительную терапию в зависимости от вида конъюн-ктивита, а также рациональное исполь-зование СЗП.

Яни Елена Владимировна пред-ставила доклад на тему «Тактика ве-дения вялотекущих передних увеи-тов». Она отметила, что, по данным зарубежных коллег, в США и в странах Европы передние увеиты являются при-чиной развития роговичной слепоты в 5-20% случаев. Ежегодно регистриру-ются от 38 до 718 случаев на 100 тысяч населения заболевания передним уве-итом. Данное заболевание развивается в большинстве случаев при системных заболеваниях соединительной ткани (серонегативные спондилоартропа-тии (8-12%), ревматоидный артрит (5-10%)), герпетическая этиология (1-22%) и при саркаидозе (1-6%) (T. Tsiroutki, A. Dastiridou, 2016).

Елена Владимировна представила ре-зультаты исследования, проведенного на базе ФГБУ «МНИЦ ГБ им. Гельмгольца», в котором было выяснено, что вероят-ность возникновения рецидивов перед-него увеита довольно велика, а именно, 25% рецидивов встречалось у пациентов после первой глазной атаки, а 50% – по-сле второй. Елена Владимировна обра-тила внимание, что около 17% случаев переднего увеита имеют вялотекущее течение.

На сегодняшний день существует стандартная схема лечения передних увеитов, которая достаточно успеш-но приводит к быстрому купированию острого процесса. Согласно данной схе-ме, первым шагом назначают НПВС, возможно в комбинации с ГКС, если нет эффективности от данного лечения, то подключают иммунотропную тера-пию. Если заболевание имеет тяжелое течение, то добавляют системный пре-парат, и лечение пациента происходит уже совместно с врачами других специ-альностей. Самое важное в лечении та-ких пациентов – это правильная посте-пенная отмена препаратов, а именно, в обратном направлении данной схемы с постепенным снижением дозировки лекарственных препаратов. Елена Вла-димировна также представила в своем докладе степени клинического ответа различных видов препаратов, приме-няемых при лечении переднего увеита. Алгоритм и продолжительность кур-са лечения передних увеитов зависит от тяжести лечения, возможности его рецидивирующего течения или пере-хода в хроническую стадию (рис. 5). В зависимости от этих факторов НПВС инстилляции назначают от 1 до 4 раз в день, ГКС – от 1 до 6 раз в день, Ци-клоспорин – 2 раза в день. Докладчик представил стандартные схемы лечения переднего увеита в остром периоде и порекомендовал назначение НПВС 3-4 раза в день, ГКС 2-6 раз в день, возмож-ны парабульбарные или подконъюнкти-вальные инъекции, антибактериальные препараты (Сигницеф) в инстилляциях 3 раза в день, мидриатики – 2-3 раза в день, противовирусные препараты – 2-3 раза в день. Также пациентам назнача-ют системные противовоспалительные,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ ОТ ПЕРВЫХ ЛИЦ

Рис. 1. Отечная стадия аденовирусного конъюн-ктивита

Рис. 2. Активная стадия аденовирусного конъ-юнктивита

Рис. 3. Стадия выздоровления аденовирусного конъюнктивита

Рис. 4. Хламидийный конъюнктивит


19


противовирусные и антибактериальные препараты.

Известно, что применение местных НПВС в офтальмологии может привести к развитию кератопатии с образованием дефектов эпителия, к формированию эрозий роговицы, к истончению рого-вицы, образованию язв вплоть до пер-форации роговицы. Длительное приме-нение НПВС может замедлить процесс заживлению роговицы, особенно при применении с местными ГКС. Елена Владимиров-на отметила, что важно не перегружать схему лечения, и однократное применение НПВС зна-чительно улучшает ком-плаенс пациента.

Поэтому оптималь-ным вариантом для на-значения пациентам как НПВС местного действия может стать Броксинак, так как он сохраняет свои активные свойства в те-чение 1 суток, и частота закапывания данного препарата сводится к 1 разу в день. Елена Вла-

димировна в своем докладе рассказала о проведенном клиническом исследова-нии на пациентах с вялотекущими уве-итами, которым назначали Броксинак в течение 30 дней, после чего состояние глазной поверхности оценивали в бал-лах. По окончанию исследования все признаки, характерные для увеита, были значительно снижены, а показатели сле-зопродукции не были так изменены, как при других НПВС (рис. 6).

Учитывая характер заболевания, длительное применение ГК и НПВС вы-зывает высокий риск развития ССГ, по-этому необходима защита роговицы и назначение СЗП и кератопротекторов 3-4 раза в день. Регенерирующий эффект Офтолика БК связан с его комплексным составом, в нем содержится комбина-ция поливинилового спирта и повидона.

Под воздействием дан-ного препарата происхо-дит утолщение слезной пленки, повышение ее стабильности, что при-водит к защите глазной поверхности. За счет комплексообразующе-го свойства Офтолик БК связывает токсины, уменьшает раздражение. Поливиниловый спирт обладает свойствами, схожими с муцином, и защищает бокаловидные клетки. Поливиниловый спирт и Повидон удер-живают влагу, сохраняют ее в своей молекулярной структуре, тем самым

обогащая водный слой СП. Пленкообра-зующие свойства полимеров защищают липидный слой, утолщают СП и увели-чивают ее стабильность (рис. 7).

В заключение Яни Елена Владими-ровна выделила основные моменты в ле-чении передних увеитов. Она отметила, что из-за длительной продолжительно-сти использования противовоспалитель-ных глазных НПВС Бромфенак 0,09% из-за однократного режима дозирова-

ния становится отлич-ным препаратом выбора для данных пациентов. Для профилактики раз-вития осложнений, свя-занных с токсическим влиянием НПВС на эпи-телий роговицы и пока-затели слезопродукции, целесообразно включить в алгоритм терапии СЗП и кератопротекторы. В качестве протекции ста-бильности СП у данной категории больных жела-тельно назначать препа-раты без консервантов, т.е. с наименьшим токси-ческим эффектом (Офто-лик БК). Использование

препаратов искусственной слезы низкой вязкости не перегружает состав натив-ной слезной пленки, что важно при ком-плексном использовании глазных капель различной направленности действия.

Завершал симпозиум доклад про-фессора Янченко Сергея Владимиро-вича «Периоперационная коррекция изменений глазной поверхности». Сергей Владимирович сообщил, что за-рубежные коллеги ввели такое понятие, как «ятрогенный ССГ», т.е. в случае от-сутствия ССГ до операции сохраняется риск его развития у пациентов в послео-перационном периоде, так как хирургия катаракты является вмешательством, повреждающим глазную поверхность. (S. Sitompul, 2008; J. Kohlhaas, 2008). Данное состояние связано с пересечени-ем части нервных волокон роговицы во

время операции и назна-чением большого коли-чества инстилляций ЛП в послеоперационном периоде. Неудовлетво-ренность результатами катарактальной хирур-гии у пациентов может быть связана с измене-нием глазной поверхно-сти по типу ССГ, а также с возникновением реф-ракционных ошибок на моменте подсчета опти-ческой силы импланти-руемой интраокулярной линзы (ИОЛ), связан-ных с неправильными предоперационными измерениями за счет не-стабильности глазной поверхности (рис. 8). Сергей Владимирович обратил внимание, что фармакологическое со-провождение катарак-тальной хирургии вклю-чает в себя существенное количество ЛП: анти-септики, ГКС и НПВС, а н т и б а к т е р и а л ь н ы е препараты, анестетики, мидриатики, гипотен-зивные препараты и ке-ратопротекторы. Порой режим инстилляций сам может вызвать измене-ния поверхности глаза (в среднем пациент за-капывает 12-14 инстилля-ций в сутки).

В настоящее время основные тенденции оп-тимизации фармаколо-гического сопровожде-ния ориентированы на уменьшение длительно-сти антибиотикотерапии (7 дней), использование препаратов с минималь-ной кератотоксичностью и высокой эффективно-стью (Сигницеф) и ин-стилляции ГКС (7 дней) с переходом на НПВС, же-лательно с минимальной кратностью инстилляций (Броксинак) (рис. 9). К существенным преимуще-ствам Броксинака относится его способ-ность усиливать липофильность молеку-лы, улучшать проникающую способность и увеличивать скорость и глубину пене-трации, продлевать анальгезирующее и противовоспалительное действие. В сво-ем составе данный препарат содержит фармакологическую основу искусствен-ной слезы - повидон. Сергей Владими-рович добавил, что периоперационная коррекция измененной глазной поверх-ности обязательно связана с достижени-ем комплаенса пациентом.

Также Сергей Владимирович озна-комил аудиторию с собственным ис-следованием, в котором участвовали 40 пациентов с первичной открытоуголь-ной глаукомой, получающих инстил-ляционную терапию больше 1 года, и которые имели в анамнезе ССГ легкой степени с минимальными субъектив-ными симптомами. Им была проведе-на факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и назначена сле-дующая терапия: Левофлоксацин 0,5% (Сигницеф) 4 раза в день в течение 7 дней, Дексаметазон 0,1% 3 раза в сутки – 7 дней, Бромфенак 0,9% (Броксинак) 1 раз в сутки – 30 дней, Офтолик БК – 3 раза в сутки в течение 30 дней. На 1-е сутки пациенты отмечали выраженный дискомфорт, на 7-е сутки он уменьшил-ся, через 1 мес.стал достоверно меньше,

чем до операции. Стабильность слез-ной пленки (СП) на 1-е и 7-е сутки сни-зилась, на 30-е сутки стабильность СП стала лучше, чем на 1 и 7 сутки после операции (С.В. Янченко, А.В. Малышев, С.Н. Сахонов, 2018) (рис. 10).

Целью данного сателлитного симпо-зиума стало обсуждение современных подходов в диагностике и лечении за-болеваний переднего отрезка глазного яблока, а также применение с положи-тельным эффектом лекарственных пре-паратов компании Сентисс в отношении многих заболеваний. Все выступления были подкреплены как собственными исследованиями, так и исследованиями зарубежных коллег, что говорит об ак-туальности данных проблем в мировой офтальмологии. На основе этих иссле-дований был отмечен положительный эффект препаратов компании Сентисс у пациентов благодаря стремлению соз-давать препараты, отвечающие послед-ним достижениям медицинской науки.

Дибина Д.А.

Рис. 5. Особенности противовоспалительных и противовирусных пре-паратов

Рис. 6. Клинические показатели при использовании препарата Бром-фенака 0,09%

Рис. 7. Механизм действия действующих веществ Офтолик

Рис. 8. Кератотопография роговицы пациента на разных интервалах времени моргательных движений

Рис. 9. Оптимизация фармакологического сопровождения хирургии катаракты

Рис. 10. Результаты исследования пациентов с ССГ после ФЭК+ИОЛ


20


Возрастная макулярная дегене-рация является одной из основных причин необратимой потери цен-трального зрения и инвалидности среди населения старшей возраст-ной группы экономически развитых стран. Это прогрессирующее забо-левание, которое характеризуется поражением макулярной зоны и может приводить к выраженному снижению остроты зрения и выпа-дению центральных участков поля зрения. Современные медицинские исследования доказывают, что раз-витие макулодистрофии связано с комбинацией наследственных факторов и факторов окружающей среды. Лечение макулодистрофии зависит от стадии заболевания. При сухой форме макулодистрофии – это устранение факторов риска и профилактика дистрофических процессов в нервной ткани. Сюда можно включить: прием витаминов, антиоксидантов, сосудорасширяю-щих препаратов, ноотропов.

Компания «Теа Фарма» является ли-дером европейского рынка в таких тера-певтических областях, как питание для глаз и синдром «сухого глаза». Недавние достижения в области патофизиологии, биотехнологии и генетики прокладыва-ют путь к новым способам лечения оф-тальмологических заболеваний, в част-ности, патологии заднего сегмента глаза.

На XII Российском общенациональ-ном офтальмологическом форуме, про-шедшем в Москве с 1 по 3 октября 2019 г., фирмой «Теа Фарма» был организован симпозиум на тему: «Взгляд офтальмолога и нутрициолога на проблему возрастной макулярной дегенерации». В рамках сим-позиума с докладами выступили: д.м.н. Будзинская М.В. (зам. директора по науке ФГБНУ НИИ ГБ, г. Москва), д.м.н., про-фессор Эскина Э.Н. (руководитель клини-ки «Сфера», г. Москва) и диетолог-нутри-циолог Баяндина М.Р. (ведущий эксперт Института Prevent Age, г. Москва). Важно отметить, что с целью рассмотрения дан-ного вопроса с разных сторон компания пригласила для участия в симпозиуме специалистов нескольких направлений (офтальмологи, нутрициологи).

В рамках симпозиума д.м.н. Будзин-ская Мария Викторовна выступила с докладом на тему: «Клиническая диа-гностика ВМД – что нового?»

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – это заболевание глаз, поража-ющее ретинальный пигментный эпи-телий (РПЭ), мембрану Бруха, хорио-капилляры и приводящее к деструкции фоторецепторного слоя и необратимой потере центрального зрения.

Учитывая данные глобальной стати-стики, 8,7% всех случаев слабовидения (около 3 млн. чел.) вызваны возрастной макулярной дегенерацией.

При проведении исследования опти-ческая когерентная томография (ОКТ) сетчатки появился новый термин «ги-перрефлективные точки». Выделяют 2 вида гиперрефлективных точек:

• крупные «отшнуровывающиеся» от монослоя ретинального пиг-ментного эпителия (РПЭ). По мне-нию разных авторов, это может быть внутриретинальная мигра-ция клеток РПЭ, коррелирующая с

участками скопления пигмента на уровне РПЭ. Возможно, они служат биомаркерами формирования гео-графической атрофии (рис. 1).

• мелкие изолированные точки, чаще внутренние слои сетчатки – представляют собой микроглию и чаще встречаются при формирова-нии новообразованных сосудов.

Далее представлена клиническая классификация друз (рис. 2):

• твердые, • мягкие, • кутикулярные, • ретикулярные псевдодрузы, • пахидрузы.

Почему же важно определять раз-личные типы друз? На основании дан-ных знаний можно с большой точностью определять дальнейшее течение болез-ни.

В свою очередь, псевдодрузы делятся на:• точечные (3-кратный риск разви-

тия хориоидальной неоваскуляри-зации (ХНВ);

• истинно ретикулярные;• сливные псевдодрузы (4-кратный

риск развития макулярной атро-фии) (рис. 3).

Ниже представлена ОКТ-класси фи-кация кутикулярных друз (рис. 4, 5):

• тип 1 – небольшие зоны элевации РПЭ – базального ламинарного слоя с трудно распознаваемым друзено-идным содержимым;

• тип 2 – друзы треугольной формы, имеющие пилообразный контур и гипорефлективное содержимое;

• тип 3 – большие зоны элевации РПЭ – базального ламинарного слоя в виде «холмов» с гипорефлективным содержимым.

Появился новый термин «асимпто-матическая субретинальная жидкость (СРЖ)».

Характеристики асимптомати-ческой СРЖ (неэкссудативной от-слойки нейросенсорного эпителия):

• острота зрения сохранена;• по данным ФАГ: нет ликеджа;• ИЦАГ: нет полипов;• ОКТА: нет неоваскуляризации.

Чаще всего встречается асимптомати-ческая СРЖ: субфовеально между двумя друзами, над друзами и над нисходящим участком друзы. В этих случаях выбира-ют наблюдательную тактику, анти-VEGF-терапия не применяется.

Следующий доклад на тему: «Гипер- и гиповитаминозы: есть ли опти-мальный состав?» представила д.м.н., профессор Эрика Наумовна Эскина.

Одним из основных факторов разви-тия ВМД является несбалансированное питание.

Проведены Международные крупно-масштабные клинические исследования нутрицевтиков при ВМД. Одними из крупнейших исследований являются:• AREDS I (2001), выделили следующие

основные нутрицевтики для про-филактики прогрессирования ВМД: антиоксиданты (витамины С и Е, бе-та-каротин), цинк;

• AREDS II (2009-2013), выделили сле-дующие основные нутрицевтики: лю-теин/зеаксантин, бета-каротин, ви-тамины С и Е, Омега-3 ПНЖК, цинк.

Существуют суточные нормы приема витаминов и минералов. Важно обратить внимание на то, что в разных странах эти показатели отличаются.

Рассмотрим воздействие солнечного излучения на риск развития ВМД. Дли-тельное воздействие солнечного света является фактором риска развития ВМД. Kobelnik с соавт. показали, что воздей-ствие солнечного света, как чрезмерно высокое, так и недостаточное, приводит

к риску развития ВМД. Были описаны 2 различных механизма. Так повышенная инсоляция и воздействие УФ-излучения активирует фототоксичные структуры в различных слоях сетчатки. При этом недостаточная инсоляция приводит к снижению уровня витамина D, осново-полагающего вещества для гомеостаза сетчатки.

В крупномасштабном наблюдатель-ном исследовании (7752 пациента в США) было показано, что дефицит вита-мина D связан с более высоким риском ранней ВМД (рис. 6). При этом снижение

дефицита витамина D может предотвра-тить развитие неоваскулярной ВМД. А защитный эффект витамина D может быть объяснен его противовоспалитель-ными и антиангиогенными свойствами.

В наблюдательном исследовании было исследовано 1313 женщин и выяв-лено снижение риска развития раннего начала ВМД на 48% у женщин в возрасте менее 75 лет с уровнем витамина D в сы-воротке более 30 нг/мл.

Синтез витамина D в коже уменьша-ется с возрастом, это важно учесть при назначении препаратов (рис. 7).

Таким образом, необходимое содер-жание витамина D в сыворотке крови: более 75 нмоль/л и менее 375 нмоль/л.

D3, кальциферол, не требующий дальнейшей метаболизации для превра-щения в активную форму, после приема внутрь в дозах 0,25-0,5 мкг, благодаря взаимодействию с внеядерными рецеп-торами энтероцитов слизистой оболоч-ки кишечника, вызывает уже через 2-6 часов повышение кишечной абсорбции кальция.

Содержание D3 в препаратах: Нутроф форте – 5 мкг, в Окувайт форте, Рети-норм и Лютеин форте отсутствует.

ВЗГЛЯД ОФТАЛЬМОЛОГА И НУТРИЦИОЛОГА НА ПРОБЛЕМУ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Рис. 1. Крупные «отшнуровывающиеся» точки по данным ОКТ

Рис. 2. Клиническая классификация друз

Рис. 3. Сливные ретикулярные псевдодрузы

Рис. 4. Кутикулярные друзы

Рис. 5. ОКТ-классификация кутикулярных друз

Рис. 7. Снижение витамина D c возрастом

Рис. 8. Эффекты Ресвератрола

Рис. 6. Статус витамина D у пациентов с ВМД

Н А П Р А В А Х Р Е К Л А М Ы


21


Рассмотрим следующее вещество Ресвератрол, которое вырабатывает-ся в виноградной лозе, в ответ на био-тические инфекции или абиотические стрессы для защиты растения (рис. 8). Ресвератрол обладает выраженными противовоспалительными и антиокси-дантными свойствами, благодаря чему используется в различных областях ме-дицины, в т.ч. и в офтальмологии.

В исследовании HUA 2011 на мышах доказано, что применение ресвератрола значительно уменьшает субретинальные неоваскулярные поражения (рис. 9).

Такие элементы, как Ресвератрол и витамин D, оказывают стабилизирую-щее действие на патологические про-цессы в сетчатке, в том числе при разви-тых стадиях ВМД. Важно отметить, что необходим контроль за потреблением пациентами витаминных препаратов, а пациентам группы риска необходим мо-ниторинг уровня активного витамина D в сыворотке крови с учетом индиви-дуальных потребностей, рисков и осо-бенностей метаболических процессов (рис. 10).

Врач терапевт-диетолог, специалист по антивозрастной медицине Марина Робертовна Баяндина рассказала в сво-ем докладе о нутрицевтиках и здоровье глаз.

Питание вносит важный вклад в здоровье глаз. По результатам ре-гулярных массовых обследований различных групп населения РФ под-тверждается широкое распростра-нение дефицита микронутриентов у большей части детского и взрослого населения, важнейшими из которых являются: витамины С, В1, В3, В6, фолиевой кислоты, бета-каротина; минеральные вещества: кальций, на-трий, калий; микроэлементов: йод, фтор, селен, цинк, железо; пищевые волокна и полиненасыщенные жир-ные кислоты (из постановления глав-ного государственного санитарного врача РФ от 14.06.2013 г.).

Существует понятие «нутритивная плотность» - это количество микрону-триентов на 1 ккал. Важно отметить, что в овощах и фруктах содержится меньше витаминов, чем 50 лет назад.

Все витаминные системы будут недо-статочны без достаточного поступления ко-факторов. Они будут представлены ниже.

Характеристика цинка (рис. 11): • в теле человека содержится 2-3 г

цинка,• катализатор более 300 ферментов,• поддерживает структуру более

1000 белков (цинковые пальцы),

• 60% всего цинка организма – ске-летные мышцы, 30% - кости. Цинк не депонируется, поэтому должен регулярно поступать с пищей,

• ежедневные рекомендуемые нор-мы потребления цинка для жите-лей РФ 9,5-15,0 мг/сут,

• должен поступать вместе с медью,• способствует конверсии ретинола

в ретиноевую кислоту (алкоголь-дегидрогеназа – цинк-зависимый фермент).

Цинк выполняет в организме сле-дующие функции: функция иммунной системы, репликация ДНК и деление клеток, антиоксидантная защита, плот-ность костной ткани, когнитивная функ-ция, фертильность и репродуктивная функция, метаболизм жирных кислот, метаболизм витамина А и поддержание зрения.

Цинк является одним из лучших ми-кроэлементов для офтальмологии. Вы-сока концентрация цинка в пигментном эпителии сетчатки, кроме того, он со-держится в цилиарном теле, радужной оболочке, зрительном нерве, склере, ро-говице, хрусталике.

Цинк – это модулятор транскрип-ции. Применение добавок с цинком (совместно с другими антиоксиданта-ми) снижает выраженность дегенера-тивных изменений глаза через влияние на экспрессию генов (апоптоз, цито-киновый каскад, иммунный ответ) (P. Wang et al., 2017).

Цинк совместно с витамином С, Е, медью, лютеином и зеаксантином умень-шает прогрессию ВМД и связанную с ней потерю зрения.

Характеристики меди:• эссенциальный следовой элемент,• плохо абсорбируется из пищи,• основная концентрация меди в

гепатоцитах. Общее содержание в организме 110 мг (Hoon Shim et al., 2003),

• при оптимальном потреблении витамина С может возникнуть де-фицит меди, если она недостаточ-но поступает с пищей,

• оптимальное диетологическое со-отношение цинк/медь 8-15 мг цин-ка на каждый 1 мг меди (J. Osredkar et al.),

• среднее потребление 0,9-2,3 мг/сут. Установленные уровни по-требности 0,9-3,0 мг/сут.

Отмечается высокая концентрация меди в фоторецепторах и пигментном эпителии сетчатки. Дефицит меди у людей ассоциирован с патологией зрительного нерва за счет снижения активности медь-зависимых фермен-тов, участвующих в синтезе фосфоли-пидов. При этом концентрация меди в эпителиальных клетках сетчатки при ВМД снижена на 23% (Wills N.K. et al., 2009). Дефицит меди играет роль в

развитии ВМД вследствие снижения активности антиоксидантных метал-лопротеиназ, что ведет к оксидатив-ному повреждению тканей (Nicolas M.G. et al., 1996).

Характеристики селена (рис. 12):• селен – следовой микроэлемент,

естественно присутствует в почках и в воде,

• единственный из микроэлементов кодируется на уровне ДНК,

• селенопротеом включает 25 фер-ментов,

• население регионов с низким со-держанием селена в почвах имеют более высокий риск развития рака, особенно у мужчин (Fleet, 1997),

• действует комплементарно с вита-мином Е,

• среднее потребление 28-110 мкг/сут. Установленные уровни по-требности 30-75 мкг/сут.

Функции селена в организме: анти-оксидантная система, репарация ДНК, транскрипционный фактор, обмен каль-ция, синтез фосфолипидов, иммунный ответ, функция щитовидной железы, воспалительный ответ.

Ткани глаза содержат цитозольную и митохондриальную тиоредоксинредук-тазу (плейотропные селен-зависимые редокс-медиаторы). Дополнительный прием селена имеет защитный эффект на клетки эпителия сетчатки в отноше-нии оксидативного повреждения, вы-званного гипергликемией.

Характеристики Омега-3:• у жителей РФ низкий Омега-3-

индекс (рис. 13),• Омега-3 формируют 80% сетчатки,

это самый крупный структурный липид,

• анти-апоптическая, противовос-палительная, антиангиогенная роль, защищает сетчатку от старе-ния,

• употребление в пищу Омега-3 сни-жает риск развития ВМД в среднем на 30-50% (Smith and al., 2001).

Таким образом, в заключение можно сделать вывод, что нутритивные дефи-циты – это глобальная проблема совре-менности. Для профилактики и лечения сухой формы макулодистрофии реко-мендуются курсы антиоксидантной те-рапии, позволяющей снизить проницае-мость капилляров, укрепить сосудистую стенку и стабилизировать клеточные мембраны.

К.м.н. Какунина С.А.

Рис. 9. Результаты исследования Hua

Рис. 10. Состав некоторых нутрицевтиков для глаз

Рис. 11. Роль цинка в организме

Рис. 12. Функции селена в организме

Рис. 13. Омега-3-индекс в мире



22


1 октября 2019 г. в рамках XII Российского общенационально-го офтальмологического форума (РООФ) состоялся сателлитный симпозиум компании Сантэн, по-священный новым возможностям медикаментозной терапии глауко-мы.

Сантэн – это японская фармацевти-ческая компания с более чем 120-лет-ней историей, специализирующаяся в области офтальмологии. «В России офтальмологи используют продукцию компании Сантэн уже более 20 лет, – от-метил открывший заседание Владимир Владимирович Нероев, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «МНИИ глазных болез-ней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (Москва). – Препараты компании (Оф-тан-дексаметазон, Офтаквикс, Зирган и многие другие) очень хорошо заре-комендовали себя во всем мире. При-оритетным направлением деятельности компании Сантэн является выпуск бес-консервантных глазных капель».

Сантэн часто организует образова-тельные проекты, которые позволяют докторам повышать свой профессио-нальный уровень. Одним из таких про-ектов и стал данный симпозиум. По программе мероприятия выступили ве-дущие специалисты в области диагно-стики и лечения глаукомы.

«В 2018 г. в Российской Федерации зарегистрировано 1336508 больных гла-укомой», – сказала Ольга Александров-на Киселева, доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы Мо-сковского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва). – Примерно такое же количество людей в данный момент даже не подозревает, что они страдают этим заболеванием». Число больных глаукомой растет с каждым годом, что связано со старением населения во всем мире. Ожидается, что за период с 2000 по 2050 гг. количество людей старше 60 лет возрастет с 605 миллионов до 2 млрд чел., а глаукома относится к основным хроническим заболеваниям, поражаю-щим пожилых людей.

Лечение глаукомы рекомендуется начинать с медикаментозной терапии. Самыми эффективными препаратами, максимально снижающими ВГД, явля-ются аналоги простагландинов. «Тафлу-прост – один из самых сильных препара-тов группы аналогов простагландинов», – подчеркнула Ольга Александровна. В доказательство она привела данные Hommer A. et al. (2018): перевод пациен-тов с латанопроста на Тафлотан приво-дит к дополнительному снижению ВГД на 1,4 мм рт.ст. к 12-й неделе применения (рис. 1).

Тафлупрост отличается хорошим суточным контролем ВГД. По данным Konstas A.G. et al. (2013), Тафлотан обе-спечивает на 0,6 мм рт.ст. меньшие коле-бания ВГД в течение суток по сравнению с латанопростом (рис. 2). Тафлупрост – единственный препарат из группы ана-логов простагландинов, включенный в список жизненно необходимых лекар-ственных препаратов.

Однако нередки ситуации, когда ВГД, измеренное на приеме у врача, на фоне терапии оказывается нормальным, а гла-укома все равно прогрессирует. С чем это может быть связано?

«На самом деле, пациенты часто про-пускают закапывание капель, – считает Ольга Александровна. – Помня о пред-стоящем визите к врачу, они честно ста-раются соблюдать рекомендации. На приеме мы получаем хорошие цифры

ВГД и пациент успокаивается. Но после визита к врачу закапывание капель вновь становится нерегулярным. И часто ос-новной причиной отказа от закапывания капель становятся их нежелательные эф-фекты. Побочные эффекты гипотензив-ных капель увеличивают риск прогрес-сирования глаукомы в 3,3 раза. Пациент не будет регулярно закапывать капли, от которых у него становятся красными гла-за и появляется резь».

Одним из основных побочных эф-фектов аналогов простагландинов явля-ется гиперемия. С гиперемией связаны 2/3 случаев замены препарата. В то же время Тафлотан намного реже вызывает покраснение глаз, чем другие аналоги простагландинов. Тафлотан не содержит консервантов, благодаря чему улучшает-ся переносимость препарата. По данным Uusitalo H. et al. (2010) перевод пациен-тов с консервантсодержащего препарата латанопроста на Тафлотан уменьшает степень выраженности гиперемии конъ-юнктивы в 2,5 раза к 12-й неделе приме-нения (рис. 3).

Ольга Александровна подчеркнула, что в то время как лишь 50% пациентов выполняют рекомендации врача, бес-консервантная терапия должна быть в приоритете для повышения комплаен-са. Тафлотан имеет минимум побочных эффектов и очень хорошо переносится больными.

Андрей Владимирович Золотарев, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, директор НИИ глазных

болезней СамГМУ (Самара), также за-тронул тему комплаенса. Андрей Влади-мирович отметил, что успех медикамен-тозного лечения определяется не только правильностью назначений, но и адек-ватным выполнением пациентами реко-мендованного лечения.

По данным различных авторов не-комплаентность при лечении глаукомы составляет до 59%. Основными причи-нами несоблюдения рекомендаций яв-ляются забывчивость, неадекватный ин-тервал между закапываниями, побочные эффекты препаратов, их цена, недоста-точная информированность о глаукоме и т.д. Комплаентность пациентов крайне важна для успешного лечения, поэто-му Ассоциацией врачей-офтальмологов России при поддержке компании Сан-тэн была разработана межрегиональная программа по увеличению привержен-ности лечению пациентов с глаукомой.

Андрей Владимирович рассказал об интересных результатах собственного исследования о влиянии комплаенса на прогрессирование первичной открыто-угольной глаукомы. Исследование про-водилось в условиях реальной клиниче-ской практики в 11 городах Российской Федерации. В исследовании приняли участие 313 пациентов; при этом анали-зировались медицинские документы, а также анкеты пациентов и врачей.

По оценкам врачей абсолютное боль-шинство пациентов (95%) соблюдали рекомендации врача по лечению глау-комы. В действительности некомпла-ентными оказались 53% пациентов, 30% – среднекомплаентными, 17% - высоко-комплаентными. Лишь 47% (а не 95%!) пациентов относительно соблюдали на-значенный режим.

Пациенты, получавшие препараты с консервантами, в 1,5-2 раза чаще делали перерывы в лечении и в 2,5 раза чаще от-мечали появление побочных эффектов по сравнению с пациентами, получав-шими препараты без консервантов. Они жаловались на непереносимость глаз-ных капель и в 17% случаев обратились к врачу с просьбой о замене препарата. В тоже время, ни у одного из пациентов, применявших Тафлотан, не возникло желания заменить препарат. В условиях реальной клинической практики среди пациентов, применявших Тафлотан, ни в одном случае не было отмечено прогрес-сирования глаукомы, а среди пациентов, применявших препарат латанопроста с консервантом, прогрессирование глау-комы отмечалось в 4% случаев.

Андрей Владимирович Золотарев от-метил, что повышение комплаенса не менее важно, чем адекватные назначе-ния. Высокая комплаентность пациен-тов в 2,5-3 раза повышает вероятность стабилизации глаукомы. Уменьшение вероятности развития побочных эффек-тов терапии за счет отказа от консерван-тов может привести к кратному (в 2-3 раза!) увеличению шансов стабилизации глаукомы.

«Нужно ли сегодня продолжать кон-сервировать глаз?» – задала вопрос Татья-на Николаевна Малишевская, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии с курсом опто-метрии Западно-Сибирского института последипломного медицинского обра-зования (Тюмень).

Консервация подразумевает техни-ческую обработку продукции для угне-тения жизнедеятельности микроорга-низмов. Однако защищать препарат от вредного воздействия микроорганизмов можно различными способами. «Неко-торые химические консерванты очень

агрессивны. В наши дни никто не хочет покупать продукты с консервантами E200-E299, которые обладают выражен-ными побочными эффектами, – сказала Татьяна Николаевна. – Многие химиче-ские консерванты стали запрещаться к применению министерствами здравоох-ранения разных стран».

Применение глазных капель с кон-сервантами у больных глаукомой также вызывает ряд опасений. Лечение гла-укомы проводится длительно (пожиз-ненно). А консерванты вызывают неже-лательные местные явления (краснота, зуд, раздражение, боль, ощущение ино-родного тела и др.). Эти явления часто приводят к несоблюдению больными назначенного режима лечения. Кроме того, консерванты способствуют избы-точному рубцеванию и снижают эффек-тивность гипотензивных операций.

Бензалкония хлорид (БАХ) остает-ся наиболее часто используемым в оф-тальмологии консервантом. БАХ – это четвертичный аммоний с детергент-ными свойствами (поверхностно-ак-тивное жирорастворяющее вещество). Он применяется при производстве мо-ющих средств. БАХ вызывает разруше-ние клеточных мембран бактерий. «В микробной клетке под влиянием БАХ происходит распад белков и нуклеино-вых кислот, а содержимое самих клеток вытекает через разрушенные клеточные мембраны. Увы, на клетки глазной по-верхности БАХ действует точно так же», - пояснила Татьяна Николаевна Мали-шевская.

БАХ обладает детергентной актив-ностью, как следствие, он вызывает раз-рушение липидного слоя и нестабиль-ность слезной пленки. Применение БАХ сопровождается дегенерацией ро-говичного эпителия и уменьшением его толщины. В конъюнктиве БАХ вызывает разрушение клеточных мембран, потерю бокаловидных клеток, снижение продук-ции муцинов и воспалительную инфиль-трацию. Консервант индуцирует мито-хондриальную дисфункцию и вызывает клеточные мутации. БАХ кумулируется в тканях глаза, оказывает прямое токсиче-ское действие на ткани, стимулирует ал-лергические и воспалительные реакции в конъюнктиве и провоцирует развитие субконъюнктивального фиброза.

В то же время на офтальмологиче-ском рынке есть антиглаукомные капли, не содержащие консерванты. К ним от-носятся Тафлотан (0.015% тафлупрост) и Таптиком (0.015% тафлупрост + 0.5% тимолол).

Тафлотан – это глазные капли в тю-бик-капельницах без консерванта, заре-гистрированные в Европе 7 мая 2008 г., в Российской Федерации – 28 октября 2013 г. Глазные капли Тафлотан содержат активное вещество в значительно мень-шей концентрации (15 мкг/мл), чем дру-гие аналоги простагландинов – в 3,3 раза меньше, чем глазные капли латанопро-

НОВЫЕ СТРАТЕГИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ

Рис. 1. Перевод пациентов с латанопроста на Тафлотан приводил к дополнительному сниже-нию ВГД на 1,4 мм рт.ст. к 12-й неделе примене-ния (Hommer A. et al., 2018)

Рис. 2. Тафлотан обеспечивает на 0,6 мм рт.ст. меньшие колебания ВГД в течение суток по сравнению с латанопростом (Konstas A.G. et al., 2013)

Рис. 3. Перевод пациентов с латанопроста на Тафлотан уменьшил степень выраженности гиперемии конъюнктивы в 2,5 раза к 12-й неделе применения (Uusitalo H. et al., 2010)

Рис. 4. Около 72% пациентов предпочитают тафлупрост, не содержащий консерванты, лата-нопросту с консервантом. Астахов Ю.С. с соавт. (2016) и Konstas A.G. et al. (2013)


23


ста и в 2,7 раз меньше, чем глазные кап-ли травопроста. Меньшая концентрация активного вещества и полное отсутствие консервантов обеспечивают значитель-но меньшее количество возможных по-бочных эффектов и сопоставимую гипо-тензивную эффективность. По данным Астахова Ю.С. с соавт. (2016) и Konstas A.G. et al. (2013) около 72% пациентов предпочитают тафлупрост, не содержа-щий консервантов, латанопросту с кон-сервантом (рис. 4).

Олег Иванович Лебедев, доктор медицинских наук, профессор, заведу-ющий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Омская государственная меди-цинская академия» (Омск), рассказал о часто сопутствующей глаукоме проблеме – синдроме «сухого глаза».

Распространенность синдрома «сухо-го глаза», как и распространенность гла-укомы, увеличивается с возрастом. Ча-стота сочетания синдрома «сухого глаза» и глаукомы составляет 40-58% и выше. Развитию или усугублению симптомов сухости глаз при глаукоме способствуют как действующие вещества гипотензив-ных капель, так и входящие в них консер-ванты.

При выборе лекарственных средств каждый пациент требует индивидуаль-ного подхода в зависимости от стадии синдрома «сухого глаза». Портфель пре-паратов «искусственной слезы» компа-нии Сантэн разработан таким образом, чтобы удовлетворить потребности паци-ентов с жалобами на сухость глаз любой степени выраженности. Олег Иванович рассказал участникам симпозиума о том, как правильно выбрать подходящий ув-лажняющий препарат.

Катионорм: показан при нарушении не только водного, но и липидного слоя слезной пленки (рис. 5). Предназначен для пациентов с признаками дисфунк-ции мейбомиевых желез и факторами риска в анамнезе. Катионорм хорошо подходит пациентам с жалобами на по-стоянную сухость глаз, выраженную даже утром.

Катионорм представляет из себя ка-тионную бесконсервантную эмульсию, которая создана по запатентованной технологии Novasorb®. Она представляет собой эмульсию минеральных масел, ко-торые восстанавливают липидный слой слезной пленки. Катионные частицы, входящие в состав эмульсии, позволяют длительно удерживать увлажняющий раствор на отрицательно заряженной глазной поверхности. Катионорм умень-шает осмолярность слезы и снижает по-вреждающее действие солей. Препарат не содержит консервантов и хорошо переносится. Катионорм можно приме-нять параллельно с ношением контакт-ных линз.

Окутиарз®: показан при нарушении водного слоя слезы. Предназначен для пациентов с жалобами на периодически возникающую сухость в глазах, чаще к вечеру после напряженной зрительной работы (рис. 6). Окутиарз® подходит па-циентам в послеоперационном периоде после эксимерлазерных операций или после хирургии катаракты для облегче-ния дискомфорта и ускорения заживле-ния глазной поверхности, а также для начинающих пользователей контактных линз.

Интенсивное и комфортное увлаж-нение при применении Окутиарз® обе-

спечивается за счет гиалуроновой кис-лоты, которая является естественным компонентом слезной пленки человека. Окутиарз® содержит 0,15% гиалуроно-вой кислоты сверхвысокой молекуляр-ной массы (3,5-3,7 мДа), которая более длительно удерживается на глазной по-верхности и способствует регенерации тканей. Окутиарз® не содержит консер-вантов и имеет pH 6,5-7,5, близкий к pH

нормальной слезы. Открытый флакон можно хранить в течение 6 мес. Окути-арз® можно закапывать на контактные линзы.

Офтагель®: показан при нарушении водного слоя слезы. Предназначен для пациентов с жалобами на периодически возникающую сухость в глазах, чаще к вечеру после напряженной зрительной работы.

Офтагель® подходит для пациентов с низкой приверженностью лечению. Он обеспечивает длительное, в том числе ночное увлажнение (рис. 7). Гелевая фор-ма содержит максимальную концентра-цию карбомера (0,25%) и поливинило-вый спирт. Офтагель® можно применять один раз в сутки (например, на ночь).

Подводя итоги, Владимир Владими-рович Нероев еще раз подчеркнул, что если есть возможность выбора препара-та, лучше выбирать глазные капли без консерванта.


Рис. 5. Катионорм. Показан при нарушении не только водного, но и липидного слоя слезной пленки

Рис. 6. Окутиарз®. Предназначен для пациентов с жалобами на периодически возникающую сухость в глазах, чаще к вечеру после напря-женной зрительной работы

Рис. 7. Офтагель® обеспечивает длительное, в том числе ночное увлажнение


24


4 октября 2019 г. в рамках 20 Всероссийского конгресса с международным участием «Совре-менные технологии катаракталь-ной, роговичной и рефракционной хирургии» состоялся симпозиум компании Валеант. По программе симпозиума выступили Валерий Колесниченко, MD (США), кан-дидат медицинских наук Андрей Владимирович Головин, заведую-щий операционным блоком ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва) и Владимир Леонидович Кокорев, главный врач медицин-ского центра «Современная оф-тальмология» (Воронеж).

Современную хирургию катарак-ты сложно сравнивать с хирургией 20-30-летней давности. Пионеры ка-тарактальной хирургии в свое время не могли и представить, что операции будут выполняться через разрез 1,5-2,0 мм, а искусственные интраокулярные линзы смогут превзойти нативные хрусталики и будут корректировать не только затуманивание зрения, но и ми-опию, гиперметропию, астигматизм и даже пресбиопию. Компания Валеант обеспечивает современных хирургов всем необходимым для успешной ра-боты: высокоточным оборудованием, расходными материалами, интраоку-лярными линзами высшего качества и фармакологическими препаратами. Участники симпозиума обсудили со-временные достижения технического прогресса и возможности применения новых технологий в своей клинической практике.

Сообщение доктора Валерия Колес-ниченко было посвящено интраокуляр-ным линзам (ИОЛ) с нулевыми сфериче-скими аберрациями. «Компания Bausch + Lomb создавала свои уникальные без-аберрационные линзы с учетом очень серьезных научных основ, – заметил он. – Дело в том, что глубина зрения за-висит от величины сферических аберра-ций, которые имеет оптическая система глаза. С возрастом в глазу развивается примерно +0,27 мкм сферических абер-раций. Ряд компаний выпускает линзы, которые нивелируют вновь появляющи-еся аберрации. Однако представители компании Bausch + Lomb полагают, что накопление с возрастом сферических аберраций является природным ме-ханизмом, позволяющим в некоторой степени компенсировать развитие прес-биопии. Безаберрационная оптика со-храняет положительные сферические аберрации роговицы (рис. 1). Это обеспе-чивает баланс между глубиной зрения и качеством изображения».

Валерий Колесниченко привел ре-зультаты оценки качества зрения после имплантации гидрофобных акриловых ИОЛ с нулевыми аберрациями (EnVista, Bausch + Lomb, США) и ИОЛ с отрица-тельными сферическими аберрациями (Tecnis, Johnson & Johnson, США). Обе линзы обеспечивают хорошую остроту зрения вдаль. Обе линзы отличаются высокой точностью расчетов. Однако ИОЛ EnVista позволяет получить луч-шее зрение на близком расстоянии и средней дистанции. Большее число па-циентов с ИОЛ EnVista утверждают, что не испытывают затруднений при работе с дисплеем мобильного телефона и хо-рошо видят объекты вблизи (рис. 2). То есть аберрационно-нейтральные ИОЛ EnVista обеспечивают такое же хорошее зрение вдаль, как и линзы с отрицатель-

ными сферическими аберрациями, но лучшее зрение на близком расстоянии и большую глубину зрения.

В заключение Валерий Колесниченко отметил, что в настоящее время на осно-ве платформы EnVista в США готовятся к выпуску трифокальные ИОЛ и ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса.

Андрей Владимирович Головин рассказал о результатах интраокулярной коррекции астигматизма. «Та или иная степень астигматизма есть у большин-ства пациентов, планирующих хирургию катаракты», - сказал Андрей Владимиро-вич. – И если раньше мы считали, что астигматизм в 0,5-1,0 дптр корригиро-вать не нужно, то сейчас такая степень астигматизма является обязательным показанием к коррекции с целью полно-ценной реабилитации пациентов».

В головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» доля ториче-ских ИОЛ в настоящее время составляет 7-8% от всех имплантируемых линз. Для расчета используется доступный on-line калькулятор. «Мы стараемся имплан-тировать торические ИОЛ пациентам с астигматизмом от 0,75 дптр, так как при астигматизме в 0,75 дптр и выше паци-енты могут терять 25-30% и более не-корригированной остроты зрения. При финансовой возможности пациента мы всегда рекомендуем ему полную коррек-цию, – отметил доктор Головин. – Тори-ческие ИОЛ чаще имплантируют моло-дым пациентам, потому что они более активны, работоспособны и более тре-бовательны к качеству зрения».

Торическая ИОЛ EnVista Toric ком-пании Bausch + Lomb была зарегистри-рована в Российской Федерации в 2016 г. Материал линзы обладает высоким ин-дексом упругости, а гаптические эле-менты прилегают к экватору капсуль-ного мешка на протяженности дуги в 112 градусов. Это обеспечивает высокую степень устойчивости ИОЛ EnVista Toric к ротации (рис. 3). Согласно результатам

многочисленных исследований за 6 мес. наблюдения ротация линз не превыша-ет 5°. Средняя максимальная ротация EnVista Toric за этот период наблюдения составляет 3°.

Одним из преимуществ ИОЛ плат-формы EnVista является устойчивость к формированию глистенинга. Глисте-нинг – это явление, которое характери-зуется появлением в материале ИОЛ микровакуолей, заполненных жидко-стью. Вакуоли находятся в основном в оптической части ИОЛ при нахождении ее в водной среде. Они создают неодно-родность коэффициента преломления материала ИОЛ. Глистенингу подверже-ны все типы ИОЛ, но в большей степени линзы из гидрофобного акрила. В ИОЛ AcrySof в различные сроки после опе-рации эффект глистенинга наблюдается в 30-60% случаев. Глистенинг сопрово-ждается ухудшением пространственной контрастной чувствительности и иногда снижением остроты зрения.

Линзы платформы EnVista позици-онируются как «свободные от глисте-нинга». Как отметил доктор Валерий Колесниченко, в США выводятся в лейбл только доказанные, проверенные ут-верждения. Для того чтобы определенная информация имела право быть отражен-ной в лейбле, требуются очень серьезные исследования. Компания Bausch + Lomb провела масштабное исследование по ускоренному старению ИОЛ на 25 лет. Ни в одной из исследуемых линз глисте-нинг действительно не возник.

Говоря об истории появления в арсе-нале хирургов МНТК «Микрохирургия глаза» ИОЛ EnVista, Андрей Владими-рович Головин отметил, что в клини-ческой апробации приняли участие 53 хирурга: «Линза очень хорошо ложится в капсульный мешок, плавно раскры-вается и легко позиционируется – это отзывы всех хирургов, участвовавших в апробации. Удовлетворенность паци-ентов результатами имплантации очень высокая».

«По результатам апробации благода-ря минимальной вероятности ротации и отсутствию глистенинга мы включили торическую ИОЛ EnVista Toric в клини-ческую практику системы МНТК «Ми-крохирургия глаза», – сказал Андрей Владимирович. – Еще одним плюсом является хорошая логистика, которую способна обеспечить компания Bausch + Lomb: сегодня сделан заказ – завтра ИОЛ уже в клинике».

Вся история хирургии катаракты со-провождалась стремлением уменьшить хирургический доступ. В настоящее время появилось оборудование, позво-ляющее успешно выполнить операцию через разрез длиной около 1,5 мм. В рам-ках «живой хирургии» Владимир Лео-нидович Кокорев продемонстрировал великолепную технику операции через разрез 1,6 мм. «Ультразвуковая игла для доступа 1,6 мм на 30% меньше в диаме-тре, чем для доступа 2,2 мм. Уменьше-ние сечения канала факонаконечника и уменьшение диаметра ирригационного рукава естественно требуют особых на-строек ирригации-аспирации и работы ультразвуковой иглы, – пояснил Влади-мир Леонидович» (рис. 4).

Сужение ирригационного канала уменьшает инфузию, а сужение аспира-ционного канала замедляет эвакуацию хрусталиковых масс. Для оптимизации настроек ирригации-аспирации при переходе с доступа 2,2 мм на доступ 1,6 мм необходимо увеличить ирригацию и аспирацию с учетом коэффициента оп-тимизации. Владимир Леонидович при-вел пример: если при разрезе 2,2 мм мы работаем на ирригации 75 см водного столба и аспирации 250 мм рт.ст., то при доступе 1,6 мм нужно использовать ир-ригацию 180 см водного столба и аспира-цию 550 мм рт.ст.

«Очень интересное решение про-блемы предлагает аппарат Stellaris Elite, который обеспечивает динамическое изменение инфузии в ответ на изме-няющийся вакуум, – сказал он. – В от-

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ВАШЕГО УСПЕХА

Рис. 1. Безаберрационная ИОЛ EnVista сохраняет положительные сфериче-ские аберрации роговицы, что частично компенсирует появление пресбио-пии

Рис. 2. Безаберрационная ИОЛ EnVista обеспечивает лучшее зрение вблизи, чем другие монофокальные линзы

Рис. 4. Ультразвуковые иглы и сливы для разных диаметров роговичного разреза

Рис. 3. Технические характеристики ИОЛ EnVista Toric


25


Для качества зрения ваших пациентов

Ни одного случая глистенинга в ходе 2-летнего проспективного исследования1,2,3

Передовая асферическая оптика Bausch + Lomb Предсказуемая рефракция3,4,5

Надежная центрация и ротационная стабильность4,5

Минимальный уровень помутнения задней капсулы: частота капсулотомии 2.2% через 3 года после хирургии6

Envista – Энвиста. Изделие медицинского назначения. Линзы интраокулятрные enVista РУ №ФСЗ 2012/12616 от 30 июля 2012 Envista Toric – Энвиста Торик. Линза интраокулярная для задней камеры глаза псевдофакичная enVista Toric (энВиста Торик) модель МХ60Т №РЗН 2016/4694 от 7 сентября 2016

1. EnVista Инструкция по применению. 2. Tetz MR, Werner L, Schwahn-Bendig S, Batlle JF. Проспективное клиническое исследование глистенинга в новых гидрофобных акриловых ИОЛ. Презентация на конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Сан-Франциско, 3-8 Апреля 2009 . 3. Heiner P et al. Безопасность и эффективность монолитной гидрофобной акриловой интраокулярной линзы (enVista®) – результаты исследования в Европейском и Азиатско-Тихоокеанском регионах. Clinical Ophthalmology 2014:8 629–635. 4. Packer et al. Безопасность и эффективность гидрофобных монолитных ИОЛ без глистенинга (enVista®).Clinical Ophthalmology 2013:7 1905–1912. 5. Garzon et al. Оценка остроты зрения после имплантации монофокальной и мультифокальной торической ИОЛ. J Refract Surg. 2015;31(2):90-97. 6. Tran T. Частота Nd:YAG капсулотомии после имплантации гидрофобной ИОЛ без глистенинга (MX60). Презентация на конгрессе Евопейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), Сентябрь 2015, Барселона, Испания.

гидрофобная акриловая ИОЛ Гидрофобная акриловая ИОЛ enVista®TORICГидрофобная акриловая ИОЛ

ООО «Бауш Хелс» Россия, 115162, Москва, ул. Шаболовка, д.31, стр. 5. Тел./факс: +7 495 510 28 79, www.bauschhealth.com

РЕКЛ

АМА


26


личие от традиционных аппаратов, работающих на постоянной инфузии, система Adaptive Fluidics динамически меняет инфузию, поддерживая посто-янный уровень ВГД в течение всей опе-рации (рис. 5). Система Adaptive Fluidics обеспечивает прекрасный контроль глу-бины передней камеры и сводит к мини-муму вероятность повреждения задней капсулы или эндотелия роговицы».

Ультразвуковая игла для разреза 1,6 мм короче, легче и меньшего диа-метра, поэтому для ее работы требуется

меньшая энергия ультразвука. Для со-хранения эффективности работы иглы в импульсном режиме рекомендуется уменьшить мощность, увеличить время работы иглы и увеличить продолжи-тельность паузы для лучшей аспирации хрусталиковой эмульсии. Владимир Ле-онидович привел еще один пример: в импульсном режиме работы Stellaris Elite целесообразно использовать рабочий цикл 85%, уменьшить количество им-пульсов в секунду с 45 (при стандартных настройках) до 20 (при оптимизирован-

ных настройках), а мощность ультразву-ка уменьшить в 2 раза (например, с 60 до 30%).

При разрезе 1,6 мм встает вопрос о вы-боре ИОЛ для имплантации. ИОЛ Incise компании Bausch + Lomb выполнена из гидрофобного акрила с гидрофильным компонентом. Она обладает высокой прочностью при сгибании и устойчиво-стью к повреждению при прохождении через картридж. Линзу Incise по техно-логии «wound-assisted» можно имплан-тировать через разрез 1,4 мм (рис. 6).

Incise – ИОЛ, устойчивая к формирова-нию глистенинга. Линза имеет острый задний край оптики, что снижает веро-ятность развития вторичной катаракты. Благодаря безаберрационной асфери-ческой оптике ИОЛ Incise отличается меньшим влиянием на остроту зрения при отклонении от оптической оси.

Еще одна модель ИОЛ, которую мож-но использовать для имплантации через разрез 1,6 мм, – ИОЛ MI60. Для имплан-тации линз через микроразрез рекомен-дуется использовать инжектор Medicel Viscoject-Bio 1,5 мм.

Микроинвазивная хирургия катарак-ты (MICS) – это оптимальная методика для удаления катаракты у пациентов после радиальной кератотомии, так как микродоступ позволяет уменьшить риск повреждения кератотомических рубцов. Благодаря микроразрезам уменьшается хирургически индуцированный астиг-матизм. Технология операций через малый разрез сокращает время реаби-литации пациентов и делает послеопе-рационный режим более свободным.

Таким образом, новейшее оборудо-вание и современные интраокулярные линзы обеспечивают значительную часть успеха работы катарактальных хи-рургов.


Рис. 5. Система Adaptive Fluidics обеспечивает постоянный уровень ВГД и стабильность передней камеры в ходе операции

Рис. 6. ИОЛ Incise можно имплантировать через микроразрез размером 1,4-1,6 мм


27


В рамках XII Российского об-щенационального офтальмоло-гического форума, прошедшего 1-3 октября 2019 г. в г. Москве, ком-панией «Валеант» был организо-ван симпозиум на тему «Фокус на главное: возрастная макулярная дегенерация и глаукома». На ме-роприятии выступили следующие докладчики: д.м.н. Будзинская М.В (ФГБНУ «НИИ глазных болезней»); д.м.н. Лоскутов И.А. (офтальмо-логическое отделение НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД», Москва); к.м.н. Пе-данова Е.К. (ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, Москва).

Известно, что во всем мире отмеча-ется рост распространенности возраст-ной макулярной дегенерации (ВМД) и глаукомы. К сожалению, до сих пор не существует терапии, способной в пол-ной мере восстановить потерю зрения, возникшую вследствие вышеуказанных заболеваний органа зрения, однако не-которые биологически активные ну-триенты помогают сохранить и даже повысить остроту зрения у пациентов преимущественно с «сухой» формой ВМД и на ранних стадиях глаукомы.

Два таких нутриента - лютеин и зе-аксантин - были обнаружены в макуле в середине 80-х гг. Они являются струк-турными изомерами и принадлежат к классу молекул каротиноидов и не син-тезируются в организме. Следовательно, они должны поступать извне с пищей. Богатыми источниками являются тем-но-зеленые листовые овощи, например, шпинат и капуста, а также различные оранжевые и желтые фрукты и овощи: тыква, сладкий перец, горох и др.

Было обнаружено, что лютеин и зе-аксантин повышают остроту зрения и светочувствительность благодаря умень-шению хроматической аберрации при пассивной фильтрации ультрафиолето-вых лучей, а также они связывают ак-тивные формы кислорода, препятствуя повреждению чувствительных тканей макулы свободными радикалами. Оче-видно, что данные свойства каротинои-дов способствуют поддержанию здоро-вья центральной зоны сетчатки.

Компанией «Валеант» на данном симпозиуме были представлены два но-вых препарата – БАД к пище – Визлея и Окувайт Макс, содержащие высокие дозы лютеина и зеаксантина, а также омега-3, главной отличительной чертой которых стали разные способы приема. Визлея представлен в виде таблеток и желатиновых капсул, Окувайт Макс – в виде порошка в стиках, не требующего запивания водой.

Первый доклад на тему «Дифферен-циальная диагностика возрастной макулярной дистрофии и диабети-ческой ретинопатии» представила Мария Викторовна Будзинская.

Свое выступление она начала с раз-говора о достаточно частом сочетании – ВМД и диабетической ретинопатии (ДР). Что общего у этих двух заболеваний? Во-первых, эпидемиология, поскольку это два достаточно распространенных за-болевания: на сегодняшний день ВМД и ДР вышли, обогнав глаукому, на первое место по необратимой слепоте и слабо-видению на европейской территории.

Патогенез обоих заболеваний до кон-ца не изучен, достаточно много вопро-

сов, и на сегодняшний день существуют определенные барьеры на пути своев-ременного лечения и достижения опти-мальных результатов терапии.

Первая – это проблемы в своевремен-ной диагностике/скрининге. Известно, что оба заболевания лучше поддаются лечению, когда они выявляются на ран-них стадиях. К сожалению, как ВМД, так и ДР, могут протекать бессимптомно, и, зачастую, пациент обращается к офталь-мологу довольно поздно, следовательно, актуальны вопросы скрининга данных заболеваний.

Вторая проблема – это низкий уровень осведомленности пациен-тов. Нередко пациенты с ВМД не знают, что у них развивается дан-ное заболевание, так как оно менее на слуху, чем катаракта или глауко-ма. А у эндокринологов недоста-точно времени на приеме, чтобы рассказать об офтальмологических осложнениях диабета.

Третье - отсутствие единой си-стемы ведения пациентов, т.е. меж-дисциплинарного подхода, когда пациент с сахарным диабетом (СД), например, отдельно наблюдается у эндокринолога, офтальмолога или у хи-рурга.

Четвертая проблема - низкий уровень приверженности к терапии, который за-частую возникает вследствие плохой ос-ведомленности о своем заболевании и его последствиях.

Согласно статистике, у половины пациентов СД не диагностирован, т.е. в мире 212,4 млн людей с сахарным диабе-том не знают о своем заболевании.

Скрининговые программы созданы для выявления у пациентов заболева-ния сетчатки на доклинической стадии для того, чтобы начать профилактику и лечение как можно раньше. Образова-тельные листовки, брошюры, лекции призваны помочь повысить осведом-ленность пациентов о заболеваниях и осложнениях при отсутствии своевре-менного лечения, что повышает их при-верженность ежегодным осмотрам и те-рапии на ранних стадиях.

На сегодняшний день актуали-зировался вопрос скрининга с по-мощью искусственного интеллекта, который позволит по фотографии глаз-ного дна отправлять на смартфоны push-уведомления о необходимости по-сещения офтальмолога для исключения заболевания сетчатки.

Согласно шкале тяжести диабетиче-ской ретинопатии (DRSS), которая ос-нована на цветной фотографии, у паци-ента с СД (даже с некомпенсированным) может не быть диабетической ретино-патии, а могут проявляться признаки возрастной макулярной дегенерации, миопическая макулопатия. На это нужно обращать внимание, так как их лечение на ранних этапах позволяет снизить тем-пы прогрессирования заболевания и со-хранить высокую остроту зрения.

Компания «Валеант» выпустила та-кой препарат как Визлея, содержащий в своем составе лютеин и зеаксантин в дозировках 10 и 0,5 мг соответственно, что при длительном приеме способ-ствует поддержанию зрения. Троксеру-тин (флавоноид) в его составе помогает стабилизировать клеточные мембраны, что препятствует разрушению клеток кровеносных сосудов, уменьшает про-ницаемость и ломкость капилляров

глазного дна (рис. 1). Витамины группы B (B1, B2, ниацин, B6, фолиевая кислота и B12) необходимы для улучшения функ-циональной работы нервной системы и регенерации волокон нервных клеток. Витамины Е, С, микроэлементы селен, цинк, магний и медь помогают снизить воздействие вредных факторов и сохра-нить зрение, дополнительно способ-ствуя укреплению кровеносных сосудов. Омега-3 кислоты могут помочь защи-тить глаза взрослого человека от разви-тия возрастных дегенеративных измене-ний сетчатки. Визлея принимается 1 раз

в день, что очень удобно для пациентов. Таким образом, можно представить на сегодняшний день БАД к пище Визлея, который можно рекомендовать большо-му количеству пациентов с сопутствую-щими заболеваниями, особенно с таки-ми заболеваниями, как ВМД и СД.

Следующим выступил Лоскутов Игорь Анатольевич с сообщением о си-стемном обзоре нутрицевтиков в лече-нии глаукомы.

Сочетание ВМД и первичной откры-тоугольной глаукомы (ПОУГ) встречает-ся не так часто, но потеря центрально-го зрения сочетается с драматическим сужением полей зрения. В то же время при ПОУГ также страдают функции цен-трального зрения. И это подтверждает целый ряд работ. В частности, может быть снижение контрастной чувстви-тельности сетчатки на фовеолярные раз-дражители как ранний признак глауко-мы.

При ВМД доказан тот факт, что ис-пользование нутрицевтиков является эффективным и может действительно замедлять прогрессирование заболева-ния, положительно влияет и на исходы заболевания, и на переход форм маку-лодистрофии из одной в другую. Все это уже показано и доказано многочислен-ными исследованиями, в которые вло-жены огромные средства, они известны и очень широко обсуждаются. В то же время, когда говорят об успехе в лечении глаукомы, зачастую это касается только одного фактора – контроля внутриглаз-ного давления. Необходимо помнить, что слепота от глаукомы все-таки про-исходит в результате атрофических про-цессов, и по смыслу первичная открыто-угольная глаукома - это специфический атрофический процесс в волокнах зри-тельного нерва. Следовательно, пациен-ту, теряющему зрение, кроме гипотен-зивных капель и оперативных пособий, для поддержания высокой остроты зре-ния, необходимы нутрицевтики.

Среди нутрицевтиков, которые пред-лагаются для пациентов с глаукомой, фактор риска воздействия на внутри-глазное давление тоже рассматривается. И как выясняется, целый ряд авторов на-ходит позитивным воздействие нутри-

цевтиков на внутриглазное давление. В частности, исследование C. Costagliola показало, что на 14,7% через 1 мес. и на 15,9% через 2 мес. было отмечено до-полнительное снижение внутриглазного давления к уже существующему; 17%-ное снижение внутриглазного давления от-мечалось через месяц в исследовании C. Gagliano.

Профессор Лоскутов подчеркнул, что в основе гибели волокон зрительного не-рва лежат не только процессы, связанные с повышенным внутриглазным давлени-ем, но и оксидативный стресс, хрониче-

ское воспаление или похожие на него реакции, нарушение кровоо-бращения сосудов сетчатки. В этих факторах мы вполне можем рассчи-тывать на позитивное воздействие хронического приема тех самых нутрицевтиков, которые зачастую игнорируются докторами как не очень убедительное воздействие на процесс первичной открытоуголь-ной глаукомы.

Что касается оксидативного стресса, то здесь процесс четко опи-сан. В основе ВМД – избыток сво-бодных радикалов и, как следствие,

тяжелый оксидативный стресс. И те мо-менты, которые параллельны с первич-ной открытоугольной глаукомой, вполне эффективно могли бы решаться теми антиоксидантами, набор которых пред-ставлен (витамины А, С, Е, лютеин, зе-аксантин, глутатион). А это фактически в основе та самая формула AREDS, кото-рая была предложена, и эффективность ее доказана для возрастной макулярной дистрофии.

Говоря о нарушениях сосудистой си-стемы, следует опять упомянуть Трок-серутин. Использование этого вещества при первичной открытоугольной глауко-ме способствует следующему: подавля-ется инфильтрация стенок сосудов вос-палительными клетками; уменьшается проницаемость сосудов и выраженность отека и ломкость капилляров глазного дна; возможно восстановление вызван-ных диабетом изменений структур ка-пилляров в сосудистой сети сетчатки; нормализуется уровень экспрессии сосу-дистого эндотелиального фактора роста.

При ВМД и ПОУГ происходит атро-фия зрительного нерва. Необходимо отметить роль витаминов В (В1, В6, В12, фолиевая кислота) в улучшении работы нервных структур зрительного анализа-тора, которая заключается в улучшении проведения импульсов по нервному во-локну, усилении кровотока и улучшении работы нервной системы, благоприят-ном воздействии на воспалительные и дегенеративные заболевания нервов, а витамин В12 и фолиевая кислота необхо-димы для нормального деления клеток и механизмов регенерации у пациен-тов с дефицитом данных витаминов (до 20-30% у пожилых пациентов) (рис. 2). Это важно знать и для собственного по-нимания при назначении витаминных комплексов пациенту, и для информи-рования самого пациента. Ежедневный прием витаминов В9 (фолиевая кисло-та), В6 и В12 может снижать риск разви-тия ВМД (исследование WAFACS). Но и при первичной открытоугольной глауко-ме это также может иметь значение, по-скольку хронический дефицит витамина В12 может стать причиной невропатии зрительного нерва и потери зрения. Это было подтверждено в исследовании

ФОКУС НА ГЛАВНОЕ: ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ И ГЛАУКОМА

Рис. 1. Влияние троксерутина на сосуды


28


W. Chan и соавторов в прошлом году, как препарат, содержащий данный витамин-ный комплекс, способствует увеличению выживаемости нервных клеток, обладая определенным нейропротективным

действием. Улучшение нейропротекции не обязательно проводить какими-то сверхъестественными методами. Если нейропротекция будет осуществлена за счет нутрицевтиков, которые будут по-стоянно использоваться пациентом, то поддержание зрения с помощью этого комплекса может оказаться весьма эф-фективным.

БАД к пище Визлея содержит все вы-шеперечисленные компоненты и его можно рекомендовать пациентам при-нимать на постоянной основе (рис. 3). Удобство приема один раз в день и по-нимание пациентом, что данные нутри-цевтики могут действительно оказать-ся полезными для сохранения высокой остроты зрения, снизят риск осложне-ний таких серьезных заболеваний, как ВМД и ПОУГ.

Елена Константиновна Педанова завершила работу симпозиума докладом «Дифференциальный подход к тера-пии пациентов с сухой формой воз-растной макулярной дегенерации».

Улучшение качества жизни, повы-шение продолжительности жизни па-циентов приводит к тому, что растет количество пациентов с ВМД. Известно, что данное заболевание имеет стадий-ность процесса (рис. 4). Все начинается с ранних форм, когда у пациентов нет еще никакого снижения и проблем со зре-нием, но на сетчатке уже видны ранние проблемы макулярной зоны: изменение пигментации (усиление или, наоборот, очаги депигментации в пигментном

эпителии); образование мелких мягких друз, ко-торые накапливаются под пигментным эпителием сетчатки. Постепенно наступает стадия, когда друзы укрупняются, т.е. становятся средних раз-меров (больше 63 мк). Далее ВМД переходит в развернутую макулярную дегенерацию, которая может идти по двум на-правлениям: сухая форма и влажная, причем и одна, и другая неукоснительно

приведут к частичной или полной утра-те центрального поля зрения. Потому что, если говорить о сухой форме, – это географическая атрофия, которая при-водит к атрофии пигментного эпителия

и фоторецепторов; или влажная форма, которая связана с образованием субретинальной неова-скулярной мембраны.

При влажной фор-ме, когда под сетчаткой уже вырастают новооб-разованные сосуды, на первом месте по диагно-стике в настоящее время стоит оптическая коге-рентная томография, ко-торая в режиме «ангио» прекрасно показывает

ту новообразованную сеть, на которую можно воздействовать на этой стадии anti-VEGF-препаратами, доказавшими свою эффективность в терапии данной формы.

С сухой формой, которая идет по атрофическому пути географи-ческой атрофии, сложностей тоже в диагностике нет. В финальном своем варианте возникает обшир-ная абсолютная скотома в центре из-за гибели фоторецепторов пиг-ментного эпителия. К сожалению, методов лечения этой формы нет. Идут некоторые клинические ис-следования препаратов, которые вводятся интравитреально, они позволяют немножко затормозить риск прогрессирования границ ге-ографической атрофии.

Снижение риска прогрессиро-вания возрастной макулярной дегенера-ции может дать диетотерапия, которая направлена на накопление минералов и антиоксидантов - защитных веществ, которые содержатся в ряде препаратов, и собственно каротиноидов.

Крупные исследования, которые были проведены в последние 20 лет, это AREDS и AREDS2 и промежуточные исследования LUNA и CARMA, убеди-тельно показали, что те витаминные комплексы, которые использовались, приводят к снижению риска прогресси-рования возрастной макулярной дегене-рации и темпов приведения к финаль-ным стадиям.

Исследование CARMA: в него вошли 433 паци-ента с начальной формой возрастной макулярной дегенерации. Данный состав компонентов со-ответствует тому, что со-держится в БАД к пище Окувайт Форте. Пациен-ты принимали препарат в течение 12 мес. И уже к концу приема нутри-цевтиков видна большая разница между пациента-ми, которые принимали препарат, и которые при-нимали плацебо. Также

было показано, что есть накопительный эффект этих препаратов - даже через 3 года после начала приема препарата в несколько раз повышается накопление каротиноидов в сетчатке по сравнению с теми пациентами, которые их не при-нимали. И исследование LUNA, кото-рое тестировало препарат, содержащий больший состав лютеина, зеаксантина и других элементов в своем составе по сравнению с группой контроля, убеди-тельно показал, что даже через 4 мес. после начала приема этих препаратов имеется накопительный эффект, а также повышается оптическая плотность ма-кулярного пигмента в центральной зоне макулы, что обладает защитным эффек-том.

Нельзя сказать, что всем подойдет одинаковый нутрицевтик, и необходим дифференцированный подход к тому, какой препарат лучше для конкретного пациента.

Окувайт Макс – это витаминный ком-плекс, который содержит максимальное значение каротиноидов и витаминов (рис. 5). Лютеин и зеаксантин – каро-тиноиды, которые защищают сетчатку от разрушения воздействующего света. Витамины С, Е и цинк являются самыми эффективными антиоксидантами. В со-став вошли также Омега 3 жирные кис-лоты, которые еще больше помогают за-щитить глаза от возрастных изменений сетчатки. Находя нишу, кому может быть рекомендован именно этот нутрицев-тик с максимальным значением входя-щих элементов – это пациенты, которые имеют высокий риск прогрессирования

макулярной дегенерации. Поскольку форма его очень удобна (в виде порош-ка), т.е. это не таблетка, которую сложно глотать, а порошок, кото-рый не требует растворе-ния в воде, то, наверно, это та самая группа пожи-лых пациентов, у которых есть трудности глотания. Средство применяется 1 раз в день.

БАД к пище Окувайт Форте имеет в своем со-ставе несколько меньшее содержание компонентов по сравнению с препа-ратом Окувайт Макс, но это и есть тот адекватный уровень, который реко-мендован в Российской Федерации в качестве уровня суточного потребления. И секре-том того, что мы должны быть уверены, что у пациентов, особенно с нарушени-ем всасываемости препаратов в желу-дочно-кишечном тракте, все компонен-ты полностью будут усвоены, является система микрокапсулирования, т.е. та-блетка, которая легко проглатывается, с начинкой в виде микрокапсул. Высокая биодоступность обеспечена тем, что по-степенно, пока эта капсула проходит по желудочно-кишечному тракту, каждый

элемент высвобождается в конкретно нужном месте и всасывается максималь-но.

Сравнивая эти 2 группы продуктов Окувайт Форте и Окувайт Макс, мы ви-дим, как немного отличается их состав, и пациенты, которым мы можем их реко-мендовать. Система микрокапсулирова-ния в Окувайт Форте помогает высвобо-дить полностью и усвоить эти вещества. И максимальное значение этих элемен-тов в Окувайт Макс в виде порошковой формы тоже повышает биодоступность этих компонентов.

Несколько слов о пациентах, у кото-рых кроме ВМД имеется другая глазная патология, в частности, диабетическая ретинопатия, глаукома или оптическая нейропатия. Назначение им витаминных комплексов, содержащих такие элемен-ты, как троксерутин, который позволяет укрепить сосудистую стенку и снизить ее проницаемость, витамины группы В, ко-торые непосредственно влияют на про-водимость импульса по нервным волок-нам, улучшает работу нервной системы и оказывает благоприятное воздействие на воспалительные и дегенеративные за-болевания нервных окончаний.

Таким образом, Окувайт Форте может быть рекомендован лицам с высоким ри-ском развития ВМД и, в первую очередь, это пациенты, у которых есть нарушения функций желудочно-кишечного тракта. Система микрокапсулирования позво-лит им максимально использовать ту до-зировку элементов, которая содержится в таблетке.

БАД к пище Визлея может быть ре-комендован пациентам, у которых, помимо ВМД, имеются сочетанные патологии глаза (диабетическая ретинопатия и глаукома).

Окувайт Макс применяется также для пациентов с высоким риском развития влажной формы ВМД, в первую очередь для людей, у которых есть трудности в глота-нии капсул и таблеток. Он имеет очень удобную форму в виде рас-творимого порошка, не требующе-го растворения в воде.

Подытоживая доклады симпо-зиума, необходимо отметить, что прием нутрицевтиков способствует сохранению зрительных функций и замедлению риска прогрессиро-

вания макулярных дегенераций, что до-казано большими мультицентровыми исследованиями. Лечащий офтальмолог

должен дифференцированно подходить к выбору тех нутрицевтиков, которые имеются на рынке, в зависимости от того, какой пациент перед ним, и учи-тывать особенности его организма со-ответственно его патологии и возрасту (рис. 6).

Шамсетдинова Л.Т.

Рис. 2. Роль витаминов группы В в защите и улучшении работы нерв-ных структур зрительного анализатора

Рис. 3. Новый БАД к пище Визлея

Рис. 4. Стадии развития ВМД

Рис. 5. Окувайт Макс – витаминно-минеральный комплекс для поддер-жания здоровья глаз

Рис. 6. Дифференцированный подход к подбору БАД к пище в зависи-мости от патологии и возраста пациента


29

ЮРИДИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

ПРИЧИНЕНИЕ МЕДИЦИНСКОМУ РАБОТНИКУ ПАЦИЕНТОМ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙОписание проблемы

По статистике, приведенной Мин-здравом РФ, за последние шесть лет со-вершено 1200 нападений на медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей, хотя в реальности таких случаев гораздо больше, так как далеко не всегда врачи обращаются с заявлением в правоохранительные орга-ны. Как быть, если вы стали жертвой на-падения со стороны пациента?

Нормативно-правовое регулированиеКоАП РФ. Статья 6.1.1. ПобоиНанесение побоев или совершение

иных насильственных действий, причи-нивших физическую боль, но не повлек-ших последствий, указанных в статье 115 Уголовного кодекса Российской Феде-рации, если эти действия не содержат уголовно наказуемого деяния, – влечет наложение административного штра-фа в размере от пяти тысяч до тридцати тысяч рублей, либо административный арест на срок от десяти до пятнадцати суток, либо обязательные работы на срок от шестидесяти до ста двадцати часов.

УК РФ. Статья 115. Умышленное причинение легкого вреда здоровью1. Умышленное причинение легкого

вреда здоровью, вызвавшего кратко-временное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности, – наказы-вается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработ-ной платы или иного дохода осужден-ного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

2. То же деяние, совершенное: а) из хулиганских побуждений; б) по мотивам политической, идео-

логической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам ненависти или вражды в отношении какой-либо социальной группы;

в) с применением оружия или пред-метов, используемых в качестве ору-жия, – наказывается обя-зательными работами на срок до трехсот шестиде-сяти часов, либо испра-вительными работами на срок до одного года, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными рабо-тами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо ли-шением свободы на срок до двух лет.

УК РФ. Статья 116. ПобоиПобои или иные насиль-

ственные действия, причи-нившие физическую боль, но не повлекшие последствий, указанных в статье 115 насто-ящего Кодекса, совершенные из хулиганских побуждений, а равно по мотивам поли-тической, идеологической, расовой, национальной или религиозной ненависти или вражды либо по мотивам не-

нависти или вражды в отношении ка-кой-либо социальной группы, – наказы-ваются обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо ис-правительными работами на срок до од-ного года, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудитель-ными работами на срок до двух лет, либо арестом на срок до шести месяцев, либо лишением свободы на срок до двух лет.

Алгоритм решения проблемыВ случае, если вы стали жертвой на-

падения пациента, который причинил вам телесные повреждения, рекоменду-ем воспользоваться следующим алгорит-мом действий:

1. Незамедлительно обратитесь в травмпункт с целью фиксации факта причинения вреда здоровью путем нанесения телесных повреждений. Предварительно необходимо:

а) написать на имя своего руководи-теля заявление о том, что временно не можете выполнять свои трудовые обязанности по причине нанесения телесных повреждений и необходи-мости незамедлительного обраще-ния за медицинской помощью;

б) сфотографировать причиненные

вам повреждения.

Также при обращении в травмпункт необходимо попросить коллег о мак-симально подробной записи в меди-цинской документации об имеющихся повреждениях, предположении о харак-тере их возникновения и обстоятель-ствах произошедшего. После этого же-лательно снять копию с медицинской документации.

2. Обратитесь с заявлением в дежурную часть подразделения полиции. В за-явлении необходимо указать:

а) дату, время и место имевшегося в отношении вас правонарушения;

б) обстоятельства произошедшего, при этом обязательно указав, что в отношении вас имелось совершение иных насильственных действий, при-чинивших физическую боль;

в) просьбу о проведении проверки и возбуждении уголовного дела по ст. 116 УК РФ в отношении лиц, совер-шивших правонарушение.

К заявлению также необходимо при-ложить копии соответствующих меди-цинских документов.

Нужно помнить: в соответствии со

ст. 144 Уголовно-процессуального кодек-са РФ (далее – УПК) срок рассмотрения заявления о преступлении составляет до трех суток. При необходимости срок проведения проверки по заявлению мо-жет быть продлен до десяти суток.

Целесообразно после подачи заявле-ния на следующий день позвонить в де-журную часть подразделения полиции, назвать регистрационный номер подан-ного вами заявления и спросить фами-лию, имя, отчество, звание исполнителя по вашему заявлению, а также его рабо-чий телефон. Впоследствии необходимо созвониться с исполнителем либо нане-сти ему визит с целью ознакомления с ходом проводимой проверки.

После проведения проверки поли-цией будет принято одно из следующих решений и вынесено соответствующее постановление: а) о возбуждении уголовного дела; б) об отказе в возбуждении уголов-

ного дела за отсутствием состава пре-ступления.

В последнем случае необходимо об-ратиться в прокуратуру с просьбой от-менить постановление об отказе в воз-буждении уголовного дела с подробным изложением всей ситуации (в том числе указав на факт нарушения сроков рас-смотрения заявления, если таковые име-ли место). Также можно обратиться в ми-ровой суд с заявлением об обжаловании постановления об отказе в возбуждении уголовного дела.

3. После обращения в полицию также рекомендуется обратиться в сред-ства массовой информации с целью сделать заявление о факте нападения на медицинского работника при ис-полнении им служебных обязанно-стей. Это позволит привлечь внима-ние общественности к совершенному правонарушению и, как следствие, повлияет на более оперативную ра-боту правоохранительных органов.

4. Напишите на имя своего руководи-теля заявление о факте несчастного случая на производстве, а именно – о факте причинения вам телесных по-

вреждений при исполнении своих служебных обязанно-стей, с просьбой о проведении соответствующего расследова-ния на основании требований ст. 227 ТК РФ в порядке, пред-усмотренном ст. 229.2 ТК РФ.

5. В случае, если известна лич-ность, совершившая в отноше-нии вас правонарушение, ре-комендуется также обратиться в страховую медицинскую ор-ганизацию, где вы застрахова-ны, с целью информирования о факте причинения вреда здоровью застрахованному лицу. Это позволит страховой медицинской организации в порядке, предусмотренном ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ, предъ-явить лицу, причинившему вам телесные повреждения, регрессное требование о воз-мещении расходов на оплату оказанной вам медицинской помощи.

ВИДЕОРЕПОРТАЖ



30

КНИЖНАЯ ПОЛКА

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ СЕТЧАТКИ / Под ред. проф. А. Г. Щуко. — И.: Ир-кутский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздра-ва России, 2019. — 192 с., 297 ил.

Атлас посвящен актуальной про-блеме офтальмологии — сосудистым и дистрофическим заболеваниям глазного дна.

В связи с ростом заболеваний сетчатки и зрительно-го нерва у лиц молодого трудоспособного возраста ран-няя диагностика, своевременное и адекватное лечение этих заболеваний становится важной задачей врача-оф-тальмолога как первичного звена, так и специализиро-ванных, в том числе лазерных центров.

В книге отражены современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и современных методах лечения диабетической ретино-патии, окклюзий вен сетчатки, ишемической нейрооп-тикопатии, центральной серозной хориоретинопатии, периферической дистрофии сетчатки и таких редких патологических состояний, как ретинит Коатса, рети-нальная артериальная макроаневризма.

Особое внимание в монографии уделено методам лазерной хирургии представленных выше заболеваний.

Книга предназначена для послевузовского образова-ния и рассчитана на врачей-офтальмологов, интернов и клинических ординаторов.

ДЕМОДЕКОЗ: ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕ-СКИЕ И ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ / И.Б. Медведев, Г.Н. Не-щадим, С.Н. Багров, Н.Н. Дергачё-ва. – М.: 2019. – 240 с.

Монография посвящена некото-рым вопросам демодекоза, являю-щимся актуальными и одновременно спорными как для офтальмологии, так и дерматологии, а освещение их в

одной книге является оригинальным и полезным. В книге проанализирован большой материал по

биологии клещей, этиологии, патогенезу демодекоз-ных поражений. Большой интерес могут представлять исследования по иммунопатологии и иммуногенетике демодекоза. Интересны данные о некоторых демодекоз-ных поражениях глаз и кожи у детей. Оригинальны при-водимые данные по экспериментальному и клиническо-му исследованию антидемодекозных средств in vitro и in vivo. Исследования их на модели псороптоза кроликов являются единственными в своем роде.

Книга будет интересна для специалистов в области офтальмологии и дерматологии, так как врачей–офталь-мологов она знакомит с возможностью диагностики у больных кожных проявлений демодекоза, а внимание дерматологов заостряет на важных признаках пораже-ния глаз при некоторых дерматозах.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ЧЕЛОВЕКА И ИХ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТ-КРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ / В.В. Черных, Н.П. Бгатова. – М.: Офтальмология, 2019. – 80 с.

В монографии представлены дан-ные мировой научной литературы и результаты собственных исследова-ний авторов, посвященных изучению

лимфатических структур органа зрения и их изменени-ям при первичной открытоугольной глаукоме.

Обосновывается концепция существования в органе зрения лимфатического (увеолимфатического) пути от-тока внутриглазной (тканевой) жидкости, направлен-ного на выведение и утилизацию крупномолекулярных продуктов метаболизма и деструктивно-воспалитель-ных, иммунных и др. процессов, появляющихся в цирку-ляции при развитии патологического процесса.

Монография представляет интерес для специали-стов, работающих в области офтальмологии, клеточной биологии, общей патологии.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ: ИЛЛЮСТРИ-РОВАННОЕ РУКОВОДСТВО / Пи-тер К. Кайзер, Нил Дж. Фридмэн, Роберто Пинеда; Пер. с англ. под ред. Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 784 стр.: ил.

Данное издание - необходимое справочное руководство в области такой постоянно развивающейся дис-циплины, как офтальмология.

Книга имеет удобную схему построения: главы рас-положены в соответствии с анатомическими областями, а не узкими офтальмологическими специальностями, а также выделены ключевые моменты и блоки, посвящен-ные ведению пациентов с неотложными состояниями. Это обеспечивает легкость восприятия и обращения к книге как к справочнику, помогающему в быстрой диа-гностике и лечении наиболее распространенных оф-тальмологических заболеваний.

Руководство содержит более 800 цветных иллю-страций, что дает возможность рассмотреть тонкости и нюансы широкого спектра офтальмологических патоло-гий, методов визуализации и иных тестов, хирургиче-ских техник.

Предназначено практикующим офтальмологам и специалистам в области смежных дисциплин.

ЧТЕНИЕ ГЛАЗНОГО ДНА. ОФТАЛЬ-МОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТО-ЛОГИЯ: УЧЕБ. ПОСОБИЕ, ИЗДА-НИЕ ВТОРОЕ, ДОПОЛНЕННОЕ / М.В. Черешнева, Т.В. Гаврилова О.Я. Кузнецова. – Пермь: ФГБОУ ВО «ПГМУ им. акад. ЕА. Вагнера» Минздрава России, 2019. – 88 с.

Издание второе, дополненное. В пособии изложены наиболее ча-

сто встречаемые офтальмоскопические симптомы, при-водится спектр патологических состояний по одному офтальмоскопическому симптому, указывается их роль в дифференциальной диагностике ряда заболеваний, представлены методы исследования глазного дна.

ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ЛАГОФТАЛЬМ / Я.О. Груша, Е.И. Фетцер, А.А. Фе-доров. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 224 с.

В книге рассмотрены патогене-тические аспекты, клинические про-явления, медикаментозное сопрово-ждение и алгоритм малоинвазивных и хирургических методов лечения лагофтальма при лицевом параличе,

проведен анализ осложнений в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Издание предназначено врачам-офтальмологам, нейрохирургам, неврологам, челюстно-лицевым хирур-гам, пластическим хирургам, косметологам, а также сту-дентам медицинских вузов.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ: РУКОВОД-СТВО К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИ-ЯМ / Под ред. Е.И. Сидоренко. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 304 с.

В руководстве к практическим за-нятиям по офтальмологии четко и конкретно охарактеризованы основ-ные задачи каждого практического занятия, предложен определенный методически аргументированный

порядок изучения каждой темы и приведены практиче-ские принципы и наиболее доступные в повседневной деятельности как врача-педиатра, так и врача-лечебни-ка методы выявления патологических глазных симпто-мов.

Содержатся рекомендации по оснащению и порядку проведения занятия, перечень практических навыков и умений, домашнее задание, вопросы программирован-ного контроля первого и второго уровня, ситуационные задачи к каждой теме.

Учебное пособие предназначено студентам меди-цинских высших учебных заведений.

ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧ-НОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУ-КОМЫ: РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРА-ЧЕЙ / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 224 с.: ил.

Книга посвящена одной из самых сложных проблем современной оф-тальмологии - патогенезу, диагности-ке и лечению первичной открытоу-гольной глаукомы.

Данное заболевание является главной причиной сле-поты в России, занимая первое место по инвалидности и необратимой потере зрения. На сегодняшний день в стране насчитывается более 1 млн 250 тыс. больных глаукомой. В руководстве детально рассмотрены вопро-сы патогенеза заболевания, ранней диагностики и ме-дикаментозного, лазерного, хирургического лечения. Особое внимание обращено на рациональный подход к поддержанию и сохранению зрительных функций у этой категории больных - нейропротекторную терапию.

Издание предназначено практикующим врачам, на-учным сотрудникам, студентам высших медицинских учебных заведений и слушателям системы дополни-тельного последипломного профессионального образо-вания.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. НАЦИОНАЛЬ-НОЕ РУКОВОДСТВО. КРАТКОЕ ИЗ-ДАНИЕ / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 752 с.

Издание представляет собой со-кращённую версию книги «Оф-тальмология. Национальное руко-водство», вышедшей под эгидой

Общества офтальмологов России и Межрегиональной ассоциации врачей-офтальмологов России.

В книгу вошли общие и частные вопросы офтальмо-логии, содержащие объединённую согласованную пози-цию ведущих отечественных специалистов. Подробно описана клиническая картина заболеваний, даны ре-комендации по диагностике, лечению и профилактике отдельных нозологических единиц, разработанные ве-дущими офтальмологами России.

В подготовке настоящего издания в качестве авто-ров-составителей участвовали специалисты-офтальмо-логи - сотрудники НИИ глазных болезней, МНИИ глаз-ных болезней им. Гельмгольца, МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, РНИМУ им. Н.И. Пиро-гова, РМАНПО, кафедр офтальмологии ведущих вузов страны.

Предназначено врачам-офтальмологам, а также ин-тернам, ординаторам, аспирантам, студентам старших курсов медицинских вузов.

ПЕРВИЧНАЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА: НЕЙРОДЕГЕНЕРАЦИЯ И НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, И.Р. Газизова. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 176 с.: ил.

В книге освещены вопросы ней-родегенеративных изменений при первичной открытоугольной глауко-ме. На основе анализа литературных и собственных клинических и экспе-

риментальных данных выведено определение глаукомы как нейродегенеративного заболевания, при котором поражаются не только ганглионарные волокна сетчатки и аксоны зрительного нерва, но и проводящие пути зри-тельного анализатора, вплоть до коры головного мозга. Рассмотрено влияние вторичной митохондриальной дисфункции на развитие и прогрессирование глауком-ной оптической нейропатии. Обобщены вопросы ней-ропротекторной терапии при первичной открытоуголь-ной глаукоме.

Издание предназначено практикующим врачам-оф-тальмологам, слушателям курсов повышения квалифи-кации врачей-офтальмологов, аспирантам, интернам, клиническим ординаторам.

КНИГИ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ, ВЫШЕДШИЕ


31

КНИЖНАЯ ПОЛКА

ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОЙ ОТ-КРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ. 10-Й КОНСЕНСУС ВСЕМИРНОЙ ГЛАУКОМНОЙ АССОЦИАЦИИ / Ред. R.N. Weinreb, D. Garway-Heath, Ch. Leung, F. Mederios, J. Liebmann; Пер.с англ. А.Б. Галимова; Науч. ред. Е.А. Егоров, А.В. Куроедов. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2019. – 252 с.

В этом Консенсусном издании (№ 10) собраны мнения коллег-глаукоматологов, опира-ющиеся на доказательную базу многочисленных много-центровых и прочих исследований, касающихся разных подходов в диагностике и мониторинге у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Отдельное место в публикации отведено целесо-образности применения скрининговых методик и трак-товке их результатов.

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТО-МОГРАФИЯ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕ-НИЯ / А.А. Шпак. – М.: Офтальмо-логия, 2019. – 148 с.: ил.

В книге рассмотрены основные проблемы, возникающие при оцен-ке количественных результатов из-мерений, выполняемых методом оп-тической когерентной томографии. Освещены вопросы точности, повто-

ряемости и воспроизводимости измерений. Изложе-ны принципы сопоставления с нормативными базами данных и дан сравнительный анализ нормативных баз на приборах для оптической когерентной томографии разных производителей. Выработаны рекомендации по оценке измерений оптической когерентной томогра-фии у детей и подростков и у пациентов с аномалиями рефракции. Изучена роль артефактов оптической коге-рентной томографии и предложена их рабочая класси-фикация.

Книга предназначена для врачей-офтальмологов, специалистов в области оптической когерентной томо-графии.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ: КЛИНИЧЕ-СКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ / Под ред. В.В. Нероева. – М.: ГЭОТАР-Mедиа, 2019. – 496 с.: ил.

В сборнике представлены клини-ческие рекомендации по наиболее часто встречающимся глазным забо-леваниям, подготовленные Общерос-сийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов».

Клинические рекомендации содержат сжатую, струк-турированную и актуальную информацию по диагно-стике, лечению, реабилитации и профилактике данных заболеваний, основанную на доказательной медицине, а также включают критерии оценки качества медицин-ской помощи и алгоритмы действий врача.

Клинические рекомендации предназначены врачам-офтальмологам (взрослым и детским), врачам общей практики (семейным врачам), врачам смежных специ-альностей: онкологам, радиологам, ревматологам, эн-докринологам, физиотерапевтам, фтизиатрам; препо-давателям и студентам старших курсов медицинских образовательных учреждений.

Пациенты не могут использовать данную информа-цию для самодиагностики и самолечения.

ГЛАУКОМА С НОРМАЛЬНЫМ ДАВ-ЛЕНИЕМ. Е.А. Степанова, О.И. Ле-бедев. – Омск, 2019. – 130 с.

Монография посвящена одной из актуальных проблем офтальмологии – глаукоме с нормальным давлением.

В ней рассмотрены механизмы развития заболевания, особенности клинического течения, диагностики и дифференциальной диагностики,

обозначены критерии для постановки диагноза. Под-робно освещены аспекты офтальмогипотензивного и нейропротектного лечения заболевания.

Основные разделы:Теории патогенеза глаукомы. Клиника глаукомы с

нормальным давлением. Диагностика глаукомы с нор-мальным давлением. Дифференциальная диагностика. Лечение глаукомы с нормальным давлением.

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИССЛЕДОВА-НИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ. РУКО-ВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ / Под ред. В.В. Нероева и Т.Н. Киселевой. – М.: 2019. – 324 с.

Настоящее руководство посвяще-но вопросам применения ультразвука в диагностике заболеваний глаза и орбиты. В основу книги положены ма-териалы собственных исследований

авторов и практический опыт комплексного использо-вания различных методик эхографии в офтальмологии.

Особое внимание уделено технике проведения уль-тразвуковых исследований, включая современные тех-нологии – цветовое доплеровское картирование и уль-тразвуковую биомикроскопию, представлена семиотика различных патологических изменений глаза и орбиты с большим количеством иллюстраций.

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТО-МОГРАФИЯ + АНГИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ, ТЕРАПИИ И ХИ-РУРГИИ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ / Б.М. Азнабаев. – М.: 2019. – 352 с.

Оглавление: Метод, изменивший офтальмологическую диагностику, Теоретические основы оптической когерентной томографии и ангиогра-фии глаза, Оптическая когерентная

томография переднего сегмента глаза, Оптическая ко-герентная томография заднего сегмента глаза в норме, Возрастная макулярная дегенерация, Патология витрео-макулярного интерфейса, Пахихориоидальные состоя-ния, Окклюзионные поражения сосудов сетчатки, Диа-бетическая ретинопатия, Миопическая хориоидальная неоваскуляризация, Другие заболевания макулярной области, Глаукомная оптическая нейропатия, Другая па-тология диска зрительного нерва, Анализ и интерпрета-ция оптических когерентных томограмм, Интраопера-ционная оптическая когерентная томография.

ЛИПАТОВ Д.В. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой: Практическое руководство для врачей. 2-е изда-ние, доп., 2019 г.

В книге представлена информа-ция о патогенезе, этиологии и эпиде-миологии неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом. Новые методики диагностики, осо-

бенности клинического течения диабетической глау-комы, медикаментозного, лазерного и хирургического лечения патологического процесса расширяют кругозор врачей по данной проблеме. Современное представле-ние об особенностях дооперационной подготовки, ин-тра- и послеоперационного наблюдения за больными в комплексе с оригинальной тактикой лечения дополня-ют представление об алгоритме диагностики и ведения этих пациентов в клинике.

СОВРЕМЕННАЯ ОПТОМЕТРИЯ И ОФТАЛЬМОЭРГОНОМИКА. ИЗ-БРАННЫЕ ЛЕКЦИИ / И.Г. Овечкин, Е.И. Беликова, С.И. Абрамов, Д.Ф. Покровский., 2019. – 179 стр.

Настоящий курс лекций посвящен рассмотрению наиболее актуальных вопросов оптометрии и офтальмоэр-гономики.

Авторами изложены оригиналь-ные, апробированные подходы к оптической коррекции зрения при различных видах аномалий рефракции у па-циентов – лиц зрительно-напряженного труда. Особого внимания с позиций научной новизны заслуживают на-ряду с очковой коррекцией зрения предлагаемые мате-

риалы по копмпьютерному зрительному синдрому, диа-гностике и коррекции аккомодационных нарушений, а также по восстановительной офтальмологии.

ЛЯЙТМАН МАРК В. ОБСЛЕДОВА-НИЕ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ / Пер. с англ. под ред. Х.П. Тахчиди.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 224 с.:ил

Книга является классическим руководством, в котором предостав-лена всеобъемлющая актуальная ин-формация о техниках обследования офтальмологического пациента и ис-пользования инструментов, а также

главных патологиях органа зрения. Доходчивый способ изложения материала помогает читателю разобраться в тонкостях обследования глаза, в том числе аспектах ана-томии, дифференциальной диагностики и лечения.

Богатое иллюстративным материалом, включающим более 550 цветных и черно-белых изображений, руко-водство «Обследование в офтальмологии» разработано в том числе для студентов, начинающих освоение дан-ной сложной и постоянно совершенствующейся специ-альности.

Практический подход, фокусирующийся на обсле-довании и лечении пациентов с наиболее распростра-ненными патологиями органа зрения, будет полезен как студентам медицинских вузов, так и начинающим вра-чам всех специальностей.

ЧАНГ Д. ФАКО-ЧОП И ДРУГИЕ СО-ВРЕМЕННЫЕ ТЕХНИКИ ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ. ВАРИАНТЫ СТРАТЕ-ГИЙ ХИРУРГИИ ОСЛОЖНЕННЫХ КАТАРАКТ / Под ред. Д. Чанга; пер. с англ.; под науч. ред. Б.Э. Малюги-на. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2019. — 412 с., ил.

Данное издание представляет со-бой перевод с английского языка

издания «Phaco Chop and Advanced Phaco Techniques. Strategies for Complicated Cataracts», редактор David F. Chang, (SLACK Incorporated, 2013).

Научное редактирование перевода выполнил Борис Эдуардович Малюгин, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ.

Монография Д. Чанга с соавторами является на-стольным руководством для обучения хирургов новой технологии хирургии катаракты методом фако-чопа, предназначенного не только для стандартных, но и ос-ложненных случаев. Авторы разъясняют, почему дан-ную методику они считают эффективной, безопасной и позволяющей избежать осложнений в случаях с высо-ким уровнем риска.

В книге приводятся различные техники фако-чопа, принципы настройки параметров факоэмульсификаци-онных машин, а также новейшая технология с примене-нием фемтосекундного лазера. Рассмотрены способы профилактики и лечения осложнений, связанных с вы-полнением капсурексиса, гидродиссекции и гидродели-неации, и других этапов факоэмульсификации.

В 2019 ГОДУ

✓ Электронные журналы✓ Электронные сборники✓ Видеосборники✓ Online-трансляции

конференций

«Российская офтальмология онлайн» – Ваш информационный партнер!

В базе данных более 20000 статей по офтальмологии


32

ИСТОРИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

В замечательной книге «Первич-ная отслойка сетчатки» под редакцией Ингрид Крейссиг и в переводе на рус-ский язык под общей редакцией проф. М.М. Бикбова (2012) сообщается, что «впервые отслойку сетчатки описали Ware в 1805 г., Wardrop в 1818 г. и Panizza в 1826 г. Эти исследования были основа-ны главным образом на патолого-анато-мических наблюдениях». Это не совсем верно. Впервые анатомическое описание отслойки сетчатки дал французский ана-том и отец французской офтальмологии Антуан Мэтр-Жан (1650-1730) более 320 лет назад. А клиническую картину от-слойки сетчатки ещё в доофтальмологи-ческую эпоху в 1722 г. описал француз-ский офтальмолог Шарль де Сент-Ив (1667-1731). Еще раньше, в 1700 г., он же предложил термин «отслойка сетчатки».

А английский глазной хирург, один из основателей современной офтальмо-логии в Великобритании Джеймс Уэйр с 1805 г. с помощью ножа выполнял про-колы склеры и хориоидеи с целью дать выход субретинальной жидкости или обеспечить ее длительный отток.

Итальянский анатом Бартоломео Паницца в 1826 г. всего лишь опублико-вал статью по изучению отслойки сет-чатки. Он больше известен тем, что был одним из первых, кто пришел к выводу, что зрительные функции заключены в задней коре (ныне – зрительная кора) головного мозга.

Шотландский хирург и офтальмо-лог Джеймс Вардроп был, вероятно, первым, кто высказал предположение, что сетчатка отслаивается вследствие серозного выпота из сосудистой оболоч-ки, и тем самым заложил основы экссу-дативной теории патогенеза отслойки сетчатки. Он известен и тем, что первый классифицировал патологию глаза по нозологии и предложил термин «кера-тит».

Более подробное описание клини-ческой картины отслойки сетчатки, диагностированной уже офтальмоско-пически, дал упоминавшийся нами не-мецкий офтальмолог Э.А. Кокциус в 1853 г.

Ингрид Крейссиг родилась в 1935 г. в немецком городе Цвиккау (бывшая ГДР), но родители жили в Западной Гер-мании, что позволило ей обучаться в клини-ках США, Германии, Швейцарии. В период 1965-1972 гг. работа-ла в глазных клини-ках Санкт-Галлена (Швейцария), Бон-на и в госпитале Корнелльского медицинского центра Нью-Йорка. В 1972–1979 гг. заведовала отделом заднего сегмента глаза в уни-верситетской глазной клинике Бонна и преподавала в Боннском и в Корнель-ском (США) университетах. С 1979 по 2000 гг. была председателем отдела хирургии сетчатки и стекловидного тела в университет Тюбингена. Была адъюнкт-профессором по клинической офтальмологии Нью-Йоркского пресви-терианского госпиталя Корнелльского университета, Университетской глазной клиники в городе Мангейм (Германия). Проф. Ингрид Крейссиг – ученица из-вестного профессора Г. Линкоффа – всю свою профессиональную жизнь посвя-тила разработке и усовершенствованию техники минимального вмешательства при отслойке сетчатки. Автор 3 книг по хирургии отслойки сетчатки. Она явля-

ется членом 27 международных и нацио-нальных офтальмологических обществ. Неоднократно была в Советском Союзе и в России, где провела 10 курсов обу-чения врачей и медсестер по методике Линкофф-Крейссиг. Такие же выездные курсы она организовывала в более чем 30 странах мира. В настоящее время – на пенсии, но продолжает активно делить-ся своими знаниями и опытом с офталь-мологами многих стран.

Английский глаз-ной хирург доктор ме-дицины Джеймс Уэйр (1756–1815) считается одним из отцов-ос-нователей современ-ной офтальмологии в Великобритании. Хирургии учился в Ко-ролевском госпитале вблизи Портсмута, а

затем в больнице Св. Фомы в Лондоне. К 1776 г. был признанным хирургом и де-монстратором анатомии в медицинских классах больницы. Учителем офтальмо-логии был Джонатан Уотен (1728-1808) - известный лондонский хирург, специ-ализировавшийся на заболеваниях глаз. С 1791 г. Дж. Уэйр начал свою собствен-ную практику в Лондоне. Был одним из основателей в 1800 г. «Школы для сле-пых». В 1802 г. стал первым окулистом - членом Королевского общества, что во многом способствовало признанию офтальмологической хирургии в каче-стве науки в Великобритании. Дж. Уэйр является автором нескольких десятков научных статей, в том числе статьи «Рас-следование причин, которые чаще всего препятствовали успеху операции по уда-лению катаракты», 1795. Двое его сыно-вей стали офтальмологами.

Бартоломео Паницца (1785-1867) родился в Виченце, степень доктора ме-дицины по хирургии получил в университе-те Падуи. Продолжил свое обучение в уни-верситетах Болоньи и Павии. Был учеником и соратником знаме-нитого анатома Ан-тонио Скарпа (1752-1832). В 1809 г. он стал профессором в университете Павии, а в 1835 г. — членом Национальной академии наук. Умер в 1867 г. в Павии. В его честь во дворе ста-рых зданий университета Павии в 1873 г. поставлена мраморная статуя с надпи-сью «Бартоломео Паницца от учеников и почитателей».

Шотландский хирург и офтальмолог Джеймс Вардроп (1782–1869) учился

хирургии и офталь-мологии в Лондоне (1801), Париже и Вене (1803). В 1804 г. был принят в члены Коро-левского колледжа хи-рургов в Эдинбурге. В 1804–1808 гг. в этом же городе работал офталь-мологом и в 1808 г. был избран членом Коро-

левского общества Эдинбурга. В 1809 г. он опубликовал монографию, в которой впервые описал такое заболевание, как глазной рак у детей, в настоящее время известное под названием ретинобласто-ма. Вскоре после этого Дж. Вардроп пере-ехал в Лондон, где с 1809 по 1869 гг. рабо-тал хирургом-офтальмологом.

Долгое время был в конфронтации с хирургами Лондона.

С 1823 г. публиковал в еженедельном медицинском журнале «Ланцет» остро-умные статьи, раскрывающие кумовство, продажность и некомпетентность неко-торых лондонских хирургов. В 1834 г. он стал доктором медицины. Известен еще и тем, что отказался от баронетства, вы-даваемого британской Короной.

Теории патогенеза отслойки сетчат-ки стали разрабатывать в первой по-ловине ХIХ столетия. В итоге взгляды многочисленных авторов на механизм образования отслойки сетчатки послу-жили началом формирования таких ос-новных (на то время) теорий патогенеза отслойки сетчатки, как: экссудативная (Дж. Вардроп, 1818), растяжения или миопическая (А. Грефе, 1857), ретрак-ционная (К. Штельваг, 1853; Г. Мюллер, 1858; Т. Лебер, 1882), дегенеративная (А.В. Иванов, 1869; А. Фогт, 1924), диф-фузная (Э. Рельман, 1875), гипотониче-ская (Ланге, 1903).

Уже значительно позже Н.Е. Бра-унштейн (1939) практически все виды отслоек сетчатки сведёт в три группы: дегенеративные, ретракционные, экс-судативные. Этой классификации боль-шинство офтальмологов нашей страны придерживаются и в настоящее время.

Что касается истории хирургии от-слойки сетчатки, то ее можно разделить на эры до (ранее 1920 г.) и после Ж. Гоне-на (позже 1930 г.).

До Гонена наиболее популярными операциями были дренирование субре-тинального пространства, термокате-ризация склеры и введение в стекло-видную полость различных жидкостей (веществ).

В 1863 г. Альбрехт Грефе предло-жил пунктировать не только склеру (как Джеймс Уэйр), но также и сетчатку для создания второго отверстия для дрени-рования субретинальной жидкости в ви-треальную полость.

Французский офтальмолог Луи де Веккер в 1872 г. и шотландский хирург и офтальмолог Аргайлл Робертсон в 1876 г. выступали за перманентное дре-нирование субретинальной жидкости с применением трепанации.

В 1881 г., т.е. задолго до Ж. Гоне-на, французский офтальмолог Шарль Абади́ первым пред-ложил при отслойке сетчатки производить перфорирующее при-жигание нагретым до высокой температу-ры платиновым нако-нечником Пакелина (Клод-Андре Пакелин (1836-1905) – француз-ский врач и фарма-цевт).

В 1882 г. Луи де Веккер поддержал это предложение. Он же в 1877 г. с целью длительного дренажа субретинально-го пространства вводил в разрез скле-ры серебрянную проволоку, а франко -польский офтальмо-лог Казимир Галезов-ский в 1895 г. и немец-кий профессор Артур Бирх-Гиршфельд в 1911 г. – кетгут. Неболь-шие эксцизии склеры и хориоидеи произ-водил с 1884 г. фран-цузский офтальмолог Анри Парино (1844-1905).

Поверхностную термокаутеризацию склеры в области отслойки перед про-колом склеры и выпусканием субрети-

нальной жидкости выполнял с 1907 г. не-мецкий офтальмолог Вильгельм Утхофф (1853-1927), а выдаю-щийся австрийский офтальмолог Антон Эльшниг (1863–1939) с 1914 г. производил по-верхностную термо-каутеризацию перед проколом склеры.

Знаменитый немецкий офтальмолог Р. Дейчман в 1895 г. вводил в стекло-видную полость больного стекловидное тело кролика, а его соотечественник Дж. Ом в 1911 г. впервые с целью тампонады сетчатки ввел в стекловидную полость стерильный воздух.

Артур Бирх-Гиршфельд в 1912 г. ре-комендовал повторные инъекции в сте-кловидное тело субретинальной жидко-сти из собственного глаза больного.

А. Эльшниг в 1914 г. вводил в стекловидное тело изотонический раствор хлористого на-трия и одновременно или предварительно пунктировал склеру и извлекал субрети-нальную жидкость. Некоторые авторы предлагали вводить в

стекловидное тело цереброспинальную жидкость, парафин, желатин.

Вызывать слипчивый хориоретинит инъекциями йодной настойки в субре-тинальное пространство предлагал в 1872 г. К. Галезовский.

Российско-германский офтальмо-лог Генрих Леопольд Шелер с 1889 г. производил такие инъекции в полость стекловидного тела, рассчитывая на рассасывание преретинальных тяжей и облитерацию субретинального про-странства. Г.П. Сурдилль (1923) пытался вызвать слипчивое воспаление, вводя под конъюнктиву 0,1% раствор сулемы, предварительно прорезая склеру.

Разделение волокон стекловидного тела и рассечение ножом витреальных мембран предпринимал в 1895 г. Р. Дейч-ман. В 1915 г. немецкий офтальмолог, дирек-тор университетской глазной клиники в Гет-тингене Евгений фон Хиппель (1867-1939) рассек витреальную мембрану и успешно вылечил больного с тракционной отслой-кой сетчатки.

Луи де Веккер (1832-1906) родил-ся в Германии, во Франкфурте на Май-не. Изучал медицину в Вюрцбурге, Берли-не, Вене и Париже. В 1862 г. основал кли-нику офтальмологии в Париже. Является автором многих книг по офтальмологии,

в т.ч. «Atlas d’ophthalmoscopie», 1870; «De l’iridotomie», 1873; «Ophtalmoscopie Clinique», 1881, а также инструментов, используемых для хирургии глаза. За оказание помощи раненым во время франко-прусской войны был награжден крестом ордена Почетного легиона. Был прекрасным офтальмохирургом, опе-рировал не только во Франции, но и во многих европейских странах и даже на Ближнем Востоке.

НЕМНОГО ОБ ОТСЛОЙКЕ СЕТЧАТКИ (продолжение, начало №1 (38), март 2018)

И. Крейссиг

Дж. Уэйр

Б. Паницца

Дж. Вардроп

К.-А. Пакелин

А. Парино

В. Утхофф

А. Эльшниг

Е. фон Гиппель


33


Аргайлл Робертсон (1837-1909) учился в Берлине, уче-ник Альбрехта Грефе. После возвращения в Шотландию основал и возглавил кафедру оф-тальмологии в Эдин-бургском университе-те. Одним из учеников его был Маркус Гунн. В 1862 г. закапал себе в глаз экстракт Physostigma venenosum и доказал, что он сокращает зрачок, по-сле чего содержащийся в экстракте фи-зостигмин стал широко применяться в лечении глаукомы. В 1869 г. описал диа-гностический признак сифилиса нерв-ной системы (спинной сухотки, прогрес-сивного паралича) — отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранении её на конверген-цию и аккомодацию (синдром Аргайл-ла Робертсона). Аргайл Робертсон был страстным игроком в гольф. Интерес-но, что девизом клана Робертсон был «Virtutis Gloria merces (лат) — Слава – награда за смелость». Умер в Индии во время путешествия.

Казамир Галезовский (1832-1907) родился в Липови-це (Польша). Диплом доктора медицины, а вместе с ним и зо-лотую медаль за дис-сертацию об офталь-москопии получил в Санкт-Петербургском университете в 1858 г. Переехав в Париж, из-учал офтальмологию под руководством Луи-Огюста Десмарра (1810-1882). В 1867 г. в Париже открыл частную оф-тальмологическую клинику и был одним из первых частных практиков в офталь-мологии. Благодаря знанию и мастер-ству, общественная репутация К. Гале-зовского росла. В его клинике в среднем было 8800 пациентов в год. Среди его пациентов был Поль Лафарг (1842-1911) - крупный французский теоретик марк-сизма, соратник Карла Маркса, муж его дочери Лауры, который восхищенно от-зывался о работе Галезовского в письме к Фридриху Энгельсу. В 1872 г. К. Галезов-ский создал журнал «d’Ophtalmologie» (позднее – «Recueil d’Ophtalmologie») - первый французский журнал офталь-мологии. Соавтор открытия окулоглан-дулярного конъюнктивита, чаще назы-ваемого «конъюнктивит Парино» и реже «симптомокомплекс Галезовского–Па-рино».

Артур Бирх-Гиршфельд (1871-1945) родился в Дрездене в семье выдающегося немецкого патолога, профессора патоло-гической анатомии в Лейпцигском уни-верситете и директо-ра Патологического института в Лейпци-ге Феликса Виктора Бирх-Ги́ршфельда (1842-1899). Артур окончил Лейпцигский университет и в нем же в 1900-1906 гг. читал лекции по глазным болезням. В 1907 г. стал экстра-ординарным профессором. С 1914 г. пре-подавал в Кенигсбергском университете, кроме того, был директором универси-тетской глазной клиники.

Генрих Леопольд Шелер (1844-1918) из-учал медицину в Дер-пте. В 1870 г. эмигри-ровал в Германскую империю, поселился в Берлине и решил по-святить себя офталь-мологии. С 1871 по

1874 год работал в лаборатории Германа Гельмгольца и ассистентом в глазной больнице, которую в 1874 г. возглавил. С 1879 г. был экстраординарным профессо-ром в Берлинском университете. В 1896 г. вышел в отставку. Сотрудничал с рус-скими офтальмологами. Так, совместно с М. Мандельштаммом была написана ра-бота «Eine neue Methode zur Bestimmung der optischen Constanten» (v. Graefe’s «Archiv», XVIII).

Венский офтальмолог Леопольд Мюллер (1861-1936), придерживаясь те-ории Альбрехта Грефе, гласящей, что причиной отслойки является увеличе-ние размера глаза при миопии, в 1903 г. предложил иссекать склеру с целью уменьшения размеров глаза. Он иссекал в области экватора глаза овальный ло-скут длиной 18-20 мм и шириной до 10 мм во всю толщу склеры. При помощи этой травматичной операции он добил-ся успеха у 5 из 15 оперированных боль-ных.

Из-за сложности и высокой часто-ты осложнений (выпадение стекловид-ного тела, массивные внутриглазные кровоизлияния, деформация глаза) эта операция была заменена на несквозную или ламеллярную резекцию склеры, ко-торую в 1912 г. предложил венгерский офтальмолог Ласло Блашкович. По этой методике иссекалось 2/3 толщины склеры в циркулярном направлении и края сопоставлялись швами. При этом склеральное ложе вдавливалось, созда-вая склерохороидальный вал. Эта опера-ция не только приводила к укорочению склеры, но и создавала эффект пломби-рования, что позже привело к созданию циркулярных пломб.

Французский офтальмолог Пьер-Феликс Лагранж с целью повысить вну-триглазное давление в расчете на то, что сетчатка приляжет под действием высо-кого давления в глазу, в 1912 г. предложил кольматаж – множественную каутериза-цию в несколько рядов по всему лимбу в расчете на запустение отводящих сосу-дов глаза. Предложение П.-Ф.Лагранжа было основано на ощибочной гипотезе, гласящей, что гипотензия является при-чиной, а не следствием отслойки сетчат-ки.

С 20-х гг. XX в. наступила эра опера-ции Ж. Гонена.

Однако теневые стороны операции Гонена побудили к поиску новых спо-собов противоотслоечных операций. В 30-е гг. прошлого столетия во время Вто-рой мировой войны и несколько десяти-летий после ее окончания в Советском Союзе и за рубежом наиболее популяр-ными были операции, предложенные австрийским офтальмологом К.Д. Линд-нером, голландским офтальмологом, руководителем офтальмологической клиникой в Утрехте Х.-Ж.-М. Веве (1884-1962) и чехословацким офтальмо-логом Х. Сафаром.

Более подробно об этом сказано в на-шем первом сообщении.

Идею Ласло Блашковича (выпол-нять ламеллярную резекцию склеры) развил в начале 50-х гг. прошлого сто-летия английский офтальмолог Кирилл Ди Шапланд и некоторые французские врачи. Они удаляли полоску склеры длиной от 1/3 до половины окружности глазного яблока таким образом, чтобы передний край резекции находился в 10 мм от лимба, а задний – в 13-14 мм. Дно склеральной раны коагулировали шари-ковым электродом. На края раны склеры накладывали матрачные швы, произ-водили перфорирующую коагуляцию в 2 мм за зоной резекции и стягивали швы. Но еще до этого, в 1933 г. знаменитый швейцарский офтальмолог Альфред Фогт (1879-1943) предложил, а Х.-Ж.-М.

Веве разработал тех-нику укорочения гла-за путем образования складки склеры при помощи швов из осо-бо прочного материа-ла (супермит) без ис-сечения склеральной ткани (рифление скле-ры). Об этом он со-общил в 1950 г. на XVI

Международном конгрессе в Лондоне. К.Д. Линднер в 1949 г. для этой цели ис-пользовал кетгут, однако кетгут рассасы-вался и складка не получалась.

Ласло Блашкович (1869-1938) в 1893 г. окончил уни-верситет в Будапеште. Еще в студенческие годы увлекся офталь-мологией. В течение многих лет препода-вал и оперировал в глазной клинике Буда-пештского универси-тета. Был признанным специалистом в области блефаропласти-ки. Автор популярной операции по пово-ду птоза верхнего века, заключающейся в укорочении мышцы, поднимающей верхнее веко, и резекции его хряща. В 1912 г. он стал профессором университе-та, а в 1921 г. ему было присвоено звание генерального медицинского советника. Долгое время был секретарем, а в 1920-1925 гг. и в 1934-1936 гг. – председателем Венгерской ассоциации офтальмологов, созданной в 1905 г. Умер вследствие ос-ложнений «кратковременного лихора-дочного заболевания».

Пьер-Феликс Лагранж (1857-1928) изучал медицину в университете Бордо, позже там же рабо-тал преподавателем. В возрасте 26 лет стал приглашенным про-фессором хирургии (agrégé). Позднее он заинтересовался глаз-ными болезнями и стал профессором офтальмологии в род-ном университете. Лагранж был специ-алистом в исследовании глазных опухо-лей, косоглазия, аномалий рефракции и глаукомы. В 1903-1910 годы написал «Encyclopédie française d’ophtalmologie».

Карл Дэвид Линднер (1883-1961) ро-дился в Вене. Учился в университетах Вены и Парижа. В 1907 г. по-лучил степень доктора медицинских наук. В 1912-1924 гг. был асси-стентом у выдающих-ся австрийских оф-тальмологов Эрнста Фукса (1851-1930) и Фридриха Диммера (1855-1926), а затем преемником последнего в 1927-1953 гг. в качестве профессора. Стремясь познать новое в офтальмологических исследова-ниях, посетил университеты в Чикаго, Сент-Луисе, Сан-Франциско, Бостоне, Денвере, Филадельфии, Вашингтоне, Будапеште, Афинах, Париже и Дублине. В 1952 г. он издал «учебник офтальмоло-гии». С 1953 г. после выхода на пенсию К.Д. Линднер работал почетным профес-сором в университетах Каира и Тебриза и в глазной больнице имени Ганди в Али-гаре (Индия). Знаменит изобретенными им дырчатыми очками для профилакти-ки отслойки сетчатки в послеопераци-онном периоде и способом определения астигматизма с помощью теста теней ци-линдрическими стеклами (1927).

Инородный материал для плом-бирования склеры впервые применил А. Джес (A. Jess) в 1937 г. – он вводил

временный марлевый тампон под тено-нову капсулу над разрывом сетчатки.

Первую операцию пломбирования склеры с оставлением постоянного им-плантата выполнил в 1949 г. немецкий офтальмолог Эрнст Кустодис. После поверхностной транссклеральной диа-термии области разрыва он подшивал к склере поливиол. Стенка глаза в области разрыва вдавливалась так, что сетчат-ка прилегала к пигментному эпителию, приводя к блокированию разрыва. Он не считал нужным выпускать субретиналь-ную жидкость, и если субретинальная жидкость не рассасывалась к 4 дню, ре-комендовал реоперацию.

В 1951 г. бельгийско-американский офтальмолог Чарльз Схепенс пред-ложил методику склерального плом-бирования. Суть его заключается во вдавлении оболочек в области разрыва с помощью пломбы (обычно силико-новой), располагаемой на наружной поверхности склеры. Данный метод успешно использовался при одиночных разрывах. В 1956 г. он описал примене-ние циркулярной полиэтиленовой тру-бочки, которая помещалась под ламел-лярным склеральным лоскутом. Целью этой операции было формирование барьера для предотвращения переме-щения резидуальной субретинальной жидкости из передних отделов кзади. В противоположность Э. Кустодису, Ч. Схе-пенс и его коллеги дренировали субре-тинальную жидкость. Позже Ч. Схепенс будет использовать имплантаты из си-ликоновой резины, которые были менее склонны к прорезыванию, так как были мягче полиэтиленовых трубочек, но со-храняли свойства барьера.

В 1958 г. испанский офтальмолог Херменегильдо Арруга предложил пе-ретягивать глазное яблоко по экватору нейлоновым, шелковым или супрамид-ным швом для сближения сосудистой оболочки с сетчаткой. Жидкость дрени-ровалась, а для замещения утраченного объема в глаз вводился воздух. Затяги-вание шва по экватору уменьшало объем полости глаза, ослабляло витреальные тракции и защищало задний отдел глаза от разрывов в переднем сегменте.

В 1965 г. американский офтальмолог Харви Алан Линкофф применил сили-коновые губки вместо имплантатов из поливиола, а в 1963 г. криопексию вме-сто диатермии. Он установил, что кри-отерапия не вызывает склеральных ос-ложнений, подобных наблюдаемым при транссклеральной диатермии, обосно-вал необходимость перехода от диатер-мии к криотерапии для ретинопексии и стал главным сторонником операций без дренирования.

Однако нужно сказать, что впер-вые криотерапию предложили в 1933 г. Р. Дейчман, использовавший «снег» ди-оксида углерода, и итальянский офталь-молог Джамбаттиста Бьетти (1907-1977), предложивший смесь этого вещества с ацетоном, чтобы вызвать адгезивный хориоидит. При помощи этой методики можно было достичь температуры до -80°C. Три десятилетия спу-стя, в 1961 г., польский офтальмолог Тадеуш Крвавич (1910-1988) вновь предложил кри-отерапию, но уже для интракапсулярной экс-тракции катаракты. Охлаждающим веще-ством была смесь спир-та и твердого диоксида углерода. Х.А. Линкофф с сотр. в 1964 г. применили жидкий азот и создали зонд для транссклерального лечения боль-ных с отслойкой сетчатки, позволяющий

А. Фогт

Т. Крвавич


34


достигать температуры до -90° C. В экс-периментальной работе на животных и на первом опыте применения у людей они выявили, что для клинического при-менения требуется температура от -20 до -40° C.

В 1946 г. немецкий офтальмолог Гер-хард Мейер-Швиккерат предположил, что прогрессирование отслойки сетчатки может быть предотвращено точечными рубцами, полученными в результате фото-коагуляции сетчатки. В 1949 г. он выпол-нил первое успешное лечение больного с отслойкой сетчатки с помощью светового луча, используя специальное устройство, установленное на крыше офтальмологи-ческой клиники в университете Гамбур-га. Это устройство позволяло доставлять сфокусированный солнечный свет через телескоп и серию зеркал в операционную. В 1950 г. им была создана газоразрядная ксеноновая лампа высокого давления, ко-торая устраняла потребность в солнечном свете и создавала более сильный луч для коагуляции.

Однако впервые попытки прижигания сетчатки светом в эсперименте были сде-ланы офтальмологом из Вены Ф. Черни (V. Czerny) в 1867 г. (по другим данным – в 1864 г.). Для фокусирования солнечного света он использовал вогнутое зеркало и выпуклую линзу. Сфокусированный сол-нечный свет использовал и Р. Дейчман в 1882 г. Шведский офтальмолог Эрик Дж. Видмарк (1850–1909) в 1893 г. для этой цели применял вольтову дугу.

Если Х. Арруга в 1935 г. рекомендо-вал введение воздуха в конце операции для замещения утраченного объема, то Б. Розенгрен в 1938 г. впервые предложил метод расправления инвертированного оторванного края сетчатки и блокирова-

ние его воздухом при помощи положения пациента лицом вниз. Специальный опе-рационный стол, обеспечивающий поло-жение пациента лицом вниз, предложил Ч. Схепенс с соавт. в 1965 г.

В 60-80 гг. прошлого столетия офталь-мологи стремились к созданию все более физиологичного заменителя стекловид-ного тела. Американский офтальмолог К. Груби (K. Hruby) в 1959 г. при отслой-ке сетчатки впервые стал применять им-плантацию гиалуроновой кислоты. В 1958 г. американский исследователь В. Стоун (W. Stone) впервые в эксперименте при-менил жидкий силикон. А в 1962 г. одно за другим появились сообщения американ-ских офтальмологов М.Ф. Армали (M. F. Armaly) и П.А. Цибиса (P. A. Cibis) с со-авт. о применении жидкого силикона при тяжелых отслойках сетчатки у людей. В 1966 г. Г.Г. Бордюгова отметила хороший эффект при применении отечественного препарата гиалуроновой кислоты под на-званием луронит. Большие надежды воз-лагали на появившийся в 1977 г. препарат Healon, произведший революцию в хи-рургии катаракты. Однако использование вискоэластика Healon в качестве времен-ного заместителя стекловидного тела для обеспечения пролонгированной тампо-нады витреальной полости оказалось не-эффективным вследствие его гидрофиль-ности.

В конце 60-х – начале 70-х гг. прошло-го столетия в витреоретинальной хирур-гии стали применяться расширяющиеся газы (сульфургексафторид и перфтору-глеродные). Впервые эндовитреальное введение сульфургексафторида для про-лонгированной адаптации края разрыва применил в 1969 г. Е. Нортон (Е. Norton). Первые сообщения о перфторуглеродных

газах (перфторметан, перфторэтан, перфторпропан и др.) появились в 1973 г. В широкую офтальмологическую практи-ку они были введены Харви Линкоффом в 80-х гг. Возможность применения в оф-тальмологии жидких перфторорганиче-ских соединений (ПФОС) впервые была экспериментально изучена С. Дж. Хайдт (S.J. Haidt) с соавт. В 1982 г. А.Н. Дж. Цим-мерман (А.N.J. Zimmerman) и Д. Фарис (D. Faris) в 1984 г. впервые предложили ПФОС для лечения больных с отслойкой сетчатки.

Эрнст Кустодис (1898-1990) родился в Дюссельдорфе. Меди-цину изучал в Мюнсте-ре, Геттингене, Мюн-хене, Дюссельдорфе и Бонне. Работал в Бреме-не, Аахен, Тюбингене. В 1933 г. он стал старшим врачом в глазной кли-нике Медицинской ака-демии в Дюссельдорфе. С 1946 г. до своего ухода на пенсию в 1967 г. был директором кли-ники и заведующим кафедрой офтальмо-логии в Дюссельдорфе. Основные труды посвящены хирургическому лечению больных с отслойкой сетчатки. Награжден медалью Аллвара Гуллштранда, медалью Парацельса и другими наградами.

Чарльз Схепенс (1912-2006) родил-ся шестым ребенком в семье врача в Бельгии. Отец умер, когда Чарль-зу было 7 лет. В коллед-же изучал математику, но все же пошел по сто-пам отца. Офтальмоло-гией стал интересовать-ся, будучи студентом. К началу войны он был уже врачом-офтальмо-логом. После того, как немцы вторглись в Бельгию в 1940 г., он стал военным врачом в бельгийских ВВС. Участвовал в антифашистском движении. Дважды был арестован гестапо. В 1942 г. уехал в Париж. Более чем ста человек по-мог бежать из оккупированной нацистами Франции в Испанию. Он работал под псев-донимом Жака Перо, оператором лесо-пилки во французской баскской деревне.

Когда ему сообщили, что немцы уз-нали о его работе, он бежал в Англию. На родине считается героем Второй мировой войны. За несколько дней до смерти полу-чил французский орден Почетного легио-на от генерального консула Франции.

В 1947 г. Ч. Схепенс иммигрировал в Соединенные Штаты. В Массачусетском университете офтальмологии и оторино-ларингологии изучал проблемы отслойки сетчатки. В 1950 г. основал научно-иссле-довательскую лабораторию для иссле-дования заболеваний сетчатки глаза. В 1967 г. создал ретинологическое общество и был его первым президентом. Интерес к математике привел его к созданию оф-тальмологической аппаратуры. Он скон-струировал бинокулярный непрямой оф-тальмоскоп, который во время операции помещается на голове хирурга и оставляет руки свободными. До настоящего време-ни этот аппарат используется хирургами во всем мире. Написал четыре книги и опубликовал более 360 научных работ. В 1978 г. вышел на пенсию, но до самой кон-чины продолжал три дня в неделю ходить на работу. В 1999 г. Ч. Схепенс был выбран Американским обществом катаракталь-ных и рефракционных хирургов одним из десяти самых влиятельных офтальмологов века. Он прожил с женой 69 лет, в боль-шой семье было три дочери, сын, восемь внуков и четыре правнука. Умер от инсуль-та в возрасте 94 лет.

Херменегилдо Арруга (1886-1972) родился в Барселоне, в семье глазного

хирурга Эдуардо Ар-руга. Он был вторым из четырех поколе-ний глазных хирургов. 16-летним юношей он поступил в медицин-ское училище и с от-личием окончил его в 1908 г. Городской совет Барселоны дал своему блистательному сту-денту стипендию для учебы во Франции и Германии. Среди его наставников были Эдмунд Ландольт, Юлиус Гиршберг и Альфред Грефе. В 1909 г. он опубликовал свою первую статью по серодиагностике сифилиса. В 1926 г. в Мадриде защитил диссертацию на тему «Простая и эффек-тивная модификация дакриоцисторино-стомии». Кроме успешных работ по ин-тракапсулярной экстракции катаракты, он вместе с Жюлем Гоненом занимался исследованием отслойки сетчатки. Х. Ар-руга был автором многих статей, лекций и специальных работ, среди которых «От-слойка сетчатки» (1936), переведенная на несколько языков, «Хирургия глаза» (1946), «Офтальмологический словарь». Его жизнь в Барселоне была прервана гражданской войной в Испании. Он от-правился в Южную Америку, где препо-давал, оперировал и много сделал для по-вышения уровня офтальмологии на этом континенте. Он выполнил около 8000 экстракций катаракты и 5000 операций по поводу отслойки сетчатки. Среди его многочисленных наград медаль Гонена (1950) и титул графа. Он был почетным членом 30 офтальмологических обществ мира. В его честь Испанское офтальмоло-гическое общество учредило медаль, ко-торая предоставляется за выдающееся на-учное исследование каждые четыре года. Х. Арруга умер от болезни сердца. Офталь-мологическую династию продолжал его сын Альфредо (1920-2008) и продолжает его внук Хорхе Арруга Джинебреда (род. 1950) — профессор офтальмологии Барсе-лонского университета.

Харви Алан Лин-кофф - основатель со-временной хирургии отслойки сетчатки ро-дился в городе Хомсте-де (штат Пенсильвания) в 1920 г. Учился в Гар-вардском университете, но в связи с начавшейся Второй мировой вой-

ной и нападением на Перл-Харбор был призван в военно-морской флот США. После войны он окончил Гарвардский университет и поступил на медицинский факультет Университета Питтсбурга, где и получил в 1948 г. степень доктора ме-дицины. В 1956 г. стал профессором меди-цинского колледжа Корнелльского уни-верситета. В течение 50 лет, до выхода на пенсию, он оставался почетным профес-сором и директором по исследованиям сетчатки в Нью-Йоркской пресвитери-анской больнице – медицинском центре им. Вейля Корнелла.

Он одним из первых понял закономер-ности отслойки сетчатки, что позволило ему разработать минимальные вмеша-тельства при ее отслойке. Его рекомен-дации были приняты офтальмологами всего мире. Он впервые применил крио-хирургию с использованием жидкого азота для устранения отслойки сетчатки, разработал мягкую силиконовую губку и изогнутые иглы в форме шпателя, кото-рые уменьшали вероятность случайной перфорации во время операции. Впервые применил перфторуглеродные газы и вре-менное баллонирование. В 1971 г. была опубликована его классическая статья «В поисках отверстия сетчатки», которая ши-роко преподавалась зарубежным офталь-

Ч. Схепенс



35


мологам и продолжает сохранять свою актуальность. Он является автором более 200 статей и глав книг, получил многочис-ленные международные награды, включая медаль Чарльза Схепенса Американской академии офтальмологии в 2008 г. Скон-чался 25 ноября 2017 г. в своем доме на Манхэттене. Ему было 97 лет

Герхард Мейер-Швиккерат (1920-1992) родился в Эльберфельде (Германия).

Настоящая фамилия – Мейер. В 1935 г. принял фамилию матери отца. Изучать медицину на-чал в 1940 г. Во время Второй мировой во-йны работал фельдше-ром. На фронте не был из-за травмы колена. Вскоре после войны он

окончил университет в Гамбурге. До 1952 г. работал ассистентом врача в офтальмо-логической клинике Гамбург-Эппендорф. В 1953 г. получил докторскую степень и право на должность профессора. С 1959 г. до выхода на пенсию в 1985 г. Герхард Мейер-Швиккерат работал директором глазной клиники (Центр офтальмологии) при Университетской клинике Эссена. Был членом президиума, а в 1973-1975 гг. - президентом Немецкого офтальмологи-ческого общества. Получил многочислен-ные награды и почетные звания разных университетов. Трижды выдвигался на Нобелевскую премию.

Наиболее известен как отец световой коагуляции. Мысль о том, что прогресси-рующая отслойка сетчатки может быть остановлена с помощью точечных рубцов пришла к нему в результате обследования многих пациентов, у которых сетчатка была повреждена после полного солнеч-ного затмения. Существует легенда, что идея создания рубца с помощью света пришла к нему в бессонную ночь, когда он, боясь забыть, записал на заметку два

ключевых слова «свет» и «коагуляция».

В 1968 г. В.В. Вол-ков и И.А. Завьялов сообщили о «принци-пиально новом» спо-собе лечения больных с наиболее тяжелыми отслойками сетчатки, получившем название ретиненклейзис. Суть операции заключалась в том, что через не-большой разрез склеры и прокол хориоидеи в зоне отслойки завер-нувшийся край сетчат-ки присасывают каню-лей или захватывают цанговым пинцетом и В.В. Волков фиксируют

к краям склеры. Авторами выполнено 5 операций у 5 больных. В 4 случаях край сетчатки был успешно захвачен, подведен к ране в склере и фиксирован к ней. Через некоторое время такие же операции были выполнены Р.А. Гундоровой и Г.А. Пе-тропавловской. Но оказывается, еще в 1871 г. E. Meyer пытался пришивать сет-чатку к отверстию в склере. Об этом он со-общает в своей статье «Traite des operations

que se pratiquent sur l’oeil» (Трактат об опе-рациях, практикуемых на глазу). Кроме того, знаменитый офталь-молог и выдающийся историк офтальмоло-гии Ю. Гиршберг реко-мендовал после прокола (разреза) склеры ущем-лять в ране сетчатку. Об этом пишет доктор Е.Г. Лазарев в статье «Некоторые соображения Ю. Гиршберг об отслойках сетчатки и о новейших способах лечения отслойки по Гонену, Сурдиллю и Гюист–Линднеру», опубликованной в 1933 г. во II т. журнала «Советский вестник офтальмологии». А франко-польский оф-тальмолог К. Галезовский в 1890 г. в ста-тье «Du traitement du de’ collement de la re’ tine» (О лечении отслойки сетчатки), опу-бликованной в Arch. F. Augenheilkd., ре-

комендовал подшивать сетчатку к хориоидее.

А.И. Горбань в 1969 г. выполнил 4 опе-рации по сближению отслоенной сетчатки с хориоидеей в области разрыва при помощи эластичного внутри-глазного компрессора. В качестве материала для

изготовления ретинокомпрессора было использовано нейлоновое моноволокно сечением 0,35-045 мм. Положительный результат был достигнут у двух пациентов при сроке наблюдения 6 и 12 мес. Однако в дальнейшем ни автор, ни другие офталь-мохирурги к этой операции не обращались.

Д. Каснер (D. Kasner) в 1962 г. доказал, что глаз может выдержать удаление стекло-видного тела и впервые предложил выпол-нять витрэктомию широким доступом по типу «открытое небо» (open-sky vitrectomy). Он захватывал стекловидное тело целлю-лозными губками и отсекал его ножница-ми. Вдохновленный пионерской работой Д. Каснера, немецко-американский офталь-молог Роберт Махемер начал разработку закрытой витреальной хирургии. 20 апреля 1970 г. Р. Махемер и его хирургическая бри-гада выполнили первую витрэктомию через плоскую часть цилиарного тела. В 1971 г. он предложил способ однопортовой эндови-треальной хирургии 17G с транссклераль-ным доступом и эндоосветителем диаме-тром 2,3 мм. Но уже в 1974 г. витреальные хирурги стали использовать 3-портовый метод витрэктомии калибром 20G.

Роберт Мачемер (1933-2009) родился в Мюнстере (Германия). Отец его был оф-

тальмологом, умер на Украине в 1942 г., оста-вив вдову и трех малень-ких сыновей. В 1953 г. Ро-берт окончил гимназию, а затем работал полтора года на сталелитейном заводе, чтобы поступить в медицинскую школу во Фрайбурге. Продолжил

изучать медицину в университетах Мюн-стера и Фрайбурга. С 1962 по 1966 г. он был ассистентом в Университетской глазной клинике Геттингена. В 1966 г. получил двух-летнюю стипендию НАТО и вместе с женой

и трехлетней дочерью переехал в Майами, чтобы работать в Институте глазных ис-следований Bascom Palmer (Институт был основан нейро-офтальмологом и специ-алистом по сетчатке Эдвардом Нортоном, а назван в честь офтальмолога из Майами Баскома Палмера). В 1978 г. он стал заве-дующим кафедрой офтальмологии Меди-цинской школы Университета Дьюка (штат Северная Каролина), затем почетным про-фессором Университета и проработал в этом качестве до отставки в 1991 г., оставаясь профессором Университета до 1998 г.

Основные научные труды и изобрете-ния посвящены исследованию отслойки сетчатки и хирургическому лечению боль-ных с отслойкой сетчатки. Его иногда на-зывают «отцом современной хирургии сет-чатки». Имел множество наград и отличий, в том числе: премия Альбрехта Грефе (1981), премия Эрнста Юнге (1993), медаль Жюля Гонена (1998). Он был очень увлекающимся человеком. Его интересовала классическая музыка, история, построение моделей дис-танционного управления самолетов и па-русами кораблей. Своими руками сделал точные маятниковые часы. В последние годы жизни он страдал такими тяжелыми заболеваниями, как синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирую-щая полирадикулоневропатия аутоиммун-

ной этиологии), болезнь Паркинсона и рак. 23 декабря 2009 г. он умер от рака.

В 1979 г. Харви Линкофф и Ингрид Крейссиг предложили способ временного баллонного пломбирования при лечении больных с отслойкой сетчатки. Они раз-работали и внедрили в практику удобный в употреблении, не требующий шовной фик-сации силиконовый баллон, который при заполнении жидкостью раздувался во всех направлениях и фиксировался между гла-зом и орбитой, вызывая вдавление склеры в области разрыва сетчатки и блокируя его.

А далее многочисленные достижения в области технологий способствовали со-вершенствованию различных хирургиче-ских методов лечения больных с отслой-кой сетчатки. В настоящее время «золотым стандартом» стала бесшовная 3-портовая витрэктомия с формированием самогер-метизирующихся тоннельных доступов с помощью инструментов малого калибра (25-27G). Но это уже другая история.

Заслуженный врач РСФСР, доцент, врач высшей категории

Р. И. Коровенков

О вкладе МНТК «Микрохирургия глаза» в развитие витреоретинальной хирур-гии читайте в следующем номере.

В. В. Волков

И. А. Завьялов

Ю. Гиршберг

А. Горбань

В газете публикуются материалы электронного издания «Российская офтальмология онлайн» www.eyepress.ru

Учредитель – Общество офтальмологов России

Главный редактор – Ходжаев Н.С., д.м.н., профессор

Выпускающий редактор – Шиманова М.Ю.

Корректор – Шапошников В.А.

Дизайн и верстка – Маринин Е.В.

Менеджер по рекламе – Будилина С.М.

Директор редакции – Политова Е.А., к.п.н. Адрес редакции: Издательство «Офтальмология» Россия, 127486, Москва, Бескудниковский бр, 59а Тел.: (499) 4888925. Е-mail: [email protected] По вопросам размещения рекламы обращаться по телефону: (499) 9061768Тираж – 3000 экз. Заказ № 195062. Подписано в печать 26.11.2019. Периодичность выхода газеты – 5 номеров в год. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС7725746. Подписка через каталог ГК «УралПресс», подписной индекс № 012 486.

ГАЗЕТА «МИР ОФТАЛЬМОЛОГИИ», № 5 (47), ДЕКАБРЬ 2019

Профессиональная газета для офтальмологов и оптометристовБалашевич Л.И., д.м.н., профессорБикбов М.М., д.м.н., профессорБойко Э.В., д.м.н., профессорВолодин П.Л., д.м.н.Дога А.В., д.м.н., профессорЕгоров В.В., д.м.н., профессорКлимова Т.Л., к.м.н.Копаева В.Г., д.м.н., профессорМалюгин Б.Э., д.м.н., профессорПаштаев Н.П., д.м.н., профессорСахнов С.Н., к.э.н., к.м.н.

Сидоренко Е.И., членкорр. РАН, д.м.н., профессорТерещенко А.В., д.м.н.Фабрикантов О.Л., д.м.н.Фокин В.П., д.м.н., профессорЧерных В.В., д.м.н., профессорШиловских О.В., к.м.н.Шишкин М.М., д.м.н., профессорШпак А.А., д.м.н., профессорЩуко А.Г., д.м.н., профессор

Редакционный совет



36

iSert® 150 СФЕРИЧЕСКАЯ ИОЛ

Предустановленная | Гидрофобная Акриловая

Дистрибьютор ООО "Серджикс"www.surgix.ru | [email protected]+7 (495) 543-74-73

ЭКОНОМИЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ОТ ИЗВЕСТНОГО БРЕНДА

ПРОСТО,

БЫСТРО,

ПРЕДСКАЗУЕМО.

НА

ПРА

ВАХ

РЕКЛ

АМ

Ы


ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ №5 (47) ДЕКАБРЬ 201947)_2019.pdf · МИР...

Documents