МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вопросы › documents › russia › ›...

1

ГОУ ВПО « МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»

УПРАВЛЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ПО НАРКОТИКАМ И ПРЕСТУПНОСТИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРОВЕДЕНИЮ ОЧНО-ЗАОЧНОГО

ЦИКЛА ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Вопросы оказания специализированной

медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества

Москва, 2010

2

Методические материалы подготовлены при финансовой поддержке управления по наркотикам и преступности ООН (УНП ООН) в рамках проекта «Расширение и улучшение доступа к программам профилактики и ухода при ВИЧ/СПИДе среди потребителей инъекционных наркотиков и местах лишения свободы в Российской Федерации».

Разработчики:

− Бузина Татьяна Сергеевна – к. психол. н., доцент кафедры клинической психологии МГМСУ

− Воробьева Татьяна Викторовна – к.м.н, доцент кафедры клинической психологии МГМСУ

− Колесова Вера Николаевна - к.м.н, старший преподаватель кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМС

− Кухтевич Евгения Вячеславовна - к.м.н, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ

− Мартынов Юрий Васильевич – д.м.н., профессор, заместитель заведующего кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии по научной работе МГМСУ

− Сирота Наталья Александровна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической психологии МГМСУ

− Шухов Владимир Семенович - д.м.н., профессор, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ

− Ющук Николай Дмитриевич - д.м.н., профессор, академик РАМН, заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ

− Ялтонский Владимир Михайлович - д.м.н., профессор, профессор кафедры клинической психологии МГМСУ

Рецензенты:

- Должанская Наталья Александровна – к.м.н., руководитель отделения профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний ННЦ наркологии Минздравсоцразвития

- Цыганков Борис Дмитриевич – д.м.н., профессор, зав.кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ

Программа тематического цикла: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» рекомендована Ученым Советом Московского государственного медико-стоматологического университета к использованию в системе дополнительного профессионального образования. Содержание настоящего издания отражает точку зрения авторов и может не всегда полностью совпадать с официальной позицией УНП ООН.

3

Содержание

Введение …………………………………………………………………………………………………………………….5 Предисловие …………………………………………………………………………………………………………….. 7

Рабочая программа очно-заочного тематического усовершенствования: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» ……………………………………………………………….……8

Раздел 1. ЛЕКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ ……………………………………………………………………11

Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД ………………………………………………………………………..14 Тема 2.9. Доказательная медицина (стандарты и протоколы по лечению ВИЧ-инфекции и наркозависимости) ………………………………………….……14 Тема 3.4. Эпидемиология ВИЧ-инфекции ……………………………………………………………18 Тема 3.5.4.7. Психические нарушения при ВИЧ-инфекции и СПИДе ……………………25 Тема 3.5.2.5. Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ …………………………………………………………………………..…………28 Тема 3.7. Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ ………….…………33 Тема 3.8. Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска ……………………………………………………………38 Модуль 4. Консультирование и медицинские коммуникации …………………….…………43 Тема 3.10.5. До- и послетестовое консультирование ………………………….………………44 Тема 3.10.7. Консультирование по приверженности терапии/ Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ ……………….……..………52

Раздел 2. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ (очная часть) ………………58

Модуль 1. Общественное здоровье и страховая медицина Тема 1.12. Инфекционный контроль. Стандартные универсальные меры предосторожности ………………………………………………………………………………….…59 Краткий информационный материал к семинару. Модуль 1 Общественное здоровье и страховая медицина, тема 1.12. Инфекционный контроль. Стандартные универсальные меры предосторожности …………………………………….…61 Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД Тема 3.5. Клинические проявления ВИЧ-инфекции …………………………………………….76 Краткий информационный материал к семинару. Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД, тема 3.5. Клинические проявления ВИЧ-инфекции …………………………………..78 Тема 3.5.2.5. Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ ……………………………………………………………………………………..89

4

Краткий информационный материал к семинару. Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД, тема 3.5.2.5. Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ …………………………………………………………………………………..…92 Тема 3.7. Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ ………………………………………………….……..104 Краткий информационный материал к семинару. Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД, тема 3.7. Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ ……………..……108 Тема 3.8. Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска …………………………………………………………..119 Краткий информационный материал к семинару. Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД, тема 3.8. Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска …………………………………….123 Тема 3.10.3/3.10.2. Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ/ Проблемы стигматизации и дискриминации связанные с ВИЧ/СПИД ……………………………….…131 Краткий информационный материал к семинару. Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД, тема 3.10.3/3.10.2. Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ/ Проблемы стигматизации и дискриминации связанные с ВИЧ/СПИД ………………………………….133

Раздел 3. МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

(очная часть) ………………………………………………………………………………………….139 Модуль 4. Консультирование и медицинские коммуникации Тема 3.10.5. До- и послетестовое консультирование …………………………………………140 Краткий информационный материал к практическому занятию. Модуль 4. Консультирование и медицинские коммуникации, тема 3.10.5. До- и послетестовое консультирование …………………………………………144 Тема 3.10.7. Консультирование по приверженности терапии/Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ …………………………………………………………147 Краткий информационный материал к практическому занятию. Модуль 4. Консультирование и медицинские коммуникации, тема 3.10.7. Консультирование по приверженности терапии/ Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ …………………………………………………………152

Рекомендуемая литература ………………………………………………………………………………….159

5

Введение

В новом столетии, ВИЧ/СПИД, наряду с некоторыми другими социально значимыми инфекциями, превратился в проблему глобального масштаба, которая носит междисциплинарный характер и решается на государственном уровне. Об этом свидетельствует Постановление правительства РФ от 9 октября 2006 года №608.

По итогам 2008 г. пораженность населения России ВИЧ-инфекцией выросла на 14% по сравнению с аналогичным показателем 2007 г. Среди вновь заразившихся, 73% составляют молодые люди в возрасте от 15 до 29 лет. Более 60% вновь выявленных в 2007-2008 г. случаев заражения ВИЧ отмечено среди лиц, употребляющих психоактивные вещества инъекционным способом. Эти данные свидетельствуют о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции в России, продолжает поддерживаться за счет существующей проблемы наркомании. По подсчетам экспертов, в настоящее время от 2 до 3 млн. потребляют наркотические препараты и психотропные средства.

В России создана сеть центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которые целенаправленно проводят работу на местах по различным аспектам проблемы ВИЧ-инфекции. Если раньше, ВИЧ-инфицированными пациентами занимались, в основном, сотрудники этих центров, то с развитием эпидемии ВИЧ-инфекции и ростом пораженности населения ВИЧ возникла острая потребность в совершенствовании знаний практикующих врачей (включая врачей общей семейной практики, врачей-терапевтов, других специалистов, в том числе наркологов, психиатров, клинических психологов) по проблеме ВИЧ/СПИД.

Известно, что врачи всех специальностей недостаточно хорошо ориентированы в вопросах ВИЧ/СПИД, а при постоянном росте показателя распространенности ВИЧ-инфекции это может привести к неблагоприятным последствиям не только для пациента, но и окружающих его людей и медицинских работников. Учитывая это, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации было предложено разработать ряд учебных программ тематического усовершенствования (ТУ) с элементом очно-заочного обучения.

На современном этапе развития науки происходит резкое увеличение объема медицинской информации со скоростью ее обновления практически каждые 2-3 года. Накапливаемые знания по проблеме ВИЧ/СПИД, определяют возрастающую роль подготовки компетентного специалиста в области ВИЧ/СПИД, благодаря чему будет обеспечено экономически обоснованное оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. В связи с этим врач должен непрерывно обновлять и улучшать свои знания и практические навыки, а качество и технологии образования должны отвечать изменившимся условиям.

Сегодня в России формируется новая образовательная концепция медицинского образования, в основу которой положены рекомендации Всемирной федерацией медицинского образования (WFME), определившей цель непрерывного медицинского образования, как повышение качества оказания всех видов медицинской помощи населению с учетом последних достижений современной медицинской науки путем стимулирования самообразования врача на протяжении всей профессиональной деятельности.

Современный этап последипломного профессионального образования в Российской Федерации включает в себя прохождение врачом тематических циклов усовер-шенствования на базе медицинского образовательного учреждения. Работа по созданию унифицированной базы учебных планов циклов ТУ по проблеме ВИЧ/СПИД, и унификация проведения этих циклов, была начата в соответствии с Письмом Министерства

6

образования и науки Российской Федерации «О концепции превентивного обучения в области профилактики ВИЧ/СПИДа в образовательной среде» (№ АС-1270/06 от 06.10.2005).

В настоящее время в систему непрерывного медицинского образования на этапе дополнительного последипломного профессионального образования происходит внедрение системы кредитов (зачетных единиц), что позволит стимулировать постоянный профессиональный рост врача и обеспечит реальное воплощение основных положений Болонской декларации - «профессиональное образование в течение всей жизни». Определение кредитов в дополнительном профессиональном образовании может базироваться на различных параметрах, например, таких как объем клинической (практической) работы врача по своей специальности, результаты очного обучения (сертификационные и тематические циклы повышения профессионального образования) и трудозатраты врача на самообразование и профессиональный рост.

Примерный вариант программы тематического усовершенствования врачей по теме: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» составлен в соответствии с действующей Типовой программой дополнительного профессионального образования врачей по проблеме ВИЧ/СПИД, утвержденной Минздравсоцразвития (27.07.2007 г.).

Разработанная программа тематического усовершенствования врачей по теме: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» содержит три взаимосвязанных методических документа: рабочую тетрадь слушателя, методические рекомендации к проведению очно-заочного цикла ТУ, методические рекомендации тестирования слушателей ТУ. Данные учебно-методические документы максимально полно охватывают весь объем теоретических знаний и практических навыков, необходимых врачу, осуществляющему специализированную медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным потребителям психоактивных веществ. Программа составлена по модульной системе, отдельными составляющими которой являются разделы – темы программы. Каждый модуль программы представляет собой законченную, самостоятельную часть. Глубина прорабатываемого материала в рамках цикла ТУ определяется с учетом исходного уровня знания слушателя. В примерном учебном плане указана целевая группа цикла ТУ, продолжительность, контингент обучающихся врачей, разделы и темы, подлежащие самостоятельному изучению, число учебных часов по видам занятий. Согласно действующим правилам, каждая кафедра с учетом уровня знаний курсантов имеет право вносить изменения в сетку учебного времени в пределах 15% от общего объема часов цикла ТУ.

Особенностью предложенной программы очно-заочного цикла ТУ по теме «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» является раздел самоподготовки – заочная часть, которая расценивается как элемент обучения и при успешном прохождении цикла ТУ курсант набирает 72 кредита, из которых - 34 приходится на самоподготовку. Внедрение системы накопления кредитов позволит объективно оценивать теоретические знания и практические умения врача в ходе циклов ТУ, а также повысит приверженность врачей к непрерывному повышению уровня знаний.

7

Предисловие

Разработанные методические рекомендации к проведению очно-заочного цикла ТУ: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» предназначены для преподавателей, работающих в системе последипломного образования врачей, и содержат информационно-методические материалы, составленные с учетом модульного принципа. В каждый модуль входит несколько тем, которые полностью охватывают разбираемый вопрос с позиций доказательной медицины и содержат кроме информационных материалов, визуализированные лекционные материалы с характеристикой материально–технического обеспечения занятия. Особенностью методических рекомендаций является учет поэтапного освоения материалов учебных модулей, что отражает очно-заочный принцип прохождения ТУ: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества».

Структура методических материалов имеет следующие компоненты:

- учебно-информационные материалы по разделам очной и заочной части обучения; - систему контрольных вопросов и заданий; - методические рекомендации к организации и проведению тестового экзамена. Информационно-методические материалы, включающие рекомендуемую литературу для подготовки к проведению цикла ТУ. В прилагаемом списке литературы выделенные полужирным шрифтом источники информации, представлены в электронном виде на СD-диске. Учебные модули имеют одинаковую структуру, что облегчает процесс восприятия информационно-методических материалов.

Система контрольных вопросов и заданий позволяет с одной стороны оценить уровень самоподготовки, а с другой – учитывать материалы самоподготовки на практических занятиях и семинарах цикла ТУ.

Итоговый экзамен проводится в форме теста, состоящего из трех блоков, в которые входят тестовые задания закрытого типа, тестовые задания на установление соответствия и задачи в ситуационной форме.

Использование информационно-методических материалов, приведенных в учебных модулях цикла ТУ, позволяет сформировать определенные алгоритмы клинического мышления врачей оказывающих специализированную медицинскую помощь при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества, что повышает профессиональные навыки врача и отвечает современным требованиям непрерывного медицинского образования.

Этап заочной подготовки позволяет: - гибко использовать личное время, т.е. индивидуализировать в зависимости от опыта,

навыков, и уровня знаний объем самоподготовки; - восстановить, возможно, имеющиеся пробелы в знаниях не только в фундаментальном

блоке теоретических дисциплин, но и подготовиться к очной части цикла ТУ; - добиться «равного» уровня исходных знаний к моменту прохождения очной части ТУ,

т.к. всеми используются одинаковые учебные материалы; - во время очной части обучения сконцентрировать внимание на практической

компоненте, что повышает профессиональные навыки учащихся. Этап очного обучения - предполагает использование примерных унифицированных вариантов лекций, семинаров и практических занятий, что позволяет стандартизировать учебный процесс в рамках цикла ТУ. Предлагаемые примерные варианты проведения аудиторных занятий могут быть изменены в пределах 10% учебного времени.

8

Рабочая программа тематического усовершенствования по теме: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» Рабочая программа цикла тематического усовершенствования «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества» составлена на основе Государственного образовательного стандарта послевузовской профессиональной подготовки врачей и соответствует требованиям Типовой программы дополнительного профессионального образования по проблеме ВИЧ/СПИД.

Цель: совершенствование теоретических знаний и практических навыков по диагностике, лечению и профилактике ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ.

Требования к уровню освоения содержания тематического цикла: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих психоактивные вещества». После прохождения цикла слушатель: должен знать:

• этиологию, эпидемиологию, патогенез, клинику, лечение, профилактику и диагностику ВИЧ-инфекции;

• показания к обследованию на ВИЧ-инфекцию, показания к госпитализации и амбулаторному лечению;

• особенности течения ВИЧ-инфекции у лиц употребляющих внутривенно психоактивные вещества;

должен уметь:

• проводить обследование больного ВИЧ-инфекцией; • интерпретировать результаты лабораторного обследования больных ВИЧ-

инфекцией; • проводить профилактическую работу среди больных ВИЧ-инфекцией.

должен иметь навыки:

• проведения клинического обследование ВИЧ-инфицированного пациента; • разработки схем проведения АРВ-терапии; • интерпретации клинико-лабораторных данных, отражающих эффективность АРВ-

терапии; • работы с потребителями психоактивных веществ; • формирования приверженности АРВ-терапии у потребителей психоактивных

веществ; • оказания первой медицинской помощи в условиях аварийной ситуации.

должен иметь представление:

• о морфофункциональной организации иммунной системы; • об основах доказательной медицины; • о принципах антиретровирусной терапии; • об уровнях профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных

веществ.

Уровень компетентности: Проведение анализа медицинской информации, основанного на принципах доказательной медицины для определения адекватного объема медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков, а также планирование и проведение профилактики ВИЧ-инфекции.

9

Коммуникативность: Использование знаний, полученных на тематическом очно-заочном цикле: «Вопросы оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ», при профессиональном общении с медицинскими работниками, а также при планировании и проведении профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ Основные знания необходимые для освоения тематического цикла: Правоведение (основные правовые и инстуртивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания), микробиология, иммунология, клиническая фармакология, психофармакотерапия, общая эпидемиология, доказательная медицина, общие вопросы инфекционной патологии, профилактика ВИЧ-инфекции и наркопотребления. 3. Объем и виды учебной работы на тематическом цикле:

Вид учебной работы Всего часов

Общая трудоемкость 72 Аудиторные занятия: 38

• лекции 8 • семинары 14 • практические занятия 10

Самостоятельная работа 34 Контроль знаний 6 Форма обучения: очно-заочная

Категория слушателей: врачи, проходящие первичную специализацию (интернатуру), клиническую ординатуру по специальности «Инфекционные болезни»; «Лечебное дело»; профессорско-преподавательский состав учебных учреждений системы до- и последипломного обучения; заведующие кабинетами инфекционными заболеваниями поликлиник; врачи общей и семейной практики, врачи с высшим медицинским образованием по специальности «Лечебное дело»; врачи психиатры, врачи наркологи, врачи по специальности «Инфекционные болезни» (в том числе, работающих в специализированных учреждениях, оказывающих медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам);

10

1. СОДЕРЖАНИЕ ТУ

Разделы и виды занятий: Количество часов

Очная подготовка Заочная Код Разделы дисциплины (наименование модулей и тем)

лекции практ. занятия

семи-нар

само-подготовка

ВСЕГО

Модуль 1 Общественное здоровье и страховая медицина 2 6 8

1.2. Организация службы по профилактике и борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации

2 2

1.7

Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания

4 4

1.12 Инфекционный контроль/Стандартные универсальные меры предосторожности 2 2

Модуль 2 Фундаментальные дисциплины 12 12

2.3 Микробиология 2 2

2.5 Клиническая психология, психиатрия, наркология 2 2

2.10 Фармакология, клиническая фармакология, психофармакотерапия 2 2

2.12 Иммунология 2 2

2.13 Общая эпидемиология 2 2

2.14 Общие вопросы инфекционной патологии 2 2

Модуль 3 ВИЧ-инфекция, СПИД 6 10 16 32

2.9 Доказательная медицина (стандарты и протоколы) 1 4 5

3.4 Эпидемиология ВИЧ-инфекции 1 1

3.2 Основы патогенеза ВИЧ-инфекции 2 2

3.5 Клинические проявления ВИЧ-инфекции 2 4 6

3.5.4.7 Психические нарушения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 1 1

3.5.2.5 Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ 1 2 3

3.7 Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ 1 2 2 5

3.6 Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции 4 4

3.8 Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска 1 4 5

Модуль 4 Консультирование и медицинские коммуникации 2 10 2 14

3.10.5 До- и послетестовое консультирование 1 5 6

3.10.7 Консультирование по приверженности терапии/ Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ

1 5 6

3.10.3/ 3.10.2

Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ/ Проблемы стигматизации и дискриминации связанные с ВИЧ/СПИД

2 2

Исходный уровень знаний / Экзамен 6 Итого: 8 10 14 34 72

11

Раздел 1.

ЛЕКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

12

1. Лекция: «Доказательная медицина (протоколы и стандарты по лечению ВИЧ-инфекции и наркозависимости)» - 1 час

Основные вопросы, освещаемые в лекции:

− использование подходов доказательной медицины при разработке протоколов и стандартов оказания медицинской помощи;

− протоколы и стандарты оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции; − протоколы и стандарты оказания медицинской помощи при вирусных гепатитах; − стандарты диагностики и лечения и реабилитации наркологических больных.

2. Лекция: «Эпидемиология ВИЧ-инфекции» – 1 час Основные вопросы, освещаемые в лекции:

- классификация стадий эпидемии ВИЧ-инфекции; - основные данные по эпидемиологии ВИЧ/СПИД в РФ и на конкретной

административной территории; - распространенность ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей

психоактивных веществ (ПАВ); - уязвимые контингенты (группы риска) и ведущий путь (фактор) передачи ВИЧ (на

примере потребителей ПАВ); - эпидемиологические особенности распространения ВИЧ среди потребителей ПАВ; - профилактические противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции.

3. Лекция: «Психические нарушения при ВИЧ-инфекции и СПИДе» -

1 час

Основные вопросы, освещаемые в лекции: - психические расстройства, обусловленные диагностикой ВИЧ-инфекции; - психические расстройства, обусловленные поражением ЦНС при ВИЧ-инфекции; - основные принципы терапии психических расстройств при ВИЧ-инфекции.

4. Лекция: « Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ» - 1 час


- особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ; - последствия употребления ПАВ, зависимость от ПАВ; - сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С у потребителей инъекционных

наркотиков; - влияние ВИЧ-инфекции на зависимость от ПАВ.

5. Лекция: «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ» - 1 час Основные вопросы, освещаемые в лекции:

- современный подход к лечению ВИЧ-инфекции. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ);

- особенности лечения ВИЧ-инфекции у пациентов с наркотической зависимостью; - приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ); - лечение и реабилитация зависимости от ПАВ.

13

6. Лекция: «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска – 1 час

Основные вопросы, освещаемые в лекции: − уровни профилактики (первичный, вторичный, третичный); − концепция профилактики злоупотребления ПАВ; − профилактика ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ

7. Лекция: «До- и после- тестовое консультирование» - 1 час


− определение понятий «коммуникация», «консультирование» и общие принципы консультативной работы;

− лабораторные методы обследования на ВИЧ; − консультирование при обследовании на ВИЧ потребителей психоактивных

веществ; − до-тестовое консультирование при обследовании на ВИЧ; − после-тестовое консультирование при обследовании на ВИЧ; − вопросы, которые необходимо обсудить во время консультации

8. Лекция: «Консультирование по приверженности к терапии. Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ» - 1 час Основные вопросы, освещаемые в лекции:

− определение приверженности высоко активной антиретровирусной терапии (ВААРТ);

− приверженность терапии – сложная поведенческая функция; − мотивационное (индивидуализированное) собеседование, направленное на

повышение приверженности антиретровирусной терапии; − факторы (детерминанты), влияющие на приверженность терапии; − вопросы, прорабатываемые в ходе психологического (индивидуализированного)

консультирования по приверженности терапии; − измерение приверженности терапии (метод композитной шкалы

приверженности).

14

Модуль 3. ВИЧ-инфекция, СПИД

Тема 2.9. «Доказательная медицина (протоколы и стандарты по лечению ВИЧ-инфекции и наркозависимости)»

Примерный план лекции (1 час)

Основные вопросы, освещаемые в лекции: - использование подходов доказательной медицины при разработке протоколов и

стандартов оказания медицинской помощи; - протоколы и стандарты оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции; - протоколы и стандарты оказания медицинской помощи при вирусных гепатитах; - стандарты диагностики и лечения и реабилитации наркологических больных.

При составлении плана лекции необходимо учитывать базовые знания самоподготовки по модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 2.9. «Доказательная медицина (протоколы и стандарты)»

Вводная часть Рекомендуется изложить основные принципы построения рационального (доказательно обоснованного) лечебного процесса на основе данных доказательной медицины.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА (EVIDENCE-BASED MEDICINE) - последовательное применение современных лучших доказательств, почерпнутых из опубликованных клинических и эпидемиологических исследований, в ведении пациентов с вниманием к балансу пользы и вреда диагностических и сравниваемых лечебных вмешательств, а также с учетом уникальных особенностей каждого пациента, включая исходный риск, сопутствующие состояния и личные предпочтения.

Sackett D.L. et al. Evidence Based Medicine — How to practice and Teach EBM. 2nd Ed. London: Churchill-Livingstone, 2000.

Делается акцент на максимальном интегрировании объективной диагностической и терапевтической информации, данных научных исследований (рандомизированных клинических исследований) ведение врачебного анализа (моделирование терапевтического вмешательства, врачебное прогнозирование), которые рассматриваются как наиболее важные компоненты врачебной деятельности. Разбирается понятие «золотого стандарта».

ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ, жарг. (GOLD STANDARD) – метод (процедура, измерение), который является лучшим из доступных. С ним часто сравнивают новые методы

Эпидемиологический словарь/ Под ред. Джона М. Ласта. – М., 2009

Основная часть Разбирается схема контролируемого клинического испытания (исследования) в рамках «надлежащей клинической практики».

15

Далее рекомендуется привести схему моделирования терапевтического вмешательства как основы планирования клинических исследований и терапевтического процесса для последующей репликации, экстраполяции опыта, полученного в результате контролируемого клинического исследования. Дается и обсуждается термин (положение) доказательной медицины: «доказательная медицина это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований в целях определения всех вопросов терапии конкретного больного”. Кратко обсуждается принцип и процесс проведения аналитического исследования данных доказательной информации. Разбирается принцип составления стандарта (клинического протокола) на основании полученных аналитических данных.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ (CLINICAL TRIAL, син. therapeutic trial) — исследование, в ходе которого людям назначают лечение для оценки его эффективности и безопасности. Использование термина варьирует очень широко: от обозначения первого опыта на людях без какого-либо контрольного лечения (clinical trial) до строго планируемого и выполняемого эксперимента, включающего применение изучаемого и контрольного вмешательства с рандомизацией (ИСПЫТАНИЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КОНТРОЛИРУЕМОЕ). Выделяют несколько фаз КИ. Фаза I. Безопасность и фармакологический профиль. Первый этап применения новой вакцины или лекарственного средства (ЛС) у людей с целью определить их безопасность и механизм действия. В испытаниях ЛС эта фаза может включать изучение эффекта различных доз и путей введения. Испытания первой фазы обычно проводят менее чем на 100 здоровых добровольцах. Фаза II. Пилотное исследование эффективности. Первичное испытание ДЕЙСТВЕННОСТИ вмешательства, обычно на 200—500 здоровых добровольцах. При испытании вакцин акцент делают на иммуногенности при испытании ЛС — на действенности и безопасности в сравнении с другими вмешательствами. Обычно, но не всегда, испытуемые распределяются в исследуемую и контрольную группы с использованием РАНДОМИЗАЦИИ. Фаза III. Расширенное КИ. Цель этой фазы — полная оценка безопасности и эффективности. Испытания включают большое количество испытуемых, возможно, тысячи добровольцев, как правило, рандомизируемых в контрольную и исследуемую группы. Такое испытание может быть многоцентровым. Фаза IV. При испытании ЛС эта фаза проводится уже после того, как уполномоченным государственным органом (например, Администрацией по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США; прим., в России это Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Роспотребнадзора) одобрены распространение и маркетинг ЛС. Испытания IV фазы могут проводиться с целью уточнить особые фармакологические эффекты, установить частоту нежелательных реакций, выявить эффекты долгосрочного применения ЛС. Чтобы провести испытание IV фазы, но не обычный ПОСТМАРКЕТИНГОВЫЙ НАДЗОР, требуется заключение этического комитета.

Эпидемиологический словарь/ Под ред. Джона М. Ласта. – М., 2009

16

Приводятся и обсуждаются действующие в Российской Федерации стандарты оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, ВИЧ-инфицированным потребителям ПАВ и Клинические протоколы ВОЗ.

Заключительная часть Заключительную часть рекомендуется посвятить ответам на вопросы и/или по желанию лектора могут быть разобраны, например, уровни доказательности (достоверности)

Достоверность условно разделяют на четыре уровня: А, В, С и D.

А Высокая достоверность

Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом мета-анализа

В Умеренная достоверность

Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания

С Ограниченная достоверность

Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации

D Неопределенная достоверность

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования не проводились

и/или мета-анализ по материалам ранее опубликованных научных работ. Например, «Эффективность стратегии улучшения приверженности и вирусологического ответа на высокоактивную антиретровирусную терапию. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований/ J.M. Simoni, C.R. Pearson, D.W. Pantalone at al. – JAIDS, 2006. – V. 43, Sup. 1. - №1.-рр. S23-S35»; «Комментарии к метаанализу рандоминизированных контролируемых исследований, посвященных стратегиям приверженности к АРВТ/C.M. Gordon. – JAIDS, 2006. – V. 43, Sup. 1. - №1.-рр. S36-S40»

Рекомендуемая литература

1. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: МедиаСфера, 2004 - 135 с.

2. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. «Геотар-медиа» 2005 г.

3. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Гэотар-Мед, 2006, 240с.

4. Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" Серия: Законы РФ. Изд. Омега-Л, 2008 г.

5. Комментарии к метаанализу рандоминизированных контролируемых исследований, посвященных стратегиям приверженности к АРВТ/C.M. Gordon. – JAIDS, 2008. –Т.2.-вып.3. – 225-232 с.

17

6. Лечение и помощь при ВИЧ-СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, 2006 – 552 С.

7. Приказ Минздрава РФ от 22.10.2003 г. № 500 «Реабилитация больных наркоманией. Протокол ведения больных (Z 50.3)»

8. Приказ Минздравсоцразвития России № 786 от 21 ноября 2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным болезнью, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)»

9. Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах". Серия: Законы РФ. Изд. Омега-Л, 2008 г.

10. Эпидемиологический словарь/ Под ред. Джона М. Ласта. – М.: ОИЗ, 2009 – 316 С 11. Эффективность стратегии улучшения приверженности и вирусологического ответа

на высокоактивную антиретровирусную терапию. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований/ J.M. Simoni, C.R. Pearson, D.W. Pantalone at al. – JAIDS, 2008. –Т.2.-вып.3. – 205-224 с.

Материально-техническое обеспечение

Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

18


Тема 3.4. «Эпидемиология ВИЧ-инфекции»


Основные вопросы, освещаемые в лекции: - классификация стадий эпидемии ВИЧ-инфекции; - основные данные по эпидемиологии ВИЧ/СПИД в РФ и на конкретной

административной территории; - распространенность ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей

психоактивных веществ (ПАВ); - уязвимые контингенты (группы риска) и ведущий путь (фактор) передачи ВИЧ (на

примере потребителей ПАВ); - эпидемиологические особенности распространения ВИЧ среди потребителей ПАВ; - профилактические противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции.

При разработке плана лекции необходимо учесть региональные (территориальные) особенности проявления эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и распространенность ВИЧ среди потребителей ПАВ, а также базовый уровень знаний слушателей, сформированный в ходе самоподготовки по модулю 1 «Общественное здоровье и страховая медицина» тема 1.2. «Организация службы по профилактике и борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания», и модулю 2 «Фундаментальные дисциплины» тема 2.3. «Микробиология», тема 2.13. «Общая эпидемиология».

Вводная часть Дается краткая информация по истории открытия ВИЧ и развитии пандемии ВИЧ/СПИД, так как болезнь, вызываемая ВИЧ, стоит в ряду серьезнейших проблем XXI века. По мере того, как накапливались данные о многообразии эпидемий ВИЧ-инфекции ЮНЕЙДС и ВОЗ предложили классификацию, которая описывает эпидемию ВИЧ-инфекции по её текущей стадии: низкоконцентрированной (начальной), концентрированной и генерализованной*.

Низкоконцентрированная (начальная) эпидемия

Характеристика: несмотря на то, что эпидемия существует уже много лет, ее распространенность не достигла значительного уровня ни в одной из групп населения. Зарегистрированные случаи инфекции в большой мере связанны с представителями групп риска, например секс работниками, потребителями инъекционных наркотиков, мужчинами имеющими секс с мужчинами. Данная стадия эпидемии указывает на то, что рискованное поведение в определенных группах пока не носит ярко выраженный характер (незначительный уровень смены партнеров или совместного использования инъекционных принадлежностей), либо на то, что вирус присутствует в течение очень непродолжительного периода (вирус определен в группе риска сравнительно недавно). Численное представление: пораженность ВИЧ-инфекцией не превышает 5% в определенных группах населения.

Концентрированная эпидемия

19

Характеристика: ВИЧ-инфекция быстро распространяется хотя бы в одной из определенных групп населения, имеющих фактор риска инфицирования ВИЧ, но не является высоко-распространенной среди совокупного населения.

Данная стадия эпидемии свидетельствует, что имеются прочные связи и пути передачи ВИЧ-инфекции среди групп, имеющих фактор риска инфицирования ВИЧ. Будущее такой эпидемии определяет частота и суть имеющихся связей между группами риска и обществом в целом.

Численное представление: Пораженность ВИЧ-инфекцией стабильно превышает уровень 5% хотя бы в одной из определенных групп населения. Поражение ВИЧ-инфекцией среди беременных женщин в населенных пунктах городского типа не превышает 1%.

Генерализированная эпидемия

Характеристика: эпидемия ВИЧ-инфекции прочно укореняется среди населения в целом. Несмотря на то, что группы повышенного риска могут по прежнему диспропорционально ускорять распространения ВИЧ-инфекции, сеть сексуальных связей среди населения в целом достаточно развита для дальнейшего распространения эпидемии независимо от групп повышенного риска.

Численное представление: Поражение ВИЧ-инфекцией среди беременных женщин превышает 1 %.

Главные различия между концентрированной и генерализированной эпидемией:

Концентрированная эпидемия Генерализированная эпидемия

Регистрируются опасные (рискованные) половые отношения и применение инъекционного инструментария, особенно среди уязвимых групп – секс работников, мужчин имеющих секс с мужчинами, потребителей инъекционных наркотиков

Увеличивается регистрация опасного сексуального поведения среди совокупного, сексуально-активного населения; отмечается гиперконцентрация вируса в группах населения, поведение которого связано с повышенным риском инфицирования и/или при употреблении инъекционных наркотиков

Необходимы крупномасштабные мероприятия по профилактике ВИЧ среди уязвимых групп населения

Необходимы крупномасштабные мероприятия и основательные изменения в нормах поведения общества, включая сексуальные нормы и практики

Критическим является крупномасштабное применение интервенций, эффективность которых доказана для данной категории популяции

Критическими процессами является изменение социальных и общественных норм

* (Цит. по HIV epidemiology: A review of recent trends and lessons, D. Wilson, The Global AIDS Program, The World Bank, 2006)

Далее рекомендуется кратко разобрать принципы расчета заболеваемости (incidence) и пораженности (prevalence), что необходимо для понимания подхода к учету ВИЧ/СПИД в системе эпидемиологического надзора, а также оценке среди ВИЧ-инфицированных распространенности наркологических заболеваний. Особое внимание уделяется современным возможностям определения «реальной» заболеваемости ВИЧ-инфекцией в связи с отсутствием симптомов при заражении ВИЧ и как это может влиять на толкование заболеваемости и пораженности.

20

Распространенность наркологических заболеваний изучается по первичной обращаемости за наркологической помощью - число больных, впервые взятых под наблюдение (заболеваемость) и число больных, находящихся под наблюдением на конец отчетного года (болезненность). Величина этих показателей во многом зависит от качества организации лечения и его доступности, и от надежности критериев диагностики.

Существует несколько методов оценки «абсолютной» численности группы потребителей ПАВ (например, метод экспертных оценок, метод повторного захвата, метод множительных коэффициентов). По желанию лектора перечисленные методы оценки «абсолютной» численности группы потребителей ПАВ могут быть более детально разобраны с использованием ранее опубликованных данных в научной литературе.

Существуют так же разные индикаторы, по которым оценивают распространение ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ. Во-первых, официальная статистика - доля случаев ВИЧ-инфекции зарегистрированных среди ПИН от всех зарегистрированных ВИЧ-случаев показывает роль инъекционного потребления наркотиков в распространение ВИЧ-инфекции в конкретной местности. Во-вторых – официальная статистика о выявлении ВИЧ-инфекции среди ПИН, которые состоят на наркологическом учете. В-третьих – специальные исследования, например – серо-эпидемиологический надзор второго поколения, рекомендованный ВОЗ и ЮНЭЙДС, позволяет оценить изменения распространения ВИЧ-инфекции и поведенческих факторов, которые предопределяют риск ВИЧ и других гемато-контакных инфекций среди ПИН.

Примеры опубликованных исследований по распространенности ВИЧ-инфекции среди ПИН в России: «Распространенность ВИЧ, социодемографические и поведенческие корреляты, а также использование различных методов отбора потребителей инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге (Россия)/ А.В. Шаболтас, О.В. Тюсова, I.F. Hoffman и др.// JAIDS, V.41. – 2006, pp.657-663»; «Территориальное распределение заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге: выводы о передаче ВИЧ/ Robert Heimer, Russell Barbour, Алла Шаботас// AIDS, 2008. – Т.1. - №2. – 186-193 с.»

Основная часть Обсуждаются особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ. Следует подчеркнуть, что общность путей передачи возбудителей вирусных гепатитов (ВГВ и ВГС), ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ приводит не только к прогрессивному росту распространенности этих инфекций среди населения, но и к увеличению случаев ко- и суперинфицирования этими вирусами. Сопоставление показателей распространенности ВГВ, ВГС, ВИЧ-инфекции и числа, впервые выявленных ВИЧ-инфицированных среди потребителей ПАВ позволяет констатировать, что имеются одни и те же тенденции в ходе эпидемического процесса при этих нозологических формах. Следует обратить внимание слушателей на эпидемиологический синергизм, т.е. рост числа инфицированных вирусом гепатита С и вирусом иммунодефицита человека среди «инъекционных наркоманов». Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости составляет 0,941.

В России эпидемиологическая ситуация в отношении ВИЧ-инфекции стала осложняться с конца 90-х годов прошедшего столетия, когда показатели заболеваемости приобрели экспоненциальный характер.

На 31.12.2008 г. кумулятивное количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных составило 470985 человек, а показатель пораженности - 307,1 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2007 г произошло увеличение частоты выявления новых случае ВИЧ-инфекции до 3% в группе обследованных потребителей наркотиков.

21

ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №33. – М., 2009

По данным формы № 2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», за 2008 г. в России впервые выявлено 45 225 случаев ВИЧ-инфекции с окончательно установленным диагнозом, что на 17,8 % выше по сравнению с 2007 г. (38 369 случаев), в т. ч. 13 269 случаев (показатель на 100 тыс. населения - 9,34) болезней, вызванных ВИЧ-инфекцией, что на 4,8% выше предыдущего года (12 700 случаев, показатель - 8,9) и (31 956 случаев, показатель - 22,49) - бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ, что на 24,9 % выше 2007 г. (25 669 случаев, показатель 18,01).

Согласно Протоколу селекторного совещания от 12 марта 2010 года, проведенному Главным государственный санитарным врачом Российской Федерации, Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г.Онищенко в Российской Федерации по данным на 31. 12. 2009 зарегистрировано более 529 353 ВИЧ-инфицированных, из них 4 568 детей в возрасте до 15 лет.

В 2009 году выявлено свыше 57 911 новых случаев ВИЧ-инфекции, что на 7,3% больше, по сравнению с 2008 годом.

Сохраняются существенные различия в распространенности ВИЧ-инфекции. Наиболее высокие показатели зарегистрированы в Самарской - 1183,2 на 100 тыс. населений, Иркутской - 1058,6; Ленинградской - 972,5; Оренбургская - 959,7; Свердловской - 890,8; Челябинской - 622,9; Ульяновской - 631,9; Кемеровской - 557,3; Калининградской - 498,3; Тверской - 470,1; Московской - 465,2 областях и г. Санкт-Петербург - 894,9.

По данным субъектов Российской Федерации умерло по разным причинам 73 959 ВИЧ-инфицированных, в т.ч. за 2009 год - 13 990 ВИЧ-инфицированных.

Практически вся эпидемия сосредоточена в максимально активной части населения. Свыше 82% ВИЧ-инфицированных составляют лица в возрасте от 20 до 40 лет.

Вместе с тем доля ВИЧ-инфицированных выявленных в возрасте 15-20 снизилась с 24,7% в 2000г. до 2,9% в 2009г. Что косвенным образом свидетельствует об эффективности профилактической работы, проводимой совместно учреждениями здравоохранения и образования.

В последние годы сохраняется тенденция увеличения случаев инфицирования в возрасте 30 - 40 лет с 9% в 2000г. до 36,9% в 2009 г.

Ведущим путем распространения ВИЧ-инфекции продолжает оставаться парентеральное употребление наркотиков - 62% в среднем по стране.

Вместе с тем, в последнее время прослеживается отчетливая тенденция увеличения полового пути её распространения. Возрастает удельный вес новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин, при этом в возрастных группах 15-19 лет и 20-24 года уже отмечено превышение случаев инфицирования среди женщин по сравнению с мужчинами. Феминизация эпидемии ВИЧ/СПИДа ведет к росту числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, что порождает ряд проблем социально - экономического характера.

По данным, представленным субъектами Российской Федерации:

− За 12 мес. 2009г. проведено 25 523 789 обследований на ВИЧ-инфекцию граждан Российской Федерации, что составляет 115% от планового задания.

− Лечение антиретровирусными препаратами в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения за 12 месяцев 2009 года получали 56 075 ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в терапии, что составило 107,7% от

22

запланированного. Выбыли из процесса лечения 6 868 (12%) пациентов, из них более трети в связи со смертью по различным причинам. На 1 февраля 2010г. за счет национального проекта получали антиретровирусную терапию 58448 человек.

7607 ВИЧ-инфицированных проходят курс лечения антиретровирусными препаратами в учреждениях Федеральной службы исполнения наказаний, что составляет 83,7% от числа нуждающихся.

Подавляющее большинство умерших среди получавших антиретровирусную терапию умерли вследствие развития ВИЧ-инфекции, в том числе от туберкулеза 48,4% в 2007 г. и 42,7% в 2009 г. Доля пациентов, умерших до начала АРТ от ВИЧ-инфекции снизилась с 51,4% в 2007 г. до 46,3% в 2009 г. Также уменьшилась доля пациентов умерших в течение первых 6 месяцев после назначения антиретровирусной терапии с 66,2% в (2007 г.) до 56,1% (2009 г.). В результате проводимой работы летальность среди ВИЧ-инфицированных снизилась с 3,4% в 2008 году до 3% в 2009 году.

Нарастает лекарственная устойчивость ВИЧ высокого уровня к антиретровирусным препаратам, с 0,0% в 2006г. до 1,5% в 2009г.

В целях профилактики передачи вируса ВИЧ от матери ребенку в 2009 году получили АРВ препараты 9380 инфицированных беременных женщин или 95,4% завершивших беременность родами. Из них полных трехэтапный курс профилактики прошли 86,6% матерей. Охват новорожденных химиопрофилактикой составил 98,7%. В результате проводимой работы доля детей, инфицированных ВИЧ при перинатальных контактах ежегодно снижается.

В 2009 году в Центрах по профилактике и борьбе со СПИД состояло на диспансерном наблюдении 355 000 ВИЧ-инфицированных или 84% от числа подлежащих.

Своевременное выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является одним из важнейших мероприятий, позволяющих предотвратить развитие сочетанной инфекции ВИЧ/туберкулез и снизить смертность от СПИДа. Туберкулез продолжает оставаться основным СПИД-индикаторным заболеванием в России. В 2009г. это заболевание было диагностировано у 9160) ВИЧ-инфицированных. Туберкулез также является основной причиной летальных исходов. Из общего числа летальных исходов не связанных с ВИЧ-инфекцией туберкулез составил в 2009г.- 15,9%.

В тоже время среди причин смерти, связанных с инфекцией ВИЧ (туберкулез - как вторичное заболевание) составил в 2009г.- 61,0%.Отмечается снижение доли туберкулеза легких с 40,5 % в 2007г. до 30,9% в 2009 г. и увеличение доли генерализованного туберкулеза до 30,1% в 2009 г. Вместе с тем, за 12 месяцев текущего года обследовано на туберкулез 238 113 ВИЧ-инфицированных (75%) лиц из прошедших диспансерное обследование.

Основными задачами приоритетного национального проекта по обеспечению лечения ВИЧ-инфицированных в 2010 году являются:

− обследование населения на ВИЧ-инфекцию с профилактической целью 22 млн. человек;

− охват антиретровирусной терапией 70 тысяч ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в лечении;

− улучшение диспансерного наблюдения в части обследования на туберкулез, иммунный статус и вирусную нагрузку;

− улучшение взаимодействия Центров по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционным заболеваниями с противотуберкулезной службой в части обмена информацией, выявления и применения современных методов диагностики и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, а также ВИЧ-ассоциированного туберкулеза;

23

− принятие мер по обеспечению доступности антиретровирусных препаратов с целью недопущения перерывов в лечении ВИЧ-инфекции и формирования лекарственной устойчивости.

В развитии эпидемического процесса ВИЧ-инфекции важное значение принадлежит смене ведущих путей и факторов передачи возбудителя. Факторы заражения и пути передачи возбудителя в основном (90% и более) можно свести к половым контактам и инъекционному введению психоактивных веществ. Предлагается представить график, который показывает распределение новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции по установленному фактору риска заражения, и подчеркнуть динамику изменений факторов риска среди ВИЧ-инфицированных. Следует напомнить, что в 1996-1997 гг. доминировал половой путь передачи ВИЧ-инфекции, а за тем – в 1999-2001 гг. – его влияние уменьшилось, и инъекционное потребление наркотиков стало главным путем передачи ВИЧ-инфекции, и является таким и на сегодняшний день. В то же время следует отметить, что имеются существенные гендерные различия в числе ВИЧ-инфицированных. Так, например в 2007 г. доминирующем путем передачи ВИЧ-инфекции для женщин являлся половой (63%), а у мужчин – парентеральный при инъекционном потреблении наркотиков.

На конец 2007 г., 83% от всех лиц с известными причинами заражения были инфицированы ВИЧ при употреблении наркотиков (Национальный Доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом – М., 2008).

Согласно данным Федеральной Службы по контролю наркотиков РФ, Минздравсоцразвития РФ и ВЦИОМ (2010г.):

− Каждые сутки в стране от употреления наркотиков умирает 82 человека, а ежегодно — 30 тыс. человек

− Средний возраст наркоманов — 29,8 года, на возрастную группу 18–20-летних приходится 7%

− 64% наркоманов пытались избавиться от зависимости самостоятельно

− 5% зависимых женщин и 7% мужчин не лечились и не хотели этого, 25% лечившихся граждан поступает для лечения повторно в том же году

− 95–97% наркоманов в том же году вновь начинают принимать наркотики.

− 35% наркоманов после бесплатного лечения держатся одну неделю, 17% — месяц и только 4% — один-два года

− 30% наркоманов, получавших помощь, оценивают ее как «неудовлетворительную, жестокую и унижающую».

− Ежегодно в России потребление наркотиков растет на 20–30%.

Особенно возросло распространение употребления наркотиков среди женщин, за 10 лет показатель учтенных случаев заболевания наркоманией увеличился в 14,4 раза, ситуации злоупотребления наркотиками - в 8,2 раза. Возрастает заболеваемость и среди подростков - в 2004 г. впервые зарегистрирован в подростковой группе рост показателей первичной заболеваемости наркоманией. Показатель заболеваемости наркоманией в 2003 г. - 11,0 на 100 тыс. подросткового населения, а в 2004г. увеличился до 13,9., рост на 26,4%

Доклад о неотложных мерах по борьбе с распространениемВИЧ-инфекции в Российской Федерации. – М., 2006

24

Обращают внимание слушателей, что если рассматривать тенденцию распространения ВИЧ-инфекции и наркомании с учетом территориального фактора, то можно констатировать наличие определенной корреляции между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и наркоманией. Рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией при этом обычно на 2-3 г. отстает от заболеваемости наркоманией. Инъекционное потребление наркотиков влечет за собой распространение и других гемоконтакные инфекции. При этом, как правило, данные инфекции приобретают хроническое течение и имеют скрытый характер протекания. Далее рекомендуется разобрать риск инфицирования при различных путях передачи ВИЧ-инфекции.

При этом, обращается внимание на то, что среди ПИН, основными факторами риска инфицироваться ВИЧ являются совместное использование инъекционного инструментария, включая иглы, вату/фильтры, флаконы и/или емкости для приготовления наркотического средства; наполнение шприца раствором наркотика из общей емкости. В тоже время, опасные половые контакты (большое число половых партнеров, половые контакты без использования презерватива) оказывают влияние на распространение ВИЧ вне популяции ПИН, что характеризует генерализазованную стадию эпидемии ВИЧ-инфекции.

Затем следует обратить внимание слушателей, что в рамках реализации задач, определенных национальными приоритетными проектами в сфере здравоохранения по компоненту «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ», организован и осуществляется мониторинг за заболеваемостью, диагностикой, лечением, проводимыми профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями, закупке лекарственных антиретровирусных и диагностических препаратов в целом по России и по каждому субъекту в отдельности. В соответствии со ст. 45 Федерального закона от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» и во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 02.02.06 № 60 «Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга» органами и организациями Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека всех уровней в 2008 г. продолжалась работа по ведению социально-гигиенического мониторинга (СГМ): совершенствованию нормативно-правовой и методической базы СГМ, разработке управленческих решений, комплексных программ, направленных на улучшение качества среды обитания, сохранение и укрепление здоровья населения.

Заключительная часть Поводя итог, обращается внимание слушателей, что ведущими факторами риска инфицирования ВИЧ продолжают оставаться инъекционное потребление наркотиков и половой. Сложившаяся тенденция к увеличению числа смешанного пути передачи делает прогноз дальнейшего развития эпидемии ВИЧ/СПИД достаточно сложным. В течение последнего десятилетия ВИЧ-инфекция в России распространялась преимущественно в нескольких группах, которые имеют факторы повышенного риска инфицирования ВИЧ. В значительной степени эти группы риска (инъекционные потребители наркотиков, работники секса) «накладываются» друг на друга и определяют современные тенденции хода эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории России. Дополнительными группами населения с высокой концентрацией ВИЧ-инфекции являются мужчины, имеющие сексуальные контакты с мужчинами и рабочие-мигранты, особенно выходцы из Центральной Азии. Будущее российской эпидемии ВИЧ/СПИДа будет во многом зависеть от того, в какой степени эти группы повышенного риска послужат «мостом» для передачи вируса в гетеросексуальное население, не потребляющее наркотики.

25


1. Анализ данных: ВИЧ/СПИД в Москве в контексте мировой пандемии. Москва (Департамент здравоохранения, МГЦ СПИД, РИСИ). М., 2005

2. ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень №33. – М., 2009 3. ВИЧ-инфекция: глобализация эпидемического процесса (Сравнительный анализ хода эпидемии в Москве)/ Сельцовский А.П., Поляков С.В., Мазус А.И., Мартынов Ю.В. и др. – М., 2008. – 56 с.

4. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа – 2008. ЮНЭЙДС/ ВОЗ, 2008 – http://www.unaids.org/ru/KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp

5. Доклад о неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Государственный Совет Российской Федерации. – М. , 2006 – 52 с.

6. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2008 году: Государственный доклад. – М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2009. – 467 с.

7. Распространенность ВИЧ, социодемографические и поведенческие корреляты, а также использование различных методов отбора потребителей инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге. Россия/ А.В. Шаболтас, О.В. Тюсова, I.F. Hoffman и др.// JAIDS, Журнал СПИД Т.1. вып. 2 – 2007. – 154-163 с.

8. Территориальное распределение заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге: выводы о передаче ВИЧ/ Robert Heimer, Russell Barbour, Алла Шаботас// AIDS, 2008. – Т.1. - №2. – 186-193 с.

9. Эпидемия ВИЧ-инфекции в СНГ. Отчет «Оценка пандемии ВИЧ/СПИДа в 2008». – Москва, 2008 – 86 С.

10. Национальный Доклад Российской Федерации о ходе выполнения Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом – М.осква, 2008 – 55 с.

Материально-техническое обеспечение: Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

26


Тема 3.5.4.7. « Психические нарушения при ВИЧ-инфекции и СПИДе»



• психические расстройства, обусловленные диагностикой ВИЧ-инфекции; • психические расстройства, обусловленные поражением ЦНС при ВИЧ-

инфекции; • основные принципы терапии психических расстройств при ВИЧ-инфекции.

При разработке плана лекции необходимо учитывать базовые знания самоподготовки по модулю 2. «Фундаментальные дисциплины» тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология» и модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции».

Вводная часть Рекомендуется привести краткую информацию о распространенности психических расстройств при ВИЧ-инфекции. Следует подчеркнуть, что психические расстройства у ВИЧ-инфицированных встречаются часто, но данные литературы о распространенности этих расстройств сильно различаются в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и группы больных, например, потребители ПАВ. Основная часть Психические расстройства при ВИЧ-инфекции (как психогенные реакции в ответ на факт инфицирования ВИЧ) являются частыми с характерным комплексом симптомов и синдромов. Они представлены депрессивно-тревожным синдромом с выраженным страхом перед неопределенностью будущего, чувством безнадежности и вины, отчаянием и другими характерными для этого синдрома сопутствующими нарушениями (например, расстройство сна и др.). В рамках данного симптомокомплекса, можно рассмотреть стрессовые расстройства (например, острое стрессовое расстройство и ПТСР). В качестве наиболее распространенного заболевания психогенной природы при ВИЧ-инфекции рассматривается депрессия. Другая категория психических расстройств при ВИЧ-инфекции бывает обусловлена собственно поражением ЦНС. Нейроанатомической основой психических нарушений при развитии СПИДа является вначале энцефалопатия, а затем быстро развивающаяся атрофия мозга с характерными спонгиоформными изменениями (губчатость мозгового вещества) и демиелинизацией в разных структурах.

Часто развиваются герпетические энцефалиты (в 3 % случаев), менингиты (6 %), прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (1,5 %). Возбудитель ВИЧ может быть обнаружен в астроцитах, макрофагах, а также в цереброспинальной жидкости. При КТ-исследовании выявляется неспецифическая атрофия разных структур мозга.

Основным психопатологическим синдромом при СПИДе является деменция.

Начальные признаки СПИД-ассоциированной деменции — астения, апатия и психомоторная заторможенность, которые иногда ошибочно могут приниматься за депрессию. Постепенно ухудшаются память и внимание (при отсутствии явлений афазии и апраксии эти нарушения часто диагностируются

27

как подкорковая деменция). Прогрессирующее снижение когнитивных способностей длительное время не сопровождается изменениями сознания. Могут возникать отдельные бредовые идеи, делириозные эпизоды, кататонические явления.

В период развернутой картины деменции возможны также грубые аффективные расстройства типа недержания аффекта, расстройства влечений и регресс поведения в целом. В зависимости от прогредиентности основного заболевания, а также от соматического состояния пациентов, выше приведенные расстройства могут прогрессировать в течение нескольких недель или месяцев. Глобальная дезориентация и кома предшествуют смерти больных.

Внимание слушателей фиксируют на том, что ВИЧ-инфекция не только вызывает психические нарушения, но может развиваться на фоне уже имеющегося заболевания психического расстройства. Наиболее частым таким расстройством является злоупотребление психоактивными веществами. Обращается внимание слушателей на непсихотические расстройства, развивающиеся при сочетании злоупотребления ПАВ и ВИЧ-инфекции, в том числе, острая интоксикация ПАВ, синдром зависимости от ПАВ, а также делается акцент на особенности непсихотических расстройств, вызванных злоупотреблением ПАВ у подростков. Отдельно могут быть обсуждены психотические и резидуальные психические расстройства, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ.

Заключительная часть Обращают внимание слушателей, что в современных условиях большое место в организации помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом отводится специальным программам, предусматривающим психологическую и психотерапевтическую помощь пациентам, для чего создаются специальные психотерапевтические службы и центры для разных категорий больных и ВИЧ-инфицированных без признаков манифестации заболевания. Конечными целями деятельности таких центров являются реализация соответствующих программ и улучшение «качества жизни» пациентов. В комплексе терапевтических мероприятий большое место занимают средства, направленные на лечение соматической патологии.

Необходимо отметить, что психические расстройства не только ухудшают жизнь больных, но и затрудняют проведение АРВ-терапии, так как отмечаются нарушения соблюдения лечебных назначений. Поэтому ранняя диагностика и лечение психических расстройств у ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ имеют особое значение. Рекомендуемая литература

1. Каплан Г.И., Сэдок Б., Дж. Клиническая психиатрия в 2 томах. М: «Медицина», 1994. – 533 с.

2. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп./ Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 600 с.

3. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции 2005-2006/ Бартлетт Д., Галлант Д. – Балтимор Мэриленд США., 2006. – 455 с.

4. Крупицкий Е.М., Звартау Э.Э., Егорова В.Ю. и др. Взаимосвязь между поведением, связанным с высоким риском ВИЧ-инфицирования, и выраженностью психопатологических расстройств у больных героиновой наркоманией в Санкт-Петербурге. - Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье» (2006) Т. 10, № 1. – С.60-68

28

5. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ 1992. Россия, Санкт-Петербург, «Оверлайд», 1994.

6. Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б. Распространенность и характер психических расстройств у ВИЧ-инфицированных больных Санкт-Петербурга./ Психические расстройства в общей медицине. - Том 02/N 2/2007 http://www.consiliummedicum.com/magazines/special/psychiatryingeneral/article/8793

7. Руководство по психиатрии. В 2 томах. /А.С.Тиганов, А.В.Снежневский, Д.Д.Орловская и др.; Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 712 с , 784 с

8. Табризиан С., Миттермейер О. Психические расстройства у ВИЧ-инфицированных./Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 - под ред. Хоффмана К., Рокстро Ю.К., Кампса Б.С. – www.HIVMedicine.com

9. Экзогенно-органические психические заболевания./Под. ред. Тиганова А.С. http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=31&article_id=47



29


Тема 3.5.2.5. « Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ»


Основные вопросы, освещаемые в лекции: - особенности течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ; - последствия употребления ПАВ, зависимость от ПАВ; - сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С у потребителей инъекционных

наркотиков; - влияние ВИЧ-инфекции на зависимость от ПАВ.

При разработке плана лекции необходимо учитывать базовые знания самоподготовки по модулю 2. «Фундаментальные дисциплины» тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология» и модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции».

Вводная часть Акцентируется внимание слушателей на том, что большая часть ВИЧ-инфицированных в России является потребителями инъекционных наркотиков. Сочетание ВИЧ-инфекции с зависимостью от психоактивных веществ обуславливает специфику ее клинических проявлений, которую необходимо учитывать при оказании медицинской помощи данной категории пациентов. Рассматривая понятие «психоактивные вещества», классификацию, следует дать краткую характеристику наиболее распространенных веществ: алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, кокаина, амфетаминов, галлюциногенов и др. При употреблении ПАВ могут развиваться такие состояния, как острая интоксикация ПАВ; пагубное (с вредными последствиями) употребление ПАВ; синдром зависимости; абстинентное состояние, а также психотические расстройства. Далее по желанию лектора может быть рассмотрена кодировка признаков синдрома зависимости от ПАВ в соответствии с МКБ-10.

Кодировка синдрома зависимости от ПАВ в соответствии с МКБ-10

Порядковые номера знаков четвертый * пятый шестой

F1X.2 Признаки синдрома зависимости:

F1X.20 Ремиссия без нижеприведенных условий Стадии зависимости (признаки

- см. в колонке по 4 знаку):

а) сильное желание принять ПАВ, б) сниженная способность контролировать прием ПАВ, в) абстинентное состояние (АС), )

.21 Ремиссия в условиях, исключающих употребление ПАВ .22 Ремиссия на поддерживающей или заместительной

F10.2X1 Начальная (первая): а, б, г - повышение, е (достаточно двух любых признаков)

30

ПАВ, е) употребление ПАВ вопреки вызываемым ими вредным последствиям.

уточнения нижеприведенных условий .25 Постоянное употребление ПАВ .26 Периодическое употребление ПАВ .29 Периодическое употребление ПАВ БДУ

F10.2X3 Конечная (третья): то же + г - снижение, а также стойкие соматоневрологические нарушения

F1X.3 Абстинентное состояние (синдром отмены)

F1X.30 АС неосложненное F1X.31 АС с судорожными припадками F1X.39 АС БДУ

*) Если у обследуемого обнаруживаются более тяжелые виды расстройств, обусловленные злоупотреблением ПАВ (психозы, деменция и пр.), кодируются именно эти виды расстройств, а не зависимость от ПАВ.

Тяжесть зависимости, ее прогрессирование определяется стадией наркологического заболевания. Понятие стадии заболевания является общей клинической характеристикой наркологических заболеваний, но чаще применяется при оценке алкоголизма.

Основная часть Наличие зависимости от ПАВ у ВИЧ-инфицированных накладывает глубокий отпечаток на характер проявления патологического влечения к ПАВ и вызывает особенности течения инфекционного процесса у этой категории пациентов. Обращают внимание слушателей, что этот психопатологический феномен может внезапно сформироваться, а у больных с наркологическими заболеваниями его клиническая выраженность может резко нарастать. Это связано с общим изменением в неблагоприятную сторону психического состояния пациентов, которые могут испытывать угнетенность настроения, апатию, иногда раздражение, озлобление против окружающих. Мысли о ВИЧ-инфекции у некоторых из них постоянно всплывают в сознании, носят крайне тягостный, неотвязный характер. У другой категории пациентов навязчивые мысли вытесняются из сознания (его поверхностного "слоя"), но при этом оказывают общее деформирующее влияние на психику. Известно, что психоактивные вещества ВИЧ-инфицированные пациенты употребляют часто для «улучшения настроения», снятия раздраженности, отвлечения от неприятных мыслей. Среди этой категории пациентов обсессивная форма патологического влечения к ПАВ может переходить в компульсивную.

Следует обратить внимание слушателей, что физическая зависимость от ПАВ у ВИЧ-инфицированных носит более тяжелую форму, чем у неинфицированных. У больных опийной наркоманией после прекращения употребления ПАВ в течение нескольких недель и даже месяцев сохраняются желудочно-кишечные нарушения (гастрит, диарея), сердечно-сосудистые расстройства (низкое АД, аритмия). Резко выражены неврологические симптомы (нистагм, тремор, атаксия, судорожные подергивания мышц конечностей, различные центральные синдромы). Именно при перенесении больными абстинентных состояний развиваются или обостряются оппортунистические заболевания, характерные для 3, 4 и 5 стадий течения ВИЧ-инфекции: лимфоаденопатии, пневмонии, тяжелые гастриты, инфекционные поражения кожи и другие формы патологии.

31

При сочетании ВИЧ-инфекции и зависимости от ПАВ изменения личности, связанные с функциональной патологией, носят более многообразный и

глубокий характер, чем в "чистых" случаях зависимости

На средних и поздних стадиях течения ВИЧ-инфекции, сочетающейся с наркологическими заболеваниями, постепенно развивается выраженное интеллектуально-мнестическое снижение (когнитивное расстройство), не характерное, например, для "чистой" опийной зависимости.

У больных опийной наркоманией выявлены нарушения клеточного звена иммунитета, что проявляется в снижении функциональной активности лимфоцитов крови: угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов на митогены, выраженное снижение электрофоретической подвижности лимфоцитов, снижение количества CD4-лимфоцитов, повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, уменьшение активности натуральных киллеров. В то же время больные наркоманией, вводящие наркотики внутривенно, погибают в 4 раза чаще из-за наркомании, чем вследствие развития СПИД-ассоциированных заболеваний.

У инъекционных потребителей наркотиков, имеющих ВИЧ, повышается риск пиогенных инфекций, риск развития стрептококковой пневмонии, а риск развития пневмонии, обусловленной гемофильной палочкой увеличивается в 4 раза. У ВИЧ-инфицированных потребителей героина в клинике абстинентного синдрома более резко выражена вегета-тивная симптоматика. Очень высоки шансы присоединения туберкулеза. Около 40% зараженных ВИЧ-инфекцией потребителей инъекционных наркотиков страдают туберкулезом легких. Среди них в 50 раз чаще, чем в общей популяции, развиваются формы туберкулеза, резистентные к фармакотерапии. Данное обстоятельство вызывает особую озабоченность, так как отмечается рост заболеваемости туберкулезом, в том числе среди больных алкоголизмом и наркоманией

Следует обратить внимание слушателей на то, что острые психозы у ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ развиваются достаточно редко, так как инфицирование ВИЧ чаще всего происходит у больных с героиновой наркоманией, а для злоупотребления данным видом психоактивных веществ психотические состояния не характерны. Однако, при употреблении плохо очищенных опиоидов, их комбинаций с другими видами ПАВ или вообще препаратов иных групп, вводимых внутривенно (например, амфетаминов), острые психозы наблюдаются довольно часто с тяжелыми вариантами делирия: профессиональный или мусситирующий. Психотические расстройства нередко принимают затяжной характер, сопровождаются выраженными соматоневрологическими нарушениями и глубокой постпсихотической астенией и амнестическими расстройствами. К перенесенным болезненным переживаниям долго не восстанавливается критическое отношение. К особенностям течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ можно также отнести развитие на поздних стадиях болезни тяжелых форм острых психозов (например, энцефалопатии Гайе-Вернике). После окончания психоза иногда возникают корсаковский синдром или остро развившаяся деменция. Обращают внимание слушателей, что нарушения амнестического характера, когнитивные расстройства при сочетании ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний проявляются в более выраженной форме, чем у неинфицированных с зависимостью от ПАВ. На 2, 3 стадии ВИЧ-инфекции они проявляются в более легкой форме, на 4, 5 стадиях — в более тяжелой. В терминальной стадии возможно развитие деменции.

32

Когнитивные расстройства в первую очередь носят характер нарушений абстрактного мышления. Утрачивается способность длительное время концентрировать внимание, им свойственны внушаемость и не критичность к своему состоянию. Степень выраженности когнитивных расстройств у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и зависимости от ПАВ обычно коррелирует с нарушениями эмоциональной сферы и морально-этическим снижением. Следует фиксировать внимание слушателей, что ВИЧ-позитивные потребители психоактивных веществ в 94 – 97% случаев инфицированы вирусом гепатита С и значительная часть из них имеет маркеры перенесенного гепатита В. Установлено, что ко-инфекция ВИЧ/ВГС ускоряет темп прогрессирования болезни печени, повышает риск развития цирроза печени и гепатоциллюлярной карциномы. Особенностью течения вирусных гепатитов у наркозависимых является одномоментная репликация нескольких вирусов, моноинфекция гепатита С встречается в 38,6% случаев, микст-гепатиты (HAV+HCV, HAV+HCV+HBV, HBV+HCV) – в 51,3% случаев.

Заключительная часть Акцентируется внимания на необходимости учета особенностей течения ВИЧ-инфекции у пациентов с зависимостью от ПАВ. Известно, что характер течения ВИЧ-инфекции зависит от следующих факторов: • уникального свойства ВИЧ - ослаблять иммунную систему человека; • своеобразного иммунного ответа организма - уменьшение уровня СD4-лимфоцитов; • присоединения оппортунистических заболеваний. Сочетанное действие выше перечисленных факторов, оказывает существенное влияние на развитие иммунодефицита на фоне потребления ПАВ у ВИЧ-инфицированных пациентов. Уже в момент постановки диагноза «ВИЧ-инфекция» клиническая картина зависит от двух взаимодействующих факторов: течения наркотической зависимости и инфекционного процесса. К специфическим особенностям течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ можно отнести: высокий уровень распространенности коморбидной инфекционной и соматической патологии, высокую частоту встречаемости сопутствующей психической патологии, психосоциальную нестабильность и периоды измененного состояния сознания. Периоды измененного состояния сознания, обусловленные действием наркотического вещества, снижают критическую оценку действительности и повышают вероятность низкой приверженности терапии. Среди ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ отмечается высокая частота различных психических нарушений: глубокая депрессия, суицидальное поведение, тревожно-ипохондрические состояния, психопатические реакции. Следует еще раз обратить внимание слушателей, что при опийной и эфедроновой наркозависимости развитие иммунодефицита идет по Т-клеточному типу, у «эфедроновых» потребителей отмечается также дефицит В-клеток, а у потребителей опиатов имеет место В-клеточная активация. Различный иммуносупрессивный эффект обнаружен у героина, органических растворителей, барбитуратов, транквилизаторов и других ПАВ. Огромное медико-социальное значение приобретает распространенность среди ВИЧ-положительных потребителей ПАВ парентеральных вирусных гепатитов: гепатитом С страдают около 95% потребителей, гепатитом В — около 78%. Кроме выше перечисленного рекомендуется акцентировать внимание слушателей на том обстоятельстве, что развитие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции также может оказывать влияние на зависимость от ПАВ. Наличие у больных зависимости от ПАВ

33

и ВИЧ-инфекции заметно влияет и на тактику применения в этих случаях директивных методов психотерапии. Рекомендуемая литература

1. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфекция: Курс лекций. Части 1 и 2. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. – 272с.



4. ТБ/ВИЧ: Клиническое руководство - Всемирная организация здравоохранения, 2004 – 226 С

Материально-техническое обеспечение: Мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка; набор тематических слайдов.

34


Тема 3.7. « Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ. Основы реабилитации потребителей ПАВ» - 1 час


Основные вопросы, освещаемые в лекции: - современный подход к лечению ВИЧ-инфекции. Высокоактивная

антиретровирусная терапия (ВААРТ); - особенности лечения ВИЧ-инфекции у пациентов с наркотической зависимостью; - приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ); - лечение и реабилитация зависимости от ПАВ.

При разработке плана лекции необходимо учитывать базовые знания самоподготовки по модулю 2. «Фундаментальные дисциплины» тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология», тема 2.10. «Фармакология, клиническая фармакология, психофармакотерапия» и модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции», тема 3.7. «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ. Основы реабилитации потребителей ПАВ».

Вводная часть Стремительное развитие эпидемии ВИЧ-инфекции – своеобразное отражение роста количества потребителей инъекционных наркотиков, которые нуждаются в комплексном лечении, т.е. проблема наркомании тесно переплелась с проблемой ВИЧ/СПИД. Появление современных эффективных антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции, с одной стороны позволяет достигать снижения вирусной нагрузки до минимального уровня, что приводит к восстановлению иммунитета и как следствие этого улучшение состояния и продления жизни, а с другой стороны, повысилась потребность в разработке новых подходов к поддержанию приверженности пациентов с зависимостью от ПАВ высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). По желанию лектора кратко могут быть разобраны группы антиретровирусных препаратов (НИОТ, ННИОТ, ИП, ИС).

Основная часть Обращается внимание слушателей, что клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что ни одно из существующих в настоящее время противовирусных средств не способно самостоятельно подавить размножение вируса. Поэтому, чтобы минимизировать опасность развития устойчивости вируса к АРВ-терапии, необходимо использовать одновременно комбинацию несколько лекарственных средств. Одновременный прием трех или четырех антиретровирусных препаратов получил название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Современная высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических

инфекций, значительно улучшить качество жизни и сохранить трудоспособность человека

35

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) регулярно обобщает данные исследований и публикаций относительно взаимодействия антиретровирусных препаратов с другими, назначенными врачом медикаментами. Рекомендуется ознакомить слушателей с Клиническим протоколом для Европейского региона ВОЗ, в котором имеется отдельная глава, посвященная вопросам ВААРТ для потребителей инъекционных наркотиков, которые болеют ВИЧ/СПИДом. Развившаяся эпидемия ВИЧ-инфекции поставила новые задачи в отношении организации лечения ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ:

• необходимость совмещения ВААРТ с лечебными программами по купированию острого абстинентного синдрома;

• подавление патологического влечения к наркотикам; • лечение различных психических нарушений, характерных для наркомании.

Далее рекомендуется разобрать алгоритмы (протоколы и стандарты) оказания лечебной помощи ВИЧ-инфицированным, особенности их терапии при зависимости от ПАВ на основании контролируемых клинических наблюдений. Приводятся краткие данные о зарегистрированных на территории РФ антиретровирусных препаратах.

Обсуждаются результаты проведенного в Западной Европе масштабного исследования по изучению эффективности АРВ-терапии у потребителей ПАВ, которое не выявило существенной разницы, в показателях CD4 клеток между ПИН и людьми, не употреблявшими наркотики. Аналогичное исследование в Канаде показало, что у потребителей ПАВ, которые соблюдали правила лечения (высокая приверженность), наблюдалось такое же повышение уровня CD4 клеток, как и у пациентов, не употреблявших наркотики.

Накопленный опыт свидетельствует о необходимости расширения доступа и создания благоприятных условий для предоставления ВААРТ потребителям инъекционных наркотиков, в том числе создания специализированных медико-социальных служб. Они должны располагаться в доступных местах и включать следующие услуги:

– консультирование; – доступ к лечению зависимости от ПАВ; – доступ к АРВ-препаратам; – профилактику и лечение оппортунистических болезней; – программы обмена игл и шприцев (программы, основанные на философии снижения вреда); – социальную поддержку; - включение в реабилитационные программы.

Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) – необходимое условие лечения ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции, как и при любом хроническом заболевании, достичь 100% приверженности довольно сложно, но, тем не менее, возможно. В случае с ВИЧ-инфекцией даже употребление 80% назначенных лекарств недостаточно, т.к. может приводить к развитию резистентности ВИЧ, а, следовательно, к неэффективности назначенной терапии. Напротив, повышение приверженности на 10% приводит к снижению риска прогрессирования заболевания на 21%

Беляева В.В., 2004

Далее рекомендуется разобрать особенности лечения синдрома зависимости у потребителей ПАВ при сочетании с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Известно, что 32% людей «пробовавших» наркотические вещества, среди различных социально-

36

возрастных групп, вводили их внутривенно. В тоже время множественные немедицинские внутривенные вмешательства приводят к заражению вирусами иммунодефицита человека, гепатитов С, В. Увеличение числа употребляющих наркотики среди пациентов соматических и инфекционных больниц требует организации комплексного лечения сочетанной патологии. При поступлении 40% больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами нуждаются в оказании медицинской помощи в связи с проявлениями абстинентного синдрома героиновой наркомании.

Пациенты, зависимые от наркотиков, не должны быть дискриминированы, и

они имеют право на проведение противовирусного лечения, как и все остальные пациенты страдающие ВИЧ-инфекцией

Основные закономерности вирусологических и иммунологических изменений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых такие же, как и у ВИЧ-позитивных пациентов, не при-нимающих наркотики. Приверженность ВААРТ зависит, прежде всего, от психологической поддержки и готовности пациента быть приверженным терапии. В соответствии с адаптированным для России вариантом МКБ-10 диагностическими критериями синдрома зависимости являются: А. Сочетание физиологических, поведенческих, и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса веществ занимает в системе ценностей больного ведущее место. Б. Диагноз зависимости может быть поставлен только при наличии трех и более нижеперечисленных симптомов в течение некоторого времени за предыдущий год:

− сильная (иногда непреодолимая) потребность принять психоактивное вещество; − нарушение способности контролировать длительность приема и дозировку

вещества; − физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества, когда

прием вещества был прекращен или снижен; − использование другого вещества дня облегчения или избежания синдрома отмены; − признаки толерантности, такие, как повышение дозы вещества для достижения

такого эффекта, который достигался раньше меньшей дозой; − прогрессирующее забвение других интересов и удовольствий, кроме употребления

вещества; все больше времени посвящается добыванию, приему и восстановлению после приема вещества;

− продолжение приема вещества, несмотря на негативные последствия (при осознании связи между приемом и последствиями).

Разбирая общие принципы лечения наркомании, следует обратить внимание слушателей, что в ст. 31, п.6 «Закона о наркотических средствах и психотропных веществах» (1998), указывается на запрет лечения наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесенными в список II перечня наркотических средств и психотропных веществ, и их прекурсоров подлежащих контролю в Российской Федерации, Утвержденного Правительством Российской Федерации. В том числе вещества, список I содержит наркотические средства и психотропные вещества, оборот которых в Российской Федерации запрещен. В соответствии с этим законом особенностью лечения зависимых от наркотиков в России является отсутствие программ заместительной терапии, которые широко применяются в зарубежных странах при лечении опиоидной зависимости, в том числе и у лиц инфицированных ВИЧ.

37

Заместительная терапия (фармакотерапия с использованием агонистов; терапия с использованием агонистов) используется для достижения определенных результатов в рамках лечения наркозависимости и заключается в употреблении под медицинским контролем психоактивного вещества, сходного по фармакологическим свойствам с веществом, от которого у человека имеется зависимость. (Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV prevention: position paper/ WHO, UNODC, UNAIDS, 2004.) Самыми распространенными фармокологическими препаратами, которые на сегодняшний день используются для заместительной терапии в мире, являются метадон и бупренорфин. Метадон включен в дополнительный перечень Примерного перечня ВОЗ Основных лекарственных средств (15-й перечень, март 2007. г.). http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/EssMedsList_15th-ru.pdf Лечение наркомании в Российской Федерации представляет собой комплекс мероприятий, направленных на коррекцию изменений, произошедших на биологическом, психическом, социальном уровнях вследствие употребления наркотиков. Основной задачей терапии является купирование основных синдромов: абстинентного синдрома, психической и физической зависимости. Первый этап лечения заключается в проведении дезинтоксикационных мероприятий и купировании проявлений абстинентного синдрома. Второй этап - психокоррекционные мероприятия, направленные на предупреждение рецидива заболевания, заключаются в фармакологическом и психотерапевтически ориентированном воздействии, посещении групп самопомощи. Третий этап - социальная реабилитация: терапевтические сообщества, семейная психотерапия, группы анонимных наркоманов Реабилитация пациентов зависимых от ПАВ – важное условие приверженности ВААРТ. Выделяют три основных принципа реабилитации пациентов зависимых от ПАВ:

1. Реабилитация зависимых от ПАВ рассматривается как процесс совместной деятельности пациента и персонала. Реабилитация в условиях терапевтической среды представляет собой восстановление полноценных взаимосвязей личности зависимого от наркотиков и социальной среды, процесс восстановления способности человека к нормальному функционированию его в среде, его личностных ресурсов, социально-ролевой идентификационной структуры.

2. Процесс реабилитации строится с учетом жизненной ситуации пациента и его социальной сети (семьи, значимых других лиц и иного социального окружения).

3. Главными целями реабилитационного процесса является:

• восстановление здорового жизненного стиля;

• продвижение по пути к здоровью (физическое и психическое восстановление – развитие когнитивного функционирования умения оценивать социальные ситуации и перспективы, принимать решения и решать проблемные ситуации, ставить краткосрочные и перспективные цели, планировать свою жизнь);

• развитие функционально-эффективного поведения, что ведет к повышению уровня психосоциальной адаптации и жизни в целом;

• развитие эмоциональной составляющей человека – осознание им своих эмоций, принятие их, понимание их причин, умение управлять эмоциями;

• восстановление и позитивное развитие социального функционирования, т.е. новых межличностных связей, наполнение их позитивным человеческим смыслом, духовным содержанием, а также восстановление новой здоровой социальной сети.

38

Заключительная часть Обращают внимание слушателей на необходимость своевременного начала терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний (в том числе вирусных гепатитов), что ведет к улучшению качества и продолжительности жизни больных ВИЧ-инфекцией. В заключении необходимо подчеркнуть, что лечение зависимости от ПАВ и включение пациента в реабилитационную программу значительно повышает его приверженность АРВ-терапии. Важным элементом реабилитационного режима является обучение персонала деонтологическому подходу к больным. Следует учесть, что наркологические пациенты очень чувствительны к некорректному, грубому отношению.


1. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Корень С.В. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение)/ ФГУ ННЦ наркологии Росздрава. – М. – 2007. - 34 с.




5. General Principles of Good Chronic Care. Interim guidelines for first level facility health workers - World Health Organization, 2004



39


Тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска»



• уровни профилактики (первичный, вторичный, третичный); • концепция профилактики злоупотребления ПАВ; • профилактика ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ

При разработке плана лекции необходимо учесть материал самоподготовки по модулю 1 «Общественное здоровье и страховая медицина» тема 1.2. «Организация службы по профилактике и борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания»; по модулю 2 «Фундаментальные дисциплины», тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология», тема 2.13 «Общая эпидемиология» и по модулю 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.4. «Эпидемиология ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции». Вводная часть По определению ВОЗ стратегия профилактики заболеваний населения, в том числе употребления психоактивных веществ и ВИЧ-инфекции является многоуровневой и включает в себя различные профилактические программы.

Профилактика – совокупность мероприятий, направленных на предупреждение конкретных заболеваний и укрепление здоровья

В зависимости от решаемых задач различают первичный, вторичный, третичный уровни профилактики. Согласно дефиниции ВОЗ, Первичная профилактика наркомании имеет цель предупредить начало употребления ПАВ лицам, которые воздерживаются от

употребления, а так же прекратить случайное и «экспериментальное» употребление. Она является преимущественно социальной, наиболее массовой

и ориентирована на детей, подростков, молодежь. Усилия первичной профилактики направлены на сохранения

либо укрепления здоровья

Первичная профилактика наркомании может рассматриваться, как вклад в профилактику ВИЧ. Но, тем не менее, первичная профилактика ВИЧ-инфекции имеет свои особенности.

Программа мер, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции, определяется в соответствии с основными нормативными документами, принятыми правительством Российской Федерации. С 2006-2007 гг. профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение ВИЧ-инфицированных являются одним из ключевых направлений Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с

40

социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» и приоритетного национального проекта «Здоровье». Меры по противодействию распространению ВИЧ-инфекции включены также в новый проект Концепции демографического развития РФ до 2025 года, разработанной по поручению Президента РФ и представленной в 2007 году.

Основные направления профилактической работы:

• информирование и обучение населения средствам и методам профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С с использованием всех средств массовых коммуникаций, включая федеральные и региональные ТВ, наружную рекламу и интернет;

• мероприятия, направленные на профилактику передачи ВИЧ от матери к ребенку; • мероприятия, направленные на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции

среди наиболее уязвимых групп населения Основная часть Внимание слушателей фиксируют на том, что основная роль в профилактической работе по предупреждению распространения наркозависимости и эпидемии ВИЧ-инфекции принадлежит мерам первичной профилактики, т.е. выявлению всех действующих возможных факторов риска заражения ВИЧ, как среди совокупного населения, так и среди уязвимых контингентов (группы риска, имеющие факторы риска инфицирования ВИЧ).

В 2000 г. приказом Минобразования России утверждена и одобрена решением Правительственной комиссией по противодействию злоупотреблению наркотическими средствами и их незаконному обороту Концепция профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде.

Главная цель концепции профилактики злоупотребления психоактивными веществами в образовательной среде – объединение образовательных, социальных и медицинских мер в рамках первичной, вторичной и третичной профилактики, обеспечивающих:

• снижение спроса и, следовательно, распространенности наркотиков среди детей и молодежи и вовлечения их в наркогенную ситуацию и субкультуру;

• снижение заболеваемости наркоманиями и алкоголизмом; • снижение медико-социальных последствий злоупотребления ПАВ – инфекционных

гепатитов, ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний, психических расстройств и др.

Общими мероприятиями в профилактике ВИЧ и наркомании являются такие мероприятия как, информирование населения, т.е. разработка и внедрение образовательных программ по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИД, которые направлены на формирование здорового образа жизни и адаптированы для разных социально-возрастных групп населения.

Профилактика первичная (primary prevention) –комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения и развития, а также

путем повышения устойчивости организма к воздействию факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды, способных

вызвать патологические реакции

41

Деятельность государственных и общественных организаций на первичном уровне профилактической работы состоит в изменении ценностного отношения подростков и молодежи к ПАВ, формировании личной ответственности за свое поведение, обусловливающее отказ от употребления психоактивных веществ.

Среди употребляющих ПАВ особое место занимает первичная профилактика инфицирования ВИЧ, которая направлена на изменение рискованного поведения. Целевыми группами профилактики являются как и сами потребители ПАВ, так и сексуальные партнеры. Основные мероприятия первичной профилактики среди ПАВ являются: - информирование ПИН о рисках ВИЧ-инфицирования при употреблении ПАВ; - информирование о менее безопасных практиках потребления ПАВ и предоставления стерильного инструментария; - информирование о снижение риска ВИЧ-инфицирования при половых сношениях и предоставление доступа к презервативам. В комплекс медицинских мероприятий первичного уровня профилактики ВИЧ-инфекции составной частью входит соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ, в том числе и в наркологических стационарах, для предупреждения внутрибольничного инфицирования медицинского персонала и пациентов вирусами гепатитов В, С и вирусом иммунодефицита человека.

Профилактика вторичная (secondary prevention) – комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер,

направленных на раннее выявление и замедление развития заболевания у больных

Вторичная профилактика зависимости от ПАВ касается лиц, которые уже испытывают на себе влияние проблемы, связанной с употреблением ПАВ, но не имеют признаков болезни. Ее цель – максимально сократить воздействие ПАВ, ограничить степень вреда, наносимого как потребителю ПАВ, так и окружающей его микросреде. В свою очередь вторичная профилактика ВИЧ-инфекции направлена на то, чтобы ВИЧ не передавался от инфицированного человека, к тому, кто пока еще не инфицирован, а так же на то, чтобы отодвинуть стадию СПИД и предупредить возможность суперинфекцией ВИЧ (особенно штаммами вируса, который резистентен к тому или иному антиретровирусному препарату).

Методы вторичной профилактики - создание системы раннего выявления потребителей ПАВ, тестирование и консультирование на ВИЧ-инфекцию, обеспечение доступности комплексного обследования и оказания квалифицированной психологической, медицинской и социальной помощи:

• консультирование; • лечение наркотической зависимости; • по клиническим показаниям лечение ВИЧ-инфекции; • обучение безопасным моделям поведения лиц, которые являются ВИЧ-

инфицированными; • доступ к средствам профилактики ВИЧ-инфекции (например, презервативы,

стерильные иглы и шприцы); • профилактика перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку.

42

Профилактика третичная (tertiary prevention) – комплекс медицинских,

социальных, психологических и других мер, направленных на предотвращение ухудшения течения и предупреждение обострений, осложнений и хронизации заболеваний, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизацию

и преждевременную смертность

Третичная профилактика – лечение наркотической зависимости и сопутствующих заболеваний, реабилитация, т.е. восстановление личностного, профессионального и социального статуса. Для ВИЧ-инфицированных помимо этого третичная профилактика включает:

• своевременное предоставление высокоактивной антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным, в том числе и потребителям ПАВ;

• соблюдение режима лечения, обеспечение приверженности АРВ-терапии, профилактика развития резистентности ВИЧ к АРВ-препаратам;

• диспансерное наблюдение.

Программы профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ позволяют усилить мотивацию зависимых от ПАВ на изменение рискованного поведения, ориентировать их на прекращение употребления наркотиков, или на установление сотрудничества с медицинскими работниками. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление ООН по наркотикам и преступности, а также Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) рекомендуют применять комплекс взаимосвязанных мероприятий с целью профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков, лечение и уход при ВИЧ-инфекции среди данной категории, которые включают:

− обмен игл и шприцев; − лечение наркозависимости, в том числе опиоидная заместительная терапия; − тестирование на ВИЧ и консультирование; − высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ); − профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем; − обеспечение презервативами потребителей ПАВ и их партнеров; − целевые программы в области информирования, образования и коммуникаций,

направленных на потребителей ПАВ и их партнеров; − вакцинацию, диагностику и лечение вирусных гепатитов; − профилактику, диагностику и лечение туберкулеза.

Заключительная часть Обращают внимание слушателей на то, что стратегия профилактики наркомании и ВИЧ-инфекции основана на реализации комплекса мероприятий, направленных на все уровни профилактической работы, однако приоритетное значение имеют мероприятия первичного уровня профилактики. Подчеркивается, что работа по профилактике ВИЧ-инфекции в рамках приоритетного национального проекта по компоненту «Профилактика ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявление и лечение больных ВИЧ» в Российской Федерации построена на федеральном уровне на основе взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, организаций системы ООН, занимающихся вопросами ВИЧ/СПИД, отдела внешних церковных связей Московской Патриархии, неправительственных и общественных организаций, в том числе организаций, представляющих интересы людей живущих с ВИЧ/СПИДом.

43


1. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Корень С.В. ВИЧ-инфеция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение). В сб. Современные подходы к лечению наркотической зависимости и профилактике инфекций, передающихся через кровь, среди потребителей инъекционных наркотиков. Сост. Ю. Саранков. – Минск, 2008. – 126 с.

2. Краткая информация для выработки политики: предоставление стерильных принадлежностей для инъекций с целью сокращения ВИЧ-инфицирования - Всемирная организация здравоохранения, 2004

3. Краткая информация для выработки политики: сокращение ВИЧ-инфицирования путем лечения наркотической зависимости - Всемирная организация здравоохранения, 2004


5. Профилактика ВИЧ-инфекции среди ПИ и других уязвымих групп в РФ: обзор регионального опыта. Информационный бюллетень, Номер 6(1), июль 2009 г. «Трансатлантические партнеры против СПИДа»

6. Участки с высоким уровнем охвата: Профилактика ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков в странах c переходной экономикой и развивающихся странах. - UNAIDS/06.26R (перевод на русский язык, ноябрь 2006 г.)


8. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. - World Health Organization, 2004 – 286 С.

9. Shaboltas A., Skochilov R., Levchenko Y. et al. Individual case management for injection drug users on antiretroviral therapy in St. Petersburg, Russia: success without replacement therapy - 5th Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (www.ias2009.org) - CD-ROM Publication, D23 - Case studies of successful operational research programmes

10. ВОЗ, УНПООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков, Москва, 2009



44

Модуль 4. Консультирование и медицинские коммуникации

В рамках модуля 4. Консультирование и медицинские коммуникации, на тему «До- и после- тестовое консультирование» выделяется 6 аудиторных часов, из которых 1 час – лекция и 5 часов – практическое занятие.

Целесообразно, чтобы лекцию и практическое занятие вел один преподаватель (и/или команда, состоящая из ведущего лектора и его ассистентов, которые принимают активное участие и оказывают помощь ведущему в ходе практического занятия). В этом случае рекомендуется разработать единую сквозную структуру лекции и практического занятия, что позволит избежать дублирования разбираемого материала, а на практическом занятии сосредоточиться на отработке практических навыков проведения до- и после- тестового консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию, в том числе и потребителей ПАВ.

В лекционный материал следует включать общие вопросы и алгоритмы проведения консультирования среди ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ с разбором дефиниций профессиональной терминологии, что облегчит работу на практическом занятии и позволит сконцентрировать внимание аудитории на практической работе в малых группах.

45


Тема 3.10.5. «До- и после- тестовое консультирование»



- определение понятий «коммуникация», «консультирование» и общие принципы консультативной работы;

- лабораторные методы обследования на ВИЧ; - консультирование при обследовании на ВИЧ потребителей психоактивных веществ; - до-тестовое консультирование при обследовании на ВИЧ; - после-тестовое консультирование при обследовании на ВИЧ; - вопросы, которые необходимо обсудить во время консультации

При составлении плана лекции необходимо учитывать базовые знания самоподготовки по модулю 1. «Общественное здоровье и страховая медицина» тема 1.2. «Организация службы по профилактике борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания», модулю 2. «Фундаментальные дисциплины», тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология» и модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 2.9. «Доказательная медицина (протоколы и стандарты)», тема 3.6. «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции».

Вводная часть Профессионально проведенное консультирование в процессе тестирования на ВИЧ-инфекцию позволяет успешно сочетать не только профилактическую работу по изменению рискованного поведения, но и дает возможность оказать индивидуальную психологическую поддержку, в том числе и потребителям ПАВ. Социально-психологические последствия ВИЧ-инфекции проявляются на 4 уровнях: индивидуальном, семьи, общества, а также среди людей, занятых предоставлением помощи при этом заболевании. В настоящее время коммуникация определяется как «процесс взаимодействия участников посредством создания и взаимообмена информацией с целью достижения обоюдного понимания». Соответственно, обоюдное, взаимное понимание организует обоюдное согласие, которое в свою очередь создает предпосылки для коллективного действия в рамках консультирования по вопросам ВИЧ/СПИД. По существующему в России законодательству тест на ВИЧ должен обязательно сопровождаться до- и после-тестовым консультированием.

Ст. 4 «Гарантии государства» «Государством гарантируется... доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции... в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием...»

Ст. 7 «Медицинское освидетельствование» «Медицинское освидетельствование граждан проводится с предварительным и последующим

46

Очевидно, что владение навыками консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию и проводить его до и после тестирования на ВИЧ должен врач любой специальности. Консультирование - это двустороннее общение, в процессе которого медицинский работник помогает пациенту принять информированное решение. Обучение консультированию должно стать неотъемлемой частью специальной подготовки медицинских специалистов.

Конфиденциальность - основа консультирования Консультирование невозможно, если пациент не доверяет медицинскому работнику В процессе консультирования достигаются две основные цели: • предупреждение заражения и распространения ВИЧ-инфекции; • оказание психологической поддержки пациентам, имеющим высокий риск

инфицирования или уже инфицированным. Федеральным законом РФ № 38-ФЗ от 30.03.95 г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» определяется, что любой гражданин РФ может обследоваться на предмет наличия у него антител к ВИЧ:

• добровольно (п. 3 ст. 7); • бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем

здравоохранения (п. 7 ст. 7); • анонимно по желанию (п. 2 ст. 8); • с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики

ВИЧ-инфекции (п. 6 ст. 7). При желании лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет право пройти повторное медицинское освидетельствование в любом учреждении здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования (ст. 12). Основная часть (часть представленного материала может быть разобрана в ходе практического занятия) В своей работе консультант должен руководствоваться следующими шестью основными принципами.

Принципы консультирования:

− доверительность; − конфиденциальность; − компетентность; − безоценочность суждений и психологическая поддержка; − ориентация пациента на самостоятельное решение; − самосохранение

Далее рекомендуется проанализировать более детально каждый из принципов консультирования или, возможно, разобрать этот материал во вводной части

консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции»

Федеральный закон от 30 марта 1995 г. №38-Ф3«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого

вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией)»

47

практического занятия (окончательное решение принимает ведущий практического занятия). Доверительность Одним из непременных и необходимых условий успешного консультирования является установление в самом начале беседы доверительных отношений между консультантом и пациентом.

Понимая и принимая точку зрения своего собеседника, консультант создает основу и для принятия и собственной позиции. Пациент соглашается сотрудничать, когда чувствует, что консультант не навязывает ему свои взгляды, а искренне желает помочь.

Конфиденциальность Непременным условием успешного консультирования является конфиденциальность беседы консультанта с пациентом. Пациент должен быть уверен, что сообщаемые им факты не будут использованы против него и останутся его личным секретом.

Консультант должен очень ответственно относиться к вопросу о конфиденциальности получаемой им информации. При этом следует различать конфиденциальность и анонимность.

Анонимность предполагает, что пациент не раскрывает своей личности и может назваться любым именем, и поэтому сообщаемые им сведения не могут быть отнесены к нему лично.

Конфиденциальность же предполагает ответственность консультанта за неразглашение полученной от клиента информации или гарантию того, что она не будет использована ему во вред.

Компетентность Консультант должен иметь соответствующую подготовку в области профилактики ВИЧ-инфекции, но, в то же время, ему нужно быть хорошо осведомленным и в наркологических вопросах. Он должен иметь представление о видах рискованного поведения, свойственного потребителям ПАВ, видах наркотических средств, способах их употребления, основных особенностях течения и лечения наркологических заболеваний.

Недостаточная квалифицированность консультанта подрывает к нему доверие пациента и сводит на нет всю профилактическую работу. Это вовсе не означает, что консультант должен быть одновременно и инфекционистом и наркологом в одном лице. Его знаний в этих областях должно быть достаточно, чтобы правильно оценить степень рискованного поведения в отношении возможного инфицирования ВИЧ, разъяснить суть инфекционного процесса при ВИЧ-инфекции, пути распространения, дать правильные рекомендации по предупреждению заражения. Вполне закономерно, что консультант может не знать всех нюансов рискованного поведения потребителей ПАВ. В таких ситуациях он не должен стесняться выяснить некоторые подробности у пациента. В условиях доверительного общения пациент всегда это сделает. Но, если он видит, что консультант не имеет даже общего представления о предмете разговора, контакт будет нарушен.

В среде потребителей наркотиков распространена специфическая лексика для обозначения, различных состояний, вызываемых приемом ПАВ и всего того, что так или иначе, связано с их приобретением, изготовлением и употреблением. Знание этого сленга может облегчить работу консультанта, но важно, чтобы, понимая этот язык, он не злоупотреблял им. Чрезмерно частое употребление наркотического сленга консультантом,

48

как правило, воспринимается негативно потребителями ПАВ. Это нарушает дистанцию общения и вызывает у пациента чувство недоумения. Как бы это ни казалось парадоксальным, пациент может усомниться в компетентности консультанта.

Безоценочность суждений и психологическая поддержка Отношение консультанта к пациенту должно быть безоценочным и конструктивным и не развивать у него чувство вины. Выясняя причины и обстоятельства рискованного поведения, нужно конструктивно обсуждать его последствия, но не выносить оценочных суждений в категорической форме. Больные наркоманией и подростки, злоупотребляющие наркотическими препаратами, зачастую страдают низкой самооценкой и подвержены депрессивным состояниям. Часто их внешне вызывающее поведение скрывает неуверенность в себе. Они довольно пессимистически оценивают свое будущее и считают невозможными позитивные изменения в своей жизни. Поэтому во время консультации важно оказать им психологическую поддержку, показать, что они в состоянии изменить свое поведение.

Ориентация пациента на самостоятельное решение Как правило, пациент ждет от консультанта готовых советов и точных рекомендаций. Однако прежде чем давать их, консультант должен быть уверен, что пациент действительно решил изменить свое поведение и готов сделать это. Потребители наркотических средств, как правило, обладают внешним локусом контроля и причины того или иного своего поступка склонны видеть во внешних обстоятельствах. Их поведение легко меняется под воздействием ситуации, а не в силу внутренних установок и убеждений. Пациент должен внутренне принять необходимость безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции и понять, что не внешние обстоятельства, а он сам управляет своими поступками. Только убедившись в этом, целесообразно предлагать пациенту различные просветительские материалы с надеждой, что он не отнесется к ним безразлично или беспечно, оставив в ближайшей мусорной корзине.

Принцип самосохранения Работа с потребителями наркотических средств достаточно тяжела и зачастую требует значительных душевных и моральных затрат со стороны консультанта. Наркотическая зависимость – это тяжелое заболевание, сопровождающееся в большинстве случаев изменениями личности пациента. С увеличением длительности систематической наркотизации происходит утрата эмоциональных связей с окружением, эмоции обедняются, утрачивается значимость эффективных раздражителей, не имеющих непосредственного отношения к употреблению наркотиков. Определенные неудачи в работе консультанта могут быть обусловлены именно этими факторами, и не нужно их приписывать только своему недостаточному профессионализму.

Консультант не должен брать на себя функции психотерапевта и стремиться решить все проблемы своего пациента. Нужно ограничиться только вопросами отношения употребления ПАВ и ВИЧ-инфекции, а для решения других проблем направить его к соответствующим специалистам.

Организация консультации Наиболее приемлемой и эффективной формой консультирования по вопросам ВИЧ-инфекции является индивидуальная беседа, проводимая в два этапа: перед тестированием на ВИЧ-инфекцию и после получения результата теста.

49

В ходе консультирования уточняются возможные риски ВИЧ-инфицирования пациента, разъясняется целесообразность тестирования на ВИЧ-инфекцию,

обсуждаются полученные результаты (как положительный, так и отрицательный), определяется необходимость повторного тестирования

До-тестовая консультация при ВИЧ

Обращается внимание слушателей, что на этапе до-тестового консультирования необходимо: • выяснить причину обращения; • способность пациента усвоить представляемую информацию; • способность сохранять самообладание; • возможность получить необходимую поддержку. В результате до тестового консультирования необходимо: • сообщить достоверную информацию о ВИЧ-инфекции (пути передачи ВИЧ, формы рискованного поведения, меры безопасности); • выявить факторы риска возможного инфицирования ВИЧ у данного пациента (тип и доза употребляемого ПАВ, способы и ритуалы его введения, частота и типы сексуальных отношений, половые отношения с лицами из групп повышенного риска, количество и постоянство половых партнеров, использование презервативов при сексуальных отношениях и т.д.); • определить риск возможного инфицирования ВИЧ; • проинформировать о возможных результатах лабораторного исследования на ВИЧ-инфекцию, их значении и необходимости повторного тестирования через определенное время; • ориентировать пациента на изменение рискованного поведения (отказ от рискованных форм сексуального поведения без использования презервативов, безопасные формы употребления наркотических средств отказ от употребления ПАВ). Важно выяснить обстоятельства и особенности употребления наркотиков: • способы введения – инъекционный/неинъекционный; • социальные способы употребления – индивидуально, в группе и др.; • форма, в которой употребляется психоактивное вещество и способ его приготовления – кустарное изготовление или медицинская форма, условия приготовления, использование общей или индивидуальной посуды, иглы и др.; • используемые инструменты для введения и способы их стерилизации. Консультант должен информировать пациента о том факте, что особенности его поведения (употребление ПАВ), определяют повышенный риск заражения ВИЧ, вирусными гепатитами В и С и возбудителями инфекций передаваемых половым путем. В процессе консультирования следует определить уровень информированности пациента о ВИЧ/СПИД, степень рискованности его поведения и, исходя из этого, дать подробные разъяснения по мерам безопасности. Следует постараться убедить консультируемого о необходимости изменить рискованное поведение и перейти от крайне рискованных способов употребления наркотиков к менее опасным. Если пациент предпочитает внутривенное или внутримышечное введение наркотиков, то ему нужно порекомендовать перейти на менее опасный с точки зрения риска ВИЧ- инфицирования не инъекционный способ употребления ПАВ (например, пероральный или ингаляционный). Но здесь многое зависит от вида употребляемого наркотика и длительность злоупотребления им. Во многих случаях потребители инъекционных наркотиков отказались от других способов употребления, как недостаточно эффективных

50

для достижения необходимого им состояния. Особенно это касается лиц, систематически употребляющих ПАВ. Поэтому такая рекомендация может оказаться действенной скорее на этапе эпизодических проб наркотиков, либо в ситуации, когда внутривенное введение наркотиков сильно затруднено из-за поражения вен. Если консультанту все-таки удалось убедить пациента перейти на не инъекционное употребление ПАВ, никогда нельзя быть уверенным, что он будет следовать этому совету всегда и в любых обстоятельствах. Кроме того, по мере увеличения длительности приема наркотических средств, пациент, употреблявший ранее наркотики только ингаляционно или перорально, может изменить привычный ему способ их введения на инъекционный. Поэтому в любом случае с пациентом нужно обязательно обсудить все возможности безопасного инъекционного введения наркотиков. Консультацию по правилам безопасного секса нужно проводить также и с потребителями ПАВ, так как им также свойственны все виды рискованных сексуальных отношений. Во время консультации пациент должен понять, что постоянный половой партнер – это один из лучших способов защиты от ВИЧ-инфекции. Пациента необходимо информировать, что вступление в сексуальные отношения с любыми случайными партнерами несет в себе угрозу ВИЧ-инфекции, которой можно избежать, приняв соответствующие меры предосторожности. В беседах с женщинами, употребляющими ПАВ, нужно особо обратить их внимание и на возможную вертикальную передачу ВИЧ-инфекции, то есть от матери к плоду и повышенную опасность ВИЧ-инфицирования во время менструального цикла. Следует также обсудить возможные варианты результатов тестирования на ВИЧ. После-тестовая консультация Этап после-тестового консультирования во многом определяется полученными результатами. Сообщение любого результата должно быть конфиденциально. По желанию лектора могут быть разобраны особенности после-тестового консультирования при отрицательном результате среди пациентов с низким и высоким риском инфицирования ВИЧ. Следует также выделить консультирование при неопределенном результате при тестировании на ВИЧ-инфекцию с акцентом на особенность консультирования при положительном результате. Получение отрицательного ответа на антитела к ВИЧ не всегда свидетельствует об отсутствии ВИЧ-инфекции, так как тестирование может проводиться в момент "окна" или в другие периоды, когда антитела не обнаруживаются. Поэтому пациенту надо рекомендовать повторное исследование в течение ближайших 3-6 месяцев. Нужно еще раз обсудить с ним те формы его поведения, которые связаны с риском ВИЧ-инфицирования (инъекционное употребление наркотиков, рискованное сексуальное поведение и др.), и объяснить, что, несмотря на отрицательный результат теста, он может быть инфицирован и поэтому должен соблюдать меры предосторожности для защиты себя и окружающих

Сообщение положительного результата должно происходить в строго конфиденциальной обстановке. Формулировка сообщения должна быть короткой и нейтральной. Пациенту надо дать время на обдумывание информации и помочь принять ее. Нужно выяснить, правильно ли он понимает смысл результата, и еще раз разъяснить, что означает диагноз ВИЧ-инфекция, однако не стоит обсуждать возможный прогноз и оценивать продолжительность жизни.

Следует обратить внимание слушателей, что в наркологической практике известие о ВИЧ-позитивности может привести к отказу от лечения. Считая себя обреченным, пациент не видит больше смысла бороться с зависимостью. Известие об обнаружении ВИЧ-инфекции

51

воспринимается, обычно, как смертельный приговор, и у больного может развиться целый комплекс психогенных реакций:

• страх смерти и одиночества; • боязнь заразить близких; • чувство утраты стабильности и перспективы; • тревога из-за возможного разглашения диагноза; • чувство вины перед теми, кто мог оказаться зараженным; • суицидальные мысли и действия; • агрессивность по отношению к возможному источнику заражения и др.

Можно выделить три этапа консультирования после получения положительного результата:

• консультирование в период эмоционального кризиса; • консультирование по решению проблем; • консультирование по принятию решений.

В период эмоционального кризиса, растерянности и беспомощности пациента консультант должен быть способен к сопереживанию и участию. Он должен понимать и правильно реагировать на страх больного, помогать ему овладевать своими чувствами. При этом нельзя давать ложные заверения и преуменьшать тяжесть положения. Нужно признать серьезность проблемы и предложить помощь.

После периода адаптации следует подробнее рассмотреть возникающие перед пациентом проблемы, наметить пути их решения и ориентировать его на ответственное и взвешенное поведение.

Больной должен четко осознать, что дальнейшее течение ВИЧ-инфекции во многом зависит от его поведения и образа жизни. Нужно убеждать больного в

необходимости лечения, что повышает качество жизни, а прием наркотических средств должен рассматриваться не как способ "ухода от реальности", а как фактор, усугубляющий развитие ВИЧ-инфекции и

способствующий ее более тяжелому клиническому течению

На следующем этапе консультирования нужно наметить стратегию дальнейшего поведения пациента и сориентировать его на принятие самостоятельного и ответственного решения о своем будущем. Полезно обсудить с пациентом круг близких людей, которые могли бы оказать ему поддержку и помощь, а также предложить ему информацию о других медицинских, социальных и общественных организациях, помогающих людям, живущих с ВИЧ-инфекцией.

Заключительная часть В заключении необходимо еще раз отметить, что специалист, осуществляющий консультирование пациентов, должен хорошо ориентироваться как в проблемах, связанных с потреблением ПАВ, так и в вопросах, относящихся к ВИЧ-инфекции. При этом особенно важно обладать современной информацией об эпидемиологии, путях заражения, диагностике и новых методах лечения ВИЧ-инфекции.

Рекомендуемая литература 1. Беляева В.В. Консультирование как модель оказания помощи при ВИЧ-инфекции//

Медицинская кафедра. – 2004. - №2. – С. 186-189. 2. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.В. Консультирование при ВИЧ-инфекции.

Пособие для врачей. – М., 2003. – 77 с.

52

3. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Харькова Н.В. Методические подходы к профилактике ВИЧ-инфекции в наркологии. – Вопросы наркологии. – 1996. - №4. – С. 53-58.

4. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции.Москва, 2001 – 26с.

5. Коммуникации и консультирование в области ВИЧ-инфекции. Пособие для медицинских работников//Беляева В.В., Афонина Л.Ю., Дмитриева Е.В., Рюмина И.И., Фролов С.А., Шухов В.С., Макки Н. - М., Здоровая Россия, 2008

6. Консультирование по ВИЧ/СПИДу. Ключевые рекомендации. - ВОЗ. - 1997. – С. 39. 7. Лечение и помощь при ВИЧ-СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, 2006 – 552 С.

8. Руководство по оказанию консультативной помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. – ВОЗ. – Серия "СПИД" – 8. – Женева. – 1993. – С. 71.

Методические материалы: мультимедийное оборудование, набор слайдов, лазерная указка, экран.

53


Тема 3.10.7. «Консультирование по приверженности терапии/Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ»


Основные вопросы, освещаемые в лекции: • определение приверженности высоко активной антиретровирусной терапии

(ВААРТ); • приверженность терапии – сложная поведенческая функция; • мотивационное (индивидуализированное) собеседование, направленное на

повышение приверженности антиретровирусной терапии; • факторы (детерминанты), влияющие на приверженность терапии; • вопросы, прорабатываемые в ходе психологического (индивидуализированного)

консультирования по приверженности терапии; • измерение приверженности терапии (метод композитной шкалы приверженности).

При составлении плана лекции необходимо учитывать базовые знания самоподготовки по модулю 1. «Общественное здоровье и страховая медицина» тема 1.2. «Организация службы по профилактике борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания», модулю 2. «Фундаментальные дисциплины», тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология» и модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 2.9. «Доказательная медицина (протоколы и стандарты)», тема 3.4. «Эпидемиология ВИЧ-инфекции». В структуру лекции также могут войти материалы, опубликованных контролируемых исследований по приверженности терапии. Например, «Рандомизированное контролируемое групповое исследование мероприятий, основанных на мотивационном собеседовании, позволяющих повысить приверженность антиретровирусной терапии у пациентов, начинающих лечение, или при неудаче предшествующей терапии. C.E. Golin, J.Earp, H.-C. Tien et al/ JAIDS/ Volume 41 (1), May 2006, pp. 42-51». На этапе разработки индивидуального плана лекции, по желанию лектора, в лекционный материал могут быть включены дополнительные вопросы по особенностям консультирования приверженности АРВ-терапии ВИЧ-инфицированных подростков, консультирование беременных женщин, учитывая, что женщины представляют особо уязвимую группу в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции. В связи с этим к этой группе требуется особый подход при проведении консультирования, особенно среди беременных ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ. Вводная часть К проблеме приверженности лечению (adherence to treatment) или комплаенса (compliance) привлечено огромное внимание специалистов в области медицины. В настоящее время терапия ВИЧ-инфицированных является высоко эффективной только при условии наличия приверженности терапии у данной категории пациентов.

54

Приверженность к лечению (adherence) - мера (степень) соблюдения пациентом инструкций по приему препаратов и соблюдения предписанного ему врачом режима лечения. Термин отражает желание пациента начать лечение и его способность принимать лекарства в точном соответствии с предписаниями врача.

Приверженность к лечению – это степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача.

Комплайенс (сompliance) - степень согласия пациента с предписанным режимом, четкое следование советам и указаниям врача и медицинского персонала в целом.

Копинг (сoping) – преодоление болезни – осознанное активное стремление преодолевать болезнь, принятие ответственности за следование четкому режиму лечения и формированию здорового жизненного стиля, препятствующим прогрессированию заболевания; забота о состоянии организма, психическом и общем жизненном благополучии.

Отсутствие приверженности лечению (Non-Adherence) – это не только отказ от приема лекарства, но и нарушения режима приема (изменение времени приема, назначенного лечащим врачом), пропуски в приеме, снижение числа принимаемых препаратов, принятие лекарства в более высокой или более низкой дозе, чем предписано медицинским работником.

В тоже время среди определенной части медицинских работников широко распространено мнение о том, что консультирование – удел психологов и психотерапевтов. Подобную точку зрения во многом можно объяснить недостатком профессиональных навыков общения с пациентами, в частности, по вопросам консультирования, в том числе, и по использованию мотивационного консультирования приверженности терапии. Сторонники такого взгляда на консультирование не принимают во внимание того обстоятельства, что при ежедневной работе с пациентами, волей-неволей, осознанно или нет, они занимаются консультированием, и психотерапией. Основная часть Известно, что приверженность терапии – это сложная поведенческая функция со многими детерминантами, влияющими на конечный результат антиретровирусной терапии, особенно среди ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ. Наиболее эффективными мероприятиями по увеличению приверженности терапии, в том числе и среди ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ, являются многосторонние, сконцентрированные на конкретном пациенте методики (т.н. пациент центрированная терапия). Многообещающим подходом воздействия на сложные и многогранные аспекты формирования приверженности терапии является метод психологического консультирования (индивидуализированное) мотивационное собеседование. Пациент и предписанные врачом лекарственные препараты являются взаимообусловленными компонентами процесса лечения ВИЧ-инфекции. Психологическое консультирование – основной элемент формирования приверженности ВААРТ у ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ. Консультативная работа по повышению приверженности ВААРТ играет важную роль в формировании как самооценки пациентов по приверженности терапии, так и способствует созданию устойчивых положительных отношений между врачом и пациентом, особенно это имеет важное значение в случае с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ.

55

В процессе мотивационного собеседования (психологическое консультирование по приверженности терапии) для пациента важно четко сформулировать цель антиретровирусной терапии (АРВ-терапии):

• уменьшение вирусной нагрузки; • поддержание иммунитета; • снижение заболеваемости оппортунистическими инфекциями и смертности, т.е.

повышение качества жизни. До начала терапии во время проведения консультирования по приверженности ВААРТ важно выявить у пациента такие особенности, как, например, подавленное настроение, которое в 24% случаев являлось причиной прерывания АРВ-терапии (Chesney M.A., et al., 2000). Приверженность АРВ-терапии также в определенной степени зависит и от уровня стресса, который испытывает пациент, и от эффективности его преодоления, а также от веры в успех АРВ-терапии, состояния баланса между ощущаемой выгодой от приема АРВ-препаратов и наличия ограничений, которые могут быть при проведении АРВ-терапии, кроме того важное значение имеет социальная поддержка.

Своевременное и полное информирование пациента о целях антиретровирусной терапии в рамках мотивационного собеседования может положительно повлиять на принятие им решения о начале ВААРТ, а также способствует формированию мотивации на продолжение лечения.

Повысить мотивацию к ВААРТ возможно с одной стороны, за счет

психологического (индивидуализированного) консультирования (пациент концентрированная терапия), а с другой - сочетанием информирования с

элементами групповой психотерапии Вопросы, которые рекомендуется обсудить в процессе мотивационного консультирования:

• цель АРВ-терапии (снижение вирусной нагрузки); • ежедневные схемы приема АРВ-препаратов; • правила приема АРВ-препаратов (взаимосвязь с едой, другими лекарственными препаратами); • возможные нежелательные эффекты при приеме АРВ-препаратов; • правила хранения АРВ-препаратов; • негативные последствия нарушения режима и дозирования антиретровирусных препаратов; • организация приема АРВ-препаратов (если пациент работает); • правила и режим получения антиретровирусных препаратов в лечебно- профилактическом учреждении.

Для успешного консультирования ВИЧ-инфицированных, потребителей ПАВ необходимо соблюдать следующие условия:

• врач должен быть информирован об особенностях состояния наркозависимости; • соблюдать дистанцию между собой и пациентом, избегая фамильярных отношений; • не рассчитывать на длительную беседу и соответственно структурировать время

консультирования; • не опекать консультируемого; • воздерживаться от оценочных суждений; • уметь в случае необходимости сказать «нет»; • учитывать возможную неискренность пациента, вероятность воровства; • обсуждать особенности поведения конкретного пациента при приеме наркотиков и

не проявлять интерес к тому, откуда консультируемый берет средства для покупки наркотика.

56

Далее рекомендуется разобрать факторы (детерминанты), которые могут влиять на формирование приверженность АРВ-терапии. С определенной долей условности эти детерминанты можно разделить на следующие:

• социально-демографические; • клинические (преморбидный фон, на котором развилась ВИЧ-инфекция, например,

наркозависимость); • связанные с приемом АРВ-препаратов; • обусловленные пациентом (биологические, социально-психологические).

Факторы, связанные с препаратом: - кратность и число единиц (таблеток) приема лекарственных препаратов; - наличие нежелательных эффектов.

Факторы, связанные с пациентом: - наличие психических заболеваний (депрессия, зависимость от алкоголя и наркотиков); - особенности психического состояния (переживание тревоги, чувство подавленности,

болевые ощущения, которые могут привести к снижению приверженности); - пониженная самооценка; - хорошее самочувствие, когда пациент не видит смысла (сомневается) в начале или

продолжительности АРВ-терапии

Одной из перспективных стратегий повышения приверженности ВААРТ является использование однократных схем приема (1–2 единиц) лекарственных препаратов, обладающих минимальными нежелательными эффектами, особенно такими, как тошнота, рвота, диарея.

Учет разнообразных факторов (детерминант), влияющих на формирование приверженность АРВ-терапии необходим на этапе оценки (измерения) приверженности терапии.

Приверженность терапии означает, что пациент: – соблюдает режим приема лекарств; – принимает лекарства в необходимой, предписанной врачом дозировке; – соблюдает рекомендации врача по диете Приверженности лечению могут препятствовать:

• недостаток информированности о течении ВИЧ-инфекции и существующем лечении;

• отсутствие доступа к первичной медицинской помощи или к самому лекарственному препарату;

• неверие пациента в эффективность АРВ-терапии; • наличие нежелательных эффектов у АРВ-препаратов; • страх или наличие перенесенного опыта нежелательных эффектов при АРВ-

терапии; • плохо налаженные взаимоотношения между врачом и больным; • активное употребление наркотиков и алкоголя; • психические заболевания в активной фазе, в частности депрессия; • неспособность разобраться самостоятельно в схеме АРВ-терапии; • насилие в семье и дискриминация.

Наличие (действие) тех или иных факторов (детерминант) не может и не является препятствием к предоставлению ВИЧ-инфицированным антиретровирусной терапии.

57

Активное употребление наркотиков ВИЧ-инфицированными пациентами, также не является основанием для отказа пациенту в АРВ-терапии.

Одной из составляющих формирования приверженности АРВ-терапии является ее мониторинг с измерением трех основных показателей:

• числа принятых таблеток; • самооценки приверженности; • данных устройства еDEMS (микрочип, устанавливаемый на крышку упаковки

таблеток и регистрирующий каждый случай открывания упаковки).

Врачу важно осуществлять постоянный мониторинг приверженности пациента АРВ-терапии, при необходимости (в периоды снижения приверженности) увеличивается интенсивность работы (например, за счет более частых визитов пациента к врачу, привлечения семьи, друзей, направления в наркологическую службу). Особое значение придается возможности использования ВИЧ-статуса пациента как фактора мотивации к дальнейшему приему АРВ-препаратов и достижения основной цели ВААРТ – снижения вирусной нагрузки. Заключительная часть Подводя итог, рекомендуется обратить внимание слушателей на необходимость учета существующих пиков в формировании приверженности, которые определяются временным фактором и связаны с проводимым психологическим мотивационным консультированием. Практика показала, что посредством мотивационного (пациент ориентированного) консультирования можно оказывать влияние на все основные детерминанты, от которых зависит формирование приверженность АРВ-терапии. Психологическое консультирование пациента лечащим врачом считается важным моментом подготовки ВИЧ-инфицированных к началу приема ВААРТ. Весьма полезным считается также создание «команды приверженности» состоящей из пациента, членов его семьи, лечащего врача-нарколога, врача-инфекциониста и равного консультанта.


1. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.В. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей. – М., 2003. – 77 с.


3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии. Эффективный менеджмент. – Фонд развития межсекторного социального партнерства. – М., 2009.- 109С.

4. Рандомизированное контролируемое групповое исследование мероприятий, основанных на мотивационном собеседовании, позволяющих повысить приверженность антиретровирусной терапии у пациентов, начинающих лечение, или при неудаче предшествующей терапии. C.E. Golin, J.Earp, H.-C. Tien et al/ JAIDS/ Volume 41 (1), May 2006, pp. 42-51.

5. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей. М.2008, - 27с.

6. Chesney M. A., Morin M., Sherr L. Adherence to HIV combination therapy. Social Science and Medicine, 50, 2000, pp.1599–1605.

7. Kennedy S., Goggin K., Nollen N. Adherence to HIV Medications: Utility of the Theory of Self-Determination. - Cognitive Therapy and Research, Vol. 28, No. 5, 2004, pp. 611–628.

58

8. Miller W.R., Moyers T.B. Motivational Interviewing Training for New Trainers (TNT). Recourse for Trainers, University of New Mexico, Albuquerque, 2002 (http://motivationalinterview.org/training/index.html)

Методические материалы: мультимедийное оборудование, набор слайдов, лазерная указка, экран.

59

Раздел 2.

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К СЕМИНАРАМ

очная часть

60

Модуль 1. Общественное здоровье и страховая медицина Тема 1.12 «Инфекционный контроль. Стандартные универсальные меры предосторожности»

Количество аудиторных часов – 2

Примерный план семинарского занятия

Семинар проводится в интерактивной форме. При обсуждении темы семинара ведущий и слушатели используют материалы Международной организации труда: Всеобщие (стандартные) меры предосторожности в отношении крови и других жидких субстанций организма, а также учитывается самоподготовка по модулю 1. «Общественное здоровье и страховая медицина», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания» и по модулю 2. «Фундаментальные дисциплины», тема 2.3. «Микробиология», тема 2.13. «Общая эпидемиология». Кроме того следует принять во внимание материалы самоподготовки по теме 3.6. «Лабораторная диагностики ВИЧ-инфекции» в рамках модуля 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД».

В ходе семинара рекомендуется разобрать: • понятие «инфекционный контроль»; • противоэпидемический режим в ЛПУ; • характеристику рисков профессионального заражения ВИЧ-инфекцией

медицинских работников; • факторы, повышающие риск профессионального заражения ВИЧ; • этапы выявления потенциальных рисков заражения ВИЧ и вирусами гепатитов; • стандартные универсальные меры предосторожности как составляющую системы

профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ; • алгоритм действий медицинского персонала в аварийных ситуациях; • схемы проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции.

Цель семинара – формирование у слушателей современных представлений о системе профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ (инфекционный контроль), и их значение в предупреждении внутрибольничного инфицирования пациентов и медицинского персонала ВИЧ и вирусами гепатитов с отработкой алгоритма поведения в случае аварийной ситуации на рабочем месте. В ходе семинара слушатели приобретают современные знания и представления о правовых основах и структуре государственной системы профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИД. Рекомендуется отработать следующие практические навыки:

• использование аварийной аптечки для оказания первой медицинской помощи в случае риска заражения ВИЧ;

• определения схем постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции в условиях аварийной ситуации с учетом потенциальных рисков заражения ВИЧ и вирусами гепатитов.

61

Примерная структура семинара: Вводная часть Ведущий семинара обсуждает со слушателями рабочий план и с учетом самоподготовки определяет ведущую тему дискуссии. Например, правовые основы по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции или основные направления и уровни профилактики ВИЧ/СПИД, что позволит заложить основные практические навыки профилактики ВИЧ/СПИД и вирусных гепатитов в условиях аварийной ситуации. Рекомендуется также разобрать понятия «инфекционный контроль», «санитарно-противоэпидемический режим», и стандартные универсальные меры предосторожности. Основная часть Работа проводится в малых группах и начинается с выбора основной темы дискуссии в группе. Затем ведущий предлагает представителю из каждой группы задать любой вопрос по теме дискуссии с последующим его обсуждением всеми слушателями. Таким образом, рассматривается каждый заданный вопрос. В ходе дискуссии на выбранную тему ведущий делает необходимые пояснения и добавления. Например, фиксирует внимание слушателей на различия в таких понятиях как «занос инфекции в стационар» и «внутрибольничное инфицирование»; детально разбирает характеристику рисков профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников, факторы, повышающие риск профессионального заражения ВИЧ; этапы выявления и управление рисками заражения ВИЧ и вирусами гепатитов. Отработка алгоритмов поведения в условиях аварийной ситуации и определения схем постконтактной профилактики с учетом степени рисков заражения ВИЧ и вирусами гепатитов проводится в малых группах с имитацией аварийной ситуации и использованием раздаточного материала (см. приложения № 1-4). Заключительная часть В заключении ведущий семинара подчеркивает, что основным принципом защиты медицинского персонала в ЛПУ является создание безопасной для здоровья производственной среды, обеспечивающей оптимальную адаптацию условий труда к возможностям работника и эффективное управление профессиональными рисками инфицирования ВИЧ и вирусами гепатитов.

62

Краткий информационный материал к семинару

Модуль 1. «Общественное здоровье и страховая медицина», тема 1.12 «Инфекционный контроль/Стандартные универсальные меры

предосторожности» В условиях развивающейся эпидемии ВИЧ/СПИД и постоянном росте показателя пораженности ВИЧ-инфекцией совокупного населения оказание медицинской помощи ВИЧ-позитивным все чаще будет проводиться в поликлиниках, стационарах и других медицинских учреждениях на общих основаниях. В связи с этим медицинский персонал ЛПУ неизбежно будет все чаще контактировать с ВИЧ-инфицированными пациентами. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире в результате нарушения правил проведения инъекций регистрируется от 80 до 160 тыс. случаев заражения ВИЧ-инфекцией.

Пособие для медицинских работников «Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией».- М., 2009

В научной литературе описаны 106 доказанных случаев инфицирования медицинского персонала ВИЧ при нарушении правил безопасности при работе с острыми медицинскими инструментами и несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов.

По данным 23 исследований, представленных ВОЗ, в которых были проанализированы 6 135 аварийных ситуаций, связанных с уколом

инфицированной ВИЧ иглой, заражение ВИЧ-инфекцией документально установлено в 20 случаях, что составило 0,33%. В тоже время при попадании инфицированного биоматериала на слизистые оболочки (1143 случая) риск заражения ВИЧ составил 0,09%. Не отмечено инфицирования при попадании зараженным ВИЧ материалом на неповрежденную кожу (2 712 случаев).

Ann Intern Med 1990; 113:740

Учитывая возникшую необходимость защиты персонала больниц от инфекций, передаваемых с кровью, Международное бюро труда приняло Свод практических правил Международной организации труда (МОТ) по вопросу «ВИЧ/СПИД и сфера труда» (Женева, 2001).

Составной частью Свода практических правил МОТ является информирование и просвещение работников, которые в силу своих профессиональных обязанностей имеют контакт с кровью и другими жидкими субстанциями человеческого организма, а также их работодателей.

Все медицинские работники, имеющие профессиональные контакты с кровью и другими жидкими субстанциями человеческого организма, должны быть обучены методам профилактики инфекционного заражения и приемам оказания первой медицинской помощи.

Работодатели обязаны обеспечивать безопасные и благоприятные для здоровья условия труда, включая применение Всеобщих мер предосторожности и управление профессиональными рисками инфекционных заболеваний, т.е. использовать в практике здравоохранения инфекционный контроль.

63

Инфекционный контроль – система мероприятий, основанная на данных эпидемиологической диагностики и направленная на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях.

Цит. по Основы инфекционного контроля. Практическое руководство. Второе издание American International Health Alliance 1212 New York Avenue, NW, Suite 750 Washington, DC 2005 [email protected], www.aiha.com

Противоэпидемические мероприятия, проводимые в ЛПУ, направлены на три звена эпидемического процесса, а именно выявление источника инфекции, разрыв механизма передачи возбудителя и защиту восприимчивых контингентов, что является основой для разработки и соблюдения противоэпидемического режима.

Противоэпидемический режим – совокупность мер и ограничений, осуществляемых в лечебно-профилактических учреждениях, бактериологических лабораториях и обсервационно-карантинных учреждениях с целью предупреждения заражения людей внутри учреждения и за его пределами

Энциклопедический словарь медицинских терминов. Издание второе в 1-м томе.- М.: «Медицина», 2001.

Первая составляющая эпидемического процесса – источник инфекции: пациенты, получающие медицинскую помощь и медицинский персонал ЛПУ. Учитывая вероятность заносов ВИЧ в ЛПУ, всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных ВИЧ и вирусами гепатитов. Однако ведущее значение в профилактике внутрибольничного заражения ВИЧ и вирусами гепатитов медицинского персонала и пациентов связывают с устранением путей и факторов, реализующих механизм передачи ВИЧ и вирусов гепатитов в условиях ЛПУ.

В связи с этим в структуру мероприятий противоэпидемического режима входят:

• соблюдение режима профилактической дезинфекции во всех структурных подразделениях ЛПУ;

• соблюдение режимов дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов; • обеспечение средствами индивидуальной защиты медицинских работников; • соблюдение правил безопасной работы с острым медицинским инструментарием; • организация сбора и утилизации медицинских отходов.

Профилактическая дезинфекция осуществляется вне зависимости от выявления источника инфекции в лечебно- профилактическом учреждении проводится постоянно, учитывая специфику учреждения, т.е. выделяя объекты наиболее часто и массивно обсемененные возбудителями инфекционных болезней, в том числе гемоконтактных инфекций. Обязательным этапом является контроль качества профилактической дезинфекции и стерилизации, проводимый визуальным, бактериологическим и химическим методами.

Медицинское оборудование в зависимости от уровня микробного загрязнения классифицируют с выделением трех категорий:

• критические инструменты, контаминация которых связана с высоким риском развития внутрибольничной инфекции (как правило, одноразовый стерильный инструментарий или подвергнутый стерилизации);

64

• полукритические предметы – контактирующие со слизистыми оболочками или неинтактной кожей (эндоскопы, ректальные термометры, дыхательное оборудование и др.), требуют дезинфекции высокого уровня;

• некритические предметы, контактирующие только с интактной кожей и не входящие в контакт со слизистыми оболочками (например, приборы для измерения артериального давления, прикроватные столики, костыли и др.) проводят очистку или дезинфекцию низкого уровня.

Использование медицинским персоналом средств индивидуальной защиты (СИЗ) обеспечивает защиту персонала от контактов с кровью и другими биологическими жидкими субстанциями организма и предполагает соблюдение следующих условий:

• адекватное снабжение средствами индивидуальной защиты; • надлежащее обслуживание СИЗ; • адекватную подготовку медицинских работников по использованию СИЗ; • разработку четких правил использования СИЗ и знание работником этих правил.

Вероятностным фактором риска профессионального заражения ВИЧ и вирусами гепатитом медицинских работников являются нестандартные производственные ситуации, сопровождающиеся травматизмом, попаданием крови и других биологических жидкостей и субстратов на кожу и слизистые оболочки медицинских работников, то есть аварийные ситуации.

Профессиональный контакт — это контакт с кровью или другими биологическими жидкостями вследствие попадания их под кожу, на слизистые или поврежденную кожу, произошедший при выполнении служебных обязанностей.

Безопасность на рабочих местах в лечебно-профилактических учреждениях. Пособие для медицинских работников. - М.,2008

Частота возникновения аварийных ситуаций зависит от профиля отделения специальности медицинского работника, должности, стажа работы на данном рабочем месте, навыка выполнения манипуляции, обеспеченности средствами индивидуальной защиты, а также организации сбора и утилизации биологически опасных медицинских отходов.

К аварийным ситуациям относят:

• повреждение кожных покровов в результате пореза или укола; • попадание крови или жидкости полости рта пациента на открытые части тела

медицинского персонала; • попадание крови или жидкости полости рта пациента на слизистые оболочки глаз,

носа, полости рта врачу стоматологу, оказывающему стоматологическую помощь; • нанесение укушенных ран пациентами врачу стоматологу

Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактическихмероприятий профессионального заражения медицинских работников.

Методические рекомендации №4. – М., 2007

Оценка аварийной ситуации по степени риска возможного заражения ВИЧ и вирусами гепатитов проводится с учетом формы контакта (повреждение кожи, слизистой оболочки,

65

открытая рана), типа (кровь, ротовая жидкость, содержащая примесь крови) и количества биоматериала, с которым произошел контакт, а также наличия прививок против вирусного гепатита В у пострадавшего.

Риск передачи вируса в расчете на один случай травмы острым инструментом, контаминированным биологическим материалом пациента

• ВИЧ инфицированного - 0,003% • носителя HbsAg - 1-6% • больного вирусным гепатитом В – 22-31%٭ • больного вирусным гепатитом С – 1,9%

Для лиц, не вакцинированных против гепатита В ٭

Экспресс тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактическихмероприятий профессионального заражения медицинских работников

мероприятий. Методические рекомендации №4.-М.,2007

Факторы, повышающие риск заражения ВИЧ и вирусами гепатитов:

• глубокое (внутримышечное) повреждение загрязненным (с видимыми следами крови) инструментом;

• ранение, при котором загрязненный (с видимыми следами крови) инструмент попадает в кровеносный сосуд;

• ранение полой иглой; • высокий уровень вирусной нагрузки у пациента – вероятного источника заражения.

Предупреждение рисков профессионального заражения ВИЧ и вирусами гепатитов предполагает соблюдение работником Стандартных мер предосторожности (СМП), как составной части профилактических и противоэпидемических мероприятий по контролю за внутрибольничной инфекцией.

Внутрибольничная инфекция – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его.

Европейское региональное бюро ВОЗ (1979)

Всеобщие меры предосторожности в отношении крови и других жидких субстанций организма (известны как «Всеобщие меры» или «Стандартные меры предосторожности») первоначально были разработаны Центрами контроля и профилактики заболеваний США (CDC) в 1985 г., в основном, из-за распространения эпидемии ВИЧ-инфекции и острой необходимости применения новых стратегий защиты персонала больниц от инфекций, переносимых с кровью.

Стандартные меры предосторожности (UNIVERSAL PRECAUTIONS) – процедуры, которые необходимо соблюдать в случае, когда медицинские работники предвидят вероятность наличия инфекции у пациента, который может быть носителем высоко контагиозного опасного возбудителя. СМП могут включать изоляцию больного в отдельной палате, использование перчаток, халата, маски для защиты органов дыхания и глаз, а также особое внимание к тому, чтобы ни кровь, ни другая биологическая жидкость не были в контакте с кожей или слизистой оболочкой медицинского работника

Эпидемиологический словарь/Под ред. Джона М. Ласта.-М.,2009Стандартные меры предосторожности включают:

66

• осторожное обращение с острыми предметами (медицинскими иглами и проч.); • мытье рук до и после процедуры; • использование средств индивидуальной защиты (перчаток, халатов, масок) при

прямых контактах с кровью и другими жидкими субстанциями организма; • безопасные методы удаления отходов, содержащих кровь и другие жидкие

субстанции организма человека; • надлежащую стерилизацию инструментария и прочего загрязненного кровью и

другими жидкими субстанциями организма человека оборудования; • надлежащее обращение с грязным постельным бельем.

Гигиена рук – важная составляющая инфекционного контроля в ЛПУ. Различают два уровня обработки (деконтаминации) рук медицинского персонала: гигиеническая и хирургическая антисептика. Гигиеническая обработка предусматривает удаление или уничтожение транзиторной (поверхностной) патогенной или условно-патогенной микрофлоры и проводится после манипуляций, которые могут повлечь за собой загрязнение рук персонала при осмотре и лечении больных. Безопасное обращение с острыми предметами и инъекционным оборудованием одноразового пользования определено ВОЗ понятием «безопасная инъекционная практика».

Безопасная инъекция – это инъекция, которая не наносит вреда реципиенту, не подвергает ненужному риску медицинского работника и не приводит к накоплению отходов, которые опасны для других лиц

Report of the WHO TECHNET meeting, Washington, DC, 31 May -4 June 1994. Geneva, 1994 WHO

С целью обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с медицинскими отходами Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека разработаны и утверждены методические указания «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения» (МУ 3.1.2313-08). В структурном отношении риск заражения в зависимости от фактора травматизации распределяется следующим образом: иглы - 79%, режущие инструменты - 24%, другие варианты - 7% .

Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы,

пути решения/ Под ред.Л.П. Зуевой. – СПб., 2003 Данные методические указания унифицируют, развивают и дополняют основные положения СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» и методических рекомендаций «Порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации (переработки) самоблокирующихся (саморазрушающихся, СР) шприцев и игл инъекционных одноразового применения», утвержденные заместителем руководителя Роспотребнадзора 11.11.2005 года.

67

Отходы лечебно-профилактического учреждения разделяют по степени их эпидемиологической, токсикологической и радиационной опасности на пять классов:

• Класс А. неопасные отходы; • Класс Б. Опасные (рискованные) отходы; • Класс В. Чрезвычайно опасные отходы; • Класс Г. Отходы, по составу близкие к промышленным; • Класс Д. Радиоактивные отходы

Процедура удаления отходов должна охватывать:

• упаковку и маркировку отходов по категориям; • сбор и транспортировку отходов для удаления; • хранение, обработку и окончательное удаление отходов в соответствии с

требованиями соответствующих норм и руководств по технике безопасности.

СанПин 2.1.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений»

В случае возникновения аварийной ситуации на рабочем месте пострадавшему медицинскому работнику необходимо оказать первую медицинскую помощь.

Первая помощь - это действия после возможного контакта с ВИЧ, которые необходимо предпринять немедленно с целью снижения риска инфицирования.


Алгоритм поведения и объем первой медицинской помощи с учетом характера аварийной ситуации.

В настоящее время имеются серьезные расхождения по порядку действий при аварийных ситуациях, влекущих за собой риск заражения ВИЧ-инфекцией в соответствии с действующими приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Роспотребнадзора, методическими рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ и рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. Основными нормативными документами, действующими в данной области в 2009 г., оставались приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ №170, Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. СП 1.3.2322-08» и СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, роддомов и других лечебных стационаров». Прочие документы, к которым можно отнести методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития РФ, носят рекомендательный характер.

Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией. Пособие для медицинских работников.- М., 2009

Принципиальные отличия Рекомендаций Всемирной организации здравоохранения, опубликованных в 2007 г. заключаются в запрете выдавливать крови из ранки,

68

сдавливать или тереть поврежденное место, а также применять для обработки сильнодействующие средства. При проникающем ранении иглой или другим острым инструментом рекомендуется:

Промыть поврежденное место с мылом; Подержать раневую поверхность под струей проточной воды (несколько минут или пока кровотечение не прекратится), чтобы дать крови свободно вытекать из раны;

При отсутствии проточной воды обработать поврежденное место дезинфицирующим гелем или раствором для мытья рук.

• Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение раневой поверхности и ухудшать состояние раны. • Нельзя сдавливать или тереть поврежденное место. • Нельзя отсасывать кровь из ранки, оставшейся от укола. При попадании на кожу крови или других биологических жидкостей рекомендуется:

Немедленно промыть загрязненный участок. В отсутствие проточной воды обработать гелем или раствором для мытья рук.

• Нельзя использовать сильнодействующие средства: спирт, отбеливающие жидкости и йод, так как они могут вызвать раздражение пораженной поверхности. • Нельзя тереть или скрести место контакта. • Нельзя накладывать повязку. При попадании в глаза крови или других биологических жидкостей рекомендуется:

Сразу промыть глаз (водой или 0,87% изотоническим раствором хлорида натрия) сесть, запрокинуть голову и попросить коллегу осторожно лить на глаз воду или раствор; чтобы вода и раствор затекали и под веки, их время от времени следует осторожно оттягивать.

Не снимать контактные линзы на время промывания, так как они создают защитный барьер. После того как глаз промыли, контактные линзы снять и обработать как обычно; после этого они совершенно безопасны для дальнейшего использования.

Нельзя промывать глаза с мылом или дезинфицирующим раствором. При попадании в рот крови или других биологических жидкостей ре-комендуется следующий порядок действий:

Немедленно выплюнуть попавшую в рот жидкость. Тщательно прополоскать рот водой или 0,87% изотоническим раствором хлорида натрия и снова выплюнуть.

Повторить полоскание несколько раз. Нельзя использовать для промывания дезинфицирующий раствор.


Алгоритм действий медицинского работника в аварийной ситуации включает:

• регистрацию аварийной ситуации: заполнение формы Н-1«Акт о несчастном случае на производстве» в трех экземплярах, запись в журнале учета аварийных ситуаций по риску профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников;

• обследование потенциального источника заражения (экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию), при положительном результате направление в специализированное

69

учреждение для проведения серологического тестирования на ВИЧ (ИФА/иммуноблоттинг) и вирусные гепатиты В и С;

• определение показаний и объема проведения постконтактной профилактики ВИЧ и вирусного гепатита В.

Постконтактная профилактика – это комплекс медицинских мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекции после вероятного контакта с ВИЧ, включающий первую помощь, консультирование и оценку риска, тестирование на ВИЧ-инфекцию после получения информированного согласия и, в зависимости от степени оцененного риска, предоставление короткого курса антиретровирусной терапии (АРТ) с оказанием поддержки и последующим наблюдением.


Основные принципы постконтактной профилактики (ПКП):

• ПКП должна предоставляться во всех медицинских учреждениях и использоваться в комплексе со Стандартными мерами предосторожности, снижающими возможность опасных контактов с инфекционными агентами на рабочем месте;

• решение о проведении ПКП принимают на основании оценки факторов риска; • ПКП должна предоставляться при профессиональном контакте с ВИЧ или

высокой вероятности такого контакта; при случайном контакте, не связанном с профессиональной деятельностью, или высокой вероятности такого контакта, в том числе в лечебном учреждении.

Для подавляющего большинства контактов с ВИЧ, как профессиональных, так и не связанных с медицинской профессией, включая попадание инфицированного материала на поврежденную кожу или на слизистую, схема из двух антиретровирусных препаратов (АРВ-препараты) считается достаточной.

Схемы и АРВ-препараты для ПКП I.Схемы из двух АРВ-препаратов Двухкомпонентная схема состоит из двух нуклеозидных или нуклео- тидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ). Схема выбора: зидовудин + ламивудин. Зидовудин/азидотимидин (ZDV, AZT, Zidovudin) Стандартный режим приема - 0,3г 2 раза в день (0,6 в сутки). Наиболее частые осложнения: тошнота, анемия, гранулоцито-пения. Ламивудин (ЗТС, Lamivudine) Стандартная схема приема - по 0,15г 2 раза в день (0.3 в сутки). Наиболее частые осложнения: головная боль, диспепсия, бессонница, боли в животе, у детей - панкреатит. Комбинированный препарат: (Комбивир) - таблетки. 1 таблетка содержит 0,3г зидовудина и 0Д5г ламивудина Стандартная схема приема: по 1 таблетке 2 раза в день. Основные осложнения и особенности применения - соответствуют профилю безопасности лекарственных средств, входящих в состав препарата . II.Расширенная (трехкомпонентная) схема, состоящая из трех АРВ-препаратов (два НИОТ и один ингибитор протеазы - ИП), рекомендуется к применению после соответствующего обследования при вероятной устойчивости ВИЧ источника заражения к АРВ-препаратам.

Безопасность на рабочих местах в лечебно-профилактических

70

учреждениях. Пособие для медицинских работников. - М.,2008

Постконтактная профилактика вирусного гепатита В (ГВ) в случае возможного заражения медицинского работника, непривитого ранее против ГВ, - вакцинация в первые сутки (схема вакцинации 0-1-2-12 мес.) с одновременным введением специфического иммуноглобулина (не позднее 48 ч.) в разные участки тела в дозе 0,12 мл. (не менее 6 МЕ) на 1 кг массы тела. Если профессиональный контакт произошел у вакцинированного ранее медицинского работника рекомендуется немедленное определение уровня анти-HBs, при их уровне 10 мМЕ/мл и более постконтактная профилактика не проводится, при уровне антител менее 10 мМЕ/мл или их отсутствии – вводят бустерную дозу вакцины и 1 дозу иммуноглобулина (или 2 дозы иммуноглобулина с интервалом 1 мес.).

Постконтактная профилактика вирусного гепатита С не проводится. Рекомендуемая литература

1. Михеева И.В., Мельникова А.А., Акимкин В.Г.. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами//- Эпидемиология, вакцинопрофилактика. 2009. №2(45). С. 16-20.

2. О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации: Письмо Роспотребнадзора от 30ю06.2005 г. № 0100/4964-05-32.

3. Основы инфекционного контроля. Практическое руководство. Второе издание American International Health Alliance 1212 New York Avenue, NW, Suite 750 Washington, DC 2005 [email protected], www.aiha.com

4. Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией//Пособие для медицинских работников - М., 2009. – 40 с.

5. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. Санитарные нормы и правила и нормативы СанПиН 2.1.7.728-99.

6. Свод практических правил МОТ по вопросу «ВИЧ/СПИД и сфера труда».- Международное бюро труда, Женева, 2005. - 38с.

7. Шухов B.C., Рюмина И.И. Безопасность на рабочих местах в лечебно-профилактических учреждениях/Профилактика риска профессионального инфицирования вирусами гепатитов В, С, ВИЧ// Пособие для медицинских работников. - М., 2008. – 79 с

8. Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения медицинских работников. Методические рекомендации №4.-М.,2007. - 20с.

9. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Издание второе в 1-м томе.- М.: «Медицина», 2001.

10. Эпидемиологический словарь/Под ред. Джона М. Ласта.-М.: ИОО, 2009 – 319 С Материально-техническое обеспечение: Раздаточные материалы (см. приложение 1 - 4); мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

71

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Цит. По «Экспресс тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения медицинских работников

мероприятий» / Методические рекомендации №4.-М.,2007

72


Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

Утверждаю _________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя или его представителя) «_______»____________________200____г. Печать

АКТ №_________ о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от

начала работы) ___________________________________________________________________________

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ___________________________________________________________________________

(наименование, адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения______________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Лица, проводившего расследование несчастного случая: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________ пол (мужской, женский) ______________________________________________________ дата рождения______________________________________________________________ профессиональный статус_____________________________________________________ профессия (должность)_______________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации______________________________________________

(число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

73

Вводный инструктаж_________________________________________________________ (число, месяц, год)

Стажировка: с "___"_________200_ г. по "___"_______200_г. ___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "_____"_______________200_ г. по "______"_____________200_ г. ___________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________ ___________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

( краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая); оборудование, использование которого привело к несчастному

случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ 8. Обстоятельства несчастного случая__________________________________________ ___________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,

другие сведения, установленные в ходе расследования) ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. 1. Вид происшествия_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 8. 2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения__________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением и результатами освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

8.4. Очевидцы несчастного случая________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

74

9. Причины несчастного случая________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10.Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: ___________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных, правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих

ответственность за нарушения, явившееся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

указать степень его вины в процентах) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица (наименование, адрес) _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая_____________________________

(фамилия, инициалы, дата)

75


Журнал учета аварийных ситуаций по риску профессионального заражения

ВИЧ-инфекцией медицинских работников

_______________________________________________________ название ЛПУ, подразделения

№№ пп

Фамилия имя,

отчество медицинского работника

Должность Адрес, домашний телефон

Дата, время, место аварии

Характер повреждения

и вид медицинских манипуляций

Объем первичных

профилактических

мероприятии

Фамилия, имя,

отчество, возраст, адрес

пациента

Состоит на учете в МГЦ СПИД

Подпись Ответствен-

ного за

профилак-тику ВИЧ-

инфекции 1. Григорьев

Юрий Сергеевич

Врач линейной выездной бригады №14

111402, Москва, ул. Юности д.4, кв16, тел. 370-14-19

16.02.2003 22.40. Машина СНМП

попадание крови пациента на кожу лица и в глаза, при удалении иглы из локтевой вены

кожа лица обработана ватным тампоном, смоченным в 70% этиловом спирте в течение 30 сек., затем вымыта водой с мылом, насухо вытерта индивидуальной салфеткой, глаза промыты дистиллированной водой

Попов Иван Николаевич,21 год, Москва, Авиамоторная ул. д. 2,. кв.11

состоит на учете в МГЦ СПИД с 2001 г.

Старший фельдшер подстанции Кузнецова В.П.

76


Рекомендации по постконтактной профилактике и выбор схемы химиопрофилактики

Схема постконтактной профилактики (ПКП) выбирается исходя из вида контакта, ВИЧ-статуса пациента, биологической жидкости с которой произошел контакт или, если статус неизвестен, принадлежности этого пациента к группам риска.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при проникновении инфицированного биоматериала под кожу

ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого произошел контакт

Контакт Пациент ВИЧ+,

Низкий риск* Пациент ВИЧ+, Высокий риск*

ВИЧ-статус пациента неизвестен

Незначительный: Не инъекционная игла, Поверхностный укол

ПКП двумя препаратами

2НИОТ

ПКП тремя препаратами

2 НИОТ +1 ИП

Обычно никакой профилактики; можно назначить

ПКП двумя препаратами**

Значительный: игла с большим диаметром отверстия, глубокий укол, видимая кровь на инструменте, травма иглой, которой делали инъекцию в артерию или вену пациента


2 НИОТ + 1 ИП


2 НИОТ + 1 ИП

Обычно никакой профилактики; можно назначить

ПКП двумя препаратами**

* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/ мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.

** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью которого произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.

77


Тема 3.5 «Клинические проявления ВИЧ-инфекции»

Количество аудиторных часов – 2


Семинар проводится в форме клинической конференции, на которой слушатели разбирают реальные клинические примеры случаев ВИЧ-инфекции с выработкой алгоритма диагностики и тактики ведения пациентов (или проводится разбор больных, находящихся на стационарном лечении). В случае затруднений (отсутствие историй болезни, тематических пациентов в стационаре, проведение семинара возможно вне клинической базы), предлагается использовать следующие примерные варианты ситуационных клинических задач (Приложение 1).

Семинар проводится с учетом объема самостоятельно проработанного материала по модулю 2 «Фундаментальные дисциплины» тема 2.3. «Микробиология», тема 2.12 «Иммунология», тема 2.14. «Общие вопросы инфекционной патологии», и модулю 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции».

В ходе семинара рекомендуется разобрать: − клинические классификации ВИЧ-инфекции; − клинические проявления ВИЧ-инфекции на разных стадиях инфекционного

процесса, поражение органов и систем; − клинические критерии тяжести течения и прогноза ВИЧ-инфекции; − СПИД-индикаторные заболевания; − клинические проявления оппортунистических заболеваний.

Цель семинара - совершенствование знаний, умений и практических навыков по вопросам диагностики и клиники ВИЧ-инфекции и сочетанных заболеваний (вирусных гепатитов, туберкулеза, инфекционного эндокардита), характерных для потребителей ПАВ.

В ходе семинара слушатели приобретают современные знания и представления по вопросам диагностики, клиники ВИЧ-инфекции и сочетанных заболеваний (вирусных гепатитов, туберкулеза, инфекционного эндокардита), характерных для потребителей ПАВ. Примерная структура семинара Вводная часть Преподаватель с группой обсуждают классификации ВИЧ-инфекции, основные симптомы особенности течения вирусных гепатитов у больных ВИЧ-инфекцией. Обращается внимание на то, что при установлении диагноза следует пользоваться классификацией, представленной в Приказе Минздравсоцразвития РФ № 166 от 17 марта 2006 г. "Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией" (Приложение 2).

78

Основная часть

Заслушиваются клинические доклады с разбором ситуационных задач.

Рекомендуемые темы докладов к дискуссии: - Принцип составления и клинического применения классификации ВИЧ-инфекции - Клинические проявления, симптомы и синдромы оппортунистических заболеваний - Уровни профилактики оппортунистических заболеваний.

Обращается внимание слушателей на наиболее распространенные заболевания /состояния, встречающиеся у потребителей ПАВ, в том числе СПИД-индикаторные заболевания (Приложение 3):

• передающиеся с кровью вирусные инфекции, включая гепатиты B, C, вызывающие поражение печени;

• бактериальные инфекции: - туберкулез, - бактериальная пневмония, - эндокардит, - сепсис;

• отравление наркотиками (передозировка); • алкогольная зависимость и алкогольное поражение печени; • комбинированная зависимость; • психические расстройства, в том числе депрессия Обсуждаются клинические особенности представленных случаев течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ и сочетанной инфекции «вирусный гепатит/ВИЧ-инфекция», а также туберкулез/ВИЧ-инфекция, инфекционный эндокардит/ВИЧ-инфекция.

Заключительная часть

Обращается внимание слушателей на алгоритм ранней диагностики ВИЧ-инфекции, а также вирусных заболеваний печени и на своевременное начало терапии этих заболеваний. Решение этих задач позволит улучшить качество жизни, снизить риск развития гепатотоксичности АРВ-препаратов в будущем.

79

Краткий информационный материал к семинару Модуль 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД», тема 3.5 «Клинические проявления ВИЧ-

инфекции»

Основные симптомы ВИЧ-инфекции и динамика их развития

Заражение ВИЧ-инфекцией приводит к поражению и последующей гибели клеток иммунной системы, к развитию и медленному прогрессированию

состояния иммунодефицита, сопровождающемуся присоединением оппортунистических заболеваний инфекционной, паразитарной или

онкологической природы Стадия первичных клинических проявлений (II) ВИЧ-инфекции начинается с периода сероконверсии, иногда предшествует наступлению сероконверсии. Имеется несколько вариантов течения этой стадии – бессимптомная (А), острой инфекции без вторичных заболеваний (Б), острой инфекции с проявлениями вторичных заболеваний (В). Клинические признаки острой фазы часто имеют неспецифический характер — выраженная интоксикация, слабость, лихорадка, боли в мышцах и суставах, катаральные явления (иногда в сочетании с сыпью на коже) со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллит, полиаденит. Возможны преходящие нарушения деятельности ЦНС (от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и нарушениями сознания). В сыворотке крови обнаруживают антитела к ВИЧ (не постоянно). Нередко антитела к вирусу выявляют в конце острой фазы. Клинические симптомы острой фазы развиваются не у всех ВИЧ-инфицированных паци-ентов и вследствие неспецифичности этих проявлений возникают трудности её диагностики и число таких случаев оценить сложно. Манифестное течение острой сероконверсии при ВИЧ-инфекции — неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. Продолжительность данного лихорадочного состояния — от 1-2 нед до 1 мес. Субклиническая стадия (III) Наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо начинает стадию первичных проявлений. Данный период характеризуют положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при проведении ИФА и ИБ при отсутствии клинических признаков заболевания. Длительность субклинической фазы варьирует от 2-3 месяцев до нескольких лет (чаще всего — до 1,5-2 лет). В бессимптомную стадию возможно развитие персистирующей генерализованной лимфаденопатии (в среднем, продолжительность инфекционного процесса составляет от 6 месяцев до 5 лет). Помимо генерализованной лимфаденопатии наблюдают увеличение печени, селезёнки; астенический синдром. Основными показателями процесса прогрессирования ВИЧ-инфекции принято считать:

• количество СD4+лимфоцитов • уровень вирусной нагрузки РНК ВИЧ • характер присоединившихся оппортунистических заболеваний

80

Согласно клинической классификации существует несколько стадий ВИЧ-инфекции, которые характеризуются различной продолжительностью, различными клиническими проявлениями оппортунистических заболеваний

Стадия вторичных заболеваний (IV)

Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции или опухолевые процессы. Стадию IVA рассматривают как переходный период от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу. При этом длительность инфекционного процесса составляет 3-7 лет и более. Отмечают усиление астенического синдрома, снижение умственной и физической работоспособности, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потерю массы тела менее 10%. В данной стадии заболевания возможно развитие различных поражений кожи (иногда это обострившиеся прежние, но чаще — приобретённые), обусловленные грибковым, вирусным, бактериальным или другим поражением — себорейный или аллергический дерматит, псориаз, папулёзная сыпь. Грибковое поражение кожи приводит к развитию онихомикоза, дерматомикоза стоп (кистей, голеней и других участков тела). Вирусные поражения — простой герпес, опоясывающий лишай, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, бородавки. Стафилококковые и стрептококковые фолликулиты, импетиго и эктима — признаки бактериальных инфекций. На слизистых оболочках обнаруживают афтозные изъязвления; развивается ангулярный хейлит, гингивит. Нередко развиваются рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (включая бактериальные синуситы). Для стадии IVБ характерны необъяснимые длительная лихорадка перемежающегося или постоянного типа и хроническая диарея (длительность симптомов — всегда больше месяца), потеря более 10% массы тела. В этой стадии выявляют бактериальные (в том числе лёгочный туберкулёз), вирусные, грибковые и протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации). Могут иметь место повторные поражения кожи и слизистых оболочек грибковой, вирусной и опухолевой (локализованная форма саркомы Капоши) этиологии. У пациентов наблюдают тенденцию к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, обусловленную, главным образом, лимфопенией и, лишь в незначительной степени, нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное воздействие на иммунную систему; нарастают признаки иммунодефицита. Определяют уменьшение количества CD4+лимфоцитов до 200-300 клеток в 1 мкл. При уменьшении количества CD4+лимфоцитов у взрослых, страдающих ВИЧ-инфекцией, до 200 клеток в 1 мкл, рекомендуют начинать профилактику оппортунистических инфекций. Клинические состояния, возникающие на стадии IVB характеризуются кахексией и генерализованными вирусными, бактериальными, микобактериальными, грибковыми, протозойными и паразитарными заболеваниями, а также злокачественными опухолями и поражением центральной нервной системы. Основные протозойные инфекции — токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита, и криптоспоридиоз, возникающий как энтероколит с длительной (более месяца) диареей. Имеют место случаи изоспоридиоза, микро-споридиоза, висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амёбиаза. Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов и лёгких; пневмония, вызванная P. carinii; экстрапульмональный криптококкоз (протекает, как правило, в форме менингита) и грибковый менингоэнцефалит. Нередко развиваются диссеминированные эндемичные микозы — гистоплазмоз, кокцидиоидоз и аспергиллёз. Основные вирусные заболевания — инфекции, вызванные герпес-вирусами, приводят к развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи и слизистых оболочек; также являются причиной возникновения генерализованной формы

81

инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс бронхов, лёгких, пищевода и нервной системы. Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции — атипичный дис-семинированный микобактериоз с поражением лёгких, кожи, периферических лимфатических узлов, ЖКТ, ЦНС и других органов; внелёгочный туберкулёз; нетифоидная сальмонеллёзная септицемия. Реже диагностируют стафилококковую и стрептококковую бактериемию, а также легионеллёз. Индикаторные опухолевые процессы СПИДа — диссеминированная саркома Капоши (при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и поражения внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже — другой локализации). Диагноз развёрнутого СПИДа может быть поставлен на основании выраженных признаков энцефалопатии или кахексии — результата непосредственного действия вируса на ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной); наличие хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более; а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют. В период развёрнутого СПИДа развивается тромбоцитопения и глубокая имму-носупрессия. Количество Т-лимфоцитов составляет менее 700-800 клеток в 1 мкл, CD4+-лимфоцитов — менее 200 клеток в 1 мкл; происходит резкое уменьшение числа CD8+-лимфоцитов до 400-500 клеток в 1 мкл. Отношение количества CD4+- к числу CD8+-лимфоцитов не превышает 0,3. При уменьшении количества CD4+-лимфоцитов до 50 клеток в 1 мкл возрастает вероятность летального исхода. Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета. Болезнь прогрессирует, наступает терминальная V стадия, заканчивающаяся смертью больного. Механизм возникновения вторичных заболеваний связан либо с угнетением клеточного и гуморального иммунитета (инфекционные болезни и опухоли), либо с прямым воздействием вируса иммунодефицита человека (например,

СПИД-деменция) Диагноз развёрнутой стадии СПИДа может быть поставлен на основании выраженных признаков энцефалопатии или кахексии — результата непосредственного действия вируса на ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной); наличие хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более; а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют. В периоде развёрнутой стадии СПИДа развивается тромбоцитопения и глубокая иммуносупрессия. Количество Т-лимфоцитов составляет менее 700-800 клеток в 1 мкл, СD4+лимфоцитов — менее 100 клеток в 1 мкл. При уменьшении количества СD4+лимфоцитов до 50 клеток в 1 мкл возрастает вероятность летального исхода. Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета. Болезнь про-грессирует, наступает терминальная (V) стадия, заканчивающаяся смертью больного. Микобактериозы Примерно у 65% больных ВИЧ-инфекцией диагностируют туберкулёз как впервые возникшее заболевание, у остальных пациентов обнаруживают реактивацию процесса. ВИЧ существенно влияет на состояние иммунной системы (и на иммунореактивность) при туберкулёзе, нарушает дифференцировку макрофагов и препятствует образованию

82

специфической гранулёмы. В то время как на ранних стадиях ВИЧ-инфекции морфология специфического воспаления существенно не меняется, на стадии СПИДа гранулёмы просто не формируются. Особенность туберкулёза лёгких у больных ВИЧ-инфекцией — тяжёлое течение заболевания с поражением бронхов и образованием свищей плевры, перикарда и лимфатических узлов. Как правило, в 75-100% случаев у больных ВИЧ-инфекцией возникает лёгочная форма туберкулёза, однако, по мере нарастания иммунодефицита, у 25-70% пациентов отмечают диссеминацию и развитие внелёгочных форм заболевания. Туберкулёз — одна из основных причин смерти пациентов (на стадии СПИДа) в России. Процессы, происходящие в лёгких больных СПИДом людей, — форми-рование корневой аденопатии и милиарных высыпаний; возникновение преимущественно интерстициальных изменений и образование плеврального выпота. При этом отмечают снижение количества случаев, сопровождающихся распадом лёгочной ткани, а следовательно, и числа больных, в мокроте которых при микроскопии выявляется микобактерия.

Рекомендуемая литература:

1. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение/ Под общ. ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР, Медицина, 2003. – 486 с.

2. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции/ В.В. Покровский, О.Г. Юрин, В.В. Беляева, Е.В. Буравцова и др. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.

3. Лечение и помощь при ВИЧ-СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, 2006 – 552 с.

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 166 от 17 марта 2006 г. "Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"

5. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция /А.Г. Рахманова, Е.Н. Виноградова, Е.Е. Воронов, А.А. Яковлев. – Спб, 2004. – 696 с.

6. ТБ/ВИЧ: Клиническое руководство - Всемирная организация здравоохранения, 2004 – 226 с.

7. Инфекционные болезни: национальное руководство/Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – С. 670 - 701

8. Soriano V. et al. Care of HIV patients with chronic hepatitis B: updated recommendations from the HIV-Hepatitis B Virus International Panel/ AIDS 2008; 22: 1399-1410.

Материально-техническое обеспечение: истории болезни и выписки из историй болезни тематических больных, ситуационные клинические задачи, халаты, перчатки, маски.

83

Приложение 1 Примерные варианты клинических ситуационных задач. Задача 1. Больной П., 20 лет, страдает ВИЧ-инфекцией в течение 7 лет. АРВ-терапию не получает. Холост. Жалобы на боль в суставах, желтушность кожи и склер. Ранее вирусными гепатитами не болел. При обследовании в анализах крови: АЛТ 1850 МЕ/л; АСТ-1700 МЕ/л; общий билирубин – 67.5 мкмоль/л; обнаружены HBsAg и анти-HBc IgM в ИФА. Вопросы к задаче: 1. Клинический диагноз по МКБ-10; 2. План лечения 3. Исход болезни Ответы к задаче: 1. Острый вирусный гепатит В без дельта-агента, желтушная форма, легкая степень тяжести. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). 2. Базисная терапия. 3. При отсутствии иммунодефицита исходы гепатита В у ВИЧ-инфицированных сравнимы с таковыми при моноинфекции вирусом гепатита В.

Задача 2. Больная А., 35 лет, наблюдается в специализированном центре ВИЧ-инфекции около 6 месяцев с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая). Эпизодически принимает психоактивные препараты (анаша). На приеме у врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. В анализах крови: АЛТ - 3241 МЕ/л; АСТ- 3119 МЕ/л; общий билирубин – 18,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 36% - 376 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 32 000 копий/мл; обнаружены анти-НСV.

Вопросы к задаче:

1. Клинический диагноз 2. План ведения ВИЧ-инфекции 3. План ведения вирусного гепатита С 4. Схема лечения вирусного гепатита С у больной А. 5. Является ли приём ПАВ больной А. противопоказанием для лечения гепатита С?

Ответы к задаче:

1. Острый вирусный гепатит С. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая) 2. Показаний для АРВ-терапии нет, наблюдение в динамике. 3. Кровь на РНК HCV. Контроль биохимических параметров крови и РНК HCV. 4. При отсутствии спонтанного исчезновения РНК HCV в течение 12 недель от начала

болезни – назначение пегилированного интерферона-альфа в течение 24 недель. 5. При полном выполнении схемы и дозы назначенного препарата эпизодический

приём ПАВ не может быть отказом в назначении терапии гепатита С. Задача 3. Больной Г., 21 год, наблюдается в специализированном центре ВИЧ-инфекции около 5 лет с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». На приеме у врача: жалоб нет; патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. Наличие вредных привычек отрицает. В анализах крови: АЛТ - 241

84

МЕ/л; АСТ- 119 МЕ/л; общий билирубин – 18,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 36% - 386 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 32 000 копий/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а.


1. План ведения ВИЧ-инфекции 2. Дополнительные методы исследования 3. Схема терапии хронического гепатита С


1. Наблюдение в динамике. АРВ-терапия не требуется. 2. Проведение дополнительных исследований не требуется – выявление

хронического гепатита С с генотипом вируса 2 или 3 является показанием для начала противовирусной терапии.

3. Комбинация пегилированного интерферона-альфа и рибавирина на 24-48 недель лечения.

Задача 4. Больная М., 28 лет, 3 месяца назад обратилась в специализированный центр ВИЧ-инфекции для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекция. Одновременно были выявлены антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV). Диагноз ВИЧ-инфекции в субклинической стадии (III) был подтвержден. Было рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ, CD4+ лимфоциты, РНК вируса гепатита С (РНК HCV) для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С (ХГС).

Обратилась повторно. Жалоб нет. При осмотре патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. В анамнезе эпизод генерализованной герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи) 2 месяца назад. В анализах крови: CD4+ лимфоцитов 19% - 211 клеток/мкл; РНК ВИЧ 432 000 копий/мл; РНК HCV генотип 3а. АЛТ -41 МЕ/л; АСТ- 39 МЕ/л; общий билирубин – 18,3 мкмоль/л.


1. Стадия ВИЧ-инфекции 2. План ведения ВИЧ-инфекции 3. План ведения хронического гепатита С


1. ВИЧ-инфекция, стадия 4А. Хронический гепатит С. 2. Имеются показания для назначения ВААРТ. Рекомендуются несколько схем первой

линии терапии, в том числе 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (2 НИОТ)+1 препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (1 ННИОТ) или 2 НИОТ+1 ингибитор протеазы (ИП) или 3 НИОТ. Контроль за количеством CD4+ лимфоцитов, РНК ВИЧ-1, общим и биохимическим анализом крови, общим анализом мочи через 1, 2 месяца лечения, далее каждые 3-6 месяцев. Избегать назначения диданозина вследствие возможного развития гепатотоксичности из-за сопутствующего ХГС. При назначении эфавиренза предупредить о соблюдении методов контрацепции.

3. Терапию ХГС следует временно отложить, до повышения количества CD4+ клеток, по-крайней мере, до 350 клеток/мкл. и более и снижения вирусной нагрузки по ВИЧ до неопределяемого уровня. Следует тщательно наблюдать за пациенткой из-за возможного развития гепатотоксичности на фоне проводимой ВААРТ.

85

Задача 5. Больная А., 35 лет, 3 месяца назад обращалась в специализированный центр ВИЧ-инфекции. Одновременно был выявлен гепатолиенальный синдром, вторичные кожные знаки, обнаружены антитела к вирусу гепатита С. Выставлен диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая), хронический гепатит С». Было рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ, CD4+ лимфоциты, РНК HCV для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и уточнения стадии HCV-инфекции. Обратилась повторно. Жалобы на боль за грудиной при глотании. В анамнезе эпизод генерализованной герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи) 2 месяца назад. Регулярно принимает алкогольные напитки (пиво) 3-4 раза в неделю. При осмотре выявлена легкая желтушность кожи и видимых слизистых. На слизистой ротовой полости и языка имеются рыхлые белого цвета налеты (творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки неплотно прикрепленные к ней. В анализах крови: CD4+ лимфоцитов 19% - 211 клеток/мкл.; РНК ВИЧ- 432 000 копий/мл; РНК HCV генотип 3а. Общий белок -64 г/л; альбумин-29 Г/л; АЛТ -141 МЕ/л; АСТ- 239 МЕ/л; ГГТП- 647 МЕ/л; общий билирубин – 88,3 мкмоль/л. Вопросы к задаче:

1. Определите стадию ВИЧ-инфекции. Симптомы какой оппортунистической инфекции имеются у пациентки?

2. С чем связаны изменения в биохимическом анализе крови? 3. Напишите дальнейший план ведения для ВИЧ-инфекции. 4. Напишите план ведения болезни печени. 5. Какие АРВ-препараты не следует назначать данной пациентке?


1. ВИЧ-инфекция, стадия IV А. У пациентки имеются признаки кандидозного эзофагита.

2. У пациентки имеются клинико-лабораторные признаки цирроза печени смешанной этиологии (вирусной и алкогольной).

3. Пациентке показано назначение АРВ-терапии. 4. Пациентке показано проведение УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС,

патогенетическая терапия цирроза печени, отказ от приема алкоголя. 5. В схему АРВ-терапии не следует включать препараты с доказанной

гепатотоксичностью: диданозин, невирапин, ставудин. Задача 6. Больной Б., 22 лет, наблюдается в специализированном центре ВИЧ-инфекции около 5 лет с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». На приеме у врача: в течение 3 недель жалобы на повышение температуры тела, умеренную одышку при ходьбе. При осмотре: кожа бледная, акроцианоз, следы инъекций в локтевых сгибах, слизистые чистые; в легких жесткое везикулярное дыхание, систолический шум на верхушке, АД 100/50 мм.рт.ст., тахикардия до 98 ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени и селезенка; пастозность голеней; стул и диурез не нарушены. Наличие вредных привычек отрицает. В анализах крови: эритроциты 3,4х10¹²; гемоглобин 10,5 dg/l; лейкоциты 23,0х10³, п-18%, с-42%, э-3%, л-32%, м-5%; тромбоциты 90,0х10/л; АЛТ - 241 МЕ/л; АСТ- 119 МЕ/л; общий билирубин – 18,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 36% - 386 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 32 000 копий/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а;


1. Стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции

86

2. Какое заболевание осложнило течение ВИЧ-инфекции? 3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить? 4. План лечения больного Б. 5. Схема терапии хронического гепатита С и необходимость её начала

Ответы к задаче: 1. Стадия III (субклиническая); наблюдение в динамике; АРВ-терапия не требуется.

2. Инфекционный эндокардит 3. Гемокультура, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и эхогардиография. 4. Антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью к антибиотикам

выделенной гемокультуры; при неэффективности терапии – осмотр кардиохирурга. 5. Комбинация пегилированного интерферона-альфа и рибавирина на 24-48 недель

лечения, однако, терапию ХГС следует отложить. Задача 7. Больной С., 42 лет, наблюдается в специализированном центре ВИЧ-инфекции около 7 лет с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная); хронический гепатит С». АРВ-терапию не получает. На приеме у врача: в течение 3-4 недель жалобы на повышение температуры тела, кашель со скудно отделяемой мокротой, умеренную одышку при физической нагрузке. При осмотре: пониженного питания, кожа бледная. На слизистой ротовой полости и языка имеются рыхлые белого цвета налеты (творожистой массы), выступающие над уровнем слизистой оболочки неплотно прикрепленные к ней. В легких жесткое везикулярное дыхание, притупление перкуторного звука в надлопаточной области справа; АД 120/80 мм.рт.ст., тахикардия до 98 ударов в минуту, пульс ритмичный; пальпируется край печени; стул и диурез не нарушены. Сознание ясное, менингеальных знаков нет. Злоупотребляет спиртными напитками в течение 2-3 лет.

В анализах крови: эритроциты 3,5х10¹²; гемоглобин 13,5 dg/l; лейкоциты 5,3х10³, п-8%, с-52%, э-3%, л-32%, м-5%; тромбоциты 190,0х10/л; АЛТ - 41 МЕ/л; АСТ- 119 МЕ/л; общий билирубин – 13,3 мкмоль/л; CD4+ лимфоциты 26% - 176 клеток/мкл.; РНК ВИЧ 102 000 копий/мл; обнаружена РНК НСV, генотип 3а; Рентгенография органов грудной клетки: увеличение группы внутригрудных лимфоузлов, очаги инфильтрации в области верхней доли правого лёгкого.

Вопросы к задаче: 1. Стадия болезни и план ведения ВИЧ-инфекции 2. Какие заболевания осложнили течение ВИЧ-инфекции? 3. Какие дополнительные методы исследования следует назначить? 4. План лечения больного Б. 5. Схема терапии хронического гепатита С и необходимость её начала

Ответы к задаче: 1. Стадия IV Б: АРВ-терапия откладывается на 2 месяца.

2. ВИЧ-ассоциированные заболевания – орофарингеальный кандидоз, очаговый туберкулёз.

3. Мокрота на микобактерию туберкулёза, бронхоскопия, ЭГДС, анализ крови на цитомегаловирус (метод ПЦР), на токсоплазмоз (ИФА).

4. Противотуберкулёзная терапия, включающая изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол на 2-3 месяца, затем два-три препарата на 4-6 месяцев и более. АРВ-терапию начинают через 2 месяца, исключают из схемы ИП (из-за назначения рифампицина). При снижении количества CD4+ лимфоцитов на фоне противотуберкулёзной терапии АРВ-терапия начинается раньше.

5. Комбинация пегилированного интерферона-альфа и рибавирина на 24-48 недель лечения, однако, терапию ХГС следует отложить.

87


Клиническая классификация ВИЧ-инфекции (приказ МЗ СР РФ от 17 марта 2006 года № 166)

1. Стадия инкубации 2. Стадия первичных проявлений. Варианты течения: A. Бессимптомное Б. Острая инфекция без вторичных заболеваний B. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Субклиническая стадия 4. Стадия вторичных заболеваний 4А. Потеря массы тела менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых, повторные фарингиты, синуситы, опоясывающий лишай. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии). 4Б. Потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея или лихорадка более месяца, повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, локализованная саркома Капоши, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии). 4В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы. Фазы: прогрессирование в отсутствие антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии; ремиссия (спонтанная, после антиретровирусной терапии, на фоне антиретровирусной терапии). 5. Терминальная стадия

88


СПИД-индикаторные заболевания

Группы

Заболевания

Заболевание I группы*

1. Кандидоз пищевода, бронхов или легких 2. Внелегочной криптококкоз (европейский бластомикоз) 3. Криптоспородиоз с диареей, продолжающейся более 1 мес. 4. Цитомегаловирусные поражения каких-либо органов (за

исключением печени, селезенки и лимфатических узлов) у больного старше 1 мес.

5. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса с язвенным поражением на коже и/или слизистых оболочках, которые персистируют дольше 1 мес; герпетические бронхиты, пневмонии или эзофагиты любой продолжительности у больного старше 1 мес.

6. Саркома Капоши у больного моложе 60 лет 7. Лимфома головного мозга у больного моложе 60 лет 8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная

лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 14 лет 9. Диссеминированная инфекция, вызванная бактериями группы

Mycobakterium avium intercellulare или М. kansassii с поражением различных органов (за исключением или помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов)

10. Пневмоцистная пневмония 11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия 12. Токсоплазмоз ЦНС у больных старше 1 мес.

Заболевания II группы**

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 14 лет (более 2 случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей и суставов

2. Кандидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация) 3. ВИЧ-энцефалопатия («ВИЧ-деменция», «СПИД-деменция») 4. 1истоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией 5. Изоспориоз с диареей, персистирующий более 1 мес. 6. Саркома Капоши у людей старше 60 лет 7. Лимфома головного мозга (первичная) у людей старше 60 лет 8. Другие В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина)

или лимфомы неизвестного иммунофенотипа 9. Микобактериоз диссеминированный (не туберкулез) с поражением

помимо легких, кожи, шейных или прикорневых лимфатических узлов

10. Туберкулез внелегочной (с поражением органов помимо легких) 11. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая, обусловленная не

S. thyphi 12. ВИЧ-дистрофия (истощение, резкое похудание)

Примечания: * для постановки диагноза СПИД не требуется лабораторное подтверждение ** для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение

89


Тема 3.5.2.5 «Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ» Количество аудиторных часов – 2 часа Примерный план семинарского занятия Семинар может проводиться в форме клинической конференции в ходе которой обсуждаются 3-4 клинических примера ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Слушателям заранее предлагается подготовить клинические материалы из собственной практики. Если у слушателей возникли затруднения с клиническими примерами, то можно воспользоваться ситуационными задачами (Приложение 1). Ведущий семинара может подготовить собственный набор клинических примеров с учетом региональных особенностей в структуре употребляемых ПАВ.

При разработке плана семинара необходимо учитывать объем самостоятельно проработанного материала по модулю 2 «Фундаментальные дисциплины» тема 2.14. «Общие вопросы инфекционной патологии» и модулю 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции».

В ходе семинара рекомендуется разобрать: − классификацию психоактивных веществ; − основные статистические данные по наркомании/токсикомании и ВИЧ-инфекции; − влияние зависимости от ПАВ на течение ВИЧ-инфекции.

Цель семинара - совершенствование знаний, умений и практических навыков по вопросам диагностики, клиники, течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ.

В ходе семинара слушатели приобретают современные знания и представления по особенностям течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ. Примерная структура семинара Вводная часть В начале семинара ведущий дает участниками краткую характеристику проблемы ВИЧ-инфекции и наркомании/токсикомании.

Согласно оценкам, к концу 2008 г. в мире насчитывалось примерно до 21 млн. лиц, которые употребляют наркотики путем инъекции. Больше всего лиц, употребляющих наркотики путем инъекций, проживает по оценкам, в Китае, США, Российской Федерации и Бразилии. На долю данных стран приходится 45% от оценочного числа ПИН в мире (Всемирный доклад о наркотиках, 2009 год. УПН ООН. – Вена, 2009. – 18 с.)*.

Число ПИН в странах Европейского союза и Норвегии оценивается в 1,2 – 1,5 млн, согласно отчету Европейского Центра по мониторингу наркотиков и наркомании 2009 г., большинство из которых являются потребителями опиатов. Регионами с наибольшей численностью и самой высокой концентрацией ВИЧ-инфицированных лиц употребляющих наркотики путем инъекции является Восточная Европа, Восточная и Юго-восточная Азия и Латинская Америка.

90

Во многих странах потребление инъекционных наркотиков и половые контакты с ПИН служат основными путями распространения ВИЧ-инфекции.

В Западной Европе распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН широко варьирует; при этом самые высокие показатели зарегистрированы в Испании, Италии и Португалии. В Восточной Европе рост эпидемии ВИЧ-инфекции почти полностью обусловлен потреблением инъекционных наркотиков. Самая высокая заболеваемость и распространенность инфекции отмечена в Эстонии, Российской Федерации и Украине.

Согласно сведениям, приведенным в Докладе ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа в 2008 году из общего числа новых случаев ВИЧ, отмеченных в Восточно-Европейском регионе в 2006 году (для которых имеется информация о путях передачи инфекции), около 62% были обусловлены употреблением инъекционных наркотиков. В Российской Федерации в период 1998-2006 гг. значительную роль в распространении ВИЧ-инфекции сыграло инъекционное употребление наркотиков.

По данным Национального научного центра наркологии Росздрава, распространенность ВИЧ-инфекции среди 440 тыс. зарегистрированных в РФ потребителей инъекционных наркотиков в 2006 г. составила 12%, или около 53 тыс. случаев. Независимые исследования, проведенные в больших городах России, подтвердили, что распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН существенно различается по регионам. К примеру, в Волгограде распространенность ВИЧ-инфекции среди ПИН составляет всего 3%, в то время как в Санкт-Петербурге – 30%. Аналогичные отличия имеются и в данных официальной статистики по количеству ВИЧ-инфицированных среди зарегистрированных ПИН. Несмотря на значительный вклад программ в противостояние эпидемии ВИЧ-инфекции, профилактические программы в России затрагивают всего 4,9% ПИН (UNAIDS, 2006).

Наиболее тяжелая обстановка сложилась в странах с ограниченным доступом к профилактике, помощи и лечению, то есть там, где борьба с потреблением наркотиков сводится в основном к карательным мерам - высокие уровни распространения ВИЧ-инфекции были обнаружены среди потребителей инъекционных наркотиков в Ташкенте, (Узбекистан), Душанбе (Таджикистан).

Для тех эпидемий ВИЧ-инфекции, движущим фактором которых является потребление наркотиков, характерен стремительный рост. Кроме того, быстрое увеличение потребления инъекционных наркотиков часто совпадает с быстрым распространением ВИЧ/СПИДа. Эпидемия ВИЧ-инфекции среди ПИН обычно начинается с молодых, сексуально активных мужчин. Затем происходит заражение их половых партнеров — мужчин и женщин, после чего инфекция передается детям от инфицированных матерей. Коммерческий секс служит передаточным звеном между различными слоями населения, поскольку сексуальные услуги оплачиваются наркотиками или предоставляются для приобретения наркотиков (ВОЗ, 2007).

Среди оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ значительно чаще наблюдаются бактериальные пневмонии, которые отличаются крайне тяжелым течением. В то же время у них существенно реже, по сравнению с лицами, заразившимися половым путем, развивается саркома Капоши.

Огромное медико-социальное значение приобретает распространенность среди ВИЧ-инфицированных потребляющих ПАВ, парентеральных вирусных гепатитов: гепатитом С страдают около 95% потребителей, гепатитом В — около 78%.

В последние годы к перечню инфекционных заболеваний, наиболее часто ассоциируемых с ВИЧ-инфекцией, добавился туберкулез. Около 40% зараженных ВИЧ-инфекцией потребителей инъекционных наркотиков страдают туберкулезом легких. Среди них в 50 раз чаще, чем среди совокупного населения, развиваются формы туберкулеза, резистентные к противотуберкулезным препаратам.

91

После краткого вступительного слова ведущий семинара определяет формат импровизированной клинической конференции. Рекомендуемое время выступлений – не более 15 минут. В то же время, следует зарезервировать время для ответов на вопросы и дискуссию.

Основная часть Посвящена непосредственно самой конференции - клиническому разбору течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ.

Рекомендуется обсудить 3–4 клинических примера. Для этого слушателям заранее предлагается подготовить материал к представлению на импровизированной клинической конференции.

Ведущий комментирует представленные к разбору клинические материалы и обращает внимание слушателей на особенности определения стадии течения ВИЧ-инфекции у инъекционных потребителей ПАВ.

Заключительная часть Ведущий предлагает участникам семинара прокомментировать сделанные сообщения, а также дать свою оценку-прогноз течения ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ с учетом реабилитационных программ. Затем рекомендуется провести дискуссионное обсуждение заслушанных клинических примеров.

92


Модуль 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД», тема 3.5.2.5 «Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ»

В информационный блок 3.5.2.5 темы «Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ» входят протоколы ВОЗ по оказанию помощи при ВИЧ-инфекции для Европейского региона (Лечение и помощь при ВИЧ-СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, 2007 – 552 С.), Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации (Проект, версия для обсуждения, 13.11.2009); Доклад о глобальной эпидемии СПИДа – 2008. ЮНЭЙДС/ ВОЗ, 2008; Эпидемия ВИЧ-инфекции в СНГ. Отчет «Оценка пандемии ВИЧ/СПИДа в 2008». – Москва, 2008 – 86 С.; Всемирный доклад о наркотиках, 2009 год. УПН ООН. – Вена, 2009. – 313 с. Наркотическая зависимость — это комплексное клиническое состояние, которое включает физический и психосоциальный компоненты, и ассоциируется с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском летального исхода. Наркотическая зависимость (особенно опиоидная) является хроническим рецидивирующим заболеванием, с которым трудно бороться из-за навязчивой и непреодолимой тяги к наркотику, заставляющей человека прибегать к нему даже под угрозой тяжелых социальных последствий и утраты здоровья.

Термин "наркотическое вещество" включает в себя три критерия:

• медицинский;

• социальный;

• юридический (Э. А. Бабаян, 1988).

Они взаимозависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при соответствии всем трем критериям.

Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.д.), которое было бы причиной его немедицинского применения.

Социальный критерий подразумевает, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым.

Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требует, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная (в РФ министр здравоохранения), признала данное средство наркотическим и включила в список наркотических средств.

Термин "психотропные вещества" также употребляется как с медицинских, так и юридических позиций. Международная конвенция о психотропных веществах 1971 г. определила, что в список психотропных веществ могут включаться только те, которые вызывают патологическое привыкание, оказывают стимулирующее или депрессантное воздействие на центральную нервную систему, вызывают галлюцинации или нарушения моторной функции, либо мышления, либо поведения, либо восприятия, либо настроения и если такое воздействие может представить собой проблему для здоровья населения и социальную проблему. Поэтому в медицинской практике правильнее использовать термин и собирательное понятие "психоактивные вещества и средства", включающее большую группу специфически действующих на центральную нервную систему средств (Э. А. Бабаян, 1980).

93

Классификация психоактивных средств (Э. А. Бабаян, 1988) 1. Психоактивные средства, находящиеся под международным контролем наркотические

средства: а) лекарственные средства; б) вещества, не отнесенные к лекарственным средствам; в) вещества, запрещенные для применения человеком.

Психотропные вещества и средства: а) лекарственные средства; б) вещества, не отнесенные к лекарственным средствам; в) вещества, запрещенные для применения человеком.

2. Психоактивные вещества и средства, не находящиеся под международным контролем Вещества и средства, не отнесенные к наркотическим и психотропным средствам:

а) лекарственные средства; б) вещества и средства, не отнесенные к лекарственным средствам.

Несмотря на то, что, принципиально, в клинической картине ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ не выявлено существенных различий по сравнению с не потребителями, однако отмечают более частое развитие целого ряда сопутствующих инфекций и заболеваний, с наличием медицинских проблем, обусловленных потреблением ПАВ. К наиболее распространенным у потребителей ПАВ заболеваниям и состояниям относятся:

• передающиеся с кровью вирусные инфекции, включая, гепатиты B, C и D (дельта), вызывающие поражение печени (ВИЧ-позитивные потребители психоактивных веществ в 94 – 97% случаев инфицированы вирусом гепатита С и значительная часть из них имеет маркеры перенесенния гепатита В; установлено, что особенностью течения вирусных гепатитов у наркозависимых является одномоментная репликация нескольких вирусов, моноинфекция гепатита С встречается в 38,6% случаев, микст-гепатиты (HAV+HCV, HAV+HCV+HBV, HBV+HCV) – в 51,3% случаев).

• бактериальные инфекции, такие как туберкулез, бактериальную пневмонию, эндокардит, септические поражения

• отравление наркотиками (передозировка); • алкогольная зависимость и алкогольное поражение печени; • комбинированная зависимость; • психические расстройства, в том числе депрессия.

К другим, часто наблюдающимся у ПИНсостояниям, относятся:

• тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии; • ограниченные поражения мягких тканей и сосудов, включая кожные абсцессы и

тромбофлебит; • повышенный риск респираторных и связанных с курением заболеваний,

хронические болезни. Физическая зависимость от ПАВ у ВИЧ-инфицированных лиц носит более тяжелую форму, чем у неинфицированных. У больных опийной наркоманией после прекращения употребления ПАВ в течение нескольких недель и даже месяцев сохраняются желудочно-кишечные нарушения (гастрит, диарея), сердечно-сосудистые расстройства (низкое АД, аритмия). Резко выражены неврологические симптомы (нистагм, тремор, атаксия,

94

судорожные подергивания мышц конечностей, различные центральные синдромы). Именно при перенесении больными абстинентных состояний развиваются или обостряются оппортунистические заболевания, характерные для 3, 4 и 5 стадий течения ВИЧ-инфекции: лимфоаденопатии, пневмонии, тяжелые гастриты, инфекционные поражения кожи и другие формы патологии.

На этапе утяжеления ВИЧ-инфекции преобладают два варианта состояний: астенодепрессивное и психопатоподобное. В латентной стадии течения ВИЧ-инфекции психическое состояние больных может вновь стабилизироваться. При переходе ВИЧ-ин-фекции в стадию вторичных заболеваний оно, как правило, ухудшается. На 4-5 стадиях течения ВИЧ-инфекции на первый план могут выйти не функциональные расстройства, а резидуальная патология необратимого или малообратимого характера (когнитивные и амнестические расстройства).

У ВИЧ-инфицированных значительно чаще, чем у неинфицированных, острая интоксикация ПАВ (опьянение) носит атипичный характер. Вместо характерных для этого состояния улучшения настроения и чувства отрешенности от неприятностей,

усиливаются подавленность, раздраженность, агрессивность, фиксация на неприятных мыслях. Такие особенности характерны даже для опьянения опиоидами, являющимися в обычной практике наиболее мощными средствами, вызывающими успокоение и расслабление. Тем более, описанная трансформация эмоционального фона

наблюдается в опьянении не привычным для пациента ПАВ, а его заменителем (например, при алкогольном опьянении у больных опийной наркоманией).

У ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ происходит изменение физической зависимости от ПАВ (измененная толерантность + абстинентное состояние), она носит более тяжелую форму, чем у неинфицированных. Переносимость ПАВ в таких случаях хуже, чем у пациентов с "чистой" зависимостью от ПАВ, и характеризуется небольшим ростом толерантности к психоактивным веществам. Но при этом абстинентные расстройства возникают через более короткий период после последнего эпизода употребления ПАВ и длятся значительно дольше.

У ВИЧ-инфицированных потребителей героина в клинике абстинентного синдрома более резко выражена вегетативная симптоматика. Достоверно ассоциируются с ВИЧ-инфекцией потливость по ночам, кашель, глоссит, длительная лихорадка, затылочная аденопатия и длительная диарея. Помимо перечисленного отмечается высокая частота различных психических нарушений: глубокая депрессия, суицидальное поведение, тревожно-ипохондрические состояния, психопатические реакции.

У больных опийной наркоманией после прекращения употребления ПАВ в течение нескольких недель и даже месяцев сохраняются желудочно-кишечные нарушения (гаст-рит, диарея), сердечно-сосудистые расстройства (низкое АД, аритмия). Резко выражены неврологические симптомы (нистагм, тремор, атаксия, судорожные подергивания мышц конечностей, различные центральные синдромы).

При сочетании ВИЧ-инфекции и зависимости от ПАВ изменения личности, связанные с функциональной патологией, носят более многообразный и глубокий характер, чем в "чистых" случаях зависимости. Поэтому они с большим трудом поддаются коррекции.

Для данной категории пациентов характерны более грубые, чем у неинфицированных, страдающих зависимостью от ПАВ, морально-этические дефекты. При этом они могут носить оттенок бравады, демонстративного пренебрежения общественным мнением, готовностью преступить любые принятые нормы, в том числе требования закона. Такого рода поведение можно рассматривать как агрессивный вариант психологической защиты, возникающий в тяжелой фрустрирующей ситуации. По мере прогрессирования течения ВИЧ-инфекции, сочетающейся с наркологическими заболеваниями, постепенно

95

развивается выраженное интеллектуально-мнестическое снижение (когнитивное расстройство), не характерное для "чистой" опийной зависимости. Новый вид патологии как бы перекрывает, вытесняет только что описанные функциональные психические нарушения.

При сочетании ВИЧ-инфекции и зависимости от ПАВ изменения личности, связанные с функциональной патологией, носят более многообразный и глубокий характер, чем в "чистых" случаях зависимости. Ряд психических нарушений могут возникать в результате злоупотребления алкоголем, кокаином и опиоидами или усугубляться ими. Наркотические средства могут использоваться для самолечения симптомов психических расстройств и подменять эффективную терапию. Отмечено существенное повышение частоты большой депрессии и самоубийств у ВИЧ-инфицированных ПИН, которая даже превышает и без того высокую частоту депрессии и самоубийств у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и СПИДа.

Любое заболевание способно нарушить привычные контакты человека с окружающим миром, снижает возможности трудовой деятельности, нередко лишает ero прежних перспектив и вызывает необходимость перестройки всей личностной ориентации. ВИЧ-инфекция вызвала к жизни целую группу неблагоприятных социально-психолоrических факторов: нарушение системы общения заболевшего, снижение уровня eго самооценки, его настроения, Недостаточная осведомленность населения о механизмах и путях передачи ВИЧ-инфекции привела к появлению в обществе предубеждения по отношению к инфицированным людям. ВИЧ-инфицированные обнаруживают высокий уровень негативных последствий указанных воздействий.

Психосоциальное неблагополучие у больных усугубляет психогенные реакции на проявления заболевания и прогноз, усиливает тягостные воспоминания о прежней жизни, способствует появлению страха по поводу социальной стигматизации и изоляции, вызывает тревогу по поводу зависимости от окружающих по мере нарастания беспомощности и умственной несостоятельности. Психика ВИЧ-инфицированного подвержена выраженному истощению. Переживания больных фиксируются, прежде всего, вокруг беспокойства о будущем, о возможной продолжительности жизни и ее содержании, опасений по поводу работы и материального положения, утраты самостоятельности, чувства одиночества, социальной изоляции, сексуальной неудовлетворенности. Ведущим психологическим феноменом у большинства больных является тревога.

Социально-психологическая дезадаптация больных проявляется в алкоголизации, употреблении психотропных средств, появлении большого числа патологических психо- эмоциональных реакций, Крайней степенью социально-психологической дезадаптации являются суицидальные попытки, в большинстве случаев завершающиеся летальным исходом, наступающим намного раньше, чем при естественном течении болезни, у ВИЧ-инфицированных наркоманов, находящихся на излечении в стационарах наркологического или инфекционного профиля, социально- психологическая дезадаптация связана с длительной изоляцией и характеризуется утратой жизненных, бытовых, практических навыков, психологической перестройкой в сознании больного и представителей окружающего его общества.

Обращается внимание слушателей, что острые психозы достаточно редко возникают у больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний. Это связано с тем, что инфицирование чаще всего происходит у больных с героиновой наркоманией, а для злоупотребления данным видом психоактивных веществ психотические состояния не характерны. Но при употреблении плохо очищенных опиоидов, их комбинаций с другими видами ПАВ или вообще препаратов иных групп, вводимых внутривенно (например, амфетаминов), острые психозы наблюдаются довольно часто. Сочетание с ВИЧ-инфекцией в этих случаях обычно утяжеляет их клиническую картину.

96

При сочетании ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний амнестические расстройства имеют более выраженный характер и возникают чаще, чем в случаях "чистой" зависимости от ПАВ. Если для больных, страдающих опийной наркоманией, амнестические расстройства не характерны, то при присоединении ВИЧ-инфекции они на 2, 3 стадии и особенно отдаленных 4, 5 стадиях течения инфекционного процесса начинают проявляться, что выражается в усугублении и без того недостаточной работоспособности и изменении социальной адаптации пациентов. На 4 и 5 стадиях ВИЧ-инфекции может развиваться и более тяжелый вариант расстройств памяти в виде корсаковского синдрома со всеми вытекающими из этого последствиями.

В целях выявления/оценки наркозависимости, которую могут проводить неспециалисты (специалисты первичной медицинской службы), рекомендуется использовать краткий опросник на базе 10 вопросов, адаптированных из «Перечня симптомов психических расстройств», Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Приложения 2 и 3)

Известно, что ПАВ оказывают влияние на иммунную систему. При опийной и эфедриновой наркозависимости установлено развитие иммунодефицита по Т-клеточному типу. Под влиянием каннабиоидов (марихуаны, гашиша) происходит ослабление гуморального иммунного ответа. Их употребление может вызвать ослабление функциональных свойств гранулоцитов, макрофагов и естественных киллеров. Кроме того, прием наркотиков способствует развитию опухолевых процессов, часто сопровождающих клинические проявления ВИЧ-инфекции.

Прием стимуляторов может ускорять репликацию вируса за счет ускорения обменных процессов, приводить к нарастанию вирусной нагрузки и утяжелению клинической картины ВИЧ-инфекции.

Отмечено, что у наркопотребителей при выявлении у них ВИЧ-инфекции происходит изменение патологического влечения к ПАВ. Если зависимость от ПАВ отсутствовала, то этот психопатологический феномен может внезапно сформироваться, у больных же с наркологическими заболеваниями его клиническая выраженность резко нарастает. Это связано с общим изменением в неблагоприятную сторону психического состояния пациентов, которым сообщили, что у них ВИЧ-инфекция.



2. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа – 2008. ЮНЭЙДС/ ВОЗ, 2008 3. Игонин А.Л., Шаклеин К.Н. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-

инфекция: Курс лекций. Части 1и 2. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. – 272с.



6. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Буравцова Е.В. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.


8. Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации (Проект, версия для обсуждения, 13.11.2009);

97


10. Всемирный доклад о наркотиках, 2009 год. УПН ООН. – Вена, 2009. – 313 с. (www.unodc.org)*

11. EMCDDA. The State of the Drugs Propblem in Europe. Annual Report 2009. Lisbon, 99 pages (http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2009)

Материально-техническое обеспечение: Флип-чарт, маркеры, фломастеры, скотч, ножницы, бумага А4; раздаточные материалы (наборы ситуационных клинических задач); мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

98


Примерные варианты клинических ситуационных задач

• Ситуационная клиническая задача 1. В стационар доставлен мужчина 35 лет пониженного питания, с жалобами на сильные мышечные боли, жесточайшую головную боль, беспокоящую около 5 дней. Три дня назад родственники вызвали врача из поликлиники, который заподозрил малярию (головная боль и температура 39°С) и назначил хлорохин. Несмотря на прием хлорохина, головная боль только усилилась.

В анамнезе (со слов родственников): 8 месяцев тому назад опоясывающий лишай, который лечили анальгетиками; на протяжении последних 6 месяцев периодический понос с потерей массы тела более 10 кг. На протяжении последних трех лет употребление наркотиков.

Физикальное исследование выявило лихорадку (38,5°С) и менингеальные симптомы; очаговой неврологической симптоматики нет. Общий анализ крови: гематокрит 31%, гемограмма: лейкоциты 17,8 х 109/л; п/я – 11%, с/я – 79% лимф. – 9%, мон. – 1%, СОЭ – 32 мм/ч. От люмбальной пункции пациент отказался.

- Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

- Какое вторичное заболевание следует исключить?

- Определите тактику ведения пациента.

- Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

- Определите лечебную тактику.

Комментарии к задаче.

Наиболее вероятно у больного ВИЧ-инфекция. Это следует из анамнеза (опоясывающий лишай, похудание и общего анализа крови). Подтвердить диагноз можно, проведя исследование сыворотки крови в ИФА на антитела к ВИЧ, затем иммунный блоттинг.

Головная боль. Самая вероятная причина — криптококковый менингит. Нужны люмбальная пункция (окрашивание мазка СМЖ тушью) для подтверждения диагноза и медикаментозное лечение, чтобы облегчить состояние и улучшить прогноз.

Антиретровирусная терапия. Пациент нуждается в АРВ-терапии, но еще больше — в лечении неврологического заболевания, которое скорее всего является криптококкозом. Консультация нарколога.

• Ситуационная клиническая задача 2. В реанимационное отделение бригадой скорой помощи доставлен больной Г. 25 лет. Со слов родственников, в течение трех недель нарастали температура тела (последние 7 дней утром до 38°С, вечером до 40,5°С с сильным ознобом) и слабость, беспокоила головная боль, ухудшился аппетит, появились тошнота и рвота, периодически был жидкий стул. В последние дни отмечались нарушение памяти, бред. Из анамнеза известно, что больной состоит на учете в Центре профилактики и борьбы со СПИДом в течение двух лет. Три года употребляет внутривенно героин. При контрольном обследова-нии месяц назад число СD4-лимфоцитов 0,27x109/л.

При осмотре состояние тяжелое, бледен, ЧД 22 в минуту, пульс 110 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Отмечена петехиальная сыпь на переходных складках

99

конъюнктив. Тоны сердца умеренно приглушены, систолический шум на верхушке. Выявлен гепатолиенальный синдром. Очаговых и менингеальных симптомов нет. Дезориентирован в месте и времени. Олигурия. Гемограмма: лейкоциты - 15,6х109/л, п/я - 12%, с/я - 78%, лимф. - 9%, мон. - 1%, СОЭ - 40 мм/ч. Из крови выделена культура S.aureus.


- В чем проявилось своеобразие данного случая?

- Определить лечебную тактику.


У больного, употребляющего внутривенно ПАВ, имеет место стафилококковый сепсис и, вероятно, септический эндокардит. Сопутствующий диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия 3».

Настоящее состояние не связано с прогрессированием ВИЧ-инфекции, обусловлено развитием стафилококковой инфекции, приобретенной в результате использования нестерильного инструментария (игла или шприц) или загрязненного раствора наркотика. Больной, по-видимому, инфицирован ВИЧ недавно (употребление наркотиков 3 года, нет выраженного иммунодефицита - число СD4-лимфоцитов 0,52x109/л.). Необходимо решить вопрос АРВ-терапии.

• Ситуационная клиническая задача 3. В неврологическое отделение больницы вызвана бригада скорой помощи к больному 32 лет. Состояние тяжелое, сознание спутано, бледен, цианоз носогубного треугольника, температура тела 38°С, периодически отмечаются рвота, судороги. Со слов родственников, болен давно - около месяца назад стал жаловаться на периодически нарастающую головную боль, слабость; две недели назад стала повышаться температура до 37,5-38°С, появились шаткость походки, головокружение. Перестал ходить на работу. Неделю назад появились слуховые галлюцинации, в течение последних дней - рвота.

Больной был проконсультирован районным невропатологом, который выявил наличие очаговой симптоматики и рекомендовал срочную госпитализацию. В отделении на фоне патогенетической терапии состояние продолжало ухудшаться. При проведении компьютерной томографии мозга обнаружен округлый очаг уплотнения в коре правого полушария, окруженный отечной тканью. Получен положительный результат исследования крови на антитела к ВИЧ (кровь взяли при поступлении в отделение). При исследовании иммунного статуса выявлено снижение числа СD4-лимфоцитов - 0,06x10 /л.


- Какое вторичное заболевание необходимо исключить в первую очередь?

- Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

- Определите лечебную тактику.


Постепенное нарастание клинических симптомов (головная боль, повышение температуры тела, галлюцинации, нарушение сознания, наличие очаговых неврологических симптомов), обнаружение очага уплотнения в головном мозге, выявленное при проведении компьютерной томографии, у больного ВИЧ-инфекцией со снижением числа СD4-лимфоцитов до 0,06x109/л, в первую очередь,

100

требует исключения церебрального токсоплазмоза. Дифференцировать с лимфомой мозга, грибковым абсцессом.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений 4B (СПИД) в фазе прогрессирования: церебральный токсоплазмоз.

Эффективных лабораторных методов в настоящее время не существует.

В первую очередь, необходимо достичь клинического улучшения: следует начать лечение токсоплазмоза, которое проводится длительно (улучшение состояния происходит не ранее 2—4 недель от начала терапии) – несколько недель даже месяцев, под контролем КТ (рассасывание очага). В дальнейшем переходят на поддерживающую терапию с включением АРВ-препаратов.

101


Перечень симптомов психических расстройств по МКБ-10: блок синдромов потребления психоактивных веществ (WHO, 2004)1 Следующие вопросы касаются симптомов, связанных с употреблением вами героина или других опиоидов, по поводу чего вы сейчас проходите лечение. Вопросы относятся к периоду времени, непосредственно предшествовавшему началу вашей текущей терапии. [В следующих пунктах замените, где подходит, слово «вещество» на название употребляемого вами опиоида.] 1. Испытывали ли вы сильную тягу или непреодолимое влечение к употреблению вещества?

Да Нет

2. Вам было трудно (или невозможно) контролировать употребление вещества?

3. Возникали ли у вас симптомы отмены после того, как вы некоторое время обходились без приема вещества?

4. Приходилось ли вам употреблять вещество для облегчения или снятия симптомов отмены?

5. Замечали ли вы, что вам требуется более высокая доза вещества для достижения того же физического и психического эффекта («привыкание»)?

6. Не появлялось ли у вас по прошествии времени стремления разнообразить характер употребления вещества?

7. Отказывались ли вы постепенно от других удовольствий и интересов, предпочитая прием вещества?

8. Ощущали ли вы, что употребление вещества наносит вам психический и физический вред?

9. Вы продолжали употреблять вещество, несмотря на очевидные вредные последствия?

10. Как давно Вы испытываете такого рода проблемы, связанные с употреблением наркотика?

а. годы

б. месяцы

Наличие 3 или более симптомов из 1, 2, 3, 5, 7 и 9 указывает на зависимость. WHO, 2004 (134)

1 Donoghoe MC. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In Matic S, Lazarus JV, Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease management, Copenhagen, World Health Organization, 2006.

102


Признаки и симптомы, указывающие на возможную зависимость или ее осложнения2

● Общие признаки:

- Запах алкоголя изо рта - Запах марихуаны от одежды - Запах табака или дыма изо рта или от одежды - Недостаточность питания - Неопрятность

● Поведение

- Поведение, свидетельствующее об опьянении - Невнятная речь - Нетвердая походка - Почесывание

● Кожа:

- Признаки физической травмы - Синяки - Порезы - Царапины - Ожоги - Следы от уколов иглы - Абсцессы - Флегмона - Желтуха - Покраснение ладоней - Выпадение волос - Потливость - Сыпь - Отек кистей

● Голова, глаза, уши, нос, горло

- Раздражение или инъекция конъюнктивы - Воспаление слизистой носа - Перфорированная носовая перегородка - Бледная носовая перегородка - Болезненность придаточных пазух - Заболевания десен, гингивит - Изъязвления десен - Ринит - Синусит - Бледность слизистых - Ожоги в ротовой полости

● Желудочно-кишечный тракт

- Гепатомегалия - Болезненность печени - Положительная проба на скрытую кровь в кале

● Иммунная система

2 Лечение и помощь при ВИЧ-СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, 2006 – 552 С.

103

- Увеличение лимфоузлов ● Сердечно-сосудистая система

- Повышение артериального давления - Тахикардия - Нарушения ритма сердца - Шумы в сердце, щелчки - Отеки

● Органы дыхания

- Свистящее дыхание, хрипы - Кашель - Угнетенное дыхание

● Женская репродуктивная/эндокринная система

- Болезненность органов малого таза - Вагинальные выделения

● Мужская репродуктивная/эндокринная система

- Атрофия яичек - Выделения из полового члена - Гинекомастия

● Неврологические признаки

- Нарушение чувствительности - Нарушение памяти - Нарушение двигательных функций - Офтальмоплегия - Миопатия - Нейропатия - Тремор - Когнитивный дефицит - Тремор - Расширение или сужение зрачков

104


Тема 3.7 «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ. Основы реабилитации потребителей ПАВ» Количество аудиторных часов – 2 часа


Семинар проводится в виде круглого стола. Разбираются стандарты и протоколы лечения ВИЧ-инфекции, гепатитов и туберкулеза у потребителей ПАВ, клинические ситуационные задачи. Примерные варианты клинических ситуационных задач приведены в Приложении 1 к теме 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции» и к теме 3.5.2.5. «Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ».

Разбираются клинические примеры, подготовленные в рамках заданий при самоподготовке по модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции», тема 3.7 «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ». Если возникли трудности с клиническими примерами, то можно воспользоваться примерными вариантами развивающихся ситуационных клинических задач, приведенных в Приложении 1 к теме 3.7 «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ» При разработке плана семинара следует учитывать материал самоподготовки по модулю 2 «Фундаментальные дисциплины», тема 2.10 «Фармакология, клиническая фармакология», тема 2.12 «Иммунология», тема 2.14 «Общие вопросы инфекционной патологии»; и самоподготовку а рамках модуля 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 2.9. «Доказательная медицина (стандарты и протоколы)». тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции».

В ходе семинара рекомендуется разобрать: - критерии назначения и принцип составления схем ВААРТ; - побочные эффекты при проведении ВААРТ; - лечение зависимости от ПАВ; - детоксикационная терапия как начальный этап лечения зависимости; - организационные аспекты лечебно-реабилитационных мероприятий; - основные психологические принципы реабилитации при зависимости от ПАВ; - основные реабилитационные программы.

Цель семинара – формирование у слушателей современных представлений о подходах лечения зависимости от ПАВ при ВИЧ-инфекции, основных этапах лечения зависимости и важности включения пациентов в реабилитационные программы

В ходе семинара слушатели приобретают современные знания и представления по лечению ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ.

105

Примерная структура семинара Вводная часть Ведущий семинара обсуждает со слушателями рабочий план и с учетом уровня самоподготовки определяет структуру дальнейшей дискуссии в рамках круглого стола в том числе с обсуждением клинических ситуационных задач. При этом в ходе обсуждения рекомендуется проводить разбор клинических ситуационных задач с учетом действующих протоколов и стандартов, доказательных данных о безопасности терапевтических режимов ВААРТ у потребителей ПАВ. Основная часть Ведущий семинара предлагает слушателям разбиться на малые группы (3-4 человека), в которых проводится дискуссионное обсуждение клинических ситуационных примеров, подготовленных в рамках самоподготовки и/или ранее подготовленных клинических ситуационных задач. Примерный вариант развивающихся клинических ситуационных задач приведен в Приложении 1.

После обсуждения в группе, один из слушателей представляет клинический пример с последующим его разбором всей группой слушателей. Таким образом, разбирается не менее 4-5 клинических задач. В ходе дискуссионного обсуждения, ведущий фиксирует внимание слушателей на критериях назначения схем ВААРТ 1 линии, показания к изменению схемы терапии, тактику наблюдения за пациентами при проведении ВААРТ у потребителей психоактивных веществ.

Учитывая распространенность сочетанного течения ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у потребителей ПАВ рекомендуется разобрать тактику терапевтического ведения пациента-потребителя ПАВ при сочетанном течении вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, алгоритм начала терапии вирусных гепатитов. Следует кратко обсудить со слушателями группы препаратов для лечения тубуркулеза, особенности их назначения у больных ВИЧ-инфекцией. Обратить внимание слушателей на алгоритм построения терапии, представить результаты комбинированной схемы терапии. Необходимо также обсудить спектр нежелательных явлений ВААРТ и противовирусной терапии вирусных гепатитов и методы коррекции нежелательных явлений. Следует фиксировать внимание слушателей на возможно раннем начале терапии вирусного гепатита у ВИЧ-инфицированных.

Далее, ведущий предлагает участникам семинара обсудить влияние употребления ПАВ на течение ВИЧ-инфекции. Ведущий семинара предлагает участникам назвать основные виды реабилитационных программ для зависимых от психоактивных веществ и обсудить основные принципы, лежащие в основе эффективной реабилитации:

- Реабилитация – процесс совместной деятельности пациента и персонала - Процесс выздоровления строится с учетом жизненной ситуации пациента и

социальной сети (семьи, значимых других лиц и иного социального окружения) - Целями реабилитации являются необходимость изменения поведения,

оздоровление личности пациента, достижение его личностного развития, оздоровление окружающей социальной среды (в первую очередь семьи) и характера социально-средового взаимодействия

- Направление процесса реабилитации состоит в развитии у пациентов внутреннего личностного контроля над своим поведением и собственной активности в процессе выздоровления

- Важным компонентом реабилитации является профилактика рецидивов, которая включает работу не только с самим пациентом, но и с его окружением

106

- В связи с мультидисциплинарным характером проблем, возникающих в процессе реабилитации, для достижения целей выздоровления необходима командная работа с использованием профессиональных ресурсов каждого участника

-

Неотъемлемой частью процесса выздоровления является формирование мотивации на выздоровление и позитивное изменение поведения в целом, что делает мотивационное воздействие базовым компонентом реабилитации

Во время семинара обсуждаются возможности получить дополнительные медико-социальные услуги в медико-социальных программах, например «Социальное Бюро», в низкопороговых программах для ПИН, в том числе и доступность в конкретном регионе программы обмена игл и шприцев. Дополнительную информацию можно узнать на сайтах: www.harmreduction.ru, www.afew.org.

1 фаза – это собственно лечение. Она заключается в интенсивной работе с физической зависимостью, направленной на ее преодоление и стабилизацию физических проблем.

Важнейшими задачами этой фазы являются: укрепление мотивации на восстановление и реабилитацию, а также укрепление коммуникативных связей персонала с пациентами. Пациенты ограничены в самостоятельной активности в этой фазе, но интенсивно готовятся ко второй, в которой ответственность и активность значительно повышаются.

2 фаза – собственно реабилитация. Она заключается в интенсивной работе над собственными личностными и межличностными проблемами, обнаружении, понимании эмоциональных проблем, неадекватных защитных механизмов, блокирующих осознание себя и процесс выздоровления в целом, деструктивных вариантов копинг-поведения (поведения, направленного на совладание с личностными проблемами, стрессовым напряжением, вызванным влечением к наркотику, и влиянием социальной среды). Очень интенсивная работа в этот период – работа по формированию самоидентификации – определению себя как эффективной и позитивной личности, не употребляющей наркотики и занимающей свое достойное место в жизни. Иными словами – это работа по формированию новой Я-концепции – представления о себе, как о социально, физически, сексуально, психически и психологически уникальном и состоятельном человеке, проблемы которого будут разрешаться в зависимости от его собственного участия в своей судьбе и процессе постоянного развития и усовершенствования. Длительность этой фазы различна. Она зависит, прежде всего, от того, какими личностными ресурсами обладает пациент, от его личностной «зрелости», а также от направления работы, профессионализма и мастерства персонала, терапевтического воздействия окружающей социальной среды.

3 фаза – подготовка для жизни вне реабилитационного учреждения. На этой стадии наиболее интенсивно проводится работа по профилактике рецидивов (тренинг эффективного копинг-поведения, социальных навыков, умений, межличностной и коммуникативной компетентности, противодействия давлению социальной среды, избегания и противодействия искушению наркотизации, и т.д.) В этой фазе пациент все чаще и более продолжительное время находится вне учреждения, готовясь к тому, чтобы полностью и самостоятельно преодолевать жизненные проблемы и трудности в будущем.

4 фаза – фаза возврата в общество. Эта фаза осуществляется постепенно. В ее реализации возможно несколько вариантов:

- жизнь в учреждении, но работа в обществе; - жизнь в обществе, но работа в учреждении; - постепенный «шаг за шагом» выход из учреждения (дневной стационар).

107

5 фаза – после лечебная. Это – регулярные встречи с пациентом не менее 1-2 часов продолжительностью, осуществляемые в групповой или индивидуальной форме. Эти встречи необходимо четко планировать и определять вместе с пациентом их цели и задачи. В этот период очень важную роль играют группы самопомощи – «Анонимные Алкоголики», «Анонимные Наркоманы» и другие.

Заключительная часть Обобщая дискуссию, ведущий семинара подчеркивает важность клинического и лабораторного мониторинга эффективности терапии, а также возможности участия ВИЧ-инфицированных в реабилитационных программах, важность мотивирования их на лечение зависимости, как одного из главных факторов лечения ВИЧ-инфекции.

108


Модуль 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД», тема 3.7 «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ.

Основы реабилитации потребителей ПАВ»

Основной информационного блока являются действующие протоколы ВОЗ по оказанию помощи при ВИЧ-инфекции для Европейского региона (Лечение и помощь при ВИЧ-СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ. - Всемирная организация здравоохранения, 2007 – 552 С.), Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Бартлетт Д., Галлант Д. (Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Бартлетт Д., Галлант Д. – Балтимор Мэриленд США., 2007. – 582 с – Балтимор Мэриленд США., 2007. – 582 с.) Успешное оказание медицинской помощи, включая ВААРТ, для активных потребителей наркотиков должно соответствовать нескольким важным принципам. Медицинская помощь должна быть:

• доступной; • бесплатной; • дружественной, предоставляться непредвзято настроенным персоналом без осуждения; • удовлетворяющей индивидуальным потребностям; • непрерывной (через систему направлений), обеспечивающей взаимодействие между

медицинскими учреждениями, социальными службами, объединениями ПИН и семьями.

Компоненты помощи

Основная трудность в оказании медицинской помощи ПИН независимо от их ВИЧ-статуса заключается в необходимости одновременного участия соответствующих служб в решении медицинских и психологических проблем.

Основные компоненты медицинской помощи ВИЧ-инфицированным ПИН должны включать:

• лечение ВИЧ/СПИДа; • лечение наркозависимости (реабилитацию); • диагностику и лечение других сопутствующих заболеваний и осложнений

инъекционного потребления наркотиков • профилактику и лечение оппортунистических инфекций, обусловленных ВИЧ-

инфекцией; • вакцинацию против инфекции, вызванной вирусом гепатита B (ВГВ); • паллиативную помощь на поздних стадиях болезни. • поддержку приверженности в соблюдении режима терапии; • снижение риска, связанного с потреблением наркотиков и рискованным сексуальным

поведением; • поддержку половых партнеров;

Проведение ВААРТ у ПИН с ВИЧ

Современный подход к лечению ВИЧ-инфекции. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ)

Клинические и экспериментальные наблюдения свидетельствуют о том, что ни одно из существующих в настоящее время противовирусных средств не способно самостоятельно подавить размножение вируса. Поэтому, чтобы минимизировать опасность развития устойчивости, необходимо использовать одновременно комбинацию несколько

109

лекарственных средств. Одновременный прием трех или четырех антиретровирусных препаратов получил название высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Современные антиретровирусные препараты способны блокировать размножение ВИЧ и снижать содержание вируса в крови до неопределяемого уровня, но добиться полного очищения организма от вируса и, следовательно, излечения от ВИЧ-инфекции пока еще невозможно, поскольку ВИЧ может находиться не только в крови, но и в лимфатических узлах и в других органах человека.

Высокоактивная антиретровирусная терапия позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических инфекций, значительно улучшить качество жизни и сохранить трудоспособность человека.

При этом, следует помнить, что экстренное начало ВААРТ требуется редко; пациенты

должны быть хорошо информированы и мотивированы; необходимо, по возможности, устранить все обстоятельства, мешающие соблюдению режима лечения; перед началом

лечения медработники должны предоставлять всем пациентам и их семьям письменную информацию об ВААРТ (на понятном языке и в форме, соответствующей уровню образования пациента).

Подготовка к проведению ВААРТ должна включать:

• лечение наркозависимости;

• стабилизацию условий жизни;

• лечение психических расстройств;

• лечение тяжелых заболеваний.

У ВИЧ-инфицированных ПИН ВААРТ начинают в соответствии с общими рекомендациями, касающимися ВИЧ-инфицированных пациентов.

Рекомендации относительно начала ВААРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов

Клиническая стадия (ВОЗ)

Число лимфоцитов CD4

Рекомендации

1 <200/мкл 200—350/мкл

Лечить Рассмотреть возможность начала лечения

2 <200/мкл 200—350/мкл

Лечить Рассмотреть возможность начала лечения

3 <350/мкл Лечить 4 Независимо от числа

лимфоцитов CD4 Лечить

Эти же рамки (критерии) начала терапии приняты и рекомендациях Российских авторов (Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Буравцова Е.В. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.; Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ Покровский В.В, Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г.- М.: ГЭОТАР- МЕД., 2003. – 488 с.).

Последние рекомендации ВОЗ (Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Rapid advice. – Geneva, World Health Organization , 2009 – 27 P.) вносят коррективы в стартовые критерии и расширяют коридор сдвигая начало терапии на уровень числа лимфоцитов CD4 на значения менее 350 клеток/mm3 вне зависимости от клинических проявлений.

Начиная ВААРТ, очень важно добиться, чтобы пациент проявлял стремление активно и ответственно участвовать в лечении. Ключом к успеху ВААРТ и лечения сопутствующих заболеваний служит обучение пациента, позволяющие адаптировать план лечения к его индивидуальным обстоятельствам и добиться максимально возможного соблюдения

110

режима терапии. Важно, чтобы в составлении плана совместно участвовали медработники, пациенты и (при необходимости) его близкие. Необходимо учесть все препятствия, которые могут помешать соблюдению режима лечения. Активное участие пациента в лечении укрепляет его взаимодействие с медицинским персоналом и улучшает обратную связь.

Выбор схемы ВААРТ

При выборе схемы ВААРТ необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе сопутствующие заболевания и другие состояния. При обследовании ПИН следует принимать во внимание дополнительные факторы.

• ПИН могут продолжать употреблять наркотики. • Часто имеются сопутствующие заболевания, в частности психические, такие как

депрессия и алкогольная зависимость. • Часто встречается ко-инфекция вирусом гепатита C (ВГС) и BГВ и туберкулез. • Лекарственные взаимодействия бывают более сложными; например, АРВ-препараты

могут взаимодействовать с наркотиком или препаратом заместительной терапии. • У ПИН труднее добиться высокого уровня приверженности терапии, особенно если они

уже получают лечение от туберкулеза или гепатита C.

Кроме того, при выборе ВААРТ у ПИН нужно иметь в виду следующее:

• необходимо учитывать все возможные лекарственные взаимодействия. • женщинам, которые хотят забеременеть, нельзя назначать эфавиренз; • невирапин может обострять течение активного гепатита в большей степени, чем другие

АРВ-препараты; • повреждение печени может быть связано как с гепатотоксичностью АРВ-препаратов,

так и с синдромом восстановления иммунитета у пациентов с вирусными гепатитами; • ламивудин и тенофовир активны и против ВИЧ, и против вируса гепатита B; • при сопутствующем туберкулезе предпочтителен эфавиренз (или абакавир); • не следует назначать рифампицин пациентам, получающим ингибиторы протеазы (ИП)

(возможен лекарственный гепатит), однако допустимо назначение рифабутина; • непереносимость ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) из-за

заболеваний печени (гепатитов C и B) или психических расстройств может потребовать включения в схему первого ряда ИП или абакавира;

Схемы ВААРТ, рекомендованные для ПИН

Клиническая ситуация Основная схема 1-го ряда Альтернативная схема 1-го ряда

Потребление инъекционных наркотиков, отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний или параллельной терапии, но требуется АРТ

Зидовудин + ламивудин (или эмтрицитабин) + эфавиренз

Зидовудин можно заменить на ставудин. Эфавиренз можно заменить на абакавир, невирапин

Потребление инъекционных наркотиков, коинфекция ВИЧ/ВГВ, показания к лечению гепатита B и к АРТ


Зидовудин можно заменить на ставудин. Эфавиренз можно заменить на абакавир или невирапин

Потребление инъекционных наркотиков, туберкулез,


Зидовудин можно заменить тенофовиром или ставудином. Эфавиренз можно заменить на

111

ВИЧ-инфекция. Лечение туберкулеза рифампицином и показания к АРТ

абакавир или невирапин

Потребление инъекционных наркотиков, коинфекция ВИЧ/ВГС. Лечение гепатита C и АРТ

Зидовудин + ламивудин (или эмтрицитабин) + абакавир

Зидовудин можно заменить на ставудин

На схемы ВААРТ второго ряда следует переходить в случае, когда схемы первого ряда оказались клинически и иммунологически неэффективными.

Приверженность лечению

Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) – необходимое условие лечения ВИЧ-инфекции

При ВИЧ-инфекции, как и при любом хроническом заболевании, достичь 100%-ной приверженности довольно сложно. В случае с ВИЧ-инфекцией даже употребление 80% назначенных лекарств недостаточно, т.к. приводит к развитию резистентности, а следовательно, к неэффективности назначенной терапии. Напротив, повышение приверженности на 10% приводит к снижению риска прогрессирования заболевания на 21% (Беляева В.В., 2004).

Важным условием успешного лечения является соблюдение режима терапии, поскольку невыполнение лечебных рекомендаций приводит к раннему развитию устойчивости к АРВ-препаратам, увеличению вирусной нагрузки с последующим ухудшением иммунологического и клинического состояния. Существует четкая взаимосвязь между несоблюдением режима терапии и уровнем РНК ВИЧ в плазме, но эта зависимость не является прямо пропорциональной: уже небольшое отклонение от режима вызывает серьезную потерю контроля над репродукцией вируса. Для оптимального снижения вирусной нагрузки необходимо, чтобы пациент принимал не менее 95% предписанных доз АРВ-препаратов. При развитии лекарственной устойчивости требуется пересмотр схемы лечения.

Из-за необходимости строгого соблюдения режима терапии (более 95%) сложилось ошибочное мнение, что ПИН — неподходящие кандидаты для ВААРТ. Эту категорию пациентов неоправданно исключают из программ лечения ВИЧ/СПИДа, тогда как исследования показывают:

• частота развития устойчивости к АРВ-препаратам у ПИН не выше, чем у остальных пациентов.

• ПИН, которые получают квалифицированную помощь и адекватную поддержку опытного персонала, способны соблюдать режим ВААРТ и добиться таких же успешных клинических результатов, как и ВИЧ-инфицированные пациенты, не принимающие наркотиков.

Ведение ПИН в процессе лечения

Мониторинг лабораторных показателей

Течение ВИЧ-инфекции у ПИН необходимо тщательно контролировать для обеспечения непрерывности помощи. Независимо от того, получает пациент ВААРТ или нет, нужно регулярно определять число лимфоцитов CD4 и другие лабораторные показатели.

112

Тактика при проявлениях токсичности и побочных эффектах АРВ-препаратов

Клинически выраженные побочные эффекты АРВ-препаратов наблюдаются сравнительно часто (примерно у 50% пациентов) и являются основной причиной нарушения режима терапии.

Лечение побочных эффектов наиболее успешно, когда весь медицинский персонал готов к их появлению и может сразу предпринять ответные действия, а пациент понимает причины и характер этих эффектов и важность своевременного информирования об их появлении.

В начале курса ВААРТ часто развиваются легкие побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота, диарея и утомляемость. Для их устранения, как правило, достаточно психологической поддержки и симптоматического лечения, например, анальгетиками или антидиарейными средствами. Эти меры важны для того, чтобы пациент справился с побочными эффектами и не менял режим лечения. Побочные эффекты бывают как легкими, так и очень тяжелыми, и могут затрагивать многие органы.

Если симптоматическое лечение не дает результата или токсические проявления слишком тяжелые, может потребоваться замена АРВ-препарата в рамках текущей схемы ВААРТ.


1. Антиретровирусная терапия для потребителей инъекционных наркотиков – Квартальный бюллетень. Подшивка 1, Номер 3 - HIV i-Base (http://www.i-Base.info)


3. Антиретровирусная терапия для потребителей инъекционных наркотиков в Центральной и Восточной Европе. Трудности доступа и возможности их преодоления. - European AIDS Treatment Group (EATG), 2008

4. Бартлет Дж. Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых. – Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса, 2005 – 94 С.


6. ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков- Всемирная организация здравоохранения, 2009

7. Голобородько Н.В., Ключарева А.А., Петрович И.В., Оскирко А.Н., Жмуровская Л.С. Поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов. Пособие для практических врачей – Минск, 2004 – 50 С

8. Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией. Методические рекомендации. Утверждено МЗСР 29 декабря 2006 г. N 7124-РХ

9. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Корень С.В. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение)/ ФГУ ННЦ наркологии Росздрава. – М. – 2007. - 34 с.

10. Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я Венгерова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 1056 с.

113


12. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Бартлетт Д., Галлант Д. – Балтимор Мэриленд США., 2007. – 582 с.

13. Краткая информация для выработки политики: предоставление стерильных принадлежностей для инъекций с целью сокращения ВИЧ-инфицирования - Всемирная организация здравоохранения, 2004


15. Лечение наркозависимости в эпоху ВИЧСПИДа. Монитор. УНП ООН - № 1(9)

16. Организационно-правовые и врачебно-этические принципы реабилитации больных наркоманией. Пособие для врачей \\Т.Н.Дудко, М.Г. Цетлин, В.Е. Пелипас. – М.2004, 52с.



19. Сирота Н.А ., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма: Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: 2007, - 175с.



22. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Rapid advice. – Geneva, World Health Organization , 2009 – 27 P


24. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence - World Health Organization, 2009 – 134 С

25. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. - World Health Organization, 2004 – 286 С.

26. Soriano V., Puoti M., Sulkowski M. еt al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV Internationals Panel. AIDS 2007; 21: 1073-1089.

Материально-техническое обеспечение: Флип-чарт, маркеры, фломастеры, скотч, ножницы, бумага А4; раздаточные материалы (истории болезни и выписки из историй болезни тематических больных, ситуационные клинические задачи); мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

114

Приложение 1.

Примеры развивающихся клинических ситуационных задач

Клиническая развивающаяся задача 1.

Больная А., 30 лет, направлена в специализированный центр ВИЧ-инфекции на консультацию по поводу выявления анти-ВИЧ методом ИФА. Жалоб нет. При осмотре патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. При обследовании в центре: положительный ИФА и иммунный блоттинг на наличие анти-ВИЧ; CD4+ лимфоцитов 22% - 332 клетки/мкл; РНК ВИЧ - 455 000 копий/мл.

Вопросы для обсуждения:

1. Поставьте диагноз, определите стадию болезни. 2. Какую тактику ведения пациентки Вы предлагаете?

Комментарии к задаче, используемые в ходе дискуссионного обсуждения:

ВИЧ-инфекция, стадия III (бессимптомная). Лечение ВИЧ-инфекции можно отложить на основании данных исследования СD4+ и РНК ВИЧ. Однако, необходимо повторить обследование на CD4+ лимфоциты и РНК ВИЧ через 1 месяц: при сохранении/увеличении выявленного уровня вирусной нагрузки или еще большем снижении количества CD4+ лимфоцитов назначается АРВ-терапия.

Больная А., 30 лет, обратилась повторно в специализированный центр ВИЧ-инфекции для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции. При осмотре и обследовании 3 месяца назад по поводу выявления анти-ВИЧ было рекомендовано повторить анализ крови на РНК ВИЧ и CD4+ лимфоциты. Жалоб нет. При осмотре патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. В анамнезе эпизод опоясывающего лишая (поражение кожи туловища) 2 месяца назад. В анализах крови: положительный ИФА и иммунный блоттинг на наличие анти-ВИЧ; CD4+ лимфоцитов 20% - 301 клетка/мкл.; РНК ВИЧ - 405 000 копий/мл.


1. Поставьте диагноз, определите стадию болезни. 2. Какую тактику ведения пациентки Вы предлагаете?


У пациентки на момент повторного обращения диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия 4А», имеются показания для назначения АРВ-терапии. Обсуждаются несколько схем первой линии АРВ-терапии: 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (2 НИОТ)+1 препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (1 ННИОТ) или 2 НИОТ+1 ингибитор протеазы (ИП) или 3 НИОТ. Предпочтение следует отдать схеме 2 НИОТ+1 ИП. Контроль за количеством CD4+ лимфоцитов, РНК ВИЧ-1, общим и биохимическим анализом крови, общим анализом мочи через 1, 2 месяца лечения, далее каждые 3-6 месяцев.

Через 2 недели после начала АРВ-терапии, больная самостоятельно обратилась в СПИД-центр по поводу появления пятнисто - папулезной, склонной к слиянию, зудящей сыпи на коже туловища. Пациентка получала АРВ-терапию по схеме 2 НИОТ+1ННИОТ (зидовудин 0.3х2 раза/сутки + ламивудин 0.15х2 раза/сутки + эфавиренз 0.6 раз/сутки). Больная была информирована врачом о нежелании наступления беременности при приеме ряда

115

препаратов для лечения ВИЧ-инфекции (например, эфавиренза). АРВ-терапия была начата после подписания пациенткой информированного согласия для начала терапии.


1. Поставьте диагноз, объясните появление сыпи. 2. Какую тактику ведения пациентки Вы предлагаете?


ВИЧ-инфекция, стадия 4А, токсико-аллергический дерматит, связанный с проведением АРВ-терапии. Наиболее частой причиной развития токсико-аллергического дерматита в данной схеме АРВ-терапии является прием эфавиренза. Тем не менее, необходим осмотр дерматовенеролога и при подтверждении лекарственной причины дерматита отмена данной схемы АРВ-терапии, лечение дерматита.

После осмотра дерматовенеролога, появление сыпи у больной А., было связано с проводимой антиретровирусной терапией, АРВ-терапия была отменена, назначено лечение дерматита.


1. Ваша тактика в отношении продолжения АРВ-терапии в данной ситуации?


Учитывая наличие клинических и лабораторных показаний к проведению АРВ-терапии у данной больной – рекомендуется продолжить АРВ-терапию. Можно рекомендовать оставить в схеме терапии 2 НИОТ (зидовудин+ламивудин), но с добавлением препарата из другой группы - ИП (с учетом существующих рекомендаций, предпочтение следует отдавать препаратам лопинавир/ритонавир, фосампренавир или саквинавир).

Больная А., плановое обследование через 12 недель после изменения схемы терапии не прошла, однако, прием АРВ-препаратов не прерывала (со слов пациентки). Самочувствие было хорошим, нежелательных явлений не отмечала. Настоящий осмотр через 24 недели после начала антиретровирусной терапии. Состояние удовлетворительное, пониженного питания, кожа и слизистая чистые. В анализах крови: CD4+ лимфоцитов 15% - 171 клетка/мкл; РНК ВИЧ - 135 000 копий/мл. Измененная схема АРВ-терапии включала препарат комбивир (зидовудин+ламивудин) в сочетании с препаратом лопинавир/ритонавир.


1. С чем, по Вашему мнению, связано ухудшение лабораторных параметров пациентки?

2. Каков дальнейший план ведения пациентки?


Низкое количество CD4+ лимфоцитов и сохраняющаяся высокая нагрузка РНК ВИЧ, определяемая методом ПЦР, могут указывать на неэффективность назначенной схемы терапии (в том числе на развитие резистентности к одному или нескольким назначенным АРВ-препаратам). Больной необходимо провести тест на определение резистентности штамма ВИЧ этой пациентки к АРВ-препаратам. Провести беседу о

116

приверженности к АРВ-терапии, после получения результатов обследования на резистентность – подобрать новую схему АРВ-терапии.

При постановке теста на резистентность ВИЧ больной А. к антиретровирусным препаратам была обнаружена высокая устойчивость к зидовудину, диданозину, ставудину (препараты из группы НИОТ); не выявлено развития устойчивости к ламивудину, абакавиру и лопинавир+ритонавиру (калетра).


1. Дальнейшая тактика ведения пациентки А.? 2. Как часто следует назначать тест на резистентность?


Учитывая сохраняющуюся чувствительность ВИЧ к ингибитору протеазы – калетре и НИОТ- ламивудину, следует оставить их в схеме лечения. Зидовудин можно заменить другим НИОТ, например абакавиром, который входит в состав комбинированного препарата кивекса (абакавир+ламивудин). Следовательно, схема АРВ-терапии будет включать препараты абакавир+ламивудин и лопинавир+ритонавир. Назначение комбинированных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции является более удобной схемой, так как уменьшается количество принимаемых пациентом таблеток в день, что может способствовать повышению приверженности терапии. Необходимо предупредить пациентку о возможном развитии непереносимости в виде симптомов интоксикации, сыпи, гастроэнтерита при приеме абакавира. При появлении нежелательных явлений – прекратить прием препарата абакавир+ламивудин и обратиться к лечащему врачу.

Оценка иммунного статуса (CD4+ лимфоциты) и количественное определение вирусной нагрузки ВИЧ следует проводить через 1,2 и далее каждые 3 месяца лечения. При эффективности выбранной схемы АРВ-терапии, к 16 неделе лечения выявляется снижение РНК ВИЧ и/или повышение количества CD4+ лимфоцитов, либо отсутствие их снижения. При отсутствии критериев эффективности – следует сделать тест на резистентность ВИЧ к АРВ-препаратам.

Клиническая развивающаяся задача 2.

У больного А., 25 лет, страдающего ВИЧ-инфекцией в стадии IVА с количеством CD4+ лимфоцитов в 250 клеток/мкл. и РНК ВИЧ - 152 тыс. копий/мл., выявлен HBsAg.


1. План обследования пациента. 2. План ведения пациента А.


Пациенту необходимо сдать биохимический анализ крови и анализ крови на маркеры вируса гепатита В (HBeAg, анти-HBe, ДНК HBV). Обязательно обследование пациента на анти-HDV.При выявлении нормальных параметров АЛТ, АСТ и низкой вирусной нагрузки по вирусу В, следует определить стадию ХГВ инвазивным или неинвазивным методом определения фиброза в печени.

Больному показано назначение схемы 1 линии АРВ-терапии. Контроль за общим, биохимическим анализом крови, СD 4+ лимфоцитами, РНК ВИЧ через 1, 2 месяца лечения и далее каждые 3-6 месяцев. Обследование на ДНК HBV каждые 3-6 месяцев.

117

Результаты лабораторного обследования больного А.: CD4+ лимфоциты 240 клеток/мкл., РНК ВИЧ - 148 тыс. копий/мл. Обнаружен HBsAg, анти-НВе, ДНК HBV 1.3х105 копий/мл. Анти-HDV, анти-HCV – не обнаружены. Общий анализ крови – без патологии. Биохимический анализ крови: АЛТ-95 МЕ/л, АСТ-48 МЕ/л.


1. Поставьте диагноз. 2. План ведения пациента


Уточненный клинический диагноз «ВИЧ-инфекция, стадия IVА. Хронический гепатит В, анти-НВе – положительный».

Больному показана АРВ-терапия. В схему АРВ-терапии следует включить ламивудин, так как он ингибирует не только репликацию ВИЧ, но и репликацию вируса В. В соответствии с рекомендациями Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом одной из основных схем АРВ-терапии для начала лечения больных ВИЧ-инфекцией является режим, включающий зидовудин + ламивудин + эфавиренз. При наличии исходно повышенных уровней АЛТ (более чем в 2.5 раза), как в рассматриваемом примере, целесообразно заменить эфавиренз усиленным ингибитором протеазы ВИЧ – лопинавир/ритонавир.

Лабораторное обследование: общий, биохимический анализ крови, СD 4+ лимфоциты, РНК ВИЧ через 1, 2 месяца лечения и далее каждые 3-6 месяцев. Обследование на ДНК HBV каждые 3-6 месяцев.

Пациент А., получающий назначенную АРВ-терапию, регулярно проходил обследование в СПИД-центре: к 24 неделе лечения ДНК HBV и РНК ВИЧ перестали выявляться в крови, количество CD4+ лимфоцитов постепенно увеличилось до 350 клеток/мкл. АЛТ, АСТ снизились до нормальных величин. Пациент обследован на 36 неделе лечения: жалоб нет, CD4+ лимфоцитов 353 клетки/мкл., РНК ВИЧ не определяется, выявлена ДНК HBV (качественная реакция), АЛТ 57 МЕ/л, АСТ 42 МЕ/л.


1. Чем можно объяснить изменения в полученных лабораторных данных пациента? 2. Какие исследования необходимо провести пациенту?


Повышение АЛТ, АСТ и обнаружение ДНК HBV может указывать на развитие резистентности к ламивудину вируса гепатита В.

Необходимо провести тест на резистентность вируса гепатита В к ламивудину и тест на наличие резистентности ВИЧ к АРВ-препаратам.

У пациента А., страдающего сочетанной инфекцией ХГВ/ВИЧ, получавшего АРВ-терапию через 36 недель лечения выявлена мутация YMDD в ДНК вируса гепатита В (ламивудин-ассоциированная), указывающая на развитие резистентности вируса В к ламивудину. Резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам не обнаружено.


1. Что нужно изменить в тактике ведения пациента А.?

118

2. Какие исследования и как часто необходимо проводить пациенту А.?


Обнаружение мутации YMDD в ДНК HBV указывает на развитие резистентности вируса гепатита В к ламивудину. При развитии резистентности вируса гепатита В к ламивудину, но не резистентности ВИЧ к ламивудину, как в рассматриваемом примере, следует оставить ламивудин в схеме АРВ-терапии для лечения ВИЧ-инфекции. Для подавления репликации вируса В назначают другой ингибитор обратной транскриптазы вируса В: например, телбивудин, не влияющий на репликацию ВИЧ или энтекавир в дозе 1.0 мг/сутки, влияющий и на репликацию ВИЧ.

Клиническая задача 3.

Больная Ф., 38 лет, 3 месяца назад обратилась в СПИД-центр для подтверждения клинического диагноза «ВИЧ-инфекция». При верификации диагноза «ВИЧ-инфекция» были выявлены анти-HCV. Диагноз: «ВИЧ-инфекции в стадии III, бессимптомная, хронический гепатит С». Рекомендовано сдать анализ крови на РНК ВИЧ, CD4+ лимфоциты, РНК HCV для определения тактики лечения ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С. После лабораторного обследования обратилась повторно. Жалоб нет. При осмотре патологии кожи, слизистых и внутренних органов не найдено. В анамнезе эпизод генерализованной герпетической инфекции (поражение кожи головы, лица, шеи) 2 месяца назад. В анализах крови: CD4+ лимфоцитов 21% - 311 клеток/мкл; РНК ВИЧ - 432 000 копий/мл. РНК HCV генотип 3а. АЛТ -41 МЕ/л; АСТ- 39 МЕ/л; общий билирубин – 18,3 мкмоль/л.


1. Определите стадию ВИЧ-инфекции 2. План ведения пациентки Ф.


Учитывая клинические и лабораторные данные у пациентки Ф. «ВИЧ-инфекция, стадия 4А, хронический гепатит С».

Имеются показания для назначения АРВ-терапии. Обсуждается следующая тактика ведения пациентки Ф.: схема первой линии АРВ-терапии, контроль за количеством CD4+ лимфоцитов, РНК ВИЧ-1, общим и биохимическим анализом крови, общим анализом мочи через 1, 2 месяца лечения, далее каждые 3-6 месяцев. Избегать назначения диданозина вследствие возможного развития гепатотоксичности из-за сопутствующего ХГС. При назначении эфавиренза предупредить о соблюдении методов контрацепции.

Терапию ХГС следует временно отложить, до повышения количества CD4+ клеток, (не менее 350 клеток/мкл.) и снижения вирусной нагрузки ВИЧ до неопределяемого уровня. Следует строго соблюдать сроки визитов к лечащему врачу, наблюдать за пациенткой из-за возможного развития гепатотоксичности на фоне проводимой АРВ-терапии.

119


Тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска»

Количество аудиторных часов – 4 часа Примерный план семинарского занятия

Семинар проводится в форме дискуссии с обсуждением программ профилактики ВИЧ-инфекции, в том числе и у потребителей ПАВ, разработанных в Российской Федерации с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Управления ООН по наркотикам и преступности, а также Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС).

Предоставляется информация в виде презентации о FRAMES – подходе, ориентированном на быстрый результат формирования мотивации на изменение поведения, желательного с точки зрения профилактики ВИЧ-инфицирования. Принципы FRAMES - подхода отрабатываются в упражнениях.

При планировании семинара необходимо учитывать базовый уровень знаний, сформированный в ходе самоподготовки слушателей по модулю 1 «Общественное здоровье и страховая медицина» тема 1.2. «Организация службы по профилактике и борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания»; модуля 2 «Фундаментальные дисциплины», тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология», тема 2.13 «Общая эпидемиология»; модуля 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.4. «Эпидемиология ВИЧ-инфекции», тема 2.9. «Доказательная медицина (стандарты и протоколы)», тема 3.7. «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ», а также лекционный материал модуля 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.4. «Эпидемиология ВИЧ-инфекции», тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска». В ходе семинара рекомендуется разобрать:

• направления государственной политики в сфере профилактики ВИЧ-инфекции и употребления психоактивных веществ в Российской Федерации;

• цели и задачи подпрограмм, реализуемые в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» и приоритетного национального проекта «Здоровье» в Российской Федерации;

• государственные программы профилактики ВИЧ-инфекции среди населения и в группах риска, в том числе среди потребителей ПАВ;

• сущность модели краткосрочной интервенции; • элементы составляющие FRAMES – подход.

120

Цель семинара – формирование у слушателей умений планирования и организации профилактических мероприятий на первичном уровне профилактики ВИЧ-инфекции, в том числе и среди потребителей психоактивных веществ в группах риска. В ходе семинара слушатели приобретают умения и навыки формирования мотивации ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ на изменение рискованного поведения, с точки зрения профилактики ВИЧ/СПИД. Примерная структура семинара Вводная часть Ведущий представляет краткую информацию о программах и мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, рассматривает эффективность реализуемых программ в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» и приоритетного национального проекта «Здоровье», направленных на противодействие распространению наркозависимости и ВИЧ-инфекции:

• подпрограмма «ВИЧ-инфекция» ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.»;

• приоритетный национальный проект «Здоровье»; • Федеральная целевая программа «Комплексные меры противодействия

злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2005-2009 годы». Внимание слушателей фиксируют на целях и задачах профилактической работы в группах «наркотического» риска и риска ВИЧ инфицирования с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Управления ООН по наркотикам и преступности, а также Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС), которые включают:

• программы игл и шприцев; • лечение наркозависимости, включая опиоидную заместительную терапию; • тестирование на ВИЧ и консультирование; • высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ); • профилактику и лечение инфекций, передающихся половым путем; • программы по обеспечению презервативами ПИН и их половых партнеров; • целевые программы в области информирования, образования и коммуникаций,

направленных на потребителей ПАВ и их партнеров; • вакцинацию, диагностику и лечение вирусных гепатитов;

• профилактику, диагностику и лечение туберкулеза.

Основная часть

Ведущий предлагает слушателям разбиться на малые группы, в которых проводится обсуждение приоритетных направлений и мероприятий, проводимых в ходе выполнения национальных программ профилактики наркозависимости и ВИЧ-инфекции. Рекомендуется определить конкретные программы для обсуждения в группах, затем представитель из каждой группы высказывает сформированное в процессе дискуссии мнение об эффективности реализуемых профилактических программ. После дискуссионного обсуждения и выделения приоритетных направлений в профилактической работе среди ВИЧ-инфицированных потребителей ПАВ, ведущий семинара представляет информацию о необходимости усиления профилактической работы среди этой категории пациентов с формированием мотивации у них на изменение рискованного поведения, поддержания принципов, направленных на укрепление здоровья. Следует обратить

121

внимание участников семинара на то обстоятельство, что основными целевыми группами профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей ПАВ являются:

• пациенты наркологических стационаров;

• пациенты наркологических диспансеров;

• малодоступные потребители ПАВ;

• закрытые потребители ПАВ.

Акцентируется внимание участников семинара, что подобное деление пациентов на целевые группы позволяет более адекватно планировать и проводить комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий. Следует подчеркнуть, что потребителями ПАВ могут быть представители различных социально-возрастных слоев населения. Среди них отмечается достаточно высокий уровень распространенности коморбитной инфекционной и соматической патологии (например, ко-инфицирование вирусами гепатитов и вирусом иммунодефицита человека и т.д.), а также специфические особенности, к которым следует отнести: периоды измененного состояния сознания и психосоциальную нестабильность, что в значительной степени осложняет лечебно-профилактическую работу с данной категорией пациентов. Далее рекомендуется разобрать, предложенную Fisher J.D., Fisher W. A. в 1992 г. модель изменения поведения, которая основанная на трех блоках: информация, мотивация и поведенче6ские навыки. Данная модель универсальна, а психологические этапы, описываемые этой моделью, присущи любому процессу изменения поведения. Эта модель может быть использована для консультирования, направленного на изменение поведения с целью сохранения репродуктивного здоровья, профилактики ВИЧ-инфекции, гепатитов В, С, реабилитации наркозависимости. Отработка FRAMES – подхода начинается с мини презентации, в которой излагается основная методологическая концепция.

Feedback. Неконфрантационная конструктивная обратная связь относительно личного риска пациента, связанного с употреблением ПАВ и ВИЧ-инфицирования. Особой ценностью обладает обратная связь, основанная на структурированной информации и результатах объективного обследования клиента. Responsibility. Ответственность за изменение поведения возлагается на пациента. При этом подчеркивается уважение к его праву делать собственный выбор. Это позволяет пациенту быть более активным в принятии собственных мотивационных решений. Advice. Совет о необходимости изменения поведения, связанного с употреблением ПАВ. Он дается консультантом в не директивной, заботливой форме. Необходимые компоненты: личная близость, не подчеркивать ролевые различия, непосредственность, простота, возможность принятия отсроченного решения. Лучше не сообщать пациенту, что нужно делать, а предложить ему выбор вариантов изменения. Menus. Вместе с пациентом определяется меню (набор вариантов) выборов изменения поведения или вариантов помощи, терапии и т.д. Важно, чтобы пациент имел возможность сам определять свой выбор Empathy. Эмпатия Сопереживание, теплота, подчеркивание понимания пациента, уважительное отношение к его переживаниям и опыту. Self-efficacy. Уверенность клиента в своей способности справляться с конкретными жизненными ситуациями. Поощрение оптимистических взглядов на возможность изменения поведения. Подчеркивание его сильных сторон, самоуважения, успехов, которые делает пациент, ориентируясь на более здоровый выбор, пытаясь принять решение об изменении или находясь в процессе изменений.

Упражнения в форме ситуационной ролевой игры:

122

• «Развитие навыков активного слушания»; • «Развитие навыка эмпатии»; • «Невербальные коммуникации».

После выполнения упражнений ведущий семинара предлагает провести «мозговой штурм» «Что можно и нужно сделать, для того чтобы человек изменил свое поведение на более безопасное?». Участники семинара делятся на три группы. Ведущий поясняет задание – необходимо после дискуссии в группах ответить на следующие вопросы:

Чем можно помочь человеку в принятии решения об изменении поведения? Кто может оказать эту помощь?

После того как будут доложены результаты работы в группах, начинается общее обсуждение, в ходе которого может быть сформулирован следующий вывод: изменить поведение человека при помощи давления, запугивания и морализирования очень сложно. Важно, чтобы это решение человек принял самостоятельно, пройдя следующие этапы: преднамерение, намерение, решение, действие, поддержание, и необязательная стадия – возвращение к проблемному поведению. Заключительная часть Ведущий семинара обращает внимание на то обстоятельство, что внедрение в практику здравоохранения эффективных программ профилактики ВИЧ/СПИД среди потребителей ПАВ обосновало необходимость более широкого использования методов и приемов мотивационной работы с зависимыми людьми. Далее рекомендуется заполнить опросник «Обратной связи» - приобретенные знания и навыки, возможность их применения в собственной практике. Этот элемент семинара также можно провести в интерактивной форме с помощью заранее приготовленных анкет-карточек типа «Незаконченные предложения». Например, «Мне понравилось…», «Я обязательно расскажу коллегам…», «В своей работе я попробую применить…» и др. Ведущий семинара подводит итог, отвечает на вопросы.

123

Краткий информационный материал к семинару Модуль 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска»

Ежедневно в России диагностируется до 100 новых случаев заражения ВИЧ. Подавляющее число инфицированных ВИЧ россиян моложе 35 лет. Распространение ВИЧ-инфекции до настоящего времени в 80% случаев связано с внутривенным введением ПАВ. В 2008 г. произошло увеличение частоты выявления новых случаев ВИЧ-инфекции до 3% в группе обследованных потребителей ПАВ. Активизация и усиление противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД, а также преодоление ее последствий является одной из важнейших задач Российского государства. Основными приоритетами в деле борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции в настоящее время являются:

⎯ создание на федеральном уровне единой координирующей структуры, обеспечивающей комплексное решение задач организации и проведения эффективных мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции;

⎯ разработка долгосрочной стратегии по борьбе с распространением эпидемии вируса иммунного дефицита человека и преодолении ее последствий;

⎯ организация единой система мониторинга и оценка развития эпидемии ВИЧ-инфекции, ее последствий, эффективности мер, принимаемых на федеральном и региональном уровнях, и прогнозирование развития ситуации В целях реализации этих основных приоритетов необходимо обеспечить:

⎯ перевод проблемы из плоскости исключительно медицинской в область борьбы с ее социальными, экономическими и иными последствиями;

⎯ координацию работы федеральных министерств и ведомств, в том числе совместную реализация проектов в рамках единой программы по предотвращению развития эпидемии ВИЧ-инфекции;

⎯ активизацию участия регионов в разработке и реализации программы по противодействию дальнейшему распространению ВИЧ-инфекции с учетом региональной специфики;

⎯ привлечение максимального числа участников , в том числе институтов гражданского общества и самих граждан для достижения наиболее оптимальных результатов в реализации стратегии по борьбе с ВИЧ/СПИДом

Доклад «О неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». – М.,2006

Разработанные заинтересованными федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации с участием общественных организаций и с учетом опыта мирового сообщества профилактические программыпо противодействию дальнейшего распространения ВИЧ-инфекции базируются на следующей стратегии и тактики:

• осуществление комплекса организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение распространения инфекции среди всех слоев населения с обращением особого внимания на наиболее уязвимые его группы;

• достижение максимально низкого уровня распространения ВИЧ-инфекции среди населения и продление жизни ВИЧ инфицированных до средней продолжительности;

124

• минимизация социальных, экономических и политических последствий эпидемии ВИЧ/СПИД.

В Российской Федерации создана законодательная и нормативная база в сфере борьбы с ВИЧ-инфекцией, основой которой является принятый в 1995 году Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)». Данный закон определил общие принципы государственной политики в области борьбы с этой инфекцией, государственные гарантии доступности диагностики, лечения и профилактики, а также меры социальной защиты ВИЧ-инфицированных и их семей. В соответствии с этим законом и принятым в развитие его приказом Минздравсоцразвития России от 30.10.1995 г., установлено обязательное диагностическое обследование на ВИЧ-инфекцию доноров крови, плазмы крови и других биологических жидкостей, тканей и органов. Обязательному медицинскому освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию подлежат работники отдельных профессий, производств, предприятий и учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров, а также предусмотрено добровольное обследование с проведением до и после тестового консультирования по клиническим и эпидемическим показаниям. В целях осуществления эффективного взаимодействия между государственными, общественными и международными организациями, участвующими в борьбе с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, при Минздравсоцразвития России создан Координационный Совет по проблемам ВИЧ/СПИД. Совет включает в себя представителей 9 министерств, руководителей центров по профилактике и борьбе со СПИД субъектов Федерации, представителей учреждений науки, общественных и неправительственных организаций, работающих в области борьбы с этой инфекцией. Задачами его являются проведение экспертной оценки проектов, развитие и распространение наиболее эффективных технологий по противодействию эпидемии ВИЧ-инфекции в стране.

Заинтересованными федеральными органами исполнительной власти издан ряд организационно-распорядительных и методических документов по различным аспектам борьбы с ВИЧ/СПИД. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации в 2004 и 2005 гг. приняты постановления «Об активизации мероприятий, направленных на предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В стране налажена эффективная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией. В отличие от большинства стран, осуществляется исчерпывающая регистрация всех случаев инфицирования ВИЧ и заболевания СПИДом. Создана сеть учреждений, включающая в себя Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИД, Российский научно-практический центр оказания помощи беременным и детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, 6 окружных центров в составе НИИ эпидемиологического профиля, 102 территориальных центра, подчиненных органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, 1200 специализированных диагностических лабораторий. Реализация многих организационных и профилактических мероприятий стала возможной в связи с принятием Правительством Российской Федерации в 1993 и 1996 гг. Федеральных целевых программ «Анти-ВИЧ/СПИД» на 1993-1995 гг., 1996-2000 гг. и на период до 2011 г. В настоящее время в стране реализуется подпрограмма « Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого

125

вирусом иммунодефицита человека («Анти-ВИЧ/СПИД») в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2007-2011 гг.)», подпрограммы: «Вирусные гепатиты», «ВИЧ-инфекция» реализация ведомственных целевых программ «Профилактика инфекционных и паразитарных заболеваний» («Стоп-инфекция»). «Совершенствование профилактики, усиление мер по предупреждению и распространению ВИЧ-инфекции и СПИДа в Российской Федерации» («СПИДу нет»). Федеральными органами исполнительной власти, в рамках реализации указанной подпрограммы, осуществлялись организационные и практические мероприятия, направленные на предупреждение распространения этой инфекции. Меры по противодействию распространению ВИЧ-инфекции включены также в новый проект Концепции демографического развития РФ до 2025 года, разработанной по поручению Президента РФ и представленной в 2007 году. Министерством образования и науки Российской Федерации, совместно с Роспотребнадзором, разработана и направлена в органы управления образованием, органы по делам молодежи, органы управления здравоохранением субъектов Российской федерации «Концепция превентивного обучения в области профилактики ВИЧ/СПИД в образовательной среде». Разработаны соответствующие программы и методические пособия для специалистов образовательных учреждений, учащихся и родителей. Совместно с ФСКН России и МВД России разработаны рекомендации об организации работы по предупреждению и пресечению правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков в образовательных учреждениях. Федеральной службой исполнения наказаний осуществляется тестирование подследственных и осужденных на ВИЧ-инфекцию, до- и послетестовое консультирование. Внедрена информационная обучающая программа для осужденных по вопросам профилактики этой инфекции, информирование немедицинского персонала учреждений исполнения наказаний по вопросам безопасности и снижения риска ВИЧ-инфицирования. Указанные мероприятия проводятся в сотрудничестве с 40 общественными и международными неправительственными организациями. Налажено тесное взаимодействие в этой работе с Русской Православной Церковью, которая в лице своих приходов, монастырей, церковно-общественных организаций, осуществляет в различных регионах многочисленные проекты первичной профилактики ВИЧ среди детей и молодежи, направленные на формирование нравственной ценностной основы, воспитание резистентности к негативным явлениям (в частности, наркотикам, алкоголю, гомосексуализму, добрачным половым связям) как моделям рискованного поведения, которые могут привести к заражению ВИЧ. Церковь оказывает духовную и психологическую поддержку людям, живущим с ВИЧ, их близким, организуя «телефоны доверия», службы очного консультирования, специальные богослужения об их здравии, патронаж над нуждающимися в уходе и пр. Учитывая серьезность проблемы и невозможность разрешить ее отдельным странам самостоятельно, в 1996 г. была создана Объединенная программа ООН по СПИДу ЮНЭЙДС (UNAIDS). Соучредителями ЮНЭЙДС на сегодняшний день являются ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНЕСКО, ЮНФПА, (Фонд ООН по народонаселению), ПРООН (Программа ООН по развитию), УНП ООН (Управление по наркотикам и преступности ООН), УВКБ ООН (Управление Верховного комиссара по Беженцам ООН), ВПП (Всемирная

126

продовольственная программа), МОТ (Международная организация труда) и Всемирный банк. В соответствии с решением совещания руководителей стран «Большой восьмерки» в Генуе в январе 2002 г. создан «Глобальный Фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией». Следует отметить, что в Российской Федерации реализуется ряд программ и проектов по профилактике ВИЧ/СПИД среди населения в целом и, в особенности, среди групп риска с участием, как государственных органов, так и при поддержке отечественных и международных организаций и фондов. Из числа агентств, фондов и программ Организаций Объединенных Наций, представленных в России на начало 2010 г., вопросами ВИЧ/СПИД занимаются ПРООН, секретариат ЮНЭЙДС, Детский Фонд ООН (ЮНИСЕФ), ЮНЕСКО, ВОЗ, Управление ООН и МОТ; агентство международного развития США, Министерство международного развития Великобритании, Канадское агентство международного развития (СИДА), Немецкое общество по техническому сотрудничеству» (GTZ) и другие международные организации и фонды, которые активно участвуют в поддержке разных программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ-инфекции. К наиболее значимым профилактическим проектам среди ПИН следует отнести проекты и мероприятия, которые основываются на философии «Снижения вреда». Стратегия снижения вреда направлена на сокращение вредных последствий употребления наркотиков без требований к потребителю полностью отказаться от употребления наркотиков или другого высоко-рискованного поведения (например, предоставление сексуальных услуг за плату). Программы профилактики, которые основывается на принципе «снижения вреда» предоставляют все возможности потребителю ПАВ снизить риск вредных последствий (инфицирования ВИЧ, передозировки) посредством предоставления стерильного инструментария, доступа к экспресс-тестам на ВИЧ, презервативам, информации и т.п. Программы направлены не только на индивидуальный уровень, но и позволяют снизить риск выноса ВИЧ-инфекции из групп риска в базовые социальные слои населения. Самой важной задачей этого проекта является установление и поддержание контакта с потребителями наркотиков с целью оказания им помощи, а также разработки профилактических мероприятий, адекватных ситуации, сложившейся на конкретной территории. Общепринятые программы «снижения вреда» в области профилактики ВИЧ среди ПИН:

• консультирование лиц, употребляющих ПАВ по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции;

• опиоидная заместительной терапии; • предоставление информационных материалов, презервативов; • предоставление стерильного инъекционного инструментария (игл и шприцев,

инъекционной воды, дезинфектантов, приспособлений для приготовления раствора и т.д.). Данные программы могут проводится на базе стационарных или мобильных пунктов, но требуют развитую сеть уличных «аутрич» работников;

• утилизация использованного инструментария; • консультирование и направление на обследование (ВИЧ-инфекция, вирусные

гепатиты, инфекции передаваемые половым путем); • направление в программы лечения наркозависимости, включая детоксикационные

отделения и реабилитационные центры, • профилактика и лечение ИППП

127

Основные принципы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов среди ПИН на национальном и местном уровнях были сформулированы ВОЗ, ЮНЭЙДС и Советом Европы еще в 1998 г. Подчеркивая, что стратегии и программы в этой области должны учитывать специфическую задачу - снижение уровня распространения ВИЧ-инфекции среди ПИН, эксперты определили пять основных компонентов этой деятельности: 1) информирование; 2) обеспечение доступа к социальным службам и услугам здравоохранения; 3) социальная уличная работа среди ПИН; 4) обеспечение ПИН стерильными инъекционными инструментами; 5) обеспечение возможности получать опиоидную заместительную терапию. «Ведущие российские специалисты в области наркологии не поддерживают применение «заместительной терапии» в рамках реализации программ снижение вреда»

(цит. по материалам Доклада о неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. – М, 2006. – С. 28

Программа «Снижение вреда» предусматривает целую систему помощи ПИН и, в тоже время, контроля за ними. Длительна выдача в терапевтических условиях заменителей «тяжелых» наркотиков более «легкими» позволяет, по мнению авторов программ, удерживать больных в поле зрения социальных и медицинских служб. Однако, существует много противников опиоидной заместительной терапии (Иванец Н.Н., Альтшелер В.Б. 2004; и др.)*. Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 года № 681 утвержден Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Метадон включен в Список I наркотических средств, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации. Бупренорфин находится в Списке II наркотических средств, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации. В соответствии с пунктом 6 ст. 31 Федерального закона от 8 января 1998 года № 3-ФЗ « О наркотических средствах и психотропных веществах» запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и наркотическими веществами, внесенными в Список II указанного Перечня. Протоколом заседания Правительственной комиссии Российской Федерации по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту от 26.12.2003 года № 4, с учетом тенденции к расширению географии применения «опиоидной заместительной терапии» за рубежом, МИД России и ФСКН России рекомендовано исходить из возможности разработки и принятия в международных организациях и международных форумах рекомендаций об использовании метода «опиоидной заместительной терапии» при лечении наркозависимых в государствах, которые выразили на это согласие и в которых имеются условия (социально-экономические, правовые, и иные) для эффективного применения такого метода, если эти решения не будут носить обязательного характера для других государств. Крайне важным для реализации профилактических программ среди ПИН является принятие в 2003г. Федерального закона «О внесении изменений и дополнений в

128

Уголовный кодекс Российской Федерации». Особенно это касается примечания к статье 230 УК РФ, в котором говорится, что: «Действие настоящей статьи не распространяется на случаи пропаганды применения в целях профилактики ВИЧ-инфекции и других опасных заболеваний соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ, если эти деяния осуществлялись по согласованию с органами исполнительной власти в области здравоохранения и органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ». ФСКН России разработаны и направлены на согласование с федеральными органами исполнительной власти Методические рекомендации о порядке согласования действий по пропаганде применения соответствующих инструментов и оборудования, используемых для потребления наркотических средств и психотропных веществ. К сожалению, отсутствие до сих пор соответствующего документа затрудняет работу по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей. Учитывая тесную связь между наркопотреблением и распространением ВИЧ-инфекции в России, следует признать важную роль и влияние государственной политики в сфере контроля и противодействия незаконному обороту наркотических средств и психотропных веществ (далее - наркополитика) на эффективность и результативность усилий, предпринимаемых государством в борьбе с ВИЧ/СПИД. Наркополитика является частью общей политики государства. Она разрабатывается органами законодательной и исполнительной власти Российской Федерации и ее субъектов и, по сути, должна представлять собой комплексную стратегию и тактику контроля наркотических средств и психотропных веществ - от регламентации легальной деятельности с ними до снижения спроса на наркотики и неблагоприятных социальных последствий их незаконного употребления. Законодательной основой российской наркополитики является Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г. Государственная политика, как следует из ч.1 ст.4 этого Закона, должна быть направлена на:

• установление строгого контроля за оборотом наркотических средств и психотропных веществ;

• сокращение числа больных наркоманией; • сокращение правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотических

средств.

Эти положения можно рассматривать как приоритеты национальной наркополитики, конкретизируемые в федеральных целевых программах. В тоже время одной из ключевых целей соответствующих федеральных целевых программ и нацпроекта в сфере здравоохранения должно быть значительное сокращение передачи ВИЧ-инфекции при инъекционном употреблении наркотиков и профилактика полового пути передачи ВИЧ от наркопотребителей к их сексуальным партнерам. В связи с этим необходимо повышение эффективности профилактических и лечебных мероприятий среди ПИН в сфере усиления мотивационной работы на изменение рискованного поведения в этой когорте людей. К наиболее значимым проектам и программам профилактики ВИЧ/СПИД относятся также:

• проект профилактики ВИЧ-инфекции среди молодежи в Алтайском крае и Волгоградской области, который проводился в рамках программ ЮНЭИДС;

• реализация в 43 субъектах Российской Федерации при поддержке «Открытого института здоровья населения» программ по профилактике ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей;

• проект профилактики социального сиротства «Мать и дитя», осуществляемый в 26 городах России при поддержке организации «Джон Сноу корпорейшн»;

129

• телевизионное ток-шоу « Время жить» с участием В. Познера в 12 субъектах Российской Федерации;

• информационная кампания «СТОП СПИД», запущенная по инициативе организации «Трансатлантическое партнерство против СПИДа» в рамках проекта « Российское медиа-партнерство»;

• проект Международной организации труда «Профилактика ВИЧ/СПИД на рабочих местах», реализуемый при поддержке Федерации независимых профсоюзов» и Союза работодателей в Московской и Мурманской областях;

• проект программы «Тасис» «Профилактика и борьба с распространением СПИДа и ВИЧ-инфекции» в Ульяновской области и Республике Бурятия.

Следует отметить, возрастание роли гражданского общества в решении ряда проблем, связанных с противодействием эпидемии ВИЧ-инфекции. Созданы различные объединения и ассоциации общественных организаций, такие как Ассоциация «ДОМ», «Сообщество людей, живущих с ВИЧ/СПИДом», «Форум некоммерческих организаций, работающих в сфере профилактики и борьбы со СПИДом». Ежегодно, при поддержке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, проводится конференция для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, издается специальный журнал «Шаги», в котором публикуются материалы, в том числе по профилактике ВИЧ/СПИД, реализации профилактическаих программ с оценкой их эффективности. В решении проблем, связанных с ВИЧ/СПИДом, в последние годы все активнее стала принимать участие Русская Православная Церковь. В сентябре 2005 года состоялась презентация одобренной Священным Синодом «Концепции участия Русской Православной Церкви в борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа и работе с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом». В концепции отражены богословские и этические аспекты болезни, задачи по организации церковной работы и вопросы сотрудничества с государством и обществом в деле нравственного воспитания подрастающего поколения и оказании помощи людям, живущим с ВИЧ/СПИДом. С точки зрения Русской Православной Церкви, подлинной первопричиной и источником стремительного распространения эпидемии является утрата обществом фундаментальных духовных ценностей, нравственных устоев и ориентиров. Все эти разрушительные процессы свидетельствуют о тяжких духовно-нравственных недугах, поразивших общество, которые, в случае их последовательного развития, могут привести к национальной катастрофе. В последнее время несколько возросла роль средств массовой информации в вопросах укрепления здоровья населения, профилактики социальных заболеваний, в том числе, ВИЧ-инфекции. При поддержке Федерального агентства по печати и массовым коммуникациям реализуются проекты телепрограмм «Студия здоровье» (телеканал «Россия»), «Кома - это правда» (НТВ), «Опасная зона» (ТВ-центр), в которых вопросы профилактики наркомании рассматриваются как одно из важных направлений борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИД. При поддержке агентства подготовлена серия социальных проектов «Спорт против наркотиков», размещенных на российских телеканалах. Рекомендуемая литература: 1. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Корень С.В. ВИЧ-инфекция у

потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение)/ ФГУ ННЦ наркологии Росздрава. – М. – 2007. - 34 с.


130

3. Доклад «О неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». – М, 2006. – 52 с.

4. Иванец Н.Н., Альтшелер В.Б. «Заместительная терапия» наркомании метадоном и другими опиоидными наркотиками, суть и тенденции. // Вопросы наркологии. – 2004. - №2. – С. 3-7*

5. Игонин А.Л., Шаклеин К.Н. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфекция: курс лекций. Части 1 и 2. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. – 272 с.*

6. Право на здоровье: Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп. Информационный бюллетень №3 (5) Декабрь 2006 г. «Трансатлантические партнеры против СПИДа»

7. Руководство по профилактике ВИЧ-инфекции для преподавателей педагогических колледжей – Алматы, 2006 - 202 С


9. Fisher J.D., Fisher W. A. Changing AIDS risk behavior. Psycholodical Bulletin, 111 (1992): 455-474


Материально-техническое обеспечение: Флип-чарт, маркеры, фломастеры, скотч, ножницы, бумага А4; мультимедийная или проекционная демонстрационные системы, экран, лазерная указка.

131


Тема 3.10.3/3.10.2. Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ. Проблемы стигматизации и дискриминации, связанные с ВИЧ/СПИД Количество аудиторных часов – 2 часа

Примерный план семинара

Семинар проводится в форме круглого стола с элементами «мозгового штурма». Обсуждаются стратегии борьбы со стигмой и дискриминацией в современном обществе в отношение ВИЧ-инфицированных, в том числе и потребителей ПАВ.

Предоставляется информация о факторах, способствующих стигматизации и дискриминации, мероприятиях, направленных на их снижение и разбирается действующее законодательство в отношении ВИЧ-инфицированных.

При планировании семинара необходимо учитывать базовый уровень знаний, сформированный в ходе самоподготовки слушателей по модулю 1 «Общественное здоровье и страховая медицина» тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания»; модуля 2 «Фундаментальные дисциплины» тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология», модуля 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции», тема 3.7. «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ», а также лекционный материал модуля 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска».

В ходе семинара рекомендуется разобрать:

− действующее законодательство в отношение ВИЧ-инфицированных и потребителей ПАВ;

− этические принципы при работе с ВИЧ-инфированными; − стигматизация ВИЧ-инфицированных; − дискриминация ВИЧ-инфицированных; − проблемы стигматизации и дискриминации ВИЧ-инфицированных и

потребителей ПАВ в современном обществе.

Цель семинара – формирование у слушателей умений и навыков, направленных на снижение стигматизации, самостигматизации и дискриминации ВИЧ-инфицированных, в том числе и среди потребителей психоактивных веществ. В ходе семинара слушатели приобретают знания по проблеме стигматизации и дискриминации, а также представления о действующем законодательстве в отношение ВИЧ-инфицированных и потребителей ПАВ.

132

Примерная структура семинара Вводная часть Ведущий семинара дает краткую информацию о причинах возникновения стигматизации и дискриминации ВИЧ-инфицированных, разбирает дефиницию этих понятий. Приводит перечень основных нормативно-правовых документов, устанавливающих гарантии, права и обязанности ВИЧ-инфицированных и потребителей ПАВ.

Основная часть Работа круглого стола проводится в форме беседы, что дает возможность узнать мнения участников семинара по рассматриваемой проблеме, обсудить спорные вопросы, внести коррекцию в сформированные взгляды на проблему. В ходе работы «круглого стола» рекомендуется провести «мозговой штурм» - «Мероприятия по борьбе со стигмой и дискриминацией в связи с ВИЧ/СПИД», после которых проводится резюмирование с формулированием основных инициатив по снижению стигматизации и дискриминации. По желанию ведущего семинара может быть проведена игра «Дискриминация», которая позволяет почувствовать эмоциональный эффект безосновательных, негативных оценок со стороны посторонних людей. Игра завершается подробным обсуждением чувств участников и причин их возникновения. Разбираются вопросы, например: «Почему возникают случаи дискриминации ВИЧ-инфицированных? С чем связана стигматизация?

Заключительная часть

Ведущий акцентирует внимание участников семинара на том обстоятельстве, что проблема стигматизации, дискриминации сохраняется, не смотря на предпринимаемые усилия. Проводится суммирование основных причин возникновения стигматизации, дискриминации и перечисляются мероприятия направленные на их снижение. Подчеркивается, что в стране все еще превалирует предвзятое отношение к ВИЧ-инфицированным и это связано, прежде всего, с недостатком знаний об этой инфекции среди широких слоев населения, со страхом перед болезнью, недостаточной информацией о мерах личной и общественной профилактики ВИЧ/СПИД и наркомами.

133

Краткий информационный материал к семинару Модуль 4. «Консультирование и медицинские коммуникации» тема

3.10.3/3.10.2 «Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ. Проблемы стигматизации и дискриминации, связанные

с ВИЧ/СПИД»

В условиях развернувшейся эпидемии потребления инъекционных наркотиков и ВИЧ/СПИДа стигматизация, дискриминация, раскрытие диагноза зависимости от ПАВ, позитивного ВИЧ-статуса, являются недостаточно изученными факторами (детерминантами), которые оказывают сильное влияние на эффективность третичной профилактики - лечение и реабилитацию этой категории пациентов. Важность этих детерминант в последние время возрастает в связи с тем, что у потребителей инъекционных наркотических средств, все чаще выявляются ВИЧ – инфекция и сопутствующие психические расстройства.

Злоупотребление психоактивными веществами лицами, имеющими сопутствующие ВИЧ – инфекцию и психические расстройства, способствует утяжелению симптомов этих заболеваний, ведет к более слабой приверженности назначенному лечению, значительно затрудняет подбор методов и организацию необходимых профилактических мероприятий.

Стигма (греч. - клеймо, отметина) описывается как динамичный процесс девальвации личности, который «в значительной степени дискредитирует» индивидуума в глазах окружающих.

Goffman E. Stigma: notes on the management of a spoiled identity. New York: Simon and Schuster, 1993

Сложившаяся ситуация неоднозначна. Если с одной стороны, наметилась тенденция к росту числа обращений, за медицинской помощью в специализированные и общие медицинские учреждения, то с другой стороны, ВИЧ-инфицированные потребители ПАВ стараются не подвергать себя риску «двойной – тройной стигматизации» общества и предпочитают не обращаться за медицинской помощью в официальные медицинские учреждения.

С позиций третичной профилактики, стигматизация, дискриминация и раскрытие диагноза, позитивного статуса ВИЧ – инфицированных потребителей иньекционных наркотиков препятствуют предупреждению дальнейшего злоупотребления ПАВ больными и способствуют рецидиву заболевания у лиц, прекративших употребление наркотиков.

Она является одним из наиболее важных факторов в порождении и распространении негативного психосоциального влияния зависимости от наркотиков и ВИЧ. Поэтому действия по уменьшению стигмы, защиты от нее могут быть важным шагом, который позволит улучшить качество жизни и психосоциальное благополучие ВИЧ - инфицированных, зависимых от наркотиков.

Качества, на основе которых возникает стигма, могут быть самыми случайными – например, цвет кожи, манера говорить, употребление наркотиков, или сексуальная ориентация. В различных культурах или обществах определенные качества принято считать дискредитирующими или недостойными. Стигматизация в связи с употреблением наркотиков и ВИЧ представляет собой процесс дискредитации этих людей. От этого могут пострадать не только люди, действительно инфицированные ВИЧ и зависимые от наркотиков, или только подозреваемые в этом, но и те, кто пострадал от этих заболеваний косвенно – например, сироты или дети и члены семей ВИЧ-инфицированного. Стигматизация может происходить и на психоэмоциональном

134

уровне. Зависимые от ПАВ могут внутренне примириться с негативным отношением и реакцией к ним окружающих, и зачастую такой процесс приводит к тому, что возникает «внутренняя стигма» или как это определяют происходит «самостигматизация».

Самостигматизация – это «ощущаемая» стигма в противоположность «внешней стигме», поскольку она в первую очередь затрагивает самолюбие и чувство собственного достоинства отдельного человека или общины. У людей, зависимых от наркотиков и живущих с ВИЧ, это может проявляться в чувстве стыда, собственной неполноценности, заставляет их винить себя в том, что с ними произошло, и все это, вместе с чувством социальной изоляции, может привести к развитию депрессии, замыканию в себе и даже возникновению суицидальных мыслей.

Стигма в связи с ВИЧ и употреблением наркотиков многогранна, имеет тенденцию к развитию и усилению негативных факторов вследствие того, что эти заболевания ассоциируются с грехом, видами поведения, которые и без того считаются маргинальными, например проституция, незаконное потребление наркотиков, гомосексуализм. Кроме того, она усиливает страхи «социальных аутсайдеров» и представителей уязвимых групп, таких как заключенные и мигранты. Распространено мнение, что зависимые от наркотиков и люди, живущие с ВИЧ, заслужили свою судьбу, потому что совершили какие-то «неправильные проступки». Обвиняя отдельных людей или определенные группы населения («не такие как все»), другие представители общества не признают собственный риск, избавляют себя от ответственности за решение проблемы и предоставление ухода пострадавшим.

Основаниями для стигматизации и дискриминации людей, зависимых от наркотиков могут быть:

• Факт того, что потребители наркотиков воспринимаются как лица нарушающие мораль, совершающие грех, игнорирующие духовные ценности общества и нарушающие существующие законы;

• Многие люди считают, что образ жизни зависимых от наркотиков ведет к заражению ВИЧ и другими заболеваниями, предающимися половым путем и их распространению;

• Вовлечение в наркотизацию молодых людей, не употреблявших наркотики, распространение наркотиков в школах, вузах, по месту жительства наносит серьезный вред всему обществу;

• Игнорирование социальных норм общества, разрушение семейных связей, отношений с другими людьми, регулярные конфликты с представителями правоохранительных органов;

• Представление в обществе о зависимости от наркотиков как о неизлечимом заболевании и низкая эффективность проводимого лечения и т.д.;

• Резко негативный в средствах массовой информации образ больных, зависимых от наркотиков.

Основаниями для стигматизации и дискриминации людей живущих с ВИЧ могут быть:

• Мнение о ВИЧ как «греховной» половой связи; • Многие люди имеют недостаточное представление о путях передачи ВИЧ и без

достаточных на то оснований напуганы тем, что люди, живущие с ВИЧ, могут заразить их.

• Медленное течение болезни, которая трудно поддается лечению; • Многие люди воспринимают ВИЧ как смертный приговор.

135

Особой проблемой остается отношение к людям, живущим с ВИЧ-инфекцией. Стигма и дискриминация представляют собой серьезнейшие препятствия для медицинского ухода за больными и осуществления эффективной профилактики этой инфекции.

В отличие от дискриминации, которая проявляется в прямом ущемлении прав, ставящих одних граждан в худшее положение по сравнению с другими, стигматизация проявляется в большей степени косвенно, через распространенное в обществе негативное отношение. В результате эти граждане фактически оказываются в социальной изоляции и оттесняются в маргинальные слои общества. Положение усугубляется тем, что большинство ВИЧ-инфицированных – это мало обеспеченные молодые люди, зачастую имеющие опыт употребления наркотиков, многие из них не имеют адекватного доступа к социальным и медицинским услугам, не осведомлены о своих правах и обязанностях в отношении ВИЧ-инфекции.

Как свидетельствует весь международный опыт, стремление отгородиться от лиц, пострадавших от эпидемии ВИЧ-инфекции в итоге приводит к том, что инфекция «загоняется в подполье», откуда ВИЧ распространяется с еще большей скоростью. Например, уже сейчас последствия стигматизации людей, живущих с ВИЧ/СПИД, возможно проявляется и в том, что, значительное число ВИЧ-инфицированных женщин в России своевременно не обращается за медицинской помощью во время беременности и, как следствие этого, имеет место рождение ВИЧ-инфицированных детей, от которых отказываются родители, что создает серьезные экономические издержки для государства.

Женщины, зависимые от наркотиков, могут переживать двойной эффект стигматизации поскольку в обществе существует негативный стереотип, о том что женщина-наркоманка, неразборчива в сексуальных связях. Это может быть связано с традиционным представлением о женщине в обществе, как носителе моральных и духовных ценностей общества, и что потребление ПАВ приводит к утрате этих ценностей. Поведение женщины в обществе больше зависит от сложившихся устоев, конфессиональной принадлежности, религиозных табу и подвергается «нормативному» регулированию, чем аналогичное поведение мужчины. Таким образом, в результате разных стандартов в обществе для мужчин и женщин, употребляющих психоактивные вещества, влияние стигмы на женщину может быть более интенсивным. Зная особенно негативное отношение общества к алкоголизации или наркотизации женщин, члены семьи, в которых такие женщины имеются, стараются скрывать факты злоупотребления ими психоактивных веществ.

Там, где действует стигма, возникает дискриминация.

Дискриминация представляет собой действия или бездействие, и направлена против тех людей, которые подвергаются стигматизации. Дискриминацией считается любая форма произвольного проведения различий между людьми, их изоляция или ограничение прав, что негативно воздействует на людей, как правило (но не только) в связи с присущими им личностными характеристиками или предполагаемой принадлежностью к конкретной группе – в случае с ВИЧ/СПИДом это касается людей с подтвержденным или подозреваемым ВИЧ-положительным статусом, – независимо от того, оправданы ли такие меры

Дискриминация так же может быть определена как действие или лечение, основанное на стигме и направленное на то, чтобы обесчестить, заклеймить позором стигматизированное лицо. Она определяется как действие, преследование, превращение «в козла отпущения» и насилие, базирующееся на заражении или на связи с ВИЧ/СПИД. Cтигма - это позиция, отношение, а дискриминация это действие.

136

Дискриминация в отношении ВИЧ – инфицированных, зависимых от наркотиков может проявляться в разных вариантах. Они подвергаются обвинениям и оскорблениям в семье, им периодически отказывают в доступе к медицинской помощи, лечению, а персонал медицинских учреждений явно или скрыто негативно относится к ним. Им отказывают в трудоустройстве, увольняют с работы, запрещают заниматься отдельными видами деятельности, отказывают в приеме детей в детские учреждения, школы, ограничивают в правах, изолируют от общества или направляют на принудительное медицинское обследование или лечение.

Федеральный закон № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)» предусматривает в статье 5:

« 1.ВИЧ-инфицированные граждане Российской Федерации обладают на ее территории всеми правами и свободами и несут обязанности в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

2. Права и свободы граждан Российской Федерации могут быть ограничены в связи с наличием у них ВИЧ-инфекции только федеральным законом».

Статья 17 четко указывает: «Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом».

В последнее время возникли проблемы с сохранением конфиденциальности и врачебной тайны в отношении ВИЧ-инфицированных. Это связано с тем, что заполнение реестров и льготных рецептов, прохождение через многие инстанции (ТФОМС, аптечные учреждения, Пенсионный фонд и т.д.) не позволяют пациенту сохранить в тайне свой диагноз. Матери ВИЧ-инфицированных детей отказываются от оформления инвалидности детям, чтобы окружающие не узнали о заболевании ребенка. ВИЧ-инфицированные пациенты не хотят получать лекарства по рецептам в уполномоченной аптеке, так как в льготном рецепте имеются в данные о пациенте. Несмотря на появившуюся возможность получения АРВ-препаратов по месту жительства, многие пациенты, опасаясь разглашения тайны диагноза, предпочитают получать препараты в центрах СПИДа.

Медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей (законных представителей) (п. 5 ст. 7). Медицинская помощь потребителям ПАВ оказывается в основном специализированными наркологическими учреждениями, в которых проводится консультирование по поводу тестирования на ВИЧ-инфекцию. С пациентом нужно обязательно обсудить вопрос конфиденциальности. Врач вправе использовать информацию о пациенте только в профессиональных целях. Врач не вправе распространять сведения о пациенте с другими намерениями. Вся медицинская документация должна храниться в недоступных для посторонних местах. Результаты медицинских исследований по телефону сообщаться не должны. Пациенты вправе знать, кому и в каком виде конфиденциальная информация будет передана. Когда

137

возникает необходимость поделиться полученными от пациента сведениями с его родителями, учителями, супругой/супругом, врач обязан поставить пациента в известность об этом. Если тот не возражает, то вопрос конфиденциальности из этического превращается в сугубо профессиональный. В противном случае информация не может быть разглашена, какими бы мотивами ни руководствовались медицинские работники. Согласно статье 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г.) при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на сохранение в тайне информации:

• о факте обращения за медицинской помощью; • о состоянии здоровья; • о диагнозе; • об иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении.

Следует выделить инициативы по снижению стигмы. Они обычно проводятся на уровне общин или направлены на общины, и являются составной частью целого ряда мероприятий по профилактике и уходу за ВИЧ-инфицированными. Комплекс этих мероприятий может включать работу со средствами массовой информации с целью повышения терпимости общества к людям, живущим с ВИЧ, понимания их проблем и обстоятельств. Организацию групп взаимопомощи и поддержки людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, что является эффективным инструментом борьбы со стигмой и позволяет осуществлять политику социальной адаптации людей, столкнувшихся с этим тяжелым заболеванием. Такие группы в последние годы организуются как под эгидой центров по профилактике и борьбы со СПИД, так и на базе общественных организаций. Многие из этих инициатив реализуются с использованием разнообразных стратегий, которые могут включать:

- улучшение качества жизни людей, живущих с ВИЧ, путем оказания интегрированных услуг по уходу, включая уход на дому;

- мобилизацию религиозных лидеров для формирования уважения и сочувствия к людям, живущим с ВИЧ;

- преодоление других проблем неравенства с помощью совместного обучения; - создание поддерживающей и конфиденциальной среды для обсуждения

деликатных вопросов; - предоставление всесторонних услуг по лечению ВИЧ и уходу в связи со СПИД,

включая обеспечение доступа к АРВ-терапии; - предоставление людям, живущим с ВИЧ, возможности возглавить различные

мероприятия по поддержке и пропаганде принципов здорового образа жизни; - мобилизацию лидеров общин для поощрения более открытого обсуждения

вопросов половой жизни и ВИЧ в общинах, путем формирования позитивных социальных норм;

- повышение уровня информированности с помощью СМИ.

Антидискриминационные меры, как правило, применяются на уровне учреждений, а именно на рабочих местах или в медицинских учреждениях, и направлены на объявление стигмы и дискриминации вне закона. Правозащитные подходы включают применение правовых действий для борьбы с дискриминацией и другими нарушениями прав человека в различных сферах; обеспечение возможности возмещения ущерба; проведение кампаний для информирования о правах, включая повышение уровня знаний о правах человека среди людей, живущих с ВИЧ.

Таким образом, традиционные ценности милосердия, благотворительности, не нанесения вреда пациенту, нравственная ответственность медицинских работников в

138

современной социальной и культурной ситуации получают новое значение и новое звучание. Гораздо большее внимание уделяется моральной ценности индивида как уникальной и неповторимой личности.


1. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Ялтонская А.В. Стигматизация, дискриминация и раскрытие диагноза зависимости от наркотиков и алкоголя, позитивного статуса ВИЧ – инфицированных как проблема третичной профилактики \\Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н. Иванца. М., МИА,- С.795 – 801.


3. Комплексный подход к противодействию ВИЧ-СПИДу в Российской Федерации: Региональный опыт. – ЮНЭЙДС, 2006 – 45 С.

4. Методическое пособие по правовым вопросам для ВИЧ-инфицированных, их родственников и законных представителей. – Фонд «Российское здравоохранение», Московский государственный медико-стоматологический университет. – Москва, 2009 – 184 С.

5. Потребители инъекционных наркотиков, лечение ВИЧ/СПИД и первичная медицинская помощь в странах Центральной и Восточной Европы и бывшем Советском Союзе. Издание Сети проектов снижения вреда Центральной и Восточной Европы, 2002 – 28 С.


7. Goffman E. Stigma: notes on the management of a spoiled identity. New York: Simon and Schuster,1993

Материально-техническое обеспечение Флип-чарт, маркеры, фломастеры, лазерная указка, мультимедийное оборудование, экран.

139

Раздел 3.

МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

очная часть

140


Тема 3.10.5. «До- и после-тестовое консультирование» Количество аудиторных часов – 5 Примерный план проведения практического занятия

Практическое занятие проводится в интерактивной форме. Рекомендуется использовать следующие методы: ролевые игры с элементами мозгового штурма, дискуссия, что позволяет наглядно представить этапы до- и послетестового консультирования, техники консультирования, возможные ошибки при консультировании. При разработке плана проведения практического занятия необходимо учитывать базовые знания слушателей, закладываемые на этапе самоподготовки по модулю 1. «Общественное здоровье и страховая медицина»: тема 1.2. «Организация службы по профилактике и борьбе со СПИД в системе здравоохранения Российской Федерации», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ/СПИД, наркомания, токсикомания»; модулю 2. «Фундаментальные дисциплины»: тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология»; модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД»: тема 2.9. «Доказательная медицина (стандарты и протоколы)», тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции», тема 3.6. «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции». Следует также принять во внимание знания, навыки и умения, которые формируются в ходе практических занятий и семинаров цикла ТУ в рамках модуля 3 «ВИЧ-инфекция, СПИД» тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции», тема 3.5.4.7. «Психические нарушения при ВИЧ-инфекции и СПИДе», тема 3.5.2.5. «Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ», тема 3.7. «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ», тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска», и модулю 4 «Консультирование и медицинские коммуникации», тема 3.10.7.» Консультирование по приверженности терапии/Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ», тема 3.10.3./3.10.2. «Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ/Проблемы стигматизации и дискриминации, связанные с ВИЧ/СПИД». Отработка алгоритма до- и послетестового консультирования – одна из важнейших составляющих профилактической работы среди ВИЧ-инфицированных, в том числе и потребителей ПАВ. Квалифицированно проведенное до- и послетестового консультирование позволяет успешно сочетать профилактическую работу по изменению рискованного поведения в отношении ВИЧ/СПИД с индивидуальной психологической поддержкой консультируемого. В ходе практического занятия рекомендуется разобрать:

• отношение потребителей психоактивных веществ к ВИЧ-инфекции; • цель консультирования; • принципы консультирования; • этапы консультирования;

141

• вопросы, которые необходимо обсудить во время проведения до- и послетестового консультирования;

• коммуникативные навыки проведения до- и послетестового консультирования Цель практического занятия – формирование у слушателей умений и навыков медицинских коммуникаций, в том числе коммуникаций по проведению до- и послетестового консультирования. В ходе практического занятия слушатели приобретают коммуникативные умения проведения до- и послетестового консультирования. В упражнениях отрабатываются навыки:

• эмпатии; • безоценочного принятия пациента; • формирования у пациента проблемразрешающего поведения; • формирование навыков преодоления стресса и совладания с проблемной

ситуацией; • профилактики реактивной депрессии; • профилактики острого стрессового расстройства.

Примерная структура практического занятия Вводная часть Дается минимальный информационный материал с обращением внимания слушателей на то, что консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ имеет определенный алгоритм:

до- тестовое консультирование - получение и оценка информации от консультируемого, предоставление информации консультируемому, обсуждение возможных результатов тестирования на ВИЧ;

послетестовое консультирование - проводят с учетом результата тестирования. Акцентируют внимание слушателей на особенностях консультирования при обследовании на ВИЧ-инфекцию потребителей ПАВ, беременных женщин с комментариями о преимуществе консультирования пар (беременная женщина – половой партнер). Далее рекомендуется выяснить исходный уровень знаний слушателей по проблеме лабораторной диагностике ВИЧ-инфекции (разбирается двухуровневый алгоритм диагностики ВИЧ-инфекции). Основная часть Ведущий практического занятия предлагает слушателям разбиться на малые группы, в которых выполняются следующие упражнения: ролевые игры с элементами мозгового штурма, позволяющие отработать отдельные навыки и умения медицинских коммуникаций, в том числе – коммуникаций по до- и послетестовому консультированию. Упражнение: Выявление факторов риска инфицирования ВИЧ пациента: - связанные с употреблением наркотиков - обсуждаются: вид и доза употребляемого

психоактивного вещества, способы и ритуалы его введения и др.; - определяются особенности полового поведения: частота смены половых партнеров

и типы сексуальных отношений, половые отношения с лицами из групп

142

повышенного риска инфицирования ВИЧ, количество и постоянство половых партнеров, использование презервативов при сексуальных отношениях и др.;

- индивидуальный прогноз риска ВИЧ-инфицирования. Ролевая игра с элементами мозгового штурма: «До-тестовое консультирование потребителя ПАВ». После проведения ролевой игры проводится дискуссия по проблеме послетостового консультирования с учетом результатов тестирования. Ведущий практического занятия обращает внимание слушателей на этапы послетестового консультирования, которые необходимо обсудить при отрицательном результате с учетом степени возможного риска инфицирования ВИЧ:

• Обсудить значение полученного результата. • Повторить основную информацию, предоставленную до тестирования. • Напомнить пациенту о наличии периода "окна". • Рекомендовать повторное тестирование через 3-6 месяцев. • Напомнить о необходимости придерживаться наименее опасного поведения в

отношении ВИЧ-инфекции.

После интерактивного обсуждения проводится ролевая ситуационная игра с элементами мозгового штурма: «Послетестовое консультирование потребителя ПАВ при отрицательном результате». После проведения ролевой игры рекомендуется организовать дискуссию по проблеме послетестового консультирования при получении положительного результата. Ведущий практического занятия обращает внимание слушателей на этапы послетестового консультирования, которые необходимо обсудить при положительном результате: - Объяснить влияние ВИЧ на иммунную систему и разницу между ВИЧ-инфекцией и

СПИДом. - Избегать рассуждений о перспективах пациента. - Поддержание установки на наименее опасное поведение в отношении ВИЧ-

инфекции, болезней передающихся половым путем. - Предупредить об ответственности за инфицирование других лиц. - В случае необходимости предлагается повторное консультирование. - Направить пациента в центр по профилактике и борьбе со СПИДом. После интерактивного обсуждения проводится ролевая ситуационная игра с элементами мозгового штурма: «Послетестовое консультирование потребителя ПАВ при положительном результате». После проведения ролевой игры может быть обсужден план послетестового консультирования при неопределенном результате: - обсудить с пациентом значение полученного результата; - объяснить, при каких обстоятельствах бывает неопределенный результат; - объяснить, что для исключения ошибки необходимо повторить тест; - рекомендовать придерживаться менее опасного в плане передачи ВИЧ поведения; - направить пациента в центр по профилактике и борьбе со СПИДом, где тот будет

находиться под наблюдением По желанию ведущего практического занятия может быть проведена дискуссия по особенностям консультирования беременных, поддержке детей из семей, преимуществах консультирования пар (беременная женщина – половой партнер).

143

Заключительная часть Ведущий фиксирует внимание слушателей на основных навыках консультирования, которые слушатели отрабатывали в ходе практического занятия. Основные навыки консультирования:

- сопереживание, - умение активно слушать, - открытые и уточняющие вопросы, - умение придерживаться темы, - коррекция ложных представлений

Обращается внимание слушателей, что открытые вопросы дают лучшую возможность общения, чем закрытые вопросы. Это происходит потому, что они приглашают к разговору и не ограничивают больного в его ответах. Акцентируется внимание на основные коммуникативные направления консультирования.

Основные коммуникативные направления для проводящего до- и послетестовое консультирование:

- проводите ее просто, избегайте чересчур научного языка; - задайтесь вопросом «Что значит этот диагноз для больного?» - принимайте во внимание образование и личность больного, когда Вы решаете, как раскрыть информацию; - не передавайте всю диагностическую информацию во время одного интервью, если вопросы очень сложные; - оставляйте паузы для вопросов больного; - не спорьте с отказом, он может играть практическую роль для больного; - всегда спрашивайте больного, что ему было сказано и что он понимает о природе (значении) болезни; - не уничтожайте всех надежд; - не говорите никакой неправды; - внимательно относитесь к ценностям больного и тому, как они могут повлиять на уступчивость больного и результаты вмешательства; - не подрывайте право больного на свое собственное волеизъявление

144

Краткий информационный материал к практическому занятию Модул4 4. «Консультирование и медицинские коммуникации»

тема 3.10.5. «До- и послетестовое консультирование»

Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции – это доверительное, честное общение между консультантом и пациентом, основанное на принципах профессиональной этики. Оно выполняет две основные цели: - предупреждение заражения и распространения ВИЧ-инфекции; - оказание психологической поддержки людям, имеющим высокий риск

инфицирования или уже инфицированным.

Основной задачей консультирования является выявление степени риска ВИЧ-инфицирования пациента и разъяснение результатов тестирования, включая объяснение положительного и отрицательного результатов и

возможную целесообразность повторного тестирования

В настоящее время разработан ряд нормативно-правовых документов, регламентирующих проведение до- и послетестового консультирования на ВИЧ-инфекцию. Консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ законодательно является обязательным. Ст.4. Гарантии государства.

- доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции (далее – медицинское освидетельствование), в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием и обеспечение безопасности такого медицинского освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование.

Федеральный закон от 30 марта 1995 г. №38 ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации

заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

Обследование на ВИЧ-инфекцию является добровольным. Обязательное медицинское обследование на ВИЧ-инфекцию регламентируется статьей 9 ФЗ №38 от 30 марта 1995г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», статьи 12, 13 этого же закона определяют право на повторное медицинское освидетельствование и право ВИЧ-инфицированного на получение информации о результатах медицинского освидетельствования.

Порядок и этапы осуществления консультирования при обследовании на антитела к ВИЧ, разработаны с учетом особенностей психической адаптации людей при ВИЧ-инфекции. В структурированном виде дотестовое консультирование включает в себя следующее: получение и оценку информации, предоставление информации, обсуждение возможных этапов тестирования. Послетестовое консультирование проводят с учетом степени возможного риска инфицирования ВИЧ и результатов тестирования. Консультирование, как правило, является индивидуальным.

145

Следует отметить некоторое своеобразие консультирования беременных. Принимая во внимание, что отмечается тенденция роста полового пути передачи ВИЧ с увеличением количества ВИЧ-позитивных женщин детородного возраста, возникает необходимость проведения послетестового консультирования беременных при положительном результате теста на ВИЧ, в том числе и употребляющих ПАВ. Задачи консультирования:

- обсудить значение результата теста; - определить, осознает ли женщина смысл результата, и дать ей возможность выразить свои чувства; - обсудить первоочередные проблемы; - разъяснить главные вопросы профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР). Обсудить и поддержать АРВ-терапию и профилактику, выбор метода вскармливания; - обсудить раскрытие ВИЧ-статуса и обследование партнера; - посоветовать продолжить дородовое наблюдение и подчеркнуть важность родов в отделении, проводящем мероприятия по ППМР Квалифицированно и профессионально проведенное до- и послетестовое консультирование ВИЧ-инфицированных беременных женщин является хорошей основой для формирования приверженности АРВ-терапии. Следует отметить, что ВИЧ-позитивные беременные женщины, мотивированные на сохранение беременности, даже употребляющие ПАВ, как правило, имеют высокую приверженность терапии. Особо следует выделить преимущества консультирования пар (беременная женщина-половой партнер), что позволяет в ходе консультации обсудить следующие моменты:

• консультирование партнера беременной женщины позволяет посоветовать ему придерживаться правил безопасных половых контактов, пользоваться презервативами и сократить число половых партнеров;

• медицинский работник может подчеркнуть ответственность мужчины за охрану здоровья его жены, партнерши, семьи;

• одновременное тестирование обоих партнеров на ВИЧ позволяет снизить вероятность обвинения женщины в том, что она принесла ВИЧ в семью;

• выявление несовпадающих по ВИЧ-статусу пар (один партнер ВИЧ-положительный, другой - ВИЧ-отрицательный) позволяет в ходе консультирования обсудить правила безопасных половых контактов.

Важным этапом консультирования является принятие решений. Консультирование вступает в фазу принятия решений только тогда, когда пациент может контролировать свои эмоции. При завершении консультирования врач должен еще раз изложить выводы и повторить конкретные договоренности, к которым совместно пришли во время консультации.

146


1. Беляева В.В. Консультирование как модель оказания помощи при ВИЧ-инфекции\\Медицинская кафедра. – 2004, №2.

2. Давыдова А.А., Исаев Д.Д., Чайка Н.А. Консультирование и психологическая помощь ВИЧ-инфицированным. – Санкт-Петербург. – 1993. – С. 28.


4. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции.- Москва, 2001 – 26с.


6. Консультирование по ВИЧ/СПИДу. Ключевые рекомендации. - ВОЗ. - 1997. – С.39.

7. Руководство по оказанию консультативной помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. – ВОЗ. – Серия "СПИД" – 8. – Женева. – 1993. – С. 71.

8. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей. – М., 2008. – 27с.

9. Федеральный закон от 12/08/96 №112-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

Материально-техническое обеспечение: Флип-чарт маркеры, фломастеры.

147


Тема 3.10. 7. «Консультирование по приверженности терапии/Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом потребителей ПАВ» Количество аудиторных часов – 5 Примерный план проведения практического занятия

Практическое занятие проводится в форме тренинга с проживанием проблемной ситуации – консультирование по приверженности АРВ- терапии. Базовые знания, которые будут востребованы на практическом занятии, формируются на этапе самоподготовки для прохождения ТУ, а также учитываются практические навыки и умения, приобретенные слушателями в ходе предыдущих семинаров и практических занятий по модулю 1. «Общественное здоровье и страховая медицина», тема 1.7. «Юридические основы профессиональной деятельности медицинского работника/Основные правовые и инструктивно-методические документы по проблеме ВИЧ\СПИД, наркомания, токсикомания»; модулю 2. «Фундаментальные дисциплины», тема 2.5. «Клиническая психология, психиатрия, наркология»; модулю 3. «ВИЧ-инфекция, СПИД», тема 2.9. «Доказательная медицина (стандарты и протоколы)», тема 3.2. «Основы патогенеза ВИЧ-инфекции», тема 3.5. «Клинические проявления ВИЧ-инфекции», тема 3.5.4.7. «Психические нарушения при ВИЧ-инфекции и СПИДе», тема 3.5.2.5. «Течение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ», тема 3.7. «Лечение ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ. Основы реабилитации потребителей ПАВ», тема 3.8. «Профилактика ВИЧ-инфекции. Профилактика употребления психоактивных веществ в группах риска», модулю 4 «Консультирование и медицинские коммуникации», тема 3.10.5 «До- и послетестовое консультирование», тема 3.10.3./3.10.2. «Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными потребителями ПАВ/Проблемы стигматизации и дискриминации, связанные с ВИЧ/СПИД». Приобретение собственного опыта в вопросах консультирования приверженности терапии – основа процесса обучения во время тренинга. Неформальную обстановку общения на тренинге обеспечивает ведущий. Рекомендуется общаться с участниками тренинга на равных, т.е. ведущий такой же, как и все, он – часть группы. Ведущий вместе с группой устанавливает правила работы, ведет группу к поставленной цели. Рекомендуется расположить участников тренинга в аудитории по кругу. Круг, или, как его еще называют – тренинговый круг, является необходимым условием таких практических занятий. Нахождение в кругу ассоциируется в сознании человека с безопасностью, чувством доверия, наличием интереса и внимания. В ходе практического занятия рекомендуется разобрать:

• определение понятия приверженности терапии в биопсихосоциальном контексте;

• информационные, мотивационные, поведенческие, социальные, и культурные факторы, определяющие формирование приверженности АРВ- терапии;

• методы формирования и укрепления приверженности пациентов АРВ- терапии; • модель сотрудничества врача и ВИЧ-инфицированного пациента в вопросах

изменения поведения (отношения пациента к собственному здоровью и ВИЧ-инфекции, повышение приверженности АРВ- терапии).

148

Цель практического занятия– формирование у слушателей умений и навыков медицинских коммуникаций, в том числе коммуникаций по укреплению приверженности антиретровирусной терапии. В ходе практического занятия слушатели приобретают навыки установления доверительных отношений с пациентом; проведения мотивационной беседы по приверженности терапии на различных этапах ее проведения, использования методов позитивного подкрепления, поощрения действий пациента, свидетельствующих о приверженности терапии, выслушивания пациента, обсуждения жизненных трудностей и проблем, в том числе и у ВИЧ-инфцированных потребителей ПАВ. Примерная структура практического занятия-тренинга Вводная часть Проблема формирования и укрепления приверженности терапии ВИЧ-инфицированных пациентов, употребляющих психоактивные вещества, детерминирована рядом глобальных факторов, например таких как, права человека, социальное неравенство, увольнение с работы лиц, употребляющих ПАВ или имеющих психические отклонения. Учитывая междисциплинарный характер, рассматриваемого вопроса, ведущий тренинга вместе со слушателями определяет цель и задачи, потенцируя слушателей к обсуждению возникающих по ходу тренинга вопросов. Рекомендуется очертить круг проблем и факторов, влияющих на формирование приверженности терапии с их последующим обсуждением. Например, рассмотреть осознание необходимости приема АРВ-препаратов и приверженность как существование раздельных и зависящих от различных, но взаимосвязанных переменных факторов; обсудить, что сознание необходимости приема препаратов базируется на вере в лечащего врача и доверии к антиретровирусным препаратам, а приверженность определяется наличием побочных эффектов АРВ-терапии, сложностью ее режима и фактором социальной поддержки. Дается краткое обобщение основных направлений вмешательств, укрепляющих приверженность АРВ-терапии: - развитие доверительных отношений; - беседы с пациентом о приверженности ВААРТ на разных этапах терапии; - использование позитивного подкрепления, поощрения; - выслушивание пациента. Основная часть Ведущий тренинга предлагает слушателям разбиться на малые группы, в которых выполняются следующие упражнения, позволяющие отработать отдельные навыки медицинских коммуникаций, в том числе – коммуникаций по укреплению приверженности ВААРТ. Упражнение: «Как говорить с пациентом с учетом пяти принципов мотивационного интервьюирования»

- Выражать эмпатию через рефлексивное слушание. - Понимать, что природа человека противоречива и необходимо развивать

противоречие между жизненными целями и ценностями пациента и

149

результатами его не приверженного поведения до тех пор, пока он его сам не разрешит. (Все. Хватит. Остается только одно – строго следовать требованиям терапии).

- Избегать аргументации и директивной конфронтации. - Больше понимать и отражать (рефлектировать) сопротивление клиента, чем

использовать прямую конфронтацию. - Повышать самоэффективность и оптимизм. - Принятие решения о включении в ВААРТ. - Ориентация в проблеме. - Определение проблемы и ее формулирование. - Генерация альтернатив. - Принятие решения.

Упражнение в парах: «Отработка навыка эмпатии» После выполнения упражнения проводится анализ с резюмированием, что «эмпатия»– это понимание других. Проявлять эмпатию, это:

- демонстрировать, что Вы понимаете эмоции, мысли и поступки пациента; - поддерживать изменения с помощью упорядочивания и прояснения; - подчеркивать принятие пациента. -

Рефлексивное слушание это:

- отражение чувств и мыслей пациента; - попытка понять вместе с пациентом его чувства и мысли; - изучение вместе с пациентом его чувств, мыслей и поведения; - формулирование гипотез в отношении чувств и мыслей пациента; - обобщение и подведение итогов высказываний пациента; - обобщение посредством повторения.

Упражнение: направленное на повышение самоэффективности. После выполнения упражнения проводится анализ с резюмированием, что: Повышение самоэффективности это:

- проявлять уверенность в способностях пациента; - поддерживать и усиливать уверенность пациента в том, что он может

справиться с трудностями; - поддерживать уверенность пациента в его позитивных ожиданиях, связанных с

изменением поведения; - делать акцент на способностях и сильных сторонах пациента; - направлять самоанализ пациента на выявление его способностей.

Упражнение: «Отработка навыка принятия решения». После выполнения упражнения проводится анализ с резюмированием, того что принятие решения о включении в ВААРТ предполагает:

- ориентацию в проблеме (Проблема есть); - определение и формулирование проблемы (описание проблемы в конкретных

терминах и постановка конкретных целей); - генерацию альтернатив (разработка исчерпывающего перечня возможностей и

вариантов решения); - принятие решения;

150

- выполнение решения и проверка. Упражнение: «Отработка коммуникативных навыков принятия решения включения в ВААРТ». Ориентация в проблеме:

- точное узнавание и принятие проблемы как своей; - достижение уверенности в том, что проблему необходимо и возможно решать; - выработка убеждения в том, что существуют эффективные способы решения;

проблемы - преодоление безответственности и беспомощности.

Упражнение: «Отработка коммуникативных навыков ориентации в проблеме».

Определение проблемы и ее формулирование:

- поиск и анализ всей имеющейся информации о проблеме; - внимательное описание всех фактов, связанных с проблемой в ясных и

конкретных терминах; - разделение относящейся к делу информации от не относящейся, объективных

фактов от необъективных фактов, выводов, оценок; - постановка реалистической цели разрешения проблемы с описанием деталей

желательного исхода. Упражнение: «Отработка коммуникативных навыков определения проблемы и ее формулирования».

Генерация альтернатив:

- анализируются личные альтернативные варианты разрешения; - развивается осознание того, что возможны наиболее эффективные варианты

решений; - используется принцип отсроченного решения (можно приостановить, отложить

некоторые варианты решения не надолго, до более поздней точки); - принцип количественного порождения качества (чем больше обсуждаем

вариантов решения, тем больше вероятность выбора наиболее эффективных). Упражнение: «Отработка коммуникативных навыков генерации альтернатив».

Принятие решения:

- Цель – обсудить все возможные варианты решения и выбрать наиболее эффективные.

- Эффективное решение наилучшим образом разрешает ситуацию и подходит пациенту.

- Максимизирует позитивные последствия, минимизирует негативные. - Рассматриваются последствия выбранного решения: для себя, для других; на

сегодняшний день, на отсроченную во времени перспективу.

151

Заключительная часть В заключении ведущий семинара еще раз подчеркивает, что при проведении консультирования по приверженности терапии необходимо учитывать особенности поведения ВИЧ-инфицированных пациентов, употребляющих ПАВ, и вероятность возникновения тяжелых жизненных ситуаций, которые оказывают влияние на приверженность АРВ-терапии. Рекомендуется разобрать возможные трудности, которые могут возникать при проведении консультирования по приверженности терапии. Обсуждается возможность применения навыков консультирования по приверженности, полученных в ходе тренинга, в практической деятельности слушателей.

152

Краткий информационный материал к практическому занятию Модуль 4. «Консультирование и медицинские коммуникации» Тема 3.10.7. «Консультирование по приверженности терапии/ Психологическое консультирование больных ВИЧ/СПИДом

потребителей ПАВ»

ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств, соблюдая строго регламентированные предписания. Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе. Кроме того, пациент может плохо понимать предписания врача, иметь собственные представления об эффективном и безопасном лечении, отрицать сам факт наличия ВИЧ-инфекции в соответствии со своими механизмами психологической защиты. Появление антиретровирусной терапии (АРВ-терапии) и доступность к ней, определили спад смертности от ВИЧ/СПИД. В процессе разработки АРВ-терапии и ее применения обнаружились не только преимущества, но и ее недостатки и сложности, что особенно стало заметно в вопросах формирования и поддержания приверженности терапии, основного определяющего фактора успешности лечения ВИЧ-инфекции. В связи с этим одной из наиболее существенных проблем АРВ-терапии является формирование и поддержание приверженности пациентов лечению. Из клинических наблюдений известно, что чем меньше таблеток получает пациент, меньше кратность приема препаратов и отсутствует зависимость от приема пищи или жидкости, тем лучше пациент выполняет назначенную врачом схему лечения, и, соответственно, тем лучше будет клинический эффект. Пропуск приема дозы препарата может способствовать развитию устойчивости ВИЧ к АРВ-препаратам. В этом случае АРВ-терапия будет неэффективной, что потребует замены одного или даже всех антиретровирусных препаратов, составляющих данную схему терапии на другие препараты. Кроме того, плохая приверженность режиму лечения способствует повышению риска передачи устойчивых штаммов ВИЧ другим людям. Лечение ВИЧ-инфекции – процесс, в котором принимают участие сам пациент, вирус иммунодефицита человека, лекарства и врач, который их назначил. • Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности. • Врач - профессиональные навыки. • ВИЧ обладает способностью к селекции штаммов, устойчивых к одному или более из принимаемых препаратов. • Лекарства имеют различные фармакокинетические профили и особенности при сочетании друг с другом. Эффективность лечения ВИЧ-инфекции, зависит от ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеют биологические, поведенческие и социальные, при этом следует отметить, что ключевое место среди этих факторов занимает приверженность терапии. Биологические факторы, такие как особенности вируса иммунодефицита, характер заболевания, иммунный статус организма, генетические особенности пациента, а также свойства лекарственных препаратов (эффективность, фармакокинетика и фармакодинамика) оказывают влияние на приверженность АРВ-терапии и ее

153

терапевтическом эффекте. Поведенческие факторы, такие как информированность пациентов, сознательность, мотивированность и наличие определенных поведенческих навыков, которые оказывают влияние на выбор лекарственных препаратов и приверженность к ним, также в значительной мере определяют терапевтический эффект АРВ-терапии и, зачастую, именно эти поведенческие факторы и лежат в основе неэффективности лечения ВИЧ-инфекции. Социальные особенности, такие как доступность необходимых средств и ресурсов для лечения, доступность медицинской помощи, расовые особенности, пол и вредные привычки являются своего рода фоном и средой, в которой работают биологические и поведенческие факторы пациента

Появление ВИЧ-инфекции потребовало от медицинских работников пересмотра привычных профессиональных стереотипов, в том числе связанных с назначением и проведением АВР-терапии. Опыт применения ВААРТ наглядно показал недостаточную эффективность обычной модели взаимоотношений врач - больной в процессе терапии ВИЧ-инфекции. Принятие врачом на себя всей полноты ответственности за пациента, решение проблем за него, недостаточный учет его мнения и выбора могут привести к профессиональной неудаче. Традиционно: врач, основываясь на жалобах пациента, данных анамнеза, клинической картине заболевания и результатах лабораторных методов исследования, используя свой профессиональный опыт, выносит диагностическое суждение и принимает решение о начале терапии. Вовлечение самого пациента в лечебный процесс ограничивается получением согласия на предлагаемое врачом лечение с выполнением врачебных предписаний.

Если рассматривать изменение модели взаимоотношения врач-пациент, то следует признать, что эволюция этих отношений в определенной степени отражала ход развития клинической медицины. В историческом аспекте можно выделить четыре базовые модели взаимоотношения доктор-пациент: инженерную, патерналистскую, коллегиальную и контрактную (договорную). В современных условиях на смену патернализму приходит принцип информированного согласия по выработке сторонами ответственности за проводимую терапию, определяются преследуемые цели и средства их достижения, что позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям. Информированное согласие - добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации.

Условно выделены два основных элемента информированного согласия на терапию:

предоставление информации; получение добровольного согласия.

Врач представляет информацию пациенту о: • характере и целях предлагаемого ему лечения; • возможных нежелательных эффектах; • возможных альтернативах данному виду лечения. Добровольное согласие — принципиально важный момент в процессе принятия

154

медицинского решения. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей

Консультирование основано на сочетании: • информировании пациентов по вопросам, связанным с проведением АРВ-терапии; • оказания психологической поддержки. При назначении терапии важно оценить психологическую готовность пациента к ее приему. Из клинической практики известно, что наличие таких особенностей, как упот-ребление наркотинов и алкоголя, подавленное настроение могут существенно влиять на приверженность терапии. В связи с этим перед началом АРВ-терапии следует проконсультировать пациента у психиатра и нарколога. Заключение специалистов позволит врачу составить представление о наличии у больного депрессии, а также зависимости от ПАВ, что важно для прогнозирования приверженности АРВ-терапии и достижения ее клинической эффективности. Следует отметить, что с момента прекращения употребления наркотиков до начала терапии должно пройти не менее 4-6 месяцев, однако этот вопрос в каждом случае решается индивидуально. Большое значение имеет консультирование по повышению приверженности ВААРТ для самооценки пациентов, что может проявляться, например, в появлении чувства удовлетворения от усилий, направленных на улучшение своего состояния, уменьшения ощущения беспомощности перед лицом болезни. Консультирование по вопросам приверженности ВААРТ способствует созданию устойчивых положительных отношений между врачом и пациентом, что необходимо для поддержания и повышения приверженности в процессе длительного лечения. Важную роль при этом играют согласованные усилия специалистов различного профиля. Практика назначения АРВ-терапии на различных стадиях ВИЧ-инфекции сви-детельствует о том, что существует взаимосвязь между стадией заболевания и особенностями консультирования по вопросам приверженности терапии. Вторая составляющая консультирования - психологическая поддержка, которая повышает степень самоуважения человека, что позволяет уменьшить неблагоприятное влияние, оказываемое ВИЧ-инфекцией на личность пациентов. Психологическая поддержка предоставляет редкую возможность непосредственно влиять на личность получающих ее людей. Это та редкая форма коррекции, которая без помощи лекарств оказывает влияние на самооценку людей, их представление о самих себе. Таким образом, консультирование при проведении АРВ-терапии в конечном счете направлено на повышение приверженности терапии.

Снижение уровня РНК ВИЧ ниже порога определения (менее 400 копий/мл) наблюдали у 81% пациентов лишь при уровне приверженности 95% и выше; т.е. пациенту необходимо принять 95% и более назначенных доз

препаратов. При приеме препаратов 2 раза в сутки в течение месяца пациент может пропустить не более 3 разовых доз лекарственных средств. Лишь в

этом случае приверженность составит 95%. Беляева В.В. Консультирование по вопросам приверженности высокоактивной

антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции.- М., 2006

155

Важно отметить: • Если больной не принимает 5% и более назначенных препаратов, успех лечения становится сомнительным. • Врач всегда переоценивает то, как пациент соблюдает режим лечения. Элементы консультирования можно обнаружить практически в каждой беседе врача с пациентом. К условиям успешного консультирования относят: конфиденциальность, достаточное время, доброжелательное и благосклонное отношение, доступность изложения информации, доступность консультации, владение навыками установления контакта, продуктивное слушание. Факторы, влияющие на приверженность терапии (пациент независимые и зависимые факторы) приведены в лекционных материалах. Организация лечебного процесса при ВИЧ-инфекции и работа по поддержанию приверженности обследованию и лечению требуют создания команд, состоящих из разных специалистов. Даже хорошо информированные и высоко мотивированные пациенты не способны научиться должным образом относиться к своему здоровью при отсутствии у них необходимых поведенческих навыков. Эти поведенческие навыки включают в себя индивидуальную объективную способность и приобретенную веру в эффективность собственных действий для достижения успеха. Для обеспечения приверженности лечению среди лиц употребляющих психоактивные вещества обычно применяется мультипрофессиональный подход. Этот подход опирается на деятельность команд специалистов, которые объединены единой идеологией, методической базой, документацией, количественными и качественными критериями эффективности. Важной задачей вовлечения и удержания потребителей ПАВ в такие долгосрочные программы, как АРВ-терапия, является создание вокруг пациента реабилитационного пространства, в котором каждый специалист несет терапевтическую нагрузку, создавая у пациента чувство уверенности в возможности получения долговременной бесперебойной помощи. Эта задача может быть выполнена на основании командного подхода. При назначении АРВ-терапии каждый потребитель ПАВ должен быть проконсультирован наркологом. Если пациент находится в стадии ремиссии, то консультации нарколога проводятся 1 раз в 24 недели. Нарколог: • Устанавливает наличие и актуальность зависимости от психоактивных веществ. • Проводит диагностику эмоционального состояния пациента. • Дает рекомендации по достижению воздержания от наркотиков. • Мотивирует на соблюдение режима лечения. Психотерапевт или психолог: • Оценивает психологический статус пациента. • Знакомится с его внутренней картиной болезни. • Выявляет ведущие мотивы и установки, связанные с употреблением наркотиков и

156

приемом АРВ-препаратов. • Выявляет тех людей, мнение которых важно и которые могут повлиять на приверженность терапии. • Обсуждает с пациентом «за» и «против» начала, продолжения терапии ВИЧ-инфекции. • Подводит итоги. Осознание преимуществ командного подхода в вопросах консультирования по приверженности терапии встречает среди медицинских работников определенные трудности. Можно выделить две крайности, которые бытуют среди врачей: • Одни врачи берут «на себя» все функции мультидисциплинарной команды и мотивируют свой подход тем, что могут самостоятельно ориентироваться в психологических проблемах и проблемах зависимого поведения своих пациентов. • Другие придерживаются прямо противоположных взглядов и любые вопросы, связанные с консультированием, считают непосредственной обязанностью других специалистов, отстраняясь от участия в этой работе, ссылаясь на недостаток времени. В действительности только согласованная консультативная работа по приверженности терапии позволяет рассчитывать на получение положительного результата. Следует также отметить и значительную роль самого пациента, его собственных стратегий в достижении приверженности терапии. Консультирование по вопросам приверженности лечению не является процессом, в котором активная роль отведена только специалистам. Успех проводимого лечения, в конечном счете, зависит от степени вовлеченности пациента, которую можно повысить путем создания партнерских отношений на основе консультирования. Таким образом, сотрудничество врачей, пациентов и психологов в вопросах мотивации, реализации и оценки методов изменения поведения больного может основываться на модели IMB (Information, Motivation and Behavioral skills model; модель на основе информации, мотивации и поведенческого опыта больного) с использованием модели мотивационного интервью (опроса) MI (Motivational Interviewing). Комплексность применения этих моделей позволяет обосновать целенаправленное содержание консультирования пациентов, призванных изменить свое поведение в отношении собственного здоровья, мотивировать их на приверженность терапии. Модель IMB является одной из нескольких моделей, базирующихся на индивидуально-направленном изменении поведения человека. В рамках этой модели предполагается, что плохое отношение пациента к собственному здоровью часто обусловлено недостатком информации относительно правильного варианта поведения, отсутствием мотивации и/или поведенческих навыков. Если кто-то сможет восполнить дефицит этих составляющих с помощью специальных поведенческих стратегий, это приведет к устойчивому изменению поведения в отношении собственного здоровья. Согласно этой модели специфичная информация относительно правильного отношения пациента к своему здоровью является необходимым условием для изменения его в лучшую сто-рону. В случае достижения высокого уровня приверженности антиретровирусной терапии, пациент должен обладать необходимой информацией, касающейся принимаемых лекарственных препаратов (например, когда и как их необходимо принимать); информацией относительно побочных эффектов и взаимодействий этих препаратов. Необходимо учитывать и противостоять возможной дезинформации (например, существует некоторая уверенность отдельных людей, что если больной чувствует себя

157

хорошо, то это значит, что он или она принимает достаточное количество медикаментов). Модель IMB определяет специфичную для здорового поведения мотивацию, как до-полнительную, необходимую детерминанту изменения отношения больного к собственному здоровью в лучшую сторону. Мотивация подразделяется на личностную (отношение к попыткам изменить поведение в вопросе отношения к своему здоровью) и социальную (принятие поддержки и помощи общества при изменении поведения пациента). Пациенты, приверженные к АРВ-терапии, должны обладать положительным отношением к приему этих антиретровирусных препаратов, социальной поддержкой в решении этого вопроса (в идеале необходимы обе эти мотивации). Кроме того, модель IMB подразумевает, что третьим определяющим фактором успешного изменения отношения больного к своему здоровью являются специфические поведенческие навыки. Например, чтобы быть приверженным к антиретровирусной терапии, пациент должен быть способным правильно принимать лекарства, включить прием таблеток в свое ежедневное расписание, минимизировать побочные эффекты от терапии, а также адекватно взаимодействовать с лечащим врачом в случае необходимости корректировки режима терапии или в случае возникновения осложнений в ходе лечения. Поведенческие навыки, необходимые для достижения стойкой приверженности терапии, зачастую являются комплексными и должны приобретаться и отрабатываться до тех пор, пока сам пациент не почувствует, что сможет достичь поставленной цели даже при относительно сложных обстоятельствах. Работая в рамках IMB модели, следует принимать во внимание, что специфичная информация и мотивация работают, главным образом, посредством специфичных поведенческих навыков пациента. В сущности, специфичная информация и мотивация выражаются в форме определенных поведенческих навыков для приобретения и поддержания правильного отношения к собственному здоровью и проводимой терапии. Использование модели IMB устанавливает комплекс действий, мероприятий по изменению поведения целевой группы в отношении своего здоровья, формирования приверженности АРВ-терапии. Первым шагом работы в рамках этой модели является выявление начального отношения больного к своему здоровью, владение адекватной информацией, мотивацию и его поведенческие особенности, которые требуют коррекции для правильного отношения к своему здоровью с формированием приверженности терапии. Второй шаг – информация, которая была получена вначале, используется для моделирования и реализации определенного метода воздействия на больного с целью возмещения недостатка в его информированности касательно своего заболевания, мотивации и поведенческих навыков для успешного изменения отношения к собственному здоровью в лучшую сторону с поддержанием приверженности терапии. Третий шаг – оценка достигнутого результата в отношении мотивации изменения отношения к своему здоровью поддержание приверженности терапии.

158

Рекомендуемая литература: 1. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.В. Консультирование при ВИЧ-

инфекции. Пособие для врачей. – М., 2003. – 77 с. 2. Коммуникации и консультирование в области ВИЧ-инфекции. Пособие для медицинских работников//Беляева В.В., Афонина Л.Ю., Дмитриева Е.В., Рюмина И.И., Фролов С.А., Шухов В.С., Макки Н. - М., Здоровая Россия, 2008

3. Побочные эффекты антиретровирусной терапии. Эффективный менеджмент. – Фонд развития межсекторного социального партнерства. – М., 2009

4. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей. М., 2008 – 27 с.


Материально-техническое обеспечение: Флип-чарт маркеры, фломастеры, раздаточный материал. В качестве раздаточного материала могут быть использованы следующие информационно-методические пособия:

1. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей/ Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский, А.И. Мазус. – М., 2008. – 27 с.

2. ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение). Пособие для врачей/ Н.А. Должанская, С.А. Андреев, Т.С. Бузина, С.В. Корень. – М., 2007. – 44 с.

3. Беляева В.В.Консультирование по вопросам приверженности высокоактивной антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции. Методический материал. – М., 2006. – 39 с.


5. Побочные эффекты антиретровирусной терапии. Эффективный менеджмент. – Фонд развития межсекторного социального партнерства. – М., 2009

159

Рекомендуемая литература: 1. Актуальные вопросы обеспечения санитарного и эпидемиологического

благополучия населения Российской Федерации: материалы к докладу Руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Г.Г. Онищенко - 26 апреля 2007 г., г. Москва

2. Анализ данных: ВИЧ/СПИД в Москве в контексте мировой пандемии. Москва (Департамент здравоохранения, МГЦ СПИД, РИСИ). М., 2005



5. Антиретровирусная терапия для потребителей инъекционных наркотиков в Центральной и Восточной Европе. Трудности доступа и возможности их преодоления. - European AIDS Treatment Group (EATG), 2008

6. Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии/ Под ред. А. А. Воробьева, А. С. Быкова — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 236 с:

7. Бартлет Дж. Карманный справочник по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых. – Медицинская школа Университета Джонса Хопкинса, 2005 – 94 С.

8. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М.: МедиаСфера, 2004 - 135 с.

9. Беляева В.В. Консультирование как модель оказания помощи при ВИЧ-инфекции// Медицинская кафедра. – 2004. - №2. – С. 186-189.

10. Беляева В.В., Покровский В.В., Кравченко А.В. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей. – М., 2003. – 77 с.

11. Бернейс С., Родс Т., Барнетт Т. (Bernays S., Rhodes T., Barnett T.) Надежда: новый взгляд на эпидемию ВИЧ-инфекции.. AIDS, Русское издание, 2008. - Т.1 - №.1. – С. 100-106

12. Бобкова М.Р. Иммунитет и ВИЧ-инфекция (популярные лекции).- М.: Олимпия Пресс, 2006. – 240С.

13. Введение в антиретровирусную терапию. IAPAC – GALEN, 2004. - 66 C. 14. ВИЧ/СПИД и права человека. Молодежь в действии. – РОО «Сообщество людей,

живущих с ВИЧ», Stella Art Foundation., М, 2006 – 126 С 15. ВИЧ-инфекция: глобализация эпидемического процесса (Сравнительный анализ

хода эпидемии в Москве)/ Сельцовский А.П., Поляков С.В., Мазус А.И., Мартынов Ю.В. и др. – М., 2008. – 56 с.

16. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика, лечение/ Под общ. ред. В.В. Покровского. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. – 496 с.

17. ВИЧ-инфекция и СПИД/Под ред. В.В.Покровского. – 2-е изд. Перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2010 – 192 С.

18. ВОЗ, УНП ООН и ЮНЭЙДС. Техническое руководство для стран по разработке целей в рамках концепции обеспечения универсального доступа к профилактике, лечению и уходу в связи с ВИЧ-инфекцией среди потребителей инъекционных наркотиков - Всемирная организация здравоохранения, 2009

19. Воробьева Т.В., Ялтонская А.В. Профилактика зависимости от психоактивных веществ: руководство по разработке и внедрению программ формирования жизненных навыков у подростков группы риска. УНП ООН, 2008

20. Воробьева Т.В., Ялтонская А.В. Профилактика зависимости от психоактивных веществ: подготовка и проведение тренинговых занятий по формированию жизненных навыков у подростков. Практикум. УНП ООН, 2008

21. Всемирный доклад о наркотиках 2009 год. – Вена, 2009. – 313 с. 22. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика. –

М.: Гэотар – Мед, 2003. – 528 с.

160

23. Гепатит С и ВИЧ-инфекция, М.: Фонд развития межсекторного социального партнерства/РОО «Сообщество людей, живущих с ВИЧ», 2009 – 56 С

24. Герасименко Н.Ф. Полное собрание федеральных законов об охране здоровья граждан. Комментарии, основные понятия, подзаконные акты. «Геотар-медиа» 2005 г.

25. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ., М: Практика, 1998 - 459 с.

26. Голобородько Н.В., Ключарева А.А., Петрович И.В., Оскирко А.Н., Жмуровская Л.С. Поражения печени у ВИЧ-инфицированных пациентов. Пособие для практических врачей – Минск, 2004 – 50 С

27. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Гэотар-Мед, 2006, 240с. 28. Давыдова А.А., Исаев Д.Д., Чайка Н.А. Консультирование и психологическая помощь ВИЧ-

инфицированным. – Санкт-Петербург. – 1993. – С. 28. 29. Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией. Методические

рекомендации. Утверждено МЗСР 29 декабря 2006 г. N 7124-РХ 30. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа – 2006, специальное издание,

посвященное 10-й годовщине ЮНЭЙДС/ ВОЗ, 2006 – www.unaids.org 31. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа – 2008. ЮНЭЙДС/ ВОЗ, 2008 – www.unaids.org 32. Доклад о неотложных мерах по борьбе с распространением ВИЧ-инфекции в Российской

Федерации. Государственный Совет Российской Федерации. – М. , 2006 – 52 с. 33. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Корень С.В. ВИЧ-инфекция у потребителей

инъекционных наркотиков (профилактика и лечение)/ ФГУ ННЦ наркологии Росздрава. – М. – 2007. - 34 с.


35. Должанская Н.А., Бузина Т.С. Консультирование потребителей психоактивных веществ по профилактике ВИЧ-инфекции. - Москва, 2001 – 26 с.

36. Должанская Н.А., Андреев С.А., Бузина Т.С., Корень С.В. ВИЧ-инфеция у потребителей инъекционных наркотиков (профилактика и лечение). В сб. Современные подходы к лечению наркотической зависимости и профилактике инфекций, передающихся через кровь, среди потребителей инъекционных наркотиков. Сост. Ю. Саранков. – Минск, 2008. – 126 с.

37. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфекция: Курс лекций. Части 1 и 2. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. – 272 с.

38. Игнатов П.Е. Иммунитет и инфекция. – М.: Время, 2002. – 352 С. 39. Игонин А.Л., Шаклеин К.Н. Злоупотребление психоактивными веществами и ВИЧ-инфекция:

Курс лекций. Части 1 и 2. – М.: РИО ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского», 2006. – 272с. 40. Иммунологические методы. Под редакцией Г. Фримеля – М.: Медицина, 1987 –

472 С 41. Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я

Венгерова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 1056 с. 42. Инфекционные и паразитарные болезни. В 5ч. Ч.4. Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция

/Под ред. Н.Д. Ющука. – М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006. – 224 с. 43. Каплан Г.И., Сэдок Б., Дж. Клиническая психиатрия в 2 томах. М: «Медицина»,

1994. – 533 с. 44. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология. – Москва, 2004 – 553 С. 45. Киржанова В.В. Основные показатели деятельности наркологической службы в

Российской Федерации в 2007-2008 годах (анализ данных федерального статистического наблюдения) - «Социальные аспекты здоровья населения», №3, 2009 (11)


47. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований, Назаренко Г.И., Кишкун А.А. – М.: Медицина, 2000. – 128 с.

48. Клиническая психиатрия: Пер. с англ., перераб. и доп./ Гл. ред. Т.Б. Дмитриева. – М: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 600 с.

161

49. Клиническая психология, 2-изд. Под ред. М. Пере, У. Баумана. Серия «Мастера психологии». Изд. Питер, Спб, 2006, 1312 с

50. Клиническая фармакокинетика. Практика дозирования лекарств: Спец. вып. серии «Рациональная фармакотерапия»/Ю.Б.Белоусов, К.Г.Гуревич. – М.: Литтерра, 2005. – 288 с.

51. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции / Бартлетт Д., Галлант Д. – Балтимор Мэриленд США., 2007. – 582 с.

52. Комментарии к метаанализу рандоминизированных контролируемых исследований, посвященных стратегиям приверженности к АРВТ/C.M. Gordon. – JAIDS, 2008. –Т.2.-вып.3. – 225-232 с.


54. Комплексный подход к противодействию ВИЧ-СПИДу в Российской Федерации: Региональный опыт. – ЮНЭЙДС, 2006 – 45 С.

55. Консультирование по ВИЧ/СПИДу. Ключевые рекомендации. - ВОЗ. - 1997. – С. 39. 56. Концепция и пути оптимального развития инфекционной службы/Н.А.Малышев, И.Д.Дрынов,

Н.Д.Ющук, В.П.Сергиев. – М., 1998 – 127 С. 57. Краткая информация для выработки политики: предоставление стерильных

принадлежностей для инъекций с целью сокращения ВИЧ-инфицирования - Всемирная организация здравоохранения, 2004

58. Краткая информация для выработки политики: сокращение ВИЧ-инфицирования путем лечения наркотической зависимости - Всемирная организация здравоохранения, 2004


60. Лечение ВИЧ-инфекции. Под ред. К.Хоффмана, Б.Кампса – www.hivmedicine.com, 2005 - 157 C.


62. Мазус А.И., Мартынов Ю.В., Панкова Г.Ю. ВИЧ-инфекция: глобализация эпидемического процесса. - Департамент здравоохранения г.Москвы - 2008

63. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ 1992. Россия, Санкт-Петербург, «Оверлайд», 1994.

64. Методическое пособие по правовым вопросам для ВИЧ-инфицированных, их родственников и законных представителей. – Фонд «Российское здравоохранение», Московский государственный медико-стоматологический университет. – Москва, 2009 – 184 С.

65. Михеева И.В., Мельникова А.А., Акимкин В.Г.. Обеспечение эпидемиологической безопасности медицинских работников при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами//- Эпидемиология, вакцинопрофилактика. 2009. №2(45). С. 16-20.


67. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году: Государственный доклад.— М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2008.—397 с.

68. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2004 году. Информационный сборник статистических и аналитических материалов. - Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005.— Извлечение


162

70. Основы инфекционного контроля. Практическое руководство. Второе издание. АМСЗ, Москва. – 455 С.

71. Побочные эффекты антиретровирусной терапии. Эффективный менеджмент. – Фонд развития межсекторного социального партнерства. – М., 2009 – 68 С

72. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение/ Покровский В.В, Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г.- М.: ГЭОТАР- МЕД., 2003. – 488 с.

73. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В., Буравцова Е.В. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 96 с.

74. Полубинская С.В. Предупреждение распространения ВИЧ/СПИДа В Российской Федерации. (Федеральный закон и региональная выборка. Юридический анализ). – ПРООН, Москва, 2005 – 40 С.

75. Постконтактная профилактика заражения ВИЧ-инфекцией//Пособие для медицинских работников - М., 2009. – 40 с

76. Потребители инъекционных наркотиков, лечение ВИЧ/СПИД и первичная медицинская помощь в странах Центральной и Восточной Европы и бывшем Советском Союзе. Издание Сети проектов снижения вреда Центральной и Восточной Европы, 2002 – 28 С.


78. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников скорой и неотложной помощи. Методические рекомендации № 21.- М., 2004. - 20 с.

79. Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинского персонала. Информационно-методические материалы. - М.:Медицина для Вас, 2003. - 64 с.

80. Рандомизированное контролируемое групповое исследование мероприятий, основанных на мотивационном собеседовании, позволяющих повысить приверженность антиретровирусной терапии у пациентов, начинающих лечение, или при неудаче предшествующей терапии. C.E. Golin, J.Earp, H.-C. Tien et al/ JAIDS/ Volume 41 (1), May 2006, pp. 42-51


82. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция клиника и лечение. Спб, Издательство ССЗ, 2000. – 367 с. 83. Рахманова А.Г. Отделения инфекционных заболеваний и иммунопрофилактики поликлиник:

Методическое пособие.- Спб, 2003. –216 с. 84. Рахманова А.Г., Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., Леонова М.В., Фабрикант Е.Г. Основы

АРВ терапии. Методические рекомендации. – Москва, www.aids-edu.ru - 138 С 85. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых

половым путем. Руководство для практикующих врачей. Под общей редакцией А.А.Кубановой, В.И.Кисиной. – М.: Литтерра, 2005 – 886 С.

86. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. Пер с англ. – М.: Мир, 2000 – 592 С 87. Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н.Иванца Том 1 – М.: Медпрактика-М,

2002 – 444 С 88. Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н.Иванца Том 2 – М.: Медпрактика-М,

2002 – 504 С 89. Руководство по оказанию консультативной помощи при ВИЧ-инфекции и СПИДе. – ВОЗ. –

Серия "СПИД" – 8. – Женева. – 1993. – С. 71. 90. Руководство по профилактике ВИЧ-инфекции для преподавателей

педагогических колледжей – Аламаты, 2006 - 202 С 91. Руководство по психиатрии. В 2 томах. /А.С.Тиганов, А.В.Снежневский,

Д.Д.Орловская и др.; Под ред. А.С.Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — 712 с , 784 с 92. Саранков Ю. Приверженность высокоактивной антиретровирусной терапии

(ВААРТ) среди потребителей инъекционных наркотиков: эффективные программы вмешательств. Обзор научной литературы. – «СПИД Фонд Восток-Запад», 2005

93. Сборник официальных документов и материалов по проблеме ВИЧ-инфекции/М.: Изд. «Медицина для Вас», 2004. – 230 с.

163

94. Свод практических правил МОТ по вопросу «ВИЧ/СПИД и сфера труда» - Международная организация труда, 2005

95. Сельцовский А.П., Поляков С.В., Мазус А.И., Мартынов Ю.В., Олыпанский А.Я., Панкова Г.Ю., Воробьев В.И., Лаврова М.В. Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения медицинских работников. Методические рекомендации №4. Департамент здравоохранения г. Москва, 2007

96. Сельцовский А.П., Ющук Н.Д., Поляков С.В. и др. Социально-экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции в России – Москва, 2002 – 52 С.

97. Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Храпунова И.А., Селькова Е.П.. Профилактика внутрибольничного инфицирования медицинских работников/ Практическое руководство// М.: Издательство РАМН, 2006. - 152 с.

98. Сирота Н.А. Руководство по профилактике злоупотребления психоактивными веществами в студенческой среде. – М.: Социальный проект, 2003. – 318 с.

99. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Профилактика наркомании и алкоголизма. – М.: Academia, 2003. – 175 с.

100. Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Мазус А.И. Приверженность терапии ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом. Учебное пособие для врачей. М.2008, - 27с.



103. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины: Пер.с англ. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.

104. Частная эпидемиология. Том 2 Руководство для врачей, в 2 томах. Под. ред. Б.Л. Черкасского. - М.: «ИНТЕРСЭН», 2002. - 260 с.

105. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. – М.: Медицина, 2001 – 560 с 106. Шухов B.C., Рюмина И.И. Безопасность на рабочих местах в лечебно-профилактических

учреждениях/Профилактика риска профессионального инфицирования вирусами гепатитов В, С, ВИЧ// Пособие для медицинских работников. - М., 2008. – 79 с.

107. Экзогенно-органические психические заболевания./Под. ред. Тиганова А.С. http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=31&article_id=47


109. Эпидемиологический словарь/ Под ред. Дж. М. Ласта. – М.: ОИЗ, 2009 – 316 С 110. Эффективность стратегии улучшения приверженности и вирусологического ответа на

высокоактивную антиретровирусную терапию. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований/ J.M. Simoni, C.R. Pearson, D.W. Pantalone at al. – JAIDS, 2008. –Т.2.-вып.3. – 205-224 с.

111. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. – Спб.: Петрополис, 2000. – 840 с.

112. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни. М.: Медицина, 2003. – 544 с.

113. Ялтонский В.М., Сирота Н.А., Ялтонская А.В. Стигматизация, дискриминация и раскрытие диагноза зависимости от наркотиков и алкоголя, позитивного статуса ВИЧ – инфицированных как проблема третичной профилактики \\Руководство по наркологии. Под ред. Н.Н. Иванца. М., МИА,- С.795 – 801.


115. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Rapid advice. – Geneva, World Health Organization , 2009 – 27 116. Chesney M. A., Morin M., Sherr L. Adherence to HIV combination therapy. Social Science and Medicine, 50, 2000, pp.1599–1605

164

117. Fisher J.D., Fisher W. A. Changing AIDS risk behavior. Psycholodical Bulletin, 111 (1992): 455-474 118. General Principles of Good Chronic Care. Interim guidelines for first level facility health workers - World Health Organization, 2004 119. Goffman E. Stigma: notes on the management of a spoiled identity. New York: Simon and Schuster, 1993 120. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence - World Health Organization, 2009 – 134 С 121. Kennedy S., Goggin K., Nollen N. Adherence to HIV Medications: Utility of the Theory of Self-Determination. - Cognitive Therapy and Research, Vol. 28, No. 5, 2004, pp. 611–628 122. Miller W.R., Moyers T.B. Motivational Interviewing Training for New Trainers (TNT). Recourse for Trainers, University of New Mexico, Albuquerque, 2002 (http://motivationalinterview.org/training/index.html) 123. Neuroscience of psychoactive substance use and dependence. - World Health Organization, 2004 – 286 С. 124. Shaboltas A., Skochilov R., Levchenko Y. et al. Individual case management for injection drug users on antiretroviral therapy in St. Petersburg, Russia: success without replacement therapy - 5th Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (www.ias2009.org) - CD-ROM Publication, D23 - Case studies of successful operational research programmes 125. Soriano V. et al. Care of HIV patients with chronic hepatitis B: updated recommendations from the HIV-Hepatitis B Virus International Panel/ AIDS 2008; 22: 1399-1410. 126. Soriano V., Puoti M., Sulkowski M. еt al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV Internationals Panel. AIDS 2007; 21: 1073-1089.

Нормативные документы 1. Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

оказании" Серия: Законы РФ. Изд. Омега-Л, 2008 г. 2. Перечень категорий работников предприятий, учреждений и организаций государственной

и муниципальной систем здравоохранения, которые осуществляют диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных или работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, имеющих право на получение государственных единовременных пособий в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 2014\04 от 18.08.04 о препаратах, используемых для диагностики ВИЧ-инфекции в Российской Федерации

3. Постановление главного государственного санитарного врача России от 14.01.2004 г. № 2 «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

4. Постановление Правительства РФ N 715 от 01.12.2004 г. «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»

5. Приказ Минздрава России № 170 от 16.08.94 г. «О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации» (Утвержден Минюстом)

6. Приказ Минздрава России № 168 от 25.04.96 г. «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования лиц, находящихся в местах лишения свободы, на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

7. Приказ Минздрава России № 169 от 25.04.96 г. «О введении в действие порядка предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей»

8. Приказ Минздрава России № 292 от 30.07.01 г. «Об использовании иммуноферментных тест-систем для выявления антител к ВИЧ в сыворотке крови человека»

9. Приказ Минздрава России № 295 от 30.10.95 г. «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных

165

профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ»

10. Приказ Минздрава России № 312 от 07.08.00 г. «О совершенствовании организационной структуры и деятельности учреждений по профилактике и борьбе со СПИД»

11. Приказ Минздрава России № 547 от 13.11.03 г. «Об утверждении учетной формы №263/у-ТВ «Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией»



14. Приказ Минздравсоцразвития РФ № 166 от 17 марта 2006 г. "Об утверждении Инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией"

15. Приказ Минздравсоцразвития РФ № N 757 от 5 декабря 2005 г. "О неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными препаратами больных ВИЧ-инфекцией"

16. Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" (8 января 1998 года № 3-ФЗ)

17. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», (В редакции ФЗ от 30 декабря 2001, №196-ФЗ). – М.: 2002. – 48С.

18. Федеральный закон от 09.01.1997 г. № 8-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека. (ВИЧ-инфекции)» Изменение в закон о ВИЧ

19. Федеральный закон от 12.08.1996 г. № 112-ФЗ «О внесении дополнения в Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»

20. Федеральный закон от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

21. Федеральный закон от 25.07.2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»

22. Федеральный закон от 30.03.1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Вопросы › documents › russia › ›...

Documents