1

یک ای هسته پزشکی با مقدماتی آشنایی

شرکت تجهیز پردازش امید سالمت

و با همکاری آموزش مداوم دانشگاه علوم پزشکی مشهد

رسول زکویسید جناب آقای دکتر

استایار گروه پزشکی هسته ای

2

به نام خدا

پزشکی هسته ای شاخه ای از پزشکی است که با استفاده از مواد رادیواکتیو به تشخیص و درمان بیماریهای مختلف کمک

می کند. با توجه به اینکه مواد رادیواکتیو امکان ردیابی داخل بدن را دارند ابزار بسیار مناسبی برای پژوهش در شاخه

ته در تشخیص و درمان، اهداف پژوهشی این رشته این است که بتواند های پزشکی است. با توجه به توانمندی این رش

مولکولهای ویژه ای را طراحی و ایجاد کند که بتوانند یک پروسه دینامیک یا استاتیک فیزیولوژیک یا پاتولوژیک را داخل

بدن پی گیری و ردیابی کنند.

با استفاده از روش های پزشکی هسته ای امکان بررسی همچنین مکانیسم های بیماری ها را می توانیم ارزیابی کنیم .

پاسخ به درمان نیز وجود دارد

پزشکی هسته ای در درمان بیماریها :

در شاخه درمان از مواد رادیواکتیوی استفاده می کنیم که ذره بتا تابش می کنند. ذرات بتا ذراتی با بار منفی هستند که

بافت حرکت می کنند و باعث تخریب کروموزوم ها و ایجاد رادیکال های آزاد می از هسته ساطع می شوند. ذرات بتا در

شوند و این مکانیسم باعث از بین رفتن سلول ها می شود. مثالً این بافت می تواند یک بافت پرکار تیروئید )هایپرتیروئید(

یا پستان باشد که در استخوان ها انتشار یا سلولهای سرطانی تیروئید یا سلولهای سرطانی از یک منشا دیگر مثل پروستات

انجام میشود. برای درمان متاستازهای استخوانی کانسرهای 131یافته است . درمان سرطان تیروئید با استفاده از ید

، 89دیگر باید از ترکیباتی استفاده کنیم که به طور غیر اختصاصی در استخوان تجمع پیدا می کنند مثل استرونسیوم

و ... . بعالوه در برخی موارد خوش خیم هم می توان از این درمانها استفاده کرد 186، رنیوم 153، ساماریوم 32فسفر

مثالً در مفاصل دردناکی که به درمانهای معمولی پاسخ نمی دهند معموالً از روش سینووکتومی جراحی استفاده میشود

کرد بعبارت دیگر از تزریق ماده رادیواکتیو در داخل مفصل استفاده که می توان به جای آن از رادیوسینووکتومی استفاده

3

می کنیم تا سینوویوم تحت تابش قرار گیرد و درد بیمار کاهش یابد. در تومورهای بدخیم نوروبالستوما یا فئوکروموسایتوما

این درمانها در سالهای اخیر . و در بیماران لنفوم از رادیوایمونوتراپی استفاده می شود MIGBبدخیم از ترکیباتی مثل

مورد توجه بیشتری قرار گرفته است

چه تفاوتی بین پزشکی هسته ای و رادیوتراپی هست؟

، رادیاسیون و رادیوتراپی انجام می شود. یعنی رادیاسیون داخل بدن invivoدر حقیقت در پزشکی هسته ای بصورت

مثالً ید رادیواکتیو با مکانیسم های فیزیویولوژیک توسط سلول های تیروئید )چه تیروئید نرمال چه .اتفاق می افتد

سلولهای سرطانی تیروئید( برداشت می شود و باعث آسیب سلولها می شود در حالی که در رادیوتراپی اشعه از خارج بدن

ر آن ناحیه هم تحت تابش آن اشعه قرار می گیرند و در رادیوتراپی طبیعی است که بافت های مجاو . تابانده می شود

آسیب می بینند در حالی که در پزشکی هسته ای در صورتی که دارویی که استفاده می کنید بصورت اختصاصی در آن

ارگان تجمع پیدا کند بافت های اطراف رادیاسیون قابل توجهی را دریافت نمی کنند و فقط آن بافت اختصاصی است که

تابش و تحت رادیاسیون قرار می گیرد. رادیوتراپی داخل حفره ای در حقیقت مرز بین پزشکی هسته ای و رادیوتراپی تحت

است.

پزشکی هسته ای در تشخیص بیماری ها :

باشد invivoیکی از کاربردهای پزشکی هسته ای استفاده از مواد رادیواکتیو در انجام آزمایشات است که ممکن است

ازه گیری جذب ید تیروئید یا انجام تست تنفسی اوره آز برای بررسی هلیکوباکترپیلوری و یا ممکن است این مثل اند

در سرم. TSHمثالً اندازه گیری سطح هورمون های تیروئید یا سطح (exvivo)آزمایشات در بیرون بدن انجام شود

و استفاده می کند توسط پزشکی هسته ای شروع شد و حقیقت آزمایشات رادیوایمونواسی بخاطر اینکه از مواد رادیواکتی

گسترش پیدا کرد.

زیر شاخه دوم، تصویربرداری با استفاده از مواد رادیواکتیو یا سینتی گرافی است. استفاده از مواد رادیواکتیو برای

شامل به طور وسیعی شروع شد. هر بخش پزشکی هسته ای 1960و 1950تصویربرداری از سال های حدود دهه

4

قسمتهای زیر است :

بخش درمان )بستری و سرپایی ( -1

آزمایشگاه -2

بخش تصویر برداری -3

با استفاده از مواد رادیواکتیو باید از مواد رادیواکتیوی استفاده کنیم که کمترین آسیب را در بدن ایجاد برای تصویربرداری

کنند.کنند. این مواد موادی هستند که از خود گاما تابش می

اشعه گاما مشابه اشعه ایکس است اما منشا بروزش متفاوت است. در حقیقت اشعه ایکس از جابجایی سطوح الکترونیکی

ایجاد می شود و اشعه گاما از جابجایی سطوح هسته ای. بخاطر همین اشعه گاما و اشعه ایکس از نظر ماهیت تفاوتی

شود و از خود گاما ساطع می کنند داروهایی هستند که فقط برای ندارند. داروهایی که در پزشکی هسته ای استفاده می

تصویربرداری مورد استفاده قرار می گیرند. این داروها از خود ذره بتا تابش نمی کنند بخاطر همین هم تخریبی در بافت

ار که تحت استحاله قرار ایجاد نمی کنند و اشعه زیادی را در داخل بافت آزاد نمی کنند. این داروها )مثل تکنزیوم( هر ب

می گیرند یک فوتون از آنها خارج شده و این فوتون گاما را ما دیتکت می کنیم و ثبت می کنیم. عموماً از تکنزیوم استفاده

ثانیه 13ساعت است. گاهی از داروهای دیگری استفاده می شود که نیمه عمرشان از حدود 6می شود که نیمه عمرش

ن است متفاوت باشد. بعالوه این داروها باید انرژی مناسبی داشته باشند. انرژی اینها نباید آنقدر ساعت ممک 76تا حدود

کم باشد که از بدن امکان خروج نداشته باشند و نه انقدر زیاد باشد که با سیستم های دیتکتور فعلی قابل دیتکشن نباشد.

کیلو الکترون ولت دارند. 300تا 50معموالً داروهایی که استفاده می شود انرژی بین

5

دارویی با نیمه 99mاستفاده می شود. تکنزیوم 99mدرصد ،از داروی تکنزیوم %90-80در پزشکی هسته ای بیش از

کیلو الکترون ولت است. تکنزیوم در زبان التین به معنای مصنوعی است برای اینکه این دارو 140ساعت و انرژی 6عمر

خصوصیات مناسبی از نظر نیمه عمر و 99mو به صورت مصنوعی این اتم تولید شد. تکنزیوم در طبیعت وجود نداشته

انرژی دارد و جزو فلزات واسطه است و امکان اتصال به مولکول های مختلف را دارد و برای همین هم برای کارهای پزشکی

که بصورت تالوس کلراید 201هسته ای مورد استفاده وسیعتری قرار می گیرد. سایر داروهای رادیواکتیو عبارتند از: تالیوم

که بصورت گالیوم سیترات استفاده می شود و در تصویربرداری از 67ای تصویربرداری از قلب استفاده می شود. گالیوم بر

که برای نشاندار کردن گلبول های سفید استفاده می شود. 111عفونت ها و تومورها مورد استفاده قرار می گیرد. ایندیوم

وط به تیروئید مورد استفاده قرار می گیرد. برای اینکه ماده ای را در بدناستفاده که در برخی از تصویربرداریهای مرب 123ید

کنیم عالوه بر خصوصیات فیزیکی مناسب، باید خصوصیات فیزیولوژیکی مناسبی داشته باشد. برای این کار الزم است که

متصل شود در ارگان خاصی تجمع پیدا این اتم رادیواکتیو به مولکولهایی متصل شود. بسته به اینکه به چه مولکولهایی

می کند و یک پروسه فیزیولوژیک و یا پاتولوژیک را برای ما نشان می دهد.

متصل می شود )متوکسی ایزوبوتیل ایزونیتریل( که یک مولکول MIBIبه مولکولی مثل m 99مثال: مثالً تکنزیوم

نواحی مختلف تجمع پیدا کند. این دارو در قلب تجمع پیدا لیپوفیلیک است که میتواند بر اساس میزان خونرسانی در

می کند و شما می توانید اسکن قلب انجام دهید و پرفیوژن میوکارد و میزان خونرسانی به دیواره های مختلف قلب و به

. مانند عبارت دیگر عملکرد کرونرها را ارزیابی کنید. گرفتگی کرونررا می توانیم به روشهای مختلف بررسی کنیم

را به m 99آنژیوگرافی و ارزیابی آناتومیک عروق کرونر یااستفاده از اسکن قلب و ارزیابی عملکرد این عروق.اگر تکنزیوم

متصل کنید که یک ترکیب فسفاته است) متیلن دی فسفونات( در استخوانها تجمع پیدا MDPمولکول دیگری مانند

دید. در حقیقت از این طریق استئوبالستیک فانکشن یا عملکرد استئوبالستهارا می کند و تمام سیستم اسکلتی را می توان

متصل کنید در ریه ها تجمع پیدا می کندو MAAرا به یک مولکول دیگر مانند m 99بررسی می کنید. اگه تکنزیوم

از این طریق قابل بررسی است. نحوه خونرسانی به ریه را می توانید ارزیابی کنید. واگر بیمار آمبولی ریه داشته باشد

6

اگر این دارو به مولکول دیگری مانند هایدا متصل شود که از مشتقات ایمونو دی استیک اسید است در کبد تجمع پیدا

می کند و از طریق مجاری صفراوی دفع می شود و شما می توانید کبد و مجاری صفراوی را از این طریق ارزیابی کنید.

یا پرتکنتات تکنزیوم استفاده کنید در تیروئید تجمع پیدا می کند TCO4را به صورت یک مولکول m 99اگر تکنزیوم

و شما می توانید اسکن تیروئید انجام بدهید.

متصل کنید از طریق کلیه ها دفع می شود و می توانید اسکن کلیه انجام دهید تا DTPAمولکولی مانند اگر آن را به

را از این طریق محاسبه کنید و اختالالت عملکرد GFRر مسیر ترشح کلیوی وجود داردیا نه. می توانیدببنید آیا انسدادی د

متصل کنید بر اساس میزان HMPAOکلیوی را بررسی نمائید. همینطور وقتی که این مولکول را با مولکولی مثل

ز را می توانید نشان دهید. خونرسانی در مغز تجمع پیدا می کند و شما میزان پرفیوژن نواحی مختلف مغ

را می توان به المان های خونی هم متصل کرد. باید چند سی سی خون از بیمار گرفته و گلبول های قرمز 99mتکنزیوم

نشاندار کنید و دوباره به ورید بیمار تزریق کنید. در این 99mرا در آن جدا کنید و سپس آنها را با استفاده از تکنزیوم

, SVCیرکولیشن به صورت رادیواکتیویته قابل پیگیری و تصویربرداری است. عروق بزرگ مانندآئورت صورت تمام س

IVC وهمینطور وریدهای کوچکتر نواحی لگن و نواحی مختلف بدن را عالوه بر قلب که محل تجمع گلبول های قرمز

ابل توجهی خون درآن تجمع پیدا می کند را می است را میتوانید بینید. بعالوه طحال و کبد را هم که معموالً مقدار ق

توانید مالحظه کنید. عالوه بر این اگر یک توده در کبد داشته باشیم و به همانژیوم کبدی شک داریم می توان با استفاده

از این اسکن همانژیوم کبدی را هم مشخص کرد.

ر کردن ماده رادیواکتیو می تواند واکنشی فیزیولوژیک پس پزشکی هسته ای با استفاده از مولکول های مختلف و با نشاندا

یا یک پاتولوژی رادر داخل بدن ارزیابی کند.

می گویند. molecular imagingرا nuclear medicineبه همین علت

7

را ردیابی و تصویربرداری کنیم. پس از تزریق این داروها به بیمار باید با استفاده از دستگاههایی، این دارو

به دستگاه هایی که برای تصویربرداری در پزشکی هسته ای استفاده می شوند، گاما کمرا گفته می شود. گاما کمراها انواع

مختلفی دارند. ممکن است یک دتکتور داشته باشند؛ ممکن دو تا سه دتکتور یا هد داشته باشند. گاما کمرا دوال هد

باشد یعنی عالوه SPECT/CTویربرداری را انجام می دهد. ممکن است که )دارای دو هد( همزمان در دو زاویه مختلف تص

بر انجام اسپکت، دستگاه امکان انجام سی تی هم دارد. دستگاه های جدید پزشکی هسته ای مجهز به دستگاه سی تی

ت انجام می شود که جه Low KVهم هستند. به این شکل که اسپکت انجام می شود ودر صورت نیاز یک سی تی

لوکالیزیشن دقیق و تصحیح تضعیف انجام می شود. معموالً فوتون ها وقتی از بدن بیمار خارج می شوند به بافت های

مختلف برخورد کرده و تضعیف می شوند که اگر بتوانیم میزان تضعیف شدگی را اصالح کنیم تصاویری که به دست می

صاویر سی تی به ما کمک می کند که این تصحیح تضعیف را هم آوریم تصاویر بسیار بهتری خواهند بود. در حقیقت ت

دستگاه های جدیدتری هستند که مورد استفاده قرار می گیرند . گاهاً از دستگاه PET/CTو PETانجام دهیم. همینطور

گاماکمراهایی که . Intera-operative)هایی استفاده می شود که در داخل اتاق عمل برده می شود ) گاما کمراهای

در داخل اتاق عمل تصویربرداری را انجام می دهند ، معموالً برای بیمارانی استفاده می شود که می خواهیم لینفوسنیتی

گرافی در داخل اتاق عمل انجام شود.

8

یزان فوتون هایی عالوه بر دستگاه های تصویربرداری، دستگاه های دیگری داریم که تصویر به ما ارائه نمی کنند؛ بلکه م

که از بدن بیمار خارج می شود یا از نمونه ای که داریم می توانند کانت بکنند. این دستگاه ها عبارتند از گاماکانترها که

برای آزمایشات مختلف استفاده می کنیم و همینطور گاما پروب که به لینفوسنیتی گرافی در حین عمل جراحی کمک

ن عمل جراحی لنف نودهایی را که حاوی ماده رادیواکتیو هستند را می توانیم با استفاده میکند؛ به این شکل که در حی

از این دستگاه کانت کرده و آنها را حین عمل حذف کنیم. عالوه بر این برای اندازه گیری جذب ید تیروئید از دستگاه

ن برای بررسی آلودگی های محیطی ( استفاده می کنیم، همچنی Uptake systemهای جذب ید یا آپتیک سیستم ها )

از دستگاه های گایگر مولر استفاده می کنیم.

برای تصویربرداری، پس از اینکه رادیو دارو را تزریق کردیم این ماده داخل بدن بیمار تجمع پیدا می کند. فرض کنید

تون هایی که از قلب بیمار خارج را تزریق کرده ایم این ماده در داخل قلب بیمار تجمع پیدا کرده؛ فو Tc-MIBIماده

می شود به کریستال برخورد کرده و سپس تبدیل به نور شده و بعداز آن تبدیل به جریان الکتریکی می شوند و در نهایت

به تصویر تبدیل می شود بیماری که می خواهد تصویربرداری شود زیر دستگاه دراز می کشد و فوتون هایی که از بدنش

ط دستگاه دیتکت می شود. در حقیقت دستگاه های پزشکی هسته ای از خود تشعشعی را ایجاد نمی خارج می شود توس

کنند ) برخالف دستگاه های رادیولوژی( بلکه تشعشعی را که از بدن بیمار خارج می شود را ثبت می کنند. این

9

که در رادیولوژی باآن آشنا هستید KUBیا CXRتصویربرداری می تواند یک تصویربرداری ساده دو بعدی باشد؛ مثل یک

که به آن تصویربرداری پالنار گفته می شود.

مثال در اسکن استخوان داروی رادیواکتیوی که تزریق شده در استخوان ها تجمع پیدا کرده است. معموالً مقداری از این

ق کلیه ها دفع می گردد به همین علت کلیه ها نیز در ماده رادیواکتیو توسط بافت هدف جذب شده و مقداری از طری

یا تمام بدن تهیه شوند یا می تواند به صورت Whole Bodyتصویر دیده می شود. این تصاویر می تواند به صورت

یا تکه تکه باشد. تهیه برش های مقطعی ابتدا در پزشکی هسته ای شروع شد و پس از آن Spotتصویربرداری های

MRI وCT و روش های دیگر متولد شدند. تهیه برش های مقطعی در پزشکی هسته ای تحت عنوان اسپکت گفته می

است که در حقیقت با استفاده از Single Photon Emission Computed Tomographyشود. اسپکت مخفف

داروهایی که فوتون تابش می کنند مثل تکنزیوم انجام می شود.

*******

10

این برش های مقطعی در مقاطع عرضی یا برش های ترنسورس، برش های ساژیتال و برش های کرونال می تواند انجام

شود و در سه جهت ارگان مورد نظر را می توانید ارزیابی کنید. مثالً در اسپکت قلب ، برش های قلب در سه محور دیده

قسمت بازال قلب ادامه می یابد و در جهات مختلف ورتیکال می شود که از ایپکس قلب شروع شده و تا قسمت میانی و

و هوریزنتال این برش ها انجام می شود. با این برش ها می توان دیواره لترال، سپتال، اینفریور و انتریور را در قلب به

چه در پزشکی و MRI، چه در CTخوبی دید و میزان خونرسانی به قلب را ارزیابی کرد. تهیه برش های مقطعی چه در

هسته ای ،در حقیقت بازسازی تصاویر است. یعنی تصاویر تهیه شده و با استفاده از این تصاویر سعی می کنیم تخمین

بزنیم که انتشار این رادیو دارو در داخل بدن چگونه بوده است. برای اینکه حدس صحیح تری زده باشیم الزم است که

جام شود. یعنی برخالف تصویربرداری های پالنار که به صورت روبرو یا در حقیقت درجه دور بیمار تصویربرداری ان 360

11

درجه 360به صورت آنتریور یا پوستریور تصویربرداری انجام می شود، در تصویربرداری های اسپکت الزم است که ما

را ارزیابی کنیم.تصویربرداری بکنیم تا با استفاده از اطالعات به دست آمده وضعیت ارگانهای داخل بدن

به صورت ساده تر می شود گفت که تصاویر به صورت اعدادی از تیرگی و روشنی هستند که از زوایای مختلف مانند

آنتریور و لترال ثبت می شوندو ما می توانیم با استفاده از حدس ریاضی اعدادی را در داخل این ماتریس بگذاریم و اینها

ل مورد نظر برسیم که میزان انتشار ماده رادیواکتیو در داخل بدن بیمار بوده را کم و زیاد کنیم و نهایتاً به ماتریس ایده آ

و آنها را به صورت اعدادی با تیرگی روشنی بیشتر نشان میدهیم. تصویربرداری اسپکت در واقع یک تصویربرداری سه

که می توانیم در زمانیکه از بعدی است. امروزه تصویربرداری چهاربعدی انجام میشود. ما در پزشکی هسته ای بخاطر این

مریض تصویربرداری اسپکت انجام می شود نوار قلب مریض را هم ثبت کنیم، می توانیم بگوییم که مثال در شروع

سیستول، قلب چه وضعیتی داشته یا در انتهای سیستول یا در انتهای دیاستول چگونه بوده است و با استفاده از مجموع

نقباض و انبساط بطن و حرکات بطن را بخوبی بررسی کرد و حتی اجکشن فرکشن قلب را ارزیابی این داده ها می توان ا

یا تهیه تصویربرداری چهار بعدی از قلب به این شکل انجام می شود و می توان عالوه بر gated SPECTنمود. پس

.هم در قلب ارزیابی نمودرا wall thickeningوwall motionپرفیوژن و خونرسانی به میوکارد، اجکشن فرکشن،

5

4

12

positronیا PETشاخه دیگری از پزشکی هسته ای که در سال های اخیر مورد توجه بیشتری قرار گرفته است

emission tomography .استPET با شاخه های دیگر پزشکی هسته ای تفاوت عمده ای ندارد به جز اینکه در این

خود پوزیترون تابش بکنند. در پزشکی هسته ای معموال از داروهایی مانند شاخه از داروهایی استفاده میشود که از

تکنزیوم استفاده می شد که از خود یک فوتون گاما تابش می کنند؛ اما در اینجا از داروهایی استفاده می شود که از خود

تی از هسته خارج می شود پوزیترون تابش می کنند. پوزیترون یک ذره کوچک با بار مثبت است مثل الکترون که وق

بالفاصله با یک الکترون ترکیب می شود و این ترکیب پوزیترون با الکترون باعث می شود که پدیده فنا اتفاق بیفتد. پدیده

فنا به تبدیل ماده به انرژی گفته می شود. وقتی که یک پوزیترون با یک الکترون ترکیب می شوند ماده به انرژی تبدیل

درجه نسبت به هم منتشر می شود و این اختالف فوتون گاما 180ژی به صورت دو فوتون گاما با اختالف شده و این انر

ثبت می کنیم. داروهایی این توانایی را دارند که از خود پوزیترون تابش کنند؛ که معمواًل PETرا ما توسط دستگاه

، نیتروژن 11نوترون هایشان بیشتر است. مثل کربن داروهایی هستند که تعداد پروتون هایشان به طور نسبی نسبت به

PET.کربن، نیتروژن و اکسیژن در حقیقت آجرهای سازنده بدن ما هستند و این نشان میدهد که 15، یا اکسیژن 13

اکسیژن مثالً میزان مصرف .این امکان را دارد که هر ماده ای را که بخواهیم در بدن نشان دار کنیم و آن را ارزیابی نمائیم

در بافت های مغز که چند میلی مول به ازاء گرم بافت مغز در دقیقه است از طریق روش پوزیترون امیشن توموگرافی

استفاده شود واز مغز تصویربرداری انجام 15بدست آمده است؛ چرا که کافی است به جای اکسیژن معمولی از اکسیژن

امکان کوانتفکیشن را هم فراهم PETمختلف مغز را ارزیابی کرد. شود. سپس می توان میزان مصرف اکسیژن در نواحی

می کند و به صورت کمّی می توان میزان مصرف اکسیژن را تعیین کرد. عالوه براین از ترکیب های دیگری هم می توان

یا گلوکز نشاندار FDG استفاده کرد. ترکیبی که بسیار زیاد در پزشکی هسته ای استفاده می شود، فلوروداوکسی گلوکز یا

با فلوراید است که در نواحی مختلف نشان دهنده مصرف گلوکز در بدن است. اگر این دارو را استفاده کنید و از بدن

تصویربرداری نمائید به شما نشان خواهد داد که نواحی مختلف بدن و هر ارگانی چه مقدار گلوکز مصرف می کند. استفاده

برای ما فراهم می کند که تصویربرداری های عملکردی وفانکشنال انجام دهیم. از این دارو این امکان را

13

انجام بدهید و از مریض بخواهید که PETمثالً اگر شما مقداری گلوکز نشان دار را به بیمار تزریق کنید و از مغز بیمار

کارهای مختلفی را انجام دهد تصاویری که به دست می آید با هم متفاوت خواهد بود. مثالً وقتی از بیمار بخواهید که به

چیزی نگاه کند ویژوال کورتکس افزایش جذب بیشتری خواهد داشت و اگر برایش صحبت کنید نواحی شنوایی در مغز

می کند.اگر از مریض بخواهید که اعدادی را بشمارد و جمع و تفریق کند و اگراو نیاز به فکر کردن داشته افزایش پیدا

باشد نواحی فرونتال افزایش پیدا می کنند و اگر از مریض بخواهید که خاطره ای را یادآوری کند نواحی تمپورال افزایش

ت فیزیکی انجام دهد نواحی مربوطه در مغز را می بینید که پیدا می کند و اگر از مریض بخواهید که کاری را به صور

انجام دهید مثالً در receptor imagingمصرف گلوکز بیشتری را نشان میدهد. عالوه بر این شما می توانید

dopaminergic neurotransmission pathway نشاندار 18که مثالً می توان دوپامین را با استفاده از فلوراید

یامثال داروهایی را تهیه کنیم که .و اجسام قاعده ای را در مغز تصویربرداری بکنید که محل تجمع دوپامین هستندکرده

پره سیناپتیک یا پست سیناپتیک رسپتورها را به ما نشان دهند. در رادیولوژی با استفاده از ام آر آی، رادیوگرافی معمولی،

قیقی از آناتومی ارگان های مختلف ایجاد می کنند. سی تی و سونوگرافی تصاویر بسیار خوب و د

14

اما در پزشکی هسته ای هدف تصویربرداری عملکردی است مثالً خونرسانی به میوکارد که کار اصلی کرونرها است؛ دیدن

دت در معده اش باقی ونتیلیشن و ورود و خروج هوا به ریه و یا تخلیه معده یعنی این که غذایی که بیمار می خورد چه م

Abdominal discomfortیا chest painمی ماند. بعضی از بیماران دیابتی گاستروپارزی دارند و ممکن است با

مراجعه کنند. در این بیماران اگر بتوان مدت زمان ماندن غذا را در معده مشخص کرد می توانید گاستروپارزی را تشخیص

است که دفع ماده رادیواکتیو glomerular filtrationدرمان کنید. مثال دیگر ارزیابی دهید و بیمار را متناسب با آن

را از کلیه ارزیابی می کند و یا جذب ید در تیروئید را اندازه گیری و از تیروئید تصویربرداری انجام شود. عالوه بر فیزیولوژی

بررسی کنید. متابولیسم اکسیژن یا گلوکز را در بدن شما می توانید بیوشیمی و متابولیسم را هم با پزشکی هسته ای

تصویربرداری کنید؛ یا سنتز پروتئین را ارزیابی کنید. همچنین در شاخه فارماکولوژی یا در شاخه داروسازی هم استفاده

ی وسیعی از پزشکی هسته ای می شود. به این شکل که کافی است مقدار بسیار اندکی در حد چند نانوگرم از دارو

15

جدیدی را که تصویربرداری کنید و میزان این ماده و تجمع این ماده در ارگان های مختلف به خوبی مشخص شود. در

مرحله بعد وقتی که ثابت شد که این دارو سمیت ندارد و امکان استفاده آن در انسان است می توانید که همین مقدار

لب تزریق کنید و تصویربرداری را انجام دهید و میزان انتشار این دارو بسیار اندک چند نانوگرم را در ورید چند فرد داوط

را در بدن ارزیابی کنید. ویا می توان ارزیابی کرد که با چه دوزی از داروی آنتی دوت ،داروی اصلی کامال بلوک می

CT ،MRIمی کنند و یا پلنار تصاویر فانکشنالی را ارائه PET ،SPECTشود.پس به طور کلی پزشکی هسته ای چه با

یا رادیولوژی تصاویر آناتومیکی را ارائه می کنند. اما در دنیای دیجیتال کنونی به راحتی می توانید این تصاویر را با همدیگر

فیوز کنید و از امتیازات هر دو تصویر استفاده کنید. این کار به صورت روتین در پزشکی هسته ای انجام می شود و

ی را دارد. مثالً افرادی که دچار اپی لپسی هستند عموماً با استفاده از روش های دارویی بخوبی کنترل می امتیازات زیاد

شوند اما گاهاً این بیماران به دارو جواب نمی دهند. دراینصورت باید از روش های دیگر مانند جراحی استفاده کرد. اما

این پالس های الکتریکی ابنورمالی که از مغز بیمار ساطع می شود ابتدا باید مشخص شود که این پالس های غیر عادی و

و باعث حمله تشنج بیمار میشود از کدام ناحیه مغز شروع می شود که با استفاده از اسپکت به خوبی مشخص می شود.

قاً در همین دقی MRIاما اگر جراح مغز و اعصاب خودش بخواهد که دقیقاً حدود این ضایعه را مشخص کند می توان یک

مقطع تهیه کرده و این دو را با همدیگر فیوز کرد. آن وقت هم اطالعات فانکشنال و هم اطالعات آناتومیکی را با هم

دارید. یا مثالً در بیماری که یک تومور مغزی داشته، بیمار تحت جراحی ،رادیوتراپی و درمان های مربوطه قرار گرفته و

در ناحیه سر مراجعه کرده است. سردرد بیمار می تواند علت های مختلفی داشته باشد. مثال چند ماه بعد بیمار با درد

عود تومور یا عوارض ناشی از رادیوتراپی و نکروز ناشی از رادیاسیون. برای اینکه بتوانید اینهارا از هم افتراق دهید باید از

ریختگی در نواحی آناتومیک آن منطقه خواهید دید و انجام دهید که به علت جراحی و رادیوتراپی،به هم MRIبیمار

نمی توانیم بگوییم که آیا اینجا توموری در حال عود است یا این بهم ریختگی آناتومیکی و ساختمانی که اینجا می بینیم

این مریض تالیوم بخاطر همان تومور قبلی، رادیوتراپی و نکروز ناشی از رادیوتراپی و احیاناً جراحی هایی که شده است. اگر

اسپکت شود مالحضه می کنید و شما میتوانید این تصویر را با تصویر ام آر آی فیوز کنید نواحی ابنورمال را که توموری

16

در حال رشد است مشخص کنید مثال دیگر بیماری است که دچار بدخیمی بوده و دنبال متاستاز می گشتند و بیمار

ودهایی در اگزیالی سمت چپ دیده شده است که ممکن است متاستاتیک باشند اما نتحت سی تی قرار گرفته و لنف

که از مریض گرفته شده نشان میدهد که دوتا از این لنف نودها جذب زیادی از گلوکز را دارند و FDG-PET تصویر

احتمال بدخیم بودنشان افزایش پیدا می کند.

PET/CT یکی از روش هایی است که درstaging و همینطور در کنترل درمان بیمارانی که دچار بدخیمی هستند

برای تصحیح تضعیف و لوکالیزاسیون بهتر استفاده می کنند. CTاز اطالعات .کمک می کند

17

برای مثال، بیماری که دچار کانسر کولون است و متاستازهای متعددی در کبد دارد که این متاستازهای کبدی باعث

خواهد شد که بیمار طول عمر بیشتر از شش ماه نداشته باشد . برای این بیمار از رژیم های شیمی درمانی متفاوت

موارد ممکن %5در Bموارد میتواند بیماران را درمان کند در حالی که رژیم %60در Aاستفاده می کنیم مثالً رژیم

قرار می Aاستفاده می کنیم و بیمار را تحت درمان با رژیم Aاست بیماران را بتواند درمان کند. بطور منطقی از رژیم

ی شود که این ضایعات نه تنها کمتر نشدند ماه بعد یک تصویر برداری آناتومیک دیگر می گیریم. مالحظه م 3تا 2دهیم.

در Aبلکه بیشتر شدند و این متاستازها گستردگی بیشتری را پیدا کردند و به این نتیجه می رسیم که رژیم درمانی

ماهه زمان زندگی بیمار،وی عوارض شیمی درمانی 6این بیمار خاص جواب نداده است و باید متوقف شود و در این مدت

X

Therapy “A”

Therapy “B”

18

زش مو و تهوع و استفراغ را تحمل کرده و هزینه زیادی را برای رژیمی که مناسب نبوده پرداخت کرده است. نظیر ری

برای بررسی پاسخ به درمان استفاده می شود که اگر بیمار پاسخ PETامروزه این روند درمان را دیگر انجام نمیدهند و از

قرار بگیرد Aنیم. مثالً همین بیمار وقتی که تحت کموتراپی با رژیم به درمان مناسبی ندارد از رژیم های دیگر استفاده ک

بعد از اولین سیکل کموتراپی می توان مریض را تحت تصویربرداری مجدد قرار داد و مالحظه کرد که جذب گلوکز در

آنها دچار اطراف تومور تفاوتی نسبت به قبل از درمان نکرده است. تومورها وقتی رشد می کنند قسمت های مرکزی

نکروز میشود و بخاطر همین هم خونرسانی در آن نواحی کمتر میشود و متابولیسم هم در آن ناحیه کاهش پیدا میکند

قرار گرفته و بعد از اولین Aاما سلول های توموری در اطراف شروع به رشد می کنند. وقتی بیمار تحت رژیم کموتراپی

ب گلوکز اتفاق نیفتاده، معنی اش این است که این داروی شیمی درمانی برای سیکل بررسی شده و خیلی تفاوتی در جذ

این بیمار ممکن است دیگر مؤثر نباشد و ما اجازه نداریم این دارو را ادامه بدهیم در حالی که رژیم دوم را که استفاده

پاسخ به درمان است و به این می کنیم میبینیم که جذب گلوکز در آن نواحی بشدت کاهش پیدا کرده و این به معنی

پیش می رود و هر فرد را براساس خصوصیات خاص خودش personalized medicineمعنی است که طب به سمت

بیماران مؤثر است اجازه کافی به ما نمیدهد که از این دارو در بیمار %60صرف اینکه این دارو در .درمان می کنیم

یکی و خصوصیات متابولیسمی بیمار و پاسخ به درمان با استفاده از روش های استفاده کنیم؛ بلکه خصوصیات ژنت

تصویربرداری باید ارزیابی شود تا اینکه درمان مناسب و صحیح برای بیمار صورت بگیرد. بیشترین میزان استفاده از

ورهای سرطانی و دست پزشکی هسته ای امروزه در شاخه کاردیولوژی است همینطور در شاخه اونکولوژی و تشخیص توم

اندازی آنها به نواحی مختلف استفاده زیادی دارد. سایر سیستمهای مورد استفاده در پزشکی هسته ای عبارتند از: سیستم

اسکلتی ، اندوکرینولوژی ، کلیه و مجاری ادراری، سیستم گوارشی ،سیستم عصبی مرکزی، سیستم تنفسی و بررسی

عفونت ها و التهاب ها.

19

ادیاسیونی که بیمار توسط پزشکی هسته ای دریافت میکند چه مقدار است و آیا ضرری برای بیمار دارد؟ مقدار ر

اشعه دریافت می کند milirem 300بطور طبیعی فردی که در جامعه زندگی می کند در طول سال در امریکا حدود

هست که در طبیعت وجود دارد، مانند گاز رادون که مقدار اندکی است و اغلب آن از منشأ طبیعی و از مواد رادیواکتیوی

و اشعه های کیهانی و مواد رادیواکتیوی که در سنگ های طبیعی مختلف دیده میشودو یا اشعه هایی است که از کیهان

یشود وارد کره زمین میشود و ما همه در معرض این تابش ها قرار می گیریم. میزانی که از اشعه ها توسط انسان ایجاد م

کل اشعه ای که ما %11و باعث اضافه شدن این رادیاسیون به رادیاسیون مجموع ساالنه میشود بسیار اندک است.

دیگر از وسایل مصرفی رادیاسیون %3از پزشکی هسته ای و حدود %4دریافت می کنیم از رادیولوژی است و حدود

ر کامپیوتر یا ساعت های با روشنایی در شب. برخی موادی که استفاده دریافت می کنیم. مثالً مونیتور تلویزیون یا مونیتو

20

می کنیم دارای مقادیر اندکی از ماده رادیو اکتیو هستند پس میزان رادیاسیونی که پزشکی هسته ای به رادیاسیون کل

کل رادیاسیون است. %4جامعه اضافه می کند بسیار اندک و حدود فقط

ه خود مریض دریافت میکند چقدر است؟ میزان ماده رادیواکتیوی که ما در هر تصویربرداری اما ماده رادیواکتیوی ک

استفاده می کنیم حدود دو تا سه نانوگرم است و مقدار بسیار اندکی ست و قابل توجه نیست .به همین علت پزشکی

ه رادیاسیونی که به بدن وارد هسته ای یکی از بی خطرترین روش های ارزیابی در بدن محسوب میشود و میزان اضاف

میکند بسیار اندک است و مشکلی را ایجاد نمی کند.

نوکلئارکاردیولوژی یا استفاده های پزشکی هسته ای در قلب: تصویربرداری عملکردی از قلب است. مشکل اصلی بیماران

ی های نوکلئارکاردیولوژی جا قلبی درگیری عروق کرونر است وطبیعتاً بررسی عملکرد عروق کرونر در سردسته بررس

میگیرد. بررسی فانکشنال یا عملکردی شریانهای کرونر یکی از اصلی ترین کاربردهای پزشکی هسته ای است و میتواند

در تشخیص بیماری های کرونر و یا در بررسی پیش آگهی بیماران و یا حتی در بررسی پاسخ به درمان و مونیتور کردن

viabilityاستفاده قرار بگیرد. عالوه بر این در شاخه بررسی میزان زنده بودن بافت قلب و یا پاسخ به درمان مورد

assessment استفاده از روش های پزشکی هسته ای به فراوانی صورت می گیرد و در بررسی وایابیلیتی می توانیم

رد مشخص کنیم. همچنین می توانیم فانکشن سود نخواهند ب CABGنواحی نکروز قلب را که از انجام رواسکوالریزیشن

اندکس های سیستولی و دیاستولی قلب را و احیاناً وجود یا عدم (EF)قلب را هم مشخص کنیم و میزان اجکشن فرکشن

مشخص بکنیم. first pass angiographyو equilibrium radionuclideوجود شانت را با روش هایی مانند

این اطالعات مشابه اطالعاتی است که با اکو دریافت میشود البته در برخی موارد اسکن ارجحیت دارد؛ مخصوصاً در

بررسی شانت ها.

21

شریان کرونری اصلی .( قسمت راست قلب و دیواره تحتانی بطن چپ را خونرسانی میکندRCAشریان کرونر راست )

که قسمت عمده بطن چپ شامل اپکس و دیواره آنتریور و (LAD)اخه نزولی قدامی چپ به ش (left main)چپ

که قسمت های لترال بطن چپ مخصوصا دیواره اینفرولترال (LCX)آنتروسپتال را خونرسانی کرده و شاخه چرخشی چپ

ورید بیمار تزریق شود و بعد به MIBI را خونرسانی میکند تقسیم می شود. اگر دارویی مانند تالیوم کلراید یا تکنزیوم

بیمار جلوی دستگاه قرار شود تا در نمای آنتریور از او تصویربرداری شود،

22

نمای آنتریور از بطن چپ است که جذب ماده رادیواکتیو در دیواره آنتریور، ایپکس و اینفروسپتال بخوبی صورت گرفته

د که مربوط به بطن راست است .بطن راست به این علت که اما در قسمت پایین تصویر جذب بسیار اندکی دیده میشو

mass عضالنی کمتری دارد و میزان خونرسانی کمتری را نسبت به بطن چپ دارد طبیعتاً مقدار جذب کمتری را نشان

.میدهد

یپکس و دیواره اگر در نمای لفت آنتریوراوبلیک تصویربرداری انجام دهید تصویری را خواهید داشت که دیواره لترال، ا

سپتال را مالحضه میفرمایید و اکتیویته کمی که دیده میشود مربوط به بطن راست است.

در این تصویر دیواره تحتانی و دیواره آنتریور را مالحظه می فرمایید. این تصویر بصورت لفت لترال گرفته شده و شما

که گرفته میشود تا حدود زیادی LL ) و LAOآنتریور،(ن سه نما دیواره آنتریور را میتوانید مالحظه بفرمایید. پس با ای

محدوده بطن چپ و میزان خونرسانی به بطن چپ مشخص میشود. اما عمالً بندرت پیش می آید که پالنار تصویربرداری

شود و عموما تصویربرداری هایی که انجام میدهیم بصورت برش نگاری مقطعی انجام میشود.

23

24

در اسکن پرفیوژن میوکارد که به صورت اسپکت تهیه شده یعنی برش نگاری کامپیوتری انجام شده و تصویر سه بعدی

قلب یعنی در مقطع short axisتهیه شده، در ردیف باال برش هایی که مالحظه می فرمایید برش هایی است که در

است تا قسمت های میانی و در طرف راست تصویر که قسمت های محور کوتاه قلب تهیه شده) از ایپکس که نوک قلب

بازال قلب و قاعده قلب دیده می شود(. در این تصاویر شما بطن چپ را مالحظه می فرمایید. بطور طبیعی جذب یکنواختی

شود که دیده faintدر تمام این دیواره ها باید دیده بشود. بطن راست ممکن است که دیده نشود یا بصورت خیلی

بخاطر میزان خونرسانی کم این بطن است. در محور بلند قلب در دو جهت میتوانیم برش تهیه کنیم. یکی بصورت عمودی

(vertical long axis) که دیواره آنتریور و دیواره اینفریور و ایپکس قلب را نشان خواهد داد و برش افقی یا

(horizontal long axis) و ایپکس را نشان خواهد داد که میتوانیم از اینفریور برش هایی را که دیواره لترال،سپتال

تهیه کنیم تا آنتریور بنابراین میتوانیم دیواره های اینفرولترال و اینفرو سپتال و همچنین آنترولترال و آنتروسپتال را

را تهیه کنید تا لترال و هم همینطور است و میتوانید از سپتال برش vertical long axisمالحظه کنیم. در مورد

دیواره های آنتروسپتال و اینفروسپتال و همچنین دیواره های آنترولترال و اینفرولترال را مالحظه نمود. پس اگر کرونر

بیمار در یک ناحیه کارش را درست انجام دهد ما جذب یکنواختی را هم در اسکن مالحظه می کنیم. هر چقدر که میزان

آن ناحیه کاهش داشته باشد شما هم میزان کمتری از جذب ماده رادیواکتیو را در آن ناحیه خواهید کارکرد کرونر در

دید.

25

مراجعه می کند عموماً از شرح حال و عالئم بالینی استفاده می کنیم تا مشخص کنیم chest painزمانی که بیمار با

زایش حساسیت و برای اینکه تعداد بیشتری از بیماران را مشخص که این بیمار چه ریسکی از بیماری قلبی را دارد. برای اف

کنیم از بیمار میخواهیم که تست ورزش انجام دهد. زیرا هنگام تست ورزش نیاز به اکسیژن قلب افزایش پیدا میکند و

سم استفاده طبیعتاً اختالالت کرونری هم زودتر و سریع تر تشخیص داده میشود. در پزشکی هسته ای هم از همین مکانی

میشود.در حقیقت بیماران را فقط در حالت استراحت بررسی نمی کنیم بلکه یکبار دیگر بیمار در حالت ورزش تحت

تصویربرداری قرار میگیرد. یعنی بیمار را تحت تست ورزش قرار میدهیم تا نیاز به اکسیژن در قلب افزایش پیدا بکند و

26

مکانیسم تست ورزش به این صورت است که اگر یک کرونر تنگی داشته باشد، نواحی ایسکمی بهتر برای ما مشخص شود.

این کرونر تنگ بخاطر اینکه خونرسانی کم تری را به آن ناحیه از میوکارد دارد باعث میشود که مکانیسم

vasodilatation د که )گشاد شدن عروق( در آن ناحیه اتفاق بیفتدو وازودیالتاسیون در عروق کرونر باعث میشو

خونرسانی به آن ناحیه به حالت طبیعی برگردد؛ اما کرونر نرمال چه در حالت عادی و چه پس از این جبرانی که بدن

انجام داده در هر دو حالت جذب نرمال و یکنواختی رادارد. حاال اگر بیمار را ما تحت تست ورزش قرار دهیم عروق کرونر

خاطر همین نیاز خونرسانی آن نواحی را برطرف می کنند اما در نواحی که تنگی نرمال به اندازه الزم گشاد می شوند و ب

عروق کرونر داشته باشیم عروق کرونر به اندازه کافی نمیتوانند گشاد شوند چرا که این گشادشدگی شان قبالً اتفاق افتاده

بخاطر همین هم کاهش خونرسانی در آن و حاال که نیاز به اکسیژن بیشتر می باشد بیشتر از این نمیتوانند گشاد شوند و

ناحیه از میوکارد دیده می شود اگر منحنی خونرسانی را در نواحی نرمال به دنبال تست ورزش بررسی کنیم می بینید

که در عروق نرمال در حالت عادی میزان خونرسانی کم است و بدنبال تست ورزش میزان خونرسانی بشدت افزایش پیدا

عروقی که دچار تنگی هستند در حالت عادی خونرسانی برقرار است و وقتی که بیمار تحت تست ورزش می کند اما در

قرار میگیرد از این حد خیلی نمیتواند افزایش پیدا کند و این اختالف بین نرمال و ابنورمال را ما میتوانیم در اسکن

ه میکنند افراد مسنی هستند که امکان انجام تست ببینیم. بسیاری از بیماران که برای تست پرفیوژن میوکارد مراجع

ورزش برایشان مقدور نیست و بیمار ممکن است که نتواند به اندازه کافی ورزش کند. در این حالت ما از روش های دیگر

انجام استرس استفاده میکنیم. در حقیقت قلب را با روش های دارویی تحت استرس قرار می دهیم. تست ورزش میتواند

و یا ماگزیمال استرس انجام شود. بسته به توانایی symptom limitedیا (sub maximal)صورت ساب ماگزیمالب

بیمار و ریسکی که بیمار دارد شما میتوانید یکی از این روش ها را انجام دهید. میتواند این ورزش با تردمیل و یا با

اد قابل توجهی از بیماران ممکن است نتوانند تحت تست ورزش دوچرخه ثابت انجام شود اما همان طور که گفته شد تعد

نباید تست ورزش شود. بخاطر همین این (LBBB)قرار بگیرند و یا در برخی بیماران مثال بیماران با بلوک شاخه چپ

داروهایی بیماران را تحت استرس فارماکولوژیک یا استرس دارویی قرار میدهیم. استرس دارویی میتواند با استفاده از

27

مانند آربوتامین یا دوبوتامین صورت بگیرد که این داروها داروهایی هستند که باعث افزایش ضربان قلب و

قلب میشود و این دو حالت باعث میشود که قلب وضعیتی مشابه تست ورزش را تجربه کند. این contractilityافزایش

و در target heart rateان قلب هدف ممکن است برسد و در اوج داروها اینوکرونوتروپیک هستند. باید بیمار به ضرب

زمانی که بیمار حداکثر استرس را دارد ما داروی رادیواکتیو را تزریق میکنیم و تصویربرداری از قلب را انجام میدهیم.

تفاق می افتد روش دیگری برای استرس فارماکولوژیک استفاده می شود که مشابه وازودیالتاسیون که در تست ورزش ا

برای بیمار وازودیالتاسیون ایجاد میکند و آن استفاده از وازودیالتورهایی مانند آدنوزین یا دیپریدامول است اگر آدنوزین

یا دپیریدامول به مریض تزریق شود باعث دیالتاسیون شدید عروق کرونر می شود و طبیعتاً عروقی که ابنورمال هستند و

رند نمیتوانند به اندازه عروق نرمال گشاد شوند و این اختالف بین عروق نرمال و ابنورمال را ما عروقی که تنگی شریان دا

میتوانیم در اسکن مالحظه کنیم. پس می توانیم چه با تست ورزش و چه با استفاده از روشهای فارماکولوژیک داروی

ثر استرس قرار داردو سپس تصویربرداری انجام شود . رادیواکتیو را در زمانی به بیمار تزریق کنیم که قلب بیمار در حداک

تزریق شده و تصویربرداری انجام می شود. MIBIبیماریک روز دیگر مراجعه کرده و در استراحت رادیودارو مثال تکنزیوم

نی سه ساعت اگر بیمار با استفاده از تالیوم تحت تصویربرداری قرار بگیرد هر دو مرحله ی استرس و استراحت با فاصله زما

تصویربرداری می کنیم در دو روز مختلف باید MIBIدر یک روز انجام میشود اما وقتی که با استفاده از تکنزیوم

تصویربرداری انجام شود. یک روز با استفاده از استرسی که برای بیمار می دهیم اسکن در حالت استرس را تهیه می کنیم

28

جعه میکند و قلب بیمار در حالت استراحت اسکن میشودو این دو تصویر را با هم روز بعد بیمار در حالت استراحت مرا و

در ردیف اول قرار میگیرند و تصاویر استراحت در ردیف دوم(.مقایسه میکنیم) بصورت قراردادی تصاویر استرس

ت بیمار مالحظه بفرمایید اگر خونرسانی در بیمار در زمان استرس کاهش داشته باشد میتوانید در تصاویر در حال استراح

آیا این کاهش در آنجا هم دیده میشود یا در حالت استراحت بهتر شده و این به ما نشان می دهد که آیا فرد بیماری

کرونری دارد یا خیر. به عنوان مثال در بیماری که تنگی کرونر دارد در زمانی که وی تحت استرس قرار گرفته مالحظه

ذبی در اینفریور و اینفرولترال دیده میشود که از نزدیک ایپکس شروع شده و تا بازال کاهش میفرمایید که کاهش ج

جذب ادامه دارد اما در زمانی که بیمار در حالت استراحت تصویربرداری شده این کاهش جذبی که در دیواره اینفریورو

گر بیمار وقتی که تحت تست ورزش قرار اینفرولترال وجود داشت دیگر کمتر مشهود است و بهترشده است. بعبارت دی

گرفته نواحی اینفرولترال قلب تحت کم خونی قرار می گیرند و خونرسانی به آنجا دچار اختالل شده اما وقتی که در حالت

29

استراحت است این خونرسانی اختالل عمده ای ندارد. این حالت را در بیمار هایی میبینیم که دچار ایسکمی هستند.

که در معرض خطر گرفتگی و انسداد کامل عروق قرار دارند، و در زمان هایی که تحت تست ورزش یا استرس بیمارانی

قرار میگیرند )در زمان هایی که نیاز قلب به اکسیژن بیشتر میشود( ممکن است که در این دیواره ها ) مثال: دیواره

نی را انجام دهد و نشان دهنده ایسکمی در ناحیه اینفریور و اینفرولترال( نتواند به اندازه کافی خونرسانی و اکسیژن رسا

شود .مشروب می(RCA)و قسمتی توسط شریان کرونر راست LCXاینفرولترال است که این ناحیه توسط شریان

بطور کلی در پزشکی هسته ای چند نما در میوکاردیال پرفیوژن اسپکت دیده می شود. نمای اول این است که چه در

ت استرس و چه در حالت استراحت ما جذب یکنواختی از رادیودارو را در میوکارد داشته باشیم که این حالت طبیعی حال

30

است. اما در بیماران وقتی که بیمار تحت استرس قرار میگیرد و بدنبال آن رادیودارو برای بیمار تزریق میشود ممکن است

بیمار وقتی در حالت استراحت تصویربرداری شود ممکن است کامالً کاهش جذبی در قسمت هایی از میوکارد دیده شود و

است. به عبارت completely reversibleاین نقص و کاهش پرفیوژن بهتر شده باشددر این حالت ما می گوییم که

می هستند. دیگر ضایعه ای که وجود دارد کامالً برگشت پذیر است. این حالت در بیمارانی اتفاق می افتد که دچار ایسک

در برخی از بیماران کاهش خونرسانی هم در حالت استرس و هم در حالت استراحت دیده میشود. اینها بیمارانی هستند

که عموماً دچار اینفارکشن ناحیه قلب شده اند و قلب سلول های زنده خود را درآنجا از دست داده است. بخاطر همین

در حالت استرس و چه در حالت استراحت جذبی از ماده رادیواکتیو ندارد اینها ما با نسج مرده ای روبرو هستیم که چه

را اصطالحاً فیکس دفکت می گوییم و منطبق بر اینفارکشن هایی هستند که در قلب اتفاق افتاده است . در برخی از

حالت استراحت تصویربرداری بیماران ضایعه و دیفکتی را میبینیم که در حالت استرس وجود دارد اما وقتی که بیمار در

داریم. partial reversible defectمیشود این دیفکت و این ضایعه کوچک تر دیده میشود بعبارت دیگر ما یک

31

بیمارانی هستند که یک اینفارکشن دارند اما این اینفارکشن تمام آن دیواره را درگیر نکرده اصطالحا گفته می شود که

با پری اینفارکشن ایسکمیا دارند.این بیماران اینفارکشن

32

بیماری است کاهش خونرسانی در دیواره تحتانی قلب دارد و این کاهش جذب در حالت استراحت و در حالت استرس

هر دو دیده میشود و این به معنی وجود اینفارکشن در آن ناحیه است. می توان قلب را به روش چهار بعدی تصویر

انجام دهیم. به این شکل که زمانی که بیمار تحت برش نگاری Gated spect یا G-SPECTگر برداری کرد بعبارت دی

کامپیوتری قرار میگیرد و اسپکت میشود نوار قلب بیمار هم ثبت می شود. آن وقت میتوانید در نواحی مختلف تصویر،

میتوانید میزان حرکت قلب و میزان ضخیم سیکل قلبی را ببینید. یعنی عالوه بر اینکه شما پرفیوژن میوکارد را میبینید،

شدگی دیواره بدنبال انقباض را مالحظه بفرمایید و همچنین میزان اجکشن فرکشن، میزان حجم پایان سیستولی و حجم

پایان دیاستولی را محاسبه کنید. بیماری تحت اسکن قلب قرار گرفته در ردیف باال که تصاویر استرس است مالحظه

33

کاهش جذب در آنترواپیکال، اینفرواپیکال و اپیکوسپتال وجود دارد. همچنین در نواحی میانی قلب هم میکنید که

دیواره آنتریور کاهش شدیدی را نشان می دهد و فاقد جذب است و آنتروسپتال کاهش جذب خفیفی دارد. دیواره ی

است بیمار روز بعد مراجعه میکند و در حالت اینفرولترال و اینفریور هم مقداری کاهش جذب دارد همچنین بطن دیالته

استراحت تحت تصویربرداری قرار میگیرد تصاویر مرحله استراحت نشان می دهد که دیواره لترال و دیواره سپتال جذب

بیشتری دارد اینفرواپیکال و آنترواپیکال کاهش جذب بیشتری دارد و در نواحی میانی قلب هم اینفریور ، اینفرولترال و

اینفروسپتال هم کاهش جذب دارد. و دیواره ی آنتریور و آنتروسپتال همچنان کاهش جذب دارند اما دیواره اینفرولترال

و اینفریور و اینفروسپتال نسبت به قبل بهتر شدند یعنی دیواره ی آنتریور بیمار دچار اینفارکشن شده است اما در دیواره

بیمار ایسکمی داردکه در حالت استراحت بهتر شده است. این دیفکت ها در برش های لترال و اینفریور و اینفروسپتال

هم تأیید می شوند. دیواره ی آنتروسپتال و آنتریور و همین طور ایپکس و اینفرواپیکال vertical long axisهای

مشاهده می کنید horizontal long axisکاهش جذب در حالت استراحت برخی بهتر شده اند همچنین در تصاویر

که کاهش جذب زیادی در دیواره ی لترال و سپتال وجود دارد که در حالت استراحت بهتر شده است. و با انجام

Gated spect میتوانیدwall motion abnormality و هم میزان حرکات دیواره ها را مالحظه بفرمایید. دیواره ی

د. دیواره ی اینفریور تقریباً آکنتیک است و دیواره ی آنتریور و آنتروسپتال لترال و اینفروسپتال هایپوکینزی شدیدی دار

دیسکینزیا دارد و موقعی که انقباض صورت میگیرد به بیرون حرکت میکند. شما میتوانید حرکات دیواره را بصورت سه

ی تخلیه قلب و منحنی بعدی مالحظه بفرمایید. عالوه بر دیدن حرکات بطن و ضخیم شدگی دیواره، میتوانید منحن

پرشدگی قلب را هم رسم کنید. همینطور میزان اجکشن فرکشن، حجم پایان سیستولی و حجم پایان دیاستولی را محاسبه

بفرمایید. این اطالعات در بررسی پیش آگهی بیماران بسیار مفید است.

سالگی در انسان ها شروع میشود و هر چه سن باالتر رود این تنگی عروق 30تنگی عروق کرونر پروسه ای است که از

کرونر بیشتر می شود. منتها در مورد اینکه چه مقداری از این تنگی به عنوان بیماری نیازمند درمان شناخته میشود بحث

رونر نمی توانیم قضاوت کنیم.در بعضی گروه ها مطالعاتی که انجام شده های فراوانی است و صرفاً براساس تنگی عروق ک

34

قرار گرفتند و بیمارانی که تحت درمان (revascularization)نشان داده که بیمارانی که تحت ریواسکوالریزیشن

همین همه تنگی دارویی قرار گرفتند از نظر میزان مرگ و میر و حوادث قلبی آینده فرقی با همدیگر نداشتند. بخاطر

های عروق کرونر نیازمند آنژیوپالستی و انجام ریواسکوالریزیشن نیست.

در این نمودار میزان پیش آگهی بیمار را بصورت گلوبال چیسکور یا گلوبال ایکستو در نظر گرفته و اطالعات مختلف

ده همینطوری که می بینید اگر اطالعات بالینی، آزمایشگاهی،اکو،آنژیوگرافی کرونر و اسپکت را در این محور قرار دا

کلینیکی بیماران را در نظر بگیرید میتوانید تا حدودی پیش بینی کنید که پیش آگهی مریض چطور است. اما با اضافه

کردن هریک از موارد اطالعات آزمایشگاهی،اطالعات اکوکاردیو گرافی و تست ورزش پیش بینی بهتری از پیش آگهی

آید. اگر آنژیوگرافی برای بیمار انجام دهید به نظر می آید از نظر آماری به طور قابل توجهی به یافته بیمار به دست می

های کلینیکی، تست ورزش و اکوی ما از نظر پیش آگهی بیمار، یافته قابل توجهی را اضافه نمیکند اما اگر بیمار همه

اکو و آنژیوگرافی را داشته باشد و حاال مریض را میوکاردیال اینها را داشته باشد یعنی کلینیک ،آزمایشات، تست ورزش ،

35

پرفیوژن اسپکت کنید بطور قابل توجهی قدرت پیش آگهی تان بیشتر میشود و به طور بسیار قابل توجهی می توانید

د. به وضعیت آینده بیمار را پیش بینی کنید و بر این اساس روش های درمان مناسب تری را برای بیمار پیشنهاد کنی

صورت سنتی ،بیمارانی که دچار استنوز عروق کرونر هستند توسط ریواسکوالریزیشن درمان می شوند. اما مطالعات متعدد

نشان داده که ممکن است این بیماران با درمان دارویی بسیار بهتر جواب دهند و حتی ممکن است مرگ و میرشان کمتر

انی که در آنژیوگرافی استنوز عروق کرونر داشتند، یا درمان دارویی شدند که باشد. این اسالید به ما نشان میدهد بیمار

و چه عمل جراحی PCIبا ستون های آبی رنگ اینجا نشان داده شده و یا تحت ریواسکوالریزیشن قرار گرفتند ) چه با

را در پیگیری های آتی بیماران با رنگ قرمز اینجا نشان داده شدند و این نمودار میزان مرگ و میر قلبی بیمار )قلب باز

نشان می دهد.

عالوه بر اینکه بیماران آنژیوگرافی شدند برایشان اسکن هم انجام شده است و میزان ایسکمی پورتال ایسکمیک بردرن

را این پایین مالحظه میکنید. درصدهایی که نوشته شده درصدی از حجم بطن چپ است که دچار ایسکمی بود. اگر

در آینده مرگ %7/0یچگونه ایسکمی در اسکن نداشته باشد بیمارانی که تحت درمان دارویی قرار گرفتند حدود بیمار ه

0.7 1

2.9

4.8

6.76.3

1.8

3.7 3.32

0

2

4

6

8

Cu

mu

lati

ve c

ard

iac

de

ath

ra

te %

Total myocardial ischemia

Medical Rx

36

10(حدود PCIو میر داشتند اما بیمارانی که تحت ریواسکوالرزیشن قرار گرفتند ) چه با عمل جراحی قلب باز و چه با

گر این اسالید به وضوح نشان میدهد که بیماری که در اسکن . بعبارت دی 3/6برابر بیشتر مرگ و میر داشتند یعنی %

ایسکمی ندارد مورد مناسبی برای انجام ریواسکوالریزیشن قلب نیست چرا که با اینکار نه تنها مرگ و میر بیمار کمتر

صد باشد یعنی در 10تا 5درصد یا 5تا 1نمیشود بلکه مرگ و میر بیمار را بیشتر هم میکنیم. اگر میزان ایسکمی بین

درصد حجم بطن چپ دچار ایسکمی باشند این بیماران هم همچنان کاندیدهای مناسبی برای عمل جراحی 10کمتر از

قلب نیستند چرا که در صورتی که رواسکوالرایز بشوند میزان مرگ و میرشان نسبت به درمان دارویی اندکی ممکن است

میوکارد بطن چپ را گرفتار کرده باشد آن وقت است درمان %10بیش از بیشتر باشد .اما اگر میزان ایسکمی در اسکن

دارویی همراه مرگ و میر بیشتری برای بیمار است واین بیماران از ریواسکوالریزیشن سود خواهند برد. پس برای اینکه

فیوژن میوکارد قرار مشخص کنیم چه بیماری از ریواسکوالرزیشن سود می برد نیازمند این است که بیمار تحت اسکن پر

بگیرد. اسپکت اصلی ترین اندیکاسیون اسکن قلب است و میتوانیم فانکشن قلب را تا حدود زیادی مشخص کنیم.

همچنین با انجام گیتد اسپکت میتوانیم اجکشن فرکشن بیمار و اندکس های سیستولیک و دیاستولیک را به دست

است که در این روش مقدار کمی ماده رادیواکتیو از ورید بیمار تزریق میشود بیاوریم. اما روش دیگر بررسی عملکرد قلب

و در زمان های بسیار کوتاه چند دهم ثانیه ای تصویربرداری در ناحیه قلب انجام میشود و اولین عبور این ماده رادیواکتیو

شانت ها و همینطور در مورد اجکشن را از بطن راست و بطن چپ تصویربرداری میکنیم و آن وقت میتوانیم در مورد وجود

فرکشن بطن راست اطالعات مفیدی را به دست بیاوریم. دوستانی که عالقمند باشند میتوانند در کالس های پزشکی

هسته ای در بخش پزشکی هسته ای شرکت بکنند.