指標→閾值(SPC)

品質管理中心 張基生品質管理中心 張基生

101.10.22101.10.22

指標指標‧ 指標（Indicators / index / norm / quota / target）

‧ 什麼是指標?

→指標是指預期中打算達到的指數、規格、標準。

指標反映方向；目標反映對方的能力→指標反映方向；目標反映對方的能力。

‧ 指標的定義

→指對病人醫療照護在某構面上量化的測量(Quantitative measure)，指對病人醫療照護在某構面上量化的測量(Quantitative measure)它可視為偵測、評估及改善醫療照護的品質與適當性的依據(Nadzamet. al.，1993)。

JCAHO對指標的定義：「指標是一種具體量性的指引 以監測與評估→JCAHO對指標的定義：「指標是一種具體量性的指引，以監測與評估病人接受醫療照護服務的品質」。本身無法直接地測量品質，它是一種篩選的工具(screen)或旗標(flags)，如用來監測組織在醫療品質

仍然需要再進一步分析的原因 指標不，仍然需要再進一步分析的原因(Decker & Sprouse，1992)。指標不但能具體地去測量某一事件的表現以及事件的長期趨勢，可以提供人們更為深入的審查，也可以減少審查大量病歷所耗費的時間。

JCAHO十步JCAHO十步(醫療品質監測與評估的十大步驟) 執行方式JCAHO十步(醫療品質監測與評估的十大步驟) 執行方式

(一)託付責任(Assign Responsibility) 建立品質委員會

(二)界定醫療範圍(Delineate Scope of Care) 建立範疇

(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care) 確立問題

(四)建立指標(Identify Indicators) 改善計畫(監測機制)

(五)建立評估啟動機轉 改善計畫(五)建立評估啟動機轉 (Establish A Means to Tagger Evaluation)及設定閾值(Thresholds)

改善計畫(文獻+臨床建立閾值)

(六)資料之收集及整理(Collect and Organized Data) 執行g

(七)評估醫療品質(Initiate Evaluation) 執行(效果評估再討論)

(八)以行動解決問題(Take Action to Solve Problems) 執行(改善系統原因)(八)以行動解決問題(Take Action to Solve Problems) 執行(改善系統原因)

(九)評估行動效果及確保成果(Access effectiveness of Actions and assure improvement is maintained)

效果確認+標準化評估水平展開

和 位之聯 與溝通 團隊加入改善(十)和相關單位之聯繫與溝通(Communication) TRM(團隊加入改善)

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization簡稱Joint Commission或JCAHO、美國醫療機構評鑑聯合會，1991、1988

JCAHO(1991，1988)將醫療品質監測與評估分為十大步驟，即所謂JCAHO十步，如下：(一)託付責任(Assign Responsibility)：建立及成立「醫療品質審議委員會」組織，統籌全院性的品

質保證及改善計劃 各單位亦應當有各自的醫療品改委員會 負責計劃執行相關的品改。在品改質保證及改善計劃，各單位亦應當有各自的醫療品改委員會，負責計劃執行相關的品改。在品改的系統中，醫院的領導階層扮演極為重要的角色。

(二)界定醫療範圍(Delineate Scope of Care)。(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care)：以界定醫療範圍內為藍本，在其(三)確實品改重點(Identification of Important Aspect of Care)：以界定醫療範圍內為藍本，在其

中選擇高工作量(high-volume)，高危險(high-risk)，易出問題(ProblemProne)及對病患有重大影響的部分，加以優先監測評估。

(四)建立指標(Identify Indicators)：指標乃是指和制度架構、執行過程、或醫療結果相關的可測量( ) ( y ) 執標準(Quantitative Measure)

(五)建立評估啟動機轉(Establish A Means to Tigger Evaluation)及設定閾值(Thresholds)：閾值之訂定一般由選定指標之專家小組，就醫療品管文獻之建議，或其醫學文獻之資料，配合臨床經驗與判斷定之與判斷定之。

(六)資料之收集及整理(Collect and Organized Data)：資料來源之收集可來自病歷紀錄，死亡解剖紀錄，檢驗報告，用藥紀錄，意外事件報告，交班紀錄，科、部務會議及委員會議紀錄，正式研究或評估報告，病患滿意度調查等。究或評估報告，病患滿意度調查等。

(七)評估醫療品質(Initiate Evaluation)。(八)以行動解決問題(Take Action to Solve Problems)：找出體系中可能的問題，如員工知識不足問

題，體系內不足問題，個人行為或績效不足的問題。委員會應提出具體的行動方案以解決問題。題，體系內不足問題，個人行為或績效不足的問題 委員會應提出具體的行動方案以解決問題(九)評估行動效果及確保成果(Access effectiveness of Actions and assure improvement is

maintained)。(十)和相關單位之聯繫與溝通(Communication)：JCAHO之品改計劃中強調領導階層的角色、全體(十)和相關單位之聯繫與溝通(Communication)：JCAHO之品改計劃中強調領導階層的角色 全體

人員的參與、部門間的聯繫、體系與過程的修正，及持續性的改善。

閾(ㄩˋ)值管理

需進行指標監測 檢討 改善之對應評鑑條文

為什麼要有閾值管控-評鑑篇‧ 需進行指標監測、檢討、改善之對應評鑑條文1.1.1 A:明確之資源提供及分配機制（如：人力、物資、資金、資訊等），適時檢討與調整，且成效良好

1.1.2 A:對目標與計畫之執行，有妥善規劃進度追蹤及評量之機制，以利檢討調整。

1 1 4 C 就服務病人相關的議題 參考背景說明 重要的品質指標報告等進行檢討 並尋求解決方案1.1.4 C:就服務病人相關的議題，參考背景說明、重要的品質指標報告等進行檢討，並尋求解決方案。

1.1.6 C:至少收集5項醫療業務管理相關指標，並應包含佔床率、死亡率、院內感染率等。

B:符合C項，且定期分析及檢討，並視情形改善。

1 1 7 B:定期選擇適當管理工具實施年度性醫院內部作業流程指標分析及檢討，並視情形改善。1.1.7 B:定期選擇適當管理工具實施年度性醫院內部作業流程指標分析及檢討 並視情形改善

1.1.13A:社區工作計畫的推展有定期檢討改進且成效良好。

1.1.14C:對上次評鑑之建議改善事項，進行檢討並能依醫院情形提出改善措施。

1.3.2 B：對醫師之診療品質（如：知識、技術、經驗、態度、醫學文獻收集能力、是否罹患精神疾病或身心狀況違常 不能執行業務等 訂有評估方式或評估指標 對於高風險或高技術之醫療行為 依身心狀況違常，不能執行業務等）訂有評估方式或評估指標；對於高風險或高技術之醫療行為，依評估結果，界定其可在醫院內執行之項目範圍。A：有定期檢討改善，並成效良好。

1.4.6B:護理人員教育訓練與進修計畫之內容周全，能配合醫院發展目標與護理工作趨勢。評估內容完整，如：評估項目包括，參加人員的學習效果及滿意度，課程內容等，必要時應修訂及改進。A：能依據評估結果檢討、修訂或改進教育訓練及進修制度。

……………………………還有很多很多。均需以指標進行監測、檢討及改善。所以…

閾值是什麼?

閾值管控機制方法解說• 閾值是什麼?• 做為該指標未來一月、一季或一年之監測、檢討改善基準

當指標為負向指標時 則高於 值列為監測改善指標，當指標為負向指標時，則高於閾值列為監測改善指標，若指標為正向指標，則低於閾值列為監測改善指標。

• 維基百科：閾值又叫臨界值(threshold)。是令對象發生某種變化所需的某種條件的值。閾值根據條件本身可以有不同的單位。閾值觀念是假設在夠低的劑量將不產生傷害 也就是說• 閾值觀念是假設在夠低的劑量將不產生傷害，也就是說，該物施予的量不會產生作用。常做為管控劑量的臨界值。

閾值是什麼?閾值是什麼?

閾值是什麼?

閾值是一個點被做為加強評值監測‧閾值是一個點被做為加強評值監測，

同儕檢閱或是遵從與不遵從的界限，

可分為正向閾值或負向閾值是與臨床指標息息相關，且是照護品質的評估，具有時間性，在合宜關 且是照護品質的評估 具有時間性 在合宜時間內去評值指標。

‧閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去‧閾值的訂定：可參考專業團體設回溯性分析過去一年現況 來訂定。 Managing Quality: A Guide to

Monitoring and Evaluating NursingMonitoring and Evaluating Nursing ServicesHardcover, 250 pages, release 1992-01Authors: Eleanor Green Jacqueline KatzAuthors: Eleanor Green, Jacqueline KatzManufacturer: Mosby-Year BookISBN: 080162620X

閾值設定方法 如下

閾值管控機制方法解說閾值設定方法，如下：

(1)參考同儕醫院前一年平均值或中位數進行擬定。

(2)參考本院指標前一年平均值或中位數進行擬定。

(3)以管制圖進行指標分析，依指標設定本院前兩年或30個有效點(排除極端值)後之均值+1δ、+2δ或+3δ進行閾值設定。

(4)參考評鑑基準或對應之醫療協會、學會建議數值擬定。

(5)閾值於各指標提報單位，每年年初進行評估、修訂，並於對應之委員會進行報告檢討。

值管控機制方法解說 趨勢閾值管控機制方法解說-趨勢圖• 本院加護病房呼吸器使用率99年(85 08%)，100年3 5 6月本院加護病房呼吸器使用率99年(85.08%) 100年3.5.6月

高於閾值85%，7-12月於加護醫學部會議進行改善100年12月使用率下降至84.08%。

90 00

95.00 介入改善

85.08

85.00 85.00

90.00

80.00 84.08%

70 00

75.00 99本院 100本院 100區域 100閾值

*使用時機：內外部指標閾值管控機制使用

70.00 10001 10002 10003 10004 10005 10006 10007 10008 10009 10010 10011 10012

閾值管控機制方法解說-SPC管制圖

使用率 加護病房呼吸器使用率 UCL上限=0.97AVG =0 863

P chart

0.97

0.930.900.90

0.95

1.00 AVG.=0.863LCL下限=0.76σ(sigma)=0.0344

0.860.830.79

0.760.75

0.80

0.85

0 60

0.65

0.70

0.60

48個月*使用時機：內部指標閾值管控機制使用，一般閾值設定=平均值、平均值+1σ、平均值+2σ、平均值+3σ進行設定。

管制圖

閾值管控機制方法解說-管制圖選擇管制圖

連續資料 離散資料連續資料 離散資料

1 n>1 分子是 分子和分母測量不 稀少個案 缺點系n=1時間序列

n 1合理群組或時

分子是分母一部分

分子和分母測量不同的事情（對於每個次群組，計次是

稀少個案(出現單月0或多天1件)

缺點系統級距個案序列

間序列

I Xbar S

部分

n固或變

止發生次數）

n固定 n變動

件)

T h t

個案

U ChartIchart

Xbar-SXbar-R

n固或變P chart

n固定C chart

n變動U chart

T chart轉換時間間隔I-MR

U Chart Skyline

間隔I MR管制圖

來源：99.10.吳文祥副教授 台中榮總SPC進階課程 彙整

SPC管制圖介紹SPC管制圖介紹

SPC的發展進程

a.管制圖是由修瓦特博士(Shewhart) 在1924於貝爾實驗室發展出來的。（管制圖之父）

b.第二次世界大戰後期，1940年美國開始將SPC導入武器製造商的製程中 取得了良好的效果 但世界大戰結束後造商的製程中，取得了良好的效果，但世界大戰結束後由於美國內商業缺乏競爭，SPC在1950~1980有有逐漸從美國工業消失。

c.戰敗的日本為了復興經濟1950年從美國邀請休哈特的同事戴明(W.Edwards Deming)博士到日本輔導SPC的應用，經過30年努力 取得了輝煌的成就 從而日本濟入世界工過30年努力，取得了輝煌的成就。從而日本濟入世界工業強國之列。

SPC＝統計製程管制SPC＝統計製程管制

管制圖(Control Chart)管制圖(Control Chart)

‧圖中分別標示出中心線(Centerline, CL)、管制上界(Upper Control Limit UCL)和管制下界(Lower Control Limit LCL)。Control Limit,UCL)和管制下界(Lower Control Limit,LCL)。

管制圖的由來管制圖的由來

平均數之雙尾檢定• 平均數之雙尾檢定

雙尾檢定之型式雙尾檢定之型式

常態分配‧ 常態分配（normal distribution）由德國數學家Gauss（Karl F.

Gauss；1777-1855）所提出，因此又稱為高斯分配（Gaussian distribution）。

‧ 分配內絕大多數的機率（99.7%）落於正負3個標準差之內

一般來說 常態化的分配全距約為6個標準差‧ 一般來說，常態化的分配全距約為6個標準差

管制圖的統計基礎

‧若製程是在管制狀態下，且其平均為μ，依中央極限定理，假設 接近常態分配，則我們期望樣本平均數 的100(1-α)信賴則我們期望樣本平均數 的100(1 α)信賴區間會落在 與 間。

若選擇常數為3 則管制上下限為‧若選擇常數為3,則管制上下限為

• UCL =• LCL =

三條線？三條線？

中心線( ) 平均值‧中心線(CL)=平均值

‧管制上界(UCL)=平均值+ 3倍標準差

‧管制下界(LCL)=平均值-3倍標準差

‧註：此處標準差指的是平均數的標準差(標準誤)

醫療指標常用管制圖的種類

‧ 其所依據之數據，均屬以單位計數者，如：不良數、缺點數等間斷數

‧ 據均屬此類，最常用為下列四種：‧ 據均屬此類，最常用為下列四種：

‧不良率管制圖（P CHART）‧不良數管制圖（nP CHART）

‧缺點數管制圖（C CHART）‧平均缺點數管制圖（u CHART）

管制圖對應公式：

管制圖的判讀 1管制圖的判讀-1

醫策會IQIP內部管制判斷準則醫策會IQIP內部管制判斷準則

管制圖的判讀 2管制圖的判讀-2

常用的管制圖監測方式及使用時機常用的管制圖監測方式及使用時機

‧與同儕比較過去2-3年度醫療過程及結果品質指標及改善情形。善情形。

‧內部比較過去2-3年度醫療過程及結果品質指標及改善情形。

‧使用時機

(1)醫療過程及結果品質指標統計。

(2)特殊疾病之服務量、結果品質統計及執行成效。

(3)上述相關指標改善情形之說明。

(4)可比較性指標（如TQIP、THIS、各單位部門指標

等）之同儕比較等）之同儕比較。

運用SPC的主要效益：有系統的減少變異性（systematic reduction of variability）（ y y）

管制圖

閾值管控機制方法解說-管制圖選擇管制圖

連續資料 離散資料連續資料 離散資料

1 n>1 分子是 分子和分母測量不 稀少個案 缺點系n=1時間序列

n 1合理群組或時

分子是分母一部分

分子和分母測量不同的事情（對於每個次群組，計次是

稀少個案(出現單月0或多天1件)

缺點系統級距個案序列

間序列

I Xbar S

部分

n固或變

止發生次數）

n固定 n變動

件)

T h t

個案

U ChartIchart

Xbar-SXbar-R

n固或變P chart

n固定C chart

n變動U chart

T chart轉換時間間隔I-MR

U Chart Skyline

間隔I MR管制圖

來源：99.10.吳文祥副教授 台中榮總SPC進階課程 彙整

常見院內管制類型常見院內管制類型

1.連續資料

1-1 時間序列（n=1 or n>1）->Xbar-R chart

2 離散資料2.離散資料

2-1分子是分母一部分(n固或變)->P chart

2 2分子與分母測量不同事情( 固) C h2-2分子與分母測量不同事情(n固)->C chart

2-3分子與分母測量不同事情(n變)->U chart( )

2-4稀少個案(出現單月0或多天1件)->T chart

2 5級距個案分析 >U Chart Skyline 缺點系統2-5級距個案分析->U Chart Skyline 缺點系統

常見院內管制類型 I chart常見院內管制類型-I chart

1.連續資料

1-1 時間序列

例：急診病患平均候診時間 急診病患總候診例：急診病患平均候診時間=急診病患總候診時間/急診總人次(排除OHCA)

例：平均等候時間、平均手術時間、平均住院日、平均看診人數、某位醫師平均看診人日 平均看診人數 某位醫師平均看診人次…

建議使用 X R I di id l Ch建議使用： XmR Individuals Chart

常見院內管制類型 P chart常見院內管制類型-P chart

2.離散資料2-1分子是分母一部分->(n固或變)->P chart

例：例：

急診病人率

檢傷分類第一級人次 急診總人次(含 )=檢傷分類第一級人次/急診總人次(含OHCA)

加護病房中心靜脈導管使用率

加護病房c p使用人日/加護病房總住院人日=加護病房cvp使用人日/加護病房總住院人日

常見院內管制類型 C chart常見院內管制類型-C chart

2.離散資料

2-2分子與分母測量不同事情->(n固)->C chart

加護病房專任主治醫師病床比加護病房專任主治醫師病床比

=加護病房專任主治醫師數/加護病房總床數

護理人員病床比護理人員病床比

＝護理人員總人數/總床數護理人員總人數/總床數

常見院內管制類型 U chart常見院內管制類型-U chart

2.離散資料2-3分子與分母測量不同事情->(n變)->U chartchart

加護病房佔床率

加護病房總住院人日/加護病房床日數=加護病房總住院人日/加護病房床日數

加護病房留置導尿管相關泌尿道感染率

=加護病房留置導尿管相關泌尿道感染人次/加=加護病房留置導尿管相關泌尿道感染人次/加護病房留置導尿管使用人日

常見院內管制類型 T chart常見院內管制類型-T chart

2.離散資料

2-4稀少個案

調查多久時間內 可能在發生一件異常案件調查多久時間內，可能在發生一件異常案件

例：

急診處方箋調劑錯誤率＝

急診處方箋調劑錯誤張數/急診處方箋總張數急診處方箋調劑錯誤張數/急診處方箋總張數

（加入錯誤時間點計算）（加入錯誤時間點計算）

品管相關文獻品管相關文獻

1.Hart,M.K. and Hart, R.E., Statistical Process Control for Health Care, Thomson (滄海滄海)

2.陳宗泰，健康照護的統計流程管制，金名。

3.Montgomery, D.C., Introduction to Statistical Quality Control, John Wiley &Statistical Quality Control, John Wiley & Sons.

4 徐世輝，品質管理，高立。4.徐世輝，品質管理，高立。

5.吳文祥，醫策會-SPC管制圖分析進階課程講義

謝謝聆聽!!!謝謝聆聽