在宅医療連携推進協議会

救急隊からみた在宅医療の 現状と課題

蓮田市消防署救急係

内容

• １、救急隊の業務拡大の推移

• ２、高齢者に対する救急活動の現状

• ３、高齢者搬送での課題

• ４、搬送困難症例解決にむけて

１.救急隊の業務拡大の推移

消防機関が運用する救急隊の編成基準は救急自動車１台および救急隊員３名以上と「消防法施行令」に定められています。 蓮田市では現在、救急隊を３隊運用しています、１隊に１名以上の救急救命士を配置しています。 蓮田市では現在１５名の 救急救命士が現場で活動 を行っています。

救急隊の編成

「運び屋」から病院前医療へ

かつては「運び屋」と呼ばれ、日本の法制度上の制限により、救急搬送時の医療行為が一切禁止されてた。 しかし諸外国に比べて、心肺停止患者の救命率や社会復帰率が低いこと、また高齢化に伴い社会的な需要から平成３年に「救急救命士法」が施行された。

メディカルコントロール：医学的観点から、救急救命士の救急救命処置等の質を保障

○業務のプロトコールの作成

○医師の指示、指導・助言 ○救急活動の事後検証

○救急救命士の再教育 等

○生命の危機回避 ○適切な搬送先の選定、迅速な搬送 ○搬送途上における著しい症状悪化の回避

○傷病者の救命率の向上、 予後の向上

救急医療機関

救急搬送

・救急救命士による救急救命処置 ・救急隊員による応急処置

傷病者の発生

救急救命士の概要 救急救命士とは 厚生労働大臣の免許を受けて、救急救命士の名称を用いて、医師の指示の下 に、重度傷病者が病院又は診療所に搬送されるまでの間に救急救命処置を行 うことを業とする者 （平成３年に救急救命士法により制度創設）

メディカルコントロール協議会 ・医療機関（救命センター長など） ・医師会 ・保健所 ・消防機関 等

平成3年 救急救命士法施行

1.医師の具体的な指示で行うもの(特定行為) →心肺機能停止状態の患者に対してのみ行う

・乳酸リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液 ・ラリンゲアルマスク等の器具による気道確保 ・半自動式除細動器による除細動 (平成15年まで)

2.医師の包括的な指示で行うもの （事前に指示をもらっている） →重度傷病者(心肺機能停止状態の患者も含む)に対して行う

・精神科領域の処置 ・パルスオキシメーターによる血中酸素飽和度の測定 ・小児科領域の処置 ・ショックパンツの使用による血圧の保持及び下肢の固定 ・産婦人科領域の処置 ・自動式心マッサージ器の使用による胸骨圧迫心マッサージ ・聴診器の使用による心音・呼吸音の聴取 ・特定在宅療法継続中の傷病者の処置の維持 ・血圧計の使用による血圧測定 ・口腔内の吸引 ・心電計の使用による心拍動の観察及び伝送 ・経口エアウェイによる気道確保 ・鉗子・吸引器による咽頭・声門上部の異物除去 ・バッグマスクによる人工呼吸 ・経鼻エアウェイによる気道確保 ・酸素吸入器による酸素投与 ・気管内チューブを通じた気管吸引 ・用手法による気道確保 ・胸骨圧迫 ・呼気吹込み法による人工呼吸 ・圧迫止血・骨折の固定 ・ハイムリック法及び背部叩打法による異物の除去 ・体温・脈拍・呼吸数・意識状態・顔色の観察 ・必要な体位の維持、安静の維持、保温

平成23年

平成21年

平成18年

平成16年

平成15年

平成26年

「自動体外式除細動器(AED)による除細動」を 2.に追加

「気管内チューブによる気道確保」(気管挿管)を 1.に追加

「エピネフリンの投与」を 1.に追加

「自己注射が可能なエピネフリン製剤によるエピネフリンの投与」を 2. に追加

「ビデオ硬性挿管用喉頭鏡を用いた気管挿管」を 1. に追加

「心肺機能停止前の静脈路確保及び輸液」、「低血糖時のブドウ糖溶液の投与」を 1. に追加

プロトコール 救急隊の救急活動を標準化したもの(ルール)で地域ＭＣ協議会で決められています

院外心肺停止プロトコール

施設内における心肺停止プロトコール(通知)

気管挿管プロトコール

２．高齢者に対する救急活動

•統計

•主な搬送機関

•高齢者の特徴

•現場活動

•収容に時間を要する要因

救急搬送人員統計 ①

新生児 乳幼児 少年 成人 高齢者 合計

26 118 81 902 1499 2626

②

死亡 重症 中等症 軽症 合計

5 65 208 161 439

14 87 274 249 624

13 45 204 113 375

3 13 33 12 61

35 210 719 535 1499合計

６５～７４歳

７５～８４歳

８４～９４歳

９５歳～

平成２６年中高齢者の程度別搬送人員

平成２６年中年齢区分別搬送人数

① 高齢者 ６５歳以上 ② 死亡 成 人 １８歳～64歳 重症 入院3週以上 少 年 ７歳～１7歳 中症 入院3週未満 乳幼児 生後２８日～6歳 軽症 入院不要 新生児 生後２８日未満

平成26年中年齢別搬送人員

平成26年中統計調査（高齢者搬送上位10病院）

搬送病院名 件数

1 蓮田病院 444

2 白岡中央総合病院 223

3 東大宮総合病院 118

4 上尾中央総合病院 113

5 久喜総合病院 90

6 伊奈病院 78

7 自治医科大学附属さいたま医療センター 62

8 さいたま赤十字病院 52

9 蓮田一心会病院 51

10 独立行政法人国立病院機構東埼玉病院 51

1282

26年中病院搬送（高齢者1499名）

平成26年中統計（搬送上位10病院）

搬送病院名 件数

1 蓮田病院 770

2 白岡中央総合病院 336

3 東大宮総合病院 205

4 上尾中央総合病院 180

5 久喜総合病院 173

6 伊奈病院 111

7 自治医科大学附属さいたま医療センター 110

8 さいたま赤十字病院 100

9 蓮田一心会病院 62

10 独立行政法人国立病院機構東埼玉病院 59

2106

26年中病院搬送(全体2626名）

救急隊の現場活動（傷病者情報）

高齢者疾患の特徴 • ①動脈硬化、高血圧、糖尿病、脳梗塞、狭心症、慢性閉塞性肺疾患、など高齢者に頻度の高い疾患を中心に複数の基礎疾患があることが多い

• ②基礎疾患が多い結果、降圧薬、抗不整脈薬、抗凝固薬、鎮痛薬、高脂血症治療薬、血糖降下薬、など多数の薬剤を服用していることがあります。

• ③痛みのない心筋梗塞、熱のない肺炎など、高齢者では典型的な症状がみれないことがあります。

現場活動（高齢者宅） • 初期観察 患者に接近しながら、患者のおかれている状況を観察

• 傷病者の生活環境

衛生状態・通風・採光・テーブルや床にある薬や食物、傷病者の服装・衛生状態排泄の状況・家族の様子にも注意します、虐待では説明とつじつまの合わない新旧の外傷・食事を与えない入浴させないなど介護・世話の放棄（ネグレスト）などの形態があります。

現場活動（安全確保）

• 初期観察 患者に接近しながら、患者のおかれている状況を観察

• ＡＢＣの観察

Ａ・・気道（Ａｉｒｗａｙ）

Ｂ・・呼吸（Ｂｒｅａｔｈｉｎｇ）

Ｃ・・循環（Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ）

安定ｏｒ不安定

安定 →2次病院

不安定→3次病院

病院連絡（病院から求められる情報）

①傷病者問題点の 既往 バイタルサイン

②傷病者の背景 主要な既往と掛かりつ け病院 服用しているお薬

③傷病者の評価

④依頼内容・受け入れの依頼

⑤医師からの指示があればその内容を復唱し確認する。

収容困難の現状

①掛かりつけ病院に収容できない場合搬送病院がなくなる

②診療科目が複数ある

③末期の疾患で在宅ケアーされていた方の心肺機能停止

④寝たきりの夫を介護している妻（73歳）が階段で転倒（子ども達は自立し別住まい）

⑤たまたま収容できない病院が重なる。

救急搬送中（車内活動）

• 体位管理

• 継続観察・再評価を実施

• 必要な処置を実施

• 容態変化に敏感に反応

• 詳細な情報収集

• 同乗者のケアー

• 余裕があれば記録票を記入

3.高齢者搬送での課題

１．病態の把握ができない

認知症

意識障害

漠然とした訴え

難聴

重症度・緊急度の判断が難しい

２．独居・老齢夫婦

情報が乏しい

頻回の救急要請・搬送

独居の孤独・不安感

通院困難

独居高齢者

→ 医療機関ベットが空かない

３．病院選定に難渋

基礎疾患が多く症状も多種多様

掛り付け病院も収容不可

医療機関未受診

夜間時間外の緊急受診

→担当医不在

4.心肺停止時の対応

心肺停止状態で救急搬送される

高齢者の増加

孤独死

ＤＮＡＲなどの具体的な意思表示

高齢者病院前心停止

→予後不良

老人施設内における心肺停止の対応 埼玉県東部地域 救急活動プロトコール

当該施設において職員以外の入所者もしくは利用者が心停止に陥ったとの救急要請があった場合には、以下のプロトコールを適用する。

1. 心肺蘇生法のガイドラインで救命率の改善効果が認められているＣＰＲとＡＥＤを用いた除細動（適応症例）を行ない早期に病院搬送を開始する。

2. 病院への第一報では収容要請のみを行なう（同時に特定行為の指示要請は行なわない）。

3. 第一報で搬送先が決まれば直ちに搬送する。

4. 病院への収容要請に時間を要する場合（収容先が決まらない、搬送困難例）は、救命処置のオプションとして気道確保、静脈路確保と薬剤投与を考慮する。

5. 第二報として特定行為の指示要請を行なう。

注意：上記プロトコールは、気管挿管プロトコールの対象となる事例には適応しないこと。

参考

在宅療養者の課題（搬送が容易ではない）

・搬送に時間をようする場合がある ・病院へ搬送された時はすでに病態が悪化していることが多い

・搬送困難

②受け入れ側の問題

診療科目が多数ある

家族と連絡がとれない

傷病者の情報が乏しい

緊急手術・専門外医師

病棟で急変等

救急患者対応中 たまたま重なる

①患者側の問題

解決策

• 家族や関係者間での情報の共有

• 情報シートなどを準備しておく

• 生活習慣の改善 予防

• 在宅医療・介護の充実

• 救急車の適正利用

• 事前に急変時の対応策を決定しておく

• 医療・行政・関係各機関の連携

•４、搬送困難症例解決にむけて

搬送困難症例 2008年10月東京①・出産間近で脳内出血の症状が見られた女性（３６）が７病院から受け入れを断られ、出産後に 死亡した。 （妊娠35週リスク無） 最初掛かりつけ産婦人科に受診異常なしだが、頭痛を訴えるため転送を試みるが7病院に断られる、時間とともに容態悪化、収容病院では帝王切開・開頭手術・赤ちゃんは健康体、母親は脳死状態であり、3日後死亡

手術を受けた病院に到着するまで約１時間１５分かかっていた。

②平成２５年１月６日夜１１時３０分頃呼吸困難、喘息様症状で75歳男性患者さんが救急車の

出動を依頼した。現地に駆け付けた救急隊は収容先を探したもののなかなか見つけられず、２時間の間２５病院に３６回の連絡を取ったが受け入れ先を決められなかった。その間に患者さんの樣態が悪化し心肺停止状態となった。

• ３７回目のコールで茨城県の西南医療センター病院が受け入れたが、到着して間も

なくお亡くなりになられた。

搬送困難をなくす試み

• 前例のような搬送困難事例をなくすため、埼玉県、保健所さま、ＭＣ協議会、医療機関様等のご尽力により次のようなシステムが構築されました。

救急隊は指令の内容や傷病者の病状や症状から救急車に積載されているタブレット（救急医療情報システム）を活用して搬送先を選定することもあります。

救急医療情報システムの搬送先検索をすると・・・

このような検索の画面に移り診療科目や症状で病院を検索することができます

受入医療機関確保基準 (法第35条の5第2項第6号)

傷病者の受入れに関する消防機関と医療機関との間の合意を形成するための基準 搬送先医療機関が速やかに決まらない傷病者について、 一定の条件のもとに受入れを行う医療機関を定め、該当

事案が発生した場合には、消防機関は当該医療機関に受入れを要請し、要請を受けた医療機関は、原則として、傷病者を受入れるものとする。

その他搬送困難解決の試み

• 輪番表や当直表（診療科目も詳しく）記してあるものを月ごとに医療機関から配布されています。

• 県が埼玉医大総合医療センターに委託して選任医師が搬送困難時病院選定を実施する

結語

• 在宅医療と救急医療連携の実現

• 今後、私達消防も微力ながらご協力させていただき、皆様方と有機的な連携を図りたいと考えています。

• また、消防の管理者も在宅医療推進に関しまして深い理解があり、積極的に参加協力するよう申し付かっていますので、これからもご指導・ご連絡宜しくお願い致します。

高齢者に多い疾病や怪我とは？

※当該基準に伴う緊急区分定義について 意識 : JCS100以上 呼吸 : 10回/分未満または30回/分以上 : 呼吸音の左右差 : 異常呼吸 脈拍 : 120回/分以上または50回/分未満 血圧 : 収縮期血圧90mmHg未満または、 収縮期血圧200mmHg以上 SPO2 : 90%未満 その他 : ショック

下記の傷病者は原則として、除くものとする

・三次医療機関対応傷病者

・周産期疾患、小児科疾患、精神科疾患

・眼科、心臓血管外科等の専門的な疾患

・脊椎損傷及び四肢切断、重症開放骨折 で緊急手術を要するもの

6号基準

肺炎 肺炎とは・・・

細菌やウイルスなどの病原微生物（病気の原因になる微生物）が肺に入ってしまったことで炎症が起きている状態です。

免疫力・体力が弱っている高齢者や病気療養中の方は肺炎にかかりやすいため、十分な注意が必要です。

症状としては、激しい咳や高熱といった風邪によく似た症状の他、呼吸困難や胸の痛みなどをともなうこともあります。

肺炎を防ぐために

肺炎はかかってしまってからでは命の危険もあり、治療も大変複雑です。なによりも肺炎を予防することが大切になります。高齢者は基礎疾患があるなどで免疫力が落ちていることも多く、肺炎にかかりやすく、重症化しやすい特徴があります。原因が多岐にわたる肺炎のすべてを予防することはできませんが、ワクチン（インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチン）によってリスクを大きく下げることが可能です。

誤嚥性肺炎 誤嚥性肺炎とは・・・

誤嚥した飲食物の残りかすや唾液に混じった細菌が気管から感染して肺炎を起こすことです。

誤嚥性肺炎の予防

原因が、口腔内の傷や病気にある場合は、まずその治療を行います。歯周病があったり、口腔内を不衛生にしていると、細菌が増えてしまい、これが誤嚥によって肺に流れ込んでしまうので、口腔ケア をきちんと行うことが大切です。

また、誤嚥を防ぐには、食事のときに前かがみの姿勢を取る、食事が食べにくい場合は、柔らかさやとろみなどの見直しをする、などが有効です。

怪我では

怪我をする原因・・・

転倒！！！ 転倒により大腿骨頸部骨折や脊椎圧迫骨折をしてしまうことが多い。

怪我の予防

怪我の一番の原因である転倒をさせないことが一番の予防になると思います。

自宅などでは手すりの設置やバリアフリーにするなどが有効だと思います。

施設や病院では高齢者の方から目を離さないとういうことを心掛けていただければいいと思います。

高齢者の熱中症について

Ⅰ度 めまい 通常は受診必要無し

大量発汗 安静、冷却、水分、 Ｎａ補給

筋肉痛・こむら返り

筋肉硬直

Ⅱ度 腹痛・嘔吐、倦怠感 救急搬送 受診が必要・体温管理

集中力や判断力低下 十分な水分・Ｎａ補給・経口

摂取ができない時は点滴

Ⅲ度 意識障害・痙攣発作 集中治療

血液凝固異常

高齢者の熱中症

蓮田市の高齢者の熱中症の搬送人数（Ｈ２６年中）は１８人でした。これは蓮田市の熱中症の搬送人数の約６割という結果でした。

全国的に見ても熱中症の約半数は高齢者だという統計が出ています。

高齢者になぜ熱中症が多いのか？

①体内の水分不足

体の中の水分量も若者と比べると低いため、脱水状態に陥りやすくなっています。

②暑さを感じにくい・口渇を感じない

暑さやのどの渇きを感じにくくなるなど、体が出しているＳＯＳ信号に気づきにくくなっています。

③暑さに対する調節機能の低下

高齢者は体温調節機能が低下しているため、体に熱がたまりやすくなります。暑い時には、若年者よりも循環系への負担が大きくなります。

④頑固・無理をする

「体が冷えるのが嫌」「夏は暑いもんだ。多少は我慢」など、ついつい無理をしたり、自分の生活スタイルを変えないことがあります。しかし、加齢や温暖化など環境の変化のある中で今までの夏の過ごし方では対処しきれないことを理解する必要があります。

高齢者の熱中症の予防（室内編）

○こまめに水分補給をする

普通に食事ができていて、たくさん汗をかいてないときは水や麦茶でOKです。汗をたくさんかいたときは、スポーツドリンクのほうが良いです。

○部屋の温度を測る

加齢により、若者よりも温度の変化に気づきにくいです。体感に頼らず、部屋の目立つ場所に温度計を置き、目で確認するようにしましょう。

○エアコンを上手く活用し、暑さを和らげる

体に直接あたらない風向きにしましょう。冷たい空気は下におりてくるので、部屋の天井付近に送風するだけでも、部屋全体を冷やすことが可能です。ただし冷やし過ぎはＮＧです。

○部屋の風通しを良くする

窓を開けたり、扇風機や送風機を活用して部屋の空気を動かすことが重要です。

※その他には涼しい服で過ごしたり、カーテンなどを使用して直射日光を避けるのも有効です。

高齢者の熱中症の予防（外出編）

○「熱中症予防情報」を参考にして、危険度が高いときは外出を控える

「熱中症予防情報」で用いられる「暑さ指数」（WBGT値）は、既往症がない健康な成人男性

を基準にしています。「暑さ指数」が注意レベルでも、高齢者にとっては警戒レベルとなりえます。目安として、一段階上のレベルを適用したほうが良いでしょう。

○暑いときは無理をしない

頑張る人、無理をする人のほうが熱中症になりやすいと言われています。周りにいる人も、体調の変化に気を配りましょう。

○飲み物を持ち歩いてこまめに飲む

水分補給は熱中症予防の基本中の基本。 水筒やペットボトルを持ち歩きましょう。

○涼しい場所・施設を利用する

公共施設や店舗など、涼める場所を知っておいて、いざという時に活用しましょう。

疾病では

高齢者の死因で多いもの

・悪性新生物（ガン）

・心疾患

・肺炎

・脳血管障害