ティーエスワン®を服用される方ヘ

服薬記録

こんなときはがまんしないで連絡を

次のような症状があるときは、担当の医師へ連絡してください。症状や重症度から、対処法を考えます。

本冊子の内容を許可なしに引用・複製することを禁じます。

CHECK SHEET

このような症状はありませんか？

□ 発熱、感染症 38℃以上の熱

□ 下痢 激しい下痢、下痢が長く続く、 排便回数（１日４回以上）の増加

□ 口内炎 広い範囲に痛みがある（食事がとれない）

□ 飲み始めて数日以内に下痢と口内炎が同時にあらわれる

□ 吐き気・嘔吐 症状が強い、長く続く（食事がとれない）

■ がまんしないで連絡をしてください

○医療機関名

○担当医師名

TEL：

○緊急連絡先

○担当医師名

TEL

携帯電話

TS-1に関する情報は以下のホームページでも紹介しています。http://ts-1.jp

＊①～⑧以外の症状が出た場合には 直接症状をご記入ください。

副作用の症状

次のような症状があった場合は、お薬の副作用「その他」の欄に番号を記載しておきましょう。

■かぜのような症状①熱が出る、のどが痛む、　せきが出る

■おなかの症状②下痢、おなかが痛い

■皮膚や目の症状③色素沈着、皮膚のかゆみ

④皮膚や目が黄色くなる

⑤皮下にあざができる　（紫色・赤色）

⑥涙が出る、目が痛い

■尿の変化、出血⑦尿が茶色っぽくなる、血尿、　血便

⑧鼻や歯ぐきの出血

64 65

★38℃以上の発熱、体重の低下、１日４回以上の下痢、皮疹（発疹）、息切れ・ 空咳があらわれたときは、すぐ医師に相談しましょう。

あなたの治療内容と投与スケジュール

錠包

カプセルティーエスワン

□OD錠□顆粒□カプセル

□20mg□25mg

　 月　 日 ～ 　月　 日朝 / 夕食後 朝 / 夕食後

　 月　　日～　　月　　日 　 月　　日～　　月　　日

　 月　　日～　　月　　日 　 月　　日～　　月　　日

　 月　 日 ～ 　 月　 日

薬の名前

併用薬

剤形 1回服用量 投与日 休薬 メモ欄

治療日記

あな

治療

ティーエスワン

日付（月/日）

★体温（℃）★体重（kg）食事の量（%）

併用する薬

いつもどおり動ける動けるが、つらい動けない

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

食欲不振吐き気・嘔吐（回）★排便（回）口内炎

★皮疹（発疹）★息切れ・空咳

朝食後夕食後

錠包

カプセルお薬の記録

その他（副作用の番号）

その他

消化器の症状

お薬の副作用

体調の記録

／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／

気づいたこと困ったこと

不安なこと悩んでいること

検査結果

飲み残しの薬の数

体調の程度をチェックしましょう

次回診察時に担当の医師、看護師や薬剤師に質問したいことなどをメモしておきましょう

治療開始時に食べていた量を100%とした場合の食事量を記入しましょう

病院で検査結果を教えてもらったら記入しておきましょう

体重は定期的にはかりましょう

このページが終わるときに手元に残っているティーエスワンの数を記入しましょう

「吐き気・嘔吐」「排便」は1日の回数を記入しましょう

その他の副作用について、右表から該当する番号を選んで記入しましょう

裏表紙の折り返しを開いてお使いください

治療日記 【記入例1：ティーエスワン単独治療】発熱時は検温し、しっかり記録しましょう

ティーエスワンは服用数を記入しましょう

ティーエスワンの服用情報を記入しましょう

医師、薬剤師から説明を受けた併用薬を記入してください

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こんなときはがまんしないで連絡を

次のような症状があるときは、担当の医師へ連絡してください。症状や重症度から、対処法を考えます。

本冊子の内容を許可なしに引用・複製することを禁じます。

CHECK SHEET

このような症状はありませんか？

□ 発熱、感染症 38℃以上の熱

□ 下痢 激しい下痢、下痢が長く続く、 排便回数（１日４回以上）の増加

□ 口内炎 広い範囲に痛みがある（食事がとれない）

□ 飲み始めて数日以内に下痢と口内炎が同時にあらわれる

□ 吐き気・嘔吐 症状が強い、長く続く（食事がとれない）

■ がまんしないで連絡をしてください

○医療機関名

○担当医師名

TEL：

○緊急連絡先

○担当医師名

TEL

携帯電話

TS-1に関する情報は以下のホームページでも紹介しています。http://ts-1.jp

＊①～⑧以外の症状が出た場合には 直接症状をご記入ください。

副作用の症状

次のような症状があった場合は、お薬の副作用「その他」の欄に番号を記載しておきましょう。

■かぜのような症状①熱が出る、のどが痛む、　せきが出る

■おなかの症状②下痢、おなかが痛い

■皮膚や目の症状③色素沈着、皮膚のかゆみ

④皮膚や目が黄色くなる

⑤皮下にあざができる　（紫色・赤色）

⑥涙が出る、目が痛い

■尿の変化、出血⑦尿が茶色っぽくなる、血尿、　血便

⑧鼻や歯ぐきの出血

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★38℃以上の発熱、体重の低下、１日４回以上の下痢、皮疹（発疹）、息切れ・ 空咳があらわれたときは、すぐ医師に相談しましょう。

あなたの治療内容と投与スケジュール

錠包

カプセルティーエスワン

□OD錠□顆粒□カプセル

□20mg□25mg

　 月　 日 ～ 　月　 日朝 / 夕食後 朝 / 夕食後

　 月　　日～　　月　　日 　 月　　日～　　月　　日

　 月　　日～　　月　　日 　 月　　日～　　月　　日

　 月　 日 ～ 　 月　 日

薬の名前

併用薬

剤形 1回服用量 投与日 休薬 メモ欄

治療日記

あな

治療

ティーエスワン

日付（月/日）

★体温（℃）★体重（kg）食事の量（%）

併用する薬

いつもどおり動ける動けるが、つらい動けない

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

食欲不振吐き気・嘔吐（回）★排便（回）口内炎

★皮疹（発疹）★息切れ・空咳

朝食後夕食後

錠包

カプセルお薬の記録

その他（副作用の番号）

その他

消化器の症状

お薬の副作用

体調の記録

／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／

気づいたこと困ったこと

不安なこと悩んでいること

検査結果

飲み残しの薬の数

併用する薬（抗がん剤）について書きましょう

併用している薬の投与日に印をつけましょう

体調の程度をチェックしましょう

病院で検査結果を教えてもらったら記入しておきましょう

体重は定期的にはかりましょう

「吐き気・嘔吐」「排便」は1日の回数を記入しましょう

その他の副作用について、右表から該当する番号を選んで記入しましょう

医師、薬剤師から説明を受けた併用薬（抗がん剤）を記入してください

治療日記 【記入例2：ティーエスワン併用治療】

発熱時は検温し、しっかり記録しましょう

ティーエスワンは服用数を記入しましょう

ティーエスワンの服用情報を記入しましょう

このページが終わるときに手元に残っているティーエスワンの数を記入しましょう

次回診察時に担当の医師、看護師や薬剤師に質問したいことなどをメモしておきましょう

治療開始時に食べていた量を100%とした場合の食事量を記入しましょう

裏表紙の折り返しを開いてお使いください

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★38℃以上の発熱、体重の低下、１日４回以上の下痢、皮疹（発疹）、息切れ・ 空咳があらわれたときは、すぐ医師に相談しましょう。

あなたの治療内容と投与スケジュール

錠包

カプセルティーエスワン

□OD錠□顆粒□カプセル

□20mg□25mg

　 月　 日 ～ 　月　 日朝 / 夕食後 朝 / 夕食後

　 月　　日～　　月　　日 　 月　　日～　　月　　日

　 月　　日～　　月　　日 　 月　　日～　　月　　日

　 月　 日 ～ 　 月　 日

薬の名前

併用薬

剤形 1回服 用量 投与日 休薬 メモ欄

治療日記

ティーエスワン

日付（月/日）

★体温（℃）★体重（kg）食事の量（%）

併用する薬

いつもどおり動ける動けるが、つらい動けない

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

○○○

食欲不振吐き気・嘔吐（回）★排便（回）口内炎

★皮疹（発疹）★息切れ・空咳

朝食後夕食後

錠包

カプセルお薬の記録

その他（副作用の番号）

その他

消化器の症状

お薬の副作用

体調の記録

／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／

気づいたこと困ったこと

不安なこと悩んでいること

検査結果

飲み残しの薬の数

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副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子

副作用の記録 今後の治療の参考のために、どのような副作用の症状が、どの時期に発現して、どのように対処したのか、その対処法は良かったのか、どう改善したらよいのかなどをメモしておきましょう。副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子

副作用の記録 【記入例】

44 45

気になる症状を具体的に記録しておきましょう

症状があらわれた日付に加えて、ティーエスワンを服用して何日目かも記録しておきましょう

対処法を詳しく記録しておきましょう

対処後の様子を記録しておきましょう

副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子

副作用の記録 今後の治療の参考のために、どのような副作用の症状が、どの時期に発現して、どのように対処したのか、その対処法は良かったのか、どう改善したらよいのかなどをメモしておきましょう。副作用の症状 発現した日 対処法 対処後の様子

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次回診察日 　　月 　　 日 次回診察日 　　月 　　 日

疑問・不安解消メモ 担当の医師、看護師、薬剤師に質問したいことや伝えたいことをメモしておくと、診察時にあわてずにすみます。また、そのときに説明されたことをメモしておくと、同じことで困ったときにスムーズに対応できます。

質問したいこと、伝えたいこと

質問に対するアドバイス

アドバイス後の対応

質問したいこと、伝えたいこと

質問に対するアドバイス

アドバイス後の対応

疑問・不安解消メモ 【記入例】

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次回の診察日に担当の医師、看護師、薬剤師に質問したいこと、伝えたいことを思いついたら､メモしておきましょう

上記のことを質問したり、伝えた際にアドバイスされたことをメモしておきましょう

上記のアドバイスの後にとった対応をメモしておきましょう

次回診察日 　　月 　　 日 次回診察日 　　月 　　 日

疑問・不安解消メモ 担当の医師、看護師、薬剤師に質問したいことや伝えたいことをメモしておくと、診察時にあわてずにすみます。また、そのときに説明されたことをメモしておくと、同じことで困ったときにスムーズに対応できます。

質問したいこと、伝えたいこと

質問に対するアドバイス

アドバイス後の対応

質問したいこと、伝えたいこと

質問に対するアドバイス

アドバイス後の対応

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わたしの情報 治療中に他の薬を使うと、効果に影響を及ぼしたり、思わぬ副作用があらわれることがあります。あなたがこれまでにどのような治療を受け、どのような薬を使っていたかという情報が非常に大切になります。

現在治療中の他の病気 今までに薬を使用して副作用やアレルギーを経験したことがありますか？

今までに食べ物でアレルギーを経験したことがありますか？

市販薬・サプリメント・健康食品・民間療法の利用

ない

ある

病名 ：

治療の内容薬の名前 ：

治療開始時期 ： 年　　　月 ～

病名 ：

治療の内容薬の名前 ：

治療開始時期 ： 年　　　月 ～

既往歴（今までにかかったことのある病気）

ない

ある

病名 ：

治療の内容薬の名前 ：

治療期間 ： 年　　　月 ～ 年　　　月

病名 ：

治療の内容薬の名前 ：

治療期間 ： 年　　　月 ～ 年　　　月

ない

ある

どのような薬ですか？（症状は？ いつ頃ですか？）

何の食べ物ですか？ない

ある 卵

乳製品

その他（　　　　　　　　　）

魚介類 酒類 今もある

今はない

（　　　　　歳頃）

いつ頃ですか？

ない

ある

使っている物・費用など

●市販薬・サプリメント・健康食品・民間療法の利用についても、　ひと月にかかるおおよその費用とあわせて記入しておきましょう。

ある にチェック　　をされた方は医療スタッフに相談しましょう。

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こんなときはがまんしないで連絡を

次のような症状があるときは、担当の医師へ連絡してください。症状や重症度から、対処法を考えます。

本冊子の内容を許可なしに引用・複製することを禁じます。

CHECK SHEET

このような症状はありませんか？

□ 発熱、感染症 38℃以上の熱

□ 下痢 激しい下痢、下痢が長く続く、 1日の排便回数がふだんよりも 4回以上増加

□ 口内炎 広い範囲に痛みがある（食事がとれない）

□ 飲み始めて数日以内に下痢と口内炎が同時にあらわれる

□ 吐き気・嘔吐 症状が強い、長く続く（食事がとれない）

■ がまんしないで連絡をしてください

○医療機関名

○担当医師名

TEL：

○緊急連絡先

○担当医師名

TEL

携帯電話

TS-1に関する情報は以下のホームページでも紹介しています。http://ts-1.jp

＊①～⑧以外の症状が出た場合には 直接症状をご記入ください。

副作用の症状

次のような症状があった場合は、お薬の副作用「その他」の欄に番号を記載しておきましょう。

■かぜのような症状①熱が出る、のどが痛む、　せきが出る

■おなかの症状②下痢、おなかが痛い

■皮膚や目の症状③色素沈着、皮膚のかゆみ

④皮膚や目が黄色くなる

⑤皮下にあざができる　（紫色・赤色）

⑥涙が出る、目が痛い

■尿の変化、出血⑦尿が茶色っぽくなる、血尿、　血便

⑧鼻や歯ぐきの出血

〒101-8444 東京都千代田区神田錦町1-27 TEL.0120-20-4527 http://www.taiho.co.jp/

製造販売元資料請求先

（医薬品情報課）

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