인제대학교 해운대백병원 · 변경 전 변경 후 항목 명단+ 채혈, 수액 내역...

인제대학교 해운대백병원 간호부

내과계(13A), 외과계(11A, 9B)

발표 : 이선현

•인제대학교 해운대백병원

•Premium City 부산 해운대구 위치

•2010년 3월 개원

•2016년 7월 2주기 의료기관인증 획득

•2016년 11월 현재 877병상 운영

Index 2. 문제개요

3. 팀구성

4. 추진일정

5. 핵심지표 및 활동목표

6. 자료수집

7. 분석 및 해석

8. 개선활동 및 효과

9. 결론 및 제언

1. 주제선정

1: 29 : 300

적신호 사건이 1건 발생하기 전엔 관련된 사건/사고가 29건 발생

이 사건/사고 이전엔 같은 원인의 근접오류가 300건 나타난다

- 하인리히 법칙

2012 2013 2014

1 Unintended retention of a Foreign Body

Delay in treatment

Unintended retention of a Foreign Body

2 Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure

Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure

Fall

3 Delay in treatment Unintended retention of a Foreign Body

Suicide

4 Suicide Suicide Other Unanticipated Event

5 Op/Post-op complication Fall Delay in treatment

6 Fall Other Unanticipated Event Wrong-patient, wrong-site, wrong procedure

7 Other Unanticipated Event Op/Post-op complication Op/Post-op complication

8 Criminal Event Criminal Event Criminal Event

9 Medication Error Medication Error Perinatal Death/Injury

10 Perinatal Death/Injury Perinatal Death/Injury Medication Error

What happens in hospital?

자료출처 : JCI, The Joint commission, Sentinal Events

1. 주제선정

Right Patient

2. 문제개요

혈액검사

질병의 진단, 치료를 위해 꼭 필요한 검사

3. 팀구성

안과, 이비인후과 성형외과

심장, 소화기내과

Teamwork 정형외과

4. 추진일정

3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

자료수집 ● ●

분석 ● ●

목표설정 ●

개선활동 ● ● ● ●

효과평가 ●

보고서 작성 ●

5. 핵심지표 및 활동목표

6. 자료수집

혈액검체뒤바뀜 발생률(‰) – 입원환자 1,000명당

사전 : 2014년 3월 ~ 2015년 2월 사후 : 2015년 3월 ~ 2015년 10월

자료출처 : QI실

RPN(Risk Priority Number)

위험우선순위 중증도* 발생가능성* 발견가능성

Fishbone Diagram

원인분석

http://www.google.co.kr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCKbYr7KYiMkCFcOtpgod1hEBPQ&url=http://www.qsys.co.in/failure-mode.html&psig=AFQjCNFY8MiqLELfP5ZluqgCza_FJTgD3g&ust=1447325111774637


혈액검체뒤바뀜 발생률(‰) – 입원환자 1,000명당

자료출처 : QI실

0.000

0.050

0.100

0.150

0.200

0.250

0.300

0.350


RPN(Risk Priority Number), 위험도평가

단계 오류내용 중증도 발생

가능성 발견

가능성 계 순위

1. 처방단계 처방오류 3 1 3 9 6

2. 준비단계

바코드 출력오류 3 5 5 75 3

바코드누락 3 1 5 15 5

혈액 검체용기, 바코드 부착오류

5 7 3 105 2

3. 채혈단계

체혈 후 혈액 검체관리

3 1 3 9 6

채혈량 부족 3 3 5 45 4

환자 확인 오류 9 9 3 243 1


환자팔찌 미착용

정맥전담 간호사가 채혈

환자확인방법

환자확인과정

응급상황 바코드 미부착

동시에 여러 환자 채혈

환자 확인 오류

Fishbone Diagram


다른 용기에 바코드 부착

검체 분류오류 : 다른환자와 섞임

바코드 일괄 출력

구분없는 검체용기 틀

검체용기바코드

부착오류

Fishbone Diagram

검체용기 인지부족


환자확인 강화

원칙준수 전산

프로그램 프로세스 재설계

Flow Chart

선임자 확인과정 추가

01 습관

버리기

03

수액 및 채혈기록지

수정

02 04 포스터,

안내문 제작 및 배포


처방

채혈

처방확인

바코드발행

검체용기 라벨부착

수액, 채혈기록지 작성

변경 전

처방

채혈

처방확인

바코드발행

검체용기 라벨부착

수액, 채혈기록지 작성

선임자 재확인

Yes

No

변경 후 1. 프로세스재설계


2. 전산프로그램

채혈, 수액 유무 담당간호사 작성 시행: 정맥전담간호사

누락, 개인차 정맥간호사 채혈 시 혼동



변경 전 변경 후

항목

명단+ 채혈, 수액 내역

명단+ 감염, 응급, 채혈, 수액

담당간호사 직접 작성

처방연동 문제점 누락, 개인차

정맥간호사 채혈 시 혼동

간호부 16개 병동의 의견 수렴 관리자 회의 후 수액 및 채혈기록지 수정 -> 전 병동 적용



간호부 16개 병동의 의견 수렴 관리자 회의 후 수액 및 채혈기록지 수정 -> 전 병동 적용

1.채혈, 수액

2.감염 B, C형 간염, MRSA 등 3.응급 : 응급검사 처방

처방과 연동, 일괄 표기

혈액채취 방법 ,검체용기 준비 변경 전 변경 후


3. 원칙준수

안내문, 포스터 제작, 처치대, 정맥전담간호사 전용 카트 부착


4. 환자확인강화

0.000

0.050

0.100

0.150

0.200

0.250

0.300

0.350

14.3월

14.5월

14.7월

14.9월

14.1

1월

15.1월

15.3월

15.5월

15.7월

15.9월

15.1

1월

16.1월

16.3월

16.5월

16.7월


혈액검체뒤바뀜 발생률(‰)-입원환자 1,000명당

안내문, 포스터 전 병동 배포 자료출처 : QI실


목표 초과 달성!


의료진의 교육

환자 및 보호자의참여

지속적인 모니터링

http://www.google.co.kr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCOC92LudjMkCFQQtpgodltYI1g&url=http://bookboon.com/blog/2013/12/5-myths-realities-good-teamwork/&bvm=bv.107467506,d.dGY&psig=AFQjCNEX_jGNojXtaUPaKNTbclfFMhGohg&ust=1447463753834848

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