医師サイン · 2009. 10. 20. · 社名 氏 名 所属 年 月 年齢/ 生年月日...
TRANSCRIPT
∴∴ ・ FL...-:.ト.":I:I
氏 名 �-8.�*ィ,��事業所名 ��剏汾f日 僖霾�?「�
生年月日 傴ゥ��D霾�?「緯イ��劍�9�iMHリb�
住 所 宙�r��剴d話番号 窒��兢クハ���B�
*下記田~国で該当する口に図を、また( )にお答えを記入して下さい。
最近、 6ケ月以内に次の症状がありますか。
なし 口口□□口□□巳 あ
り「あり」の方へ-その部位は
[コ乳房のしこり(月経に関係なく)
[コ胸の痛み(月経に関係なく)
□乳房の変形
[コ乳頭からの分泌
[コ乳頭のへこみ
口性交渉後の出血
[コ月-経でせい時の出血一一一一一
ロビンクや茶色のおりもの
その他〔
両方 口□□口□左 ロコ□□□右 □□□□□
1 1 1 1 1
乳房や婦人科の病気にかかった事がありますか。
□ なし
[コ あり 病名〔
手術の有無
□なし
□あり( )才 現在の状況
妊娠・分娩について
結婚歴 妊娠歴
□未婚 □ なし
分娩歴
□ なし
□既婚 [コ あり( 回) □ あり( 回)
授乳について
第一子 □母乳 □混合乳 口人工乳
第二子 口母乳 □混合乳 □人工乳
第三子 □母乳 □混合乳 □人工乳
第四子 □母乳 □混合乳 □人工乳
現在、薬(ホルモン注射、飲み薬、貼り薬、ピル)などを使用していますか。
亡コ使用していない
⊂]使用している 薬の内容(
使用期間( 年 ヶ月)
血縁の方で子宮がんや乳がんになった方がおられますか。
鯛□□ 娘 姉妹 伯母
仁コ 口 □
⊂] □ □
□ない-閉経( 才)
[コ ある-最終月経( 月 日より
(□順調 □不順)
[コ その他 妊 娠( ヶ月)
出産後( ヶ月)
今までに子宮がん検診を受けたことがありますか。
[コ なし
□あり「あり」とお答えの方へ-
最後に受診したのはいつですかす__仁 年 月上乗L
その結果はどうでしたか。
□異常なし口異常あり □放置可 □要観察 □要精検 □不明
今までに乳がん検診を受けたことがありますか。
□ なし
□あり「あり」とお答えの方へ-
最後に受診したのはいつですか。 ( 年 月頃)
その結果はどうでしたか。
口異常なし□異常あり □放置可 □要観察 □要精根 口不明
診断 刮E 俚b�
■乳 佝��123 ��#2�大きさ �6ユ�6メ�cmXcm
.戻 義 痩 結 ■節 硬 準 兀H犬�ABCDECt ��$4DT2r�
硬度 俟I&XヨI>颶y:��硬弾硬軟波動
表面 兌リィィヒ�{��9<ィ劼�平滑顎粒状凸凹
境界 ��駝餮9�駝��鮮明不鮮明
可動性 調�+
ひきつれ 調�+
dimpJing 調�+
皮膚癒着 調�+
湿
悼
疹
状
腫 良月
部
硬
痩
位
度
着
(右) (左)
1 異常な し
2 乳 腺 症
3 良性乳腺腫
4 悪性腫癌
5 そ の 他
医師サイン〔
診
A 異常なL
B 放置可
C ( )ヶ月後
経過観察
D 即再検査
E 要精密検査
F 要治療
G 治療続行
医師サイン
A 異常なL
B 放置可
C ( )ヶ月後
経過観察
D 即再検査
E 要精密検査
F 要治療
G 治療続行
医師サイン
氏名 受診日
才 /
受診他
敬年験経期定
雇い入れ日
年 月 日
鉛土寸 レし4「 イ有機健診名
年 ヶ月
L _ lJ
l 「~~「
:特になし_」
l近頃頭が重いl
l作業中頭が痛く!なる事がある
作業中に目まいをする事がある
気分が悪く、むか■つきをもよおす
・時々吐く車がある
+,8割の製造
工程での溶剤の_■」取扱い
:溶剤の含有物;での印刷
溶剤の含有物での書き込み、描画
近頃食欲がない
腹部が不快で痛、「くなる事がある
近頃やせてきた室
禦芸ど芸詣志・雷雪卜
寝つきが悪く、 ;
よく眠れない
色々な事が気に■~巳なり不安である
溶剤でのつや出し・防水・面加工
溶剤を含む接着剤の塗布
溶割塗布物の接着
溶割での洗浄・払しょく
近頃イライラする事が多い
物事に集中できない
手足が細かく震える
眼・鼻・のどがひりひり
し、涙や鼻水・咳が出る
皮膚や粘膜の荒れ・かぶれ・湿疹がある
手足の先に痛みが出る
時間/
時間/
時間/
時間/
時間/
No.有機溶剤名クロロホルム
(トリクロルメタン)
四塩化炭素(Jヾ-クロメタン)
1・2-シクロルエタン
(二塩化エチレン)
1・2-シクロルエチレン
(二塩化アセチレン)
ト1・2・2一テトラクロルエタン
(四塩化アセチレン)
トリクロルエチレン
(トリクレン)
二硫化炭素
アセトン
イソフテルアルコール
イソプロピルアルコール
(lPA)
イソペンチルアルコール
(イソアミルアルコール)
エチルエーテル
エチレンクリコールモノエチルエーテル
(セロソルフ)
エチレンクリコールモノエチルエーテルアセテート
(セロソルプアセテート)
エチレンクリコールモノプチルエーテル
(プチルセロソルフ)
エチレンクリコールモノメチルエーテル
(メチルセロソルフ)
・オルト-シクロルへンセン
キシレン
(ジメチルへンセン)
クレソール
(メチルフェノール)
クロル/\ンセン
(塩化フ二二ル)
No.特化物名
(1-1)ベンジジン
(1-2) βナプチルアミン
(1-3)シクロルヘンシジン
(1-4) αナプチルアミン
(1-5) 〇一トリジン
(卜6)ジア二ジン
(1-7) pシメチルアミノアソヘンゼン
(1-8)マセンタ
(2)ヒス(クロロメチル)エーテル
(3)塩素化ヒフ工二ル
(4-1)ヘリリウム
(4-2)へンゾトリクロリド
5 アクリルアミド
6 アクリロニトリル
(7) アルキル水銀化合物
(8) 石綿
9 エチレンイミン
(10)塩化ヒニル
11 塩素
(12)オーラミン
時間/ : 酢酸イソプチル (13) 0-7タロシニトリル
酢酸イソプロピル (14)カドミウム
時間/ … 笥*111等三二Y (15)クロム酸
時間/酢酸エチル (16)クロロメチルメチルエづル
酢酸プチル (17)五酸化バナジウム
酢酸プロピル (18)コールタール
;しびれやだるさ等・酢酸ペンチル(酢酸アミル) (19)三酸化枇素
ノ!感覚の異常力鳩る 酢酸メチル (20-1)シアン化カリウム
… 握力が弱くなった ;シクロヘキサノール (20-2)シアン化水素
シクロヘキサノン ト(20-3)シアン化ナトリウム
喜 足がけいれんする
1近頃視力が低下lした
1孟冨他の症状が
l= 慢性的な疲労感
二・が抜けない
/
■ 溶剤の含有物;での塗装
;溶剤付着物の乾燥1
1溶剤を用いてのi 試験・研究
可漂認享会競タンク
ノ r
l
~~ l ∫
吸わない 吸うト1日約■ ;本を 年前から
飲まない飲む・1日約 日合を週に書 目を. Hq:前から
1
空腹 食べた 時間 ・分前に
」警告 飲んだ …時間 分前に
裏面の同も記入しそ下さい。
1・4-ジオキサン
シクロルメタン
(二塩化メチレン)
N・N-シメチルホルムアミド
(DMF)
スチレン
(フェ二ルエチレン)
テトラクロルエチレン
(ハークロルエチレン)
テトラヒドロフラン
1・1・1-トリクロルエタン
(メチルクロロホルム)
トルエン
(メチルへンゼン)
ノルマルヘキサン
1-ブタノール
2-7タノール
メタノール
メチルイソプチルケトン
メチルエチルケトン(MEK)
メチル/クロヘキサノールl
メチルシクロヘキサノン
仕事前 仕事中 仕事後
メチルフチルケトン
カソリン
コールタールナフサ
石油エーテル
石油ナフサ
石油ベンジン
テレピン油
ミネラルスピリット
(21 ) ;3;'I誓LR(,41ヱlソアミノ
(22)臭化メチル
(23)水銀
(24)トルンジイソシアネ-ト
・(25)ニッケルカルポ二ル
(26)ニトロクリコール
(27) p一ニトロクロルへンセン
(28)弗化水素
(29) β-プロビオラクトン
(30)へンセン
(31)ペ/タクロルフェノール ノZ
(32)マンカン
33 沃化メチル
34 硫化水素
(35)硫酸ジメチル
(36-1)4-アミノノフェ二ル
(36-2)4-ニトロ/フ工二仙
91 アンモニア
92 一酸化炭素
93 塩化水素
94 硝酸
96 フェノール
97 ホスゲン
98 ホルムアルデヒド
社名 氏 名 所属
月年年齢/
生年月日
特。なし`芝壷莞Te肝が治った.・53諦jl対
病名コート 発症年齢 規
00
右o o 左o o
L;最低
(1)(12)(36)
有・代謝物 化
処態
状の在
右oo 左∞
・J申T.E
馬尿酸 メチル馬尿酸
トルエン . ・キシレン
受診NG 保険N
日才
登録されている病名と対処
(2)(3)(4-1) (7) (13)
(14日16川8) (19日22) (24) (29日30日31)
会 異
i活: 常
マンテル酸I.・スチレン
トリクロル酢酸 ; Nメチルホルムアミド 巳 ・ 2・5ヘキサンジオン
N-Nシメチルホルムアミド :1r ノルマルヘキサン
鉛l ・∂アミノレプリン酸
有; ;肝機能AST・ALT・γGTP ・貧血RBC・Hb
肝機能AST・ALT・ γGTP
ALP・Bil(3)(10)(21)
血中鉛
I
X線直接No∴
.. 常し 見り- 異な 所有
/e6P RBC・Hb・Ht : '貧血tREB3fC.'LbB'cHt
一一一 (30)
し 」
(2) (4)(8)(10) (15) (16)(18) (19)(25)(29)
肺活量∃(4-1川7)
■かかった病気の番号をElの病名コード欄に記入して下さい。
番号 病 名
001脳 梗 塞
002 脳 出 血
003 ク モ 膜 下 出 血
051高 血 __旦
053 心 筋 梗 塞
054 狭 心 症
055■心 筋 障 害
056 不 整 痕
101肺 結 鋲
102 肋 膜 炎
103 肺 炎
104 気 管 支 瞳 息
115 気 管 支 炎
151食 道 炎
152 胃 炎
153 胃 潰 癌
154 胃 癌
155 十 二 指 腸潰癌
156・消化管ポリープ
201虫 垂 炎
202 大 嘘 炎
203 大腸ポリ 二 プ
204大 嘘 嘩
251 .肝 炎
252 アルコール性肝障害
253 脂
254 胆
255 牌
301腎
303 腎
304 尿
351糖
352 高
肪 月号
石 症
炎
炎
臓 結 石
路 結 石
尿 病
脂 血 症
353 高コレステロール血症
354 痛 卑
355 甲状腺機能冗進症(バセドゥ病)
356 ■甲状腺機能低下症
噂癌細胞診 401貧 血
451白 内 障
貧血 皮膚・粘膜異常 書 眼・視神経異常
肺・気管支障害 肝障害 ■ 腎障害
振戦(上肢・下肢)
その他
歯牙異常(ll) (14) (28) (34)
腱反射異常 四肢異常
(膝蓋・アキレス胎) 、 (歩行・運動・感覚)
裏面の山~E]も記入して下さい。
452 緑 内 障
501中 元 炎
502 アレルギー性鼻炎
598 乳 房 疾 患
5_99 婦 人 科 疾 患
648 前 立 腺 疾 患
649 男 性 性 器 疾 患
699 筋・運動器疾患
749 皮 膚 疾 患
799 精神疾患・_こころの病気
849 感 染 症
※上記に該当しない病気
999 そ の 他 の 病 気