Νόσος του Parkinson και νοητική λειτουργία:Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις σε ασθενείς με PD-MCI και PDD

Διονυσία Δελλαπόρτα, Νευρολόγος1 , Μαγδαληνή Τσολάκη, Καθ. Νευρολογίας1,2

1 Εταιρεία Νόσου Alzheimer και Συγγενών Διαταραχών

2 3η Νευρολογική Κλινική ΑΠΘ

Επιδημιολογικά στοιχεία

• Τουλάχιστο 30% των ασθενών με ΝΠ εμφανίζει και άνοια

• Το ποσοστό φτάνει το 80% σε όσους η διάρκεια της νόσου είναι πάνω από 20 έτη (δηλ. πρακτικά όλοι εκδηλώνουν άνοια εφόσον επιβιώσουν για ικανό χρονικό διάστημα)

• Η μέση διάρκεια εμφάνισης της άνοιας είναι 10 έτη από την έναρξη της νόσου, χωρίς να είναι σπάνια η πρώιμη έναρξη

Παράγοντες που συνδέονται με την εμφάνιση άνοιας

• Προχωρημένη ηλικία

• Δυσκαμψία

• Κινητικά συμπτώματα (ορθοστατική αστάθεια – δυσχέρεια στη βάδιση)

• Ήπια νοητική διαταραχή κατά την έναρξη

Διαταραχές των νοητικών πεδίων στη ΝΠ

• Διαταραχές εκτελεστικών λειτουργιών

• Συχνά από την αρχή της διάγνωσης ή και πριν την εμφάνιση κινητικών συμπτωμάτων

• Επιδεινώνονται με την εξέλιξη της νόσου (μετάπτωση σε άνοια)

• Διαταραχές προσοχής

• Ελλείμματα προσοχής από τα πρώιμα στάδια

• Επιδεινώνονται με την εξέλιξη της νόσου, μπορεί να συνοδεύονται από διαταραχές στο επίπεδο εγρήγορσης

• Θεωρούνται κακός προγνωστικός παράγοντας για την ποιότητα ζωής, τη λειτουργικότητα σε καθημερινές δραστηριότητες και την αναπηρία

Διαταραχές των νοητικών πεδίων στη ΝΠ

• Διαταραχές μνήμης

• Εμφανίζονται στο 70% των ασθενών με PDD

• Αρχικά αφορούν την ανάκτηση και αργότερα την κωδικοποίηση –αποθήκευση

• Μειωμένη επίδοση σε δοκιμασίες άμεσης ανάκλησης αποτελεί ευαίσθητο δείκτη πρώιμων διαταραχών μνήμης

• Διαταραχές του λόγου

• Σπάνια παρατηρείται αφασία

• Διαταραχές στη λεκτική ροή ή την κατονομασία σε οπτικό ερέθισμα

Διαταραχές των νοητικών πεδίων στη ΝΠ

• Διαταραχές οπτικοχωρικής λειτουργίας

• Πολύ συχνές στη ΝΠ

• Επιδείνωση με την εξέλιξη της νόσου

• Σημειώνονται αλλαγές κατά την μετάπτωση από την ήπια νοητική

διαταραχή στην άνοια

• Μεγάλη επίδραση στις καθημερινές δραστηριότητες

Ψυχιατρικές διαταραχές

• Ψευδαισθήσεις στο 45-65% των ασθενών με PDD

• Παραισθήσεις στο 25-30%

• Συχνά διαπιστώνεται κατάθλιψη, αγχώδης διαταραχή και απάθεια κατά την εξέλιξη

Άλλες μη κινητικές διαταραχές

• Διαταραχές του ύπνου

• Συμπεριφορικές διαταραχές του σταδίου REM

• Διαταραχές της όσφρησης

• Ανοσμία

• Διαταραχές του αυτόνομου

• Ακράτεια ούρων

• Ορθοστατική υπόταση

Διαγνωστικά κριτήρια άνοιας της ΝΠ• Βασικά χαρακτηριστικά

• Διάγνωση ΝΠ

• Εκδήλωση ΝΠ πριν την εμφάνιση άνοιας

• Η εμφάνιση της άνοιας επηρεάζει τις καθημερινές δραστηριότητες

• Συναφή κλινικά χαρακτηριστικά

• Ελλείμματα σε τουλάχιστο 2 από τα 4 νοητικά πεδία (προσοχή, εκτελεστική λειτουργία, οπτικοχωρική λειτουργία, άμεση ανάκληση)

• Διαταραχή συμπεριφοράς

•Στοιχεία που καθιστούν τη διάγνωση αβέβαιη•Συνύπαρξη άλλης διαταραχής που μπορεί να προκαλεί νοητική έκπτωση•Άγνωστη διάρκεια μεταξύ κινητικών και νοητικών συμπτωμάτων

•Στοιχεία που καθιστούν τη διάγνωση αδύνατη•Οξεία συγχυτική κατάσταση που οφείλεται σε άλλο νόσημα / φαρμακευτική αγωγή•Μείζον Καταθλιπτική διαταραχή•Κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά συμβατά με πιθανή αγγειακή άνοια

Διαγνωστικά κριτήρια ήπιας νοητικής διαταραχής στη ΝΠ

• Βασικά χαρακτηριστικά (απαιτούνται όλα)• Διάγνωση ΝΠ

• Σταδιακή νοητική έκπτωση που δεν πληροί τα κριτήρια της άνοιας

• Η νοητική διαταραχή δεν επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργικότητα

• Η νοητική διαταραχή δεν αποδίδεται σε άλλη αιτία

•Επίπεδο 1 – Σύντομη αξιολόγηση•Διαταραχή σε κλίμακα σφαιρικής αξιολόγησης (πχ PD-CRS, SCOPA-Cog, MoCA, MDRS) ή•Διαταραχή σε ≥ 2 περιορισμένες δοκιμασίες αξιολόγησης από τα 5 νοητικά πεδία

•Επίπεδο 2 – Ενδελεχής αξιολόγηση•Νευροψυχολογικός έλεγχος με ≥ 2 δοκιμασίες για κάθε νοητικό πεδίο•Διαταραχή σε ≥ 2 δοκιμασίες

Επιπτώσεις των νοητικών διαταραχών στη ΝΠ

• Νοητική διαταραχή & άνοια: μη-κινητικά συμπτώματα της ΝΠ που επιδεινώνουν

• Την έκβαση

• Την ποιότητα ζωής

• Την αναπηρία

• Την επιβάρυνση των περιθαλπόντων

• Αντίθετα με τα κινητικά συμπτώματα, υπάρχουν ελάχιστες αποτελεσματικές θεραπείες και έλλειμα μεγάλων αξιόπιστων ερευνών για την PDD και την PD-MCI

Φαρμακευτική αγωγή

• Σήμερα δεν υπάρχει κάποια παρέμβαση που επιβραδύνει ή αναστέλλει την νοητική έκπτωση στην PDD

• Η μόνη φ. ουσία με ένδειξη για την PDD είναι η ριβαστιγμίνη

• Όποιες φ. ουσίες χρησιμοποιούνται για την PDD και την PD-MCI έχουν δοκιμαστεί και πάρει ένδειξη για τη Ν. Alzheimer

Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις

• Νοητική εξάσκηση

• Φυσική εξάσκηση και φυσιοθεραπεία

• Συνδυασμοί νοητικών και φυσικών ασκήσεων

• Μουσικοθεραπεία

• Χορός

Στόχοι των μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων

1.Σε ασθενείς χωρίς νοητικά ελλείμματα

• Πρόληψη ή καθυστέρηση στην εμφάνιση νοητικών ελλειμμάτων

• Αν και υποστηρίζονται από πολλούς ειδικούς, τα ερευνητικά αποτελέσματα δεν έχουν δείξει συγκεκριμένα οφέλη

2.Σε ασθενείς με εγκατεστημένη ΗΝΔ ή άνοια

• Η διάγνωση ελλείμματος σε κάποιο συγκεκριμένο νοητικό πεδίο βοηθά στη στοχευμένη παρέμβαση και μπορεί είτε να βελτιώσει την επίδοση στο συγκεκριμένο πεδίο είτε να συνδράμει στη δημιουργία προσαρμοστικών -αντιρροπιστικών μηχανισμών που βελτιώνουν την αυτονομία και την καθημερινότητα

• Έχουν μελετηθεί κυρίως στην AD και στην αγγειακή άνοια επιτυγχάνοντας ήπια θετικά αποτελέσματα σε μετα-αναλύσεις

• Στην PD μόνο μεμονωμένες μικρές μελέτες εμφανίζουν αντίστοιχη βελτίωση

Νοητική εξάσκηση

• Ασκήσεις στα νοητικά πεδία

• Σε υπολογιστή

• Με χρήση συσκευών εικονικής πραγματικότητας

• Με βιντεοπαιχνίδια

• Με τη βοήθεια ψυχολόγων / θεραπευτών / νοσηλευτών

Κλινικές μελέτες νοητικής εξάσκησης 1

• Edwards et al, 2013: τυχαιοποιημένη, απλά τυφλή, ελεγχόμενη μελέτη παρέμβασης (20 ώρες σε πρόγραμμα υπολογιστή για εξάσκηση στην ταχύτητα νοητικής επεξεργασίας vs χωρίς το πρόγραμμα) για σύγκριση στη δοκιμασία ωφέλιμου οπτικού πεδίου (useful field of view test). Βελτίωση στην ταχύτητα επεξεργασίας (n=87, παρακολούθηση 3 μήνες)

• Pena et al, 2014: τυχαιοποιημένη, απλά τυφλή, ελεγχόμενη μελέτη παρέμβασης (REHACOP vs δημιουργική απασχόληση με ψυχολόγο, ζωγραφική/ανάγνωση/χειροτεχνίες), 3 συνεδρίες εβδομαδιαία για 3 μήνες, για σύγκριση στην ταχύτητα επεξεργασίας, τη λεκτική μνήμη, την οπτική μνήμη, την εκτελεστική λειτουργία (n=44, παρακολούθηση 3 μήνες). Βελτίωση σε όλους τους στόχους

Κλινικές μελέτες νοητικής εξάσκησης 2

• Cesara et al, 2014: τυχαιοποιημένη, απλά τυφλή, ελεγχόμενη μελέτη παρέμβασης (πρόγραμμα εξάσκησης προσοχής σε υπολογιστή Rehacom vs δραστηριότητα πατήματος πλήκτρων), 2 ωριαίες συνεδρίες εβδομαδιαία για 6 εβδομάδες, για τη σύγκριση σε πολλαπλές νευροψυχολογικές δοκιμασίες και απεικονιστικά ευρήματα fMRI (n=20, παρακολούθηση, 6 εβδομάδες). Βελτίωση σε όλους τους στόχους

• NCT02225314: τυχαιοποιημένη, ανοιχτή μελέτη παρέμβασης (πρόγραμμα Insight σε υπολογιστή vs κουίζ γνώσεων σε υπολογιστή). Έχει ολοκληρωθεί, δεν έχει δημοσιευμένα αποτελέσματα.

Φυσική εξάσκηση

• Ασκήσεις αεροβικής βελτίωσης

• Ηλεκτρικός διάδρομος

• Ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης

• Ασκήσεις ισορροπίας και βάδισης

• Χρήση τεχνολογικών βοηθημάτων

• Υγροθεραπεία (ασκήσεις σε πισίνα)

• Προσωποποιημένες ασκήσεις

• Χορός

• Συνδυαστική παρέμβαση (αεροβική + ισορροπία + ρυθμός +μελωδία κοινωνικοποίηση + στοιχεία κουλτούρας/παράδοσης)

Κλινικές μελέτες φυσικής εξάσκησης

• McKee & Hackney, 2013: τυχαιοποιημένη, απλά τυφλή, ελεγχόμενη (20 μαθήματα τανγκό διάρκειας 90 min vs επιμορφωτικά μαθήματα). Βελτίωση στον οπτικοχωρικόπροσανατολισμό, στις εκτελεστικές λειτουργίες, στη βαρύτητα της νόσου με διατηρούμενο όφελος ως 10 εβδομάδες μετά τη λήξη (n=33, παρακολούθηση 12 εβδομάδες)

• David et al, 2015: τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη (Modified Fitness Counts, mFC vsProgressive Resistance Exercise, PRE). Κάθε πρόγραμμα βελτίωσε άλλο τομέα (mFCDigit Span & Stroop, PRE Digit Span & Brief Test of Attention). (n=51, παρακολούθηση 24 εβδομάδες)

Κλινικές μελέτες με συνδυασμένες παρεμβάσεις

• Mirelman et al, 2010: μη τυχαιοποιημένη, μη ελεγχόμενη μελέτη παρέμβασης (περπάτημα σε διάδρομο γυμναστηρίου με χρήση συσκευής εικονικής πραγματικότητας). n=20, παρακολούθηση 1 μήνας

• Pompeu et al, 2012: τυχαιοποιημένη, απλά τυφλή μελέτη παρατήρησης (ασκήσεις ισορροπίας vs ασκήσεις ισορροπίας με ταυτόχρονα νοητικά ερεθίσματα με τη χρήση βιντεοπαιχνιδιών Nintendo Wii), για τη σύγκριση στις δοκιμασίες UPDRS-II, Berg balance scale, cognition MOCA. Βελτίωση και στις δύο ομάδες, χωρίς διαφορά μεταξύ τους. (n=32, παρακολούθηση, 7 εβδομάδες)

Κλινικά χρήσιμα συμπεράσματα 1

• Δεν υπάρχουν γνωστοί τροποποιητικοί παράγοντες της φυσικής πορείας της νόσου, που αποδεδειγμένα σταματούν ή καθυστερούν την εξασθένιση των νοητικών λειτουργιών στη ΝΠ

• Η αναγνώριση και ανίχνευση των νοητικών ελλειμμάτων στη ΝΠ έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια

• Στην κλινική πρακτική, η διαχείριση των νοητικών διαταραχών στη ΝΠ μοιράζεται πολλά κοινά στοιχεία με την ΝΑ

Κλινικά χρήσιμα συμπεράσματα 2

• Υπάρχει διαρκώς αυξανόμενο ενδιαφέρον και επέκταση στην εφαρμογή των μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων, ωστόσο και αντίθετα με τη ΝΑ, οι ενδείξεις που υποστηρίζουν τέτοιες πρακτικές στη ΝΠ είναι περιορισμένες

• Δεν είναι γνωστό ποιος τύπος εξάσκησης ευνοεί περισσότερο (νοητικές ή φυσικές δραστηριότητες, συνδυασμοί κτλ), ούτε ποια είναι η καταλληλότερη ομάδα-στόχος (ΝΠ χωρίς νοητικές διαταραχές, PD-MCI, PDD)

• Διαφορετικού τύπου παρεμβάσεις μπορεί να είναι αποτελεσματικές σε διαφορετικές υποκατηγορίες ασθενών και σε διαφορετικές φάσεις της εξέλιξης της νόσου

Ζητήματα ερευνητικού ενδιαφέροντος 1

• Οι τελευταίοι ορισμοί PDD και PD-MCI βοήθησαν στον περιορισμό της ανομοιογένειας και θα πρέπει να εφαρμόζονται στα κριτήρια επιλογής

• Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τη δοκιμασία ή το καταληκτικό σημείο που πρέπει να χρησιμοποιείται στις κλινικές μελέτες για τη μέτρηση της αποτελεσματικότητας των μη φαρμακευτικών παρεμβάσεων

• Τα αποτελέσματα συνήθως αφορούν βραχυπρόθεσμες μετρήσεις ακριβώς μετά την όποια παρέμβαση, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την διατήρηση των αποτελεσμάτων και τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις

Ζητήματα ερευνητικού ενδιαφέροντος 2

• Η μεθοδολογικά ορθή σχεδίαση των κλινικών μελετών για τις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις αποτελεί σημαντική πρόκληση και εμπεριέχει πολλές «παγίδες» όπου μπορεί να σημειωθούν σφάλματα

• Μέτρηση της «δόσης» και της «δοσολογίας»• Τυφλοποίηση• Χαρακτηριστικά της ομάδας ελέγχου• Ανομοιογένεια των ασθενών

• διαταραχές σε διαφορετικά νοητικά πεδία

• ύπαρξη άλλων μη-κινητικών συμπτωμάτων (απάθεια, κατάθλιψη, διαταραχές ύπνου…)

• Συν-νοσηρότητες

Σας ευχαριστώ…