önsöz ve teşekkür
TRANSCRIPT
T.C.SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNEEĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİKLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Ömer CERAN
FEBRİL VE AFEBRİL KONVÜLSİYON GEÇİREN OLGULARDASERUM PROLAKTİN SEVİYESİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Yeliz KAYA
(İstanbul 2005)
1
ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR
Bizlere sundukları çalışma ortamı nedeniyle, eski Başhekimimiz Sn. Prof. Dr.
Suphi Acar’a ve yeni Başhekimimiz Sn. Doç. Dr. Mücahit Görgeç’e,
Uzmanlık eğitimim süresi boyunca üzerimizden emeği hiç eksik olmayan,
birlikte çalışmaktan onur duyduğum, kendisinden mesleki ve bilimsel açıdan çok şeyler
öğrendiğim hocam Sn. Doç. Dr. Ömer Ceran’a ve yine eğitim sürecimde katkıları
bulunan hocam Sn. Dr. Ahmet Özgüner’e,
Mesleki ve klinik deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, yakın ilgi ve
desteklerini her zaman hissettiğim şef yardımcılarım, Sn. Uz. Dr. Serpil Yavrucu ve
Sn. Uz. Dr. Asuman Kıral’a,
Tezimin hazırlık aşamasında yardımlarını esirgemeyen; insani, mesleki ve
bilimsel açıdan çok şeyler öğrendiğim tez danışmanım sevgili Uzm. Dr. Nihal
Karatoprak başta olmak üzere, mesleki bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, tek tek
herbirini tanımaktan mutluluk duyduğum ve özleyeceğim diğer tüm uzmanlarıma,
Kendileriyle paylaştığım dört sene içerisinde ilgi, sevgi ve desteklerini her
zaman yanımda hissettiğim, bundan sonraki yaşamımda özlemlerini duyacağım tüm
asistan arkadaşlarıma ve özellikle tezimin ilk aşamalarında bana olan katkılarını asla
unutamayacağım Sn. Dr. Sabri Moğultay’a,
Yine tezimin oluşumu esnasında laboratuar çalışmalarımda yardımlarını
esirgemeyen başta Biyokimya Şefi Uzm. Dr. Sacide Atalay olmak üzere tüm diğer
biokimya çalışanlarına,
Bu tezin oluşmasındaki yararlarını anmadan geçemeyeceğim kliniğimizin
birbirinden kıymetli ve çalışkan tüm hemşire hanımlarına; çalışma ortamımızı rahat,
temiz ve güvenli kılarak fiziki şartları titizlikle hazırlayan tüm personelimize ve
güvenlik elemanlarımıza,
Haklarını asla ödeyemeyeceğim Annem ve rahmetli Babam’a .....
Ve herşeyde emeği olan çok değerli eşim Dr. Kürşad Öz’e teşekkürü borç
bilirim.
2
KISALTMALAR
MSS Merkezi sinir sistemiGABA γ-aminobutirik asit MR Magnetik rezonans görüntülemeEEG ElektroensefalografiRE Rolandik epilepsiILAE International League Against EpilepsyOPÇE Oksipital paroksizmli çocukluk epilepsisiPDK Paroksizmal distonik koreoatetoz NIH National Institute of Health FK Febril konvulsiyonDBT Difteri-Boğmaca-Tetanoz IL İnterlökinINF İnterferonNSE Nöron spesifik enolaz GEFS+ Generalize epilepsi FK ile birlikteFSE Febril status epileptikus DG Dentat girus ACTH Adrenokortikotropik hormonACh Asetilkolin NMDA N-Metil D-Aspartat cAMP siklik adenozin mono fosfat cGMP siklik guanozin mono fosfat PDS Paroksismal depolarizasyon şiftiEPSP Eksitan postsinaptik potansiyelIPSP İnhibe edici postsinaptik potansiyelPRL Prolaktin EKT Elektro konvulsif terapi SFI Seizue free interval
3
İÇİNDEKİLER
Giriş............................................................................................................... 1
Genel Bilgiler................................................................................................ 3
Tanım
Epileptik Nöbet ve Epilepsinin Etiyolojik Tanımlaması
Epilepsilerle Karışabilen Paroksizmal Durumlar
Febril Konvülsiyon
Epileptik Nöbetin Fizyopatoloji
Nöbetlerin Hormonlar Üzerine Etkileri
Materyal ve Metod....................................................................................... 32
Bulgular ...................................................................................................
35
Tartışma .................................................................................................. 47
Sonuç ................................................................................................. 53
Kaynaklar .................................................................................................. 54
4
GİRİŞ
Fizyolojik olarak epileptik nöbet, paroksismal yüksek frekanslı veya senkronize
düşük frekanslı, yüksek voltajlı elektriksel boşalımlar sonucu merkezi sinir sisteminin
(MSS) bir parçası ya da tümünün önüne geçilemeyen aşırı aktivitesidir. Farklı
etiyolojik nedenlerle MSS'deki değişik tipte nöron gruplarını içine alacak şekilde
ortaya çıkar. Aynı anda ve pek çok nöron gruplarının hipersenkron olarak beliren
boşalımları, bu elektrokimyasal olaya katılan sinir sisteminin bölgesine göre klinik
belirtiler verir. Normalden fazla elektrik aktiviteye sahip bu hücre grubuna
"epileptojenik odak" denir. Normal sinir dokusunda deşarjın komşu hücre gruplarına
yayılmasını engelleyen kimyasal ve nöral inhibitör yollar, anormal güçlü olan epileptik
desarj karşısında etkisiz kalır [1]. Bu nöronların niçin anormal deşarj yaptıkları sorusu
hala tam olarak açıklanabilmiş değildir. Kortikal epileptojenik nöronların hipersensitif
oldukları, sitoplazmik membran permeabilitelerinin artmış olduğu, kronik olarak böyle
kaldıkları bilinmektedir [1,2,3].
Hipertermi, hipoksi, hipoglisemi, hiponatremi, hipomagnezemi, amonyak artışı,
tekrarlayan duysal stimülasyonlar bu nöronları aktifleyebilmektedir. Uykuda daha
duyarlı odukları (bu dönem nöronların hipersenkronize oldukları dönemdir)
bilinmektedir [4]. Konvülsiyonda, belirli bir nöron grubu çeşitli nedenlerden dolayı
normalden daha fazla elektriksel aktivite göstermektedir.
Bir nöron ile bitişiğindeki nöron arasındaki bağlantıya sinaps denmektedir.
Nöronlar arasındaki geçtiği veya geçmesinin engellendiği, inhibe edildiği yer
sinapslardır.
İstirahat halinde nöron hücre içi negatif olmak üzere -70, -90 mv değerinde bir
potansiyel farkına sahiptir. Bu potansiyeli yaratan faktörler hücre zarının Na+, K+ ve Cl-
gibi iyonlara olan farklı geçirgenliği, hücre içinde bulunan ve zardan geçemeyen
negatif yüklü proteinler, diğer büyük iyonların varlığı ve özellikle membranda bulunan
aktif Na+-K+ pompasıdır. Bu pompa + yüklü Na iyonlarının hücre dışına atılmasına
5
neden olur. Hücre dışı pozitif, hücre içi negatif olmak üzere bir istirahat potansiyeli
meydana gelir.
MSS’ de nöronlar arasındaki ileti nörotransmitter denilen kimyasal iletici
maddelerle olmaktadır. Nörotransmitterlerin presinaptik uçtan salgılanması ile
postsinaptik membranda inhibisyon ya da eksitasyon meydana gelmektedir. Presinaptik
membrandan salgılanan nörotransmitter postsinaptik zarın Na+ geçirgenliğini
artırıyorsa nöronda depolarizasyon meydana gelir. Hücre içi ve dışı arasında potansiyel
farkı azalır ve meydana gelen impuls nöron boyunca iletilir. Bu nörotransmitterler
eksitatör transmitterlerdir. En önemli eksitatör nörotransmitterler GLUTAMAT ve
ASPARTAT’dır..
Presinaptik membrandan salgılanan nörotransmitterler postsinaptik membran
geçirgenliğini Cl- iyonlarına karşı artırıyorsa, Cl- iyonlarının nörona girmesi
postsinaptik membranın istirahat potansiyelini artırarak yani hücreyi hiperpolarize
ederek uyarılmasına engel olur. Bu nörotransmitterler inhibitör nörotransmitterler olup,
en önemlileri γ-aminobutirik asit (GABA), GLİSİN, NORADRENALİN, DOPAMİN,
SEROTONİN ve TAURİNDİR.
Ca++ iyonları presinaptik uçta bulunan nörotransmitterlerin sinaptik yarığa
boşalmasına neden olur. Sinaptik yarığa boşalan nörotransmitterler postsinaptik
membrandaki özel reseptörler ile birleşerek membranın Na+, K+, Cl- iyonlarına karşı
geçirgenliğini değiştirir, onların inhibe veya eksite olmasına neden olur. İnhibisyon ve
eksitasyon sonunda nöronun iki tarafında bozulan iyon dengesi membranda bulunan
aktif Na+-K+ pompası ile yeniden sağlanır.
Konvülsiyonlarda inhibitör ve eksitatör nörotransmitterler arasındaki denge
bozulmaktadır. Nöbetlerin başlamasında eksitasyon fazlalığı değil, inhibisyon azlığı
odakta epileptik deşarjlar oluşturmaktadır.
6
EPİLEPTİK NÖBET VE EPİLEPSİNİN ETİYOLOJİK TANIMLAMASI:
Epilepsi nöbeti; Beyindeki bir ya da birkaç grup sinir hücresinin aşırı deşarjlarına
bağlı olarak ortaya çıkan ve klinikte gelip geçici motor, duysal, duyumsal, duygusal,
bilişsel ve otonom sıklıkla pozitif, bazen de negatif belirtilerle şekillenen bir durumdur.
Herkesin tanıdığı, bedende yaygın kasılma ve çırpınmalarla ve bilinç yitimiyle
şekillenen büyük nöbetlerin (grand mal) sıklığı, ağız birleşeği, göz kapağı, kol, bacak
gibi sınırlı bölgelerdeki kasılmalar ya da atmalar, görme kaybı ya da ilüzyonları,
konuşmada takılmalar, anlık dalmalar gibi küçük nöbetlerden çok daha seyrektir.
Epilepsi nöbetleri uygun yaştaki yüksek ateş (febril konvülsiyon), hipoglisemi,
hipokalsemi, uzamış senkoplar ve eklampsi gibi geçici nedenler, yatkınlığı olan
kişilerde uykusuzluk, açlık ve diğer bazı kolaylaştırıcı durumlarda görülebilir ve
koşullar denetlendiğinde yinelenmezler.
Epilepsi hastalığı (ya da kısaca, epilepsi) nöbetlerinin tekrarlama eğiliminin
bulunduğu kronik bir durumdur. Bu durum idiyopatik, kriptojenik ve semptomatik
epilepsiler olarak 3 ana grupta toplanabilir.
İdiyopatik epilepsiler, mevcut araştırma yöntemleriyle altta yatan bir nedenin
gösterilemediği durumlar olarak kabul edilmektedir. Oysa, son yıllarda genetik
bilimindeki yoğun gelişmeler bu tür epilepsilerin kalıtımsal özellikte olduğunu
göstermektedir. İdiyopatik epilepsilerin bir kısmı klinik özellikleri açısından iyi
tanınmakta, ek olarak günümüzde, büyük ailelerde yapılan genetik çalışmalarla yeni
türler tanıtılmaktadır.
Kriptojenik epilepsiler, idiyopatik epilepsilerin bilinen özelliklerine uymamaları
nedeniyle semptomatik gibi görünen fakat, mevcut araştırma yöntemlerinin gene de
etiyolojik bir bilgi vermediği durumlardır. Örneğin, klinik nöbet tipi açısından rolandik
bölgenin hastalandığı düşünülen fakat magnetik rezonans görüntülemede (MR)
herhangi bir anomali saptanmayan bir tablo, özellikle öncesinde sağlıklı olan 6-9
yaşlarındaki bir çocukta nöbet daha çok uykuda gelip uygun elektroensefalografi
(EEG) deşarjları da tabloya eşlik ederse, pekala idyopatik bir epilepsi türü olan ‘sento-
temporal dikenli, iyi-gidişli çocukluk epilepsisini (rolandik epilepsi: RE)
düşündürebilir. Puberteyle birlikte kendiliğinden kaybolması beklenen bu tür
7
epilepside artık tedaviye başlama gereksinimi dahi duyulmamaktadır. Oysa, aynı tablo
bebeklik ya da ileriki bir yaşta başlarsa bunun kriptojenik bir epilepsi olduğu ve büyük
olasılıkla altta yatan lezyonu MR’in göstermediği düşünülür. Bu sefer olay yaşla ilişkili
olarak bir serebral mikrodisgenezis, yavaş gelişen bir tümör vb. gibi semptomatik
epilepsi çerçevesinde ele alınır. Yine benzer durum RE yaşında başlar, fakat nöbetler
sıklıkla gündüz, uyanıkken gelir, ya da başlangıçta sık görülür veya uygun tedaviye
yeterli yanıt vermez, veya çocukta öncesinde bazı gelişimsel/nörolojik bozukluklar
bulunursa ilk tanımlamada kriptojenik olarak kabul edilebilecek bu tablonun RE olup
olmadığı zaman içinde belli olacaktır. Çünkü tıpta her zaman olduğu gibi, bu hastalığın
spektrumunda da uç durumlar mevcuttur.
Semptomatik epilepsi, belki de tanımı ve anlaşılması en kolay türdür. Bu tabloda
yineleyen epilepsi nöbetlerine yol açan yapısal ya da biyokimyasal bir neden vardır.
Çok sayıdaki örnekler arasında başta tümör, abse gibi beyinde ilerleyici biçimde yer
kaplayan süreçler, geçirilmiş travmalar ya da infeksiyonlar gibi sekel niteliğindeki
beyin hastalıkları ve gene sıklıkla yavaş progresyon gösteren kalıtımsal metabolik
ve/veya yapısal hastalıklar sayılabilir.
Belki, bu noktada vurgulanması gereken bir özellik idiyopatik epilepsilerin, kural
olarak, genellikle çocukluk ya da adolesansda başladıklarıdır; 20’li yaşların ikinci
yarısıyla birlikte bu olasılık giderek çok azalır. Bir başka deyişle, her yaştaki epilepsi
başlangıcında etiyolojik değerlendirme özenle ele alınmalı, fakat erişkin yaşta başlayan
bir epilepsi tablosunda olay mutlaka semptomatik gibi düşünmelidir.
Epilepsi nomenklatüründe önemli yer almış olan bir kavram da ‘epilepsi
sendromu’dur. Epilepsi sendromu, başlangıç yaşı, nöbet özellikleri, klinik seyri, EEG
bulguları açısından ortak özellikler gösteren durumlar için kullanılmaktadır. Bu
kavram etiyolojik bir benzerliği gerektirmez. Örneğin, yaşamın ilk yılında başlayan,
klinikte spazmlar ve gelişimde duraklama ya da gerilemeyle şekillenen ve EEG’de
‘hipsaritmi’ olarak tanınan patognomonik bir paterne sahip olan West sendromu beyni
etkileyen çok farklı nedenlerle ilişkili olarak görülebilir. Genelde, bu kapsamda
etiyolojik tanısı belirlenmiş olan durumlara ‘epilepsi’, belirlenmemiş olanlara ‘epilepsi
sendromu’ olarak değinilir.
8
Lokalizasyon özellikleri temelinde epilepsiler ‘parsiyel epilepsiler’ ve ‘jeneralize
epilepsiler’ olarak iki ana başlıkta toplanmaktadır. Parsiyel epilepsilerin nöbet tipleri
parsiyel, jeneralize epilepsilerin nöbet tipleri jeneralizedir.
‘Parsiyel nöbet’, bir hemisferdeki herhangi bir hücre topluluğunun aşırı deşarjı ile
ilişkili olup başlangıç semptomları klinik veya elektroensefalografik olarak o bölgenin
işlevsel özellikleri ile ilgilidir. Örneğin, normalde istemli olarak başın sola dönmesinde
görev alan sağ hemisferin frontal bölgesinden kaynaklanan epileptik deşarjlar bu
işlevin istemsiz olarak gerçekleşmesine yol açarlar. Vizüel korteksten kaynaklanan
nöbetlerde de, benzer şekilde, vizüel ilüzyonlar, objelerin görüntüsünde distorsiyonlar,
görme kaybı oluşabilir.
Epileptik deşarjların çevreye yayılmalarıyla birlikte klinik nöbet paternlerinde
de, değişiklikler görülür. Parsiyel nöbetler sırasında bilinç açık kalıyor ve nöbet
sonradan anımsanıyorsa ‘basit parsiyel nöbet’, nöbet sırasında bilinç bulanıklığı oluyor
ya da nöbet sonradan anımsanmıyorsa ‘kompleks parsiyel nöbet’ adı verilir. İktal
deşarjların yayılma potansiyeli nedeniyle klinikteki bir nöbet farklı tiplerin peşpeşe
gelmesiyle şekillenebilir. Örneğin, epigastrik bölgede değişik bir duyum gibi duyumsal
bir semptomdan oluşan basit parsiyel bir nöbeti bilinç bulanıklığı ve otomatik bazı
hareketlerden oluşan kompleks semptomlu parsiyel bir nöbet izleyebilir ve hatta bu
tablo yaygın kasılma-çırpınmaların eşlik ettiği bilinç kaybını içeren (grand mal) bir
büyük nöbetle sonlanabilir.
Böyle bir nöbeti tanımlarken ‘basit+kompleks semptomlu, sekonder jeneralize
parsiyel nöbet’ adı verilir. Bu tür nöbetin parsiyel kabul edilmesinin nedeni
başlangıcının fokal oluşudur. Bir nöbet basit semptomla başlayıp kompleks semptomla
sürebilir, fakat başlangıcı kompleks semptomlu ise basit semptomla devam etmez.
Kompleks parsiyel nöbetlerde bilinç bulanıklığının nedeni epileptojenik deşarjların
karşı hemisfere yayılmaları olup, bu sürecin limbik yapıların olaya katılımıyla oluştuğu
düşünülmektedir. Klinik ve EEG’de, başlangıcından itibaren beynin iki tarafını da aynı
anda etkileyen nöbetlere ‘primer jeneralize’ nöbet adı verilir. Bu tür nöbetlerin en
yaygın tanınan örnekleri absans nöbetleri ve primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerdir;
jeneralize nöbetler tonik, klonik ve atonik biçimlerde de görülebilir. Bir başka deyişle,
‘jeneralize nöbetler’ ya da ‘jeneralize epilepsiler’den söz edildiğinde, gerçekte ‘primer
jeneralize’ durumlar kastedilmekte, sekonder jeneralizasyon gösteren tablolar ise
9
‘parsiyel epilepsiler’ kapsamında ele alınmaktadır. Eskiden yaygın biçimde kullanılan
‘grand mal’ ve ‘petit mal’ terimlerinde bu kriterlerin niteliği olmadığı için çağdaş
terminolojide bu tanımların pek yeri kalmamıştır.
Yukarıda anlatılanlar özetlenecek olduğunda, epilepsi nöbetleri kısaca ‘parsiyel’
ve ‘jeneralize’ olmak üzere iki ana grupta toplanır. Bu özellikten yola çıkarak
epilepsiler de lokalizasyonlarına göre ‘parsiyel epilepsiler’ ve ‘jeneralize epilepsiler’
olarak iki grupta, etiyolojik özelliklerine göre ise, ‘idiyopatik’, ‘kriptojenik’ ve
‘semptomatik’ olmak üzere 3 ana grupta toplanmaktadırlar.
Tanı, tedavi ve prognostik açıdan önemli yeri olan nöbet ve epilepsiler
sınıflandırmalarının Uluslararası Epilepsiyle Savaş Derneği (International League
Against Epilepsy: ILAE) tarafından önerilenleri aşağıda kısaltılmış olarak
sunulmaktadır:
Epilepsi Nöbetlerinin Sınıflandırması :[5]
I. Parsiyel Nöbetler:
A. Basit Parsiyel Nöbetler (bilinç tutulumu yok)
1. Motor semptomlu
2. Duyumsal ya da duyusal semptomlu
3. Otonomik semptomlu
4. Psişik semptomlu
B. Kompleks Parsiyel Nöbetler (bilinç tutulumu var)
1. Başlangıcı basit parsiyel olup sonradan bilinç tutulumu olanlar
2. Bilinç tutulması ile başlayanlar
C. Sekonder Jeneralizasyon Gösteren Parsiyel Nöbetler
II. Jeneralize Nöbetler:
A. Absans Nöbetleri
1. Tipik absans
2. Atipik absans
B. Miyoklonik Nöbetler
C. Klonik Nöbetler
D. Tonik Nöbetler
E. Tonik-Klonik Nöbetler
F. Atonik Nöbetler
10
III. Sınıflandırılamayan Epilepsi Nöbetleri: (Veri yetersizliği, ya da olgunun
özelliği içinde nöbetlerin yukarıdaki formlara benzemediği durumlar için geçerlidir.
Yenidoğan döneminin çiğneme, pedal çevirme gibi çeşitli nöbet tipleri de şimdilik bu
başlık altında ele alınmaktadır.)
Nöbetlerin sınıflandırılmasındaki neden, ilgili alanda ortak bir dil oluşturmak ve
epilepsilerin tanımlanmalarını aynı dil temeline oturtmaktır. Bu sınıflandırma tanı
değeri taşımaz; epilepsilere tanısal yaklaşımda “Epilepsiler ve Epilepsi Sendromları
Sınıflandırması’ndan yararlanılır. Halen kullanılmakta olan böyle bir sınıflandırma
1985’de ILAE’ye bağlı Sınıflandırma ve Terminoloji Komisyonu tarafından
önerilmiştir [6].
Uluslararası Epilepsi ve Epilepsi Sendromları Sınıflandırması:
I. Parsiyel (lokalizasyonla ilişkili) Epilepsi ve Epilepsi Sendromları
I.1. İdiyopatik*
Sentro-temporal Dikenli iyi-gidişli Çocukluk Epilepsisi (Rolandik Epilepsi: RE)
Oksipital Paroksizmli Çocukluk Epilepsisi (OPÇE)
Diğer
I.2. Semptomatik: Semptomatik epilepsiler lezyonun anatomik lokalizasyonu,
nöbet tipleri ve biliniyorsa, etiyolojik faktörler temelinde isimlendirilirler.
I.2.1. Basit parsiyel nöbetlerle şekillenen epilepsiler:
Frontal lob’dan kaynaklananlar
Parietal lob’dan kaynaklananlar
Temporal lob’dan kaynaklananlar
Oksipital lob’dan kaynaklananlar
Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar
Başlangıç yeri bilinmeyenler
I.2.2. Kompleks parsiyel nöbetlerle şekillenen epilepsiler: (bilinç bulanıklığı ve
sıklıkla otomatizmlerle şekillenirler)
Frontal lob’dan kaynaklananlar
Parietal lob’dan kaynaklananlar
Temporal lob’dan kaynaklananlar
Oksipital lob’dan kaynaklananlar
11
Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar
Başlangıç yeri bilinmeyenler
* Başlangıç yaşları temelinde ele alınan bu epilepsi ve sendromlara son yıllarda
yenileri eklenmektedir.
Bu konudaki gelişmeler özellikle yenidoğan ve süt çocukluğu dönemi
nöbetlerinin video-EEG çalışmaları ve son yıllarda hızla artan epilepsilerde genetik
çalışmalarından kaynaklanmaktadır.
I.2.3. Sekonder jeneralize nöbetlerle şekillenen epilepsiler:
Frontal lob’dan kaynaklananlar
Parietal lob’dan kaynaklananlar
Temporal lob’dan kaynaklananlar
Oksipital lob’dan kaynaklananlar
Çeşitli bölgelerden kaynaklananlar
Başlangıç yeri bilinmeyenler
I.3. İdiyopatik ya da Semptomatik Olduğu Bilinmeyenler: (Kriptojenik
Epilepsiler)
II. Jeneralize Epilepsiler ve Epilepsi Sendromları
II.1. İdiyopatik: (başlangıç yaşı sırasıyla)
İyi gidişli neonatal konvülsiyonlar
İyi-gidişli neonatal familyal konvülsiyonlar
Süt çocuğunun iyi-gidişli miyoklonik epilepsisi
Çocukluk absans epilepsisi (ÇAE)
Juvenil absans epilepsi (JAE)
Juvenil miyoklonik epilepsi (JME)
Uyanmayla gelen GM nöbetlerle şekillenen epilepsi
II.2. Kriptojenik ya da Semptomatik: (başlangıç yaşı sırasıyla)
West sendromu: (infantil spazmlar)
Lennox-Gastaut sendromu
Miyoklonik-astatik epilepsi
Miyoklonik absans epilepsisi
II.3. Semptomatik
III. Fokal ya da Jeneralize Olduğu Anlaşılamayanlar
12
IV. Özel Sendromlar
Koşullarla ilişkili durumlar:
Febril konvülsiyonlar
İzole nöbetler ya da ‘status epilepticus’
Akut bir nedene bağlı nöbetler (eklampsi, hipoglisemi v.b.)
EPİLEPSİLERLE KARIŞABİLEN PAROKSİZMAL DURUMLAR
Klinikte, birçok hastalıkta olduğu gibi epilepside de tanı büyük oranda iyi bir
anamneze dayanır. Tanımlanan nöbet(ler)in epileptik olup olmadığı, epileptik ise, ne
tür olduğu, etiyolojik tanı, tedavi ve prognoz açısından meselenin nasıl ele alınması
gerektiği yolundaki karar aşamalarında anamnez bilgilerinin yeri, nörolojik muayene
verileri ve laboratuar araştırmalarından daha önemlidir. Yanlış olarak epilepsi tanısı
alan durumlar gelişmiş merkezlerde dahi %30’lara varan oranlarda bildirilmekte ve bu
durumların başında konversiyonlar ve senkoplar gelmektedir. Bu tabloların klasik
şekilleri genelde epilepsiyle az karıştırılmakla birlikte atipik çizgiler eklendiğinde
tanıda yanılma oranı yüksek olabilmekte, özellikle bu kişilerin EEG’lerinde de
alışılmıştan biraz farklı non-spesifik bulgular saptanabiliyorsa bu oran katlanarak
artmaktadır. Aşağıda non-epileptik paroksizmal olayların kısa bir özeti sunulmaktadır.
Psödo-nöbetler: Erişkinde olduğu gibi çocuklarda da görülebilir. Klasikleşmiş
adıyla ‘histerik konversiyon’ olarak bilinen uzun süreli kasılma çırpınma, opistotonik
postür, müdahaleye rezistans, ağrıya duyarsızlık, açılırken ağlamalar v.b. semptomlarla
şekillenen tablonun dışında çok çeşitli konversif nöbetler ya da psödo-nöbetler
görülebilir. Bunlar arasında paroksizmal lokalize hissi ya da motor tutulumlar, kısa
süreli uyku/bilinç kaybı atakları ve konfüzyonel tablolar epilepsi ile ayrımda ciddi
güçlüklere yol açabilirler. Bu konuda en çok yanıltan durumlar önceden epilepsisi var
olan kişilerde sonradan tabloya eklenen psödo-nöbetler olup, bu durum hiç de ender
değildir. Bu nedenle epilepsisi olduğu bilinen bir hastada nöbetlerin tedavilere direnç
gösterdiği bilgisi alınıyorsa, süregelen nöbetlerin klinik özellikleri dikkatlice yeniden
soruşturulmalı ve bunların gerçek epilepsi nöbetleri mi yoksa eklenen konversif
durumlar mı olduğu araştırılmalıdır. Gerçek epilepsi nöbetleri içinde psödo-nöbetlere
en çok benzeyenleri frontal lob’dan kaynaklananlardır. Ayırıcı tanıda nöbetin video-
13
EEG kaydının değeri vardır. Bu kapsam içinde özellikle adolesan döneminde ve
kızlarda görülen nonepileptik bir durum da ‘hiperventilasyon sendromu’dur. Bu
tabloda hastalar gereğinden fazla ventilasyonla göğüs ağrısı, baş dönmesi ve dispne
yaşarlar. Tabloya psödo-absans nöbetleri ve senkoplar eşlik edebilir. Epilepsiyle
karıştırılması bu durumlarda daha da kolaylaşır. Plastik ya da kağıt bir torbaya soluma,
atağı sonlandırabileceği gibi tanıya da yardımcı olur.
Anoksik nöbetler: Bu nöbetler anoksi ya da hipoksi sonucu korteksin enerji
metabolizmasının yetersizliğine bağlı olarak ortaya çıkar. Kalp vurum sayısının
40/dak.’nın altına düşmesi, 150/ dak.’nın üzerine çıkması, süresi 4 saniyeyi geçen
asistol durumu, sistolik basıncın 50 mmHg’nın ya da venöz oksijen basıncının 20
mmHg’nın altına düşmesi anoksik nöbetlere yol açabilir. Bu tablolarda bilinç kaybı ve
postürün çözülmesi temel semptomlardır.
Ciddi nöbetlerde dekortikasyon rijiditesi ve/veya opistotonus da oluşabilir.
Aşağıda bazıları belirtilen anoksik nöbetlerde aynı hastada birden fazla
mekanizma etkili olabilir:
• Kalp hastalıkları (aort stenozu, hasta sinus sendromu, ventriküler taşiaritmiler,
konjenital siyanotik hastalık)
• Dolaşım sistemi hastalıkları (vazo-vagal senkop, karotis sinus hastalıkları
hipervagizm)
• Senkop ve refleks anoksik nöbetler
• Valsalva manevrası (soluk tutma nöbetleri, istemli başlatılan senkoplar)
• Obstrüktif apne (özellikle uyanıkken ve gastro-intestinal reflü ile birlikte)
• Uzamış ekspiryumla giden soluk-tutma nöbetleri
• Beyin sapı basıları
Refleks senkoplar: Senkop, serebral kan akımında düşmeyle birlikte giden
klinik olarak bilinç yitimi ve postüral tonusta çözülme halidir. Kan basıncındaki düşme
primer kalp hastalıklarından çok daha fazla periferik vasküler refleks
mekanizmalarındaki tutuluma (vazo-vagal senkop) bağlı olarak görülür. Olayın
başlangıcında sıklıkla baş dönmesi, güçsüzlük, çevrenin uzaklaşıyor gibi hissedilmesi
vardır ve hasta yavaşça yere yığılır. Senkoplar emosyonel uyarımlar, stresli koşullar,
ayakta durma postürü, minör ağrılı uyaran varlığı gibi durumlarda sıktır. Bazı kişilerde
de, banyo sırasında, saç tarama durumu gibi hallerde, miksiyonda, yani daha spesifik
14
uyarımlarla senkop oluşabilir. Bazı antihistamikler de senkop nedenleri arasında
sayılabilir. Tipik bir senkobun klinik olarak epilepsi nöbetinden ayırdedilmesi çok güç
olmayabilir. Fakat, ciddi senkoplarda oluşabilen ani yere düşme ve bunun sonucu
olarak bir travmaya maruz kalma, dil ısırma, idrar kaçırma ve daha da önemlisi,
serebral anoksinin uzamasına bağlı olarak (ki, en sık görülen nedeni bayılmakta olan
kişinin destekle ayakta tutulmaya çalışılmasıdır) senkobun komplikasyonu anlamında
bir epilepsi nöbetinin ortaya çıkması gibi durumlar klinisyene yanlış olarak epilepsi
varlığını düşündürebilir. Bu tür durumlarda ayrıntılı ve dikkatli bir anamnezin yeri
daha da önem kazanır. Bebekler ve çocuklarda ateşe bağlı olarak senkop görülmesi
mümkündür. Bu tablonun da sıklıkla febril konvülsiyon olarak yorumlanması olasıdır.
Özellikle atonik bilinç yitimiyle şekillenen ateşli durumlarda bu olasılık gözardı
edilmemelidir.
Soluk tutma nöbetleri: Bu nöbetlere 5 yaşın altında %4 oranında
rastlanmaktadır. Soluk tutma nöbetleri siyanotik ve soluk tipler olarak iki ana başlıkta
toplanmaktadır. Siyanotik soluk tutma nöbetleri öfke, ağrı ve korku gibi uyaranlarla
oluşur. Bebek önce bağırır ve ardından ekspiryumda nefesini tutarak morarır, bilincini
yitirir ve bedeni gevşer. Solunumun geri dönmesine doğru ender olarak bedende bir
kasılma olabilir. Görüntünün ürkütücülüğüne karşılık, siyanotik soluk tutma nöbetleri
zararsızdır. Mekanizması tam olarak bilinmeyen bu nöbetler sırasında artan göğüs içi
basıncı ve azalan venöz dönüşe bağlı olarak hem serebral kan akımında azalma hem de
oksijen desatürasyonunun etkili olduğu düşünülmektedir. Renkte solma ile şekillenen
ve daha seyrek görülen soluk tutma nöbetleri tek başlarına olabildikleri gibi aynı
hastada siyanotik nöbetlerle birlikte de bulunabilirler. Başa gelen minör travmalar
başta olmak üzere ağrılı uyaranlar bu tip nöbetlerin başlıca uyaranıdır. Başlangıç sessiz
ya da cılız bir ağlama ile olur, ardından yüzde soluklaşma ve bedende kasılma görülür.
Olguların çoğunda bu dönemde asistol mevcuttur ki, bu bulgu, hastalarda göz
kürelerinin kompresyonu ile de ortaya ç›kabilir. İdrar kaçırma seyrek değildir, tonik
kasılma sonlanırken 1-2 miyokloni görülebilir. Siyanotik nöbet sırasında EEG’de
yavaşlama, soluk nöbetin kasılma döneminde EEG’de düzleşme ve sonrasında
yavaşlama görülür. Soluk tip nöbetlerin epilepsi ile karıştırılması daha kolaydır.
15
Uyaranın varlığı temel ayırıcı kriterdir. Soluk tutma nöbetlerinde aileye bilgi verme ve
uyarıcı durumların engellenmesini sağlamak genellikle yeterli olur.
Kalpten kaynaklanan senkoplar: Bu tür senkoplar oldukça seyrek görülmekle
birlikte ölümcül tehlikeye sahip olmaları ve kronik tedaviye gereksinim göstermeleri
nedeniyle tanınmaları önemlidir. Senkoplara yol açabilen kalp hastalıkları eforla
senkoba yol açabilen aort stenozu, hasta sinus sendromu ve uzun Q-T sendromlarıdır
(dominant geçişli Romano-Ward ve resessif geçişli Jerwell-Lange-Nielsen sendromu).
Özellikle aile öyküsü ve ailede ani ölümlerin öğrenildiği durumlarda uzun süreli EKG
monitorizasyonu ve efor testi yaşam kurtarıcı bilgi verebilir. Akut hiperpne ve siyanoz
atakları konjenital siyanotik kalp hastalıklarında görülebilir ve bilinç yitimi, bazen de,
vasküler kaynaklı hemiplejilere yol açabilirler.
Toksik nedenlere bağlı paroksizmal olaylar: Fenotiazinler ve butirofenonlar
başta olmak üzere çeşitli ilaçlarla olan akut zehirlenme tablolarında motor belirtilerden
oluşan klinik tablolar görülebilir. Bu tip ataklar sıklıkla distonik özellikte olup,
bedende yineleyen kasılmalar, başta ekstansiyon ve opistotonus postürlerinden oluşur.
Okülojirik krizler de seyrek değildir. Dikkatli bir anamnez tanıya ulaştırır.
Tetani: Sıklıkla hipokalsemi, bazen de normokalsemi durumlarında görülür.
Kanda total kalsiyum değerlerinin normal olmasına karşılık iyonize kalsiyum düşük
olabilir. Hiperventilasyona bağlı olarak gelişen alkaloz ya da pilor stenozu gibi sık
kusmaya neden olan durumlar bu tabloya neden olabilir. D vitamini eksikliği, post-
operatif hipoparatiroidizm ve psödohipoparatiroidizm diğer tetani nedenleri
arasındadır. Tetaninin klasik klinik tablosu yaşamın 3. ayından önce görülmez. Bu
tabloda ‘karpo-pedal spazm’, ‘laringospazm’ ve epilepsi nöbetleri görülebilir.
Paroksizmal hareket bozuklukları: Epilepsiden ayırdedilmesi bazen çok zor
olan, çoğunlukla ekstrapiramidal natürdeki paroksizmal tablolardır.
Paroksizmal kinezijenik koreoatetoz (PKK): Ani bir hareketle ortaya ç›kan tek
bazen de iki taraflı koreik ya da ballistik hareketlerdir. Sayıları günde 100’e varabilen
bu episodların süreleri 1-2 dakikayı geçmez, fakat şiddetli olduklarında kişiyi
düşürebilirler. Bilinç tutulumu görülmez. Çoğunlukla kalıtımsal özellik gösteren bu
tabloda karbamazepin ya da fenitoine iyi yanıt alınır.
Paroksizmal distonik koreoatetoz (PDK): Burada atakları kolaylaştıran
etmenler stres, alkol veya kahvedir. PKK’ya oranla oldukça ender görülen bu hastalıkta
16
ataklar çok seyrek fakat daha uzun sürelidir (10 dak.-saatler). Dominant bir geçişe
sahip olan PDK bilinen ilaçlara karşı PKK gibi iyi yanıt vermez, benzodiazepinler
kısmen etkili olabilir.
Noktürnal paroksizmal distoni: Çoğunlukla erişkinlerde ve hemen hemen her
gece görülebilen uyku ile ilişkili koreoatetoid, distonik ve sıçrayıcı istemsiz
hareketlerle şekillenen bir tablodur. Frontal lob nöbetleriyle karıştırılması mümkün
olan bu hastalıkta karbamazepine yanıtın iyi olduğu bildirilmektedir.
Migren: Migren ve epilepsi ilişkileri, benzerlik ve farklılıkları, ortak sendromları
vb. yönleriyle nörolojide önemli yer kaplayan konulardan biridir. Burada, epilepsi ile
karıştırılabilen migren türlerine kısaca değinmek istiyoruz:
Klasik migren: Özellikle görsel semptomlu aura ile başlayan bu migren türünün
sıklıkla karıştırılabileceği epilepsi sendromu Oksipital Paroksizmli Çocukluk
Epilepsisi (OPÇE)’dir. Klasik migren’deki görsel semptomlar fotopsi, skotomlar,
fortifikasyon spektrumları, renkli lekeler, mikropsi, makropsi, objelerin biçimlerinde
distorsiyonlar olabilir. Bunların hepsi OPÇE için de geçerlidir. Ayrıca, erişkinde daha
ender olmakla birlikte migren aurası baş ağrısıyla devam etmeyebileceği gibi,
OPÇE’nin vizüel nöbetleri baş ağrısıyla birlikte ya da ondan hemen önce görülebilir.
Aile öyküsünde de birçok ortaklıkların saptanabilmesi nedeniyle tanıda gerçek
güçlüklerin yaşanabileceği bu durumlarda EEG’nin bilgi verici değeri yadsınamaz.
Fakat migrenli kişilerde de bazı yavaşlamaların görülebildiği unutulmamalı, epilepsi
tanısı ancak EEG’de spesifik bulgularla desteklendiğinde, düşünülmelidir. Her şeye
rağmen tanıda kararsız kalmak mümkün olabilir; bu durumlarda tedavisiz izleme tercih
edilir.
Komplike migren: Atak sırasında nörolojik belirti ve bulguların görüldüğü ve
bunların saatler hatta günlerce sürebildiği migren türleridir. Afazinin de bir semptom
olarak görülebileceği hemiplejik migren, 3. kraniyal sinir tutulumuyla giden
oftalmoplejik migren, ender olarak baziler migren, ve özellikle, konfüzyonel migren
epilepsilerle ayırıcı tanıda güçlüklere yol açabilirler. Soruna yaklaşım klasik migrende
belirtildiği gibidir.
Çocukluğun alternan hemiplejisi: Başlangıç sıklıkla 1. yılda, hatta ilk 6 ay
içindedir. Bedenin bazen sağ bazen sol yarısını tutan hemipleji atakları, parsiyel ya da
jeneralize tonik kasılmalar, okülomotor tutulmalar, mutizm ve yutma güçlüğü
17
episodları ve seyrek olarak epilepsi nöbetleri görülebilir. Ataklar dakikalar, saatler
bazen de günlerce sürebilir. Zamanla tablo kalıcı bulgularla ilerleme gösterir ve
zihinsel duraklama, gerileme eklenir. Nedeni henüz bilinmeyen bu hastalığın son
yıllarda mitokondriopatilerle benzerlikleri üzerinde durulmaktadır.
Gece korkuları (pavor nokturnus): Gecenin erken saatlerinde aniden
bağırmayla uyanarak korku, endişe, müdahaleye direniş gösterme, çevresindekileri
tanıyamama, sorulara yetersiz ya da anlamsız yanıtlar vermeyle şekillenen bir tablodur.
Süresi genellikle 5-10 dakikayı geçmez. Sıklığı kişiden kişiye, aynı kişide günden güne
değişkenlik gösterebilir. Spontan olarak aylarca görülmediği gibi her gece üstüste
görülebileceği dönemler olabilir. Ertesi sabah olay hatırlanmaz. Görülme yaşı 1.5-5
arasında olan bu tablo az sayıda kişide adolesansa kadar sürebilir. EEG’de uyanmanın
yavaş uykunun derin dönemlerinde (III-IV. faz) gerçekleştiği görülür. Benzer, fakat,
daha seyrek görülen bir durum rüyaların görüldüğü REM döneminde uyanmayla
karakterize olan ‘gece kabusları’dır.
Somnambulizm (uykuda yürüme): Gene çocukluk döneminde başlayan,
adolesansı da içine alabilen bu durum da yavaş uykudan inkomplet bir uyanma ile
birlikte yarı istemli, yarı anlamlı davranışlarla şekillenir. Sıklıkla kısa süreli, yatakta
oturma ve spontan konuşmalar ya da tuvalete gitme ile sınırlı olmakla birlikte, evin
içinde dolaşma, sokağa çıkma hatta balkon ya da camdan atlamaya çalışma gibi uç
davranış özellikleri bilinmektedir. Pavor nokturnus ve somnambulizm’de ortak bir
genetik predispozisyon bildirilmektedir.
Uykuyla ilişkili kompleks parsiyel epilepsi nöbetleriyle karışabilen bu tablolarda ayırıcı
tanıda en güvenilir bilgi epilepsi nöbetlerinin stereotipik özelliğinin belirginliğidir.
Hipnogojik fenomenler: Uyanıklıktan uykuya geçme sırasında yaşanan kısa
süreli işitsel, görsel ve propioseptif algılama bozukluklarıdır. Bazen çok rahatsız edici
olabilirler ve bu nedenle kişi uyumaktan korkabilir. Narkolepsi tetradının bir
semptomu da olabilen bu tablo normal kişilerde yaygın olarak görülmektedir. Epilepsi
ile karıştırılması enderdir.
Narkolepsi: Narkolepsi, özellikle gün içinde gelen, karşı konulamaz derecede
güçlü kısa süreli uyku ataklarından oluşur. Çocuklarda çok ender görülen ve bir erişkin
hastalığı olarak bilinen bu tabloda bazı hastaların şikayetlerinin 20’li yaşlardan önce
başlamış olduğu öğrenilebilir. Narkolepsi sıklıkla katapleksi ile birlikte bulunur ve
18
sendrom ‘narkolepsi-katapleksi’ sendromu olarak bilinir. Hipnogojik halusinasyonlar
ve uyku paralizisi de tabloya eklendiğinde ‘narkolepsi tetradı’ndan bahsedilir.
Katapleksi, ani oluşan duygulanımla (gülme, heyecan, öfke v.b.) gelen ani kas tonusu
çözülmesi halidir. Şiddetli olduğunda hastayı düşürebilir. Uyku paralizileri uyku,
uyanıklık arasındaki geçiş dönemlerinde ortaya çıkan ve hastanın kendisinin hissettiği
hareket edememe durumudur. Yaygın ya da parsiyel olabilir. Yukarıda değinilmiş olan
hipnogojik halusinasyonlar ve uyku paralizileri sendromun daha seyrek rastlanan
elemanlarıdır. Narkolepsi-katapleksi sendromunun her bir elemanı epilepsi nöbetleriyle
karıştırılabilmekle birlikte bilinçli bir anamnez tanıyı aydınlatır.
Ritmik hareketler: Bebekliğin sıkça görülen paroksizmal fenomenlerinin bir
grubu özellikle uyku öncesi ya da can sıkıntısı sırasında görülen başın iki yana, öne,
arkaya ritmik olarak sallanması halidir. Bu durumlar yaşamın ilk yılında ve normal
bebeklerde % 15 oranına kadar bildirilmiştir.
Bebekliğin ‘benign’ miyoklonusu: Bebekliğin ilk aylarında uykuda görülen
izole ya da diziler halinde gelebilen miyoklonik atmalardır. Miyokloniler bazen çok
şiddetli olabilirler, bazen saatlerce sürebilirler. Bu durumlarda tablo status epileptikus
ile dahi karıştırılabilir. 4. ayla birlikte sonlanması beklenen bu tablonun ailesel olanları
bildirilmiştir.
‘Benign’ paroksizmal vertigo: 1-5 yaşları arasındaki çocuklarda görülebilen
kısa süreli, ani gelen vertigo ataklarıdır. Süreleri birkaç dakikayı aşmaz.
Çocuk sıkıntılı, rengi soluk görünümde, fakat bilinci yerindedir. Atak geldiğinde hasta
hareketsiz kalabilir, yere oturabilir, bazen de düşebilir. Atakların sıklığı ayda en fazla
birkaç kez olup, çoğunlukla tüm atak sayısı 4-5’i geçmez. Parsiyel epilepsi nöbetleriyle
kolaylıkla karıştırılabilen bir hastalıktır.
Bebekliğin ‘benign’ paroksizmal tortikolis’i: Paroksizmal vertigoyla ilişkili
olduğu düşünülen bir tablodur. Başlangıç sıklıkla 1 yaş içindedir. Baş ataklar halinde
bazen sağ bazen sola eğrilebilir. Saatler ya da birkaç gün süren ataklar sırasında bebek
sıkıntılıdır, sık kusmalar bulunur. Bazen bedende de eğilme olabilir. Yaşla birlikte
tümüyle düzelen bu çocukların bir kısmında sonradan migren geliştiği bildirilmiştir.
Benzer bir başka tablo çocuklarda görülen ve sonradan kaybolan kalıtımsal özellikteki
‘tekrarlayıcı ataksi’dir. Bu iki tablonun birlikte görülebileceği de bildirilmektedir.
19
Aşırı irkilme reaksiyonu: Bebeğin, işitsel, görsel, dokunsal ya da diğer herhangi
bir uyarana karşı ani bir korku reaksiyonu şeklinde gecikmiş ve uzamış bir Moro yanıtı
tarzındaki reaksiyonudur. Yenidoğan döneminde normal kabul edilebilen bu tablonun
sonraki aylarda sürmesi ve artması patolojik olmakla birlikte epilepsi ile
karıştırılmamalıdır. Aşırı irkilme reaksiyonu beynin organik hastalıklarında görülebilir.
‘İrkilme Hastalığı’ ya da ‘hiperekpleksi’adıyla bilinen bir tablo da benzer nitelikte
olmakla birlikte ailevi özellik gösterir. Bu hastaların bir kısmında aşırı hipertoni ve
apne atakları da görülür ve bu durum yüksek hayati risk yaratır. Tedavide klonazepam
ya da valproik aside kısmi olumlu yanıt bildirilmektedir.
Yukarıda çok özetle değinilen tabloların sayısını arttırmak mümkündür. Günlük
pratikte epilepsiler kadar sık olmamakla birlikte, özellikle bebeklik ya da çocukluk
dönemlerinde çoğunun hiç de ender olmadığı bu durumların tanınması gereksiz ya da
yanlış tedaviden kaçınılması açısından zorunludur. Zaman zaman önemine
değindiğimiz anamnez incelikleri yanısıra, tüm paroksizmal hastalıklarda tanıya
varmada çok yararlı bir yöntem de atakların video-kameraya alınmasıdır. Alınan
bilgide ve/veya araştırmaların sonucunda kuşkulu bir durum olursa tedaviye
başlamakta acele etmektense (tıbbi ivedilik yoksa) görüşümüz netleşene kadar hastanın
yakından izlenmesi ve belli aralarla yeniden değerlendirilmesi yararlıdır.
FEBRİL KONVULSİYON
Febril konvulsiyon, ILAE ve National Institute of Health (NIH)’e göre şu şekilde
tanımlanmaktadır: ‘’3 ay-5 yaş arasında görülen santral sinir sistemi enfeksiyonu ya da
akut elektrolit bozukluğu, intoksikasyon gibi tanımlanmış bir neden ve öncesinde
afebril konvulsiyon öyküsü olmadan ateşle birlikte ortaya çıkan konvulsiyondur’’[7,8].
Febril konvulsiyon (FK) en erken 1. ayda, %50’sinde ilk 2 yılda başlamaktadır.
En sık 18-22 ayda görülmektedir. Yedi yaş üstünde nadiren ortaya çıkmaktadır. Ateş
38.5 C’nin üstündedir. Konvulsiyon genellikle ateş yükseldikten sonraki 1-2 saat
içinde , nadiren 1 saatten önce gelişir, bazen ateş düşerken de görülebilir. Ateş
yükseldikten 24 saat sonra konvulsiyon nadiren görülür [9,11].
20
FK çocukluk çağı konvulsiyonlarının en sık görülenidir. Tüm çocukların %4-
5’inde görülmektedir. ABD ve batı Avrupa’da sıklık %2-4 oranında bildirilmektedir
[10,11,12]. Japonya’da sıklığı %9-10, Guam’da %14’dür. Ülkemizdeki sıklığı tam
olarak bilinmemektedir. Ancak Diyarbakır’da ilkokul çocuklarında FK prevalansı %
8.9, İstanbul Tıp Fakültesi son sınıf öğrencileri arasında ise %5.5 bulunmuştur
[13,14]. Sıklığının ülkeler arasında bu kadar değişik bulunması FK tanımının farklı
olması, genetik yatkınlık ve sosyoekonomik faktörlerle açıklanabilir.
Anne ya da babasında FK öyküsü olanlarda genel popülasyona göre 4 kat fazla
görülmektedir. Erkek/ Kız oranı 1:1 ya da 1,7:1 gibi değişik oranlarda bildirilmektedir
[15].
Predispozan faktörler: FK’nin 5 yaş altında görülmesi küçük yaşlarda ateşin
presipite edici rol oynadığını göstermektedir. Üst solunum yolu infeksiyonları FK’lı
çocuklarda genel popülasyona göre daha sık görülmektedir. Febril konvulsiyonda ateş
nedenleri üst solunum yolu infeksiyonu, otitis media, tonsillit, idrar yolu infeksiyonu
olabilir. Gastroenteritte ise FK insidansı düşük bulunmakta ve gastroenteritin FK’dan
koruyucu özellik gösterdiği düşünülmektedir [15,16].
FK’da ateş %80 viral nedenlere bağlıdır; Roseola infantum, adenovirus, influenza
tip A ve B’de FK görülebilmektedir. Son yıllarda Roseola’nın etiyolojik nedeni olarak
tanımlanan Herpes tip 6 ve ayrıca Herpes tip 7 enfeksiyonları ile birlikte FK sıklıkla
bildirilmektedir [17-18].
Aşılamadan sonra ortaya çıkan konvulsiyonlar da FK’ya benzer özellik gösterir.
Aile öyküsü olan FK’lı çocukların %1.4’ünde konvulsiyon geçirmeden önceki 2 hafta
içinde aşılama öyküsü saptanmıştır. Genellikle difteri-boğmaca-tetanoz (DBT) aşısını
takiben 48 saat içinde FK görülebilmektedir. Asellüler DBT aşısı bu riski
azaltmaktadır. Ayrıca kızamık aşısından sonraki ateş sırasında FK görülebilir [10].
FK’da sıklıkla aile öyküsü bulunması da FK’ya duyarlılığı arttıran önemli bir
faktördür. FK’lı çocuklarda beklenenden daha fazla pre ve perinatal faktörün etkili
olabileceği bildirilmektedir. Özellikle annedeki kronik renal hastalıklar, epilepsi,
tirotoksikoz, hipertansiyon, annenin sigara içmesi, alkol kullanması FK riskini
arttırmaktadır. Doğum sırasındaki komplikasyonlar daha az etkili olmaktadır [19].
Okul öncesi yuvaya giden çocuklar daha sık ateşlendikleri için FK’da daha sık
görülmektedir.
21
Patogenez: FK patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Bu çocuklarda yaşa
bağımlı olarak ateşle birlikte konvulsiyona duyarlılık artmaktadır. Patogenezde yaş
faktörü ile birlikte genetik yatkınlığın önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Yaş
faktörünün mekanizmasının tam olarak bilinmemesine karşın bu yaşlarda uyarıcı ve
baskılayıcı nörotransmitterler arasındaki dengenin henüz olgunlaşmadığı ve ateşin
nörotransmitterlerde yaptığı değişiklik sonucu konvulsiyonun ortaya çıktığı ileri
sürülmektedir. FK’nın yaşa bağımlı özelliği deneysel olarak da gösterilmiştir. İn vitro
çalışmalarda genç ratlarda hipokampal ısı yükselmesi ile epileptiform aktivitenin
ortaya çıktığı görülmektedir. Ateş yüksekliği ve nöbet öncesi kısa süreli düşük
derecede ateşin patogenezde rolü olduğu düşünülmektedir [20,21].
Sitokinlerin rolü: Son yıllarda sitokinlerin FK patogenezinde rolü üzerinde
durulmaktadır. Viral ve bakteriyel infeksiyonlarda genetik yatkınlığı olan çocuklarda
yaşa bağımlı konvulsiyon duyarlılığının tetiklendiği öne sürülmektedir. Genetik
polimorfizm enfeksiyonların seyrini de etkilemektedir. Proenflamatuar sitokinler (IL-
1B, TNFα, IL-6 ) enfeksiyon sırasında akut faz reaksiyonuna katılıp hipotalamik
reseptörlerle termo regulatör merkezdeki prostoglandinlerin sentezini uyararak ateşe
neden olmaktadır. FK’li çocuklarda da interlökin (IL)-1B düzeyinin yüksek olduğu
bildirilmektedir. Patogenezde IL-1B yüksekliğinin inflamasyon ya da eksitasyon
sırasında nörotransmitterleri module ederek, genetik yatkınlığı olan ve ateşle birlikte
konvulsiyon duyarlılığı artan küçük çocuklarda FK oluşumunu kolaylaştırdığı ileri
sürülmektedir. Ancak IL-1B MSS infeksiyonlarında da yüksek bulunabilmektedir.
FK’lı çocuklarda serum interferon (INF)-α’nın yüksek bulunmasının da patogenezde
rolü olabileceği düşünülmektedir [22,23]. Ancak gerek sitokinlerin ve gerekse INF
α’nın FK’daki rolü tartışmalıdır.
FK patogenezinde santral termoregulasyon bozuklukları, MSS olgunlaşmasındaki
gecikme, eksitatör aminoasitlerin artması, çinko eksikliği de tartışmalıdır.
Herpes tip 6 ve 7 enfeksiyonlarında FK’nın sık görülmesinin patogenezde rolü
olabileceğini düşündürmektedir [17,18].
Son yıllarda demir eksikliği anemisinin FK ile birlikteliği üzerinde
durulmaktadır. Serum demir düşüklüğünün konvulsiyon eşiğini düşürdüğünü, ayrıca
ateşin bu olumsuz etkiyi daha da arttırarak konvulsiyonun ortaya çıktığı
düşünülmektedir [24].
22
Nöron harabiyetini gösteren bir marker olan nöron spesifik enolaz (NSE)’ın
parsiyel nöbeti olan FK’lı çocuklarda anlamlı yüksek bulunduğu bildirilmektedir [25].
Genetik faktörler: FK’da genetik faktörlerin önemli rol oynadığı bilinmektedir.
Ailede FK öyküsü olması ilk ve tekrarlayan FK için kesin risk faktörüdür. Anne
babada FK öyküsü %17, kardeşlerde %19.9-24.9 oranında değişmektedir. Kardeşler ve
anne babada FK öyküsü olduğunda risk daha çok artmaktadır [15]. Febril
konvulsiyonlu çocukların ailelerinde afebril konvulsiyon (%5.6-9.7) ve epilepsi öyküsü
normal populasyondan daha fazladır [10].
FK’da kuvvetli bir aile öyküsü olmasına karşın genetik geçiş şekli
bilinmemektedir. Çoğunlukla multifaktöriyel, daha düşük bir grupta ise otozomal
dominant geçiş göstermektedir [20,26].
Bu güne kadar FK’yı tanımlayan kesin bir gen bulunamamıştır. FK öyküsü olan
geniş ailelerdeki genetik çalışmalarda 8 ve 19. kromozomlarda (8q13-q21 ve 19q13,1)
gen lokusu saptanmıştır [20]. Nabbuout ve ark. 6. kromozomda basit FK’dan sorumlu
gen lokusu (6q22-q24) göstermişlerdir [27].
FK’lu çocuklarda nadir de olsa afebril konvulsiyon geçirme riski vardır. Son
yıllarda FK öyküsü olan ve gen mutasyonu gösteren epileptik sendrom tanımlanmıştır.
GEFS+ olarak tanımlanan (generalize epilepsi FK ile birlikte) bu sendromun özelliği
FK’nın 6 yaştan sonra da devam etmesi ve/veya FK ile birlikte generalize tonik klonik
afebril konvulsiyonların olmasıdır. Bu çocukların ailelerinde 19q 13.1 gen mutasyonu
ve Na+ kanal subunit mutasyonları (SCN1A, CN1B) saptanmıştır [28,29].
Klinik Özellikler: FK’ların çoğu kısa süreli, generalize, tonik klonik, atonik,
nadiren parsiyel nöbetler şeklindedir. Çoğunlukla birkaç dakikada kendiliğinden durur.
Nadiren parsiyel başlayıp generalize olabilir. Başlangıçta ağlama, bilinç kaybı ve
kaslarda sertleşme (tonik faz), apne görülebilir. Daha sonra klonik fazda yüz ve
ekstremitelerde tekrarlayan sıçramalar görülebilir. Nöbet özelliklerine göre FK 2 tipte
görülür.
Basit FK: FK’lı çocukların %80-85’inde basit FK görülür. Generalize, 15
dakikadan kısa süren 24 saatte bir kez görülen, nörolojik ve postiktal bulgusu olmayan
nöbetlerdir. Ateş genellikle 38.5 C’nin üstündedir. Nörolojik bulgu yoktur [9,12,16].
Kompleks FK: FK’lı çocukların %15-20’sinde görülen parsiyel başlayan ya da
15 dakikadan uzun süren, 24 saat içinde birden fazla tekrarlayan nöbetlerdir. Ateş 38.5
23
C’nin altında olabilir. Postiktal nörolojik bulgu olabilir. Parsiyel başlayan FK’da
nadiren (%0,4) nöbetin başladığı tarafta paralizi gelişebilir ve birkaç saat ile 1-2 gün
arasında düzelir (Todd Paralizisi). Bu tip konvulsiyonlarda postiktal dönemde uzun
süren uyku ve yorgunluk görülebilir [9].
Febril status epileptikus: FK’lı çocukların %5’inde görülebilir. 30 dakikadan
uzun süren ya da 30 dakika içinde arka arkaya tekrarlayan bilincin açılmadığı ateşli
konvulsiyon olarak tanımlanır. Çocukluk çağı status epileptikusun ¼’ünde görülür ve
2/3’ü ilk 2 yılda ortaya çıkar [30].
Atipik FK: FK için tipik olmayan özelliklerin görülmesidir. Ateşin düşük olması,
geç yaşta ya da çok küçük yaşta görülmesi gibi.
FK genellikle ateşli hastalığın başlangıcında ateşle birlikte ortaya çıkar. Bazen
konvulsiyon ateşin ilk bulgusu olabilir. FK’lı çocukların %21’inde konvulsiyon ateşin
yükseldiği 1 saat içinde, %57’sinde 1-24 saatte, %22’sinde ise 24 saatten sonra ortaya
çıkmaktadır.
FK’da EEG:
FK’lı çocuklarda sıklıkla EEG çekilmesine karşın tanı değeri sınırlıdır. Basit
FK’da %60 normaldir. Ancak yine de FK’da %2-86 sıklığında EEG bozukluğu
bildirilmektedir. Bu farklılık FK’nın klinik özellikleri, EEG’nin yapılma zamanı ve
paroksismal aktivitenin farklı tanımlanmasından ileri gelebilir.
FK’yı takiben ilk hafta içinde EEG’de geçici olarak bioksipital teta yavaşlaması,
fokal keskin aktivite, generalize diken dalga deşarjları, multifokal diken aktivitesi gibi
nonspesifik bulgular görülebilir. Bu bulgular FK’da altta yatan nedenlere ikincil
gelişen değişiklikler olabilir. EEG dalgaları ateş ve viral infeksiyonlardan
etkilenmektedir. Bu nedenle EEG nöbetten 7-10 gün sonra çekilmelidir. Daha sonra
çekilen EEG’de ise paroksismal aktivite görülebilir. Ancak bu deşarjlar patolojik değil
yaşla ilgili değişikliklerdir. Çocuklarda 3 yaş altında EEG’de yaşla ilgili patolojik
olmayan hipnogogik paroksismal deşarjlar görülebilir. Bu nedenle FK’ya özgü EEG
bulgusu yoktur. EEG prognozu belirleyici değildir; rekürrens ya da epilepsi gelişimini
belirlemez. Basit FK’da EEG çekilmesi gereksizdir. Kompleks FK’da ise öncesinde
24
nöromotor gelişim bozukluğu ve ailede FK öyküsü varsa EEG anormalliği saptanabilir,
ancak klinik önemi tartışmalıdır. Bu nedenle FK’da rutin EEG yapılmamalıdır [31].
İlk febril konvulsiyonda risk faktörleri:
FK’da en önemli risk faktörü ateş ve çocuğun yaşıdır. Ateş ne kadar yüksekse FK
geçirme riski o kadar artar. İlk FK için 4 risk faktörünün etkili olduğu bildirilmektedir.
A) 1.dereceden akrabada FK öyküsü , B) Yenidoğan servisinde 30 günden fazla yatma,
C) Öncesinde nörolojik gelişim geriliği, D) Yuvaya devam etme Bu faktörlerden en az
ikisi varsa %28 çocukta FK gelişmektedir. Ateşli bir hastalık sırasında 1 ve 2.
dereceden akrabada FK öyküsü ve ateş yüksekliği ilk FK geçirilmesinde rol
oynamaktadır [21].
FK’da rekürrens:
FK geçiren çocukların %30-40’ında FK tekrarlar. Eğer 1 yaş altında başlanmışsa
%50, 3 yaş üstünde başlamışsa %10 tekrarlar. Rekürrensin %75’i ilk 1 yılda, %90’ı ilk
2 yılda görülür.
Risk faktörü sayısı arttıkça tekrarlama riski de artar. Risk faktörü olmayanlarda
bu oran %14’dür.
FK’da tekrarlama riskini arttıran faktörlerin başında nöbetin 1 yaş altında
başlaması ve aile öyküsü gelir. Diğer risk faktörleri ise FK sırasında ateşin düşük
derecede olması ve nöbet öncesinde ateşin kısa sürmesidir. Ateş ne kadar yüksekse,
nöbet öncesinde ateş 1 saatten fazla sürmüşse, aile öyküsü yoksa ve 18 aydan büyükse
rekürrens o kadar azalmaktadır. Bazı araştırıcılara göre ise ilk nöbetin çok sayıda
olması, ateşin 40 C’nin üstünde olması ve aile öyküsü bulunması tekrarlama riskini
arttırmaktadır [16,32]. Kompleks FK ile rekürrens arasında ilişki gösterilememiştir,
ancak ilk FK uzun sürerse tekrarladığında da uzun sürmektedir.
Risk faktörü olmayan FK’lı çocukların %5’inde febril status epileptikus (FSE)
görülür. Ancak FSE sırasında ateş düşük ve kısa sürüyorsa, 18 aydan küçükse, nöbet
parsiyel tipte ise, nörolojik bozukluk ve ailede afebril konvulsiyon öyküsü varsa %72
tekrarlar.
FK’da epilepsi gelişmesini etkileyen risk faktörleri:
FK’nın epilepsiye dönüşme riski en çok tartışılan konulardan birisidir. Tek basit
FK’sı olan çocuklarda epilepsiye dönüşme riski çok düşük ve genel populasyondan
farklı değildir (%0.5). Ancak risk faktörleri arttıkça bu oran %2-10’a kadar
25
çıkabilmektedir. Epilepsi gelişiminde FK sayısı değil, risk sayısı önemlidir. FK’lı
çocukların %7’sinin 25 yaşa kadar takip edildiklerinde en az 1 kez afebril konvulsiyon
geçirdikleri bildirilmektedir [33].
FK’dan sonra epilepsi gelişmesinde en önemli risk faktörleri ailede epilepsi
öyküsü, öncesinde nörolojik bulgu (nöromotor gelişim geriliği) ve kompleks tipte FK
olmasıdır. Çok sayıda FK geçirme ve FSE bu riski arttırmaktadır. FK rekürrensi ve
FK’dan sonra epilepsi gelişmesinde en önemli risk faktörü olan nöbet öncesindeki ateş
süresidir. Ateş süresi FK’da konvulsiyona duyarlılığın arttığını gösteren bir marker
olarak düşünülmektedir.
Toplumda FK sıklığının artması epilepsi sıklığını arttırmaz. Uzun süreli
antiepileptik tedavi epilepsi gelişme riskini değiştirmemektedir. Bazı çocukluk çağı
epilepsilerinde daha sık FK öyküsü vardır. Örneğin çocukluk çağı absans epilepsisinde
%15-25, benign parsiyel epilepiside %7-9 oranında FK öyküsü alınır.
EPİLEPSİ FİZYOPATOLOJİSİ
Epilepsili kişilerin beyinlerinde genellikle hipokampus piramidal hücrelerin CAI
nöronları ve belki CA2, CA4 nöronları ‘’pacemaker’’merkezler olabileceği kabul
edilmektedir [34]. Araştırmalar da bu nedenle hipokampal kesitlerin bu bölgelerinde
yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda; hipokampusun hassasiyetinde lateralizasyon
mevcut olduğu, epileptik hastaların sağ hipokampusun CA4 piramidal hücreleri sol
hipokampusa göre düşük yoğunlukta bulunması hassasiyet asimetrisini
düşündürmektedir [35,36,37]. Ayrıca hipokampal özelleşmenin cinsiyete göre farklı
olduğunu, erkeklerde sol hipokampus CA1, CA4, dentat girus (DG) nöronlarında
kadınlara oranla anlamlı yoğunluk artışı ve hücreler arası bağlantının fazla olduğu
saptanmıştır. Ayrıca epileptik nöbetlerde hormon değişikliklerine bakıldığında,
nöbetlerin şiddetlendiği dönemde prolaktin ve adrenokortikotropik hormon (ACTH)
salgılanmasında anlamlı artış bulunmuştur. Bu nedenle temporal loblardan
kaynaklanan sürekli eksitasyonlar, anterior hipofizi regüle eden ventromedial
hipotalamuş üzerinden nöbetlerin frekans ve yoğunluğunu artırdığını da
düşündürmektedir [38]. Tabi ki, birçok faktör bu nöronları ‘’pacemaker’’ yapmaktadır.
Epileptik deşarjlar hücrenin bioelektrik deşarjlarının anomalisi olduğuna göre hücre
26
membranındaki potansiyelin devamı ve potansiyelin sinaps yoluyla yayılmasında rol
oynayan kimyasal, hormonal ileticilerinde epileptojenik aktivitede rol oynamaları
olasıdır. Bu gün birçok sinaptik taşıyıcı bilinmektedir. Eksitatör nörotransmiter olan
Asetilkolin (ACh)’ nin epileptik nöbetler sırasında bol miktarda salgılandığı
saptanmıştır. ACh’nin ventriküle injeksiyonu nöbetlere neden olmuştur. Endojen ACh
serbestlemesinin N-Metil D-Aspartat (NMDA) reseptörleri ile modüle edildiği ve bu
reseptörlerin kolinerjik dendritler üzerine direkt etki ile ACh serbestlemesini
artırdıkları saptanmıştır. Yine GABA agonistlerinin Ach serbestlemesini inhibe ettiği
de rapor edilmiştir [39]. Öte yandan bilinen en önemli inhibitör nörotransmiter olan,
ayrıca epileptik nöbetlerin patogenezinden önemle sorumlu tutulan GABA eksikliğidir.
Deneysel oluşturulmuş epileptik nöbetlerde GABA’nın % 50-60 oranında azaldığı,
GABA’erjik inhibitör sinapsların fonksiyon kaybının epileptik odağı oluşturduğu
düşünülmüştür. GABA’nın iki mekanizma ile nöbetten sorumlu olabileceği
düşünülmektedir [40].
Birincisi sinapslardaki GABA konsantrasyonu düşünce nöronal inhibisyonda
azalma olacaktır. İkincisi GABA’nın konsantrasyonu normal olabilir, ancak mevcut
GABA kullanılamamaktadır.
İkincisini destekleyen bir çalışma Walton tarafından yapılmıştır [40]. Lityum ve
pilokarpin enjeksiyonu ile status epileptikus oluşturulmuş olan bu çalışmada beyinde
eksitatör aminositlerin konsantrasyonlarının düşmüş olduğu, buna karşın GABA
konsantrasyonunun ise beklenmedik bir şekilde özellikle nöbetin şiddetlendiği
dönemde artmış olduğu, nöbetin başlangıcında da düşmüş olduğu saptanmıştır. Ayrıca
Chapman ve ark. bikukilin ile oluşturdukları epileptik nöbetlerde de benzer sonuçlar
elde etmişlerdir [41]. Nöroaktif aminoasitlerin konsantrasyonunun düşmüş olabileceği
beklenen bir sonuçtur [42]. Ancak GABA miktarındaki artışı açıklamak güçtür. Buna,
araştırmacılar sinaptik bölgede GABA’nın reuptake'i veya metabolize olamaması
nedeniyle GABA düzeyinin artmış olabileceğine ilişkin açıklama getirmişlerdir.
GABA sentezi var, ancak kullanılamamaktadır. Epileptik nöbetlerde en fazla etkilenen
nöronlar GABA’erjik nöronlardır.
Epileptik nöbet oluşumunda diğer aminoasitlerin etkisi incelendiğinde inhibitör
27
aminoasitlerden taurinin konsantrasyonunun düşmüş olduğu, glisinin artmış olduğu
saptanmıştır. Glisinin inhibitör etkisinin yanısıra diğer önemli etkisi glutamatın NMDA
reseptörlerine cevabını artırmasıdır. Böylece ekstrasellüler alanda artmış olan glisin
glutamatın eksitatör etkisini artırmaktadır. Nitekim Guilarte tarafından yapılmış
çalışmada B6 vitamin eksikliği ile oluşturulmuş nöbetlerde korteks ve hipokampusta
glutamatın anlamlı olarak düşmüş olduğu, glisinin ise anlamlı şekilde artmış olduğu
saptanmıştır [43].
Biyojenik aminlerin de epileptik nöbetlerin patogenezinde önemli olduğu,
katekolaminlerin antikonvulzan etki gösterdiği bilinmektedir. Alfa, beta adrenerjik
reseptörlerin bloke edilmesi nöbet eşiğini düşürmektedir. Siklik nükleotidlerden siklik
adenozin mono fosfat (cAMP) artışının nöbetleri önlediği, siklik guanozin mono fosfat
(cGMP) artışının nöbetleri başlattığı, Adenozin ve biyojenik aminlerin ise MSS'de
cAMP düzeyini yükselterek inhibitör etki gösterdikleri bilinmektedir. ACh ise guanil
siklazı aktive ederek veya Na+-K+ geçişini etkileyerek depolarizasyon oluşturmaktadır.
Burada Na+-K+ pompasının önemi de karşımıza çıkmaktadır. Bu pompanın hücre içi
Na+ ve Ca++ miktarını düzenlediği bilinmektedir. Hücre içi Ca++ miktarı artışı ise
nörotransmiter salınımı ve sinaptik iletiyi bozmaktadır. Hücre içi Ca++ artışı hücre
hasarının en önemli göstergesidir. Nitekim epileptik nöbetlerin oluşumunda beynin en
önemli pacemaker merkezi kabul edilen hipokampus CA3 piramidal hücrelerinde
sınırlı Ca++ artışının NMDA reseptörlerinin aktivasyonuna neden olduğu ve Mg’un da
bu reseptörler üzerinde Ca++ geçişini modüle ettiği de çeşitli araştırmalarda rapor
edilmiştir. Bu aşamada güçlü bir membran stabilizatörü olan Mg++un önemini
vurgulamak gerekir. Mg++, çeşitli ATPazların (örn: Na+ pompasını kontrol eden Na+-K+
ATPaz) aktivatörüdür. Daha önce belirttiğimiz gibi Na+-K+ ATPaz enzimi Na+ girişini
azaltır, intrasellüler K+ depolanmasını artırır. Membrandan Ca++ akımını düzenler.
Mg++, ayrıca enerji bağımlı reaksiyonlarda nöromediatörlerin (aminler, aminoasidler)
sentezi, serbestlemesi, uptake’i ve depolanmasını artırır. Mg++, inhibitör aminoasidlerin
reseptörlerini aktive eder, eksitatör aminoasidlerinkini bloke eder. Güçlü epileptojenik
ajanların katabolizması için gerekli taurinin hücre içine alınmasını artırır. İki ana siklik
nüleotid olan ‘’ikincil mesenger’’ cAMP ve cGMP oluşumu üzerine de etkilidir. Mg++,
hiperpolarize edici etkisi olan ve adenilat siklazla aktiflenen cAMP sentezi için de
gereklidir. Siklik nükleotidlerin oranı (cAMP/cGMP) Mg eksikliğinde azalır. Özellikle
28
hipokampusta cGMP’de predominant bir artış olmaktadır [44].
Siklik nükleotidlerin oranındaki azalış, serotonin, ACh ve katekolamin
turnoverinde artış ve muhtemelen inhibitör aminoasid GABA ve taurin turnover’ında
azalmaya neden olmaktadır. Bütün bunların ışığında epileptik nöbet oluşumunda Mg++
eksikliği birçok olayı aktiflemesi açısından gözardı edilmemelidir. Epileptik nöbet
oluşumunda iskemi ve hipogliseminin de önemini vurgulamak gerekir, çünkü
hipogliseminin nöbet eşiğini düşürdüğü bilinmektedir. Glikoz hem nörotransmiter
yapımı, hem de Na+-K+ ATPaz enzimi için gereklidir. İskemide metabolizma
bozulması sonucu o bölgenin daha fazla kan akımı ihtiyacı doğmakta ve o bölgenin
eksitabilite eşiği düşmektedir. Bu aşamada, epileptik nöbeti meydana getiren tek bir
sebep değil, multifaktöryel bir olay olduğu söylenebilir. Tetik çeken nedenler ne olursa
olsun, epileptik nöronun fizyolojik özelliği şudur: Nöronlarda ‘’Paroksismal
depolarizasyon şifti (PDS)’’ oluşmaktadır. PDS eksitan bir postsinaptik potansiyele
(EPSP) benzer. Ancak EPSP’ye göre çok daha geniş amplitüdlüdür. PDS’nin bir başka
özelliği ise oluşumunda çok hızlı ve pek çok sayıda aksiyon potansiyeli yaratmasıdır.
Bu nöronlarda normal EPSP geliştikten sonra PDS gelişir. PDS muhtemelen fokus
içindeki nöronlar arası eksitan bir feed-back sonucudur ve tüm nöronun somadendritik
bölgesini kaplar. PDS nöbet öncesi oluşur. PDS’nin yarattığı ardışık yüksek frekanslı
impuls dizileri bir nörondan diğerine yayılır ve böylece epileptik nöbet veya spike
(diken) aktivitesi oluşur [45,46].
PDS’den sonra hiperpolarizasyon dönemi ise abartılmış inhibe edici postsinaptik
potansiyele (IPSP) benzer. Zengin komüssural bağlantılar nedeni ile deşarjlar bir
hemisferde olmasına karşın, diğer hemisferin aynı alanında bir ayna fokus gelişebilir.
Ayna fokus bir süre sonra otonomi kazanıp asıl fokusun çıkarılmasından sonra bu
sekonder odaktan deşarjlar ortaya çıktığı deneysel olarak gösterilmiştir. Fokal başlayıp
elementer semptomoloji gösterebildiği gibi kortikotalamik yolla diensefalona yayılarak
tonik klonik nöbetlere dönüşebilir. Bir süre sonra presipite eden nöronların yorgunluğu
ve bazı beyin yapılarınca aktif inhibisyon, tonik nöbetin klonik tipe dönüşümüne neden
olur. Nöbeti durdurmada yardımcı olan aktif inhibisyonun beynin inhibitör
alanlarından gelen feed-back devreler yoluyla olduğu sanılmaktadır. Grand-Mal nöbet
kuşkusuz bazal ganglionlar gibi yapıları da uyarmakta ve bunlar beyin sapı retiküler
formasyonuna birçok inhibitör impuls göndermektedir. Epileptik
29
nöbet oluşumu için ileri sürülen teorileri üç grupta toplayabiliriz: 1. Gibbs’in
diffüz kortikal hipotezi: Serebral disritmiye bağlı ve jeneralize kortikal bozukluğun bir
sonucu olarak geliştiği düşünülmektedir. 2. Penfield’in
sentransefalik epilepsi konsepti: Nöbetin mezensefalon ve diensefalona yerleşmiş,
kortekse bilateral projeksiyon gösteren sentrensefalik sistemin nöronlarından
kaynaklandığı sanılmaktadır. 3. Gloor’un
kortikoretiküler teorisi: Ortabeyin ve talamik retiküler sistemden çıkan uyarıların,
diffüz hipereksitabl korteksde generalize diken dalga boşalımlarına yol açabileceği ve
bu ilişkinin absans atağına sebep olabileceği vurgulanmaktadır [47]. EEG’de
bilateral olarak ortaya çıkan diken-dalgaların kaynağı araştırıldığında yavaş dalgaların
kortekse çıkmadan birkaç dakika önce talamusta oluştuğu, dikenlerin ise korteksin
derinliklerinde oluştuğu gözlenmiştir. Gloor ve
ark’nın yaptığı çalışmada kedilere yüksek doz penisilin verilerek insan absans
ataklarındaki gibi bilateral senkron diken dalga boşalımları oluşturmuşlardır. Bu
çalışmada kortikal ve talamik nöronların osilasyonlarını göstererek kortiko-retiküler
hipotezi desteklemişlerdir [47]. Burada ne korteks, ne talamik nöronlar, ne de retiküler
formasyon tek başına aktif olarak sorumlu olurlar. Çıkıcı retiküler sistemin
depresyonuna neden olan uykunun NREM döneminde jeneralize diken-dalga
boşalımlar artmıştır. Halbuki bu sistemin aktiflenmesi diken-dalga potansiyellerini
azaltmıştır. Uykunun NREM döneminde EEG’de 10/sn frekanslı diken-dalga
bolaşımları oluştuğu gözlenmiştir.
Nöronal aktivitenin diken-dalga potansiyellerine dönüşümünü sağlayan şey kortikal
hipereksitabilitenin yaygın artışı gibi görünmektedir. Piramidal hücreler, aksiyon
potansiyellerinin temporal ve spasyal sumasyonu ile aşırı derecede uyarılırlar.
İntrakortikal geri götürücü inhibitör yollar (bu yollar kortikal piramidal nöronların ana
aksonlarıdır) Golgi tip II internöronlar ile eksitatör bağlantılar yapıp, çok geniş
dallanmış aksonlara orijin vererek geri dönerler ve piramidal nöronlarla aksosomatik
sinapslar yapıp inhibitör etki gösterirler. Böylece 200-300 msn süren bu inhibisyon
talamokortikal yolların ateşlenmesini sınırlayarak kortikal nöronların aşırı uyarılmasını
engeller. Bu sayede EEG’de, EPSP’lerin toplanması sonucu kısa ve güçlü kortikal
aktiviteye bağlı diken ve bunu izleyen güçlü IPSP’lerin baskısı sonucu nöronların
dinlenme fazına geçtiğini gösteren dalga komponenti oluşur. Talamus bu dalgaların
30
oluşumunda pasif birliktelik göstermez. Çünkü talamus hasarı diken-dalga paternini
ortadan kaldırmıştır. GABA’erjik sistemin korunması, korteks ve talamusta
ritmik şekilde diken depolarizasyonuna ve dalga esnasında oluşan nöronal sessizliğin
korunması açısından önemli katkı sağlar. Nitekim yukarıda belirtilen Gloor'un
çalışmasında, kortekse klorun iyontoforetik olarak injeksiyonu depolarizasyonların
aralıklı, ancak daha güçlü oluştuğunu göstermiştir. Sağlıklı bir GABA’erjik sistem bu
mekanizmanın daha etkin şekilde çalışmasını, IPSP'ler arasında oluşan toplu
depolarizasyonların daha güçlü olmasını sağlar. Eksitatör aminoasitlerin ise kortikal
aktiviteyi daha da şiddetlendirdiği, böylece diken-dalga potansiyellerinin gücünü ve
devamlılığını sağladığı anlaşılmaktadır.
Generalize nöbetler ise diken-dalga boşalımlarının yavaş dalga komponentinin
inhibisyonu söz konusu olduğunda ortaya çıkar. Bu inhibisyonda ise, derin yerleşik
hücrelerin ve bağlantı sistemlerinin bilateral yayılmasınında rol oynadıkları
düşünülmektedir. Glutamat aspartat eksitasyonu ve GABA inhibisyonu diken dalga
boşalımlarının stabil hale geçmesini sağlar. GABA’erjik inhibisyonunun kırılması ile
nonkonvulzif primer jeneralize (Petit-Mal) den Grand Mal’e geçiş sağlanabilmektedir.
Bu sonuç Walton ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada görülen nöbetin başlangıcında
GABA eksikliği ve nöbetin şiddetlendiği dönemde GABA artışının olası sebebini
açıklayabilir [40]. Epileptik nöbetlerin oluşumunda GABA'nın farklı bir açıdan
öneminin ortaya koyan Bonnet ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, çeşitli
epileptik ajanların epileptojenik eşik konsantrasyonlarında hipokampus CA3
nöronlarının GABA cevaplarına bakılmıştır [48]. Bu çalışmada deneysel nöbet
oluşturan pentilentetrazol (PEN), bicucilline methioiodide (BMI), Penisillin, kafein
gibi maddelerin nöbet oluşturabilecek eşik konsantrasyonları GABA’erjik IPSP’yi
değiştirmek için gerekli konsantarsyonlar olmadığı ortaya çıkmıştır. Bu deneyden elde
edilmiş olan sonuçlar;
a) GABA antagonisti olan PEN ve BMI’nin düşük konsantrasyonlarında
epileptik aktiviteyi uyandırabilecek konsantrasyon GABA’erjik IPSP’yi
değiştirmemiştir.
b) Sinaptik mekanizmalardan ziyade endojen olarak epileptik etki gösteren CAF
verildiğinde GABA’erjik IPSP’ler büyümüş veya değişmeden kalmıştır.
c) BMI ile oluşturulan epileptik paroksismal depolarizasyon organik Ca++
31
antagonisti verapamil tarafından bloklanmıştır. Burada, verapamilin sinaptik
transmisyonu engellemediğini açıklamak gerekir.
Bu bilgilerin ışığında; halen çalışılmamış olsa da, farklı epileptik maddelerin
hipokampusta farklı bölgeleri etkilemesi açısından nöronlardaki GABA reseptörlerinin
önemine dikkat çekilebilir. Konvülzif ilaçların epileptojenik etkisinde GABA
antagonistik özellikleri yanında, intrasellüler Ca++ konsantrasyonunu değiştirerek
epileptik aktiviteye neden olabilecekleri düşünülebilir.
Epileptik aktivite oluşumundan, anlaşılacağı üzere tek bir neden sorumlu
tutulamaz. Birçok presipitan faktör söz konusudur. Ancak GABA eksikliğinin sebep
olduğu konusunda artık daha toleranslı düşünüp, aksine GABA’erjik sistemin diken-
dalga boşalımlarının güçlenmesi için zemin hazırladığı sanılmaktadır. GABA’erjik
sistemin çalışması, eksitatör aminoasitlerin oluşturacakları depolarizasyonların spasyal
ve temporal sumasyonu için gerekli zamanın sağlanması ve diken-dalga boşalımlarının
daha da güçlenmesini sağlamaktadır. Ancak, çeşitli nedenlerle, belki de GABA’erjik
sinapsların haraplanması ve mevcut GABA’nın kullanılamaması nedeniyle GABA
inhibisyonunun kırılması üzerine jeneralize nöbetler oluşabilmektedir. Bu arada bir
takım faktörler nedeniyle hücre içi Ca++ miktarı artışı gözardı edilmemelidir. Ayrıca
epileptik nöbetlerde hormon değişikliklerine bakıldığında, nöbetlerin şiddetlendiği
dönemde prolaktin (PRL) ve ACTH salgılanmasında anlamlı artış bulunmuştur. Bu
nedenle temporal loblardan kaynaklanan sürekli eksitasyonlar, anterior hipofizi regüle
eden ventromedial hipotalamuş üzerinden nöbetlerin frekans ve yoğunluğunu
artırdığını da düşündürmektedir [38].
Nöbetlerin Hormonlar Üzerine Etkileri:
Serum prolaktin (PRL) seviyesi uyanıklık ve uykudan etkilenir. Gündüz ve gece
uykusunda yükselir. Diğer fizyolojik hiperprolaktinemi sebepleri; seksuel aktivite,
gebelik, laktasyondur. Ayrıca ilaçlar da PRL sekresyonu üzerine uyarıcı ve inhibe edici
etki yapabilirler.
Prolaktin sekresyonunun patolojik sebepleri; hipotalamusun destruktif lezyonları,
hipofizden PRL salgılayan neoplazmlar, spinal kord lezyonları ve Parkinson
hastalığıdır.
32
PRL hipofizden , hipotalamik çekirdeklerin kontrolü altında salınır [49].
Amigdala ve hipokampustan çıkan efferent yollar hipotalamik çekirdekten etkilenir.
Temporal lob nöbetlerinde amigdalanın aktivasyonu tek başına yetersizdir ve
hipokampal aktivasyon da gerektirmektedir [50].
Temporomezial yapılar sıklıkla fokal epileptik nöbetlerin orjini olup, sürpriz
olmayarak temporal lobdaki iktal aktivite hipotalamusu uyarıp PRL ve diğer hipofizer
hormonların salınımını etkileyebilir. Postiktal olarak PRL, Tiroid Stimülan Hormon
(TSH), Büyüme Hormonu ve kortizolün eş zamanlı yüksekliği gösterilmiştir [51].
Postiktal değişiklikleri en önceden belirten kortizol seviyesi ve
hiperprolaktinemidir. Bununla birlikte serum kortizol düzeyinin postiktal yükselme
süresi prolaktinden geçtir. Hiperprolaktinemi sonrası önce ACTH düzeyi yükselir.
Serum kortizol seviyesindeki normal diurnal değişiklikler ve postiktal yükselmesindeki
rölatif gecikme epileptik nöbetlerde PRL’nin diagnostik ölçümünü daha yararlı kılar.
Yüksek PRL düzeyi generalize tonik-klonik nöbetlerin %88’i, kompleks
parsiyel nöbetlerin %78’i ve basit parsiyel nöbetlerin %22’sinde gözlenmiştir. Absans
gibi minör generalize nöbetler, miyoklonik nöbetler, psikojenik nöbetler önemli
derecede PRL yüksekliğine yol açmazlar. Elektro Konvulsif Terapi (EKT) serum
prolaktin seviyesini yükseltir. Status epileptikus’ta PRL cevabı düşüktür ve nöbetin
sonunda yükselmez [52]. Muhtemelen status sırasındaki azalmış nöbet aktivitesi PRL
seviyesinin düşmesine neden olmaktadır. Bu etki aynı zamanda ardışık meydana gelen
nöbetlerde de gözlenebilir .
Prolaktinde postiktal değişiklikler:
PRL ilk kez 1928 yılında keşfedilen ve hipofiz ön lob laktotrop hücrelerinden
salgılanan polipeptid yapıda bir hormondur. PRL laktasyon için memenin gelişiminde
östrojen ile birlikte önemli rol oynar.
PRL sekresyonu ikili etkileşim altındadır: Prolactin Releasing Factor (PRF) ve
Prolactin İnhibiting Factor (PİF). Serum PRL seviyesi sirkadien dalgalanmalar gösterir.
Spesifik uyku basamaklarından bağımsız olarak gece uykuda yükselir. Uyandıktan 60-
90 dk içinde serum PRL seviyesi gündüz uyanıklıktaki seviyesine geri döner.
Genellikle PRL seviyesi uyanıklıkta çok küçük değişiklikler gösterir. Ancak gündüz
uykusunda da geçici olarak serum PRL seviyesi yükselir [53]. Dopamin
33
agonistleri (Bromokriptin gibi) serum PRL’ni düşürür. Diğer prolaktin seviyesini
düşüren ilaçlar apomorfin, klonidin ve levodopa’dır. Dopamin antagonistleri ters etki
yaparlar. Metildopa ve reserpin hipotalamik dopamini azaltırken, Fenotiazinler
dopamin reseptörlerini bloke ederler [54]. Östrojen, hipofizer
laktotrop hücrelere direkt etki ile PRL sekresyonunu arttırır. Hayvan çalışmaları
endojen opiatlar, Tirotropin Releasing Hormon, serotonin ve vazoaktif intestinal
peptidin PRL salınımının ayarlanmasındaki rolü gösterilmiştir [55].
Sarkoidoz ve
neoplazmlar gibi hipotalamusu tutan destruktif hastalıklar serum PRL düzeyini arttırır.
Bunu PIF’in inhibitör etkisini azaltarak yapar. Anterior hipofizden PRL sekrete eden
tümörler hiperprolaktinemiye yol açabilirler. Nadiren spinal kord lezyonları ve
Parkinson hastalığı PRL seviyesini arttırır [54].
1976 yılında ilk kez EKT sonrası PRL yüksekliği tespit edilmiştir. 1978’de ise
spontan epileptik nöbet sonrası PRL yükselmesini olduğu doğrulanmıştır [56].
PRL salınımını pek çok faktör etkiler. Nöbet süresi PRL düzeyi üzerinde önemli
etki yapmamaktadır. Uyku, stres, antiepileptik ilaçlar ve cerrahi müdahale PRL
sekresyonunu etkileyebilir [53].
Antikonvulsan ilaçların PRL salınımı üzerine etkileri hafiften orta dereceye kadar
değişir. Karaciğer enzimlerini indükleyen antikonvulsif ilaç kullananlarda tiroid
stimülan hormon, dihidroepiandronastedion, luteinizan hormon ve östradiol düzeyleri
düşük; PRL ve seks hormon bağlayıcı globulin yüksek bulunmuştur [57].
Postiktal nöroendokrin değişikliklerin nonspesifik sebebi olarak stresin olası role sahip
olduğu pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir [58].
Nonepileptik stres durumları cluster başağrısı, senkop ve myokardial iskemi gibi
akut medikal durumları içerir.
Postiktal PRL düzeyleri strese maruz kalmış olgularda kalmayanlara oranla daha
yüksek bulunmuştur.
Ayrıca geçirilen iki nöbet arası süre (seizue free interval-SFI) uzun olanlarda , SFI kısa
olanlara göre PRL yüksekliği yanıtı da çok daha belirgin olmaktadır. SFI, PRL
salınımını etkileyen önemli bir değişkendir. Ayrıca yine nöbet tipi, lokalizasyonu da
PRL cevabını etkilemektedir [59].
34
Araştırmacılar endojen opioidlerin iktal salınımının postiktal hiperprolaktinemiyi
arttırdığını göstermişlerdir.
35
MATERYAL-METOD
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Acil Polikliniği’ne 1 Mayıs 2004-31 Ocak 2005 tarihleri arasında febril ve
afebril konvülziyon nedeni ile başvuran hastalarda serum prolaktin düzeyi bakılarak,
bunun epileptik nöbetlerin diğer nöbetlerden ayrımında bir belirteç olarak
kullanılabilirliğini araştırmak ve hangi faktörlerden etkilenebildiğini değerlendirilmek
amacı ile toplam 51 olgunun verileri prospektif olarak analiz edildi. Çalışmanın
verileri; febril konvülziyon nedeni ile başvuran olgular (Grup I), afebril
konvülziyon nedeni ile başvuran olgular (Grup II) olarak iki gruba ayrıldı ve
değerlendirilmeye alındı..
Çalışmaya alınan olgulardan febril olanlar (Grup I), basit febril konvülziyon
‘’Grup IA’’ ve komplike febril konvülziyon ‘’Grup IB’’ olmak üzere iki alt gruba
ayrılırken; Afebril olanlar (Grup II), fokal konvülziyon ‘’Grup IIA’’ve generalize
konvülziyon ‘’Grup IIB’’olarak alt gruplara ayrıldı. Kontrol grubu ‘’Grup III’’
olarak tanımlandı.
Kontrol serum prolaktin düzeyinin tespit edilmesi amacı ile polikliniğimize
başvuran herhangi bir sağlık problemi olmayan, randomize seçilmiş 50 olgudan alınan
kan örnekleri değerlendirildi ve kontrol grubu oluşturuldu. Bu gruptaki olgularda yaş
ve cinsiyetleri açısından çalışma grubu ile istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu.
Çalışma grubunda konvülziyon sonrası ilk bir saat içinde başvurmayanlar,
karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar, elektrolit imbalansı olan olgular,
intrakranial enfeksiyon bulgusu mevcut olanlarla epileptik nöbet benzeri senkop ve
nefes tutma nöbeti ‘’Breath – holding spells’ gibi nonepileptik nöbet geçiren olgular
çalışma dışı bırakıldı.
Tüm olguların başvuru anındaki ateşi, nöbet tipi, süresi, kaçıncı nöbeti olduğu,
başka bir hastalık öyküsü olup olmadığı, ilaç kullanıp kullanmadığı, motor-mental
durumu, epileptik ise kullandığı antiepileptik ilacı ve ne kadar zamandır kullandığı
sorgulanarak kayıt edildi (Tablo 1). Serum prolaktin düzeyi, kan şekeri, BUN,
36
kreatinin, AST, ALT, Na, K, Ca, Mg, tam kan sayımı ve EEG tetkikleri yapıldı.
Olgulardan konvülziyon sonrası ilk 1 saat içinde, 2. saatte ve 24. saatte venöz kan
örnekleri alındı (Tablo 2).
Çalışmamızda venöz kan örneği alınarak prolaktin analizi yapıldı. Mesai saati
dışında alınan örnekler santrifüj edilip serumları ayrıldıktan sonra, +4 C de muhafaza
edildi ve ertesi gün laboratuvara teslim edildi. Serum prolaktin düzeyleri kantitatif
olarak Roche firmasının E-170 cihazı ile ElectroChemiLuminescence ImmunoAssay
(ECLIA) yöntemi kullanılarak çalışıldı. Prolaktin düzeyi 3.4-20 ng/mL arası değerler
normal olarak kabul edildi.
Çalışmaya alınan hastaların EEG kayıtları interiktal dönemde yapılarak EEG
sonuçları elde edildi.
İlk kez afebril konvülsiyon geçirerek çalışmaya dahil olan hastalar çalışma süresi
içinde takipleri yapılarak yeni bir konvülsiyon geçirip geçirmedikleri not edildi.
İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER:
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 12.0 proğramı kullanıldı.
Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama,
Standart sapma ) yanısıra, niceliksel verilerin karşılaştırılmasında; Student t testi,
Mann Whitney U testi kulanılırken; niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare
ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Çoklu gruplar arası karşılaştırılmalarda
Bonferroni düzeltmeli tek yönlü ANNOVA testi uygulandı. Sonuçlar % 95’lik güven
aralığında , anlamlılık p0.05 düzeyinde değerlendirildi.
37
Demografik Özellikler1-Yaş 6-Antikonvülsif ilaç kullanım süresi
2-Cinsiyet 7-Nörolojik hastalık anamnezi
3-Konvülsiyon tipi 8-Nöro-motor gelişim
4-Konvülsiyon süresi
5-Antikonvülsif ilaç kullanım öyküsüTablo 1
Laboratuar Bulguları1-Elektrolitler ( Na+ , K+, Mg+2 , Ca+2 )
2-Kan şekeri
3-Hemogram ( hemotokrit, lökosit, trombosit)
4-AST, ALT, üre
5-Serum prolaktin ölçümleri (1., 2. ve 24.saat)
6-EEG bulgusunun mevcudiyetiTablo 2
38
BULGULAR
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları polikliniğine febril ve afebril konvülsiyon nedeni ile başvuran hastalarda,
serum prolaktin düzeyinin değerlendirilmesi ve bunun konvülsiyon tipi, sıklığı
arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amacı ile toplam 51 olgunun verileri prospektif
olarak analiz edildi. Çalışmanın verileri; Febril konvülsiyon nedeni ile başvuran
olgular (Grup I, n=17) , afebril konvülsiyon nedeni ile başvuran olgular (Grup II,
n=34) olarak iki gruba ayrılarak değerlendirmeye alındı.
Çalışmaya alınan olgulardan febril olanlar (Grup I), basit febril konvülsiyon
‘’Grup IA, n=11’’ ve komplike febril konvülsiyon ‘’Grup IB, n=6’’ olmak üzere iki
alt gruba ayrılırken; Afebril olanlar (Grup II), fokal konvülsiyon ‘’Grup IIA, n=6’’
ve generalize konvülsiyon ‘’Grup IIB, n=28’’ olarak alt gruplara ayrıldı. Kontrol
grubu ‘’Grup III, n=50’’ olarak tanımlandı.
Çalışma gruplarının sayısal dağılımları Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tablo 3: Çalışma gruplarının sayısal dağılımı
39
Grup I (Febril) Grup II (Afebril)Basit Komplike Fokal Generalize
Grup III(Kontrol)
Alt Grup 11 6 6 28 -Grup 17 34 50Toplam 51 50
Çalışmaya alınan olguların yaş ortalamaları Grup I’de 32.82±22.9 ay (10–54 ay
arasında) iken, Grup II’de 76.44±48.47 ay ( 2-10.5 yaş arasında), Grup III’de
78,92±46,26 ay (6 ay-13 yaş arasında) idi (Şekil 1).
0
20
40
60
80
Grup I Grup II Grup III
Şekil 1: Grupların yaş (ay) ortalamalarına göre dağılımı
Grup I’de 8 erkek (%47.1), 9 kız (%52.9), Grup II’de 20 erkek (%58.8), 14 kız
(%41.2) , Grup III’de 24 erkek (%48), 26 kız (%52) vardı (Şekil 2).
Şekil 2: Grupların cinsiyetlere göre dağılımı
40
0
10
20
30
Grup I Grup II Grup III KadınErkek
Ayrılan alt grupların yaş ortalamaları Grup IA’da 28±13,88 ay (1-5 yaş
arasında), Grup IB’de 41,66±32,11 ay (8 ay-7 yaş arasında), Grup IIA’da 62±30,75 ay
(6 ay- 8 yaş arasında), Grup IIB’de 79,53±51,39 ay (1 ay- 13 yaş arasında) idi ve
istatistiksel olarak p:0,008 ileri düzeyinde anlamlı fark ifade ediyordu (Şekil 3).
0
20
40
60
80
Yaş (ay) dağılımı
Grup I AGrup I BGrup II AGrup II B
Şekil 3: Grupların yaş ortalamalarına göre dağılımı
Grupların alt grupları ile birlikte yapılan istatistiksel çalışmada cinsiyet
dağılımları Grup IA’da 7 erkek (%63,6), 4 kız (%36,4); Grup IB’de 1 erkek (%16,7), 5
kız (%83,3); Grup IIA’da 1 erkek (%16,7), 5 kız (%83,3); Grup IIB’de 19 erkek (%
67,9), 9 kız (%32,1) olarak saptandı. İstatistiksel açıdan bu dört grup arasında anlamlı
fark bulundu (p:0,02) (Şekil 4).
41
Gru
p II B
Gru
p II A
Gru
p I B
Gru
p I A
20
10
0
Kadın
Erkek
Şekil 4: Grupların cinsiyetlere göre dağılımı
Ayrılan grup ve alt gruplar yaş, cinsiyet, nöromotor gerilik, geçirilmiş nörolojik
hastalık durumu, antikonvülsan kullanma, lökosit yüksekliği, EEG bulguları
bakımından; ayrıca nöbet süresi, antikonvülsan kullanım süresi ile 1., 2. ve 24. saat
prolaktin değerleri açısından istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Edinilen veriler Tablo 4
ve Tablo 8’de özetlendi.
Tablo 4: Demografik özellikler* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı
Grup I ve Grup II arasında cinsiyet bakımından anlamlı farklılık saptanmazken,
yaş bakımından Grup II lehine yüksek anlamlılık saptandı.
Geçirilmiş nörolojik hastalık bakımından Grup I ve Grup II arasında istatistiksel
açıdan anlamlılık yoktu (p:0,77).
42
Grup I ve Grup II antikonvulsan ilaç kullanma bakımından karşılaştırıldığında,
Grup II’de ilaç kullanım oranı yüksek olmakla birlikte bu iki grup arasında istatistiksel
anlamlı fark bulunmadı (p:0,09).
Postiktal 1.saat bakılan lökosit sayıları arasında da Grup I ve Grup II arasında
istatistiksel açıdan anlamlı fark yoktu (p:0,68).
Grup I ve Grup II’nin interiktal dönem EEG sonuçları karşılaştırıldığında, iki
grup arasında p: 0.023 düzeyinde anlamlı farklılık tespit edildi (Şekil 5).
0
5
10
15
20
25
30
35
Grup I Grup IIPatolojikNormal
Şekil 5: Grupların EEG bulguları sonuçları
43
Nöbet süreleri bakımından Grup I ve Grup II arasında istatistiksel anlamlılık
saptanmazken (p:0,15), gruplar arasında nöro-motor gerilik mevcudiyeti açısından
karşılaştırıldığında bu iki grup arasında Grup II lehine anlamlı olarak yüksek farklılık
tespit edilmiştir (p:0,002).
Bununla birlikte, prolaktin 1. saat değerleri febril grupla karşılaştırılan afebril
grupta yine anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,01) (Şekil 6–7).
Grup I
Prolaktin 1.saat değeri ng/ml
50 40 30 20 10 0 -10
50
40
30
20
10
0
-10
Şekil 6: Febril konvülsiyonlu olguların 1.saat prolaktin değerleri
44
Grup II
Prolaktin 1.saat değeri ng/ml
100 80 60 40 20 0 -20
100
80
60
40
20
0
-20
Şekil 7: Afebril konvülsiyonlu olguların 1.saat prolaktin değerleri
Prolaktin 2. saat değerleri Grup II ‘de Grup I’e göre yüksek bulunmuş olmakla
birlikte istatistiksel açıdan anlamlılık tespit edilmemiştir (p:0,14) (Şekil 8-9).
Grup I
Prolaktin 2.saat değeri ng/ml
50 40 30 20 10 0 -10
40
30
20
10
0
-10
Şekil 8: Febril konvülsiyonlu olguların 2.saat prolaktin değerleri
45
Grup II
Prolaktin 2.saat değeri ng/ml
60 50 40 30 20 10 0 -10
50
40
30
20
10
0
-10
Şekil 9: Afebril konvülsiyonlu olguların 2.saat prolaktin değerleri
Bazal prolaktin değeri olarak kabul edilen, prolaktin 24.saat değeri açısından üç
grup karşılaştırıldığında, istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde farklılık tespit
edilmemiştir (p>0,05).
Tablo 5: Bazal prolaktin değerleri
* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı
Grup III ortalama prolaktin değeri 16,6812,30 ng/ml tespit edilmiş olup, Grup
III (kontrol grubu) ile diğer grupların 24. saat prolaktin değerleri arasında yapılan
istatistiksel karşılaştırma sonucunda anlamlı fark bulunmamıştır (Tablo 5).
EEG patolojisi olan ve olmayan olguların prolaktin 1.saat değerinin
karşılaştırılmasında, patoloji saptanan olguların lehine prolaktin 1. saat değeri,
46
Grup I Grup II Grup IIIOrt. sd Ort. sd Ort. sd
p
13,55 4,14 15,48 3,63 16,68 12,30 0,23
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptandı (p:0,05). Nöro-motor gerilik olan
ve olmayan olguların, prolaktin 1.saat değerinin istatistiksel karşılaştırılmasında ise iki
grup arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p:0,12) (Tablo 6).
Tablo 6: EEG ve Nöro-motor gerilik açısından Prolaktin 1.saat değeri
* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı
EEG patolojisi olan ve olmayan olguların prolaktin 24. saat değerinin
karşılaştırılmasında, her iki değer de normal sınırlarda olmasına rağmen, patoloji
saptanan olgularda prolaktin 24.saat değeri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
saptandı (p:0,03) (Tablo 7).
Tablo 7: EEG patolojisine göre prolaktin 24.saat değeri
* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı
47
Prolaktin 1.saat değeri (ng/ml)n Ort sd
p
EEG patolojisi Var 13 44,51 22,68Yok 38 27,36 17,10 0,05*
Nöro-motor gerilik Var 10 41,85 24,45Yok 24 28,95 17,86
0,12
Prolaktin 24. saat değeri (ng/ml)n Ort sd
p
EEG patolojisi Var 13 15.66 3.86Yok 38 12.77 4.27 0,03*
Antikonvülsan ilaç kullanımının bazal serum prolaktin düzeyi üzerine ekisini
değerlendirmek amacı ile antikonvülsan kullanan olgular ile kontrol grubunun serum
prolaktin düzeyini karşılaştırdık. Çalışmaya alınan olgulardan 17’si antikonvülsan ilaç
kullanmakta idi. Bu grubun prolaktin 24.saaat değeri 17,2210,21 ng/ml olarak
bulunmuştur. Grup III (kontrol grubu) prolaktin değeri ise 16,6812,30 ng/ml’ dir.
Antikonvülsan ilaç kullanan grubun serum prolaktin düzeyi Grup III’e göre yüksek
olmasına karşın istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde değildir (p>0,05).
Tablo 8: Demografik özelliklerGrup I A Grup I B Grup II A Grup II Bn n n n
p
Cinsiyet E 7 63,6 116,7 16,7 1 16,7 19 67,9K 4 36,4 5 83,3 5 83,3 9 32,1 0,02*
Nöro-motorgerilik
Var 0 0 0 0 2 33,3 8 28,6Yok 11 100 6 100 4 66,7 20 71,4 0,02*
Geçirilmişnörolojikhastalık
Var 1 9,1 1 16,7 1 16,7 4 14,3Yok 10 90,9 5 83,3 5 83,3 24 85,7
0,96
Antikonvülsankullanma
Var 2 18,2 1 16,7 3 50 11 39,3Yok 9 81,8 5 83,3 3 50 17 60,7 0,37
Lökosit yüksekliği(10.000/ mm3)
Var 2 18,2 2 33,3 2 33,3 12 42,9Yok 9 81,8 4 66,7 4 66,7 16 57,1
0,24
EEG Normal 11 100 5 83,3 4 66,6 18 64,2Patolojik 0 0 1 16,7 2 33,3 10 35,7 0,003**
Ort. sd Ort. sd Ort. sd Ort. sd
Yaş (ay) 28 13,88
41,66
32,11 62 30,7
579,5
351,3
90,008*
*
Nöbet süresi (dk) 3,91 1,81 6 3,22 8,83 10,73 7,71 8,75 0,48
Drug süresi (ay) 1,09 2,42 6 14,69 13 15,3
7 6,36 10,94 0,20
Prolaktin (ng/ml)1.saat
16,66
11,40
27,55 7,94 36,0
020,4
840,1
126,2
6 0,026*
48
Prolaktin (ng/ml) 2.saat 15 9,77 17,7
2 6,08 26,10
13,58
20,12
12,89 0,31
Prolaktin (ng/ml)24.saat 11,01 4,25 16,09 4,04 13,58 5,06 14,02 4,20 0,14
* p<0,05 düzeyinde anlamlı ** p<0,01 ileri düzeyinde anlamlı
Alt grup karşılaştırmalarında nöromotor gerilik p:0,02 düzeyinde GrupIIA ve
Grup IIB’de anlamlı olarak yüksek saptandı.
Tüm alt gruplar arasında geçirilmiş nörolojik hastalık öyküsü ve antikonvulsan
ilaç kullanan olgu sayıları karşılaştırmasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p:0,96 ve p:0,37).
Laboratuar bulgusu olarak postiktal 1. saatte bakılan lökosit sayıları
karşılaştırıldığında yine tüm alt gruplarda anlamlı farklılık gözlenmedi (p:0,24).
EEG sonuçları arasında alt gruplar arasında p:0,003 düzeyinde istatistiksel
anlamlılık tespit edildi.
Alt grupların nöbet süreleri ve antikonvülsan ilaç kullanma süreleri
karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlılık bulunmadı (p:0,48 ve p:0,20).
Prolaktin 1. saat değerleri karşılaştırıldığında Grup IIB’de en yüksek ve Grup
IA’da en düşük olmak üzere istatistiksel anlamlılık ifade eden sonuçlar bulundu
(p:0,026).
Prolaktin 2. saat ve Prolaktin 24. saat değerleri açısından tüm gruplar arasında
istatistiksel açıdan anlamlı fark yaratacak bir değer saptanmamıştır (p:0,14).
Çalışmamızda, ilk kez afebril konvulsiyon geçirerek dahil olan 15 olgunun
çalışma süresi sonu takibinde, 2 olguda afebril konvulsiyonun yinelediği öğrenildi.
Konvulsiyonu tekrarlayan hastalardan biri ilk başvuruda status ile gelen olguydu.
EEG’de yaygın organizasyon bozukluğu saptanmıştır. Diğeri ise ilk başvurudan sonra
2 kez daha afebril konvulsiyon geçirmiş ve çekilen iki interiktal EEG de normal
sınırlarda saptanmıştır.
49
TARTIŞMAEpilepside serum PRL seviyesinin postiktal yükselmesini ilk kez Trimble M.
tanımlamıştır. Generalize konvulsiyondan sonra serum PRL seviyesinin yükseldiğini
fakat nonepileptik ataklar sonrası değişiklik olmadığını rapor etmiştir. Ancak
çalışmada postiktal hiperprolaktinemi sonrası seri örnekler alınmamış ve EEG
monitörizasyonu uygulanmamıştır [56]. Bu çalışma, gerçek epileptik nöbetleri
epilepsiye benzer nöbetlerden ayırmada, serum PRL seviyesindeki yükselmenin
yardımcı bir yöntem olabileceğinin sinyallerini vererek, günümüze kadar yapılan
benzer çalışmaların kaynağı olmuştur.
Daha sonra bu ilk çalışmadaki eksikleri, PRL seviyesini postiktal dönemde seri
ölçümler ve EEG monitorizasyonu yaparak kapatan, pek çok çalışma yapılmıştır.
Abbot ve ark.’nın çalışmasında, generalize tonik-klonik (GTK) nöbet geçiren
hastalarda seri PRL ölçümleri yapılmış postiktal hiperprolaktinemi teyit edilmiş ve
nonepileptik olgularda ise yükselme olmadığı gösterilmiştir [60].
Pritchard ve ark. epileptik ataklarla nonepileptik atakları karşılaştırmak için yine
seri PRL ölçümleri yapmışlar, serum PRL seviyesinde, epileptik nöbetlerde en azından
1 saat boyunca 2 kat artış olurken, nonepileptik olaylarda yükselme saptamamışlardır.
15 dk aralarla 1 saat boyunca PRL çalışılmış ve önemli yükseklik postiktal 1.saatte
elde edilmiştir [61].
Aminoff ve ark. GTK olguların %90’ında postiktal hiperprolaktinemi tespit
etmiş ve hormonal değişiklikleri GTK nöbet yapan diğer etyolojilerde ve etanol
kesilmesi ile olanda da benzer bulmuştur. Serum PRL seviyesi postiktal 30. dakikada
maksimum olmuş ve 1 saat boyunca yüksek kalmıştır. Serum beta endorfin de GTK
nöbet sonrası yükselmiştir. Araştırmacılar endojen opioidlerin iktal salınımının,
postiktal hiperprolaktinemiyi arttırdığını göstermişlerdir [62].Danimarka’da 1998 yılında yapılan bir çalışmada, 38 epileptik ve 20
psödoepileptik nöbet geçiren 58 olgudan PRL düzeyleri ilk 15. dakika ve 2. saatlerinde
çalışılmış. Ayrıca bu hastaların çoğuna yoğun EEG monitorizasyonu uygulanmış. İki
50
grup arasında epileptik hastalar lehine PRL seviyeleri bakımından anlamlı fark tespit
edilmiştir [63].
Ohman ve ark. EKT’nin mekanizmasını araştırırken, EKT sonrası geçici
hiperprolaktinemi oluşumunu bulmuşlardır [64]. Zis AP ve ark. da spontan oluşan ve
EKT sonrası meydana gelen nöbetlerde, serum PRL düzeyinin yükseldiğini tespit
etmişlerdir. PRL yükselmesinin dopaminerjik sistemle olan ilgisini açıklamak için bazı
hastalara EKT uygulamasından 30 dakika öncesinde metoklopramid ile dopamin
reseptör blokajı uyguladıklarında PRL seviyesinin yükseldiğini ve daha sonra bu
hastalara EKT uygulandığında PRL seviyesinde daha fazla bir artış olmadığını
görmüşlerdir [65].
Postiktal nöroendokrin değişikliklerin nonspesifik sebebi olarak stresin, olası
role sahip olduğu pek çok araştırmacı tarafından gösterilmiştir. Nonepileptik stres
durumları; Cluster başağrısı, senkop ve myokardial iskemi gibi akut medikal durumları
içerir. Postiktal PRL düzeyleri, strese maruz kalmış olgularda kalmayanlara oranla
daha yüksek bulunmuştur [58]. Pek çok araştırmacı, postiktal serum PRL seviyesindeki
artışın epileptik ve nonepileptik nöbetlerin ayrımındaki önemini ortaya koyan, birçok
çalışmalar yapmışlardır.
Petroni F ve ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmada, ilk kez afebril ve febril
konvulsiyon geçirme öyküsü ile başvuran 40 hastadan (30 ateşli, 10 ateşsiz), ateşsiz
konvulsiyon geçirenlerde serum PRL seviyesinin daha yüksek olduğu saptanmıştır
[66].
Yine benzer bir çalışma Dirik E ve ark. tarafından yapılmış; 37 epileptik, febril
konvulsiyon ve senkopal atak geçiren hasta grubuyla 37 kişiden oluşan kontrol
grubunda, postiktal ilk 1,5 saat içinde serum PRL yanında kortizol düzeyleri de
çalışılmıştır. Serum PRL düzeyleri epileptik hastalarda diğer tüm hasta gruplarına
oranla istatistiksel açıdan anlamlı derecede yüksek saptanmış, ancak serum kortizol
düzeylerinde nonspesifik yükseklik bulunmuştur. Yükselmiş PRL düzeyinin epilepsiyi
febril konvulsiyon ve senkopal ataktan ayırmada yardımcı olabileceği üzerinde
durulmuştur [67].
Yine Singh UK ve ark. tarafından yapılan başka bir çalışmada generalize nöbet
geçiren 15 hasta, psödonöbet geçiren 8 hasta ve 6 kontrol vakasında serum PRL düzeyi
51
çalışılmış; generalize nöbet geçiren vakalarda PRL düzeyinin önemli derecede artmış
olduğu ve istatistiksel olarak anlamlı bulunduğu bildirilmiştir [68].
Bye AM ve ark. yaptığı bir çalışmada da tonik klonik ve kompleks parsiyel
nöbetler sonrası serum PRL’ininde anlamlı yükselme saptanırken; nonepileptik
ataklarda, absans nöbetlerde, myoklonik nöbetlerde PRL’de anlamlı yükselme
saptanmamıştır [69].
Tüm bu yapılan çalışmalarla kıyaslandığında; bizim çalışmamızda da afebril
nöbet geçiren olgularda (generalize tonik klonik geçirenlerde daha fazla olmak üzere)
febril nöbet geçirenlerle karşılaştırıldığında ilk 1. saatteki serum PRL düzeyleri anlamlı
olarak yüksek bulundu. Serum PRL değerindeki 1. saat yüksekliğin 2. ve 24. saatlerde
seri olarak alınan örneklerde gittikçe azaldığı ve 24. saatte kontrol grubu ile benzer
olarak bazal değere indiği tespit edildi.
Tüm bu çalışmaların yanında A. K. Shah ve ark. tarafından 2001 yılında yapılan
bir başka çalışmada PRL’in yanında postiktal lökosit sayımları da karşılaştırılmış. Bu
çalışmada da diğerlerine benzer olarak nonepileptik olaylar sonrası serum PRL
seviyesinde yükselme olmazken epileptik nöbetler sonrası yükselmenin olduğu teyit
edilmiş ve bunun yanında nöbet tipi ve lökosit artışı arasında kuvvetli ilişki
saptanmıştır. Generalize nöbetlerin 1/3’ünde, kompleks parsiyel nöbetlerin %7’sinde
lökosit artışı saptanırken; basit parsiyel ve nonepileptik nöbetlerde artış bulunmamıştır.
Bununla birlikte kan örneği alınma zamanı ile lökosit sayısı arasında negatif
korelasyon tespit edilmiştir. Lökosit sayısının artış nedeni tam olarak bilinmemekle
birlikte, generalize nöbetlerdeki müsküler aktiviteye sekonder olarak lökositlerin
demarginasyonu, ayrıca katekolamin ve kortizolün nöbet sırasında salınımı ile ilgili
olabileceği sanılmaktadır. ve çocukluk çağının paroksismal hastalıklarının ayırıcı
tanısında PRL’nin değeri pekiştirmiştir[70]. Bizim çalışmamızda Postiktal 1.saatte
bakılan lökosit sayıları arasında Grup I ve Grup II arasında istatistiksel açıdan anlamlı
fark saptanmadı. Ancak afebril generalize nöbetlerin %42’sinde (12 olgu), afebril fokal
nöbetlerin %33.3’ünde (2 olgu), komplike febril nöbetlerin %33.3’ünde (2 olgu) ve
basit febril nöbetlerin %18.2’sinde (2 olgu) lökosit sayısında artış saptandı.
Epileptik ve nonepileptik konvülsiyonların ayırıcı tanısında kullanılan video
EEG uygulaması her zaman kolay olmadığı için prolaktin düzeyinin ölçümünün ayırıcı
tanıdaki yerini değerlendiren çalışmalar yapılmış, postiktal prolaktin düzeyi epileptik
52
konvülsiyonlarda belirgin yüksek bulunmuştur. Bununla ilgili olarak Cragar DE ve
ark.’nın yapmış olduğu bir çalışmada EEG monitorizasyonunun epilepsiyi diğer
nonepileptik olaylardan ayırmadaki öneminden bahsedilmiş ancak her yerde
uygulanamaması, yapılışının zor olması ve pahalı oluşu nedeniyle tanısal alternatif
arayışına girildiğinden bahsedilmiştir. Bu alternatiflerin arasında PRL düzeyi de
geçmektedir [71].
Daha kolay uygulanabilirliği açısından kapiller PRL ölçümünün venöz serum
PRL ölçümü ile karşılaştırılmalarını içeren çalışmalar da yapılmıştır. Kan örneklerinin
nöbet sonrası en kısa sürede alınmasının gerekliliğinden dolayı tanısal olarak serum
PRL düzeyi tespitinde filtre kağıt kullanılarak alınmış kapiller kandan analizi, venöz
yönteme göre kesin teşhiste daha duyarlı bulan bir çalışma da mevcuttur [72].
Bizim yaptığımız çalışmamızda gruplarda prolaktin 1. saat değeri , Grup I’ de
(febril grup) 20 11,39 ng / mL , Grup II’ de (afebril grup) 36,73 21,22 ng / mL
olarak tespit edilmiş ve normal sınırlar üzerinde bulunmuştur. Her iki grubun
karşılaştırılmasında p: 0,005 düzeyinde istatistiksel anlamlılık saptanmıştır. Alt
grupların karşılaştırılmasında Grup IIB’de en yüksek ve Grup IA’da en düşük olmak
üzere istatistiksel anlamlılık ifade eden sonuçlar bulundu (p:0,026). Prolaktin 2. saat
ve Prolaktin 24. saat değerleri açısından tüm gruplar arasında istatistiksel açıdan
anlamlı fark yaratacak bir değer saptanmamıştır (p:0,14).
Türkiye’de yapılan bir çalışmada epileptik, febril konvulsif ve senkopal atak
geçirmiş 37 hastada ilk 1.5 saat içinde alınan kan örneklerinden prolaktin çalışılmış ve
sonuç olarak febril konvulsiyon ve senkop atağı geçiren olgularla karşılaştırıldığında,
epileptik hastaların serum prolaktin değerlerindeki yüksekliğin istatistiksel açıdan
anlamlı olduğu saptanmıştır [67].
Yine bizim çalışma sonuçlarımızla korele olarak 2004 yılında Hindistan’da
yapılan bir çalışmada postiktal 1 saat içinde alınan kan örneklerindeki prolaktin düzeyi
afebril konvulsiyonlu olgularda febril olanlara göre anlamlı düzeyde yüksek tespit
edilmiştir [73]. Başka bir çalışmada ise serum PRL düzeyi yanında beyin omurilik
sıvısında (BOS) da PRL düzeyi çalışılmış ve BOS PRL seviyesindeki yüksekliğin
tanıda kullanılabilir olmadığı görülmüştür [74].
53
Wang MF konvulsiyonların ve antiepileptik ilaçların prolaktin salınımı üzerine
olan etkilerini değerlendirdikleri çalışmasında, antiepileptik kullanan hastalarda
konvülsiyon öncesi ve sonrası, tedavisiz epileptik hastalarda ve sağlıklı kontrol
grubunda prolaktin bakılmış, epileptik konvulsiyonların ve antiepileptik ilaçların
prolaktin salnımını etkilediklerini göstermişlerdir [75]. Biz de çalışmamızda
antikonvulsan ilaç kullanımının serum prolaktin düzeyine etkisini değerlendirmek
amacı ile antikonvülsan kullanan olgular ile kontrol grubunun serum prolaktin düzeyini
karşılaştırdık. Antikonvülsan ilaç kullanan grubun serum prolaktin düzeyi kontrol
grubuna göre yüksek olmasına karşın, istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde değildi
(p>0,05).
Yenidoğan (YD) dönemindeki konvülsiyonlarda da prolaktin düzeyini inceleyen
pek çok çalışma yapılmıştır. Bir çalışmada sepsisi takip ederek hipoksik iskemik
ensefalopati geliştiren YD’lardaki postiktal serum PRL düzeyinin spontan olarak
klonik veya tonik konvulsiyon geçirenlerde tespit edilen PRL seviyesinden anlamlı
olarak yüksek bulmuşlardır. Bu yükselmenin geçirilen nöbetin etyolojisini saptamaya
yönelik olarak önemli bilgi verebileceği düşünülmüştür[76]. Yine çeşitli nedenlerle
ensefalopatisi olan YD’larda yapılan başka bir çalışmada EEG kayıtları ile
kesinleştirilen nöbet geçiren olgulardan bazal ve postiktal 15 ile 30. dakikalarda alınan
serum PRL değerlerleri ile EEG bulgusu olmayanlardan EEG kaydı sonrası ve 15.
dakikada ölçülen serum PRL değerlerleri karşılaştırıldığında bazal ve 15. dakika
değerleri arasında EEG kayıtları patolojik olgularda PRL düzeyi anlamlı olarak yüksek
saptanmıştır. Ancak ilginç olarak EEG kayıtları patolojik olan bu olguların ölçülen
bazal, postiktal 15. ve 30. dakika serum PRL düzeyleri arasında anlamlı fark
saptanmamıştır. Yani zaten yüksek olan bazal seviyelerde nöbet sonrası anlamlı bir
yükselme olmamakla birlikte yine de ensefalopatisi olup EEG bulgusu olmayanlardan
yüksek saptanmıştır [76].
Bizim çalışmamızda da EEG patolojisi saptanan vakalarda prolaktin 1.saat
düzeyleri patoloji saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
saptamıştır (p:0,05). EEG patolojisi olan ve olmayan olguların prolaktin 24. saat
değerinin karşılaştırılmasında, her iki değer de normal sınırlarda olmasına rağmen,
54
patoloji saptanan olgularda prolaktin 24.saat değeri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksek saptanmıştır (p:0,03).
Grup I ve Grup II arasında nöro-motor gerilik olan ve olmayan olguların,
prolaktin 1.saat değerinin istatistiksel karşılaştırılmasında ise iki grup arasında anlamlı
fark bulunmamıştır (p:0,12).
Bu konuyla ilgili bir başka çalışmada iktal EEG’nin YD’nın epileptik
nöbetlerinin tespitinde altın standart olduğu, ayrıca serum PRL seviyesindeki anlamlı
yüksekliğin de güçlü bir destekleyici bulgu olduğu üzerinde durulmuştur [77].
Tekrarlayan konvülsiyonlarda prolaktin üzerine yapılan çalışmalar da vardır.
Böyle bir çalışmada nöbet tipi, yeri, dağılımı, süresi ve antiepileptik ilaçların postiktal
PRL seviyesi üzerinde etkisi olmadığı ancak ardışık nöbetlerde iki nöbet arasındaki
sürenin (SFI) PRL yükselmesinde etkili olduğu savunulmuştur. SFI uzun olanlarda
oluşan PRL cevabı çok daha yüksek saptanırken, bu süresi kısa olanlarda yeterince
yükselmediği bildirilmiştir. Bu sonuç bir defada salınabilir PRL miktarının sınırlı
olmasına ve hipotalamo-hipofizer aksın PRL’i yenilemesi için zaman gerekmesine
bağlanmıştır [59].
55
SONUÇLAR
-Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Acil Polikliniği’ne 1 Mayıs 2004-31 Ocak 2005 tarihleri arasında febril ve
afebril konvülziyon nedeni ile başvuran hastalarda serum prolaktin düzeyi bakılarak,
bunun epileptik nöbetlerin diğer nöbetlerden ayrımında bir belirteç olarak
kullanılabilirliğini araştırmak ve hangi faktörlerden etkilenebildiğini değerlendirilmek
amacı ile toplam 51 olgunun verileri prospektif olarak analiz edildi
-Febril konvülziyon nedeni ile başvuran olgular (Grup I), afebril konvülziyon
nedeni ile başvuran olgular (Grup II) olarak iki gruba ayrıldı. Ayrıca febril olanlar
(Grup I), basit febril konvülziyon ‘’Grup IA’’ ve komplike febril konvülziyon ‘’Grup
IB’’ olmak üzere iki alt gruba ayrılırken; afebril olanlar (Grup II), fokal konvülziyon
‘’Grup IIA’’ve generalize konvülziyon ‘’Grup IIB’’olarak alt gruplara ayrıldı. Kontrol
grubu ‘’Grup III’’ olarak tanımlandı.
-Konvülziyon sonrası ilk 1 saat içinde, 2. saatte ve 24. saatte venöz kan örnekleri
alınarak serum prolaktin düzeyleri çalışıldı. Grup ve alt gruplar serum prolaktin
düzeyleri yanı sıra nöromotor gerilik, antikonvülsan kullanma ve EEG bulguları
açısından da istatistiksel değerlendirilmeye alındı.
-Postiktal serum 1. saat prolaktin değerleri arasında febril ve afebril grup
karşılaştırıldığında afebril grup lehine, ayrıca alt gruplar arasında afebril generalize
tonik klonik konvulsiyon grubu lehine istatistiksel açıdan anlamlı yüksek fark tespit
edildi. 2 ve 24. saatler arasında anlamlı fark saptanmadı.
-EEG patolojisi saptanan tüm olgularda da ayrıca serum 1. saat prolaktin
değerleri istatistiksel açıdan anlamlı olarak yüksek saptanırken, nöromotor gerilik ve
antikonvülsan ilaç kullanma bakımından karşılaştırılan olgularda 1. saat prolaktin
değerleri arasında fark bulunmadı.
-Çalışmamızda serum prolaktin değerlerinin antikonvülsan ilaç ve nöromotor
durumdan etkilenmediği saptanmış olmakla birlikte, postiktal 1. saat değerleri
56
bakımından gruplar arasında fark olması, serum prolaktin düzeyinin febril ve afebril
konvülsiyonları ayırmada klinisyene faydalı olabileceği kanısına varılmıştır.
KAYNAKLAR
1.Adams, R.D., Victor, M.: Principles of neurology, 1989 ; p.258.
2.Laidlaw, M.V., Laidlaw, T.: People with epilepsy, 1984; p.67.
3.Treiman, D.M., Walton, N.Y., Kendrick, C.: Aprogressive sequence of
electroencephalographic changes during generalized convulsive status epilepticus.
Epilepsy Res 1990; 5:49
4. Öztaş, B.: Konvulsiyonların etyopatogenezine nöron düzeyinde yaklaşım Nöro-
psikiyatri arşivi XXIII/1-2 1986.
5. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of
epileptic seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the
International League Against Epilepsy. Epilepsia 1981; 22: 489-501.
6. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic
seizures. From the Commission on Classification and Terminology of the International
League Against. Epilepsy. Epilepsia 1985; 26: 268-278.
7. National Institues of Healt Consensus Statement. Febrile seizures: Long term
management in children with fever associated seizures. Pediatrics 1980;66:1009-12
8. Commission on Epidemiology and Prognosis. International League Against
Epilepsy: Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia 1993;34:592-6
9. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics
1978; 61:720-7
10. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort
followed up from birth I. Pr4valance and recurrence in the first five years of age.
Br Med J(Clin Res Ed) 1985; 290:1307-10
11. Annegers JF, Blakely SA, Hauser WA, Kurland LT. Recurrence of febrile
convulsion in a population-based cohort. Epilepsy Res 1990;5:209-16
12. Karin B. Nelson. Febrile seizures. In: Dodson EW, Pellock JM. Pediatric
Epilepsy, Diagnosis and Treatment. Demos Publications, New York 1993; 129-33
57
13. Tsuboi T. Epidemiology of febrile and afebrile convulsions in children in
Japan. Neurology 1984; 34:175-81
14. Gokyigit A, Calıskan A. İstanbul Tıp Fakültesi son sınıf öğrencilerinde febril
konvulsiyon prevalansı. Tıp Fak Macmuası 1985; 48:102-7
15. Wallace SJ. Febrile seizures. Epilepsy 1996; 2(1):28-33
16. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol 2002; 17:44-52.
17. Teach JS, Wallace LH, Evans MJ et al. Human Herpes Viruses types 6 and 7
and febrile seizures. Ped Neurol 1999; 21: 699-703.
18. Varma RR, Febrile seizures. Indian J Pediatr 2002; 69:697-700.
19. Nelson KB, Ellenberg JH. Prenatal and perinatal antecedents of febrile
seizures. Ann Neurol 1990;27:127-31.
20.Shinnar S. Febrile seizures. In: Swanman K, Ashwal S. Pediatric Neurology.
Principles and Practice. 3rd ed. Harcourt Healt Siciences Comp. St. Louis, 1999;
676-81.
21. Berg AT, Shinnar S, Shapiro ED et al. Risk factors for a first febrileseizures . A
matched case- control study. Epilepsia 1995; 36:334-41.
22. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Eng J Med 1994;330
(26): 1880-86.
23. Masuyama T, Matsuo M, Ichimaru T et al. Possible contribution of interferon
alpha to febrile seizures in influenza. Ped Neurol 2002; 27(4): 289-92.
24. Daoud AS, Batieha A, Abu-Ekteish F et al. Iron status: possible risk factor for
the first febrile seizures. Epilepsia 2002; 43(7): 740-3.
25. Tanabe T, Suzuki S, Hara K et al. Cerebrospinal fluid and serum neuron-
specific enolase levels after febrile seizures. Epilepsia 2001; 42(4): 504-7.
26. Johnson W, Kugler SL, Stenroos ES et al. Pedigree analysis in families with
febrile seizures. Am J Med Genet 1996;61: 345-52.
27. Nabbout R, Prud’Homme JF et al. A locus for simple pure febrile seizures maps
to chromosome 6q.22-q24. Brain 2002; 125(12):2668-80.
28. Wallace RH, Scheffer IE, Parasivam G et al. Generalised epilepsy with febrile
seizures plus: mutation of the sodium channel subunit SCNIB. Neurology 2002;
58: 1426-8.
58
29. Gerard F, Pereira S, Robagilo-Schlupp A, Genton P, Szepetowski P. Clinical and
genetic analysis of a new multigeneration pedigree with GEFS+ (generalised
epilepsy with febrile seizures plus). Epilepsia 2002; 43(6): 581-6.
30. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia 1996; 37: 126-33.
31. Maytal J, Steele R, Eviator L, Novak L. The value of early postictal EEG in
children with complex febrile seizures. Epilepsia 2000; 41: 219-21.
32. Offringa M, Posuyut PMM et al. Risk factors for seizure recurrence in children
with febrile seizures. J Pediatr 1994; 124: 574-84.
33. Annegers JF, Hauser WA et al. Factors prognostic of unprovoked seizures after
febrile convulsions. N Eng J Med 1987; 316: 493-98.
34. Zaidel, D.W., Esiri, M., Oxbury, J.M.: Regional differentiation of cell densities
in the left and right hippocampi of epileptic patients. J Neurol.1993; 240: 322
35. Zaidel, D.W., Esiri, M.M., Oxbury, J.M.: Sex related asymmetries in the
morphology of the left and right hippocampi ? J Neurol.1994; 304:1
36. Dam, A.M.: The density of neurons in the human hippocampus. Neuropathol
Appl Neurobiol 1979;5: 249 .
37. Amarah, D.B., Insausti, R., Cown, W.M.: The commissural connections of the
mankey hippocampal formation. J Comp Neurol.1984; 224:307
38. Valdizan, J.R., Vergara, J.M., Rodriquez, J.P., Guallar, A., Garcia, C.: Nocturnal
prolactin and growth hormone levels in children with complex partial and
generalized tonic-clonic seizures. Acta Neurol Scan 1992:86
39. Alberch, J., Arenas, E., Arroyos, A.R., Marsal, J.: Excitatory amino acids release
endogenous acetylcholine from rat striatal slices: Regulation by Gamma-
aminobtyric acid. Neurochem Int.1990; 1:107
40. Walton, N.Y., Gunawan, S., Treiman, D.M.: Brain Amino acid Concentration
Changes during status epilepticus induced by lithium and pilocarpine.
Experimental Neurolgy.1990; 108:61
41. Chapman, A.G., Meldum, B.S., Siesjo, B.K.: Cerebral metabolic changes during
prolonged seizures in rats. J Neurochem.1977; 28:1025 (1977).
59
42. Cain, D.H., Boon, P., Bevan, M.: Failure of Aspartame to Affect Seizure
susceptibility in kindled rats. Neuropharmacology.1989; 28:433
43. Guilarte, T.R.: Regional changes in the concentrations of Glutamate, Clycine,
Taurine and GABA in the Vitamin B6 Deficient developing rat brain: Association
with neonatal seizures. Neurochemical Research.1989; 14:889
44. Durlach, J., Poenaru, S., Rouhani, S., Bara, M., Guiet-Bara, A.: The control of
central neurol Hyperexcitability in Magnestium Deficiency. Nutrients and Brain
Function. Central neurol Excitaility and magnesium Deficiency (1987), p.48.
45. Engle, J.Jr., Kuhl, D.E., Phelps, M.E., Chandall, P.H.: Comparative localization
of epileptic foci in patrial epilepsy by PCT and EEG. An Neurol.1982; 12:529
46. Green, J.D., Petsche, H.: Hippocampal electrical activity. IV. Abnormal electric
activity. Electroencephalogr. Clin Neurophysion.1961;13:868
47.Gloor, P., Fariello, R.G.: Generalized epilespsy: some of its cellular mechanisms
differ from those of focal epileps. TINS 11:63 (1988).
48. Bonnet, U., Bingmann, D.: GABA-responses of CA3 neurones at epileptogenic
threeshold concentrations of convulsants. Neuro Report 1993; 4:715
49. Carr BR. Disorders of the ovary and female reproduction tract. In: Wilson JD,
Foster DW, eds. Williams textbook of endocrinology, 8th ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1992:733-98.
50. Sperling MR, Pritchart PB, Engel J, Daniel C, Sagel J. Prolactin in partial
epilepsy: an indicator of limbic seizures. Ann Neurol 1986;20:716-22.
51. Rao ML, Stefan H, Bauer J. Epileptic but not psychogenic seizures are
accompanied by simultaneous elevation of serum pituitary hormones and cortisol
levels. Neuroendocrinology 1989;49:33-9.
52. Bauer J, Uhlig B, Schrell U et al. Exhaustion of postictal serum prolactin
release during status epilepticus. J Neurol 1992;239:175-6.
53. Sassin J, Frantz A, Weitzman E, Kapen S. Human prolactin :24-hour pattern
with increased release during sleep. Science 1972;177:1205-7.
54. Martin JB, Reichlin S, Brown GM. Clinical Neuroendocrinology. Philadelphia:
FA Davis, 1977:129-45.
60
55. Lam KSL, Reichlin S. Pituitary vasoactive intestinal peptide regulates
prolactin secretion in the hypothyroid rat. Neuroendocrinology 1989;50:524-8.
56. Trimble M. Serum prolactin in epilepsy and histeria. Br Med J 1978;2:1628.
57. Stoffel-Wagner B, Bauer J, Flügel D et al. Serum sex hormones are altered in
patients with chronic temporal lobe epilepsy receiving anticonvulsant medication.
Epilepsia 1998;39:1164-73.
58. Culebras A, Miller M, Bertram L, Koch J. Differential response of growth
hormone, cortisol and prolactin to seizures ang to stress. Epilepsia 1987;28:564-70.
59. Malkowicz DE, Legido A, Jackel RA et al. Prolactin secretion following
repetitive seizures. Neurology 1995;45:448-52.60.Abbott RJ, Browning M, Davidson
DLW. Serum prolactin and cortisol concentrations after grand mal seizures. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1980;43:163-
61. Pritchard PB III, Wannamaker BB, Sagel J, Daniel C. Serum prolactin and
cortisol levels in evelution of pseudoepileptic seizures. Ann Neurol 1985;18:87-9.
62. Aminoff MJ, Simon RP, Wiedemann E. The hormonal responses to generalized
tonic-clonic seizures. Brain 1984;107569-78.
63. Alving J. Serum prolactin levels are elaveted also after pseudo-epileptic
seizures. Seizure 1998;7(2):85-9
64.Ohman R, Walinder J, Balldin J, Wallin L. Prolactin response to
electroconvulsive therapy. Lancet 1976;2:936-7
65. Zis AP,Mc.Garvey KA, Clark Cm, Lam RW, Adams SA.The role of dopamine in
seizure-induced prolactin release in humans. Convuls Ther. 1992;8(2):126-130
66. Petroni F,Bensi P,Andreotti M, Russo F, La Placa G. Plasma prolactin in
childhood paroxysmal disorders. Ped. Med. Chir. 1998;20(2):137-8
67. Dirik E, Sen A. Anal O, Cevik NT. Serum cortisol and prolactin levels in
childhood paroxysmal disorders. Acta Ped. Jpn. 1996; 38(2):118-20
68. Singh UK, Jana UK. Plasma prolactin in epilepsy and pseudoseizures Indian
Pediatr. 1994;31(6):667-9
69. Bye Am, Nunn Kp, Wilson J. Prolactin and seizure activity. Arch. Dis. Child.
1995;60(9):848-51
70. Shah A.K, Shein N, Fuerst D,et al. Peripheral WBC count and serum prolactin
61
level in various seizure types and nonepileptic events. Epilepsia 2001;42(11):1472-
1475
71.Cragar DE, Berry Dt, Fakhoury TA, Cibula JE, Schmitt FA. A rewiew of
diagnostic techniques in the differential diagnosis of epileptic and nonepileptic
seizures. Neuropsychol rev. 2002;12(1):31-64
72. Fisher RS, Chan DW, Bare M, Lesser RP. Capillary prolactin measurement for
diagnosis of seizures. Ann Neurol. 1991;29:187-90
73.Banerjee S, Paul P, Talib VJ. Serum prolactin in seizure disorders. Ind. Pediatr.
2004;41(8):827-31
74. Fein JA, Lavelle JM, Clancy RR. Using age-appropriate prolactin levels to
diagnose children with seizures in emergency department. Acad Emerg Med.
1997;4(3):202-5
75. Wang MF. Effect of seizures and antiepileptic drugs on prolactin secretions. Di
Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2002;22(8):742-4
76. Legido A, Lago P, Chung HJ, Sperling M, Clancy RR.. Serum prolactin in
neonates with seizures. Epilepsia. 1995 Jul;36(7):682-6.
77. Augusto Morales, Nancy E. Bass and Steven J. Verhulst. Serum prolactin levels
and neonatal seizures. Epilepsia, 36(4):349-354,1995.
62