保医発 0 8 3 0 第 5 号

令和元年８月 3 0 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

殿国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり令和元年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

23000BZX00286000 重粒子線治療システム　　HyBEAT 重粒子線治療システム　　HyBEAT - 株式会社日立製作所 重粒子線照射装置

23100BZX00051000 陽子線治療システム PROBEAT-CR 陽子線治療システム　　PROBEAT-CR - 株式会社日立製作所 陽子線照射装置

231AHBZX00001000 Ｓｌｅｅｐ　Ｇｒａｐｈ（スリープ　グラフ） Ｓｌｅｅｐ　Ｇｒａｐｈ（スリープ　グラフ） 4582546730017 株式会社プロアシスト 脳波計

30100BZX00061000 フローサイン-3W FS-03W フローサイン-3W FS-03W 4589515493010 株式会社アイム 精密持続点滴装置

フローサイン-3W FS-03W 4589515493010 注入ポンプ（Ⅲ）

30100BZX00073000 MyShoulder ガイド 肩甲関節窩リーミングガイド 7630030861161 メダクタジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド

7630030861659

上腕骨カッティングガイド 7630030861178

7630030861642

30100BZX00076000 スマートベンチレータ　Vivo 65 スマートベンチレータ　Vivo 65 07321822240003 チェスト株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅰ）

スマートベンチレータ　Vivo 65 07321822240003 人工呼吸器

30100BZX00083000 テクニス　ワンピース　Simplicity 別表１のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ

30100BZX00084000 テクニス　ワンピース　VB　Simplicity 別表２のとおり エイエムオー・ジャパン株式会社 挿入器付後房レンズ

30100BZX00093000 脳波計　Grael シリーズ Grael　EEGアンプユニット 4538612183423 フクダ電子株式会社 脳波計

Grael　LTアンプユニット 4538612183522

Grael　EEGアンプユニット 4538612183423 パルスオキシメータ

Grael　LTアンプユニット 4538612183522

30100BZX00094000 JLL オンコロジーRFA システム ラジオ波手術器 4545985630393 日本ライフライン株式会社 ラジオ波手術器

4545985630409

4545985630416

4545985630423

4545985630430

4545985630294

4545985630300

4545985630324

4545985630331

4545985630348

4545985630317

4545985630355

30100BZX00101000 OPS アセタブラーガイド OPS アセタブラーガイド 4580156040298 コリン・ジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド

1

新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

301ABBZX00031000 エアウェイマネジメントモバイルスコープOLYMPUS MAF-DM2

エアウェイマネジメントモバイルスコープ　OLYMPUSMAF-DM2

4953170407253 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

301ABBZX00032000 エアウェイマネジメントモバイルスコープOLYMPUS MAF-TM2

エアウェイマネジメントモバイルスコープ　OLYMPUSMAF-TM2

4953170407130 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

301ABBZX00034000 エアウェイマネジメントモバイルスコープOLYMPUS MAF-GM2

エアウェイマネジメントモバイルスコープ　OLYMPUSMAF-GM2

4953170407192 オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

301ACBZX00003000 ＰＥＴ－ＣＴスキャナ　Ｃａｒｔｅｓｉｏｎ　Ｐｒｉｍｅ　ＰＣＤ－１０００Ａ

ＰＥＴ－ＣＴスキャナ　Ｃａｒｔｅｓｉｏｎ　Ｐｒｉｍｅ　ＰＣＤ－１０００Ａ

- キヤノンメディカルシステムズ株式会社 ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

301ADBZX00019000 MMI　パルスオキシメータ　ハンディー MMI ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀ　ﾊﾝﾃﾞｨｰ　HS10A，単3×3 4946306119410 村中医療機器株式会社 パルスオキシメータ

MMI ﾊﾟﾙｽｵｷｼﾒｰﾀ　ﾊﾝﾃﾞｨｰ　HS20A，単3×3 4946306119427

301ADBZX00034000 カーディマックス　FCP-9900 システム カーディマックス　FCP-9900 システム型式：FCP-9900H

4538612122422 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）

301ADBZX00035000 バセラ　VS-2500 システム バセラ　VS-2500 システム型式：VSM-2500

4538612311796 フクダ電子株式会社 心電計（Ⅱ）

301ADBZX00036000 フルディジタル半導体全身用ガンマカメラVERITON-CT

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT

4571146699893 日本バイオセンサーズ株式会社 エミッションＣＴ装置

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT

4571146699886

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT

4571146699893 ＣＴ撮影装置

フルディジタル半導体全身用ガンマカメラ VERITON-CT

4571146699886

301AFBZX00023000 アリス 6 Alice 6 LDＸ セット 4582214224268 株式会社フィリップス・ジャパン 終夜睡眠診断装置(Ⅱ)

Alice 6 LDE セット 4582214224251

Alice 6 LDＸ セット 4582214224268 脳波計

Alice 6 LDE セット 4582214224251

301AGBZX00035000 PENTAX Medical ビデオ上部消化管スコープEG17-J10

EG17-J10 4961333245994 ＨＯＹＡ株式会社 内視鏡

301AGBZX00036000 PENTAX Medical ビデオ食道スコープ　EE17-J10

EE17-J10 4961333246076 ＨＯＹＡ株式会社 内視鏡

301AKBZX00026000 ミニチュア乳管テレスコープ ミニチュアテレスコープ 4580473841691 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4580473841707

301ALBZX00004000 OMEGA スティム Ｓ6 OMEGA スティム Ｓ6 4562189050512 株式会社テクノリンク 低周波治療器

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/S0504DP 4987458516504 ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S0504DP 4987458516511

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/S05-10P 4987458516528

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S05-10P 4987458516535

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/M011-10P

4987458516542

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P2030/M2345-10P

4987458516559

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P3030/M2345-30P

4987458516566

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S0502DP 4987458517778

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/S0504DP 4987458516504 精密持続点滴装置

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S0504DP 4987458516511

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/S05-10P 4987458516528

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S05-10P 4987458516535

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/M011-10P

4987458516542

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P2030/M2345-10P

4987458516559

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P3030/M2345-30P

4987458516566

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S0502DP 4987458517778

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/S0504DP 4987458516504 麻酔用精密持続注入器

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S0504DP 4987458516511

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/S05-10P 4987458516528

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S05-10P 4987458516535

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0515/M011-10P

4987458516542

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P2030/M2345-10P

4987458516559

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P3030/M2345-30P

4987458516566

シュアーフューザーA　PCA ｾｯﾄ P0530/S0502DP 4987458517778

21000BZY00660000 シネシリーズ シネフラッシュ 04582529858165 日本マイクロポート CRM株式会社 ホルタ心電計

シネフラッシュ MMC 04582529858172

スパイダビュー 08031527018065

224AFBZX00045000 トライアックス トライアックス 4582359882071 エレクタ株式会社 脳磁計

226ADBZX00046000 ＬＸ－８０００シリーズ　心電・呼吸・ＳｐＯ2送信機

ＬＸ－８３００

心電・呼吸・SpO2送信機　LX-8300F 4538612229220 フクダ電子株式会社 モニタ

226AIBZX00055000 デュランタ Duranta 4582525920019 株式会社　デュランティス ホルタ心電計

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22700BZX00035000 RFA Lesion システム VIVARF ジェネレータ 8809306769190 株式会社メディコスヒラタ ラジオ波手術器

23000BZX00103000 レーザー付EVA眼科手術システム EVA 眼科手術システム　レーザー付（ワイヤレスフットスイッチ　一体型）

4580151304821 アールイーメディカル株式会社 超音波白内障手術装置

EVA 眼科手術システム　レーザー付（ワイヤレスフットスイッチ　一体型）

4580151304821 眼科用光凝固装置

23000BZX00234000 Clareon 眼内レンズ AutonoMe オートプリロードデリバリーシステム

別表３のとおり 日本アルコン株式会社 挿入器付後房レンズ

230AABZI00082000 Uscan システム USCAN HP ﾀﾌﾞﾚｯﾄ 9353278000182 日本メディカルネクスト株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）

4

新たな保険適用 区分Ａ３（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの（留意事項等の変更を伴う））　保険適用開始年月日：令和元年９月１日　

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

23000BZX00376000 エクストラック Velocity 7 GLOB-00009 株式会社ジェイメック 光線治療器Ⅱ

Velocity 400 GLOB-00010

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22200BZX00866A01 ＳＫプレート スクリュー1 4571324410913 ケンテック株式会社 ¥3,010

4571324410920

4571324410937

プレート、ストレート型2穴 4571324410876 ¥12,000

プレート、ボックス型4穴 4571324410883

プレート、ボックス型6穴 4571324410890

プレート、バーホール型6穴 4571324410906 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰﾊﾞｰﾎｰﾙ型

¥14,400

225ADBZX00017000 シャイロ　ガイドワイヤー シャイロ　ガイドワイヤー 4571105560025 コロプラスト株式会社 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,020

23100BZX00072000 Resitageボックスケージ 別表４のとおり 京セラ株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥154,000

231ABBZX00018000 プライムジェクト 別表５のとおり レイク R&D 株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥3,960

30100BZI00005000 Ａｒｒｏｗ人工肩関節 セメンテドグレノイド 4580694876243 バイオジェネシス 株式会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ　ｱ 標準型

¥127,000

4580694876250

4580694876267

グレノイドインサート 4580694876274

4580694876281

4580694876298

ヒューメラルステム 4580694875871 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型

¥279,000

4580694875888

4580694875895

4580694875901

4580694875918

4580694875925

4580694875932

別表６のとおり 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ②ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ

¥210,000

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰｽﾄﾚｰﾄ型･異形型

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

30100BZI00006000 BePOD スクリュー パークテニアス キャニュレイテッド スクリュー 4580694875765 バイオジェネシス 株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･S ¥17,400

4580694875772

4580694875789

4580694875796

4580694875802

4580694875819

4580694875826

4580694875833

4580694875840

4580694875857

4580694875864

別表７のとおり 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般用

¥30,300

30100BZX00029000 クリッププレートシステム 脊椎プレート 4560245678083 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社

064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型 ¥38,600

4560245678090

4560245678106

4560245678113

脊椎スクリュー 4560245678786 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

4560245678793

4560245678809

4560245678816

4560245678854

4560245678861

4560245678823

4560245678830

4560245678847

30100BZX00032000 Baylisスティーラブルシース SureFlex Steerable Guiding Sheath 0685447001676 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型

¥125,000

0685447001683

0685447001690

30100BZX00066000 イリヴィア Neo 7 CRT-D ProMRI Ilivia Neo 7 HF-T DF-1 IS-1 ProMRI 4035479156732 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ②自動調整機能付き

¥4,420,000

Ilivia Neo 7 HF-T QP DF-1 IS4 ProMRI 4035479156725 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4極用 ②自動調整機能付き

¥4,600,000

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

30100BZX00067000 イリヴィア Neo 7 ICD ProMRI Ilivia Neo 7 VR-T DF-1 ProMRI 4035479156763 バイオトロニックジャパン株式会社 117 植込型除細動器 (1)植込型除細動器(Ⅲ型) ①標準型

¥2,920,000

Ilivia Neo 7 VR-T DX DF-1 ProMRI 4035479156756

Ilivia Neo 7 DR-T DF-1 ProMRI 4035479156749 117 植込型除細動器 (2)植込型除細動器(Ⅴ型) ¥3,040,000

30100BZX00068000 ニューロガイドワイヤー5 ASAHI CHIKAI X 014 soft 4547327127691 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2)微細血管用 ¥14,200

30100BZX00069000 ｉ－ＥＤコイル 別表８のとおり 株式会社カネカ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11)塞栓用ｺｲﾙ ①ｺｲﾙ ｳ電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥119,000

30100BZX00071000 Lima グレノスフィア 40mm グレノスフィア　40mm 4560276660682 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型

¥155,000

4560276660699

4560276660781

エキセントリカル　グレノスフィア　40mm 4560276660705 065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型

¥164,000

4560276660712

4560276660798

リバース ライナー 40mm 4560276660729 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ④ｲﾝｻｰﾄｱ標準型

¥32,500

4560276660736

4560276660743

リバース リテンティブライナー 40mm 4560276660750

4560276660767

4560276660774

30100BZX00074000 ＶＩＺＩＧＯシース VIZIGO シース スモールカーブ 71cm 4987482102865 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (5)遠位端可動型

¥125,000

VIZIGO シース ミディアムカーブ 71cm 4987482102872

VIZIGO シース ラージカーブ 71cm 4987482102889

30100BZX00075000 アトム子宮止血バルーン アトム子宮止血バルーン 4942962162005 アトムメディカル株式会社 176 子宮用止血ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ¥18,400

30100BZX00080000 ICONIX　オールスーチャーアンカー ICONIX1　オールスーチャーアンカー　1.4MM ♯2フォースファイバー1本

7613252450337 日本ストライカー株式会社

ICONIX2　オールスーチャーアンカー　2.3MM ♯2フォースファイバー2本

7613252450344

ICONIX3　オールスーチャーアンカー　2.3MM ♯2フォースファイバー3本

7613252450368

ICONIX25　オールスーチャーアンカー　2.3MM ♯5 フォースファイバー2本

7613252450351

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

30100BZX00081000 T2 Stratosphereスパイナルシステム T2 STRATOS 13MM A 0763000174200 メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥154,000

T2 STRATOS 13MM B 0763000174217

T2 STRATOS TL 13MM A 0763000174354

T2 STRATOS TL 13MM B 0763000174361

T2 STRATOS 13MM C 0763000174224 078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｲ その他 ¥317,000

T2 STRATOS 13MM D 0763000174231

T2 STRATOS 13MM E 0763000174248

T2 STRATOS 20MM A 0763000174255

T2 STRATOS 20MM B 0763000174262

T2 STRATOS 20MM C 0763000174279

T2 STRATOS 20MM D 0763000174286

T2 STRATOS 20MM E 0763000174293

T2 STRATOS 25MM A 0763000174309

T2 STRATOS 25MM B 0763000174316

T2 STRATOS 25MM C 0763000174323

T2 STRATOS 25MM D 0763000174330

T2 STRATOS 25MM E 0763000174347

T2 STRATOS TL 13MM C 0763000174378

T2 STRATOS TL 13MM D 0763000174385

T2 STRATOS TL 13MM E 0763000174392

30100BZX00090000 Entrada　ヒップ　ステム 別表９のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ①大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥305,000

別表１０のとおり 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ

¥94,600

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

30100BZX00102000 エキノックス　プリザーブステム プリザーブステム 4582518932593 イグザクテック株式会社 065 人工肩関節用材料 (2)上腕骨側材料 ①上腕骨ｽﾃﾑ ｲ 特殊型

¥310,000

4582518932609

4582518932616

4582518932623

4582518932630

4582518932647

4582518932654

4582518932661

4582518932678

4582518932685

30100BZX00105000 ANN　ヒューメラルシステム ANN　ワッシャー 0889024505599 ジンマー・バイオメット合同会社 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ ¥3,200

0889024505605

別表１１のとおり 073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型 ¥135,000

別表１２のとおり 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型 ¥15,000

30100BZX00110000 SureLock オールスーチャーアンカー SURELOCKスーチャーアンカー 4547038257540 ジンマー・バイオメット合同会社 ¥34,100

SURELOCKスーチャーアンカー 4547038257557

301AFBZX00020000 BiFlex EVO 尿管アクセスシース EVO 35cm 10/12 4582323371976 エダップテクノメド株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1)尿管・尿道用 ¥40,700

EVO 35cm 12/14 4582323371983

EVO 45cm 10/12 4582323371990

EVO 45cm 12/14 4582323372003

301AGBZX00029000 インジェクションニードル 注射針 25G；4mm；1800mm 4580473869299 エム・シー・メディカル株式会社 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥3,960

注射針 25G；4mm；2300mm 4580473869305

注射針 22G；4mm；1800mm 4580473869329

注射針 22G；4mm；2300mm 4580473869336

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ特殊固定用ｱﾝｶｰ

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16300BZZ00991000 プラズマフローOP OP-02D 4537693006188 旭化成メディカル株式会社 044 血漿交換用血漿分離器 ¥29,000

OP-05D 4537693006195

OP-08D 4537693006201

16300BZZ00991A01 サルフラックス FP FP-02D 4537693900936 旭化成メディカル株式会社 044 血漿交換用血漿分離器 ¥29,000

FP-05D 4537693900943

FP-08D 4537693900950

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル MK1-50-DJ50-1000-2P-SH0 4543043128172 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥2,000

20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ PCAｾｯﾄ P0515/S0504DP 4987458516504 ニプロ株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

PCAｾｯﾄ P0530/S0504DP 4987458516511

PCAｾｯﾄ P0515/S05-10P 4987458516528

PCAｾｯﾄ P0530/S05-10P 4987458516535

PCAｾｯﾄ P0515/M011-10P 4987458516542

PCAｾｯﾄ P2030/M2345-10P 4987458516559

PCAｾｯﾄ P3030/M2345-30P 4987458516566

PCAｾｯﾄ P0530/S0502DP 4987458517778

PCAｾｯﾄ P0515/S0504DP 4987458516504 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

PCAｾｯﾄ P0530/S0504DP 4987458516511

PCAｾｯﾄ P0515/S05-10P 4987458516528

PCAｾｯﾄ P0530/S05-10P 4987458516535

PCAｾｯﾄ P0515/M011-10P 4987458516542

PCAｾｯﾄ P2030/M2345-10P 4987458516559

PCAｾｯﾄ P3030/M2345-30P 4987458516566

PCAｾｯﾄ P0530/S0502DP 4987458517778

PCAｾｯﾄ P0515/S0504DP 4987458516504 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

PCAｾｯﾄ P0530/S0504DP 4987458516511

PCAｾｯﾄ P0515/S05-10P 4987458516528

PCAｾｯﾄ P0530/S05-10P 4987458516535

PCAｾｯﾄ P0515/M011-10P 4987458516542

PCAｾｯﾄ P2030/M2345-10P 4987458516559

PCAｾｯﾄ P3030/M2345-30P 4987458516566

PCAｾｯﾄ P0530/S0502DP 4987458517778

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585323669 株式会社　河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2)ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用①一般

1㎠当たり \74

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルト 4946585323003 株式会社　河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1)心血管系用 ①血管用ﾌｪﾙﾄ･ﾌｧﾌﾞﾘｯｸ

1㎠当たり \131

20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット CCL2-0850HB 4562110150724 スーガン株式会社 198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ ¥5,600

CCL2-1050HB 4565110150731

CCL2-1250HB 4562110150748

CCL2-1450HB 4562110150755

20800BZY00854000 BSC ガストロストミーシステム ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 18F 1.7cm8714729902744 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1)胃留置型 ①ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰなし

¥16,300

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 18F 2.4cm8714729902751

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 18F 3.4cm8714729902768

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 18F 4.4cm8714729905912

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 24F 1.7cm8714729902782

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 24F 2.4cm8714729902799

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 24F 3.4cm8714729902805

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 24F 4.4cm8714729902812

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 28F 1.5cm8714729902706

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 28F 2.8cm8714729902713

ENDOVIVE REPLACEMENT BUTTONKIT W/ENFIT 28F 4.3cm8714729902720

ENFit SECURI-T 15FR（Box of 2） 8714729931652

ENFit SECURI-T 15FR Single Non-Sale 8714729931645

ENFit SECURI-T 20FR（Box of 2） 8714729931676

ENFit SECURI-T 20FR Single Non-Sale 8714729931669

ENFit SECURI-T 24FR（Box of 2） 8714729931690

ENFit SECURI-T 24FR Single Non-Sale 8714729931683

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043115124 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用 ¥2,000

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494312955 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

4987494312962

4987494312979

4987494312986

21500BZZ00545000 EP　電極カテーテル EPstar 4545985106010 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ②冠状静脈洞型

¥79,500

21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377792 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

21700BZY00167000 Ｎｉｔｉ－Ｓ　胆管用　ステント　アンカバード TLD0805-6 4562316602461 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし

¥216,000

TLD0806-6 4562316602478

TLD0807-6 4562316602485

TLD0808-6 4562316602492

TLD1005-6 4562316602546

TLD1006-6 4562316602553

TLD1007-6 4562316602560

TLD1008-6 4562316602577

21700BZY00559000 ステリッドⅡ ステリッドⅡ 04582529858004 日本マイクロポートCRM株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1)ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

¥100,000

04582529858011

04582529858028

04582529858035

04582529858042

04582529858059

スーチャスリーブ 04582529858066 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3)ｱｸｾｻﾘｰ ¥4,170

04582529858073

04582529858080

21700BZZ00345000 ディスポーザブル砕石具　V-System ディスポーザブル砕石具　V-System BML-V242QR-30

4953170420986 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4)砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰﾃﾙ ①全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型

¥41,700

ディスポーザブル砕石具　V-System BML-V442QR-30

4953170420993

21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 PathFlowHF PHF105-29/26STR 4560249952103 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ②造影能強化型

¥30,800

PathFlowHF PHF135-29/26STR 4560249952110

21800BZY10172000 ウォールターローレンツ　トータルマンディブラーシステム

2.4mm　ﾛｯｷﾝｸﾞｽｸﾘｭｰ 4580196664683 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥3,010

4580196664690

4580196664706

4580196664713

4580196664720

4580196664737

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

21800BZY10172000 ウォールターローレンツ　トータルマンディブラーシステム

2.0mm　ハイトルククロスドライブスクリュー 4580196663662 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥3,010

4580196663679

4580196663686

4580196663693

4580196663709

4580196663716

4580196663723

4580196663730

4580196663747

219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STA-221WRVI00M100D80 Z 4987458076633 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

ST　ﾕｴｷｾｯﾄ　STA-221WR00 Z 4987458076688

STA-221WRVI00M100D80 Z 4987458076633 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

ST　ﾕｴｷｾｯﾄ　STA-221WR00 Z 4987458076688

22000BZX00178000 アイソライン 2CT アイソライン 2CT 04582529858134 日本マイクロポートCRM株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1)植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥622,000

04582529858141

22000BZX00179000 アイソライン 2CR アイソライン 2CR 04582529858097 日本マイクロポートCRM株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1)植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥622,000

04582529858103

04582529858110

22000BZX01363000 マイクロカテーテル1 アビリティアCS　AC-17-090ST 4560249952127 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

アビリティアCS　AC-17-110ST 4560249952134

アビリティアCS　AC-17-150ST 4560249952141

22000BZX01455000 ミチビキ MP-S1813-D 4543043128165 ハナコメディカル株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1)ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥39,500

220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX5/8-100SP 4987458249297 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥411

STコアレスSTC-20GX3/4-200FT 4987458240492

22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317851056 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

DIB-PCAシステム 4547317851056 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

DIB-PCAシステム 4547317851056 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型 ¥4,430

22100BZX00818000 リジェノス リジェノス　(顆粒)　AS4 4560111561426 株式会社クラレ 078 人工骨 (1)汎用型 ①非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ １ｇ当たり \6,270

リジェノス　(顆粒)　AL4 4560111561433

リジェノス　(顆粒)　SS4 4560111561440

リジェノス　(顆粒)　SL4 4560111561457

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6)その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

22400BZX00481000 チタンスカルメッシュ 別表１３のとおり 村中医療器株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱﾒｯｼｭ型

¥64,200

224ADBZX00001000 メリット　ミニアクセスキット MAK501N-E 0884450012840 メリットメディカル・ジャパン株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1)一般用 ¥2,310

K15-00341A 0884450409534 197 ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,020

SW35DE50SST 0884450022337

SW35DE80SST 0884450032589

SW38DE50SST 0884450026137

SW38DE80SST 0884450035733

22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＣＳ－Ｓ 4571393193861 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100

６０ＣＳ－Ｍ 4571393193878

22500BZX00021A01 メディボーン６０ ６０ＣＳ－Ｓ 4571393193885 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100

６０ＣＳ－Ｍ 4571393193892

22500BZX00021A02 βボーン６０ ６０ＣＳ－Ｓ 4571393193908 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100

６０ＣＳ－Ｍ 4571393193915

22500BZX00021A03 オスティネートプラス ６０ＣＳ－Ｓ 4571393193922 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100

６０ＣＳ－Ｍ 4571393193939

22500BZX00021A04 Kasugai～鎹～Solid ６０ＣＳ－Ｓ 4571393193946 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (2)専用型 ⑦肋骨･胸骨･四肢骨用 ¥30,100

６０ＣＳ－Ｍ 4571393193953

225ADBZX00021000 コーケンマイスターブレス ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 6.0×9.0 4987720032206 株式会社　高研 ¥4,350

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 7.0×10.5 4987720032213

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 7.5×11.0 4987720032220

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 8.0×11.5 4987720032237

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 8.5×12.0 4987720032244

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 9.0×12.5 4987720032251

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 10.0×13.5 4987720032268

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 6.0×9.0 4987720032206 ¥4,350

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 7.0×10.5 4987720032213

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 7.5×11.0 4987720032220

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 8.0×11.5 4987720032237

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 8.5×12.0 4987720032244

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 9.0×12.5 4987720032251

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 10.0×13.5 4987720032268

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

225ADBZX00021000 コーケンマイスターブレス ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 6.0×9.0 4987720032206 株式会社　高研 ¥4,350

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 7.0×10.5 4987720032213

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 7.5×11.0 4987720032220

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 8.0×11.5 4987720032237

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 8.5×12.0 4987720032244

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 9.0×12.5 4987720032251

ｺｰｹﾝﾏｲｽﾀｰﾌﾞﾚｽ ﾍﾞｰｼｯｸ 10.0×13.5 4987720032268

22600BZX00297000 SIKスパイナルシステム 別表１４のとおり 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

別表１５のとおり 064 脊椎固定用材料 (3)椎体ﾌｯｸ ¥66,500

別表１６のとおり 064 脊椎固定用材料 (4)脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

別表１７のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

別表１８のとおり 064 脊椎固定用材料 (7)脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥41,400

別表１９のとおり 064 脊椎固定用材料 (8)ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥62,200

22700BZX00222000 SIK　BRスパイナルシステム 別表２０のとおり 昭和医科工業株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

別表２１のとおり 064 脊椎固定用材料 (5)脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥97,100

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987350977830 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

シュアプラグAD輸液セット 4987350977830 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体 ¥1,490

22700BZX00010000 エバキュアープラス EC-1A10D 4987488027322 川澄化学工業株式会社 044 血漿交換用血漿分離器 ¥29,000

EC-2A10D 4987488027339

EC-3A10D 4987488027346

EC-4A10D 4987488027353

EC-1A20D 4987488027360

EC-2A20D 4987488027377

EC-3A20D 4987488027384

EC-4A20D 4987488027391

22900BZX00226000 M.U.S.T. MINI Cervical CoCr ロッド 別表２２のとおり メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1)一般型 ①ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ一重管

16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

22900BZX00227000 M.U.S.T. MINI Cervical スパイナルシステム M.U.S.T. MINI ロッド Ti 7630040733656 メダクタジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1)脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900

7630040733663

7630040733670

7630040733588

7630040733595

7630040733601

7630040733618

7630040733625

7630040733632

7630040733649

7630040733854

7630040733861

7630040733878

7630040733885

7630040733892

7630040733908

7630040733915

22900BZX00308000 カネカ電極カテーテル PULSCOUTER 4540778178137 株式会社カネカ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2)心臓電気生理学的検査機能付加型 ①標準型

¥54,900

229AABZX00057000 GFドレナージカテーテルセット GFドレナージカテーテルセット 4547319080546 フォルテグロウメディカル株式会社 198 ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞｶﾃｰﾃﾙ ¥5,600

4547319080539

23000BZX00238000 Arthrex LP ロッキングスクリューTi 別表２３のとおり Arthrex Japan合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

¥5,890

23100BZX00021000 ＪＬＬ　ＰＴＣＡカテーテル３ ignis PTCA Balloon 4545985001322 日本ライフライン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1)経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ①一般型

¥45,400

4545985001339

23100BZX00064000 Ｔ２　Ａｌｐｈａ　脛骨 別表２４のとおり 日本ストライカー株式会社 073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型 ¥15,000

30100BZX00011000 ラミナエイドシステム 別表２５のとおり 株式会社アムテック 064 脊椎固定用材料 (2)脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ ①標準型 ¥38,600

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新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)23000BZX00367000 脳血栓吸引カテーテル 脳血栓吸引カテーテル 4987892098536 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9)血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ

④脳血栓除去用 ｴ 直接吸引型¥281,000

4987892098550

18

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな技術料で評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日　

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22900BZX00328000 NeuRx 横隔膜ペーシングシステム 電極（植込手術用キットを含む） 4560292787035 USCIジャパン株式会社 203 横隔神経電気刺激装置 (1)電極植込ｷｯﾄ ¥1,240,000

4560292787196

体外式パルス発生器 4560292787004 203 横隔神経電気刺激装置 (2)体外式ﾊﾟﾙｽ発生器

¥606,000

4560292787042

患者ケーブル 4560292787011 203 横隔神経電気刺激装置 (3)接続ｹｰﾌﾞﾙ ¥4,400

4560292787059

バックアップ用体表面不関電極セット 4560292787028 - -

4560292787066

コネクタホルダ 4560292787073

4560292787080

4560292787097

クリニカルステーションキット 4560292787103

クリニカルステーション 4560292787110

圧力センサーモデュール 4560292787127

コミュニケーションケーブル 4560292787134

クリニカルステーション充電器 4560292787141

電極デリバリーツール 4560292787158

ストレインリリーフブートキット 4560292787165

4560292787172

4560292787189

23100BZX00049000 WATCHMAN 左心耳閉鎖システム FG WATCHMAN LAA CLOSURE DEVICE 21MM OUS 8714729797685 ボストン・サイエンティフィック　ジャパン株式会社 204 経皮的左心耳閉鎖ｼｽﾃﾑ ¥1,470,000

FG WATCHMAN LAA CLOSURE DEVICE 24MM OUS 8714729797692

FG WATCHMAN LAA CLOSURE DEVICE 27MM OUS 8714729797708

FG WATCHMAN LAA CLOSURE DEVICE 30MM OUS 8714729797715

FG WATCHMAN LAA CLOSURE DEVICE 33MM OUS 8714729797722

19

２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

301AKBZI00027000 オステムＴ１ T1-C 4571479623749 株式会社ＯＳＳＴＥＭ　ＪＡＰＡＮ 歯科ＣＴ撮影装置

T1-CS 4571479623756

T1-C 4571479623749 パノラマ断層撮影装置

T1-CS 4571479623756

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製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

229AIBZX00037000 カボOP　3D カボOP　(パノラマ) 4580192090028 カボデンタルシステムズ株式会社 歯科CT撮影装置

カボOP　(パノラマ、セファロ) 4580192090035

カボOP　(パノラマ) 4580192090028 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

カボOP　(パノラマ、セファロ) 4580192090035

カボOP　(パノラマ) 4580192090028 パノラマ断層撮影装置

カボOP　(パノラマ、セファロ) 4580192090035

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承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)22900BZX00143000 LODI インプラント LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾌﾞ

ﾙｰ（4個入）4560227741415 株式会社白鵬 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ) ¥3,340

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾌﾞﾙｰ（20個入）

4560227741422

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾋﾟﾝｸ（4個入）

4560227741392

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾋﾟﾝｸ（20個入）

4560227741408

LOCATOR ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾘｱ（4個入） 4560227741378

LOCATOR ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾘｱ（20個入） 4560227741385

LOCATOR ｾﾞﾛﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾚｰ（4個入）

4560227741491

LOCATOR ｾﾞﾛﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾚｰ（20個入）

4560227741507

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾚｯﾄﾞ（4個入）

4560227741477

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾚｯﾄﾞ（20個入）

4560227741484

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｵﾚﾝｼﾞ（4個入）

4560227741453

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｵﾚﾝｼﾞ（20個入）

4560227741460

LOCATOR ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾘｰﾝ（4個入）

4560227741439

LOCATOR ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾘｰﾝ（20個入）

4560227741446

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾌﾞﾙｰ（4個入）

4560227741415 063 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ) ¥3,340

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾌﾞﾙｰ（20個入）

4560227741422

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾋﾟﾝｸ（4個入）

4560227741392

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾋﾟﾝｸ（20個入）

4560227741408

LOCATOR ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾘｱ（4個入） 4560227741378

LOCATOR ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾘｱ（20個入） 4560227741385

LOCATOR ｾﾞﾛﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾚｰ（4個入）

4560227741491

LOCATOR ｾﾞﾛﾘﾃﾝｼｮﾝ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾚｰ（20個入）

4560227741507

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾚｯﾄﾞ（4個入）

4560227741477

LOCATOR ｴｸｽﾄﾗﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ﾚｯﾄﾞ（20個入）

4560227741484

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｵﾚﾝｼﾞ（4個入）

4560227741453

LOCATOR ﾗｲﾄﾘﾃﾝｼｮﾝ ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｵﾚﾝｼﾞ（20個入）

4560227741460

LOCATOR ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾘｰﾝ（4個入）

4560227741439

LOCATOR ｴｸｽﾃﾝﾄﾞﾚﾝｼﾞ ﾘﾌﾟﾚｰｽﾒﾝﾄﾒｰﾙ ｸﾞﾘｰﾝ（20個入）

4560227741446

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年９月１日

22

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年９月１日

23000BZX00354000 FINESIA TL ロケーターアバットメント FTL-LOC AB-1.0-RP 4547898351358 京セラ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600

FTL-LOC AB-2.0-RP 4547898351365

FTL-LOC AB-3.0-RP 4547898351372

FTL-LOC AB-4.0-RP 4547898351389

FTL-LOC AB-5.0-RP 4547898351396

FTL-LOC AB-1.0-WP 4547898351402

FTL-LOC AB-2.0-WP 4547898351419

FTL-LOC AB-3.0-WP 4547898351426

FTL-LOC AB-4.0-WP 4547898351433

FTL-LOC AB-5.0-WP 4547898351440

FTL-LOC AB-1.0-RP 4547898351358 062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600

FTL-LOC AB-2.0-RP 4547898351365

FTL-LOC AB-3.0-RP 4547898351372

FTL-LOC AB-4.0-RP 4547898351389

FTL-LOC AB-5.0-RP 4547898351396

FTL-LOC AB-1.0-WP 4547898351402

FTL-LOC AB-2.0-WP 4547898351419

FTL-LOC AB-3.0-WP 4547898351426

FTL-LOC AB-4.0-WP 4547898351433

FTL-LOC AB-5.0-WP 4547898351440

23

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年９月１日

23000BZX00355000 FINESIA BL ロケーターアバットメント FBL-LOC AB-1.0-RP 4547898351235 京セラ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600

FBL-LOC AB-2.0-RP 4547898351242

FBL-LOC AB-3.0-RP 4547898351259

FBL-LOC AB-4.0-RP 4547898351266

FBL-LOC AB-5.0-RP 4547898351273

FBL-LOC AB-6.0-RP 4547898351280

FBL-LOC AB-1.0-WP 4547898351297

FBL-LOC AB-2.0-WP 4547898351303

FBL-LOC AB-3.0-WP 4547898351310

FBL-LOC AB-4.0-WP 4547898351327

FBL-LOC AB-5.0-WP 4547898351334

FBL-LOC AB-6.0-WP 4547898351341

FBL-LOC AB-1.0-RP 4547898351235 062 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4)ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600

FBL-LOC AB-2.0-RP 4547898351242

FBL-LOC AB-3.0-RP 4547898351259

FBL-LOC AB-4.0-RP 4547898351266

FBL-LOC AB-5.0-RP 4547898351273

FBL-LOC AB-6.0-RP 4547898351280

FBL-LOC AB-1.0-WP 4547898351297

FBL-LOC AB-2.0-WP 4547898351303

FBL-LOC AB-3.0-WP 4547898351310

FBL-LOC AB-4.0-WP 4547898351327

FBL-LOC AB-5.0-WP 4547898351334

FBL-LOC AB-6.0-WP 4547898351341

24

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和元年９月１日

231ADBZX00021000 KM-ロケーターアタッチメント LOC EXT MALE SET 2P 4547898351464 京セラ株式会社 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥8,460

LOC MALE SET 2P 4547898351488

LOC MALE GRAY 4P 4547898351556 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ) ¥3,340

LOC MALE RED 4P 4547898351570

LOC MALE ORANGE 4P 4547898351594

LOC MALE GREEN 4P 4547898351617

LOC MALE BLUE 4P 4547898351631

LOC MALE PINK 4P 4547898351655

LOC MALE CLEAR 4P 4547898351679

LOC EXT MALE SET 2P 4547898351464 063 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥8,460

LOC MALE SET 2P 4547898351488

LOC MALE GRAY 4P 4547898351556 063 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3)ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ) ¥3,340

LOC MALE RED 4P 4547898351570

LOC MALE ORANGE 4P 4547898351594

LOC MALE GREEN 4P 4547898351617

LOC MALE BLUE 4P 4547898351631

LOC MALE PINK 4P 4547898351655

LOC MALE CLEAR 4P 4547898351679

301AGBZX00024000 ゴールドシリンダー コニカルゴールドシリンダーCr 4571271066959 株式会社プラトンジャパン 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥8,110

コニカルゴールドシリンダーCr 4571271066959 064 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥8,110

25

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)20700BZZ00172000 アイ・エイ・ティ－　フィットⅡ 別表２６のとおり 日本ピストンリング株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1)標準型(Ⅰ) ¥19,800

21700BZY00588000 ステンレスアーチワイヤー 別表２７のとおり 株式会社バイオデント 016 矯正用線 (丸型) ¥341

別表２８のとおり 017 矯正用線 (角型) ¥242

218AABZX00035000 ルナウィング ルナウィング　サービカル 4560231207389 YAMAKIN株式会社 040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ １ｇ当たり \640

4560231207396

ルナウィング　オペークデンティン 4560231207402

ルナウィング　デンティン 4560231207419

4560231207426

4560231207433

ルナウィング　デンティン　ハーモニーシェード 4560231207440

4560231207457

4560231207464

ルナウィング　エナメル 4560231207471

4560231207488

ルナウィング　トランスエナメル 4560231207495

ルナウィング　トランスルーセント 4560231207501

ルナウィング　エフェクト 4560231207518

4560231207525

4560231207532

223ADBZX00088000 セラミックブラケットＭ クリスタライン8　OPA-K　キット 4560222166626 トミー株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ¥294

4560222166633

4560222166640

4560222166657

4560222166664

4560222166671

4560222166688

4560222166695

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

26

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：令和元年９月１日

223AFBZX00071000 ニューエース ニューエース　前スキ歯　４ 4582275815573 山八歯材工業株式会社 031 ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用 (JIS適合品) ¥257

ニューエース　前スキ歯　５６ 4582275815580

ニューエース　前スキ歯　Ａ２ 4582275815597

ニューエース　前スキ歯　Ａ３ 4582275815603

ニューエース　前スキ歯　Ａ３．５ 4582275815610

226AGBZX00072000 Tanzoワイヤー 別表２９のとおり 株式会社バイオデント 020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型) ¥523

27

別表１ 別表２ 別表３

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

DCB00 5.0D 05050474635784 DCB00V 5.0D 05050474636378 CNL0T0A060 0380652393829

DCB00 5.5D 05050474635791 DCB00V 5.5D 05050474636385 CNL0T0A065 0380652393836

DCB00 6.0D 05050474635807 DCB00V 6.0D 05050474636392 CNL0T0A070 0380652393843

DCB00 6.5D 05050474635814 DCB00V 6.5D 05050474636408 CNL0T0A075 0380652393850

DCB00 7.0D 05050474635821 DCB00V 7.0D 05050474636415 CNL0T0A080 0380652393867

DCB00 7.5D 05050474635838 DCB00V 7.5D 05050474636422 CNL0T0A085 0380652393874

DCB00 8.0D 05050474635845 DCB00V 8.0D 05050474636439 CNL0T0A090 0380652393881

DCB00 8.5D 05050474635852 DCB00V 8.5D 05050474636446 CNL0T0A095 0380652393898

DCB00 9.0D 05050474635869 DCB00V 9.0D 05050474636453 CNL0T0A100 0380652393904

DCB00 9.5D 05050474635876 DCB00V 9.5D 05050474636460 CNL0T0A105 0380652393911

DCB00 10.0D 05050474635883 DCB00V 10.0D 05050474636477 CNL0T0A110 0380652393928

DCB00 10.5D 05050474635890 DCB00V 10.5D 05050474636484 CNL0T0A115 0380652393935

DCB00 11.0D 05050474635906 DCB00V 11.0D 05050474636491 CNL0T0A120 0380652393942

DCB00 11.5D 05050474635913 DCB00V 11.5D 05050474636507 CNL0T0A125 0380652393959

DCB00 12.0D 05050474635920 DCB00V 12.0D 05050474636514 CNL0T0A130 0380652393966

DCB00 12.5D 05050474635937 DCB00V 12.5D 05050474636521 CNL0T0A135 0380652393973

DCB00 13.0D 05050474635944 DCB00V 13.0D 05050474636538 CNL0T0A140 0380652393980

DCB00 13.5D 05050474635951 DCB00V 13.5D 05050474636545 CNL0T0A145 0380652393997

DCB00 14.0D 05050474635968 DCB00V 14.0D 05050474636552 CNL0T0A150 0380652394000

DCB00 14.5D 05050474635975 DCB00V 14.5D 05050474636569 CNL0T0A155 0380652394017

DCB00 15.0D 05050474635982 DCB00V 15.0D 05050474636576 CNL0T0A160 0380652394024

DCB00 15.5D 05050474635999 DCB00V 15.5D 05050474636583 CNL0T0A165 0380652394031

DCB00 16.0D 05050474636002 DCB00V 16.0D 05050474636590 CNL0T0A170 0380652394048

DCB00 16.5D 05050474636019 DCB00V 16.5D 05050474636606 CNL0T0A175 0380652394055

DCB00 17.0D 05050474636026 DCB00V 17.0D 05050474636613 CNL0T0A180 0380652394062

DCB00 17.5D 05050474636033 DCB00V 17.5D 05050474636620 CNL0T0A185 0380652394079

DCB00 18.0D 05050474636040 DCB00V 18.0D 05050474636637 CNL0T0A190 0380652394086

DCB00 18.5D 05050474636057 DCB00V 18.5D 05050474636644 CNL0T0A195 0380652394093

DCB00 19.0D 05050474636064 DCB00V 19.0D 05050474636651 CNL0T0A200 0380652394109

DCB00 19.5D 05050474636071 DCB00V 19.5D 05050474636668 CNL0T0A205 0380652394116

DCB00 20.0D 05050474636088 DCB00V 20.0D 05050474636675 CNL0T0A210 0380652394123

DCB00 20.5D 05050474636095 DCB00V 20.5D 05050474636682 CNL0T0A215 0380652394130

DCB00 21.0D 05050474636101 DCB00V 21.0D 05050474636699 CNL0T0A220 0380652394147

DCB00 21.5D 05050474636118 DCB00V 21.5D 05050474636705 CNL0T0A225 0380652394154

DCB00 22.0D 05050474636125 DCB00V 22.0D 05050474636712 CNL0T0A230 0380652394161

DCB00 22.5D 05050474636132 DCB00V 22.5D 05050474636729 CNL0T0A235 0380652394178

DCB00 23.0D 05050474636149 DCB00V 23.0D 05050474636736 CNL0T0A240 0380652394185

DCB00 23.5D 05050474636156 DCB00V 23.5D 05050474636743 CNL0T0A245 0380652394192

DCB00 24.0D 05050474636163 DCB00V 24.0D 05050474636750 CNL0T0A250 0380652394208

DCB00 24.5D 05050474636170 DCB00V 24.5D 05050474636767

DCB00 25.0D 05050474636187 DCB00V 25.0D 05050474636774

DCB00 25.5D 05050474636194 DCB00V 25.5D 05050474636781 別表４DCB00 26.0D 05050474636200 DCB00V 26.0D 05050474636798 製品名 製品コード

DCB00 26.5D 05050474636217 DCB00V 26.5D 05050474636804 RESITAGE-P 03092107 4547898402265

DCB00 27.0D 05050474636224 DCB00V 27.0D 05050474636811 RESITAGE-P 03092108 4547898402272

DCB00 27.5D 05050474636231 DCB00V 27.5D 05050474636828 RESITAGE-P 03092109 4547898402289

DCB00 28.0D 05050474636248 DCB00V 28.0D 05050474636835 RESITAGE-P 03092110 4547898402296

DCB00 28.5D 05050474636255 DCB00V 28.5D 05050474636842 RESITAGE-P 03092111 4547898402302

DCB00 29.0D 05050474636262 DCB00V 29.0D 05050474636859 RESITAGE-P 03092112 4547898402319

DCB00 29.5D 05050474636279 DCB00V 29.5D 05050474636866 RESITAGE-P 03102113 4547898402326

DCB00 30.0D 05050474636286 DCB00V 30.0D 05050474636873 RESITAGE-P 03092707 4547898402333

DCB00 30.5D 05050474636293 DCB00V 30.5D 05050474636880 RESITAGE-P 03092708 4547898402340

DCB00 31.0D 05050474636309 DCB00V 31.0D 05050474636897 RESITAGE-P 03092709 4547898402357

DCB00 31.5D 05050474636316 DCB00V 31.5D 05050474636903 RESITAGE-P 03092710 4547898402364

DCB00 32.0D 05050474636323 DCB00V 32.0D 05050474636910 RESITAGE-P 03092711 4547898402371

DCB00 32.5D 05050474636330 DCB00V 32.5D 05050474636927 RESITAGE-P 03092712 4547898402388

DCB00 33.0D 05050474636347 DCB00V 33.0D 05050474636934 RESITAGE-P 03102713 4547898402395

DCB00 33.5D 05050474636354 DCB00V 33.5D 05050474636941 RESITAGE-P 08092108 4547898402401

DCB00 34.0D 05050474636361 DCB00V 34.0D 05050474636958 RESITAGE-P 08092109 4547898402418

RESITAGE-P 08092110 4547898402425

RESITAGE-P 08092111 4547898402432

RESITAGE-P 08092112 4547898402449

RESITAGE-P 08102113 4547898402456

RESITAGE-P 08092708 4547898402463

RESITAGE-P 08092709 4547898402470

RESITAGE-P 08092710 4547898402487

RESITAGE-P 08092711 4547898402494

RESITAGE-P 08092712 4547898402500

RESITAGE-P 08102713 4547898402517

28

別表５ 別表７ 別表９

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

プライムジェクト 4589778070188 ３Ａ キャニュレイテッド スクリュー ２．５ｍｍ 4580694875451 Entrada ヒップ　ステム 4546937125431

4589778070171 4580694875468 4546937125448

4589778070164 4580694875475 4546937125455

4589778070157 4580694875482 4546937125462

4589778070140 4580694875499 4546937125479

4589778070133 4580694875505 4546937125486

4589778070249 4580694875512 4546937125493

4589778070232 4580694875529 4546937125509

4589778070225 4580694875536 4546937125516

4589778070218 4580694875543 4546937125523

4589778070201 4580694875550 4546937125530

4589778070195 ３Ａ キャニュレイテッド スクリュー ３ｍｍ 4580694875567 4546937125547

4589778070065 4580694875574 4546937125554

4589778070058 4580694875581 4546937125561

4589778070041 4580694875598 4546937125707

4589778070034 4580694875604 4546937125714

4589778070027 4580694875611 4546937125721

4589778070010 4580694875628 4546937125738

4589778070126 4580694875635 4546937125745

4589778070119 4580694875642 4546937125752

4589778070102 4580694875659 4546937125769

4589778070096 4580694875666 4546937125776

4589778070089 4580694875673 4546937125783

4589778070072 4580694875680 4546937125790

キャニュレイテッド 関節固定スクリュー 4580694875697 4546937125806

4580694875703 4546937125813

別表６ 4580694875710 4546937125820

製品名 製品コード 4580694875727 4546937125837

センタード・ヒューメラルヘッド 4580694875949 4580694875734 4546937125578

4580694875956 4580694875741 4546937125585

4580694875963 4580694875758 4546937125592

4580694875970 4546937125608

4580694875987 4546937125615

4580694875994 別表８ 4546937125622

4580694876007 製品名 製品コード 4546937125639

4580694876014 i-EDコイル 4540778176423 4546937125646

4580694876021 4540778176430 4546937125653

4580694876038 4540778176447 4546937125660

4580694876045 4540778176461 4546937125677

4580694876052 4540778176478 4546937125684

4580694876069 4540778176492 4546937125691

4580694876076 4540778176508 4546937125844

4580694876083 4540778176515 4546937125851

4580694876090 4540778176522 4546937125868

4580694876106 4540778176539 4546937125875

オフセンタード・ヒューメラルヘッド 4580694876113 4540778176546 4546937125882

4580694876120 4540778176553 4546937125899

4580694876137 4540778176577 4546937125905

4580694876144 4540778176584 4546937125912

4580694876151 4540778176591 4546937125929

4580694876168 4540778176980 4546937125936

4580694876175 4540778176997 4546937125943

4580694876182 4540778177017 4546937125950

4580694876199 4540778177048 4546937125967

4580694876205 4540778177079

4580694876212 4540778177093

4580694876229 4540778177123

4580694876236 4540778177154

4540778177185

4540778177208

4540778177222

4540778177239

4540778177246

4540778177260

4540778177284

4540778177314

4540778177321

4540778177628

4540778177635

4540778177659

4540778177710

4540778177734

4540778177772

4540778177796

29

別表１０ 別表１４

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード

Entrada ヒップ　ステム 4546937125431 4546937125745 4546937125653 ロッド 4571197525707 4560374670224

4546937125448 4546937125752 4546937125660 4571197525714 4560374670231

4546937125455 4546937125769 4546937125677 4582162714255 4560374670248

4546937125462 4546937125776 4546937125684 4571197525721 4560374670255

4546937125479 4546937125783 4546937125691 4582162714262 4560374670262

4546937125486 4546937125790 4546937125844 4582162714279 4560374670279

4546937125493 4546937125806 4546937125851 4582162714286 4560374670286

4546937125509 4546937125813 4546937125868 4582162714293 4560374670293

4546937125516 4546937125820 4546937125875 4582162714309 4560374670309

4546937125523 4546937125837 4546937125882 4582162714316 4560374670316

4546937125530 4546937125578 4546937125899 4582162714323 4560374670323

4546937125547 4546937125585 4546937125905 4582162714330 4560374670330

4546937125554 4546937125592 4546937125912 4582162714347 4560374670347

4546937125561 4546937125608 4546937125929 4582162714354 4560374670354

4546937125707 4546937125615 4546937125936 4582162714361 4560374670361

4546937125714 4546937125622 4546937125943 4582162714378 4560374670378

4546937125721 4546937125639 4546937125950 4582162714385 4560374670385

4546937125738 4546937125646 4546937125967 4582162714392 4560374670392

4582162714408 4560374670408

4582162714415 4560374670415

別表１１ 4582162714422 4560374670422

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 4582162714439 4571197525738

ANNプロキシマル ヒューメラル 0889024505773 0889024505797 0889024505810 4582162714446 4571197525745

0889024505780 0889024505803 0889024505827 4582162714453 4571197520801

ANNプロキシマル ヒューメラル ロング 0889024505834 0889024505933 0889024506039 4582162714460 4571197525752

0889024505841 0889024505940 0889024506046 4582162714477 4571197520818

0889024505858 0889024505957 0889024506053 4582162714484 4571197520825

0889024505865 0889024505964 0889024506060 4582162714491 4571197520832

0889024505872 0889024505971 0889024506077 4582162714507 4571197520849

0889024505889 0889024505988 0889024506084 4582162714514 4571197520856

0889024505896 0889024505995 0889024506091 4582162714521 4571197520863

0889024505902 0889024506008 0889024506107 4582162714538 4571197520870

0889024505919 0889024506015 0889024506114 4582162714545 4571197520887

0889024505926 0889024506022 0889024506121 4582162714552 4571197520894

ANN A/R　ヒューメラル 0889024506138 0889024506213 0889024506206 4582162714569 4571197520900

0889024506152 0889024506145 0889024506220 4582162714576 4571197520917

0889024506176 0889024506169 4582162714583 4571197520924

0889024506190 0889024506183 4582162714590 4571197520931

4582162714606 4571197520948

4582162714613 4571197520955

別表１２ 4571197520788 4571197520962

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 4571197520795 4571197520979

4.0MM　ANN コーティカル スクリュー 0889024505285 0889024505339 0889024505384 4560374670019 4571197520986

0889024505292 0889024505346 0889024505391 4560374670026 4571197520993

0889024505308 0889024505353 0889024505407 4560374670033 4571197521006

0889024505315 0889024505360 4560374670040 4571197521013

0889024505322 0889024505377 4560374670057 4571197521020

4.0MM　ANN ブラントティップ スクリュー 0889024505414 0889024505476 0889024505537 4560374670064 4571197521037

0889024505421 0889024505483 0889024505544 4560374670071 4571197521044

0889024505438 0889024505490 0889024505551 4560374670088 4571197521051

0889024505445 0889024505506 0889024505568 4560374670095 4571197521068

0889024505452 0889024505513 0889024505575 4560374670101 4571197521075

0889024505469 0889024505520 0889024505582 4560374670118 4582162714620

4560374670125 4582162714637

4560374670132 4582162714644

別表１３ 4560374670149 4582162714651

製品名 製品コード 4560374670156 4582162714668テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ７　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119502 4560374670163 4582162714675テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ７　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119519 4560374670170 4582162714682テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ８　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119526 4560374670187 4582162714699テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ８　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119533 4560374670194 4582162714705テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ９　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119557 4560374670200 4582162714712テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ９　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119540 4560374670217 4582162714729テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ１０　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119564テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ１０　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119571テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ１１　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119588テリオン用プレート　スクエアーグリッド　タイプ１１　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119595後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ５　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119601後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ５　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119618後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ６　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119625後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ６　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119632後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ７　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119649後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ７　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119656後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ８　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119663後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ８　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119670後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ９　フラット　左　厚さ0.6mm 4946306119687後頭蓋用プレート　スクエアーグリッド　タイプ９　フラット　右　厚さ0.6mm 4946306119694

30

別表１５

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

クローズドフック 4582162716112 4582296600257 4582162716242 4582162716297 4560374675434 4560374675502 4560374675571 4582162716341 4582162716402 4582162716464

4582162716129 4582162716181 4582296600264 4582162716303 4560374675441 4560374675519 4560374675588 4582162716358 4582162716419 4582162716471

4582162716136 4582162716198 4582162716259 4560374675380 4560374675458 4560374675526 4560374675595 4582162716365 4582162716426 4582162716488

4582162716143 4582162716204 4582162716266 4560374675397 4560374675465 4560374675533 4560374675601 4582162716372 4582162716433 4582162716495

4582162716150 4582162716211 4571197521082 4560374675403 4560374675472 4560374675540 4582162716310 4582296600288 4582162716440 4582162716501

4582162716167 4582162716228 4582162716273 4560374675410 4560374675489 4560374675557 4582162716327 4582162716389 4582296600295 4582162716518

4582162716174 4582162716235 4582162716280 4560374675427 4560374675496 4560374675564 4582162716334 4582162716396 4582162716457

オープンフック 4582296600479 4582296600523 4582296600578 4560374675618 4560374675663 4560374675717 4582296600639 4582162716563 4582162716587

4582296600486 4582296600530 4582296600585 4560374675625 4560374675670 4560374675724 4582296600646 4582162716570 4582162716594

4582296600493 4582296600547 4582296600592 4560374675632 4560374675687 4560374675731 4582162716525 4582296600653 4582162716600

4582296600509 4582296600554 4582296600608 4560374675649 4560374675694 4560374675748 4582162716532 4582296600660 4582162716617

4582296600516 4582296600561 4582296600615 4560374675656 4560374675700 4560374675755 4582162716549 4582296600677 4582162716624

別表１６

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード

スクリュー 4582162714972 4582296581440 4560374670576 4560374670972 4571197527671 4560374671115 4560374671511 4560374671917 4560374672310 4560374672716

4582162714989 4582296581457 4560374670583 4560374670989 4571197527688 4560374671122 4560374671528 4560374671924 4560374672327 4560374672723

4582162714996 4582296581464 4560374670590 4560374670996 4571197527695 4560374671139 4560374671535 4560374671931 4560374672334 4560374672730

4582162715009 4582296581471 4560374670606 4560374671009 4571197527701 4560374671146 4560374671542 4560374671948 4560374672341 4560374672747

4582162715016 4582162715153 4560374670613 4560374671016 4571197527718 4560374671153 4560374671559 4560374671955 4560374672358 4560374672754

4582162715023 4582162715160 4560374670620 4560374671023 4571197527749 4560374671160 4560374671566 4560374671962 4560374672365 4560374672761

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別表１７ 別表１８

製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

ﾎﾟﾘｱｸｼｬﾙｽｸﾘｭｰ 4582162715450 4582296610867 4560374673218 4560374673942 4560374674673 ロッド・スクリューコネクター 4582162716006

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