末期腎不全治療の現状

高松赤十字病院腎臓外科（臓器移植）

山中 正人

本邦末期腎不全治療法

DM 1,870万人

高血圧 4,000万人

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

導入患者数

死亡数

年別導入患者数、死亡患者数推移

JSDT統計

人

導入患者の5－10％は、外来受診時、突然透析が必要と説明を受けている

0

5

10

15

20

25

30

35

40

心不全

感染症

脳血管障害

悪性腫瘍

心筋梗塞

導入年死亡患者死亡原因

JSDT統計

%

透析開始前より、心不全･感染症対策が必要

1911年以降 腎臓病に骨病変合併認知 1943年 腎性骨異栄養症（ROD）：骨形態学 的変化 1990年頃 透析性骨症、無形成骨 2005年 CKD-MBD、骨病変だけでなく 血管の石灰化等全身疾患と認識

CKD-MBD

二次性副甲状腺機能亢進症の構成要素

血清Ｐ濃度と冠動脈石灰化のオッズ比

Foley RN et al:J Am Soc Nephrol 2009;20:397

3.9 mg/dl

FGF23の四分位数と左室心筋重量係数

Faul C et al:J Clin Invest 2011;121:4393

保存期CKDの日本人患者738例での検討

Brickerら Trade-off仮説：先行するPの貯留、高リン血症、 活性型ビタミンDの低下が２HPTの起点。

151, 48%

132, 42%

13, 4% 4 4 4 3 1

6 肺炎

敗血症

腹膜炎

肝膿瘍・胆嚢炎

腸炎

脳炎・髄膜炎

結核症

深在性真菌症

その他

2011年感染症死亡患者の内訳（千葉･長崎県） 感染症死318／総死亡者数1,259（25.3％）

91例の敗血症症例（有熱透析症例288名） 21例カテーテル感染、12例尿路感染、 9例呼吸器感染

透析導入後の生命予後を改善するために、 推奨されるバスキュラーアクセス作成時期 はいつか？

･中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）による透析導入は生命 予後を悪化させる可能性があり、ＣＶＣによる透析導入 を避けることが望ましい。 ･ＣＶＣによる透析導入を避けるため、初回穿刺の３０日 以上前、少なくとも１４日前にバスキュラーアクセスを作成 することを推奨する

緊急透析を避けることによるカテ ーテル感染対策

残腎機能低下と合併症 残存腎機能低下

尿毒症

低栄養

心臓血管病

慢性炎症

異化亢進

Wang A,2007

団塊の世代

男女ともに75－79歳

透析導入年後の生活機能の変化と予後

1998.6－2000.9 透析導入の米国ナーシングホーム患者3702名（73.4歳）

Tamura MK et al. NEJM 361:16 1539-1547,2009

ADL維持13％のみ

80歳以上患者の透析導入後3ヶ月

死亡に寄与する因子 変数 RR 95％CI P値

原疾患 RPGN(vs CGN) 11.9 3.67－38.9 ＜0.001

アクセス種類 短期カテ（vs AVF） 2.43 1.37-4.30 0.002

導入時Alb>3.0 g/dl(vs <3.0) 0.53 0.32-0.90 0.02

SBP>100 mmHg(vs <100) 0.25 0.07-0.87 0.03

SBP>140 mmHg(vs <100) 0.11 0.03-0.37 <0.001

心筋梗塞あり(vs なし) 2.57 1.02-4.24 0.04

日常生活障害度 中等度(vs 軽度) 2.52 0.98-6.51 0.06

日常生活障害度 高度(vs 軽度) 10.6 4.03-28.0 <0.001

谷澤雅彦 他：導入時高齢患者の予後。2010。

透析導入後、急速にADLが低下する傾向に

ある、後期高齢者が中心

これからの末期腎不全治療

HDかPDか？

ADL、QOLを維持できるリハビリテー

ションやデイケアサービス等を取り入れ

た在宅透析がますます必要では？

当科ではPD Firstを原則としており、管理患者数も

四国では徳島川島病院についで第2位である。

6

15

30

60

残存腎機能 eGFR

１．保存期のケア

２．腎代替療法導入準備 腎代替療法期

３．PD first Incremental PD CAPD/CCPD ４．PD+HD併用

HD単独

５．腎移植

包括的腎不全治療(integrated) Mendelssohnら、2002

Preemptive(先行的)

腎センター概況

･透析患者数

血液透析延べ患者数 約１００名／月

腹膜透析患者数 約５０名（約２２０名新規導入）

･腎移植 ２-５名／年（総数 ４８例）

年次別腎移植症例（48例） 脳死下

心停止下

生体

23症例（47.9％）が献腎移植

2001年以降香川県では27例の献腎移植

が施行（当科は16例、約60％を施行）

昭和５１年 血液透析開始

昭和５２年 透析従事者研修実施施設認定

昭和５６年 腹膜透析開始

昭和６０年 腎センター発足（透析ベット３０床と入院病床２６床）

昭和６３年 当院 第１例目の生体腎移植、透析ベット３６床に増床。香川県透析医会発足。

平成８年 慢性腎臓病教室開始

平成２０年 腎センターと南３病棟の看護単位併合

平成２１年 ＣＫＤ対策委員会発足

高松赤十字病院腎不全医療沿革

これまで220例以上腹膜透析を導入してきた。

当科透析導入症例（11/28現在）

かかりつけ医からの緊急透析導入が多い！

18 16 21

16 20

15

31 30

34

49 34

25 23

18

17 11

0

10

20

30

40

50

60

70

2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006

計画導入

緊急導入

2013年当科透析導入原疾患

年齢 中央値73歳（31－90歳）

その他： 肝腎症候群2例、RPGN、嚢胞腎 腎癌対側萎縮腎、痛風腎、ネフローゼ、 腎血管性高血圧、腎移植後再導入

5

13

19

5

2

9

1

CGNDM腎硬化症 心不全 慢性腎盂腎炎 その他 不明

当科透析導入症例（11/28現在）

16

14

11

6

8

14

10

8

36

51

44

35

35

19

38

34

0% 20% 40% 60% 80% 100%

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

腹膜透析

血液透析

2012年ＰＤ患者の現況

人数

腹膜透析 9,510

腹膜カテーテルを残している洗浄患者など 350

腹膜透析新規導入年内脱落患者数 176

HD,HDF等とPDを併用している患者数 1,935

JSDT統計

6.8

8位 6.7

7位

7.9

4位

8.3

2位

8.4

2位

9.9

1位

10.1

1位 9.8

1位 9.4

1位 9.2

1位 7.5

1位

3.7 3.6 3.5 3.6 3.4 3.4 3.4 3.4 3.3 3.2 3.1

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

香川県PD比率 全国PD比率

PD患者比率の推移（香川県）（JSDT統計）

％

％

当科で使用しているＰＤカテーテル

当科ＰＤカテーテル挿入術

出口部マーキング ：術前病棟でＰＤ認定 看護師により

頭側 臍

頭側

臍

腹直筋後鞘

腹膜

4-0バイクリル糸でカテーテル挿入切開部腹膜を第１カフ上縁でタバコ縫合

腹膜と第1カフ下縁を直角鉗子で把持

タバコ縫合した4-0バイクリル糸

臍

直角鉗子を使用し、1-0絹糸で 第1カフ下縁を腹膜外で結紮

臍

1-0絹糸で第1カフ下縁、中央を腹膜外で結紮を追加→第１カフは腹膜外とし、液漏れ防止となる

臍

腹直筋後鞘を3-0バイクリル糸で閉鎖

臍

腹直筋前鞘を2-0バイクリル糸で閉鎖

臍

皮下第２カフ

頭側

臍

第２カフより３横指以上でトンネラー 誘導ＰＤカテーテルをトンネル外に誘導

出口部マーキング

埋没ＰＤカテーテル先端

創はすべて5-0PDS糸で埋没縫合後、 ダーバンボンド塗布

症例 性別 透析歴（年）

年齢 原疾患 合併症 Hb Alb 補正Ca P intactPTH hANP D/P Cr.

1 男性 8 25 慢性糸球体腎炎

末梢神経障害

9.4 3.7 9.0 5.9 235 223.7 0.6

2 女性 4 43 慢性糸球体腎炎

10.7 3.4 8.8 6.0 19 24.8 0.59

3 男性 13 49 糖尿病性腎症

10.8 2.7 8.4 6.6 555 149.9 0.69

4 女性 5 49 糖尿病性腎症

10.4 3.0 9.8 5.8 167 61.9 0.79

5 女性 7 52 慢性糸球体腎炎

10.2 3.4 9.8 6.1 146 48.5 0.7

6 男性 4 57 腎硬化症 脳梗塞 10.4 3.2 8.5 5.0 134 142.3 0.59

7 女性 3 59 糖尿病性腎症 脳梗塞 11.1 2.9 9.0 5.8 234 97.2 0.74

HD併用症例

症例 性別 年齢 PD歴（月） 原疾患 PD中止原因 死因

1 女性 64 105 慢性糸球体腎炎 腎移植

2 女性 51 98 慢性糸球体腎炎 透析効率不良でHD移行

3 男性 69 54 腎硬化症 死亡 不明熱

4 男性 93 44 腎硬化症 死亡 老衰

5 女性 74 42 慢性糸球体腎炎 死亡 脳出血

6 女性 67 33 腎硬化症 死亡 脳出血

7 女性 53 15 慢性糸球体腎炎 卵巣癌でHD移行

8 女性 31 10 慢性腎盂腎炎 大腸癌でHD移行

9 男性 71 10 腎硬化症 膀胱癌でHD移行

2008年PD中止症例

症例 性別 年齢 PD歴（月） 原疾患 PD中止原因 死因

1 男性 75 96 腎硬化症 死亡 真菌性腹膜炎

2 女性 49 75 糖尿病性腎症 透析効率

3 男性 83 63 腎硬化症 死亡 心不全

4 女性 59 46 糖尿病性腎症 イーカム併用体重コントル不良

5 男性 77 19 腎硬化症 トンネル感染移行

ASO、心不全

6 男性 65 19 腎硬化症 自発性腎出血

7 男性 54 30 慢性糸球体腎炎

腎移植

8 男性 49 9 慢性糸球体腎炎

腎移植

2009年PD中止症例

2010、2011年腹膜透析中止症例

症例 年齢 透析歴（月）

性別 PD中止原因 原疾患

１ 50 186 男性 2011/3 トンネル感染 糖尿病性腎症

２ 66 113 男性 2010/1 体液過剰 慢性糸球体腎炎

３ 70 72 男性 2011/3 体液過剰 慢性糸球体腎炎

４ 73 36 男性 2011/3 認知症 糖尿病性腎症

５ 77 23 女性 2011/3 腹膜炎 腎硬化症

６ 63 12 男性 2010/10 上腸間膜動脈血栓症で死亡 糖尿病性腎症

年齢

7

23

23 ２５−３９歳

４０−６４歳

６５−８２歳

Median 62歳(25-82歳)

2008年PD症例 53例 性別 男性34例、女性19例

2

17

32

2013年PD症例 51例 性別 男性25例、女性26例

Median 71歳(29-90歳)

原疾患

33 9

10

1

慢性糸球体腎炎

糖尿病性腎症

腎硬化症

嚢胞腎

2008年ＰＤ症例

17

6 24

2 1 1

2013年ＰＤ症例

PD歴（年）

1

9

9

15

17

Median 2年(0-18年)

2013年ＰＤ症例

6

11

9 14

13 10年以上

5−8年

3-4年

1−2年

0年

Median 3年(0-21年)

2008年ＰＤ症例

慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および

修復に関するガイドライン2011年度版

2010年内シャント関連手術

71症例 98件

原疾患：腎硬化症 41件、糖尿病 26件、慢性腎炎 20件、嚢胞腎 3件、SLE 2件、慢性腎盂腎炎 1件、心不全 1件、不明 4件

性別 男性 50件、女性 48件

年齢 中央値 70歳（30−89歳）

75歳以上 27件

複数回 16件

内シャント関連手術

内シャント造設術 46例

人工血管造設術 23例

血栓除去術 8例

人工血管置換術 7例

仮性動脈瘤切除 6例

内シャント関連手術

人工血管抜去術 6例

静脈結紮術 3例

血清腫摘除 2例

大腿動脈表在化 1例

大腿部人工血管造設 1例

内シャント関連手術成績

プライマリー例は41例、非プライマリー例は57例

全手術開存率 75/88例 85.2％

自己血管内シャント造設術の開存率 46/47例 97.9％

人工血管使用内シャント関連手術の開存率 30/41例 73.2％

透析アクセス関連手術

症例 件数

2009年 99 128

2010年 121 170

2011年 199

2012年 225

2013年

カフ型カテーテル留置の適応

① 表在血管の荒廃

② 心不全

③ parmanent accessが使用できるまでの

bridge useとして

④ 両側の鎖骨下静脈閉塞

⑤ 四肢の拘縮が強くアクセス作成困難

など

カフ型カテーテル留置例

H15年4月～H24 年12月まで

維持透析患者110名160例

男性：45名、女性：65名

年齢：72歳(29～90歳)

留置期間：7ヶ月(0～68ヶ月)

透析導入原疾患による比較

腎硬化症 糖尿病性腎症

心不全 その他

慢性糸球体腎炎

38%

15%

8% 44%

12% 14%

25% 24%

20%

当院 全国集計(2011)

バスキュラーアクセス作成困難

その他 bridge use目的

心機能低下

7%

22%

23%

50%

テシオカテーテル挿入原因

バスキュラーアクセス作成困難

その他 bridge use目的

心機能低下

テシオカテーテル挿入原因

心機能低下：ＥＦ40％以下で動脈表在化を行っても返血静脈が ない場合 上大静脈狭窄、静脈高血圧症2例、急性腎不全2例、穿刺困難2例、 知的障害大腸がん合併1例、乳がん1例、皮膚炎１例

臨床経過

50.8%

69.3%

44.2%

55kg

47kg 50kg

CTR

DW

左前腕内シャント結紮 テシオカテーテル挿入

chestXP chestXP

chestXP chestXP

カテーテル抜去症例(36人52症例)

その他

bridge use 脱血不良 閉塞

12%

8%（4例） 42%(22例)

31%（16例）

感染

7%（3例）

1回交換：26名、2回交換：7名、3回交換：4名

テシオカテーテル感染５例

年齢 性別 留置期間 (Ｍ)

感染経路 起炎菌 転帰

① 71 F 39 出口部 ＭＲＣＮＳ 温存

② 74 M 16 出口部 ＭＲＣＮＳ 温存

③ 57 M 7 カテーテル ＭＲＳＡ 抜去

④ 71 Ｆ 18 カテーテル ＭＲＳＡ 抜去 死亡(敗血症)

⑤ 86 Ｍ 7日 カテーテル ＭＲＳＡ 抜去

これからの療法選択指導

• 慢性腎臓病症例に対するearly refferal（心不全、感染症対策）、十分な療法選択指導

• 先行的腎移植の取り組みを開始

• 残腎機能温存に配慮した透析治療を心がける

腎不全患者のさらなる生命予後改善

御静聴有り難うございました