1

Üst Solunum Yolu İnfeksiyonları

Prof. Dr. Haluk Çokuğraş

2

Üst solunum yolları

Larinksin üzerinde kalan solunum yollarıBurun, tonsiller, adenoid, farinks, larinks, paranasalsinüsler, kulaklar.

3

Üst solunum yolu infeksiyonları

Çocuklarda en sık rastlanan hastalık grubuHer çocuk yılda 5-8 nazofarinjit geçiriyor.ABD’de yılda 30 milyon yeni AOM olgusu.Polikliniğe başvuran hastaların % 33’üAOM; % 63’ü ÜSYEAyaktan yazılan antibiyotik reçetelerinin % 38’i AOM ile ilgili.

4

Üst solunum yolu infeksiyonları

RinitNazofarinjitTonsillofarinjitLarinjit (Krup sendromları)Otitler (AOM, SOM)Sinüzit

5

ÜSYİ’da etkenler

AOM:S. pneumoniae (%20-40)H. influenzae (%15-30)M. catarrhalis (%15)

SOM:H influenzae (%25)M. catarrhalis (%16)S. pneumoniae (%13)

Tonsillofarinjit:Virüsler (%77-85)AGBHSM. catarrhalisH. influenzaeDiğer

SinüzitAOM gibi

LarinjitViral

6

Solunum yollarının savunma mekanizmaları

Burun: Filtrasyon, ısıtma, nemlendirmeLenfoid dokuMüsin üretimiSilyaların fonksiyonuÖksürük refleksiSolübl faktörler (Laktoferrin, lizozim, vb)IgAAlveoler makrofajlar

7

Kronik rinit nedenleri

Silya disfonksiyonuAllerjik rinitİmmün bozuklukKistik fibrozAdenoid hipertrofisiYabancı cisimDiğer: Sy, difteri, deviasyon, v.b.

8

Akut nazofarenjit (soğuk algınlığı)

Yılda 5-8 infeksiyon.Etken: > 150 farklı virüs (%40 Rhinovirüs)Kışın, <2 yaş,yuva, kreş ve okullarda, kötübeslenenlerde daha sık.Paranazal sinüsleri ve orta kulağı da ilgilendirir.

9

Klinik Bulgular

Bir-iki günlük kuluçka dönemi sonrası 2-4 günlük hafif hastalık.

3 ay-3 yaş arasında: Orta-yüksek ateş, irritabilite, burun akıntısı, hırıltı. TM hiperemik, orta kulakta sıvı olabilir. Bazen kusma-ishal.

>3 yaş: Hafif ateş, seröz burun akıntısı, burun kuruluğu, baş ve kas ağrıları, halsizlik, iştahsızlık

Tedavi: Spesifik tedavi yok. Yatak istirahati, acetaminofen, burun damlaları (oral dekonjestanve antihistaminik)

10

Akut tonsillofarenjit (tonsillit)

Bir yaşından önce seyrek; 4-7 yaşta sık.Etken % 85 virüsler.En sık bakteri beta hemolitik GASFizik muayenede viral-bakteriyel ayırımıgüç olabilir.

11

Tonsillit

BakteriyelEksüda sıkAğız içi kuru-kırmızıAğızda peteşiler varAteş yüksek, servikalLAP, kusma, lökositozsık.

ViralEksüda seyrek (adeno, EBV)Ağız-burun sulantılıAğızda veziküllerLökositoz olabilir.Rinore, ses kısıklığı, konjunktivit, öksürük sık.

12

Bakteriyel tonsillit

Ağız içi çok kırmızıKuruSıklıkla membranlarvarYumuşak damakta peteşilerÖn plikalar kırmızı

13

Membranlı farinjit

Bakterilerde sıkViral tonsillitte de olabilir.

AdenovirüsEbstein-Barr virüsü

İnfeksiyöz mononukleoz

14

Tonsillit

Herpangina Foliküler tonsillit

15

Tonsillit

İnf. Mononukleoz Viral tonsillit

16

Peritonsiller abse

17

Ön plikalarda hiperemi ve veziküller

18

Bakteriyel tonsillit

19

Tonsillitte tedavi

Viral: Nazofarinjit gibiBakteriyel:

Penisilin (10 gün), ya da makrolid veya 2. kuşak sefalosporinDestek tedavisi ve istirahat

20

Tonsillektomi endikasyonları

Kesin Endikasyonlar:Obstrüksiyon (Apne, dispne, yutma boz.)Yineleyen kanamaMalignite kuşkusu

Relatif Endikasyonlar:Yineleyen tonsillitKr. TonsillitYineleyen peritonsiller abse

21

Komplikasyonlar

Viral tonsillit nadir.Bakteriyel tonsillit:

Otitis mediaSinüzitPeritonsiller abseMezenterik adenitMenenjit (nadir)A.Romatizmal AteşA.Glomerülonefrit

22

Adenoid hipertrofisi

Adenoidler farinks arka duvarındaki lenfoiddokulardır.Bir yaşından 4-7 yaşına dek büyüyüp sonra küçülürler.Bazen semptomlara yol açarlar.

23

Klinik belirtiler

Ağızdan soluma, ağzı açık uyumaGürültülü uyuma, horlamaSürekli burun akıntısı, sık nazofarinjitYineleyen otitler, işitme kaybıBurundan konuşma (nazolali)“Adenoid yüzü”Diş düzensizlikleri, yüksek damakSolunum sıkıntısı, “uyku-apne sendromu”

24

Adenoid facies

25

Tanı

Tuşe (!)Farinks aynasıLateral nazofarinks gr.Fiberoptik endoskopi

Tedavi: İzlem

Adenoidektomi

26

Adenoid vejetasyon

27

KRUP SENDROMU

Vokal kordların inflamasyonuna LarenjitVokal kordların yukarısındaki yapıların inflamasyonuna Supraglottitis denir.Krup sendromları:

A. LaringotrakeobronşitA. Spazmodik krupA. Epiglottit

28

Krup

Krup 3 ay ile 5 yaş arasında Difteri, bakteriyel trakeit ve akut epiglottitdışında etken virüstür.Parainfluenzae virüsü en sık etkenKrup erkeklerde ve kış aylarında daha sık%15 hastada aile öyküsü vardır ve bunlarda krup tekrarlayabilir

29

Akut Laringotrakeobronşit

En sık viral etken Parainfluenzae (%75)Adenovirus, RSV, kızamık virusu% 4 olguda M.pneumoniaeAkut üst solunum yolu obstrüksiyonunun en sık nedeniPatoloji: İnflamatuar ödem , silya epitelidestrüksiyonu, eksuda

30

Klinik bulgular

Birkaç gün öncesinde rinit-farenjit semptomları

- inspiratuar stridor- öksürük- dispne (burun kanadı

solunumu, supra- infra sternalve interkostal çekilmeler)

İnflamasyon bronş ve bronşiyollere yayılınca dispne artar, ekspiryumuzar.Ateş, subfebril ya da yok. Semptomlar geceleri kötüleşir.

31

A. spazmodik larenjit

1 – 3 yaş arasında sıkLaringotrakeobronşite çok benzer Ailede ve hastada infeksiyon bulgusu yokEtyoloji: viral, allerjik, psikolojik faktörler ve GER tetikleyebilir

32

Sıklıkla gece yarısı veya sabaha karşıaniden başlarNadiren öncesinde ses kısıklığı olabilirHasta havlar gibi bir metalik öksürük, solunum sıkıntısı ve anksiete ile uyanırAteş genellikle olmazSemptomlar hızla azalır

33

Tanı

Nadiren röntgen gerekirNasofarinks ve üst solunum yollarının radyolojik incelenmesi (subglottik daralma)

34

Akut Epiglottit

En sık nedeni HiB. S.pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus nadir.HiB aşılamasından sonra diğer etkenlerin sıklığı artmıştır.Viral epiglottit nadir ve hafif klinik gidişlidir 2 – 7 yaş arası, letal olabilen bir tablo

35

Klinik bulgular

Yüksek ateş, boğaz ağrısı, dispne, progresif solunum yolu obstrüksiyonuYeterli tedavi sağlanmazsa saatler içinde tam solunum yolu obstrüksiyonu ve ölüm görülebilir.

Diğer aile bireylerinde genellikle ÜSYE yakınmaları yok Büyük çocuklarda başlangıçta boğaz ağrısı ve disfajibulguları olabilir

36

Fizik muayene

Orta veya şiddetli inspiratuar (bazen ekspiratuar) dispne, BKS ve İKÇFarinks kırmızı, bol mukus ve tükürük, bazen ronküsler

Boyun hiperekstansiyondadırHastalar öne doğru oturur pozisyonda iken rahatlar, ağız açık ve dil dışardadırHuzursuzluk ve ajitasyon, hava açlığı, siyanoz, koma ve ölüm görülebilir

37

Tanı

Direkt muayene veya laringoskop ile ödemli ve kırmızı epiglotungörülmesiLateral röntgen: havayolu obstrüksiyonu

38

Akut epiglottit

39

40

Epiglottit

41

Komplikasyonlar

Kruplu hastaların %15 inde meydana gelirGenellikle infeksiyonun komşu yapılara yayılmasıyla olur. Örn; orta kulak, trakea, terminal bronşioller, pulmoner parenkimİnterstisyel pnömoniMediastinal amfizem, pnömotoraksServikal lenfadenit, septik artrit, menenjit diğer nadir komplikasyonlardır

42

Krup sendromlarında tedavi

Soğuk buharRasemik epinefrinAkut epiglottit tablosu hariç antibiyotik önerilmezSteroid; inflamasyonu ve silyalı epitelharabiyetini azaltırAkut epiglottit tablosunda intübasyon veya trakeostomi gerekebilir

43

Sinüzit

Sık karşılaşılanBazen gözardı edilenSıklıkla “aşırı tanı konan”Ciddi komplikasyonları olabilen bir üst solunum yolu infeksiyonu.

44

Sinüslerin gelişimi

Maksiller ve etmoidalsinüsler doğumda var.Frontal sinüs 5-7 yaşlardaSfenoidal sinüs 5-9 yaşlarında gelişir.

45

Paranazal sinüsler

Mukozaları silyalı kolumnar epitel ve Goblet hücreleri ile kaplıSinüslerin şekil ve büyüklükleri değişken.Koku almada, burun içi basıncın dengelenmesinde, ses rezonansında, muküs üretiminde ve kafatası ağırlığının azaltılmasında işlevleri var.

46

Sinüzit fizyopatolojisinin evreleri

1. Başlangıç evresi2. Ostial obstrüksiyon evresi3. Bakteriyel evre4. İrreversibl (kronik) evre

47

Sinüzitin patogenezi

Ostiumların tıkalı olmasıDeviasyon, inflamasyon (allerji, infeksiyon), yabancıcisim, tm,

Mukosilyer bozukluklar ve koyu sekresyonPCD, kistik fibroz, viral ÜSYE, toksinler, sigara, allerjik rinit, v.b.

Sistemik ve lokal immünitenin bozuk oluşu.IgA, IgG subgrup eksiklikleri, v.b.

48

Sinüzit

Akut sinüzit: Semptomlar <6-8 hafta; yılda 10 günden az süren dörtten az atak

Kronik sinüzit: Şikayetlerin >12 hafta sürmesi; yılda en az 6 sinüzit atağı, ataklar>10 gün, 4 haftalık tedavi sonrası BT’de kalıcı değişiklikler

Rekürran sinüzit: Yılda 10 günden az süren >4 atak, ataklar sonrası tam iyileşme

49

Klinik Bulgular

Akut ve rekürran sinüzitlerde aynıdır. Akut sinüzitte: Anterior ve/veya posteriorburun akıntısı, burun tıkanıklığı, ateş, bazen baş ve yüz ağrısı, koku alma bozukluğu ve ağız kokusu. Kronik sinüzitte: Burun tıkanıklığı ve posterior akıntı daha belirgindir ve inatçıkuru öksürük dikkat çeker.

50

Semptomlar

Hafif olgular: >10 gün öksürükÜSYE sonrası geç ateşÜSYE’den on gün sonra burun akıntısı

Ağır olgular: Yüksek ateşPürülan akıntıYüz-baş ağrısıOrbital selülit

51

Kolaylaştırıcı nedenler

Burun-içi anatomik bozukluklarAllerjiİmmün bozukluklar (IgA, IgG subgrup eksikliği)İntranazal yabancı cisimKistik fibrozisPrimer silyer diskinezi sendromlarıGastroözofageal reflüMolar diş absesiÇevresel iritanlar ve (pasif) sigara içimiSık viral infeksiyon (Yuvaya, okula başlama, v.b.)Adenoidit

52

Sinüzitte mikrobiyoloji

Streptococcus pneumoniae –% 30-40Haemophilus influenzae –% 20Moraxella catarrhalis –% 20Virusler –% 10

Adenovirus, parainfluenza, influenza, verhinovirus

Stafilokoklar ve respiratur anaeroblarnadirdir.

53

Sinüzitte görüntüleme

Komplike sinüzitlerde Rekürran ve kronik olgularda, Cerrahi girişim düşünülenlerde, Tedaviye yanıtsız olgularda, Göz bulguları ve görme bozukluğu olanlarda.

CT tercih edilmeli

54

Sinüzitte röntgen (Water’s grafi)

55

Hava sıvı düzeyiHavalanma bozukluğuMukoza kalınlaşması (>4 mm)

56

Tanı

Persiste eden ya da ağır ÜSYE semptomlarıKomplike olmayan 6 yaşından küçük çocuklarda röntgen gerekmez.

Leung AK J Pediatr Health Care 2004;18(2):72-6

57

Orbital komplikasyonlarOrbital komplikasyonlar

Orbita etmoidlerden ince bir kemik tabaka ile ayrılır.Orbita tutulmasının ilk göstergesi göz kapağında hafif bir inflamatuar şişliktir.İnf. ödem selülite, proptosise, kemozis ve oftalmoplejiye ilerler.

58

Kavernöz sinüs trombozuKavernöz sinüs trombozu

Yüksek mortaliteAteş, bilateral orbita tutulumu, ilerleyici kemozisDrenaj ve iv antibiyotik ile tedavi edilir.Heparin etkisi tartışmalı

59

Diğer intrakraniyalkomplikasyonlarDiğer intrakraniyalkomplikasyonlar

Subdural abse, intrakraniyal abse, menenjit Menenjit çocuklarda sıkSubdural abselerin 1/3-2/3’ü sinüzite bağlıEnse sertliği ilk bulgu

60

Akut sinüzitte tedavi ilkeleri

İnfeksiyonun kontrolu ve ödemin azaltılmasıSinüs ostiumlarının açılması ve drenajHastalık süresinin kısaltılmasıKomplikasyonların önlenmesi Altta yatan kolaylaştırıcı bir hastalık (örneğin IgAeksikliği) ya da bir risk faktörü (pasif sigara içimi gibi) varsa bunlara yönelik olarak önlemler.

61

Tedavi

Burun lavajı (tamponlanmış tuzlu su)Topikal ve sistemik dekonjestan ??Antihistaminik ??Steroid ??Mukolitik ??Antibiyotikler

62

Antibiyotik dışı tedavi:

Burun spreyleri yararlıKronik sinüzitte mukolitik ilaçlar etkili olabilirDekonjestanlarınetkinliği tartışmalı, kısa süreli kullanımlarısemptomatik rahatlama sağlayabilir.

Allerjik rinitle birlikte olan sinüzitlerde antihistaminikkullanılabilirİntranazalsteroidlerin sinüzitte etkinliği de tartışmalıdır.

63

1. Antibiyotiğin en sık rastlanan 3 etkene karşı etkili mi ?(S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis)2. Hastanın altta yatan kolaylaştırıcı bir hastalığı var mı ? (Kistik fibroz, kronik granülomatoz hastalık v.b)3. Olası etkenler o antibiyotiğe karşı dirençli mi ?4. Olası yan etkiler5. Hastada ilaç allerjisi öyküsü6. İlaç dozlarının aralığı, tedaviye uyumu etkiler mi ?7. İlacın maliyeti hasta için uygun mu ?8. İlacın tadı, ilacı almaya engel mi ?

ANTİBİYOTİK SEÇİMİ

64

Akut sinüzit büyük ölçüde spontaniyileşebilir.Ciddi olgularda standart dozda amoksisilin, olası etkenlerin % 80’ine etkiliRiskli olgularda yüksek doz amoksisilin, amoksisilin/klavulanat ya da başka beta laktam antibiyotikler

Contopoulos I Curr Allergy Asthma Rep 2004;4(6):471-7

65

Kısa süreli tedavi ?

Komplike olmamış akut maksiller sinüzitte < 5 gün süreli oral sefalosporinler, erişkinlerde kinolonlar ve ketolidler etkili bulunmuş.Kısa süreli makrolidler ???

Elies W, et al. Treat Respir Med 2004;3(5):269-77

66

Makrolidler...

Pnömokokların % 20-30’unda makrolidleredirençA. bakteriyel sinüzitte makrolidler ilk seçenek değilMakrolidler penisilin allerjisi için saklanmalıAmpirik olarak yüksek doz amoksisilin, amoks/klav. asid, sefuroksim ya da seftriaksonönerilmeli.

Jacobs MR: Pediatr Infect Dis J 2003;22(8):131-8

67

Viral ÜSYE’larının yarısında maksiller sinüzit de eşlik eder.Bu durumda antibiyotik kullanımına gerek yok.Ancak bazen sekonder bakteriyel infeksiyonlariçin bir zemin oluşur.Persistan ve şiddetli sinüs belirtileri varsa, bakteriyel bir etiyoloji düşünülerek antibiyotik tedavisi başlanabilir.

SONUÇLAR

68

Otitis Media

• ABD’de yılda 30 milyon yeni olgu.

•İlk 3 yaşta çocukların %85’i en az bir kez, %50’si >2 atak geçiriyor.

•En sık 6-36. aylarda görülüyor.

•Effüzyon % 40 olguda 4 hafta sürüyor.

69

AOM

Diğer ÜSYE belirtileri olabilir.Kulak ağrısı, ateş, işitme bozukluğu.Küçük çocuklarda şiddetli ağlama.Konvülziyon (meningismus !)Bazen iştahsızlık ve kusma.Nedeni bilinmeyen ateşte mutlaka akla gelmeli !

70

Kulak muayenesi

71

AOM için risk faktörleri

Yaş <2 yaş (A)ÜSYE (A)Kreş (A)Kardeş (A)Pasif sigara (B)Anne sütü olmaması (B)

72

Diğer risk faktörleri

Yarık damakOp. sonrası azalır.

Kraniyofasiyal bozukluklar

Treacher-CollinsDown sendromuSilyer disfonksiyon

Immun yetersizlikAIDSsteroid, kemoterapiIgG, IgA eksikliği

ObstrüksiyonNG tüplerNT intübasyonadenoidlermalignite

73

Eustachi kanalı

Erişkin2/3- kıkırdak1/3- kemik45 derece açıİsthmus 1-2 mmNazofaringeal delik 8-9 mm

ÇocuklarUzun kemik kısım10 derece açıİsthmus daha genişNazofaringeal delik 4-5 mmM.tensor veli palatiniyetersiz.

74

AOM’da EtkenlerBakteri % 70-75Virus % 20-25

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeMoraxella catarrhalis

75

AOM Tanısı

Ani başlangıç, ÜSYE’nu izler.Otoskop: Orta kulakta sıvı birikimi

TM’da bombeleşme, hareket kısıtlılığı, hava-sıvı düzeyi, veya otore

İnflamasyon bulgularıOtalji, irritabilite/şiddetli ağlama, otore, ve/veya ateş, bazen işitme azlığı

Odiogram, impedans, akustik refleksler

76

Tanı

Pnömatik otoskop altın standartRenk: Opak, sarı, mavimsi, kırmızıPozisyon : Bombe, retrakteMobilite: Normal, hipomobil, negatif basınçDiğer: Perforasyon, kolesteatoma, Eşlik eden sinüzit, adenoidit, allerjikhastalık,…

77

Otitis media komplikasyonları

MenenjitBeyin absesiPersistan orta kulak effüzyonuİşitme bozukluğuKonuşma ve öğrenme bozukluğuDavranış kusurları

78

AOM - Tedavi

Bazı çocuklarda komplike olmamışAOM’lilerde antibiyotik kullanmadan izlemek mümkün olabilir.(tanıda emin olamama, hafif belirtiler, büyük çocuklar)

79

AOM’de antibiyotik-gözlemn:4860

AOM Sonuç Antibiyotik Gözlem24 saatte iyileşme 60% 59%2-3 günde iyileşme 91% 87%4-7 günde iyileşme 79% 71%Klinik şifa 82% 72%Mastoiditis/komplikasyon 0.59% 0.17%Persistan MEE 4-6 hafta 45% 48%Persistan MEE 3 ay. 21% 26%Diyare/kusma 16% -Döküntü/allerji 2% -

Van Buchem ve ark.Sadece %2.7’sinde 3-4. günde antibiyotik, 2 komplikasyon

80

AOM’da antibiyotik mi-izlem mi?Yaş Kesin Tanı Şüpheli Tanı

< 6 ay Antibiyotik Antibiyotik

6 ay-2 yaş Antibiyotik Ciddi hastalıkta antibiyotik; hafif hastalıkta izlem

2 -12 yaşlar Ciddi hastalıkta antibiyotik; hafif hastalıkta izlem

İzlenebilir.

81

Başlangıç antibiyotik tedavisi

Amoksisilin 80-90mg/kg/gün (7–10 g.)Dirençli pnömokok için daha yüksek doz ?

Penisilin allerjisi varsaSefuroksim, azitromisin, veya klaritromisin

Schaad UB. Correlation between bacteriologic eradication and clinical cure in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 23:281-2;2004

82

Alternatif…

Amoksisilin-klavulanat 90mg/kg/gün 7 -10 gün

Ağır hastalıkta ilk seçim (şiddetli kulak ağrısıya da ateş >39C)

Seftriakson 50mg/kg im 1-3 gün(daha ciddi enfeksiyonlar için saklanması önerilir)

83

Risk faktörlerinin azaltılması

En az 6 ay anne sütüSırtüstü bieberonla beslenmenin önlenmesiİlk 6 ayda emzik kullanımının önlenmesiPasif sigaranın önlenmesi

84

Miringotomi

Çocukta ciddi hastalık(mastoiditis, menenjit)İmmün baskılanmaŞiddetli kulak ağrısı<2 yaş, sık AOM atağı, işitme bozukluğu

85

Kronik otit

86

SOM

Allerjik otit, Sekretuar otit, Mukoid otit, Kataral otit,Nonsüpüratif otit, Glue ear, OME, v.b.

87

SOM (OME); efüzyonlu otit

Ateş ve kulak ağrısı yok; sinsi gidiş.Sıklıkla bir AOM’yı izler.3 hafta-3 ay seröz-mukoid effüzyon.Kulakta dolgunluk hissi, çınlama.İşitme hafif-orta derecede etkilenebilir.

88

SOM tedavisi

Gerekli mi ?Antibiyotikler (Kültür %30-70 pozitif)Antiallerjik ve dekonjestanlarRisk faktörlerinin eliminasyonuSteroid ?Tipanostomi tüpleriAdenoidektomi ?

89

ÖZET

AOM, sinüzit ve epiglottit dışında ÜSYE’nınçoğu viraldir.Sık ÜSYE için en önemli risk faktörleri kalabalık yaşam, IgA eksikliği ve adenoid hipertrofisidir.En sık tonsillit etkeni bakteri AGBHS.Tonsillit için ilk seçilecek antibiyotik penisilin; AOM ve sinüzit için ise amoksisilindir.