office divisi reumatologi dep/ksm penyakit dalam … gede kambayana...pertemuan ilmiah nasional...

Pertemuan Ilmiah Nasional(PIN) PAPDI ke-17 2019

4-6 Oktober 2019Hotel Shangrila Surabaya

office Divisi Reumatologi Dep/KSM Penyakit Dalam FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

Jln Diponegoro Denpasar, Bali

No telp/mobile 0361-246274, 08124683416

adress Jln. Imam Bonjol, Imam Bonjol Residen no 33 Denpasar Bali

occupation - Staf Divisi Reumatologi, Dep/KSM Penyakit Dalam FK UNUD / RSUP Sanglah Denpasar Bali

- Konsultan Reumatologi SMF Ilmu Penyakit Dalam RSU Kasih Ibu Denpasar



4-6 oktober 2019

Gede KambayanaRheumatology Division

Internal Medicine Udayana University/Sanglah Hospital

DENPASAR BALI



Reumatic case



HIPERURISEMIA ASIMTOMATIK

PERJALANAN KLINIS GOUT

Asam Urat serum ≥ 7 mg/dl Tanpa manifestasi gout 20-30% menjadi gout dalam 10-30

tahun

ARTRITIS AKUT ( Acute Flare)

PERIODE INTERKRITIKAL

GOUT PERSISTEN /PROGRESIF

CHRONIC TOPACEOUS GOUTHY ATHROPATHY (CTGA)



Clinical Course of Classical Gout

Stage I Stage II Stage III

Asymptomatic Acute Intermittent Arthritis Chronic Arthritis with Hyperuricemia

Acute Exacerbations

No Arthritis

Acute Attacks

1-2 Weeks

Intervals

2-10 Years

Joints 1-2

Acute Attacks

1-3 Weeks

Intervals 6

months – 2

years

Joints 1-2

Acute Attacks

1 Week – 2

Months

Intervals 2-3

Wks, 3-4 Mos.

Joints 4-5

Tophi – Bone & Cartilage

Continuous Arthritis

Acute Attacks Superimposed

? Asymptomatic

Atherogenesis



PENATALAKSANAAN



Probenesid

Mekanisma kerja obat penurun asam urat



Allopurinol

• Menghambat xanthine oxidase hambat metabolisme hypoxanthine xanthine asam urat

• Allopurinol (half life 1-2 jam) (durasi of action 18-30 jam)

• Allopurinol sebaiknya dimulai dgn dosis rendah (100mg/hr) dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai penurunan <0.04 mmol/L/bulan

• Dosis harus dinaikkan bertahap (terkadang sampai 600 mg/hr dg maksimum dosis 900 mg/hr) sampai mencapai target

Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Managementof Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772



Rekomendasi Penggunaan Allopurinol pd Gout

Dosis awal ≤100 mg/hari50 mg/hari pd CKD st 4-5

Scr bertahap titrasi/naikkan dosis maintenance @ 2-5 mgg s/d target as urat serum tercapai

Monitoring toksisitas obat scr adekuat

Sblm inisiasi, cek HLA-B*5801 pd px terpilih, khususnya pd subpopulasi dg resiko alergi allopurinol (tidak pernah mengerjakan)

ACR Guidelines for Gout Management:



Febuxostat

• Menghambat xanthine oxidase secara spesifik hambat metabolisme hypoxanthine xanthine asam urat

• Febuxostat (half life 1-1,5 jam) (durasi of action 22-32 jam)

• Dimulai dgn dosis rendah (40mg/hr) dinaikkan bertahap tiap bbrp minggu untuk mencapai penurunan AU target

• Dosis harus dinaikkan bertahap (dg maksimum dosis 120 mg/hr) mencapai target

• Pada pasien gg F/ ginjal, dapat diberikan febuxostat, pada (CCT> 30 ml/menit) exresi lewat liver

• Febuxostat dan allopurinol keduanya dapat dianggap sebagai obat penurunasam urat lini pertama.

Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Managementof Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772



Urikosurik

Probenecid• Pilihan jika fungsi ginjal baik (GFR >30-40mL/mnt)

• Diperlukan hidrasi yg cukup

• Adanya renal calculi, khususnya batu urat merupakan kontraindikasi relatif

• Dosis awal 250 mg 2 kali sehari hingga maksimal 1 g dua kali sehari dinaikkan

bertahap

Losartan• Angiotensin II type 1 receptor blocker memiliki efek urikosurik

• Mekanisme : menghambat reabsorpsi asam urat pada tubulus ginjal melalui

proses inhibisi pada URAT 1 transporter peningkatan ekskresi asam urat via

urine bersifat transient, 4 jam setelah administrasi

• Penggunaan Losartan pada penderita normotensi kurang disarankan



Pilihan 1 monoterapi ULT gol urikosurik : probenesid

CrCl < 50 ml/mnt probenesid tdk direkomendasikan sbg monoterapi ULT lini 1

Penggunaan obat selain probenesid dg efek urikosurik signifikan scr klinis: ex fenofibrat & losartan dpt bermanfaat sbg strategi ULT komprehensif

Riw urolithiasis : kontraindikasi monoterapi ULT urikosurik sbg lini 1 Probenesid & benzbromaron resiko urolithiasis : 9-10%

As urat urin hrs diukur sblm inisiasi ULT urikosurik

Pe↑ as urat urin overproduksi as urat kontraindikasi ULT urikosurik

Lanjutkan monitor as urat urin slm terapi ULT urikosurik

Pertimbangkan penambahan alkalinisasi urin (ex dg potassium sitrat) dg monitor pH urin + pe↑ asupan cairan sbg strategi tatalaksana resikourolithiasis

Rekomendasi Terapi Urikosurik pd Gout

ACR Guidelines for Gout Management:



Pegloticase

• Pegloticase diindikasi untuk refrakter gout dengan tophus ygberat, dengan kualitas hidup yang buruk, dan denganpengobatan kombinasi beberapa macam obat tidak mencapaikadar asam urat yang diinginkan.

• Enzim urat oksidase pegilated (mengubah asam urat 5-hidroksi isourat dan hidrogen peroksida)

lebih mudah diekskresi

• Pegloticase 8 mg DIBERIKAN setiap 2 minggu dg IV

• Belum ditetapkan lamanya penggunaan

• Jika tophi mulai menghilang dapat diganti dengan ULT lain.



Specific Recommendation:

General Health, Diet, and Lifestyle Measure for Gout Patients:



PENATALAKSANAAN SERANGAN AKUT

Obat Indikasi Dosis

Kolkisin Profilaksis dan terapi serangan gout akut pada dewasa

Profilaksis : 0.6 mg OD atau BID, maksimum 1.2 mg/hariTerapi : 1.2 mg pada saat pertama serangan tappering-off

NSAID Terapi serangan gout akut

Kortikosteroid Terapi tambahan jangka pendek untuk artritis gout akut

5-60 mg/hari tanpa tappering-off



MEKANISME KERJA OBAT

Kristal MSU dilepaskan ke celah sendi

Fagositosis oleh makrofag

IL-1β terikat reseptor di endotel sinovium

Aktivasi dan pelepasan IL-1β

Terbentuk inflammasom di sitoplasma makrofag KOLKISIN

Influks neutrofil

Pelepasan sitokin proinflamasi

-ANAKINRA-RILONACEPT

CANAKIMUMAB

-NSAID-KORTIKOSTEROID



Khanna, et al.(2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . Part 2 : Therapy and Antiinflammatory Prophylaxis of Acute Gouty Arthritis, 64(10), 1447–1461. doi:10.1002/acr.21773



Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia 2019



St interkritik dan kronik??



Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management ofGout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772

Treat to Target

St Interkritik/kronik



Khanna, D., Fitzgerald, J. D., Khanna, P. P., Bae, S., Singh, M. K., Neogi, T., … Terkeltaub, R. (2012). 2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout . Part 1 : Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, 64(10), 1431–1446. doi:10.1002/acr.21772

St Interkritik/kronik



Fase Interkritikal dan Gout kronik

Rekomendasi Ikatan Reumatologi Indonesia 2019



Gout dg ko-morbid



Gout dg penurunan fungsi ginjal

• Gout dg gg f/ ginjal dosis obat penurun kadar asam uratserum harus memperhatikan kreatinin serum.

• Pilihan terapi pd CKD berat mengalami serangan gout akut : steroid oral atau IA. Bila masih nyeri golongan opioid

• Alopurinol mempunyai waktu paruh yang panjang. Padagangguan fungsi ginjal dosis alopurinol disesuaikan dg CCT

• Febuxostat pada CKD tidak membutuhkan penyesuaian dosisapabila bersihan kreatinin >30 ml/menit

• Pemberian kolkisin :

1. pada CCT >60 ml/min/1.73 m2 tdk memerlukan penyesuaian dosis.

2. Pada CCT 30─60 ml/ min/1.73m2 dosis yang diberikan dibatasi 0.5 mg

3. Pada CCT 10─30 ml/min/1.73m2 dosis dibatasi 0.5 mg setiap 2─3 hari,

4. Pada CCT <10 ml/min/1.73m2.58 dihindari



Rekomendasi IRA



Alopurinol pd penurunan fungsi ginjal



Gout dan Hipertensi

Pada penderita hiperurisemia atau gout arthritis dengan hipertensi

Hati-hati pemberian:DiuretikB blokerACE inhibitor

Meningkatkan asam urat

Pilihan pengobatan:Losartan

Efek: secara kompetitif menghambatreabsorpsi asam urat di tubulusproksimal ginjal

Urikosurik



Losartan Urikosurik

Choi HK, Soriano LC, Zhang Y, Rodriquez LA. Antihyertensive drugs and risk of incident gout among ptients with hypertension: population based case-control study. BMJ. 2012;344:18-19



Hiperurisemia dan Gout dengan Kardiovaskular

Hiperurisemiadan gout

Meningkatkankejadian ACS

• Hiperurisemia menyebabkan disfungsi endotelial yang menyebabkan plak aterosklerotik dan infark miokardium

• Hiperurisemia menyebabkan agregasi platelet, memproduksi reactive oxygen species yang dapatmenstimulasi peroksidasi lipid yang mengganggu strukturmembran, mencetuskan ruptur plak aterosklerotik danmenyebabkan terjadinya sindrom koroner akut

Mekanisme



Hiperurisemia meningkatkan risiko ACS

Liu SC, Xia L, Zhang J, Lu XH, Hu DK, Zhang HT, Li HJ. Gout and Risk of Myocardial Infarction: A Systemic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies. PlosOne. 2015;1-13.



Hiperurisemia dan Gout padaPenderita Gangguan Gastrointestinal

• Hiperurisemia dan gout arthritis sering dihubungkan dengangangguan gastrointestinal

• Pemberian obat jangka panjang pada hiperurisemia dapatmenyebabkan kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas melaluigastritis akut dan ulkus peptikum

Obat-obat yang seringdiberikan

Efek samping

Alopurinol Fungsi hati abnormal, diare

Febuxostat Fungsi hati abnormal, kejadian diare lebih sering pada dosis 240 mg

Colchicine Diare, mual, muntah

NSAID Perdarahan gastrointestinal

Steroid Perforasi dan perdarahan gastrointestinal



Colchicine



NSAID



Narum S, Westergren T, Klemp M. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2014;4:1-10.

Steroid



Ringkasan

• Hiperuricemia : peningkatan asam urat serum yg berdampakkronik menjadi gout akibat deposisi kristal monosodium uratpada jaringan

• Penatalaksanaan harus komprehensip, pengobatan jangkapanjang (perhatikan safety obat)

• Treat to target sangat penting dalam penatalaksanaan gout, (kadar asam urat serum < 6 mg/dL dan < 5 mg/dL pada gouty kronik dg topus)

• Ditemukannya obat-obat baru seperti febuxostat, pegloticasedan anti IL-1b dapat menjadi harapan baru bagi penderitadengan gout



Kasus ……

• Seorang laki-laki 63 tahundatang menggunakan kursi rodadg keluhan nyeri dan bengkakpada ibu jari kaki kanan sejak 8 jam sebelum nya

• Bengkak mendadak dankemerahan

• Riwayat sebelumnya : keluhan ygsama terjadi 1 bulan, 3 bulandan 5 bulan yg lalu

• Riwayat hipertensi (+)

Foto pasien

1. Pemeriksaan tambahan utk dx/: ???

2. Diagnosis : ??



Diagnosis gouty atritis akut

Pada Pasien :1. Keradangan memuncak dalam sehari2. Serangan atritis lebih dari 1x3. Monoartikular4. Kemerahan5. Nyeri dan bengkak pada MTP-16. Unilateral

Diagnosis tegak : Gouty atritis akut

Terpenuhi 6 dari 12 Kriteria :1. Peradangan memuncak dalam sehari2. Serangan artritis akut lebih dari satu kali3. Artritis monoartikuler4. Kemerahan pada sendi5. Nyeri/pembengkakan sendi MTP6. Serangan sendi MTP-I unilatral7. Serangan sendi tarsal unilatral8. Dugaan adanya topi9. Hiperurisemia10. Foto sendi terlihat pembengkakan

asimetris11. Foto sendi terlihat kista subkortikal erosi12. Kultur cairan sendi tanpa pertumbuhan

kuman



Terapi :

• Kolkisisin

• NSAID

• Steroid

• Sebagai obattunggal?

• Kombinasi?



•Apakah pasien perlu kontrol ?

Kontrol setelah fase akut terlewati

•Kapan sebaiknya kontrol ??

•Apa yg sebaiknya di periksasebelum kontrol?

BUN, SC, Asam Urat



Hasil pemeriksaan :

•BUN : 12

•SC : 0.61

•Asam Urat serum : 12,6

Terapi ?

• Alopurinol 1x 100 mg• Colcisin 1 x 0,5 mg

Kapan sebaiknya kontrol ?Pemeriksaan Lab?



• Hasil Lab : setelah 2 minggu

Asam Urat Serum : 8,9

• Alopurinol 1x 200 mg

kolchisin 1x 0,5 mg

• Hasil Lab : setelah 2 minggu

Asam Urat Serum : 7,2

• Alopurinol 1x 300 mg

kolchisin 1x 0,5 mg



Asam Urat serum : 5,6

Terapi pemeliharaan :

Alopurinol 1x300 mg

Kolcisin 1x 0,5 mg

Alopurinol 1x300 mg kapan bisa stop?

Kolcisin 1x 0,5 mg kapan bisa stop?



Suksma

office divisi reumatologi dep/ksm penyakit dalam … gede kambayana...pertemuan ilmiah nasional...

Documents