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210

©1994–2017 National Association of Insurance Commissioners Fraternal TOC1

TABLE OF CONTENTS

ANNUAL STATEMENT BLANK

Jurat Page .................................................................................................................................................................................................. 1

Assets ........................................................................................................................................................................................................ 2

Liabilities, Surplus and Other Funds ......................................................................................................................................................... 3

Summary of Operations ............................................................................................................................................................................ 4

Cash Flow ................................................................................................................................................................................................. 5

Analysis of Operations by Lines of Business ............................................................................................................................................ 6

Analysis of Increase in Reserves During the Year .................................................................................................................................... 7

Exhibit of Net Investment Income ............................................................................................................................................................ 8

Exhibit of Capital Gains (Losses) ............................................................................................................................................................. 8

Exhibit 1 – Part 1 – Premiums and Annuity Considerations for Life and Accident and Health Contracts ............................................... 9

Exhibit 1 – Part 2 – Refunds Applied, Reinsurance Commissions and Expense Allowances and Commissions Incurred ..................... 10

Exhibit 2 – General Expenses ................................................................................................................................................................. 11

Exhibit 3 – Taxes, Licenses and Fees ..................................................................................................................................................... 11

Exhibit 4 – Dividends or Refunds ........................................................................................................................................................... 11

Exhibit 5 – Aggregate Reserve for Life Contracts .................................................................................................................................. 12

Exhibit 5 – Interrogatories ...................................................................................................................................................................... 13

Exhibit 5A – Changes in Bases of Valuation During the Year ............................................................................................................... 13

Exhibit 6 – Aggregate Reserves for Accident and Health Contracts ....................................................................................................... 14

Exhibit 7 – Deposit-Type Contracts ........................................................................................................................................................ 14

Exhibit 8 – Claims for Life and Accident and Health Contracts - Part 1 ................................................................................................ 15

Exhibit 8 – Claims for Life and Accident and Health Contracts - Part 2 ................................................................................................ 16

Exhibit of Nonadmitted Assets ............................................................................................................................................................... 17

Notes to Financial Statements ................................................................................................................................................................. 18

General Interrogatories ........................................................................................................................................................................... 19

Five-Year Historical Data ....................................................................................................................................................................... 21

Life Insurance (State Page) ..................................................................................................................................................................... 23

Exhibit of Life Insurance ........................................................................................................................................................................ 24

Exhibit of Number of Certificates for Supplementary Contracts, Annuities and Accident and Health Insurance .................................. 24

Form for Calculating the Interest Maintenance Reserve (IMR) .............................................................................................................. 25

Asset Valuation Reserve ......................................................................................................................................................................... 26

Asset Valuation Reserve Default Component ......................................................................................................................................... 27

Asset Valuation Reserve Equity and Other Invested Asset Component Component .............................................................................. 29

Asset Valuation Reserve Replications (Synthetic) Assets ...................................................................................................................... 32

Schedule F ............................................................................................................................................................................................. 33

Schedule H – Part 1 – Accident and Health Exhibit ............................................................................................................................... 34

Schedule H – Part 2, Part 3 and Part 4 .................................................................................................................................................... 35

Schedule H – Part 5 – Health Claims ...................................................................................................................................................... 36

Schedule S – Part 1 – Section 1 .............................................................................................................................................................. 37



ANNUAL STATEMENT BLANK (Continued)

Schedule S – Part 2 ................................................................................................................................................................................. 39



Schedule S – Part 4 ................................................................................................................................................................................. 42

Schedule S – Part 5 ................................................................................................................................................................................ 43

Schedule S – Part 6 ................................................................................................................................................................................. 44

Schedule S – Part 7 ................................................................................................................................................................................. 45

Schedule T – Premiums and Annuity Considerations ............................................................................................................................. 46

Schedule T – Part 2 – Interstate Compact ............................................................................................................................................... 47

Schedule Y – Part 1 – Information Concerning Activities of Insurer Members of a Holding Company Group ..................................... 48

Schedule Y – Part 1A – Detail of Insurance Holding Company System ................................................................................................ 49

Schedule Y - Part 2 – Summary of Insurer’s Transactions with Any Affiliates ...................................................................................... 50

Supplemental Exhibits and Schedules Interrogatories ............................................................................................................................ 51

Overflow Page for Write-ins ................................................................................................................................................................... 52

Summary Investment Schedule ............................................................................................................................................................ SI01

Schedule A – Verification Between Years ........................................................................................................................................... SI02

Schedule B – Verification Between Years ........................................................................................................................................... SI02

Schedule BA – Verification Between Years ........................................................................................................................................ SI03

Schedule D – Verification Between Years ........................................................................................................................................... SI03

Schedule D – Summary by Country .................................................................................................................................................... SI04

Schedule D – Part 1A – Section 1 ........................................................................................................................................................ SI05

Schedule D – Part 1A – Section 2 ........................................................................................................................................................ SI08

Schedule DA – Verification Between Years ........................................................................................................................................ SI10

Schedule DB – Part A – Verification Between Years .......................................................................................................................... SI11

Schedule DB – Part B – Verification Between Years .......................................................................................................................... SI11

Schedule DB – Part C – Section 1 ....................................................................................................................................................... SI12

Schedule DB – Part C – Section 2 ....................................................................................................................................................... SI13

Schedule DB – Verification ................................................................................................................................................................. SI14

Schedule E – Part 2 – Verification Between Years .............................................................................................................................. SI15

Schedule A – Part 1 .............................................................................................................................................................................. E01

Schedule A – Part 2 .............................................................................................................................................................................. E02

Schedule A – Part 3 .............................................................................................................................................................................. E03

Schedule B – Part 1 ............................................................................................................................................................................... E04

Schedule B – Part 2 ............................................................................................................................................................................... E05

Schedule B – Part 3 ............................................................................................................................................................................... E06

Schedule BA – Part 1 ............................................................................................................................................................................ E07



Schedule D – Part 1 .............................................................................................................................................................................. E10

Schedule D – Part 2 – Section 1 ............................................................................................................................................................ E11


Schedule D – Part 3 .............................................................................................................................................................................. E13


ANNUAL STATEMENT BLANK (Continued)

Schedule D – Part 4 .............................................................................................................................................................................. E14

Schedule D – Part 5 .............................................................................................................................................................................. E15



Schedule DA – Part 1............................................................................................................................................................................ E17

Schedule DB – Part A – Section 1 ........................................................................................................................................................ E18

Schedule DB – Part A – Section 2 ........................................................................................................................................................ E19

Schedule DB – Part B – Section 1 ........................................................................................................................................................ E20

Schedule DB – Part B – Section 2 ........................................................................................................................................................ E21

Schedule DB – Part D – Section 1 ........................................................................................................................................................ E22

Schedule DB – Part D – Section 2 ........................................................................................................................................................ E23

Schedule DL – Part 1 ........................................................................................................................................................................... E24

Schedule DL – Part 2 ........................................................................................................................................................................... E25

Schedule E – Part 1 – Cash ................................................................................................................................................................... E26

Schedule E – Part 2 – Cash Equivalents ............................................................................................................................................... E27

Schedule E – Part 3 – Special Deposits ................................................................................................................................................ E28

ANNUAL SUPPLEMENTS

Supplemental Compensation Exhibit ................................................................................................................................................ Supp1

Supplemental Investment Risks Interrogatories ................................................................................................................................ Supp2

Variable Annuities Supplement ........................................................................................................................................................ Supp8

Medicare Supplement Insurance Experience Exhibit ...................................................................................................................... Supp10

Trusteed Surplus Statement ............................................................................................................................................................ Supp11

Medicare Part D Coverage Supplement .......................................................................................................................................... Supp15

VM-20 Reserves Supplement ......................................................................................................................................................... Supp16

Long-Term Care Experience Reporting Form 1 ............................................................................................................................. Supp18





Fraternal Interest Sensitive Life Insurance Products Report ........................................................................................................... Supp25

Accident and Health Policy Experience Exhibit for Year ............................................................................................................... Supp29

Analysis of Annuity Operations by Lines of Business .................................................................................................................... Supp33

Analysis of Increase in Annuity Reserves During the Year ............................................................................................................ Supp35

Supplemental Health Care Exhibit .................................................................................................................................................. Supp36

Supplemental Health Care Exhibit’s Expense Allocation Report ................................................................................................... Supp42

Supplemental Term and Universal Life Insurance Reinsurance Exhibit ......................................................................................... Supp43

This page intentionally left blank.

ANNUAL STATEMENT

OF THE

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

of _______________________________________________________________________________

in the state of ______________________________________________________________________

TO THE

Insurance Department

OF THE

STATE OF

FOR THE YEAR ENDED DECEMBER 31, 2017

FRATERNAL

2017

©1994–2017 National Association of Insurance Commissioners Fraternal

FRATERNAL ORDERS – ASSOCIATION EDITION ............................................

Affix Bar Code Above

ANNUAL STATEMENT For the Year Ended December 31, 2017

OF THE CONDITION AND AFFAIRS OF THE

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NAIC Group Code ______________, ______________ NAIC Company Code _________________________Employer's ID Number ___________________________________________________________(Current Period) (Prior Period)

Organized under the Laws of ____________________________________________________________, State of Domicile or Port of Entry _______________________________________________________Country of Domicile ___________________________________________________________________ Incorporated/Organized ________________________________________________________________ Commenced Business ________________________________________________________________Statutory Home Office ________________________________________________________________ , __________________________________________________________________________________

(Street and Number) (City or Town, State, Country and Zip Code) Main Administrative Office _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Street and Number) ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

(City or Town, State, Country and Zip Code) (Area Code) (Telephone Number)Mail Address ________________________________________________________________________ , __________________________________________________________________________________

(Street and Number or P.O. Box) (City or Town, State, Country and Zip Code)Primary Location of Books and Records _______________________________________________________________________________________________________________________________________

(Street and Number) ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

(City or Town, State, Country and Zip Code) (Area Code) (Telephone Number)Internet Web Site Address ______________________________________________________________ Statutory Statement Contact _________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Name) (Area Code) (Telephone Number) (Extension) __________________________________________________ ______________________________________________________

(E-Mail Address) (Fax Number)

OFFICERS Name Title Name Title 1. __________________________________, __________________________________ __________________________________, _________________________________2. __________________________________, __________________________________ Other __________________________________, _________________________________3. __________________________________, __________________________________ __________________________________, _________________________________4. __________________________________, __________________________________ __________________________________, _________________________________

DIRECTORS OR TRUSTEES

_________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________ ____________________________________________________

State of ................................................................................... County of ............................................................................... ss

The officers of this reporting entity being duly sworn, each depose and say that they are the described officers of said reporting entity, and that on the reporting period stated above, all of the herein described assets were the absolute property of the said reporting entity, free and clear from any liens or claims thereon, except as herein stated, and that this statement, together with related exhibits, schedules and explanations therein contained, annexed or referred to, is a full and true statement of all the assets and liabilities and of the condition and affairs of the said reporting entity as of the reporting period stated above, and of its income and deductions therefrom for the period ended, and have been completed in accordance with the NAIC Annual Statement Instructions and Accounting Practices and Procedures manual except to the extent that: (1) state law may differ; or, (2) that state rules or regulations require differences in reporting not related to accounting practices and procedures, according to the best of their information, knowledge and belief, respectively. Furthermore, the scope of this attestation by the described officers also includes the related corresponding electronic filing with the NAIC, when required, that is an exact copy (except for formatting differences due to electronic filing) of the enclosed statement. The electronic filing may be requested by various regulators in lieu of or in addition to the enclosed statement.

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (Signature) (Signature) (Signature)

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (Printed Name) (Printed Name) (Printed Name)

1. 2. 3.

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (Title) (Title) (Title)

a. Is this an original filing? Yes [ ] No [ ] b. If no: 1. State the amendment number ............................. Subscribed and sworn to before me 2. Date filed ............................. this ...............day of. ..............., 2018 3. Number of pages attached ............................. ……………………………………...

ANNUAL STATEMENT FOR THE YEAR 2017 OF THE

©1994–2017 National Association of Insurance Commissioners 2 Fraternal

ASSETS

Current Year Prior Year 1

Assets

2

Nonadmitted Assets

3Net Admitted

Assets (Cols. 1 - 2)

4

Net Admitted Assets

1. Bonds (Schedule D) .................................................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 2. Stocks (Schedule D):

2.1 Preferred stocks ................................................................................................ .............................. .............................. ............................... ............................... 2.2 Common stocks ................................................................................................ .............................. .............................. ............................... ...............................

3. Mortgage loans on real estate (Schedule B): 3.1 First liens .......................................................................................................... .............................. .............................. ............................... ...............................3.2 Other than first liens ......................................................................................... .............................. .............................. ............................... ...............................

4. Real estate (Schedule A): 4.1 Properties occupied by the company (less $.......... encumbrances) ................. .............................. .............................. ............................... ............................... 4.2 Properties held for the production of income (less $.......... encumbrances) .... .............................. .............................. ............................... ............................... 4.3 Properties held for sale (less $.......... encumbrances) ...................................... .............................. .............................. ............................... ...............................

5. Cash ($....…, Schedule E-Part 1), cash equivalents ($…….., Schedule E-Part 2) and short-term investments ($…….., Schedule DA) .................................................. .............................. .............................. ............................... ...............................

6. Contract loans (including $………. premium notes) ................................................. .............................. .............................. ............................... ............................... 7. Derivatives (Schedule DB) ......................................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 8. Other invested assets (Schedule BA) ......................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 9. Receivables for securities ........................................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 10. Securities lending reinvested collateral assets (Schedule DL) ................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 11. Aggregate write-ins for invested assets ...................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 12. Subtotals, cash and invested assets (Lines 1 to 11) .................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 13. Title plants less $……… charged off (for Title insurers only) .................................. .............................. .............................. ............................... ............................... 14. Investment income due and accrued ........................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 15. Premiums and considerations:

15.1 Uncollected premiums and agents’ balances in the course of collection......... .............................. .............................. ............................... ............................... 15.2 Deferred premiums, agents’ balances and installments booked but deferred

and not yet due (including $………. earned but unbilled premiums) .............. .............................. .............................. ............................... ............................... 15.3 Accrued retrospective premiums ($_________) and contracts subject to

redetermination ($__________) ....................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 16. Reinsurance:

16.1 Amounts recoverable from reinsurers .............................................................. .............................. .............................. ............................... ............................... 16.2 Funds held by or deposited with reinsured companies .................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 16.3 Other amounts receivable under reinsurance contracts .................................... .............................. .............................. ............................... ...............................

17. Amounts receivable relating to uninsured plans ........................................................ .............................. .............................. ............................... ............................... 18.1 Current federal and foreign income tax recoverable and interest thereon ................. .............................. .............................. ............................... ............................... 18.2 Net deferred tax asset ................................................................................................. .............................. .............................. ............................... ............................... 19. Guaranty funds receivable or on deposit .................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 20. Electronic data processing equipment and software .................................................. .............................. .............................. ............................... ............................... 21. Furniture and equipment, including health care delivery assets ($……….) .............. .............................. .............................. ............................... ............................... 22. Net adjustment in assets and liabilities due to foreign exchange rates ...................... .............................. .............................. ............................... ............................... 23. Receivables from parent, subsidiaries and affiliates .................................................. .............................. .............................. ............................... ............................... 24. Health care ($……….) and other amounts receivable ............................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 25. Aggregate write-ins for other-than-invested assets .................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 26. Total assets excluding Separate Accounts, Segregated Accounts and Protected

Cell Accounts (Lines 12 to 25) ................................................................................... .............................. .............................. ............................... ............................... 27. From Separate Accounts, Segregated Accounts and Protected Cell Accounts .......... .............................. .............................. ............................... ............................... 28. Total (Lines 26 and 27) DETAILS OF WRITE-INS 1101. .................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... ...............................1102. .................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... ...............................1103. .................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... ...............................1198. Summary of remaining write-ins for Line 11 from overflow page ............................ ............................... .............................. ............................... ............................... 1199. Totals (Lines 1101 through 1103 plus 1198) (Line 11 above) 2501. .................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... ...............................2502. .................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... ...............................2503. .................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... ...............................2598. Summary of remaining write-ins for Line 25 from overflow page ............................ .............................. .............................. ............................... ............................... 2599. Totals (Lines 2501 through 2503 plus 2598) (Line 25 above)



LIABILITIES, SURPLUS AND OTHER FUNDS

1 Current Year

2Prior Year

1. Aggregate reserve for life contracts (Exhibit 5, Line 9999999) (including $...………….. Modco Reserve) ........................................................................................................................... 2. Aggregate reserve for accident and health contracts (Exhibit 6, Line 16, Col. 1) (including $...... Modco Reserve) ........................................................................................................................ 3. Liability for deposit-type contracts (Exhibit 7, Line 14, Column 1) (including $...... Modco Reserve) ........................................................................................................................ 4. Contract claims: 4.1 Life (Exhibit 8, Part 1, Line 4.4, Column 1 less sum of Columns 9, 10 and 11) ...................................... 4.2 Accident and health (Exhibit 8, Part 1, Line 4.4, sum of Columns 9, 10 and 11) ..................................... 5. Refunds due and unpaid (Exhibit 4, Line 10) ..................................................................................................... 6. Provisions for refunds payable in following calendar year-estimated amounts: 6.1 Apportioned for payment............................................................... ............................................................ 6.2 Not yet apportioned .................................................................................................................................... 7. Premiums and annuity considerations for life and accident and health contracts received in advance less

$…………..discount; including $…………..accident and health premiums (Exhibit 1, Part 1, Column 1, sum of Lines 4 and 14) ........................................................................................................................................

8. Contract liabilities not included elsewhere: 8.1 Surrender values on canceled contracts ..................................................................................................... 8.2 Other amounts payable on reinsurance including $………… assumed and $………… ceded................ 8.3 Interest maintenance reserve (IMR, Line 6) .............................................................................................. 9. Commissions to fieldworkers due or accrued-life and annuity contracts $………..…; accident and health

$………….. and deposit-type contract funds $ .................................................................................................. 10. Commissions and expense allowances payable on reinsurance assumed ........................................................... 11. General expenses due or accrued (Exhibit 2, Line 12, Col. 7) .......................................................................... 12. Transfers to Separate Accounts due or accrued (net) (including $......... accrued for expense allowances

recognized in reserves) ........................................................................................................................................ 13. Taxes, licenses and fees due or accrued (Exhibit 3, Line 8, Col. 6) ................................................................... 14. Unearned investment income .............................................................................................................................. 15. Amounts withheld or retained by Society as agent or trustee ............................................................................. 16. Amounts held for fieldworkers' account, including $.......................fieldworkers' credit balances .................... 17. Remittances and items not allocated ................................................................................................................... 18. Net adjustment in assets and liabilities due to foreign exchange rates ............................................................... 19. Liability for benefits for employees and fieldworkers if not included above ..................................................... 20. Borrowed money $.....................................................and interest thereon $ ...................................................... 21. Miscellaneous liabilities: 21.1 Asset valuation reserve (AVR, Line 16, Col. 7) ...................................................................................... 21.2 Reinsurance in unauthorized and certified ($..........) companies ............................................................. 21.3 Funds held under reinsurance treaties with unauthorized and certified ($..........) reinsurers .................. 21.4 Payable to subsidiaries and affiliates ........................................................................................................ 21.5 Drafts outstanding ..................................................................................................................................... 21.6 Funds held under coinsurance ................................................................................................................... 21.7 Derivatives ............................................................................................................................................... 21.8 Payable for securities ................................................................................................................................ 21.9 Payable for securities lending ................................................................................................................... 22. Aggregate write-ins for liabilities ........................................................................................................................ 23. Total liabilities excluding Separate Accounts business (Lines 1 to 22) ............................................................. 24. From Separate Accounts statement ..................................................................................................................... 25. Total liabilities (Lines 23 and 24) ....................................................................................................................... 26. Aggregate write-ins for other than liabilities and surplus funds ......................................................................... 27. Surplus notes ........................................................................................................................................................ 28. Aggregate write-ins for surplus funds ................................................................................................................. 29. Unassigned funds ................................................................................................................................................. 30. Total (Lines 26 through 29) (Page 4, Line 47) (including $........ in Separate Accounts statement) .................. 31. Totals (Lines 25 + 30) (Page 2, Line 28, Col. 3)

...............................

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DETAILS OF WRITE-INS2201. ..............................................................................................................................................................................2202. ..............................................................................................................................................................................2203. ..............................................................................................................................................................................2298. Summary of remaining write-ins for Line 22 from overflow page ....................................................................2299. Totals (Lines 2201 through 2203 plus 2298) (Line 22 above)

............................... ............................... ............................... ...............................

............................... ............................... ............................... ...............................

2601. ..............................................................................................................................................................................2602. ..............................................................................................................................................................................2603. ..............................................................................................................................................................................2698. Summary of remaining write-ins for Line 26 from overflow page ....................................................................2699. Totals (Lines 2601 through 2603 plus 2698) (Line 26 above)

............................... ............................... ............................... ...............................

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2801. ..............................................................................................................................................................................2802. ..............................................................................................................................................................................2803. ..............................................................................................................................................................................2898. Summary of remaining write-ins for Line 28 from overflow page ....................................................................2899. Totals (Lines 2801 through 2803 plus 2898) (Line 28 above)

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SUMMARY OF OPERATIONS

1Current Year

2Prior Year

1. Premiums and annuity considerations for life and accident and health contracts (Exhibit 1, Part 1, Line 20.4, Col. 1) ............ 2. Considerations for supplementary contracts with life contingencies .......................................................................................... 3. Net investment income (Exhibit of Net Investment Income, Line 17) ........................................................................................ 4. Amortization of Interest Maintenance Reserve (IMR, Line 5) ................................................................................................... 5. Separate Accounts net gain from operations excluding unrealized gains or losses .................................................................... 6. Commissions and expense allowances on reinsurance ceded (Exhibit 1, Part 2, Line 26.1, Col. 1) .......................................... 7. Reserve adjustments on reinsurance ceded .................................................................................................................................. 8. Miscellaneous Income: 8.1 Income from fees associated with investment management, administration and contract guarantees from Separate Accounts ..................................................................................................................................................... 8.2 Charges and fees for deposit-type contracts ...................................................................................................................... 8.3 Aggregate write-ins for miscellaneous income ................................................................................................................. 9. Totals (Lines 1 to 8.3) .................................................................................................................................................................. 10. Death benefits ............................................................................................................................................................................... 11. Matured endowments (excluding guaranteed annual pure endowments) .................................................................................... 12. Annuity benefits ........................................................................................................................................................................... 13. Disability benefits and benefits under accident and health contracts, including premiums waived $ ...................................... 14. Surrender benefits and withdrawals for life contracts ................................................................................................................. 15. Interest and adjustments on contract or deposit-type contract funds ........................................................................................... 16. Payments on supplementary contracts with life contingencies ................................................................................................... 17. Increase in aggregate reserve for life and accident and health contracts ..................................................................................... 18. Totals (Lines 10 to 17) ................................................................................................................................................................. 19. Commissions on premiums, annuity considerations and deposit-type contract funds (direct business only) (Exhibit 1, Part

2, Line 31, Column 1 less Column 5) .......................................................................................................................................... 20. Commissions and expense allowances on reinsurance assumed (Exhibit 1, Part 2, Line 26.2, Col. 1 less Col. 5) ....................

21. General insurance expenses and fraternal expenses (Exhibit 2, Line 10, Cols. 1, 2, 3, 4 and 6) ................................................ 22. Insurance taxes, licenses and fees (Exhibit 3, Line 6, Cols. 1, 2, 3 and 5) .................................................................................. 23. Increase in loading on deferred and uncollected premiums ........................................................................................................ 24. Net transfers to or (from) Separate Accounts net of reinsurance ................................................................................................ 25. Aggregate write-ins for deductions .............................................................................................................................................. 26. Totals (Lines 18 to 25) ................................................................................................................................................................. 27. Net gain from operations before refunds to members (Line 9 minus Line 26) ........................................................................... 28. Refunds to members (Exhibit 4, Line 17, Cols. 1 + 2) ................................................................................................................ 29. Net gain from operations after refunds to members and before realized capital gains (losses) (Line 27 minus Line 28) .......... 30. Net realized capital gains (losses) less capital gains tax of $............ (excluding $………. transferred to the IMR) .................. 31. Net income (Lines 29 + 30) .........................................................................................................................................................

SURPLUS ACCOUNT

32. Surplus December 31, prior year (Page 3, Line 30, Col. 2) ......................................................................................................... 33. Net income from operations (Line 31) ......................................................................................................................................... 34. Change in net unrealized capital gains (losses) less capital gains tax of $………. ..................................................................... 35. Change in net unrealized foreign exchange capital gain (loss) ................................................................................................... 36. Change in nonadmitted assets ...................................................................................................................................................... 37. Change in liability for reinsurance in unauthorized and certified companies ............................................................................. 38. Change in reserve on account of change in valuation basis (increase) or decrease .................................................................... 39. Change in asset valuation reserve .............................................................................................................................................. 40. Surplus (contributed to) withdrawn from Separate Accounts during period ............................................................................... 41. Other changes in surplus in Separate Accounts statement .......................................................................................................... 42. Change in surplus notes ............................................................................................................................................................... 43. Cumulative effect of changes in accounting principles ............................................................................................................... 44. Change in surplus as a result of reinsurance ................................................................................................................................ 45. Aggregate write-ins for gains and losses in surplus..................................................................................................................... 46. Net change in surplus for the year (Lines 33 through 45) ........................................................................................................... 47. Surplus December 31, current year (Lines 32 + 46) (Page 3, Line 30)

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CASH FLOW

Cash from Operations 1Current Year

2Prior Year

1. Premiums collected net of reinsurance .................................................................................................................................... ....................................... ....................................... 2. Net investment income ............................................................................................................................................................. ....................................... ....................................... 3. Miscellaneous income .............................................................................................................................................................. 4. Total (Lines 1 through 3) ......................................................................................................................................................... 5. Benefit and loss related payments ............................................................................................................................................ ....................................... ....................................... 6. Net transfers to Separate Accounts, Segregated Accounts and Protected Cell Accounts ....................................................... ....................................... ....................................... 7. Commissions, expenses paid and aggregate write-ins for deductions ..................................................................................... ....................................... ....................................... 8. Dividends paid to policyholders............................................................................................................................................... ....................................... ....................................... 9. Federal and foreign income taxes paid (recovered) net of $………. tax on capital gains (losses) ......................................... 10. Total (Lines 5 through 9) ......................................................................................................................................................... 11. Net cash from operations (Line 4 minus Line 10) ...................................................................................................................

Cash from Investments 12. Proceeds from investments sold, matured or repaid:

12.1 Bonds ............................................................................................................................................................................. ....................................... .......................................12.2 Stocks ............................................................................................................................................................................. ....................................... .......................................12.3 Mortgage loans ............................................................................................................................................................... ....................................... .......................................12.4 Real estate ...................................................................................................................................................................... ....................................... .......................................12.5 Other invested assets ...................................................................................................................................................... ....................................... .......................................12.6 Net gains or (losses) on cash, cash equivalents and short-term investments ................................................................ ....................................... ....................................... 12.7 Miscellaneous proceeds ................................................................................................................................................. 12.8 Total investment proceeds (Lines 12.1 to 12.7) ............................................................................................................ ....................................... .......................................

13. Cost of investments acquired (long-term only): 13.1 Bonds ............................................................................................................................................................................. ....................................... .......................................13.2 Stocks ............................................................................................................................................................................. ....................................... .......................................13.3 Mortgage loans ............................................................................................................................................................... ....................................... .......................................13.4 Real estate ...................................................................................................................................................................... ....................................... .......................................13.5 Other invested assets ...................................................................................................................................................... ....................................... .......................................13.6 Miscellaneous applications ............................................................................................................................................ 13.7 Total investments acquired (Lines 13.1 to 13.6) ...........................................................................................................

14. Net increase (decrease) in contract loans and premium notes ................................................................................................. 15. Net cash from investments (Line 12.8 minus Line 13.7 minus Line 14) ................................................................................

Cash from Financing and Miscellaneous Sources 16. Cash provided (applied):

16.1 Surplus notes, capital notes ............................................................................................................................................ ....................................... .......................................16.2 Capital and paid in surplus, less treasury stock ............................................................................................................. ....................................... ....................................... 16.3 Borrowed funds .............................................................................................................................................................. ....................................... .......................................16.4 Net deposits on deposit-type contracts and other insurance liabilities .......................................................................... ....................................... ....................................... 16.5 Dividends to stockholders .............................................................................................................................................. ....................................... .......................................16.6 Other cash provided (applied) ........................................................................................................................................

17. Net cash from financing and miscellaneous sources (Lines 16.1 to 16.4 minus Line 16.5 plus Line 16.6) ........................... RECONCILIATION OF CASH, CASH EQUIVALENTS AND SHORT-TERM INVESTMENTS

18. Net change in cash, cash equivalents and short-term investments (Line 11, plus Lines 15 and 17) ....................................... ....................................... ....................................... 19. Cash, cash equivalents and short-term investments:

19.1 Beginning of year ........................................................................................................................................................... ....................................... .......................................19.2 End of year (Line 18 plus Line 19.1)

Note: Supplemental disclosures of cash flow information for non-cash transactions: 20.0001 ................................................................................................................................................................................................. ...................................... ......................................20.0002 ................................................................................................................................................................................................. ...................................... ......................................20.0003 ................................................................................................................................................................................................. ...................................... ......................................20.9996

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During Year 1. U.S. Government bonds .......................................................................................................................... (a) ........................................... ................................................ 1.1 Bonds exempt from U. S. tax .................................................................................................................. (a) ........................................... ................................................ 1.2 Other bonds (unaffiliated) ....................................................................................................................... (a) ........................................... ................................................ 1.3 Bonds of affiliates ................................................................................................................................... (a) ........................................... ................................................ 2.1 Preferred stocks (unaffiliated) ................................................................................................................. (b) ........................................... ................................................ 2.11 Preferred stocks of affiliates .................................................................................................................... (b) ........................................... ................................................ 2.2 Common stocks (unaffiliated) ................................................................................................................. ................................................ ................................................ 2.21 Common stocks of affiliates .................................................................................................................... ................................................ ................................................ 3. Mortgage loans ........................................................................................................................................ (c) ........................................... ................................................ 4. Real estate ................................................................................................................................................ (d) ........................................... ................................................ 5. Contract loans .......................................................................................................................................... ................................................ ................................................ 6. Cash, cash equivalents and short-term investments ................................................................................ (e) ........................................... ................................................ 7. Derivative instruments ............................................................................................................................ (f)............................................ ................................................ 8. Other invested assets ............................................................................................................................... ................................................ ................................................ 9. Aggregate write-ins for investment income ............................................................................................ ................................................ ................................................ 10. Total gross investment income 11. Investment expenses ......................................................................................................................................................................................... (g) ........................................... 12. Investment taxes, licenses and fees, excluding federal income taxes ............................................................................................................... (g) ........................................... 13. Interest expense ................................................................................................................................................................................................. (h) ........................................... 14. Depreciation on real estate and other invested assets ....................................................................................................................................... (i) ............................................ 15. Aggregate write-ins for deductions from investment income .......................................................................................................................... ................................................ 16. Total deductions (Lines 11 through 15) ............................................................................................................................................................ ................................................ 17. Net investment income (Line 10 minus Line 16) DETAILS OF WRITE-INS

0901. ................................................................................................................................................................ ................................................ ................................................ 0902. ................................................................................................................................................................ ................................................ ................................................ 0903. ................................................................................................................................................................ ................................................ ................................................ 0998. Summary of remaining write-ins for Line 9 from overflow page ......................................................... ................................................ ................................................ 0999. Totals (Lines 0901 through 0903 plus 0998) (Line 9 above) 1501. .......................................................................................................................................................................................................................... ................................................ 1502. .......................................................................................................................................................................................................................... ................................................ 1503. .......................................................................................................................................................................................................................... ................................................ 1598. Summary of remaining write-ins for Line 15 from overflow page .................................................................................................................. ................................................ 1599. Totals (Lines 1501 through 1503 plus 1598) (Line 15 above)

(a) Includes $ ______________ accrual of discount less $ ___________ amortization of premium and less $ _____________ paid for accrued interest on purchases. (b) Includes $ ______________ accrual of discount less $ ___________ amortization of premium and less $ _____________ paid for accrued dividends on purchases. (c) Includes $ ______________ accrual of discount less $ ___________ amortization of premium and less $ _____________ paid for accrued interest on purchases. (d) Includes $ ______________ for company’s occupancy of its own buildings; and excludes $ _____________ interest on encumbrances. (e) Includes $ ______________ accrual of discount less $ ___________ amortization of premium and less $ _____________ paid for accrued interest on purchases. (f) Includes $ ______________ accrual of discount less $ ___________ amortization of premium. (g) Includes $ ______________ investment expenses and $ __________ investment taxes, licenses and fees, excluding federal income taxes, attributable to segregated and Separate Accounts. (h) Includes $ ______________ interest on surplus notes and $ ___________ interest on capital notes. (i) Includes $ ______________ depreciation on real estate and $ ___________ depreciation on other invested assets.

EXHIBIT OF CAPITAL GAINS (LOSSES)

1Realized

Gain (Loss) On Sales or

Maturity

2

Other Realized

Adjustments

3Total Realized

Capital Gain (Loss)

(Columns 1 + 2)

4

Change in Unrealized Capital Gain (Loss)

5

Change in Unrealized Foreign Exchange

Capital Gain (Loss) 1. U.S. Government bonds ..................................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 1.1 Bonds exempt from U. S. tax ............................................................................. ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 1.2 Other bonds (unaffiliated) .................................................................................. ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 1.3 Bonds of affiliates .............................................................................................. ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 2.1 Preferred stocks (unaffiliated) ........................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 2.11 Preferred stocks of affiliates .............................................................................. ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 2.2 Common stocks (unaffiliated) ........................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 2.21 Common stocks of affiliates .............................................................................. ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 3. Mortgage loans .................................................................................................. ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 4. Real estate .......................................................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 5. Contract loans .................................................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 6. Cash, cash equivalents and short-term investments ........................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 7. Derivative instruments ....................................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 8. Other invested assets .......................................................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 9. Aggregate write-ins for capital gains (losses) .................................................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 10. Total capital gains (losses)

DETAILS OF WRITE-INS 0901. ............................................................................................................................ ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 0902. ............................................................................................................................ ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 0903. ............................................................................................................................ ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 0998. Summary of remaining write-ins for Line 9 from overflow page ...................... ................................. ................................ ................................ ................................ ................................ 0999. Totals (Lines 0901 through 0903) plus 0998 (Line 9 above)

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EXHIBIT 2 – GENERAL EXPENSES

Insurance 5 6 7 1 Accident and Health 4

Aggregate of All Other

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Other Investment Fraternal Total 1. Rent ..................................................................................................................................... 2. Salaries and wages .............................................................................................................. 3.11 Insured benefit plans for employees.................................................................................... 3.12 Insured benefit plans for fieldworkers ................................................................................ 3.21 Uninsured benefit plans for employees ............................................................................... 3.22 Uninsured benefit plans for fieldworkers ............................................................................ 3.31 Other employee welfare ......................................................................................................3.32 Other fieldworker welfare ................................................................................................... 4.1 Legal fees and expenses ...................................................................................................... 4.2 Medical examination fees ................................................................................................... 4.3 Inspection report fees .......................................................................................................... 4.4 Fees of public accountants and consulting actuaries ........................................................... 4.5 Expense of investigation and settlement of certificate claims ............................................. 5.1 Traveling expenses .............................................................................................................. 5.2 Advertising .......................................................................................................................... 5.3 Postage express, telegraph and telephone ........................................................................... 5.4 Printing and stationery ........................................................................................................ 5.5 Cost or depreciation of furniture and equipment ................................................................. 5.6 Rental of equipment ............................................................................................................ 5.7 Cost or depreciation of EDP equipment and software ........................................................ 5.8 Lodge supplies less $…………… from sales ..................................................................... 6.1 Books and periodicals ......................................................................................................... 6.2 Bureau and association dues ............................................................................................... 6.3 Insurance, except on real estate ........................................................................................... 6.4 Miscellaneous losses ........................................................................................................... 6.5 Collection and bank service charges ................................................................................... 6.6 Sundry general expenses ..................................................................................................... 7.1 Field expense allowance ..................................................................................................... 7.2 Fieldworkers' balances charged off (less $…………… recovered) .................................... 7.3 Field conferences other than local meetings ....................................................................... 8.1 Official publication ............................................................................................................. 8.2 Expense of supreme lodge meetings ................................................................................... 9.1 Real estate expenses ............................................................................................................ 9.2 Investment expenses not included elsewhere ...................................................................... 9.3 Aggregate write-ins for expenses ........................................................................................ 10. General expenses incurred .................................................................................................. 11. General expenses unpaid December 31, prior year ............................................................. 12. General expenses unpaid December 31, current year ......................................................... 13. General expenses paid during year (Lines 10+11-12)

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DETAILS OF WRITE-INS 09.301 .........................................................................................................................................09.302 .........................................................................................................................................09.303 .........................................................................................................................................09.398 Summary of remaining write-ins for Line 9.3 from overflow page ................................. 09.399 Totals (Lines 09.301 through 09.303 plus 09.398) (Line 9.3 above)

................................. ................................. ................................. .................................

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(a) Show the distribution of this amount in the following categories: 1. Charitable $.................................................; 2. Institutional $............................................; 3. Recreational and Health $......................................; 4. Educational $.................................... 5. Religious $.....................................................; 6. Membership $..........................................; 7. Other $................................................; 8. Total $.................................. (b) Includes management fees of $..................... to affiliates and $...................... to non-affiliates.

EXHIBIT 3 – TAXES, LICENSES AND FEES Insurance 4 5 6

1

Life

2Accident

and Health

3Aggregate of All Other

Lines of Business Investment Fraternal Total 1. Real estate taxes ........................................................................................................ 2. State insurance department licenses and fees ............................................................ 3. Other state taxes, incl. $…………… for employee benefits ..................................... 4. U.S. Social Security taxes ......................................................................................... 5. All other taxes ........................................................................................................... 6. Taxes, licenses and fees incurred .............................................................................. 7. Taxes, licenses and fees unpaid December 31, prior year ......................................... 8. Taxes, licenses and fees unpaid December 31, current year ..................................... 9. Taxes, licenses and fees paid during year (Lines 6+7-8)

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

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EXHIBIT 4 – DIVIDENDS OR REFUNDS 1

Life 2

Accident and Health 1. Applied to pay renewal premiums ................................................................................................................ 2. Applied to shorten the endowment or premium-paying period ..................................................................... 3. Applied to provide paid-up additions ............................................................................................................ 4. Applied to provide paid-up annuities ............................................................................................................ 5. Total (Lines 1 to 4)........................................................................................................................................ 6. Paid in cash ................................................................................................................................................... 7. Left on deposit .............................................................................................................................................. 8. Aggregate write-ins for dividend or refund ................................................................................................... 9. Total (Lines 5 to 8)........................................................................................................................................ 10. Amount due and unpaid ................................................................................................................................ 11. Provision for dividends or refunds payable in the following calendar year .................................................. 12. Terminal dividends ....................................................................................................................................... 13. Provision for deferred dividend contracts ..................................................................................................... 14. Amount provisionally held for deferred dividend contracts not included in Line 13 .................................... 15. Total (Line 10 through Line 14) .................................................................................................................... 16. Total from prior year ..................................................................................................................................... 17. Total dividend or refunds (Line 9 + 15 - 16)

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

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DETAILS OF WRITE-INS0801. ...................................................................................................................................................................0802. ...................................................................................................................................................................0803. ...................................................................................................................................................................0898. Summary of remaining write-ins for Line 8 from overflow page..............................................................0899. Totals (Lines 0801 through 0803 plus 0898) (Line 8 above)

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................

......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................



EXHIBIT 5 – AGGREGATE RESERVE FOR LIFE CONTRACTS1

Valuation Standard

2

Total

3

Industrial

4

Ordinary

5Credit

(Group and Individual)

6

Group LIFE INSURANCE

.............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

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0199997 Totals (Gross) ................................................................................... 0199998 Reinsurance ceded ............................................................................

............................................ ............................................ ............................................ ............................................ .............................................

0199999 Totals (Net) ....................................................................................... ANNUITIES (excluding supplementary contracts with life contingencies): .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .

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0299999 Totals (Net) ....................................................................................... XXX XXX SUPPLEMENTARY CONTRACTS WITH LIFE CONTINGENCIES: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

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0399999 Totals (Net) ....................................................................................... ACCIDENTAL DEATH BENEFITS: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

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0499999 Totals (Net) ....................................................................................... DISABILITY—ACTIVE LIVES: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

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0599999 Totals (Net) ....................................................................................... DISABILITY—DISABLED LIVES: .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................

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0699999 Totals (Net) ....................................................................................... MISCELLANEOUS RESERVES .............................................................................................................................................. .............................................. ............................................ ............................................ ............................................ ............................................. .............................................................................................................................................. .............................................. ............................................ ............................................ ............................................ ............................................. ..............................................................................................................................................

0799997 Totals (Gross) ................................................................................... .............................................. ............................................ ............................................ ............................................ ............................................. 0799998 Reinsurance ceded ............................................................................ 0799999 Totals (Net) ....................................................................................... 9999999 Totals (Net)-Page 3, Line 1



EXHIBIT 5 – INTERROGATORIES

EXHIBIT 5A – CHANGES IN BASES OF VALUATION DURING THE YEAR 1 Valuation Basis 4

Description of Valuation Class

2

Changed From

3

Changed To

Increase in Actuarial

Reserve Due to Change

LIFE CONTRACTS (Including supplementary contracts set upon a basis other than that used to determine benefits) (Exhibit 5) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................0199999 Subtotal (Page 7, Line 6) ..............................................................................................................................................................................................

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ACCIDENT AND HEALTH CONTRACTS (Exhibit 6) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................0299999 Subtotal .........................................................................................................................................................................................................................

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DEPOSIT-TYPE CONTRACTS (Exhibit 7) .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................0399999 Subtotal .........................................................................................................................................................................................................................

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9999999 TOTAL (Column 4 only)

1.1 Has the reporting entity ever issued both participating and non-participating contracts? Yes [ ] No [ ] 1.2 If not, state which kind is issued: . ........................................................................................................................................... 2.1 Does the reporting entity at present issue both participating and non-participating contracts? Yes [ ] No [ ] 2.2 If not, state which kind is issued: . ........................................................................................................................................... 3. Does the reporting entity at present issue or have in force contracts that contain non-guaranteed elements? Yes [ ] No [ ] If so, attach a statement that contains the determination procedures, answers to the interrogatories and an actuarial

opinion as described in the instructions. 4. Has the reporting entity any assessment or stipulated premium contracts in force? Yes [ ] No [ ] If so, state: ................................................................................................................................................................................ 4.1 Amount of insurance? $ ___________________ 4.2 Amount of reserve? $ ___________________ 4.3 Basis of reserve ......................................................................................................................................................................... 4.4 Basis of regular assessments .................................................................................................................................................... 4.5 Basis of special assessments ..................................................................................................................................................... 4.6 Assessments collected during the year: $ ___________________ 5. If the contract loan interest rate guaranteed in any one or more of its currently issued contracts is less than 5%, not in

advance, state the contract loan rate guarantees on any such contracts. .................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... 6. Does the reporting entity hold reserves for any annuity contracts that are less than the reserves that would be held on a

standard basis? Yes [ ] No [ ] 6.1 If so, state the amount of reserve on such contracts on the basis actually held: $ ___________________ 6.2 That would have been held (on an exact or approximate basis) using the actual ages of the annuitants; the interest rate(s)

used in 6.1; and the same mortality basis used by the reporting entity for the valuation of comparable annuity benefits issued to standard lives. If the reporting entity has no comparable annuity benefits for standard lives to be valued, the mortality basis shall be the table most recently approved by the state of domicile for valuing individual annuity benefits: $ ___________________ $

Attach statement of methods employed in their valuation. 7. Does the reporting entity have any Synthetic GIC contracts or agreements in effect as of December 31 of the current

year? Yes [ ] No [ ] 7.1 If yes, state the total dollar amount of assets covered by these contracts or agreements: $ ___________________ 7.2 Specify the basis (fair value, amortized cost, etc.) for determining the amount ..................................................................... 7.3 State the amount of reserves established for this business: $ ___________________ 7.4 Identify where the reserves are reported in the blank .............................................................................................................. 8. Does the reporting entity have any Contingent Deferred Annuity contracts or agreements in effect as of December 31 of

the current year? Yes [ ] No [ ] 8.1 If yes, state the total dollar amount of account value covered by these contracts or agreements: $ __________________ 8.2 State the amount of reserves established for this business: $ __________________ 8.3 Identify where the reserves are reported in the blank: ............................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................... 9. Does the reporting entity have any Guaranteed Lifetime Income Benefit contracts, agreements or riders in effect as of

December 31 of the current year? Yes [ ] No [ ] 9.1 If yes, state the total dollar amount of any account value associated with these contracts, agreements or riders: $ ___________________ 9.2 State the amount of reserves established for this business: $ ___________________ 9.3 Identify where the reserves are reported in the blank: ............................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................................



EXHIBIT 6 – AGGREGATE RESERVES FOR ACCIDENT AND HEALTH CONTRACTS

1 2 Other Individual Contracts

Total Collectively Renewable

3

Non-Cancelable

4

Guaranteed Renewable

5Non-

Renewable for Stated

Reasons Only

6

Other Accident

Only

7

All Other

ACTIVE LIFE RESERVE 1. Unearned premium reserves .................................. 2. Additional contract reserves (a) ............................ 3. Additional actuarial reserves - Asset/liability analysis .................................................................. 4. Reserve for future contingent benefits .................. 5. Aggregate write-ins for reserves ........................... 6. Totals (Gross) ........................................................ 7. Reinsurance ceded ................................................. 8. Totals (Net)

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CLAIM RESERVE 9. Present value of amounts not yet due on claims ... 10. Additional actuarial reserves - Asset/liability analysis .................................................................. 11. Reserve for future contingent benefits .................. 12. Aggregate write-ins for reserves ........................... 13. Totals (Gross) ........................................................ 14. Reinsurance ceded ................................................. 15. Totals (Net)

........................

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16. TOTAL (Net) 17. TABULAR FUND INTEREST DETAILS OF WRITE-INS0501. ............................................................................... 0502. ............................................................................... 0503. ............................................................................... 0598. Summary of remaining write-ins for Line 5 from

overflow page ........................................................ 0599. Totals (Lines 0501 through 0503 + 0598) (Line 5

above)

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.........................

1201. ............................................................................... 1202. ............................................................................... 1203. ............................................................................... 1298. Summary of remaining write-ins for Line 12

from overflow page ............................................... 1299. Totals (Lines 1201 through 1203 + 1298) (Line

12 above)

........................ ........................ ........................

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.........................

(a) Attach statement as to valuation standard used in calculating this reserve, specify reserve bases, interest rates and method.

EXHIBIT 7 – DEPOSIT – TYPE CONTRACTS

1 2 3 4 5 6

Total

Guaranteed Interest

Contracts Annuities Certain

Supplemental Contracts

Dividend Accumulations

or Refunds

Premium and Other Deposit

Funds 1. Balance at the beginning of the year before reinsurance ................ ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 2. Deposits received during the year ................................................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 3. Investment earnings credited to the account ................................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 4. Other net change in reserves ........................................................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 5. Fees and other charges assessed ...................................................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 6. Surrender charges ............................................................................ ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 7. Net surrender or withdrawal payments ........................................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 8. Other net transfers to or (from) Separate Accounts ........................ ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 9. Balance at the end of current year before reinsurance (Lines 1+2+3+4-5-6-7-8) ................................................................ ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 10. Reinsurance balance at the beginning of the year ........................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 11. Net change in reinsurance assumed................................................. ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 12. Net change in reinsurance ceded ..................................................... ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 13. Reinsurance balance at the end of the year (Lines 10+11-12) ............................................................................. ........................ ....................... ........................ ........................ ......................... ....................... 14. Net balance at the end of current year after reinsurance (Lines 9+13)

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EXHIBIT OF NONADMITTED ASSETS

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2Prior Year

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Nonadmitted Assets (Col. 2 – Col. 1)

1. Bonds (Schedule D) ....................................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 2. Stocks (Schedule D):

2.1 Preferred stocks ................................................................................................. ............................................ ............................................ ............................................2.2 Common stocks ................................................................................................. ............................................ ............................................ ............................................

3. Mortgage loans on real estate (Schedule B): 3.1 First liens ........................................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................3.2 Other than first liens ......................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................

4. Real estate (Schedule A): 4.1 Properties occupied by the company ................................................................ ............................................ ............................................ ............................................ 4.2 Properties held for the production of income ................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 4.3 Properties held for sale ..................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................

5. Cash (Schedule E-Part 1), cash equivalents (Schedule E-Part 2) and short-term investments (Schedule DA) ......................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................

6. Contract loans ................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................ 7. Derivatives (Schedule DB) ............................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................ 8. Other invested assets (Schedule BA) ............................................................................. ............................................ ............................................ ............................................ 9. Receivables for securities .............................................................................................. ............................................ ............................................ ............................................ 10. Securities lending reinvested collateral assets (Schedule DL) ...................................... ............................................ ............................................ ............................................ 11. Aggregate write-ins for invested assets ......................................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 12. Subtotals, cash and invested assets (Lines 1 to 11) ...................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 13. Title plants (for Title insurers only) .............................................................................. ............................................ ............................................ ............................................ 14. Investment income due and accrued .............................................................................. ............................................ ............................................ ............................................ 15. Premiums and considerations:

15.1 Uncollected premiums and agents’ balances in the course of collection ......... ............................................ ............................................ ............................................ 15.2 Deferred premiums, agents’ balances and installments booked but deferred

and not yet due. ................................................................................................. ............................................ ............................................ ............................................ 15.3 Accrued retrospective premiums and contracts subject to redetermination ..... ............................................ ............................................ ............................................

16. Reinsurance: 16.1 Amounts recoverable from reinsurers .............................................................. ............................................ ............................................ ............................................ 16.2 Funds held by or deposited with reinsured companies ..................................... ............................................ ............................................ ............................................ 16.3 Other amounts receivable under reinsurance contracts .................................... ............................................ ............................................ ............................................

17. Amounts receivable relating to uninsured plans ........................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 18.1 Current federal and foreign income tax recoverable and interest thereon .................... ............................................ ............................................ ............................................ 18.2 Net deferred tax asset ..................................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 19. Guaranty funds receivable or on deposit ....................................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 20. Electronic data processing equipment and software ..................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 21. Furniture and equipment, including health care delivery assets ................................... ............................................ ............................................ ............................................ 22. Net adjustment in assets and liabilities due to foreign exchange rates ......................... ............................................ ............................................ ............................................ 23. Receivables from parent, subsidiaries and affiliates ..................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 24. Health care and other amounts receivable ..................................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 25. Aggregate write-ins for other-than-invested assets ....................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 26. Total assets excluding Separate Accounts, Segregated Accounts and Protected Cell

Accounts (Lines 12 to 25) ........................................................................................... ............................................ ............................................ ............................................ 27. From Separate Accounts, Segregated Accounts and Protected Cell Accounts ............. 28. Total (Lines 26 and 27) DETAILS OF WRITE-INS 1101. ........................................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................1102. ........................................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................1103. ........................................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................1198. Summary of remaining write-ins for Line 11 from overflow page ............................... ............................................ ............................................ ............................................ 1199. Totals (Lines 1101 through 1103 plus 1198) (Line 11 above) 2501. ........................................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................2502. ........................................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................2503. ........................................................................................................................................ ............................................ ............................................ ............................................2598. Summary of remaining write-ins for Line 25 from overflow page ............................... ............................................ ............................................ ............................................ 2599. Totals (Lines 2501 through 2503 plus 2598) (Line 25 above)



NOTES TO FINANCIAL STATEMENTS



GENERAL INTERROGATORIESPART 1 – COMMON INTERROGATORIES

GENERAL

1.1 Is the reporting entity a member of an Insurance Holding Company System consisting of two or more affiliated persons, one or more of which is an insurer? Yes [ ] No [ ]

If yes, complete Schedule Y, Parts 1, 1A and 2.

1.2 If yes, did the reporting entity register and file with its domiciliary State Insurance Commissioner, Director or Superintendent or with such regulatory official of the state of domicile of the principal insurer in the Holding Company System, a registration statement providing disclosure substantially similar to the standards adopted by the National Association of Insurance Commissioners (NAIC) in its Model Insurance Holding Company System Regulatory Act and model regulations pertaining thereto, or is the reporting entity subject to standards and disclosure requirements substantially similar to those required by such Act and regulations? Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

1.3 State Regulating? ___________________________

2.1 Has any change been made during the year of this statement in the charter, by-laws, articles of incorporation, or deed of settlement of the reporting entity? Yes [ ] No [ ]

2.2 If yes, date of change: ___________________________

3.1 State as of what date the latest financial examination of the reporting entity was made or is being made. ___________________________

3.2 State the as of date that the latest financial examination report became available from either the state of domicile or the reporting entity. This date should be the date of the examined balance sheet and not the date the report was completed or released. ___________________________

3.3 State as of what date the latest financial examination report became available to other states or the public from either the state of domicile or the reporting entity. This is the release date or completion date of the examination report and not the date of the examination (balance sheet date). ___________________________

3.4 By what department or departments? ....................................................................................................................................................................

3.5 Have all financial statement adjustments within the latest financial examination report been accounted for in a subsequent financial statement filed with Departments?

3.6 Have all of the recommendations within the latest financial examination report been complied with? Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

4.1 During the period covered by this statement, did any agent, broker, sales representative, non-affiliated sales/service organization or any combination thereof under common control (other than salaried employees of the reporting entity) receive credit or commissions for or control a substantial part (more than 20 percent of any major line of business measured on direct premiums) of:

4.11 sales of new business?

4.12 renewals?

Yes [ ] No [ ]

Yes [ ] No [ ] 4.2 During the period covered by this statement, did any sales/service organization owned in whole or in part by the reporting entity or an

affiliate, receive credit or commissions for or control a substantial part (more than 20 percent of any major line of business measured on direct premiums) of:

4.21 sales of new business?

4.22 renewals? Yes [ ] No [ ]

Yes [ ] No [ ]

5.1 Has the reporting entity been a party to a merger or consolidation during the period covered by this statement? Yes [ ] No [ ]

5.2 If yes, provide the name of the entity, NAIC company code, and state of domicile (use two letter state abbreviation) for any entity that has ceased to exist as a result of the merger or consolidation.

1Name of Entity

2NAIC Company Code

3State of Domicile

6.1 Has the reporting entity had any Certificates of Authority, licenses or registrations (including corporate registration, if applicable) suspended or revoked by any governmental entity during the reporting period? Yes [ ] No [ ]

6.2 If yes, give full information .......................................................................................................................................................................................

7.1 Does any foreign (non-United States) person or entity directly or indirectly control 10% or more of the reporting entity? Yes [ ] No [ ]

7.2 If yes, 7.21 State the percentage of foreign control 7.22 State the nationality(s) of the foreign person(s) or entity(s); or if the entity is a mutual or reciprocal, the nationality of its

manager or attorney-in-fact and identify the type of entity(s) (e.g., individual, corporation, government, manager or attorney-in-fact).

________________________ %

1Nationality

2Type of Entity


©1994–2017 National Association of Insurance Commissioners 19.1 Fraternal

GENERAL INTERROGATORIES

8.1 Is the reporting entity a subsidiary of a bank holding company regulated by the Federal Reserve Board? Yes [ ] No [ ]

8.2 If response to 8.1 is yes, please identify the name of the bank holding company. .................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................... 8.3 Is the reporting entity affiliated with one or more banks, thrifts or securities firms? Yes [ ] No [ ]

8.4 If response to 8.3 is yes, please provide the names and locations (city and state of the main office) of any affiliates regulated by a federal financial regulatory services agency [i.e. the Federal Reserve Board (FRB), the Office of the Comptroller of the Currency (OCC), the Federal Deposit Insurance Corporation (FDIC) and the Securities Exchange Commission (SEC)] and identify the affiliate’s primary federal regulator.

1Affiliate Name

2Location

(City, State)

3

FRB

4

OCC

5

FDIC

6

SEC .................................... .................................... .................................... ................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... ................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... ................................... .................................... .................................... .................................... .................................... .................................... ................................... .................................... ....................................

9. What is the name and address of the independent certified public accountant or accounting firm retained to conduct the annual audit? ............... ..................................................................................................................................................................................................................................... 10.1 Has the reporting entity been granted any exemptions to the prohibited non-audit services provided by the certified independent public

accountant requirements as allowed in Section 7H of the Annual Financial Reporting Model Regulation (Model Audit Rule), or substantially similar state law or regulation? Yes [ ] No [ ]

10.2 If the response to 10.1 is yes, provide information related to this exemption: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... 10.3 Has the reporting entity been granted any exemptions related to the other requirements of the Annual Financial Reporting Model Regulation

as allowed for in Section 18A of the Model Regulation, or substantially similar state law or regulation? Yes [ ] No [ ] 10.4 If the response to 10.3 is yes, provide information related to this exemption: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... 10.5 Has the reporting entity established an Audit Committee in compliance with the domiciliary state insurance laws? Yes [ ] No [ ] N/A [ ] 10.6 If the response to 10.5 is no or n/a, please explain. ................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................... 11. What is the name, address and affiliation (officer/employee of the reporting entity or actuary/consultant associated with an actuarial

consulting firm) of the individual providing the statement of actuarial opinion/certification? ................................................................................. 12.1 Does the reporting entity own any securities of a real estate holding company or otherwise hold real estate indirectly? Yes [ ] No [ ]

12.11 Name of real estate holding company ___________________________ 12.12 Number of parcels involved ___________________________ 12.13 Total book/adjusted carrying value $ __________________________

12.2 If yes, provide explanation .......................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................

13. FOR UNITED STATES BRANCHES OF ALIEN REPORTING ENTITIES ONLY: 13.1 What changes have been made during the year in the United States manager or the United States trustees of the reporting entity? ...................... ..................................................................................................................................................................................................................................... 13.2 Does this statement contain all business transacted for the reporting entity through its United States Branch on risks wherever located? Yes [ ] No [ ] 13.3 Have there been any changes made to any of the trust indentures during the year? Yes [ ] No [ ] 13.4 If answer to (13.3) is yes, has the domiciliary or entry state approved the changes? Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

14.1 Are the senior officers (principal executive officer, principal financial officer, principal accounting officer or controller, or persons performing similar functions) of the reporting entity subject to a code of ethics, which includes the following standards? Yes [ ] No [ ] a. Honest and ethical conduct, including the ethical handling of actual or apparent conflicts of interest between personal and professional

relationships; b. Full, fair, accurate, timely and understandable disclosure in the periodic reports required to be filed by the reporting entity; c. Compliance with applicable governmental laws, rules and regulations; d. The prompt internal reporting of violations to an appropriate person or persons identified in the code; and e. Accountability for adherence to the code.

14.11 If the response to 14.1 is no, please explain: ............................................................................................................................................................. .....................................................................................................................................................................................................................................

14.2 Has the code of ethics for senior managers been amended? Yes [ ] No [ ] 14.21 If the response to 14.2 is yes, provide information related to amendment(s). ..........................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................... 14.3 Have any provisions of the code of ethics been waived for any of the specified officers? Yes [ ] No [ ] 14.31 If the response to 14.3 is yes, provide the nature of any waiver(s). .......................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................................................



GENERAL INTERROGATORIES 15.1 Is the reporting entity the beneficiary of a Letter of Credit that is unrelated to reinsurance where the issuing or confirming bank is not on the SVO

Bank List? Yes [ ] No [ ]

15.2 If the response to 15.1 is yes, indicate the American Bankers Association (ABA) Routing Number and the name of the issuing or confirming bank of the Letter of Credit and describe the circumstances in which the Letter of Credit is triggered.

1American Bankers

Association (ABA) Routing

Number

2

Issuing or Confirming Bank Name

3

Circumstances That Can Trigger the Letter of Credit

4

Amount

BOARD OF DIRECTORS

16. Is the purchase or sale of all investments of the reporting entity passed upon either by the board of directors or a subordinate committee thereof? Yes [ ] No [ ] 17. Does the reporting entity keep a complete permanent record of the proceedings of its board of directors and all subordinate

committees thereof? Yes [ ] No [ ] 18. Has the reporting entity an established procedure for disclosure to its board of directors or trustees of any material interest or affiliation on the part of

any of its officers, directors, trustees or responsible employees that is in conflict or is likely to conflict with the official duties of such person? Yes [ ] No [ ]

FINANCIAL

19. Has this statement been prepared using a basis of accounting other than Statutory Accounting Principles (e.g., Generally Accepted Accounting Principles)?

20.1 Total amount loaned during the year (inclusive of Separate Accounts, exclusive of policy loans): 20.11 To directors or other officers 20.12 To stockholders not officers 20.13 Trustees, supreme or grand (Fraternal only)

Yes [ ] No [ ]

$ _______________________ $ _______________________ $ _______________________

20.2 Total amount of loans outstanding at the end of year (inclusive of Separate Accounts, exclusive of policy loans): 20.21 To directors or other officers 20.22 To stockholders not officers 20.23 Trustees, supreme or grand (Fraternal only)

$ _______________________ $ _______________________ $ _______________________

21.1 Were any assets reported in this statement subject to a contractual obligation to transfer to another party without the liability for such obligation being reported in the statement? Yes [ ] No [ ]

21.2 If yes, state the amount thereof at December 31 of the current year: 21.21 Rented from others 21.22 Borrowed from others 21.23 Leased from others 21.24 Other

$ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________

22.1 Does this statement include payments for assessments as described in the Annual Statement Instructions other than guaranty fund or guaranty association assessments? Yes [ ] No [ ]

22.2 If answer is yes: 22.21 Amount paid as losses or risk adjustment 22.22 Amount paid as expenses 22.23 Other amounts paid

$ _______________________ $ _______________________ $ _______________________

23.1 Does the reporting entity report any amounts due from parent, subsidiaries or affiliates on Page 2 of this statement? Yes [ ] No [ ] 23.2 If yes, indicate any amounts receivable from parent included in the Page 2 amount: $ _______________________

INVESTMENT

24.01 Were all the stocks, bonds and other securities owned December 31 of current year, over which the reporting entity has exclusive control, in the actual possession of the reporting entity on said date? (other than securities lending programs addressed in 24.03) Yes [ ] No [ ]

24.02 If no, give full and complete information, relating thereto .................................................................................................................................................... 24.03 For security lending programs, provide a description of the program including value for collateral and amount of loaned securities, and whether collateral is carried on or off-balance sheet. (an alternative is to reference Note 17 where this information is also provided) ............................................ ................................................................................................................................................................................................................................................. 24.04 Does the reporting entity's security lending program meet the requirements for a conforming program as outlined in the Risk-Based Capital

Instructions? 24.05 If answer to 24.04 is yes, report amount of collateral for conforming programs. 24.06 If answer to 24.04 is no, report amount of collateral for other programs.

Yes [ ] No [ ] N/A [ ] $ _______________________ $ _______________________

24.07 Does your securities lending program require 102% (domestic securities) and 105% (foreign securities) from the counterparty at the outset of the contract?

24.08 Does the reporting entity non-admit when the collateral received from the counterparty falls below 100%? 24.09 Does the reporting entity or the reporting entity’s securities lending agent utilize the Master Securities Lending Agreement (MSLA) to conduct

securities lending?

Yes [ ] No [ ] N/A [ ] Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

Yes [ ] No [ ] N/A [ ]




24.10 For the reporting entity’s security lending program, state the amount of the following as of December 31 of the current year:

24.101 Total fair value of reinvested collateral assets reported on Schedule DL, Parts 1 and 2 $ ______________________

24.102 Total book adjusted/carrying value of reinvested collateral assets reported on Schedule DL, Parts 1 and 2 $ ______________________

24.103 Total payable for securities lending reported on the liability page $ ______________________

25.1 Were any of the stocks, bonds or other assets of the reporting entity owned at December 31 of the current year not exclusively under the control of the reporting entity or has the reporting entity sold or transferred any assets subject to a put option contract that is currently in force? (Exclude securities subject to Interrogatory 21.1 and 24.03). Yes [ ] No [ ]

25.2 If yes, state the amount thereof at December 31 of the current year: 25.21 Subject to repurchase agreements 25.22 Subject to reverse repurchase agreements 25.23 Subject to dollar repurchase agreements 25.24 Subject to reverse dollar repurchase agreements 25.25 Placed under option agreements 25.26 Letter stock or securities restricted as to sale – excluding FHLB Capital Stock 25.27 FHLB Capital Stock 25.28 On deposit with states 25.29 On deposit with other regulatory bodies 25.30 Pledged as collateral – excluding collateral pledged to an FHLB 25.31 Pledged as collateral to FHLB – including assets backing funding agreements 25.32 Other

$ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________ $ _______________________

25.3 For category (25.26) provide the following:

1 2 3 Nature of Restriction Description Amount

26.1 Does the reporting entity have any hedging transactions reported on Schedule DB? Yes [ ] No [ ] 26.2 If yes, has a comprehensive description of the hedging program been made available to the domiciliary state? If no, attach a description with this statement.

Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

27.1 Were any preferred stocks or bonds owned as of December 31 of the current year mandatorily convertible into equity, or, at the option of the issuer, convertible into equity? Yes [ ] No [ ]

27.2 If yes, state the amount thereof at December 31 of the current year. $ __________________________ 28. Excluding items in Schedule E– Part 3 – Special Deposits, real estate, mortgage loans and investments held physically in the reporting entity’s

offices, vaults or safety deposit boxes, were all stocks, bonds and other securities, owned throughout the current year held pursuant to a custodial agreement with a qualified bank or trust company in accordance with Section 1, III – General Examination Considerations, F. Outsourcing of Critical Functions, Custodial or Safekeeping Agreements of the NAIC Financial Condition Examiners Handbook? Yes [ ] No [ ]

28.01 For agreements that comply with the requirements of the NAIC Financial Condition Examiners Handbook, complete the following

1Name of Custodian(s)

2Custodian’s Address

28.02 For all agreements that do not comply with the requirements of the NAIC Financial Condition Examiners Handbook, provide the name, location and a complete explanation:

1Name(s)

2Location(s)

3Complete Explanation(s)

28.03 Have there been any changes, including name changes, in the custodian(s) identified in 28.01 during the current year? Yes [ ] No [ ] 28.04 If yes, give full and complete information relating thereto:

1Old Custodian

2New Custodian

3Date of Change

4Reason




28.05 Investment management – Identify all investment advisors, investment managers, broker/dealers, including individuals that have the authority to make investment decisions on behalf of the reporting entity. For assets that are managed internally by employees of the reporting entity, note as such. [“…that have access to the investment accounts”; “…handle securities”]

1Name of Firm or Individual

2Affiliation

28.0597 For those firms/individuals listed in the table for Question 28.05, do any firms/individuals unaffiliated with the reporting entity (i.e., designated with a “U”) manage more than 10% of the reporting entity’s assets? Yes [ ] No [ ]

28.0598 For firms/individuals unaffiliated with the reporting entity (i.e., designated with a “U”) listed in the table for Question 28.05, does the total assets under management aggregate to more than 50% of the reporting entity’s assets? Yes [ ] No [ ]

28.06 For those firms or individuals listed in the table for 28.05 with an affiliation code of “A” (affiliated) or “U” (unaffiliated), provide the information for the table below.

1

Central Registration Depository Number

2

Name of Firm or Individual

3Legal Entity

Identifier (LEI)

4

Registered With

5Investment Management Agreement (IMA) Filed

29.1 Does the reporting entity have any diversified mutual funds reported in Schedule D – Part 2 (diversified according to the Securities and Exchange Commission (SEC) in the Investment Company Act of 1940 [Section 5 (b) (1)])? Yes [ ] No [ ]

29.2 If yes, complete the following schedule:

1CUSIP #

2Name of Mutual Fund

3Book/Adjusted Carrying Value

29.2999 TOTAL

29.3 For each mutual fund listed in the table above, complete the following schedule:

1

Name of Mutual Fund (from above table)

2

Name of Significant Holding of the Mutual Fund

3Amount of Mutual Fund’s

Book/Adjusted Carrying Value Attributable to the Holding

4

Date of Valuation

30. Provide the following information for all short-term and long-term bonds and all preferred stocks. Do not substitute amortized value or statement value for fair value.

1

Statement (Admitted) Value

2

Fair Value

3Excess of Statement over Fair Value (–), or Fair Value over

Statement (+) 30.1 Bonds 30.2 Preferred Stocks 30.3 Totals

30.4 Describe the sources or methods utilized in determining the fair values: ....................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................................................

31.1 Was the rate used to calculate fair value determined by a broker or custodian for any of the securities in Schedule D? Yes [ ] No [ ] 31.2 If the answer to 31.1 is yes, does the reporting entity have a copy of the broker’s or custodian’s pricing policy (hard copy or

electronic copy) for all brokers or custodians used as a pricing source? Yes [ ] No [ ] 31.3 If the answer to 31.2 is no, describe the reporting entity’s process for determining a reliable pricing source for purposes of disclosure of fair value for Schedule D: .......................................................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... 32.1 Have all the filing requirements of the Purposes and Procedures Manual of the NAIC Investment Analysis Office been followed? Yes [ ] No [ ] 32.2 If no, list exceptions: ........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................................................




33. By self-designating 5*GI securities, the reporting entity is certifying the following elements of each self-designated 5*GI security: a. Documentation necessary to permit a full credit analysis of the security does not exist. b. Issuer or obligor is current on all contracted interest and principal payments. c. The insurer has an actual expectation of ultimate payment of all contracted interest and principal. Has the reporting entity self-designated 5*GI securities? Yes [ ] No [ ]

OTHER

34.1 Amount of payments to trade associations, service organizations and statistical or rating bureaus, if any? $ __________________________ 34.2 List the name of the organization and the amount paid if any such payment represented 25% or more of the total payments to trade

associations, service organizations and statistical or rating bureaus during the period covered by this statement.

1Name

2Amount Paid

$ $ $ $

35.1 Amount of payments for legal expenses, if any? $ __________________________

35.2 List the name of the firm and the amount paid if any such payment represented 25% or more of the total payments for legal expenses during the period covered by this statement.

1Name

2Amount Paid

$ $ $ $

36.1 Amount of payments for expenditures in connection with matters before legislative bodies, officers or departments of government, if any? $ __________________________

36.2 List the name of the firm and the amount paid if any such payment represented 25% or more of the total payment expenditures in connection with matters before legislative bodies, officers or departments of government during the period covered by this statement.

1Name

2Amount Paid

$ $ $ $




PART 2 – FRATERNAL INTERROGATORIES

1.1 Does the reporting entity have any direct Medicare Supplement Insurance in force? Yes [ ] No [ ] 1.2 If yes, indicate premium earned on U.S. business only. $ _______________________

1.3 What portion of Item (1.2) is not reported on the Medicare Supplement Insurance Experience Exhibit? 1.31 Reason for excluding .........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................

$ _______________________

1.4 Indicate amount of earned premium attributable to Canadian and/or Other Alien not included in Item (1.2) above. $ _______________________ 1.5 Indicate total incurred claims on all Medicare Supplement insurance. $ _______________________

1.6 Individual policies: Most current three years:

1.61 Total premium earned 1.62 Total incurred claims 1.63 Number of covered lives

All years prior to most current three years: 1.64 Total premium earned 1.65 Total incurred claims 1.66 Number of covered lives

$ _______________________ $ _______________________ _______________________

$ _______________________ $ _______________________ _______________________

1.7 Group policies: Most current three years: 1.71 Total Premium earned 1.72 Total incurred claims 1.73 Number of covered lives All years prior to most current three years:

1.74 Total premium earned 1.75 Total incurred claims 1.76 Number of covered lives

$ _______________________ $ _______________________ _______________________

$ _______________________ $ _______________________ _______________________

2.1 Does this reporting entity have Separate Accounts? Yes [ ] No [ ] 2.2 If yes, has a Separate Accounts Statement been filed with this Department? Yes [ ] No [ ] N/A [ ] 2.3 What portion of capital and surplus funds of the reporting entity covered by assets in the Separate Accounts statement, is not currently

distributable from the Separate Accounts to the general account for use by the general account? $ __________________________ 2.4 State the authority under which Separate Accounts are maintained:.......................................................................................................................... 2.5 Was any of the reporting entity’s Separate Accounts business reinsured as of December 31? Yes [ ] No [ ] 2.6 Has the reporting entity assumed by reinsurance any Separate Accounts business as of December 31? Yes [ ] No [ ] 2.7 If the reporting entity has assumed Separate Accounts business, how much, if any, reinsurance assumed receivable for reinsurance of Separate

Accounts reserve expense allowances is included as a negative amount in the liability for “Transfers to Separate Accounts due or accrued (net)?” $ __________________________

3. Is the reporting entity organized and conducted on the lodge system, with ritualistic form of work and representative form of government? Yes [ ] No [ ] 4. How often are meetings of the subordinate branches required to be held? ................................................................................................................ 5. How are the subordinate branches represented in the supreme or governing body? ................................................................................................. 6. What is the basis of representation in the governing body? ....................................................................................................................................... 7.1 How often are regular meetings of the governing body held? .................................................................................................................................... 7.2 When was the last regular meeting of the governing body held? ___________________________ 7.3 When and where will the next regular or special meeting of the governing body be held? ....................................................................................... 7.4 How many members of the governing body attended the last regular meeting? ___________________________ 7.5 How many of the same were delegates of the subordinate branches? ___________________________ 8. How are the expenses of the governing body defrayed? ............................................................................................................................................ 9. When and by whom are the officers and directors elected? .......................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................... 10. What are the qualifications for membership? ............................................................................................................................................................. 11. What are the limiting ages for admission? .................................................................................................................................................................. 12. What is the minimum and maximum insurance that may be issued on any one life? ................................................................................................ 13. Is a medical examination required before issuing a benefit certificate to applicants? Yes [ ] No [ ] 14. Are applicants admitted to membership without filing an application with and becoming a member of a local branch by ballot and initiation? Yes [ ] No [ ] 15.1 Are notices of the payments required sent to the members? Yes [ ] No [ ] N/A [ ] 15.2 If yes, do the notices state the purpose for which the money is to be used? Yes [ ] No [ ] 16. What proportion of first and subsequent year’s payments may be used for management expenses?

16.11 First Year 16.12 Subsequent Years

_______________________ % _______________________ %




17.1 Is any part of the mortuary, disability, emergency or reserve fund, or the accretions from or payments for the same, used for expenses? Yes [ ] No [ ] 17.2 If so, what amount and for what purpose? ............................................................................................................................................................. 18.1 Does the reporting entity pay an old age disability benefit? Yes [ ] No [ ] 18.2 If yes, at what age does the benefit commence? _______________________ 19.1 Has the constitution or have the laws of the reporting entity been amended during the year? Yes [ ] No [ ] 19.2 If yes, when? .......................................................................................................................................................................................................... 20. Have you filed with this Department all forms of benefit certificates issued, a copy of the constitution and all of the laws, rules and

regulations in force at the present time? Yes [ ] No [ ] 21.1 State whether all or a portion of the regular insurance contributions were waived during the current year under premium-paying certificates

on account of meeting attained age or membership requirements? Yes [ ] No [ ] N/A [ ] 21.2 If so, was an additional reserve included in Exhibit 5? 21. If yes, explain ........................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................

Yes [ ] No [ ]

22.1 Has the reporting entity reinsured, amalgamated with, or absorbed any company, order, society, or association during the year? Yes [ ] No [ ] 22.2 If yes, was there any contract agreement, or understanding, written or oral, expressed or implied, by means of which any officer, director,

trustee, or any other person, or firm, corporation, society or association, received or is to receive any fee, commission, emolument, or compensation of any nature whatsoever in connection with, on an account of such reinsurance, amalgamation, absorption, or transfer of membership or funds? Yes [ ] No [ ] N/A [ ]

23. Has any present or former officer, director, trustee, incorporator, or any other persons, or any firm, corporation, society or association, any claims of any nature whatsoever against this reporting entity, which is not included in the liabilities on Page 3 of this statement? Yes [ ] No [ ]

24. For reporting entities having sold annuities to another insurer where the insurer purchasing the annuities has obtained a release of liability from the claimant (payee) as the result of the purchase of an annuity from the reporting entity only:

24.1 Amount of loss reserves established by these annuities during the current year? $ ___________________________ 24.2 List the name and location of the insurance company purchasing the annuities and the statement value on the purchase date of the

annuities.

1P&C Insurance Company

andLocation

2Statement Value

on Purchase Date of Annuities (i.e., Present Value)

$ $ $ $

25.1 Do you act as a custodian for health savings accounts? Yes [ ] No [ ]25.2 If yes, please provide the amount of custodial funds held as of the reporting date. $ ___________________________

25.3 Do you act as an administrator for health savings accounts? Yes [ ] No [ ] 25.4 If yes, please provide the balance of the funds administered as of the reporting date. $ ___________________________ 26.1 Does the reporting entity have outstanding assessments in the form of liens against policy benefits that have increased surplus? Yes [ ] No [ ] 26.2 If yes, what is the date(s) of the original lien and the total outstanding balance of liens that remain in surplus?

Date Outstanding Lien Amount $ $ $




27.1 Are any of the captive affiliates reported on Schedule S, Part 3, authorized reinsurers? Yes [ ] No [ ] NA [ ] 27.2 If the answer to 27.1 is yes, please provide the following:

1

Company Name

2NAIC

Company Code

3

Domiciliary Jurisdiction

4

Reserve Credit

Assets Supporting Reserve Credit 5

Letters of Credit

6Trust

Agreements

7

Other

28. Provide the following for individual ordinary life insurance* policies (U.S. business only) for the current year (prior to reinsurance assumed or ceded).

28.1 Direct Premium Written $ _______________________ 28.2 Total Incurred Claims $ _______________________ 28.3 Number of Covered Lives _______________________

*Ordinary Life Insurance Includes

Term (whether full underwriting, limited underwriting, jet issue, "short form app")

Whole Life (whether full underwriting, limited underwriting, jet issue, "short form app")

Variable Life (with or without secondary guarantee)

Universal Life (with or without secondary guarantee)

Variable Universal Life (with or without secondary guarantee)



FIVE–YEAR HISTORICAL DATA Show amounts in whole dollars only, no cents; show percentages to one decimal place, i.e. 17.6

$000 omitted for amounts of life insurance

12017

22016

32015

42014

52013

Life Insurance in Force (Exhibit of Life Insurance)

1. Total (Line 21, Column 2) ................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 1.1 Total in force for which VM-20 deterministic/stochastic reserves are calculated ............. ....................... XXX XXX XXX XXX

New Business Issued (Exhibit of Life Insurance)

2. Total (Line 2, Column 2) ..................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................

Premium Income (Exhibit 1, Part 1)

3. Life insurance—first year (Line 9.4, Column 2) ................................................................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 4. Life insurance—single and renewal (Lines 10.4 and 19.4, Column 2) .............................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 5. Annuity (Line 20.4, Column 3) ........................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 6. Accident and health (Line 20.4, Column 4) ........................................................................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 7. Aggregate of all other lines of business (Line 20.4, Column 5) ......................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 8. Total (Line 20.4, Column 1)................................................................................................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................

Balance Sheet (Pages 2 and 3)

9. Total admitted assets excluding Separate Accounts business (Page 2, Line 26, Col. 3) .... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 10. Total Liabilities excluding Separate Accounts business (Page 3, Line 23) ........................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 11. Aggregate reserve for life certificates and contracts (Page 3, Line 1) ................................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 11.1 Excess VM-20 Deterministic / Stochastic Reserve over NPR related to Line 1.1 ............. ....................... XXX XXX XXX XXX 12. Aggregate reserve for accident and health certificates (Page 3, Line 2) ............................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 13. Deposit-type contract funds (Page 3, Line 3)...................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 14. Asset Valuation Reserve (Page 3, Line 21.1) ..................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 15. Surplus (Page 3, Line 30) .................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................

Cash Flow (Page 5)

16. Net cash from operations (Line 11) .................................................................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................

Risk-Based Capital Analysis

17. Total adjusted capital .......................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 18. 50% of the calculated RBC amount .................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................

Percentage Distribution of Cash, Cash Equivalents and Invested Assets (Page 2, Col. 3) (Item No. ÷ Page 2, Line 12, Col. 3) x 100.0

19. Bonds (Line 1) ..................................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 20. Stocks (Lines 2.1 and 2.2) ................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 21. Mortgage loans on real estate (Lines 3.1 and 3.2) .............................................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 22. Real estate (Lines 4.1, 4.2 and 4.3) ..................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 23. Cash, cash equivalents and short-term investments (Line 5) .............................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 24. Contract loans (Line 6) ........................................................................................................ ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 25. Derivatives (Line 7) ........................................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 26. Other invested assets (Line 8) ............................................................................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 27. Receivables for securities (Line 9) ...................................................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 28. Securities lending reinvested collateral assets (Line 10) .................................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 29. Aggregate write-ins for invested assets (Line 11) .............................................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 30. Cash, cash equivalents and invested assets (Line 12) ......................................................... 100% 100% 100% 100% 100%

Investments in Subsidiaries and Affiliates

31. Affiliated bonds (Schedule D Summary, Line 12, Col. 1) .................................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 32. Affiliated preferred stock (Schedule D Summary, Line 18, Col. 1) ................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 33. Affiliated common stock (Schedule D Summary, Line 24, Col. 1) .................................... ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 34. Affiliated short-term investments (subtotals included in Schedule DA Verification, Col. 5, Line 10) ....................................................................... 35. Affiliated mortgage loans on real estate .............................................................................. ....................... ....................... ....................... ........................ ........................ 36. All other affiliated ............................................................................................................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ 37. Total of above Lines 31 to 36.............................................................................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ 38. Total investment in parent included in Lines 31 to 36 above ............................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

Total Nonadmitted Assets and Admitted Assets

39. Total nonadmitted assets (Page 2, Line 28, Column 2) ...................................................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ 40. Total admitted assets (Page 2, Line 28, Col. 3) .................................................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................

Investment Data

41. Net investment income (Exhibit of Net Investment Income, Line 17) ............................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ 42. Realized capital gains (losses) (Page 4, Line 30, Column 1) .............................................. ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ 43. Unrealized capital gains (losses) (Page 4, Line 34, Column 1) .......................................... ........................ ........................ ........................ ........................ ........................ 44. Total of above Lines 41, 42 and 43



FIVE–YEAR HISTORICAL DATA (Continued)

12017

22016

32015

42014

52013

Benefits and Reserve Increases (Page 6)

45. Total certificate benefits—life (Lines 10, 11, 12, 13 and 14 Column 7 less Line 13, Column 5) ..................................................................................

46. Total certificate benefits—accident and health (Line 13, Column 5) ..............................

47. Increase in life reserves (Line 17, Column 2) ..................................................................

48. Increase in accident and health reserves (Line 17, Column 5) ........................................

49. Refunds to members (Line 28, Column 1) .......................................................................

Operating Percentages

50. Insurance expense percent (Page 6, Column 1, Lines 19, 20 and 21 less Line 6, Column 1) ÷ (Page 6, Column 1, Line 1) x 100.0 ............................................................

51. Lapse percent [(Exhibit of Life Insurance, Column 2, Lines 14 and 15) / ½ (Exhibit of Life Insurance, Column 2, Lines 1 & 21)] x 100.0 ..........................................................

52. Accident and health loss percent (Schedule H, Part 1, Lines 5 and 6, Column 2) ..........

53. A&H cost containment percent (Schedule H, Part 1, Line 4, Column 2) ........................

54. Accident and health expense percent excluding cost containment expenses (Schedule H, Part 1, Line 10, Column 2) .........................................................................................

Accident and Health Reserve Adequacy

55. Incurred losses on prior years' claims (Schedule H, Part 3, Line 3.1, Column 1) .........................................................................................................................

56. Prior years' liability and reserve (Schedule H, Part 3, Line 3.2, Column 1) .........................................................................................................................

Net Gains from Operations After Refunds to Members by Lines of Business (Page 6, Line 29)

57. Life insurance (Column 2) ...............................................................................................

58. Annuity (Column 3) .........................................................................................................

59. Supplementary contracts (Column 4) ...............................................................................

60. Accident and health (Column 5) ......................................................................................

61. Aggregate of all other lines of business (Column 6) .......................................................

62. Fraternal (Column 8) ........................................................................................................

63. Expense (Column 9) .........................................................................................................

64. Total (Column 1)

.........................

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.........................

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.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

.........................

NOTE: If a party to a merger, have the two most recent years of this exhibit been restated due to a merger in compliance with the disclosure requirements of SSAP No. 3—Accounting Changes and Correction of Errors? Yes [ ] No [ ]

If no, please explain ...................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................



......................................... Affix Bar Code Above

LIFE INSURANCE

DIRECT BUSINESS IN THE STATE OF DURING THE YEARNAIC Group Code _____________________ NAIC Company Code ________________

DIRECT PREMIUMS AND ANNUITY

CONSIDERATIONS

1

Life and Annuities

1. Life insurance ............................................................................................................................... 2. Annuity considerations ................................................................................................................. 3. Deposit-type contract funds .......................................................................................................... 4. Other considerations ..................................................................................................................... 5. Total (Lines 1 to 4)

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

DIRECT REFUNDS TO MEMBERS

Life Insurance:

6.1 Paid in cash or left on deposit ....................................................................................................... 6.2 Applied to pay renewal premiums ................................................................................................ 6.3 Applied to provide paid-up additions or shorten the endowment or premium-paying period ..... 6.4 Other ............................................................................................................................................. 6.5 Total (Sum of Lines 6.1 to 6.4) .....................................................................................................Annuities: 7.1 Paid in cash or left on deposit ....................................................................................................... 7.2 Applied to provide paid-up annuities ............................................................................................ 7.3 Other ............................................................................................................................................. 7.4 Total (Sum of Lines 7.1 to 7.3) ..................................................................................................... 8. Total (Line 6.5 plus Line 7.4)

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

DIRECT CLAIMS AND BENEFITS PAID

9. Death benefits ............................................................................................................................... 10. Matured endowments .................................................................................................................... 11. Annuity benefits ............................................................................................................................ 12. Surrender values and withdrawals for life contracts ..................................................................... 13. Aggregate write-ins for miscellaneous direct claims and benefits paid ....................................... 14. All other benefits, except accident & health ................................................................................. 15. Total

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

DETAILS OF WRITE-INS1301. ............................................................................................................................................................1302. ............................................................................................................................................................1303. ............................................................................................................................................................1398. Summary of remaining write-ins for Line 13 from overflow page .................................................... 1399. Totals (Lines 1301 through 1303 plus 1398) (Line 13 above)

................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

DIRECT DEATH BENEFITS AND MATURED ENDOWMENTS INCURRED

1Number of Certificates

2Amount

16. Unpaid December 31, prior year ................................................................................................... 17. Incurred during current year ......................................................................................................... Settled during current year: 18.1 By payment in full ........................................................................................................................ 18.2 By payment on compromised claims ............................................................................................ 18.3 Total paid ...................................................................................................................................... 18.4 Reduction by compromise ............................................................................................................ 18.5 Amount rejected ............................................................................................................................ 18.6 Total settlements ........................................................................................................................... 19. Unpaid Dec. 31, current year (Lines 16 + 17 - 18.6)

.................................................. ..................................................

.................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ..................................................

..................................................................................................... .....................................................................................................

..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................

POLICY EXHIBIT

20. In force December 31, prior year .................................................................................................. 21. Issued during year ......................................................................................................................... 22. Other changes to in force (net) ..................................................................................................... 23. In force December 31, current year

.................................................. .................................................. ..................................................

..................................................................................................... ..................................................................................................... .....................................................................................................

ACCIDENT AND HEALTH INSURANCE 1

Direct Premiums

2

Direct Premiums Earned

3Refunds Paid or Credited on

Direct Business

4Direct Losses Paid

5Direct Losses

Incurred 24. Collectively renewable certificates ............................................ Other individual certificates: 25.1 Non-cancelable .......................................................................... 25.2 Guaranteed renewable ................................................................ 25.3 Non-renewable for stated reasons only ...................................... 25.4 Other accident only .................................................................... 25.5 Medicare Title XVIII exempt from state taxes or fees ……... 25.6 All other ..................................................................................... 25.7 Totals (sum of Lines 25.1 to 25.6) ............................................. 26. Totals (Lines 24 + 25.7)

............................................

............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................ ............................................

.................................

................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. .................................

.................................

................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. .................................

.................................

................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. .................................

.................................

................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. .................................



EXHIBIT OF LIFE INSURANCE ($000 Omitted for Amounts of Life Insurance)

1Number of Certificates

2

Amount of Insurance 1. In force end of prior year ..................................................................................................................................... 2. Issued during year ................................................................................................................................................ 3. Reinsurance assumed ........................................................................................................................................... 4. Revived during year ............................................................................................................................................. 5. Increased during year (net) .................................................................................................................................. 6. Subtotals, Lines 2 to 5 .......................................................................................................................................... 7. Additions by refunds during year ........................................................................................................................ 8. Aggregate write-ins for increases ........................................................................................................................ 9. Totals (Line 1 plus Line 6 to Line 8) ................................................................................................................... Deductions during year: 10. Death .................................................................................................................................................................... 11. Maturity ................................................................................................................................................................ 12. Disability .............................................................................................................................................................. 13. Expiry ................................................................................................................................................................... 14. Surrender .............................................................................................................................................................. 15. Lapse .................................................................................................................................................................... 16. Conversion ........................................................................................................................................................... 17. Decreased (net) ..................................................................................................................................................... 18. Reinsurance .......................................................................................................................................................... 19. Aggregate write-ins for decreases ........................................................................................................................ 20. Totals (Lines 10 to 19) ......................................................................................................................................... 21. In force end of year (a) (Line 9 minus 20) ........................................................................................................... 22. Reinsurance ceded end of year ............................................................................................................................ 23. Line 21 minus Line 22

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

XXX .................................. ..................................

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

XXX XXX

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

.................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

DETAILS OF WRITE-INS0801. ..............................................................................................................................................................................0802. ..............................................................................................................................................................................0803. ..............................................................................................................................................................................0898. Summary of remaining write-ins for Line 8 from overflow page .......................................................................0899. Totals (Lines 0801 through 0803 plus 0898) (Line 8 above)

.................................. .................................. .................................. ..................................

.................................. .................................. .................................. ..................................

1901. ..............................................................................................................................................................................1902. ..............................................................................................................................................................................1903. ..............................................................................................................................................................................1998. Summary of remaining write-ins for Line 19 from overflow page .....................................................................1999. Totals (Lines 1901 through 1903 plus 1998) (Line 19 above)

.................................. .................................. .................................. ..................................

.................................. .................................. .................................. ..................................

(a) Paid-up insurance included in the final totals of Line 21 (including additions to certificates) number of certificates ..................................., Amount $................................................................., Additional accidental death benefits included in life certificates were in amount $.............................................. Does the society collect any contributions from members for general expenses of

the society under fully paid-up certificates? YES [ ] NO [ ] If not, how are such expenses met?.............................................................................................................................................

EXHIBIT OF NUMBER OF CERTIFICATES FOR SUPPLEMENTARY CONTRACTS, ANNUITIES AND ACCIDENT & HEALTH INSURANCE

1 Supplementary

Contracts (Involving Life Contingencies)

2Supplementary

Contracts (Not Involving

Life Contingencies)

3

Individual Annuities

4Accident

andHealth

Insurance 1. In force end of prior year ................................... 2. Issued during year .............................................. 3. Reinsurance assumed......................................... 4. Increased during year (net) ................................ 5. Totals (Lines 1 to 4) .......................................... Deductions during year: 6. Decreased during year (net) .............................. 7. Reinsurance ceded ............................................. 8. Totals (Lines 6 and 7) ........................................ 9. In force end of year (Line 5 minus Line 8) ....... 10. Amount on deposit ............................................ Income now payable: 11. Amount of income payable ............................... Deferred fully paid: 12. Account balance ................................................ Deferred not fully paid: 13. Account balance

................................... ................................... ................................... ................................... ...................................

................................... ................................... ................................... ................................... ...................................

...................................

XXX

XXX

.................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

.................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

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XXX

XXX

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..................................

.................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

.................................. .................................. .................................. ..................................

XXX

XXX

XXX

XXX



FORM FOR CALCULATING THE INTEREST MAINTENANCE RESERVEInterest Maintenance Reserve

1Amount

1. Reserve as of December 31, prior year ..............................................................................................................

2. Current year's realized pre-tax capital gains/(losses) of $………….transferred into the reserve net of taxes of $……. ............................................................................................................................................................

3. Adjustment for current year’s liability gains/(losses) released from the reserve ................................................

4. Balance before reduction for amount transferred to summary of operations (Line 1 + Line 2 + Line 3) .................................................................................................................................

5. Current year's amortization released to Summary of Operations (Amortization, Line 1, Column 4) .................

6. Reserve as of December 31, current year (Line 4 minus Line 5)

............................................

............................................

............................................

............................................

............................................

Amortization

Year of Amortization

1

Reserveas of

December 31, Prior Year

2

Current Year’s Realized Capital Gains/(Losses)

Transferred into the Reserve Net of Taxes

3

Adjustment for Current Year’s Liability Gains/ (Losses) Released From

the Reserve

4Balance Before

Reduction for Current Year’s

Amortization (Cols. 1+2+3)

1. 2017 ........................... 2. 2018 ........................... 3. 2019 ........................... 4. 2020 ........................... 5. 2021 ........................... 6. 2022 ........................... 7. 2023 ........................... 8. 2024 ........................... 9. 2025 ........................... 10. 2026 ........................... 11. 2027 ........................... 12. 2028 ........................... 13. 2029 ........................... 14. 2030 ........................... 15. 2031 ........................... 16. 2032 ........................... 17. 2033 ........................... 18. 2034 ........................... 19. 2035 ........................... 20. 2036 ........................... 21. 2037 ........................... 22. 2038 ........................... 23. 2039 ........................... 24. 2040 ........................... 25. 2041 ........................... 26. 2042 ........................... 27. 2043 ........................... 28. 2044 ........................... 29. 2045 ........................... 30. 2046 ........................... 31. 2047 and later

....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... ....................................... .......................................

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32. Total (Lines 1 to 31)

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SCHEDULE H – PART 5 – HEALTH CLAIMS

1 Medical

2Dental

3Other

4Total

A. Direct: 1. Incurred Claims ...................................................... ....................... ...................... ...................... ...................... 2. Beginning Claim Reserves and Liabilities ............. ....................... ...................... ...................... ...................... 3. Ending Claim Reserves and Liabilities................... ....................... ...................... ...................... ...................... 4. Claims Paid............................................................. ....................... ...................... ...................... ...................... B. Assumed Reinsurance: 5. Incurred Claims ...................................................... ....................... ...................... ...................... ...................... 6. Beginning Claim Reserves and Liabilities ............. ....................... ...................... ...................... ...................... 7. Ending Claim Reserves and Liabilities................... ....................... ...................... ...................... ...................... 8. Claims Paid............................................................. ....................... ...................... ...................... ...................... C. Ceded Reinsurance: 9. Incurred Claims ...................................................... ....................... ...................... ...................... ...................... 10. Beginning Claim Reserves and Liabilities ............. ....................... ...................... ...................... ...................... 11. Ending Claim Reserves and Liabilities................... ....................... ...................... ...................... ...................... 12. Claims Paid............................................................. ....................... ...................... ...................... ......................

D. Net: 13. Incurred Claims ...................................................... ....................... ...................... ...................... ...................... 14. Beginning Claim Reserves and Liabilities ............. ....................... ...................... ...................... ...................... 15. Ending Claim Reserves and Liabilities................... ....................... ...................... ...................... ...................... 16. Claims Paid............................................................. ....................... ...................... ...................... ...................... E. Net Incurred Claims and Cost Containment Expenses: 17. Incurred Claims and Cost Containment Expenses .. ....................... ...................... ...................... ...................... 18. Beginning Reserves and Liabilities ........................ ....................... ...................... ...................... ...................... 19. Ending Reserves and Liabilities ............................. ....................... ...................... ...................... ...................... 20. Paid Claims and Cost Containment Expenses

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999

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SCHEDULE S – PART 2 Reinsurance Recoverable on Paid and Unpaid Losses Listed by Reinsuring Company as of December 31, Current Year

1NAIC

Company Code

2

ID Number

3

Effective Date

4Name

ofCompany

5

Domiciliary Jurisdiction

6

Paid Losses

7

UnpaidLosses

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9999999 Totals—Life, Annuity and Accident and Health

AN

NU

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201

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94–2

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SCHEDULE S – PART 6 Five-Year Exhibit of Reinsurance Ceded Business

($000 Omitted)

12017

22016

32015

42014

52013

A. OPERATIONS ITEMS

1. Premiums and annuity considerations for life and accident and health contracts ..................................................................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................

2. Commissions and reinsurance expense allowances .................................. ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 3. Contract claims .......................................................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 4. Surrender benefits and withdrawals for life contracts ............................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 5. Refunds to members .................................................................................. ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 6. Reserve adjustments on reinsurance ceded ............................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 7. Increase in aggregate reserves for life and accident and health contracts .......................................................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................

B. BALANCE SHEET ITEMS

8. Premiums and annuity considerations for life and accident and health contracts deferred and uncollected ............................................................ ............................... ............................ ............................ ............................ ............................

9. Aggregate reserves for life and accident and health contracts .................. ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 10. Liability for deposit-type contracts ........................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 11. Contract claims unpaid .............................................................................. ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 12. Amounts recoverable on reinsurance ........................................................ ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 13. Experience rating refunds due or unpaid ................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 14. Refunds to members (not included in Line 10) ......................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 15. Commissions and reinsurance expense allowances due ........................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 16. Unauthorized reinsurance offset ................................................................ ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 17. Offset for reinsurance with Certified Reinsurers ...................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................

C. UNAUTHORIZED REINSURANCE (DEPOSITS BY AND FUNDS WITHHELD FROM)

18. Funds deposited by and withheld from (F) ............................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 19. Letters of credit (L) ................................................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 20. Trust agreements (T) ................................................................................. ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 21. Other (O).................................................................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................

D. REINSURANCE WITH CERTIFIED REINSURERS (DEPOSITS BY AND FUNDS WITHHELD FROM)

22. Multiple Beneficiary Trust ........................................................................ ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 23. Funds deposited by and withheld from (F) ............................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 24. Letters of credit (L) ................................................................................... ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 25. Trust agreements (T) ................................................................................. ............................... ............................ ............................ ............................ ............................ 26. Other (O)



SCHEDULE S – PART 7 Restatement of Balance Sheet to Identify Net Credit For Ceded Reinsurance

1 As Reported

(net of ceded)

2Restatement Adjustments

3Restated

(gross of ceded) ASSETS (Page 2, Col. 3)

1. Cash and invested assets (Line 12) .......................................................................................... ............................... .............................. ............................... 2. Reinsurance (Line 16) .............................................................................................................. ............................... .............................. ............................... 3. Premiums and considerations (Line 15)................................................................................... ............................... .............................. ............................... 4. Net credit for ceded reinsurance .............................................................................................. XXX .............................. ............................... 5. All other admitted assets (balance) .......................................................................................... 6. Total assets excluding Separate Accounts (Line 26) ............................................................... ............................... .............................. ............................... 7. Separate Account assets (Line 27) ........................................................................................... 8. Total assets (Line 28)

LIABILITIES, SURPLUS AND OTHER FUNDS (Page 3) 9. Contract reserves (Lines 1 and 2)............................................................................................. ............................... .............................. ............................... 10. Liability for deposit-type contracts (Line 3) ............................................................................ ............................... .............................. ............................... 11. Claim reserves (Line 4) ............................................................................................................ ............................... .............................. ............................... 12. Member refunds/reserves (Lines 5 through 6) ......................................................................... ............................... .............................. ............................... 13. Premium & annuity considerations received in advance (Line 7) ........................................... ............................... .............................. ............................... 14. Other contract liabilities (Line 8) ............................................................................................. ............................... .............................. ............................... 15. Reinsurance in unauthorized companies (Line 21.2 minus inset amount) .............................. ............................... .............................. ............................... 16. Funds held under reinsurance treaties with unauthorized reinsurers (Line 21.3 minus inset

amount) ..................................................................................................................................... ............................... .............................. ............................... 17. Reinsurance with Certified Reinsurers (Line 21.2 inset amount) ........................................... ............................... .............................. ............................... 18. Funds held under reinsurance treaties with Certified Reinsurers (Line 21.3 inset amount). .. ............................... .............................. ............................... 19. All other liabilities (balance) .................................................................................................... 20. Total liabilities excluding Separate Accounts (Line 23) ......................................................... ............................... .............................. ............................... 21. Separate Account liabilities (Line 24) ..................................................................................... 22. Total liabilities (Line 25).......................................................................................................... ............................... .............................. ............................... 23. Capital & surplus (Line 30) ...................................................................................................... XXX 24. Total liabilities, capital & surplus (Line 31)

NET CREDIT FOR CEDED REINSURANCE 25. Contract reserves ...................................................................................................................... ............................... 26. Claim reserves .......................................................................................................................... ............................... 27. Member refunds/reserves ......................................................................................................... ............................... 28. Premium & annuity considerations received in advance ......................................................... ............................... 29. Liability for deposit-type contracts .......................................................................................... ............................... 30. Other contract liabilities ........................................................................................................... ............................... 31. Reinsurance ceded assets ......................................................................................................... ............................... 32. Other ceded reinsurance recoverables ...................................................................................... 33. Total ceded reinsurance recoverables ...................................................................................... 34. Premiums and considerations ................................................................................................... ............................... 35. Reinsurance in unauthorized companies .................................................................................. ............................... 36. Funds held under reinsurance treaties with unauthorized reinsurers ....................................... ............................... 37. Reinsurance with Certified Reinsurers .................................................................................... ............................... 38. Funds held under reinsurance treaties with Certified Reinsurers ............................................ ............................... 39. Other ceded reinsurance payables/offsets ................................................................................ 40. Total ceded reinsurance payable/offsets .................................................................................. 41. Total net credit for ceded reinsurance



SCHEDULE T – PREMIUMS AND ANNUITY CONSIDERATIONS Allocated by States and Territories

1 Direct Business Only Life Contracts 4 5 6 7

States, Etc. Active Status

2Life

Insurance Premiums

3

Annuity Considerations

Accident and Health Insurance Premiums,

Including Policy, Membership and Other Fees

Other Considerations

Total Columns

2 through 5 Deposit-Type

Contracts 1. Alabama ................................................................................. AL 2. Alaska ................................................................................... AK 3. Arizona .................................................................................. AZ 4. Arkansas ................................................................................ AR 5. California ............................................................................... CA 6. Colorado ................................................................................ CO 7. Connecticut ............................................................................ CT 8. Delaware ................................................................................ DE 9. District of Columbia .............................................................. DC 10. Florida .................................................................................... FL 11. Georgia ................................................................................. GA 12. Hawaii ..................................................................................... HI 13. Idaho ....................................................................................... ID 14. Illinois ..................................................................................... IL 15. Indiana .................................................................................... IN 16. Iowa ........................................................................................ IA 17. Kansas .................................................................................... KS 18. Kentucky ............................................................................... KY 19. Louisiana ................................................................................ LA 20. Maine .................................................................................... ME 21. Maryland ............................................................................... MD 22. Massachusetts ....................................................................... MA 23. Michigan ................................................................................ MI 24. Minnesota ............................................................................. MN 25. Mississippi ............................................................................ MS 26. Missouri ................................................................................ MO 27. Montana ................................................................................ MT 28. Nebraska ................................................................................ NE 29. Nevada .................................................................................. NV 30. New Hampshire .................................................................... NH 31. New Jersey .............................................................................. NJ 32. New Mexico .......................................................................... NM 33. New York .............................................................................. NY 34. North Carolina ....................................................................... NC 35. North Dakota ........................................................................ ND 36. Ohio ...................................................................................... OH 37. Oklahoma .............................................................................. OK 38. Oregon ................................................................................... OR 39. Pennsylvania .......................................................................... PA 40. Rhode Island ........................................................................... RI 41. South Carolina ....................................................................... SC 42. South Dakota ......................................................................... SD 43. Tennessee ............................................................................... TN 44. Texas ...................................................................................... TX 45. Utah ........................................................................................ UT 46. Vermont ................................................................................. VT 47. Virginia ................................................................................. VA 48. Washington .......................................................................... WA 49. West Virginia ....................................................................... WV 50. Wisconsin .............................................................................. WI 51. Wyoming ............................................................................. WY 52. American Samoa .................................................................... AS 53. Guam ..................................................................................... GU 54. Puerto Rico ............................................................................ PR 55. US Virgin Islands ................................................................... VI 56. Northern Mariana Islands ..................................................... MP 57. Canada ................................................................................ CAN 58. Aggregate Other Alien ........................................................... OT 59. Subtotal ....................................................................................... 90. Reporting entity contributions for employee benefits plans ....... 91. Dividends or refunds applied to purchase paid-up additions

and annuities ................................................................................ 92. Dividends or refunds applied to shorten endowment or

premium paying period ............................................................... 93. Premium or annuity considerations waived under disability or

other contract provisions ............................................................. 94. Aggregate other amounts not allocable by State ........................ 95. Totals (Direct Business) ............................................................. 96. Plus reinsurance assumed ........................................................... 97. Totals (All Business) .................................................................. 98. Less reinsurance ceded ............................................................... 99. Totals (All Business) less Reinsurance Ceded

................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................

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DETAILS OF WRITE-INS 58001. .................................................................................................... 58002. .................................................................................................... 58003. .................................................................................................... 58998. Summary of remaining write-ins for Line 58 from overflow

page ............................................................................................. 58999. Total (Lines 58001 through 58003 + 58998) (Line 58 above)

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9401. .................................................................................................... 9402. .................................................................................................... 9403. .................................................................................................... 9498. Summary of remaining write-ins for Line 94 from overflow

page ............................................................................................ 9499. Total (Lines 9401 through 9403 + 9498) (Line 94 above)

XXX XXX XXX

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(L) Licensed or Chartered - Licensed Insurance Carrier or Domiciled RRG; (R) Registered - Non-domiciled RRGs; (Q) Qualified - Qualified or Accredited Reinsurer; (E) Eligible - Reporting Entities eligible or approved to write Surplus Lines in the state; (N) None of the above - Not allowed to write business in the state.

Explanation of basis of allocation by states, etc., of premiums and annuity considerations(a) Insert the number of L responses except for Canada and Other Alien. (b) Column 4 should balance with Exhibit 1, Lines 6.4, 10.4 and 16.4, Col. 4 or with Schedule H, Part 1, Column 1, Line 1 indicate which; ______________________.



SCHEDULE T – PART 2

INTERSTATE COMPACT – EXHIBIT OF PREMIUMS WRITTEN Allocated By States and Territories

Direct Business Only 1 2 3 4 5 6

States, etc.

Life (Group and Individual)

Annuities (Group and Individual)

Disability Income (Group and Individual)

Long-Term Care (Group and Individual)

Deposit-Type Contracts Totals

1. Alabama ............................................................ AL .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 2. Alaska .............................................................. AK .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 3. Arizona ............................................................. AZ .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 4. Arkansas ........................................................... AR .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 5. California .......................................................... CA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 6. Colorado ........................................................... CO .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 7. Connecticut ....................................................... CT .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 8. Delaware ........................................................... DE .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 9. District of Columbia ......................................... DC .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 10. Florida ............................................................... FL .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 11. Georgia ............................................................ GA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 12. Hawaii ................................................................ HI .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 13. Idaho .................................................................. ID .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 14. Illinois ................................................................ IL .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 15. Indiana ............................................................... IN .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 16. Iowa ................................................................... IA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 17. Kansas ............................................................... KS .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 18. Kentucky .......................................................... KY .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 19. Louisiana ........................................................... LA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 20. Maine ............................................................... ME .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 21. Maryland .......................................................... MD .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 22. Massachusetts .................................................. MA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 23. Michigan ........................................................... MI .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 24. Minnesota ........................................................ MN .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 25. Mississippi ....................................................... MS .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 26. Missouri ........................................................... MO .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 27. Montana ........................................................... MT .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 28. Nebraska ........................................................... NE .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 29. Nevada ............................................................. NV .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 30. New Hampshire ............................................... NH .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 31. New Jersey ......................................................... NJ .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 32. New Mexico ..................................................... NM .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 33. New York ......................................................... NY .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 34. North Carolina .................................................. NC .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 35. North Dakota ................................................... ND .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 36. Ohio ................................................................. OH .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 37. Oklahoma ......................................................... OK .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 38. Oregon .............................................................. OR .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 39. Pennsylvania ..................................................... PA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 40. Rhode Island ...................................................... RI .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 41. South Carolina .................................................. SC .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 42. South Dakota .................................................... SD .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 43. Tennessee .......................................................... TN .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 44. Texas ................................................................. TX .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 45. Utah ................................................................... UT .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 46. Vermont ............................................................ VT .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 47. Virginia ............................................................ VA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 48. Washington ..................................................... WA .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 49. West Virginia .................................................. WV .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 50. Wisconsin ......................................................... WI .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 51. Wyoming ........................................................ WY .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 52. American Samoa ............................................... AS .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 53. Guam ................................................................ GU .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 54. Puerto Rico ....................................................... PR .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 55. US Virgin Islands .............................................. VI .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 56. Northern Mariana Islands ................................ MP .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 57. Canada ........................................................... CAN .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 58. Aggregate Other Alien ...................................... OT .................................... .................................... .................................... ................................... ................................... ................................... 59. Totals

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SUPPLEMENTAL EXHIBITS AND SCHEDULES INTERROGATORIES

The following supplemental reports are required to be filed as part of your statement filing unless specifically waived by the domiciliary state. However, in the event that your state of domicile waives the filing requirement, your response of WAIVED to the specific interrogatory will be accepted in lieu of filing a “NONE” report and a bar code will be printed below. If the supplement is required of your company but is not being filed for whatever reason, enter SEE EXPLANATION and provide an explanation following the interrogatory questions.

MARCH FILING

Response

1. Will the Supplemental Compensation Exhibit be filed with the state of domicile by March 1? ...................................................

2. Will the confidential Risk-Based Capital Report be filed with the NAIC by March 1? ...................................................

3. Will the confidential Risk-Based Capital Report be filed with the state of domicile, if required, by March 1? ...................................................

4. Will an actuarial opinion be filed by March 1? ...................................................

APRIL FILING

5. Will Management’s Discussion and Analysis be filed by April 1? ...................................................

6. Will the Supplemental Investment Risks Interrogatories be filed by April 1? ...................................................

JUNE FILING

7. Will an audited financial report be filed by June 1? ...................................................

8. Will Accountants Letter of Qualifications be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by June 1? ...................................................

AUGUST FILING

9. Will the regulator-only (non-public) Communication of Internal Control Related Matters Noted in Audit be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC (as a regulator-only non-public document) by August 1? ...................................................

The following supplemental reports are required to be filed as part of your statement filing. However, in the event that your company does not transact the type of business for which the special report must be filed, your response of NO to the specific interrogatory will be accepted in lieu of filing a “NONE” report and a bar code will be printed below. If the supplement is required of your company but is not being filed for whatever reason, enter SEE EXPLANATION and provide an explanation following the interrogatory questions.

MARCH FILING

10. Will the Medicare Supplement Insurance Experience Exhibit be filed with the state of domicile and the NAIC by March 1? ...................................................

11. Will the Trusteed Surplus Statement be filed with the state of domicile and the NAIC by March 1? ...................................................

12. Will the actuarial opinion on participating and non-participating policies as required in Interrogatories 1 and 2 to Exhibit 5 be filed with the state of domicile and

electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

13. Will the statement on non-guaranteed elements as required in Interrogatory #3 to Exhibit 5 be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

14. Will the actuarial opinion on X-Factors be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

15. Will the actuarial opinion on Separate Accounts Funding Guaranteed Minimum Benefit be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

16. Will the actuarial opinion on Synthetic Guaranteed Investment Contracts be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

17. Will the Reasonableness of Assumptions Certification required by Actuarial Guideline XXXV be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by

March 1? ...................................................

18. Will the Reasonableness and Consistency of Assumptions Certification required by Actuarial Guideline XXXV be filed with the state of domicile and electronically with the

NAIC by March 1? ...................................................

19. Will the Reasonableness of Assumptions Certification for Implied Guaranteed Rate Method required by Actuarial Guideline XXXVI be filed with the state of domicile and


20. Will the Reasonableness and Consistency of Assumptions Certification required by Actuarial Guideline XXXVI (Updated Average Market Value) be filed with the state of

domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

21. Will the Reasonableness and Consistency of Assumptions Certification required by Actuarial Guideline XXXVI (Updated Market Value) be filed with the state of domicile

and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

22. Will the C-3 RBC Certifications required under C-3 Phase I be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

23. Will the C-3 RBC Certifications required under C-3 Phase II be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

24. Will the Actuarial Certifications Related to Annuity Nonforfeiture Ongoing Compliance for Equity Indexed Annuities be filed with the state of domicile and electronically

with the NAIC by March 1? ...................................................

25. Will the actuarial opinion required by the Modified Guaranteed Annuity Model Regulation be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

26. Will the Actuarial Certifications Related to Hedging required by Actuarial Guideline XLIII be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? ...................................................

27. Will the Financial Officer Certification Related to Clearly Defined Hedging Strategy required by Actuarial Guideline XLIII be filed with the state of domicile and


28. Will the Management Certification That the Valuation Reflects Management’s Intent required by Actuarial Guideline XLIII be filed with the state of domicile and




SUPPLEMENTAL EXHIBITS AND SCHEDULES INTERROGATORIES

29. Will the Actuarial Certification Related to the Reserves required by Actuarial Guideline XLIII be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by

March 1? .....................................................

30. Will the Actuarial Certification regarding the use of 2001 Preferred Class Tables required by the Model Regulation Permitting the Recognition of Preferred Mortality

Tables for Use in Determining Minimum Reserve Liabilities be filed with the state of domicile and electronically with the NAIC by March 1? .....................................................

31. Will the Medicare Part D Coverage Supplement be filed with the state of domicile and the NAIC by March 1? .....................................................

32. Will an approval from the reporting entity’s state of domicile for relief related to the five-year rotation requirement for lead audit partner be filed electronically with the

NAIC by March 1? .....................................................

33. Will an approval from the reporting entity’s state of domicile for relief related to the one-year cooling off period for independent CPA be filed electronically with the NAIC

by March 1? .....................................................

34. Will an approval from the reporting entity’s state of domicile for relief related to the Requirements for Audit Committees be filed electronically with the NAIC by March 1? .....................................................

35. Will the confidential Regulatory Asset Adequacy Issues Summary (RAAIS) required by Actuarial Opinion and Memorandum Regulation (Model 822), Section 7A(5), be filed with the state of domicile by March 15?) .....................................................

36. Will the VM-20 Reserves Supplement be filed with the state of domicile and the NAIC by March 1? .....................................................

APRIL FILING

37. Will the Long-term Care Experience Reporting Forms be filed with the state of domicile and the NAIC by April 1? .....................................................

38. Will the Interest Sensitive Life Insurance Products Report be filed with the state of domicile and the NAIC by April 1? .....................................................

39. Will the Accident and Health Policy Experience Exhibit be filed by April 1? .....................................................

40. Will the Analysis of Annuity Operations by Lines of Business be filed with the state of domicile and with the NAIC by April 1? .....................................................

41. Will the Analysis of Increase in Annuity Reserves During the Year be filed with the state of domicile and with the NAIC by April 1? .....................................................

42. Will the Supplemental Health Care Exhibit (Parts 1, 2 and 3) be filed with the state of domicile and the NAIC by April 1? .....................................................

43. Will the regulator-only (non-public) Supplemental Health Care Exhibit’s Allocation Report be filed with the state of domicile and the NAIC by April 1? .....................................................

44. Will the confidential Actuarial Memorandum required by Actuarial Guideline XXXVIII 8D be filed with the state of domicile by April 30? .....................................................

45. Will the Supplemental Term and Universal Life Insurance Reinsurance Exhibit be filed with the state of domicile and the NAIC by April 1? .....................................................

46. Will the Variable Annuities Supplement be filed with the state of domicile and the NAIC by April 1? ........................................................................................................ .....................................................

AUGUST FILING

47. Will Management’s Report of Internal Control over Financial Reporting be filed with the state of domicile by August 1? .....................................................

Explanation:

Bar code:



OVERFLOW PAGE FOR WRITE-INS


©1994–2017 National Association of Insurance Commissioners SI01 Summary Investment

SUMMARY INVESTMENT SCHEDULE

Investment Categories

Gross Investment Holdings

Admitted Assets as Reported in the Annual Statement

1

Amount

2

Percentage

3

Amount

4Securities Lending

Reinvested Collateral Amount

5

Total (Col. 3+4) Amount

6

Percentage 1. Bonds:

1.1 U.S. treasury securities ........................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.2 U.S. government agency obligations (excluding mortgage-backed securities):

1.21 Issued by U.S. government agencies ........................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.22 Issued by U.S. government sponsored agencies .......................................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................

1.3 Non-U.S. government (including Canada, excluding mortgage-backed securities) ................................................................................................................ ................... ................... ................... ................... ................... ...................

1.4 Securities issued by states, territories, and possessions and political subdivisions in the U.S.:

1.41 States, territories and possessions general obligations ................................ ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.42 Political subdivisions of states, territories and possessions and political

subdivisions general obligations ................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.43 Revenue and assessment obligations ........................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.44 Industrial development and similar obligations ........................................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................

1.5 Mortgage-backed securities (includes residential and commercial MBS): 1.51 Pass-through securities:

1.511 Issued or guaranteed by GNMA ................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.512 Issued or guaranteed by FNMA and FHLMC .............................. ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.513 All other......................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................

1.52 CMOs and REMICs: 1.521 Issued or guaranteed by GNMA, FNMA, FHLMC or VA ........... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 1.522 Issued by non-U.S. Government issuers and collateralized by

mortgage-backed securities issued or guaranteed by agencies shown in Line 1.521 ...................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ...................

1.523 All other......................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 2. Other debt and other fixed income securities (excluding short term):

2.1 Unaffiliated domestic securities (includes credit tenant loans and hybrid securities) ................................................................................................................ ................... ................... ................... ................... ................... ...................

2.2 Unaffiliated non-U.S. securities (including Canada) .............................................. ................... ................... ................... ................... ................... ................... 2.3 Affiliated securities ................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ...................

3. Equity interests: 3.1 Investments in mutual funds ................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 3.2 Preferred stocks:

3.21 Affiliated ...................................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 3.22 Unaffiliated .................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ...................

3.3 Publicly traded equity securities (excluding preferred stocks): 3.31 Affiliated ...................................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 3.32 Unaffiliated .................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ...................

3.4 Other equity securities: 3.41 Affiliated ...................................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 3.42 Unaffiliated .................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ...................

3.5 Other equity interests including tangible personal property under lease: 3.51 Affiliated ...................................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 3.52 Unaffiliated .................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ...................

4. Mortgage loans: 4.1 Construction and land development ....................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 4.2 Agricultural ............................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ...................4.3 Single family residential properties ........................................................................ ................... ................... ................... ................... ................... ................... 4.4 Multifamily residential properties .......................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 4.5 Commercial loans ................................................................................................... 4.6 Mezzanine real estate loans ....................................................................................

................... ...................

................... ...................

................... ...................

................... ...................

................... ...................

................... ...................

5. Real estate investments: 5.1 Property occupied by company ............................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 5.2 Property held for production of income (including $ ............ of property

acquired in satisfaction of debt) .............................................................................. 5.3 Property held for sale (including $…………. property acquired in satisfaction

of debt) ....................................................................................................................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

................... 6. Contract loans .................................................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 7. Derivatives ......................................................................................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 8. Receivables for securities .................................................................................................. ................... ................... ................... ................... ................... ................... 9. Securities Lending (Line 10, Asset Page reinvested collateral)........................................ ................... ................... ................... XXX XXX XXX 10. Cash, cash equivalents and short-term investments .......................................................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 11. Other invested assets ......................................................................................................... 12. Total invested assets



SCHEDULE A – VERIFICATION BETWEEN YEARS Real Estate

1. Book/adjusted carrying value, December 31 of prior year............................................................................................................................................... 2. Cost of acquired: 2.1 Actual cost at time of acquisition (Part 2, Column 6) ............................................................................................... ____________________ 2.2 Additional investment made after acquisition (Part 2, Column 9) ............................................................................ ____________________ 3. Current year change in encumbrances: 3.1 Totals, Part 1, Column 13 ......................................................................................................................................... ____________________ 3.2 Totals, Part 3, Column 11 ........................................................................................................................................ ____________________ 4. Total gain (loss) on disposals, Part 3, Column 18 ............................................................................................................................................................ 5. Deduct amounts received on disposals, Part 3, Column 15 ............................................................................................................................................. 6. Total foreign exchange change in book/adjusted carrying value: 6.1 Totals, Part 1, Column 15 ....................................................................................................................................... ____________________ 6.2 Totals, Part 3, Column 13 ....................................................................................................................................... ____________________ 7. Deduct current year’s other-than-temporary impairment recognized: 7.1 Totals, Part 1, Column 12 ........................................................................................................................................ ____________________ 7.2 Totals, Part 3, Column 10 ........................................................................................................................................ ____________________

8. Deduct current year’s depreciation: 8.1 Totals, Part 1, Column 11 ........................................................................................................................................ ____________________ 8.2 Totals, Part 3, Column 9 .......................................................................................................................................... ____________________ 9. Book/adjusted carrying value at the end of current period (Lines 1+2+3+4-5+6-7-8) .................................................................................................... 10. Deduct total nonadmitted amounts ................................................................................................................................................................................... 11. Statement value at end of current period (Line 9 minus Line 10) ....................................................................................................................................

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SCHEDULE B – VERIFICATION BETWEEN YEARS Mortgage Loans

1. Book value/recorded investment excluding accrued interest, December 31 of prior year .............................................................................................. 2. Cost of acquired: 2.1 Actual cost at time of acquisition (Part 2, Column 7) ............................................................................................... ____________________ 2.2 Additional investment made after acquisition (Part 2, Column 8) ............................................................................ ____________________ 3. Capitalized deferred interest and other: 3.1 Totals, Part 1, Column 12 .......................................................................................................................................... ____________________

3.2 Totals, Part 3, Column 11 .......................................................................................................................................... ____________________ 4. Accrual of discount ........................................................................................................................................................................................................... 5. Unrealized valuation increase (decrease): 5.1 Totals, Part 1, Column 9 ............................................................................................................................................ ____________________ 5.2 Totals, Part 3, Column 8 ............................................................................................................................................ ____________________ 6. Total gain (loss) on disposals, Part 3, Column 18 ............................................................................................................................................................ 7. Deduct amounts received on disposals, Part 3, Column 15 ............................................................................................................................................. 8. Deduct amortization of premium and mortgage interest points and commitment fees ...................................................................................................

9. Total foreign exchange change in book value/recorded investment excluding accrued interest: 9.1 Totals, Part 1, Column 13 .......................................................................................................................................... ____________________ 9.2 Totals, Part 3, Column 13 .......................................................................................................................................... ____________________ 10. Deduct current year’s other-than-temporary impairment recognized: 10.1 Totals, Part 1, Column 11 ....................................................................................................................................... ____________________ 10.2 Totals, Part 3, Column 10 ....................................................................................................................................... ____________________ 11. Book value/recorded investment excluding accrued interest at end of current period (Lines 1+2+3+4+5+6-7-8+9-10) ............................................. 12. Total valuation allowance ................................................................................................................................................................................................. 13. Subtotal (Line 11 plus Line 12) ........................................................................................................................................................................................ 14. Deduct total nonadmitted amounts .................................................................................................................................................................................. 15. Statement value of mortgages owned at end of current period (Line 13 minus Line 14) ................................................................................................

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SCHEDULE BA – VERIFICATION BETWEEN YEARS Other Long-Term Invested Assets

1. Book /adjusted carrying value, December 31 of prior year ....................................................................................................................................................................................

2. Cost of acquired:

2.1 Actual cost at time of acquisition (Part 2, Column 8).............................................................................................................................. ________________________

2.2 Additional investment made after acquisition (Part 2, Column 9) .......................................................................................................... ________________________

3. Capitalized deferred interest and other:

3.1 Totals, Part 1, Column 16 ........................................................................................................................................................................ ________________________


4. Accrual of discount .................................................................................................................................................................................................................................................

5. Unrealized valuation increase (decrease):


5.2 Totals, Part 3, Column 9 .......................................................................................................................................................................... ________________________

6. Total gain (loss) on disposals, Part 3, Column 19 ..................................................................................................................................................................................................

7. Deduct amounts received on disposals, Part 3, Column 16 ....................................................................................................................................................................................

8. Deduct amortization of premium and depreciation ................................................................................................................................................................................................

9. Total foreign exchange change in book/adjusted carrying value:



10. Deduct current year’s other-than-temporary impairment recognized:

10.1 Totals, Part 1, Column 15 ..................................................................................................................................................................... ________________________

10.2 Totals, Part 3, Column 11 ..................................................................................................................................................................... ________________________

11. Book/adjusted carrying value at end of current period (Lines 1+2+3+4+5+6-7-8+9-10) .....................................................................................................................................

12. Deduct total nonadmitted amounts .........................................................................................................................................................................................................................

13. Statement value at end of current period (Line 11 minus Line 12) ........................................................................................................................................................................

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SCHEDULE D – VERIFICATION BETWEEN YEARS Bonds and Stocks

1. Book/adjusted carrying value, December 31 of prior year .....................................................................................................................................................................................

2. Cost of bonds and stocks acquired, Part 3, Column 7 ............................................................................................................................................................................................

3. Accrual of discount .................................................................................................................................................................................................................................................

4. Unrealized valuation increase (decrease):

4.1 Part 1, Column 12 .................................................................................................................................................................................... ________________________

4.2 Part 2, Section 1, Column 15 ................................................................................................................................................................... ________________________

4.3 Part 2, Section 2, Column 13 .................................................................................................................................................................. ________________________

4.4 Part 4, Column 11 .................................................................................................................................................................................... ________________________

5. Total gain (loss) on disposals, Part 4, Column 19 ..................................................................................................................................................................................................

6. Deduction consideration for bonds and stocks disposed of, Part 4, Column 7 .......................................................................................................................................................

7. Deduct amortization of premium ............................................................................................................................................................................................................................

8. Total foreign exchange change in book/adjusted carrying value:

8.1 Part 1, Column 15 ..................................................................................................................................................................................... ________________________

8.2 Part 2, Section 1, Column 19 .................................................................................................................................................................... ________________________

8.3 Part 2, Section 2, Column 16 .................................................................................................................................................................... ________________________

8.4 Part 4, Column 15 ..................................................................................................................................................................................... ________________________

9. Deduct current year’s other-than-temporary impairment recognized:

9.1 Part 1, Column 14 .................................................................................................................................................................................... ________________________



9.4 Part 4, Column 13 .................................................................................................................................................................................... ________________________

10. Book/adjusted carrying value at end of current period (Lines 1+2+3+4+5-6-7+8-9) ...........................................................................................................................................

11. Deduct total nonadmitted amounts .........................................................................................................................................................................................................................

12. Statement value at end of current period (Line 10 minus Line 11) ........................................................................................................................................................................

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SCHEDULE D – SUMMARY BY COUNTRYLong-Term Bonds and Stocks OWNED December 31 of Current Year

Description

1Book/Adjusted Carrying Value

2Fair

Value

3ActualCost

4Par Value of Bonds

BONDS

Governments (including all obligations guaranteed by governments)

1. United States .......................... ............................ ............................ ............................. ..............................

2. Canada ................................... ............................ ............................ ............................. ..............................

3. Other Countries ..................... ............................ ............................ ............................. ..............................

4. Totals

U.S. States, Territories and Possessions (direct and guaranteed) 5. Totals

U.S. Political Subdivisions of States, Territories and Possessions (direct and guaranteed) 6. Totals

U.S. Special Revenue and Special Assessment Obligations and all Non-Guaranteed Obligations of Agencies and Authorities of Governments and their Political Subdivisions

7. Totals

Industrial and Miscellaneous, SVO Identified Funds and Hybrid Securities (unaffiliated)

8. United States .......................... ............................ ............................ ............................. ..............................

9. Canada ................................... ............................ ............................ ............................. ..............................

10. Other Countries ..................... ............................ ............................ ............................. ..............................

11. Totals

Parent, Subsidiaries and Affiliates 12. Totals

13. Total Bonds

PREFERRED STOCKS

Industrial and Miscellaneous (unaffiliated)

14. United States .......................... ............................ ............................ .............................

15. Canada ................................... ............................ ............................ .............................

16. Other Countries ..................... ............................ ............................ .............................

17. Totals


19. Total Preferred Stocks

COMMON STOCKS

Industrial and Miscellaneous (unaffiliated)

20. United States .......................... ............................ ............................ .............................

21. Canada ................................... ............................ ............................ .............................

22. Other Countries ..................... ............................ ............................ .............................

23. Totals


25. Total Common Stocks

26. Total Stocks

27. Total Bonds and Stocks

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©1994-2017 National Association of Insurance Commissioners SI11 Summary Investment

SCHEDULE DB – PART A – VERIFICATION BETWEEN YEARS Options, Caps, Floors, Collars, Swaps and Forwards

1. Book/adjusted carrying value, December 31, prior year (Line 9, prior year) ........................................................................... ________________2. Cost paid/(consideration received) on additions:

2.1 Current year paid/(consideration received) at time of acquisition, still open, Section 1, Column 12 ........................................................................................................... ________________2.2 Current year paid/(consideration received) at time of acquisition, terminated, Section 2, Column 14 .............................................................................................................. _________________ ________________

3. Unrealized valuation increase/(decrease): 3.1 Section 1, Column 17 ............................................................................................................. _________________ 3.2 Section 2, Column 19 ............................................................................................................. _________________ ________________ 4. Total gain (loss) on termination recognized, Section 2, Column 22 ....................................................................................... ________________5. Considerations received/(paid) on terminations, Section 2, Column 15 ................................................................................. ________________6. Amortization: 6.1 Section 1, Column 19 ................................................................................................................................................... 6.2 Section 2, Column 21 ................................................................................................................................................... ________________7. Adjustment to the book/adjusted carrying value of hedged item: 7.1 Section 1, Column 20 ............................................................................................................. ________________ 7.2 Section 2, Column 23 ............................................................................................................. ________________ ________________ 8. Total foreign exchange change in book/adjusted carrying value: 8.1 Section 1, Column 18 ............................................................................................................. ________________ 8.2 Section 2, Column 20 ............................................................................................................. ________________ ________________ 9. Book/adjusted carrying value at end of current period (Lines 1+2+3+4-5+6+7+8) ................................................................ ________________ 10. Deduct nonadmitted assets ........................................................................................................................................................ ________________11. Statement value at end of current period (Line 9 minus Line 10) ............................................................................................ ________________

SCHEDULE DB – PART B – VERIFICATION BETWEEN YEARSFutures Contracts

1. Book/adjusted carrying value, December 31 of prior year (Line 6, prior year) ................................................................................................. ____________2. Cumulative cash change (Section 1, Broker Name/Net Cash Deposits Footnote – Cumulative Cash Change Column) ................................. ____________3.1 Add: Change in variation margin on open contracts – Highly effective hedges: 3.11 Section 1, Column 15, current year minus ................................................ ____________ 3.12 Section 1, Column 15, prior year .............................................................. ____________ _____________ Change in the variation margin on open contracts – All other: 3.13 Section 1, Column 18, current year minus ................................................ ____________ 3.14 Section 1, Column 18, prior year .............................................................. ____________ _____________ ____________ 3.2 Add: Change in adjustment to basis of hedged item: 3.21 Section 1, Column 17, current year to date minus .................................... ____________ 3.22 Section 1, Column 17, prior year .............................................................. ____________ _____________ Change in amount recognized 3.23 Section 1, Column 19, current year to date minus .................................... ____________ 3.24 Section 1, Column 19, prior year .............................................................. ____________ _____________ ____________ 3.3 Subtotal (Line 3.1 minus Line 3.2) .................................................................................................................................................................... ____________4.1 Cumulative variation margin on terminated contracts during the year (Section 2, Column 15) ....... _____________ 4.2 Less: 4.21 Amount used to adjust basis of hedged item (Section 2, Column 17) ...... ____________ 4.22 Amount recognized (Section 2, Column 16) ............................................. ____________ _____________ 4.3 Subtotal (Line 4.1 minus Line 4.2) .................................................................................................................................................................... ____________5. Dispositions gains (losses) on contracts terminated in prior year: 5.1 Total gain (loss) recognized for terminations in prior year ................................................................................................................... ____________ 5.2 Total gain (loss) adjusted into the hedged item(s) for terminations in prior year ................................................................................. ____________6. Book/adjusted carrying value at end of current period (Lines 1+2+3.3-4.3-5.1-5.2) ....................................................................................... ____________7. Deduct total nonadmitted amounts .................................................................................................................................................................... ____________8. Statement value at end of current period (Line 6 minus Line 7) ........................................................................................................................ ____________

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SCHEDULE DB – VERIFICATION Verification of Book/Adjusted Carrying Value, Fair Value and Potential Exposure of all Open Derivative Contracts

Book/Adjusted Carrying Value Check

1. Part A, Section 1, Column 14 ........................................................................................................................ __________________

2. Part B, Section 1, Column 15 plus Part B, Section 1 Footnote – Total Ending Cash Balance .................... ___________________

3. Total (Line 1 plus Line 2) .............................................................................................................................................................................. __________________

4. Part D, Section 1, Column 5 .......................................................................................................................... __________________


6. Total (Line 3 minus Line 4 minus Line 5) .................................................................................................................................................... __________________

Fair Value Check


8. Part B, Section 1, Column 13 ......................................................................................................................... __________________

9. Total (Line 7 plus Line 8) .............................................................................................................................................................................. __________________


11. Part D, Section 1, Column 9 ........................................................................................................................... __________________

12. Total (Line 9 minus Line 10 minus Line 11) ................................................................................................................................................ __________________

Potential Exposure Check


14. Part B, Section 1, Column 20 ......................................................................................................................... __________________

15. Part D, Section 1, Column 11 ......................................................................................................................... __________________

16. Total (Lines 13 plus Line 14 minus Line 15) ................................................................................................................................................ __________________



SCHEDULE E – PART 2 – VERIFICATION BETWEEN YEARS (Cash Equivalents)

1

Total

2

Bonds

3Money Market Mutual Funds

4

Other (a) 1. Book/adjusted carrying value, December 31 of prior year ................................................. 2. Cost of cash equivalents acquired ....................................................................................... 3. Accrual of discount ............................................................................................................. 4. Unrealized valuation increase (decrease) ........................................................................... 5. Total gain (loss) on disposals .............................................................................................. 6. Deduct consideration received on disposals ....................................................................... 7. Deduct amortization of premium ........................................................................................ 8. Total foreign exchange change in book/adjusted carrying value ....................................... 9. Deduct current year’s other-than-temporary impairment recognized ................................ 10. Book/adjusted carrying value at end of current period (Lines 1+2+3+4+5-6-7+8-9)........ 11. Deduct total nonadmitted amounts ..................................................................................... 12. Statement value at end of current period (Line 10 minus Line 11)

..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

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......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... ......................... .........................

(a) Indicate the category of such investments, for example, joint ventures, transportation equipment_______________________________________________.

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©1994-2017 National Association of Insurance Commissioners E24 Investment

SCHEDULE DL – PART 1 SECURITIES LENDING COLLATERAL ASSETS

Reinvested Collateral Assets Owned December 31 Current Year (Securities lending collateral assets reported in aggregate on Line 10 of the Assets page

and not included on Schedules A, B, BA, D DB and E)

1

CUSIP Identification

2

Description

3

Code

4NAIC

Designation/Market Indicator

5

Fair Value

6

Book/Adjusted Carrying Value

7

Maturity Date ............................ ............................................. ............. ................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................................. ............. ................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................................. ............. ................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................................. ............. ................................. .............................. .............................. .............................. ............................ ............................................. ............. ................................. 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General Interrogatories: 1. Total activity for the year Fair Value $ ............................ Book/Adjusted Carrying Value $ ...........................2. Average balance for the year Fair Value $ ............................ Book/Adjusted Carrying Value $ ...........................3. Reinvested securities lending collateral assets book/adjusted carrying value included in this schedule by NAIC designation:

NAIC 1 $________; NAIC 2 $________; NAIC 3 $________; NAIC 4 $________; NAIC 5 $________; NAIC 6 $________.

official naic annual statement bla nk - in.gov statement blanks...444 north capi suite 700...

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