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1

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22

2

Antônio Augusto Junho Anastasia

Governador do Estado de Minas Gerais

Antônio Jorge de Souza Marques

Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

Francisco Tavares Júnior

Secretário Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais

Maurício Rodrigues Botelho

Subsecretário de Políticas e Ações de Saúde

Marcílio Dias Magalhães

Superintendente de Redes de Atenção à Saúde

Rasível dos Reis Santos Junior

Coordenador de Urgência e Emergência

Hellen Fernanda Souza

Gerente do Projeto Rede de Urgência e Emergência

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Rodovia Prefeito Américo Gianetti, s/n.

Bairro Serra Verde

12º andar - Edifício Minas - CEP: 31630-900

Belo Horizonte - Minas Gerais

Telefone: (31) 3915-9883/ 3915-9883

Site: www.saude.mg.gov.br

E-mail: [email protected]

http://www.saude.mg.gov.br/

mailto:[email protected]

3

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EQUIPE TÉCNICA RESPONSÁVEL:

ELABORAÇÃO:

Coordenação Estadual de Urgência e Emergência:

Stefânia Mereciana Gomes Ferreira

Rasível dos Reis Santos Júnior

Hellen Fernanda Souza

Colaboração:

Liliane Santana Almeida

Monique Françoise de Oliveira

4

SUMÁRIO

SUMÁRIO .................................................................................................................................................... 4

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................................. 5

2. PROGRAMA GERAL .......................................................................................................................... 8

2.1 OBJETIVOS ...................................................................................................................................... 8

2.2 DURAÇÃO E ATIVIDADES EDUCACIONAIS ................................................................................................ 8

2.3 PROGRAMAÇÃO ............................................................................................................................... 9

2.4 PRODUTOS ................................................................................................................................... 10

3. ROTEIRO DE ATIVIDADES ............................................................................................................... 11

3.1 ABERTURA .................................................................................................................................... 11

3.2 EXPOSIÇÃO DIALOGADA 01 .............................................................................................................. 11





3.7 TRABALHO EM GRUPO ..................................................................................................................... 50

3.8 PLENÁRIA ..................................................................................................................................... 55

4. ANOTAÇÕES ................................................................................................................................... 56

5

1. INTRODUÇÃO

De um modo geral, os sistemas de atenção à saúde têm se organizado de maneira a

atender às condições agudas. O Sistema Único de Saúde (SUS) não se diferencia nesse

aspecto organizativo em que as condições agudas prevalecem como orientadoras do

sistema de atenção.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as condições crônicas têm

aumentado em ritmo acelerado em todo mundo, e em Minas Gerais, cerca de 80% da

carga de doença é resultado das condições crônicas.

A tendência de crescimento das condições crônicas nos países em desenvolvimento é

agravada pela persistência das condições agudas. O declínio das taxas de natalidade, o

aumento da expectativa de vida, e o envelhecimento da população são fatores

demográficos importantes nas últimas décadas e que contribuem enormemente para o

crescimento das condições crônicas.

Outro dado relevante diz respeito ao custo ou ao impacto econômico dessas doenças na

sociedade de modo geral. Esses custos vão além dos gastos com os serviços de saúde,

incorporando gastos sociais como: redução da capacidade laboral, redução da autonomia

e da qualidade de vida. No SUS, em Minas Gerais, 70% dos gastos ambulatoriais e

hospitalares são em doenças crônicas.

Por conseqüência, a rede de serviços de saúde do estado foi sendo construída e

implantada ao longo dos anos: na lógica da oferta e não da necessidade de saúde da

população, sem o compromisso com o princípio da escala; de forma fragmentada, ou

seja, sem comunicação entre os diferentes pontos de atenção; a rede é muita polarizada

entre atenção ambulatorial e hospitalar, existindo poucos pontos de atenção à saúde não

convencionais; em função da baixa escala há baixa produtividade e a qualidade fica

comprometida; os serviços não são integrados e poucos conhecem os problemas de

saúde na região em que atuam, e não têm vinculação com a clientela; os recursos são

despendidos para a realização de procedimentos e tratamentos que não têm impacto na

saúde da população; trabalhadores de saúde não estão preparados para atender às

condições crônicas e para interagir com o usuário estimulando a autonomia; e o

paciente/usuário do sistema também está insatisfeito com a atenção recebida.

6

Historicamente, foram as condições agudas que determinaram a conformação dos

sistemas de saúde. O modelo de atenção saúde direcionado ao atendimento das

condições agudas é episódico, voltado para atenuar os sintomas e promover a cura. Este

modelo não se aplica para atender às condições crônicas.

Existe, portanto, no SUS, no Brasil e em Minas Gerais, uma grave crise do modelo de

atenção que é determinada pela incoerência entre uma situação epidemiológica marcada

pela tripla carga de doenças, com predominância relativa das condições crônicas e um

modelo de organização dos serviços voltado para o “privilegiamento” das condições

agudas. Considerando as características distintas das condições agudas e crônicas, há

necessidade dos sistemas de saúde organizar-se de modo a dar conta dessas

diferenças.

A reformulação do modelo de atenção voltado para o atendimento das condições

crônicas deve ser preocupação dos gestores do sistema de saúde, na busca pela

eficiência, eficácia e efetividade das ações e serviços de saúde, e no alcance dos

resultados.

Mudar significa inovar na busca de um modelo de atenção à saúde que considere tanto

os problemas agudos quanto os crônicos; com ação equilibrada na promoção da saúde,

na prevenção das doenças e na cura, cuidado e reabilitação dos portadores de doenças

ou agravos; baseado em evidências científicas; integrando os recursos da comunidade;

estabelecendo padrões de padrões de qualidade e incentivos á saúde; e melhorando a

capacitação dos trabalhadores em saúde. A tomada de decisão deve ter como objetivo o

alcance de resultados e melhoria da saúde da população.

A recomposição da coerência entre a situação epidemiológica e o modelo de atenção à

saúde far-se-á por meio da implantação de redes de atenção á saúde. Essas redes são

estruturadas por meio de uma organização horizontal de pontos de atenção à saúde que

presta uma assistência contínua a uma população definida – no lugar certo, no tempo

certo, na qualidade certa e com o custo certo – e que se responsabiliza pelos resultados

econômicos e sanitários relativos a esta população.

As redes de atenção à saúde exigem uma combinação de economia de escala, qualidade

e acesso aos serviços de saúde, com territórios sanitários e níveis de atenção. Em Minas

Gerais, em torno de 75% dos municípios têm menos de vinte mil habitantes, uma escala

insuficiente para a organização de redes de atenção à saúde eficientes e de qualidade.

7

Por isso, as redes terão que se organizarem com auto-suficiência na média complexidade

nas microrregiões e com auto-suficiência em alta complexidade nas macrorregiões.

Essas situações colocam para a Secretaria Estadual de Saúde e para as Secretarias

Municipais de Saúde, a necessidade de, solidariamente, desenvolver e implantar um

novo modelo de atenção à Saúde, no Estado, voltado para o atendimento das

necessidades da população. Para dar conta dessa missão é necessário que os gestores

e técnicos estejam embasados teórica e conceitualmente, como também possam, a partir

das realidades epidemiológicas, demográficas e sócio-econômicas, coordenarem a

conformação das redes de atenção á saúde nas microrregiões sanitárias.

Esse é o sentido dessa Oficina porque, como adverte a Organização Mundial da saúde:

“Quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de tratamento agudo não

funciona” (OMS).

8

2. PROGRAMA GERAL

2.1 Objetivos

Compreender os conceitos de condições agudas, condições crônicas e

eventos agudos;

Compreender a situação de saúde no Brasil;

Compreender os fundamentos da construção social das redes de atenção à

saúde;

Compreender os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde: a

população, a estrutura operacional e os modelos de atenção à saúde;

Compreender a modelagem das redes de atenção à saúde, por meio do

desenho e programação de uma rede ideal para a atenção à urgência e

emergência;

Definir os pontos de atenção da macrorregião que serão referências da Rede

de Urgência e Emergência

Compartilhar o conteúdo desta oficina com as equipes de saúde.

2.2 Duração e atividades educacionais

Esta oficina tem uma carga horária de 7 (sete) horas, a ser realizada em um dia e se

desenvolve por meio de atividades educacionais: exposições dialogadas, trabalhos em

grupos (leitura e discussão de textos, estudos dirigidos, entre outros) e apresentações

dos trabalhos em grupos em plenária.

9

2.3 Programação

HORÁRIO ATIVIDADE TEMA

8:30 – 9:00 Abertura

9:00 – 10:00 Exposição dialogada 01 A proposta de implantação da Rede de Urgência e Emergência da Macrorregião Sudeste

10:00 – 11:00 Exposição dialogada 02 Alinhamento sobre redes de atenção à saúde

11:00 – 12:00 Exposição dialogada 03 O modelo de atenção às condições agudas

12:00 – 13:30 Intervalo para almoço

13:30– 14:00 Exposição dialogada 04 Os critérios para a definição dos pontos de atenção na Rede de Urgência e Emergência

14:00 -15:00 Trabalho em grupo Discussão da matriz de pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência da Macrorregião Sudeste

15:00 – 16:00 Plenária Definição da matriz de pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência da Macrorregião Sudeste

16:00 Encerramento

10

2.4 Produtos

Espera-se, ao final do período de dispersão desta oficina, a realização dos seguintes

produtos:

1. Gestores e técnicos dos municípios e serviços com conhecimento e concordância

sobre a proposta de implantação da Rede de Urgência e Emergência na

Macrorregião Sudeste.

2. Matriz dos pontos de atenção da Rede de Urgência e Emergência da

Macrorregião Sudeste definida.

11

3. ROTEIRO DE ATIVIDADES

3.1 Abertura

Tempo: 30 minutos

Objetivos:

Saudar e apresentar os participantes.

Apresentar os objetivos e programação da oficina.

Orientar quanto à metodologia da oficina.

Pactuar os compromissos com os participantes.

3.2 Exposição dialogada 01

Tempo: 90 minutos

APRESENTAÇÃO DA METODOLOGIA QUE SERÁ UTILIZADA NAS OFICINAS

DE IMPLANTAÇÃO DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Objetivos:

Apresentar a proposta de implantação da Rede de Urgência e Emergência da

Macrorregião Sudeste: conteúdo e cronograma das oficinas presenciais;

metodologia para replicação das oficinas; produtos dos períodos de dispersão;

responsabilidades; projetos complementares.

12


Tempo: 90 minutos

ALINHAMENTO SOBRE REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

Objetivos:

Compreender o conceito de condição de saúde, a sua importância no

desenvolvimento dos sistemas de atenção à saúde, o conceito e diferenciação

entre condição aguda, evento agudo e condição crônica.

Compreender a situação de saúde no Brasil, com sua transição epidemiológica singular

de tripla carga de doenças.

Compreender a diferenciação entre os sistemas de saúde fragmentados e os

sistemas de saúde integrados.

Compreender o conceito, os fundamentos e os elementos constitutivos das redes

de atenção à saúde.

Texto de apoio 01:

As condições de saúde 1

As condições de saúde podem ser definidas como as circunstâncias na saúde das

pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem respostas

sociais reativas ou proativas, eventuais ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos

sistemas de atenção à saúde.

1 Texto extraído de Mendes. E. V. As redes de atenção à saúde. ESP/MG, 2009

13

A condição de saúde é fundamental para a organização da atenção à saúde porque,

conforme assinalam Porter e Teisberg (2007), só se agrega valor para as pessoas

quando se tem um ciclo completo de atendimento a esta condição de saúde.

Tradicionalmente trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças transmissíveis e

doenças crônicas não transmissíveis. Essa tipologia é largamente utilizada, em especial

pela epidemiologia. É verdade que essa tipologia tem sido muito útil nos estudos

epidemiológicos, mas, por outro lado, ela não pode ser referenciada para organizar os

sistemas de atenção à saúde. A razão é simples: do ponto de vista da resposta social aos

problemas de saúde, certas doenças transmissíveis, pelo longo período de seu curso,

estão mais próximas da lógica de enfrentamento das doenças crônicas que das doenças

transmissíveis de curso rápido. Por isso, tem sido considerada uma nova categorização,

com base no conceito de condição de saúde, desenvolvida, inicialmente, por teóricos

ligados aos modelos de atenção às condições crônicas (Von Korff et al, 1997; Holman e

Lorig, 2000), e depois acolhida pela OMS (2003): as condições agudas e as condições

crônicas.

Essa tipologia está orientada, principalmente, por algumas variáveis: primeira, o tempo de

duração da condição de saúde, breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelo

sistema de atenção à saúde, se episódica, reativa e feita sobre a queixa momentânea, ou

se contínua, proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos permanentes,

contidos num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de saúde e pelos

usuários; e por fim, o modo como se estrutura o sistema de atenção à saúde, se

fragmentado ou integrado.

As condições agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a três meses de

duração, e tendem a se autolimitar; ao contrário, as condições crônicas têm um período

de duração mais ou menos longo, superior a três meses, e nos casos de algumas

doenças crônicas, tendem a apresentar-se de forma definitiva e permanente (Von Korff et

al., 1997; Singh, 2008).

As condições agudas, em geral, são manifestações de doenças transmissíveis de curso

curto, como a dengue e a gripe, ou de doenças infecciosas, também de curso curto,

como amigdalite ou de causas externas, como os traumas. As doenças infecciosas de

curso longo são consideradas condições crônicas.

Os ciclos de evolução das condições agudas e crônicas são muito diferentes.

14

As condições agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma causa

simples e facilmente diagnosticada; são de curta duração; e respondem bem a

tratamentos específicos, como aos tratamentos medicamentosos ou às cirurgias. Existe,

tanto para os médicos quanto para os cidadãos, uma incerteza relativamente pequena. O

ciclo típico de uma condição aguda é sentir-se mal por algum tempo, ser tratado e ficar

melhor. A atenção às condições agudas depende dos conhecimentos e experiências

profissionais, fundamentalmente dos médicos, para diagnosticar e prescrever o

tratamento correto. Tome-se, como exemplo de condição aguda, uma apendicite. Ela

começa rapidamente, com queixas de náusea e dor no abdômen. O diagnóstico, feito no

exame médico, leva a uma cirurgia para exérese do apêndice. Segue-se um período de

convalescença e, depois, a pessoa volta à vida normal com a saúde reestabelecida.

As condições crônicas, especialmente as doenças crônicas, são diferentes. Elas se

iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam múltiplas causas que variam no

tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposição a fatores ambientais e a

fatores fisiológicos. Em geral, faltam padrões regulares ou previsíveis para as condições

crônicas. Ao contrário das condições agudas que, em geral, pode-se esperar uma

recuperação adequada, as condições crônicas levam a mais sintomas e à perda de

capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros, num ciclo vicioso dos sintomas:

condição crônica leva a tensão muscular que leva a dor que leva a estresse e ansiedade

que leva a problemas emocionais que leva a depressão que leva a fadiga que realimenta

a condição crônica (Lorig et al., 2006).

Muitas condições agudas podem evoluir para condições crônicas. É o caso de certos

traumas que deixam seqüelas de longa duração, determinando algum tipo de

incapacidade que exigirá cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de atenção

à saúde. De outra forma, as condições crônicas podem apresentar períodos de

agudização e, esses momentos tópicos de transformação em eventos agudos, devem ser

enfrentados pelo sistema de atenção à saúde, na mesma lógica episódica e reativa das

condições agudas no campo das redes de atenção às urgências e às emergências.

As condições crônicas vão, portanto, muito além das doenças crônicas (diabetes, doença

cardiovascular, câncer, doença respiratória crônica etc), ao envolverem doenças

infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/AIDS, hepatites virais etc),

condições ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantes

e atenção ao parto, às puérperas e aos recém-natos); condições ligadas à manutenção

da saúde por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e monitoramento da capacidade

15

funcional dos idosos); distúrbios mentais de longo prazo; deficiências físicas e estruturais

contínuas (amputações, cegueiras, deficiências motoras persistentes etc); doenças

metabólicas; e doenças bucais. Por fim, se, de um lado, as condições agudas

manifestam-se inequivocamente por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou

objetivamente, as condições crônicas podem apresentar, em determinados períodos,

eventos agudos, decorrentes de sua agudização, muitas vezes, causados pelo manejo

inadequado desses usuários portadores de condições crônicas na rede de atenção à

saúde, especialmente na atenção primária à saúde. Portanto, os eventos agudos são

diferentes de condições agudas e é comum que ocorram, também, nas condições

crônicas. As condições agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as

condições crônicas podem se manifestar em momentos discretos e de forma exuberante,

sob a forma de eventos agudos.

O quadro abaixo procura sintetizar as características que diferenciam as condições

agudas e crônicas e a forma como são respondidas pelos sistemas de atenção à saúde.

As diferenças entre as condições agudas e crônicas:

VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA

INÍCIO Rápido Gradual

CAUSA Usualmente única Usualmente múltiplas causas

DURAÇÃO Curta Longa ou permanente

DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO

Comumente acurados Usualmente incertos

TESTES DIAGNÓSTICOS

Freqüentemente decisivos Freqüentemente de valor mais

restrito

RESULTADO Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura

PAPEL DOS PROFISSIONAIS

Selecionar e prescrever o tratamento

Educar e fazer parceria com as pessoas usuárias

NATUREZA DAS INTERVENÇÕES

Centrada no cuidado profissional

Centrada no cuidado multiprofissional e no

autocuidado

CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA

Concentrados no profissional médico

Compartilhados pela equipe multiprofissional e pelas

pessoas usuárias

PAPEL DA PESSOA USUÁRIA

Seguir as prescrições Co-responsabilizar-se por sua

saúde em parceria com a equipe de saúde

SISTEMA DE ATENÇÃO À SAÚDE

Reativo, episódico e fragmentado

Proativo, contínuo e integrado

16

Fonte: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organização Mundial da Saúde (2003); Lorig et al.

(2006)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

HOLMAN, H. & LORIG, K. - Patients as partners in managing chronic disease. British

Medical Journal, 320: 526-527, 2000.

LORIG, K. et al. - Living a healthy life with chronic condition: self-management of heart

disease, arthritis, diabetes, asthma, bronchitis, emphysema and others. Boulder, Bull

Publishing Company, Third Edition, 2006.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições crônicas:

componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde, 2003.

PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar a

qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.

SINGH, D. - How can chronic disease management programmes operate across care

settings and providers? Copenhagen Regional Office for Europe of the World Health

Organization, European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.

Von KORFF, M. et al. - Collaborative management of chronic illness. Annals of Internal

Medicine, 127: 1097-1102, 1997.

Texto de apoio 02

Os sistemas de atenção à saúde 2

Os sistemas de atenção à saúde constituem respostas sociais, deliberadamente

organizadas, para responder às necessidades, demandas e preferências das sociedades.

Nesse sentido, eles devem ser articulados pelas necessidades de saúde da população

que se expressam, em boa parte, em situações demográficas e epidemiológicas

singulares.

Os sistemas de atenção à saúde têm o propósito de promover, restaurar e manter a

saúde de uma população para se atingirem os seguintes objetivos: o alcance de um nível

ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; a garantia de uma proteção adequada


17

dos riscos para todos os cidadãos; o acolhimento humanizado dos cidadãos; a provisão

de serviços seguros e efetivos; e a prestação de serviços eficientes (World Health

Organization, 2000).

Os sistemas de atenção à saúde manifestam-se, na prática social, em duas formas

principais: os sistemas fragmentados e os sistemas integrados. Essas duas maneiras de

se analisarem os sistemas de atenção à saúde não aparecem, na prática social, de forma

independente; ao contrário, os sistemas fragmentados tendem a se voltar para a atenção

principal às condições e aos eventos agudos, enquanto os sistemas integrados tendem a

atuar, equilibradamente, sobre as condições agudas e crônicas.

Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são aqueles

que se organizam por meio de um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados e

“incomunicados” uns dos outros, e que, por conseqüência, são incapazes de prestar uma

atenção contínua à população. Em geral, não há uma população adscrita de

responsabilização. Neles, a atenção primária à saúde não se comunica fluidamente com

a atenção secundária à saúde e, esses dois níveis, também não se articulam com a

atenção terciária à saúde, com os sistemas de apoio e com os sistemas logísticos.

Diferentemente, os sistemas integrados de atenção à saúde - as redes de atenção à

saúde -, são aqueles organizados por meio de um conjunto coordenado de pontos de

atenção à saúde para prestar uma assistência contínua e integral a uma população

definida.

Os sistemas de atenção à saúde movem-se numa relação dialética entre fatores

contextuais (como envelhecimento da população, transição epidemiológica e avanços

científicos e tecnológicos) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos e

sistemas de incentivos, estrutura organizacional e estilo de liderança e de gestão). Os

fatores contextuais que são externos ao sistema de atenção à saúde mudam em ritmo

mais rápido que os fatores internos que estão sob a governabilidade setorial. Isso faz

com que os sistemas de atenção à saúde não tenham a capacidade de se adaptarem,

em tempo, às mudanças contextuais, especialmente demográficas e epidemiológicas.

Nisso reside à crise universal dos sistemas de atenção à saúde que foram concebidos e

desenvolvidos com uma presunção de continuidade de uma atuação voltada para as

condições e eventos agudos e desconsiderando a epidemia contemporânea das

condições crônicas (Bengoa, 2008).

18

Os resultados de sistemas fragmentados de atenção à saúde, voltados para a atenção às

condições agudas e para os eventos de agudização das condições crônicas são muito

negativos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos, em que um estudo

mostrou que havia 8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e

outros tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolveram

nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de

diabetes tiveram cinco (05) vezes mais chances que os não portadores de diabetes de

apresentarem um acidente vascular encefálico; aproximadamente 15% dos portadores de

diabetes sofreram algum tipo de amputação de extremidade; havia 144.000 mortes

prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1,5 milhões de anos de vida

produtiva e uma incapacitação total de 951 mil pessoas; a produtividade anual era 7 mil

dólares menor nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes;

um portador de diabetes tinham o dobro de possibilidade de aposentar-se precocemente

que um não portador de diabetes; e um portador de diabetes custava, anualmente, ao

sistema de atenção à saúde, 11.157 dólares comparado com 2.604 dólares para não

portadores de diabetes (Barr et al., 1996).

Isso se dá no país que mais gastou recursos financeiros em saúde, em 2005: 15,2% do

produto interno bruto (PIB) e um valor per capita anual de US $6.350 (World Health

Organization, 2008). O contraste entre os recursos investidos e os resultados sanitários

levou uma importante instituição acadêmica daquele país a concluir que o sistema de

atenção à saúde americano não funciona e que a solução de fazer mais do mesmo não é

a saída. Ao contrário, é preciso mudar radicalmente a forma como o sistema tem operado

(Institute of Medicine, 2001).

A Organização Mundial da Saúde (2003) explica, assim, os problemas dos sistemas

fragmentados:

“Pelo fato de os atuais sistemas de saúde terem sido

desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das

necessidades preementes dos pacientes, eles foram desenhados

para funcionar em situações de pressão. Por exemplo, a realização

de exames, o diagnóstico, a atenuação dos sintomas e a

expectativa de cura são características do tratamento dispensado

atualmente. Além disso, essas funções se ajustam às necessidades

de pacientes que apresentam problemas de saúde agudos ou

episódicos. No entanto, observa-se uma grande disparidade

quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes

com problemas crônicos. O tratamento para as condições crônicas,

por sua natureza, é diferente do tratamento dispensado a

19

problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas de saúde

predominantes em todo o mundo estão falhando, pois não estão

conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemas

agudos e de ascensão das condições crônicas. Quando os

problemas de saúde são crônicos, o modelo de tratamento agudo

não funciona. De fato, os sistemas de saúde não evoluíram, de

forma perceptível, mais além do enfoque usado para tratar e

diagnosticar doenças agudas. O paradigma do tratamento agudo é

dominante e, no momento, prepondera em meio aos tomadores de

decisão, trabalhadores da saúde, administradores e pacientes. Para

lidar com a ascensão das condições crônicas, é imprescindível que

os sistemas de saúde transponham esse modelo predominante. O

tratamento agudo será sempre necessário, pois até mesmo as

condições crônicas apresentam episódios agudos; contudo, os

sistema de saúde devem adotar o conceito de tratamento de

problemas de saúde de longo prazo ”

As diferenças mais marcantes entre os sistemas de atenção à saúde estão presentes nas

categorias de organização fragmentação/integração e de foco da atenção condições

agudas/condições crônicas. Mas há muitas outras características que diferenciam os

sistemas fragmentados das redes de atenção à saúde. É o que se mostra no quadro

abaixo.

AS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADAS DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS E DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

FORMA DE ORGANIZAÇÃO

Hierarquia Poliarquia

COORDENAÇÃO DA ATENÇÃO

Inexistente Para as condição crônicas é feito pela Atenção Primária e para condições agudas é feito pela central de regulação

COMUNICAÇÃO ENTRE OS

COMPONENTES Inexistente Feita por sistemas logísticos eficazes

FOCO Nas condições agudas por meio

de unidades de pronto-atendimento

Nas condições agudas e crônicas por meio de uma rede integrada de pontos

de atenção à saúde

OBJETIVOS Objetivos parciais de diferentes

serviços e resultados não medidos

Objetivos de melhoria da saúde de uma população com resultados clínicos e

econômicos medidos

POPULAÇÃO Voltado para indivíduos isolados Voltado para uma população adscrita dividida por subpopulações de risco e

sob responsabilidade da rede

SUJEITO Paciente que recebe prescrições Agente co-responsável pela própria

20

dos profissionais de saúde saúde

A FORMA DA AÇÃO DO SISTEMA

Reativa, acionada pela demanda das pessoas usuárias

Proativa, baseada em plano de cuidados de cada pessoa usuária, realizado

conjuntamente pelos profissionais e pela pessoa usuária e com busca ativa

CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

ÊNFASE DAS INTERVENÇÕES

Curativas e reabilitadoras sobre doenças ou condições

estabelecidas

Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras ou paliativas, atuando sobre determinantes sociais da saúde distais e intermediários, sobre os fatores de riscos e sobre as condições

de saúde estabelecidas

MODELO DE ATENÇÃO À

SAÚDE

Fragmentado por ponto de atenção à saúde, sem

estratificação de riscos e voltado para as condições de saúde

estabelecidas

Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado para os determinantes sociais da saúde distais e intermediários, sobre

os fatores de riscos e sobre as condições de saúde estabelecidas

MODELO DE GESTÃO

Gestão por estruturas isoladas (gerência hospitalar, gerência da

atenção primária à saúde, gerência dos ambulatórios

especializados etc)

Governança sistêmica que integre a atenção primária à saúde, os pontos de

atenção à saúde, os sistemas de apoio e os sistemas logísticos da rede

PLANEJAMENTO Planejamento da oferta, definido pelos interesses dos prestadores e baseado em séries históricas

Planejamento das necessidades, definido pela situação das condições de saúde da população adstrita e de seus

valores e expectativas

ÊNFASE DO CUIDADO

Cuidado profissional centrado nos profissionais, especialmente os

médicos

Atenção colaborativa realizada por equipes multiprofissionais e pessoas

usuárias e suas famílias e com ênfase no autocuidado apoiado

CONHECIMENTO E AÇÃO CLÍNICA

Concentradas nos profissionais, especialmente médicos

Partilhadas por equipes multiprofissionais e pessoas usuárias

TECNOLOGIA DE INFORMAÇÃO

Fragmentada, pouco acessível e com baixa capilaridade nos componentes das redes de

atenção à saúde

Integrada a partir de cartão de identidade das pessoas usuárias e de prontuários eletrônicos; articulada em

todos os componentes da rede de atenção à saúde

ORGANIZAÇÃO TERRITORIAL

Territórios político- administrativos definidos por uma

lógica política

Territórios sanitários definidos pelos fluxos sanitários da população em

busca de atenção

SISTEMA DE FINANCIAMENTO

Financiamento por procedimentos em pontos de atenção à saúde

isolados

Financiamento por valor global ou por capitação de toda a rede

PARTICIPAÇÃO SOCIAL

Participação social passiva e a comunidade vista como cuidadora

Participação social ativa por meio de conselhos de saúde com presença na

governança da rede

21

Fonte: Adaptado de Mendes (2001b); Fernandez (2004)

Em conclusão, o problema central dos sistemas de atenção à saúde, em todo mundo,

está na incongruência entre uma situação de saúde de transição epidemiológica

completa nos países desenvolvidos ou de dupla ou tripla carga de doenças nos países

em desenvolvimento, e uma resposta social inscrita num sistema fragmentado de

atenção à saúde, voltado para as condições agudas e para os eventos agudos das

condições crônicas.

Não é diferente no Brasil. A partir das experiências internacionais e nacional, pode-se

afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerência entre a situação de

condição de saúde brasileira de tripla carga de doença, com o forte predomínio relativo

das condições crônicas, e o sistema de atenção à saúde praticado, fragmentado e

voltado para as condições e para os eventos agudos. Esse descompasso configura a

crise fundamental do sistema público de saúde no país que só será superada com a

substituição do sistema fragmentado pelas redes de atenção à saúde.

Por tudo isso é necessário uma modificação radical na forma de organizar os sistemas de

atenção à saúde, o que significa transitar dos sistemas fragmentados para os sistemas

integrados de atenção à saúde. Isso significa implantar redes de atenção à saúde.

Referências bibliográficas:

BARR, C.E. et al. - Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. - Disease

management: a systems approach to improving patients outcomes. Chicago, American

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Geneva, World Health Organization/Public Health Agency of Canada, 2005

Texto de apoio 03

Os Fundamentos da Construção de Redes de Atenção à Saúde3

As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica, podem ser

organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a concentração de certos

serviços com a dispersão de outros. Em geral, os serviços de atenção primária à saúde,

devem ser dispersos; ao contrário, serviços de maior densidade tecnológica, como

hospitais, unidades de processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de

imagem etc, tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).

O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade de seus

processos descentralizadores frente a outros setores sociais. Os serviços de saúde

estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde, composta por equipamentos de

diferentes densidades tecnológicas que devem ser distribuídos espacialmente de forma

ótima. Essa distribuição ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos

serviços.

Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes pontos de

atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental da organização

racional das redes de atenção à saúde.

Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não se

beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes e em relação

aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade. Já os serviços que

devem ser concentrados são aqueles que se beneficiam de economias de escala, para


23

os quais os recursos são mais escassos e em relação aos quais a distância tem menor

impacto sobre o acesso (Mendes, 2001).

ECONOMIAS DE ESCALA

As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo diminuem, na

medida em que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um

maior número dessas atividades, sendo o longo prazo um período de tempo suficiente

para que todos os insumos sejam variáveis. As economias de escala são mais prováveis

de ocorrer quando os custos fixos são altos relativamente aos custos variáveis de

produção, o que é comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as

relações entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem a

assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes adicionais de

custos, de tal forma que além de um determinado volume crítico, os custos médios de

longo prazo começam a elevar-se, configurando uma situação de deseconomia de

escala. A busca de escala, portanto, é uma condição imprescindível para um sistema de

saúde eficiente.

Os estudos mostram evidências de economias de escala em hospitais. Ela só pode ser

encontrada em hospitais de mais de 100 leitos e o tamanho ótimo dos hospitais pode

estar entre 100 a 450 leitos. As deseconomias de escala vão tornar-se importantes em

hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones e Sheldon, 1997).

GRAU DE ESCASSEZ DE RECURSOS

Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à saúde é a

disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos muito escassos, sejam

humanos, sejam físicos, devem ser concentrados; ao contrário, recursos menos escassos

devem ser desconcentrados. Por exemplo, é comum concentrarem-se os médicos

superespecializados e desconcentrarem-se os médicos de família que são mais

numerosos.

QUALIDADE

Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os serviços de

saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com padrões ótimos pré-

definidos; são submetidos a medidas de performance nos níveis de estrutura, processos

e resultados; são ofertados para atender às necessidades dos usuários; implicam

24

programas de controle de qualidade; são seguros para os profissionais de saúde e para

os usuários fazem-se de forma humanizada; e satisfazem às expectativas dos usuários

(Dlugacz, Restifo & Greenwood (2004).

Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma relação estreita entre

escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Esta relação estaria ligada a

uma crença generalizada de que serviços de saúde ofertados em maior volume são mais

prováveis de apresentar melhor qualidade; nessas condições, dentre outras razões, os

profissionais de saúde estariam mais bem capacitados a realizar os serviços de saúde

(Bunker, Luft e Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem

analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como indicador de

qualidade.

Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e concentração de

certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas abertas só podem ser

realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600 operações anuais (Banta e Bos,

1991). No Reino Unido, bem como na maioria dos países ricos, há uma crescente

concentração de hospitais, em busca de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon e

Posnett, 1997). No Brasil verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias

cardíacas e taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et al., 2003).

Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se em

desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e de dispersão dos

diferentes pontos de atenção à saúde.

ACESSO

Economia de escala, grau de escassez e qualidade, contudo, devem estar em equilíbrio

com o critério do acesso aos serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função

de quatro variáveis:

o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde;

a severidade percebida da condição que gera a necessidade de busca dos

serviços;

a efetividade esperada dos serviços de saúde;

a distância dos serviços de saúde.

25

Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a

severidade da condição, menos clara a percepção da efetividade e maior a distância,

menor será o acesso aos serviços de saúde.

Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas evidências (Carr-

Hill, Place e Posnett, 1997): a utilização da atenção primária à saúde é sensível à

distância, tanto para populações urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente

importante para serviços preventivos ou para o manejo de doenças em estágios não

sintomáticos; há evidência de uma associação negativa, também para serviços de

urgência e emergência; não há evidência de associação entre distância e utilização de

serviços de radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entre

distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.

PONTOS DE ATENÇÃO

Os pontos de atenção à saúde são os nós da rede da saúde e configuram-se como um

local que se presta um serviço de saúde singular, segundo uma função de produção

específica. Exemplos de pontos de atenção à saúde: o domicílio, a unidade básica de

saúde, a unidade ambulatorial especializada, a unidade ambulatorial de pronto

atendimento, o hospital/dia, os CAPSs, os CEOs etc. O hospital contém, dentro de si,

vários pontos de atenção à saúde: o centro cirúrgico, a unidade de cirurgia ambulatorial,

a unidade de urgência, o centro de terapia intensiva etc.

DESENHO DA REDE DE ATENÇÃO

O desenho de redes de atenção à saúde faz-se sobre os territórios sanitários,

combinando dinamicamente de um lado, economia de escala, escassez relativa de

recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos serviços de saúde. A

situação ótima é dada pela concomitância de economias de escala e serviços de saúde

de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando se der – como em regiões de baixa

densidade demográfica -, o conflito entre escala e acesso, prevalece o critério do acesso.

Do ponto de vista prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão

definidas por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em

deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso aos serviços

de saúde a critérios econômicos.

FORMAS DE INTEGRAÇÃO

26

Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os conceitos de

integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da teoria econômica e que estão

associados às cadeias produtivas.

A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o objetivo de adensar

a cadeia produtiva, e dessa forma, obter ganhos de escala e, conseqüentemente, maior

produtividade. É o caso das fusões de bancos ou de provedores de Internet.

A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes para

configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o caso de uma

empresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega a produção de gusa,

depois a produção de aço etc.

A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva da

saúde, se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança estratégica. A fusão se dá

quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem num só,

aumentando a escala pelo somatório dos leitos de cada qual e diminuindo custos, ao

reduzir a um só alguns serviços administrativos anteriormente duplicados, como a

unidade de gestão, a cozinha, a lavanderia etc.

A aliança estratégica é feita quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os

serviços são coordenados de modo a que cada uma se especialize numa carteira de

serviços, eliminando-se a concorrência entre eles. As carteiras de serviço passam a ser

complementares, de forma que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também,

na aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.

A integração vertical se faz através de um sistema de comunicação fluido entre as

diferentes unidades produtivas da rede de atenção. Ficam na mesma gestão todos os

pontos de atenção à saúde, desde a atenção primária à terciária, e eles se comunicam

através de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical há uma forma especial, na

saúde de geração de valor em cada nó da rede de atenção, o que se aproxima do

conceito de valor agregado da economia.

Referências bibliográficas:

ALETRAS,V., JONES, A & SHELDON, T.A – Economies of scale and scope. In:

FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and choice in health

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27

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services. In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. – Concentration and

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DLUGACZ, Y.D., RESTIFO, A. & GREENWOOD, A. – The quality handbook for health

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FERGUSON, B., TREVOR, A S. & POSNETT,J. – Introduction. In: FERGUSON, B.,

TREVOR, A S. & POSNETT,J. (Editors) – Concentration and choice in healthcare.

London, FT Healthcare, 1997.

MENDES, E.V. – Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo

II,2001.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – A regionalização da saúde: versão preliminar para discussão

interna. Brasília, mimeo, 2004.

NORONHA, J.C. de – Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a qualidade

do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública, 19: 1781-1789,

2003.

WORLD HEALTH ORGANIZATION – The world health report 2000: health systems,

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Texto de apoio 04

Os Componentes das Redes de Atenção à Saúde4

As redes de atenção à saúde constituem organizações poliárquicas de conjuntos de

serviços de saúde, vinculadas entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por

uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e

integral a determinada população - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo

certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade -, com

responsabilidades sanitárias e econômicas e gerando valor para a população.


28

Os objetivos de uma rede de atenção à saúde são melhorar a qualidade da atenção, a

qualidade de vida das pessoas usuárias, os resultados sanitários do sistema de atenção

à saúde, a eficiência na utilização dos recursos e a equidade em saúde (Rosen e Ham,

2008).

Nas redes de atenção à saúde, a concepção de hierarquia é substituída pela de

poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à

saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia entre os diferentes

pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede horizontal de pontos de

atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas e seus sistemas de apoio, sem

ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção à saúde são

igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das redes de atenção à

saúde; apenas se diferenciam pelas diferentes densidades tecnológicas que os

caracterizam.

A concepção hierárquica e piramidal deve ser substituída por outra, a das redes

poliárquicas de atenção à saúde, em que, respeitando-se as diferenças nas densidades

tecnológicas, rompem-se as relações verticalizadas, conformando-se redes policêntricas

horizontais. É o que se vê na figura abaixo.

Figura 1- A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à saúde

29

Contudo, as redes de atenção à saúde crônica apresentam uma singularidade: o centro

de comunicação situa-se na atenção primária à saúde. Enquanto que na rede de atenção

aguda o centro de comunicação é o complexo regulador.

As redes de atenção à saúde estruturam-se para enfrentar uma condição de saúde

específica, por meio de um ciclo completo de atendimento (Porter e Teisberg, 2007), o

que implica a continuidade da atenção à saúde (atenção primária, atenção secundária e

atenção terciária à saúde) e a integralidade da atenção à saúde (ações de promoção da

saúde, de prevenção das condições de saúde e de gestão das condições de saúde)

estabelecidas por meio de intervenções de cura, cuidado, reabilitação e paliativas.

A rede de atenção à saúde assume as responsabilidades econômicas e sanitárias com a

população adscrita.

As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: uma

população, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde.

A população

O primeiro elemento constitutivo das redes de atenção à saúde, e sua razão de ser, é

uma população, sob a responsabilidade sanitária e econômica dessa rede. É isso que

marca a atenção à saúde baseada na população, uma característica essencial das redes

de atenção à saúde.

Como se viu, as redes de atenção à saúde, nos sistemas privados ou públicos

organizados pela competição gerenciada, podem prescindir dos territórios sanitários. Mas

não há possibilidades das redes de atenção à saúde, seja privada ou pública, serem

implantadas sem uma população adscrita. Assim, as redes de atenção à saúde, nos

sistemas públicos como o SUS, exigem a construção social de territórios/população.

A população de responsabilidade das redes de atenção à saúde são usuários quem

vivem ou estão de passagem nos territórios sanitários singulares.

A estrutura operacional das redes de atenção à saúde

30

O segundo elemento constitutivo das redes de atenção à saúde é a estrutura operacional

A estrutura operacional das redes de atenção à saúde compõe-se de cinco componentes:

o centro de comunicação; os pontos de atenção à saúde; os sistemas de apoio (sistema

de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e sistemas de

informação em saúde); os sistemas logísticos (cartão de identificação das pessoas

usuárias, prontuário clínico e sistemas de transporte em saúde); e o sistema de

governança da rede de atenção à saúde.

A figura a seguir apresenta a Matriz Operacional das Redes de Atenção à Saúde.

OS NÓS DA REDE – OS PONTOS DE ATENÇÃO

As redes de atenção à saúde se estruturam por meio de pontos de atenção à saúde que

são os lugares institucionais onde se ofertam determinados serviços produzidos por meio

de uma função de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os

domicílios onde se faz atenção domiciliar terapêutica, as unidades ambulatoriais

especializadas, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, os centros

de especialidades odontológicas, os centros de enfermagem, os lares abrigados, os

centros de convivência para idosos, os centros de atenção paliativa etc. Os hospitais

podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento,

31

a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia

intensiva, a unidade de hospital/dia etc.

O CENTRO DE COMUNICAÇÃO DA REDE – A ATENÇÃO PRIMÁRIA

O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador no qual se

coordena os fluxos e os contra-fluxos do sistema de serviços de saúde, constituído pelo

ponto de atenção primária à saúde (unidade básica de saúde/equipe do Programa Saúde

da Família).

Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da rede horizontal de um

sistema de serviços de saúde, a atenção primária à saúde deve cumprir três papéis

essenciais:

o papel resolutivo, intrínseco à sua instrumentalidade como ponto de atenção à

saúde, o de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população;

o papel organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o

de organizar os fluxos e contra-fluxos das pessoas pelos diversos pontos de

atenção à saúde;

o de responsabilização, o de co-responsabilizar-se pela saúde dos cidadãos em

quaisquer pontos de atenção à saúde em que estejam.

SISTEMAS DE APOIO

Um terceiro componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de apoio. Os

sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam serviços

comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio diagnóstico e

terapêutico e da assistência farmacêutica. O subsistema de apoio diagnóstico e

terapêutico envolve, portanto, os exames de patologia clínica, os exames de imagem e os

outros exames de apoio terapêutico. O subsistema de assistência farmacêutica envolve

uma organização complexa exercitada “por um grupo de atividades relacionadas com os

medicamentos, destinadas a apoiar as ações de saúde demandadas por uma

comunidade” (Brasil, 1998). Engloba, portanto, intervenções relativas à programação de

medicamentos, à aquisição de medicamentos, ao armazenamento dos medicamentos, à

distribuição dos medicamentos, à dispensação dos medicamentos, à atenção

farmacêutica, e à farmacoeconomia, bem como ações de uso racional como protocolos

de medicamentos, dispensação farmacêutica, atendimento farmacêutico, conciliação de

medicamentos, adesão aos tratamentos medicamentosos e farmacovigilância.

SISTEMAS LOGÍSTICOS

32

Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas logísticos. Os

sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente ancoradas nas tecnologias de

informação, que garantem uma organização racional dos fluxos e contra-fluxos de

informações, produtos e usuários nas redes de atenção à saúde. Os principais sistemas

logísticos das redes de atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, as

centrais de regulação, os prontuários clínicos e os sistemas de transportes sanitários. O

cartão de identificação dos usuários, na proposta do sistema público brasileiro, está

representado pelo Cartão SUS. As centrais de regulação são sistemas tecnológicos de

informação que se organizam em módulos para prover o acesso regulado da atenção à

saúde. O prontuário familiar é o documento único constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e

situações sobre a saúde das famílias e dos pacientes e a assistência a ele prestada, de

caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da

equipe multiprofissional e a continuidade prestada ao indivíduo (Conselho Federal de

Medicina, 2002). Os sistemas de transportes sanitários envolvem o transporte de

urgência e emergência, o transporte para procedimentos eletivos, o transporte das

amostras para exames e o transporte dos resíduos sólidos das unidades sanitárias.

SISTEMA DE GOVERNANÇA

O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de governança das

redes. A governança da rede envolve a definição de uma institucionalidade de gestão e o

uso instrumentos gerenciais. A governança da rede é o arranjo organizativo

interinstitucional que permite a governança de todos os componentes das redes de

atenção à saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em

situação e a obter resultados sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macro

e microrregiões). A governança da rede é, pois, diferente da gerência dos pontos de

atenção à saúde (gestão hospitalar, gestão dos ambulatórios especializados etc). No

SUS, a gestão da rede se fará por meio de mecanismos interinstitucionais; nas

macrorregiões pela Comissões Intergestores Bipartite (CIB) Macrorregionais ou

Estaduais, mas especialmente, nas microrregiões, pelas CIB Microrregionais. Essas CIBs

exercitam a governança das redes de atenção à saúde por meio de um conjunto de

instrumentos de gestão que compõem o Plano Microrregional de Saúde: os observatórios

de saúde ou salas de situação; o sistema gerencial da Secretaria de Estado de Saúde, a

Programação Pactuada e Integrada (PPI) da assistência, a Programação de Ações

Prioritárias (PAP) da vigilância em saúde, o Pacto pela Vida e o Termo de Compromisso

de Gestão. O único instrumento gerencial que não pode ser exercitado pelas CIBs são

33

os contratos de serviços com prestadores que são realizados pelas Secretarias Estaduais

e Municipais, representadas nas CIBs, uma vez que as CIBs não são entes jurídicos, mas

organizações virtuais. Mas o monitoramento e avaliação desses contratos deve ser a

participação das CIBs.

O modelo de atenção à saúde

O terceiro elemento constitutivo das redes de atenção à saúde é o modelo de atenção à

saúde.

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das

redes de atenção à saúde, articulando, de forma singular, as relações entre a população

e suas subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de

atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da

visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos

determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada

sociedade.

A implantação das redes de atenção à saúde provocou uma mudança radical no SUS,

pois exige uma intervenção concomitante sobre as condições crônicas e sobre as

condições agudas.

Essas condições, ainda que convocando modelos de atenção à saúde distintos, são

como faces de uma mesma moeda. Para melhorar a atenção às condições agudas e aos

eventos decorrentes das agudizações das condições crônicas é necessário implantar a

rede de atenção às urgências e às emergências. Contudo, para que essa rede funcione

de forma efetiva, eficiente e humanizada é necessário referenciar equilibradamente, por

todos os seus pontos de atenção à saúde os usuários dos serviços de saúde conforme

seus riscos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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34

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Tempo: 60 minutos

O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES AGUDAS

Objetivos:

Compreender os modelos de atenção à saúde às condições agudas.

Compreender: os fundamentos que norteiam a organização da rede de atenção à

urgência e emergência; a classificação de risco: Protocolo de Manchester;

complexo regulador, SAMU regionalizado, desenho da rede de atenção à urgência

e emergência.

Texto de apoio 05

O modelo de atenção às urgências e emergências adotado pelo Estado de Minas Gerais

35

A enorme carga de trabalho nos serviços de urgência se traduz por superlotação de

prontos-socorros, dificuldades de internação dos pacientes, recusa no recebimento de

ambulâncias, transporte fragmentado e desorganizado, ausência de atendimento

especializado de urgência, atendimento e acúmulo nestes serviços de pacientes de baixo

risco. Isso se deve a uma desorganização de alguns sistemas de atenção, como a

estruturação insuficiente da Atenção Primária e a incapacidade de organização do setor

hospitalar no Brasil, somados à ineficiência do setor logístico e de apoio e à inoperância

dos sistemas de governança.

Esse desarranjo do sistema se deve ao fato do atendimento de saúde encontrar-se

fragmentado, organizado por níveis hierárquicos e por componentes isolados e que não

se comunicam entre si, orientado para atenção às condições agudas, sendo a ação

reativa em relação aos cuidados em saúde, com ênfase nos cuidados profissionais, nas

ações curativas e no financiamento dado por procedimentos.

Importante salientar que a expectativa de vida da população brasileira aumentou

sensivelmente, passando de 54 anos em 1960 para 72 anos em 2006. Esse ganho na

esperança de vida tem sido acompanhado por importantes mudanças na composição das

doenças e agravos, com destaque para o aumento progressivo das doenças crônicas,

que são mais resistentes ao tratamento, de difícil prevenção e de longa duração. Tal fato

sobrecarrega as urgências devido ao atendimento de agudizações.

A tripla carga de doenças presente no Brasil manifesta-se por uma agenda não concluída

de infecções, desnutrição e problemas de saúde reprodutiva. O forte crescimento da

violência e das causas externas e a imensa prevalência das condições crônicas e de

seus fatores de risco, como tabagismo, sobrepeso, inatividade física, uso excessivo de

álcool e outras drogas e alimentação inadequada, têm gerado uma reengenharia na

organização e no modo de atuar dos sistemas de saúde modernos, visando ao

restabelecimento da coerência entre a situação de saúde e um sistema integrado de

saúde adequado à atenção às condições agudas e crônicas (Brasil, 2001).

O Estado de Minas Gerais passou por uma recente reformulação da máquina pública,

requisito fundamental para a implementação de um novo modelo de desenvolvimento a

fim de “tornar Minas o melhor Estado para se viver”. Na área da saúde, essa

reformulação teve como conseqüência a implantação efetiva das redes de atenção à

saúde.

36

As estratégias de enfrentamento desses problemas começam pelo estabelecimento de

redes de serviços de saúde com todos os seus componentes.

Atualmente, as redes de serviços de saúde estão organizadas sem levar em conta o fato

de que as urgências e emergências ultrapassam as fronteiras clássicas geopolíticas. Faz-

se, portanto, necessária a criação de estruturas supramunicipais e, concomitantemente,

novas formas de governabilidade.

Novos modelos de organização vêm sendo propostos. O modelo de regionalização

cooperativa contempla escala, qualidade, estrutura existente e acesso na organização de

uma rede articulada de serviços de saúde (Mendes, 2007). No Brasil há uma grande

tendência de regionalizar os serviços de prestação de cuidados em saúde, associando o

desenvolvimento de processos de gestão da clínica focado em condições de saúde. O

governo do Estado de Minas Gerais, através da Secretaria de Estado da Saúde, tem

envidado grandes esforços no intuito de constituir Redes Macrorregionais de Atenção às

Urgências e Emergências.

Internacionalmente, temos observado que os sistemas de saúde de impacto têm como

características serem regionais e integrados, possuírem comando único, estarem

inseridos nos princípios de economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade

da assistência, sempre visando à melhoria do acesso. Dessa forma, baseado nesses

parâmetros internacionais, as redes de atenção às urgências e emergências no estado

de Minas Gerais possuem os seguintes componentes e características:

População da macrorregião;

Estruturas regionais (Macrorregionais);

Coordenação e comando único (Complexo Regulador e Comitê Gestor);

Gestão supramunicipal (Consórcio Intermunicipal Público de Natureza

Jurídica Pública);

Linguagem única (Protocolo de Manchester);

SAMU e Núcleo de Educação Permanente (NEP) regionalizados

(Macrorregionais);

Atenção Primária como ponto de atendimento ao agudo;

Hospitais de referência (Trauma, AVC, IAM);

Leitos intermediários para cuidados progressivos.

37

O protocolo de Manchester

A linguagem única em uma rede de atenção em urgência e emergência é condição para

um fluxo assistencial que proteja o cidadão e evite a morte ou agravamento. Por isso,

optou-se pela implantação de um protocolo de classificação de risco como primeiro passo

para a implantação da rede nas macrorregiões do estado.

O que é o Protocolo de Manchester?

É uma ferramenta de Classificação de Risco para queixas de urgência e emergência que

tem por objetivo identificar no paciente, critérios de gravidade, de forma objetiva e

sistematizada, que indiquem a prioridade clínica do paciente e o tempo alvo

recomendado para a primeira avaliação médica.

Ele não se propõe estabelecer diagnósticos. O protocolo possui 52 fluxogramas que

geram discriminadores que vão projetar um índice de gravidade e o tempo máximo de

espera por uma intervenção médica. A simbologia do tempo é mediada por cores:

VERMELHO EMERGENTE 0 MINUTOS

LARANJA MUITO URGENTE 10 MINUTOS

AMARELO URGENTE 60 MINUTOS

VERDE POUCO URGENTE 120 MINUTOS

AZUL NÃO URGENTE 240 MINUTOS

A utilização deste sistema classifica o usuário em uma das cinco categorias identificadas

por número, nome, cor e tempo alvo para a primeira observação médica.

O Grupo Brasileiro de Classificação de Risco (GBCR) é o único representante do Sistema

Manchester de Classificação de Risco no Brasil.

Por que utilizar um Protocolo de Classificação de Risco?

38

É uma estratégia utilizada na organização dos sistemas de saúde em rede, pois

determina uma “linguagem única” que permeie toda a rede estabelecendo o melhor local

para a resposta a uma determinada demanda.

Onde o Protocolo de Manchester pode ser implantado?

O GBCR, por meio de um acordo formal com a Secretaria Estadual de Saúde de Minas

Gerais (SES-MG); aprova que pontos de atenção em urgência e emergência (hospitais,

unidades de pronto atendimento, unidades básicas de saúde) que são porta de entrada

de usuários do SUS, poderão implantar o sistema Manchester de classificação de risco.

Como o Protocolo de Manchester será utilizado na atenção primária?

A atenção à demanda espontânea na atenção primária deverá ser baseada no

acolhimento e na escuta qualificada à população, de forma a garantir um atendimento

humanizado, a resolutividade dos serviços e a promoção da saúde da população. Neste

contexto, a classificação de risco é uma forma dinâmica de organizar a demanda

espontânea com base na necessidade de atendimento, sobretudo nos casos de

Urgências e Emergências.

Quais as vantagens e como o usuário do SUS se beneficia com a classificação de

risco?

É rápido, confiável, promove o atendimento médico em função do critério clínico e não do

administrativo ou da simples ordem de chegada ao serviço de urgência, garantindo

uniformidade, agilidade e qualidade no atendimento, uma vez que este é realizado por

profissionais cada vez mais capacitados e utilizando de recursos inovadores. Além de

possuir uma metodologia sistemática de auditoria e de fácil informatização. A SES-MG

adotou como sistema informatizado o ALERT.

O Protocolo de Manchester consiste em identificar a queixa inicial e seguir o fluxograma

de decisão e por fim estabelecer o tempo de espera que varia de acordo com a

gravidade.

Está provado cientificamente que o Sistema de Classificação de Risco pode reduzir

mortalidade, além de ser um poderoso instrumento de organização dos serviços e do

fluxo em uma rede.

Quem pode aplicar o Protocolo de Manchester e como se tornar um classificador?

39

Conforme portaria ministerial nº 2048 de 2002 a classificação de risco deve ser realizada

por profissionais de nível superior. O estado de Minas Gerais está capacitando médicos e

enfermeiros de instituição que através da aprovação curso de classificação de risco em

urgência e emergência – Sistema Manchester torna-se aptos a realizar a classificação .

A capacitação é fornecida pela Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, por meio

do Canal Minas Saúde. Mais informações: acesse o site www.portalminassaude.com.br e

siga as instruções.

A MUDANÇA NA GESTÃO DAS URGÊNCIAS A PARTIR DA CLASSIFICAÇÃO DE

RISCO

A organização do fluxo de acesso nos serviços de urgência com a definição de

prioridades é um potente reformulador de seus modelos de gestão. Há necessidade de

novo desenho dos fluxos de encaminhamento após a classificação de risco:

Atribuindo tempos de espera para atendimento médico;

Definindo modelos de observação de acordo com a gravidade atribuída;

Avaliando a necessidade da estrutura física do atendimento;

Modificado os fluxos e processos de trabalho;

Mensurando resultados obtidos.

A integração dos serviços em rede pode determinar um fluxo pactuado pelos serviços. O

protocolo de classificação é potente ferramenta de comunicação, co-responsabilização e

regulação da rede das condições agudas para:

Acompanhar em tempo real dos fluxos;

Regular o transporte entre os serviços.

A organização da rede de resposta às condições agudas tem como fundamentais

critérios:

Utilização de protocolo único de classificação de risco;

Fluxos de encaminhamento após a classificação de risco desenhados e

pactuados internamente por cada instituição e responsabilizados

nominalmente pelos respectivos trabalhadores, com descrição e aceitação

dos papéis propostos;

Discussão do fluxo de encaminhamento de responsabilização coletiva,

http://www.portalminassaude.com.br/

40

assinada por todos que se co-responsabilizam pelos serviços desta rede;

Pactuação dos fluxos de encaminhamento pós-classificação de risco entre

todos os atores dos serviços (de todos os níveis de atenção), compartilhada

por uma estrutura reguladora também responsável pelo transporte do

paciente, se necessário, até o destino pactuado;

Compartilhamento das “regras” com as estruturas de logística ( SAMU,

prontuário eletrônico) e de coordenação da rede (Complexo Regulador) que

se co-responsabilizam pelos resultados;

Informatização dos processos;

Comando único (definir a forma quando for regional).

A partir disso foi desenhada a matriz de referência para a Rede de Urgência e

Emergência com a definição dos pontos de atenção por nível de atenção à saúde e suas

respectivas competências.

Da mesma maneira, a análise dos fluxos de atendimento ao trauma, ao infarto agudo do

miocárdio e ao acidente vascular encefálico complementa a matriz, definindo também os

respectivos pontos de atenção de referência.

41

CÓDIGO COMPETÊNCIA DESCRIÇÃO

VERMELHO

1° atendimento Medidas para manutenção da vida. Ex. entubação orotraqueal, linha de acesso venoso, glicose hipertônica, diazepan.

Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicial. Ex. sutura, cristalóide, ventilação mecânica, hemotransfusão.

Atendimento Completa abordagem propedêutica e terapêutica.

LARANJA

1° atendimento Medidas para sofrimento intenso ou para evitar rápida deterioração. Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.

Estabilização 1° atendimento seguido de tratamento inicial Ex. estreptoquinase.


AMARELO

1° atendimento Medidas para sofrimento ou para evitar deterioração. Ex. linha de acesso venoso, sintomáticos, cristalóide, sutura.


Encaminhamento Conforme e se pactuado.

VERDE Atendimento Propedêutica e terapêutica.


AZUL Atendimento Propedêutica e terapêutica.


42

São princípios a serem contemplados na estruturação dos pontos de atenção:

Tempo de acesso,

Distribuição regional do recurso,

Economia de escala,

Qualidade.

O tempo é a principal variável na “elasticidade” da conformidade de algumas estruturas

que deverão ter apoio e investimento do estado na sua estruturação.

A proposta de reorganização da Rede de Urgência e Emergência tem alguns

pressupostos fundamentais:

Numa região, 90% da população deve ter acesso a um dos pontos de

atenção da rede com o tempo máximo de 1 hora, seja este ponto de atenção

fixo ou móvel;

A linha-guia (linguagem) da rede é que determina a estruturação e a

comunicação dos pontos de atenção, dos pontos de apoio operacional e da

logística;

As fronteiras tradicionais se “modificam” na rede de urgência e emergência;

Novo modelo de governança e custeio, compartilhados por uma região é vital

para sua perenidade.


Tempo: 75 minutos

A REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DA MACRORREGIÃO NORTE DE MINAS

Objetivos:

Conhecer o processo de implantação Rede de Urgência e Emergência da

Macrorregião Norte de Minas, a sua estrutura operacional, a governança, os seus

primeiros resultados.

43


Tempo: 90 minutos

OS CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DOS PONTOS DE ATENÇÃO NA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Objetivos:

Conhecer a normatização para implantação da rede de urgência e emergência: as

resoluções estaduais; os componentes da rede; a tipologia dos hospitais; os

critérios de elegibilidade; o SAMU macrorregional; o complexo regulador.

Texto de apoio 07:

Critérios para a implantação da Rede de Urgência e Emergência do Estado

de Minas Gerais 5

A Resolução SES nº 2.607, de 07de dezembro de 2010, estabeleceu as normas gerais

para a implantação das redes regionais de urgência e emergências no Estado de Minas

Gerais. Nesta Resolução foram definidos os seguintes critérios:

Caracterização das Redes de Urgência e Emergência no Estado de Minas Gerais

A Rede Regional de Urgência e Emergência no Estado de Minas Gerais é composta por:

I – Atenção Primária em Saúde;

5 Resolução SES/MG nº 2607, DE 07 de dezembro de 2010

44

II - Unidades de Pronto Atendimento; as quais deverão observar, no que couber, as

disposições da Portaria GM/MS nº 1020, de 13 de maio de 2009, e da Resolução

SES/MG nº 2809 DE 18 DE MAIO DE 2011

III - Pontos de atenção hospitalar classificado de acordo com sua tipologia e função na

rede.

IV - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU 192 macrorregional;

V - Complexo regulador como instrumento de comando na resposta às demandas de

urgência, sendo que à regulação de urgências do SAMU caberá a coordenação das

ações apoiada pelas outras centrais de regulação do complexo.

VI – Comitê Gestor Macrorregional das Urgências e Emergências.

Os Hospitais participantes da Rede de Resposta Hospitalar as Urgências e Emergências

serão definidos, de acordo com classificação e função na Rede, observados as seguintes

tipologias:

I - Hospital de Urgência Nível IV;

II - Hospital Geral de Urgência Nível III;

III - Hospital Geral de Urgência Nível II;

IV - Hospital de Referência ao Trauma Nível I;

V - Hospital de Referência às Doenças Cardiovasculares Nível I;

VI – Hospital de Referência ao Acidente Vascular Cerebral Nível I;

VII – Hospital de Urgência Polivalente Nível I.

Definições das Tipologias dos hospitais

I) Hospital de Urgência Nível IV

Hospitais situados em áreas de vazios assistenciais que estejam acima de 60 minutos de

uma referência hospitalar microrregional.

45

I.1 - Plantão presencial 24 horas: médico, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares de

enfermagem.

I.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital (24 horas): análises clínicas

laboratoriais, eletrocardiografia, radiologia convencional e sala de urgência equipada com

carrinho de emergência.

II) Hospital Geral de Urgência Nível III

Hospital Microrregional de referência populacional acima de 100.000 habitantes.

II.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatra, enfermeiro e equipe de

técnicos e auxiliares de enfermagem.

II.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: gineco-obstetra, cirurgião geral,

traumatoortopedista e anestesista.

II.2- Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas

laboratoriais,eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional, sala de

ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, sala cirúrgica disponível para o Pronto-

Socorro.

III) Hospital Geral de Urgência Nível II

Hospital Microrregional de referência populacional acima de 200.000 habitantes.

III.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatra, cirurgião geral, traumato-

ortopedista, gineco-obstetra, anestesista, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares de

enfermagem.

III.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: cirurgião vascular e neurologista.

III.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,

endoscopia digestiva, eletrocardiografia, radiologia convencional, agência transfusional,

sala de ressuscitação com RX móvel e ultrassonografia, tomografia computadorizada,

sala cirúrgica disponível para o Pronto-Socorro e Terapia Intensiva Geral.

IV) Hospital de Referência ao Trauma Nível I

Hospital macrorregional de referência populacional acima de 1.000.000 habitantes em

funcionamento 24 horas por dia, 7 dias por semana.

46

IV.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatria, cirurgião geral do trauma,

ginecoobstetra, traumato-ortopedista, neurocirurgião, anestesista, enfermeiro e equipe de


IV.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: cirurgiões plásticos, cirurgião

vascular, buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades

locais e avaliação do comitê gestor de urgência e emergência da macrorregião, tais

como: cirurgia pediátrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc.

IV.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,



sala cirúrgica de grande porte disponível para o Pronto-Socorro nas 24 horas, Terapia

Intensiva Especializada, angiografia intervencionista e acesso a heliponto.

V) Hospital de Referência às Doenças Cardiovasculares Nível I

Hospital macrorregional de referência populacional acima de 600.000 habitantes em


V.1 - Plantão presencial 24 horas: médico clínico, cardiologista, enfermeiro e equipe de


V.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: médico hemodinamicista,

anestesista e cirurgião cardiovascular.

V. 2 -Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,




Intensiva Geral e Unidade Coronariana, ecocardiografia e hemodinâmica.

VI – Hospital de Referência ao Acidente Vascular Cerebral Nível I

Hospital macrorregional de referência populacional acima de 600.000 habitantes em


VI.1 - Plantão presencial 24 horas: médico clínico, neurologista, neurocirurgião,

anestesista, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem.

47

VI.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: médico hemodinamicista,

radiologista intervencionista.

VI.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,




Intensiva Geral e especializada, ecocardiografia, hemodinâmica, tratamento

endovascular, unidade de AVC, ressonância nuclear magnética e capacidade de

orientação de outros centros por telemedicina.

VII- Hospital de Urgência Polivalente

Hospital macrorregional de referência populacional acima de 1.000.000 habitantes em


VII.1 - Plantão presencial 24 horas: Médicos clínicos, pediatria, cirurgião geral do

trauma,gineco-obstetra, traumato-ortopedista, neurologista, neurocirurgião, cardiologista,

anestesiologista, enfermeiro e equipe de técnicos e auxiliares de enfermagem.

VII.1.1 - Plantão médico alcançável das especialidades: médico hemodinamicista,

radiologia intervencionista, cirurgião cardiovascular, cirurgião plástica, cirurgião vascular,

buco-maxilo facial e outras especialidades de acordo com as necessidades locais e

avaliação do comitê gestor de urgência e emergência da macrorregião, tais como:

cirurgia pediátrica, oftalmologia, otorrinolaringologia, urologia, etc.

VII.2 - Recursos tecnológicos presentes no hospital: análises clínicas laboratoriais,




Intensiva Geral e Especializada, Unidade Coronariana, ecocardiografia, hemodinâmica,

tratamento endovascular, unidade de AVC, ressonância nuclear magnética, angiografia

intervencionista, acesso a heliponto e capacidade de orientação de outros centros por

telemedicina.

O plano regional para definição do quantitativo e da localização dos hospitais que

comporão a rede de urgência e emergência levará em conta os seguintes critérios:

I - população adscrita; e

48

II – tempo resposta de no máximo 60 (sessenta) minutos, através de um ponto fixo ou

móvel, para 90% (noventa por cento) da população da macrorregião.

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DOS HOSPITAIS DE REFERÊNCIA DA REDE

As instituições serão classificadas nos tipos I a VII de acordo obedecendo os seguintes

critérios:

I- estar localizado preferencialmente em município sede de microrregião;

II- aderir às políticas de urgência e emergência da SES-MG e do Ministério da

Saúde/MS,implementando as diretrizes propostas de organização da rede hospitalar de

Urgência e Emergência;

III- possuir plantões presenciais e alcançáveis nas áreas de urgência de acordo com a

tipologia classificada de I a VII.

IV- ter os recursos tecnológicos de acordo com a tipologia .

V- ser, preferencialmente, hospital incluído no PRO HOSP;

VI- firmar Contrato de Credenciamento com o SUS, nos termos da Resolução com

garantia do efetivo funcionamento durante 24h por dia, todos os dias da semana;

VII responder ao Complexo Regulador da Macrorregião de acordo com a rede

estabelecida e os fluxos pactuados.

IMPLANTAÇÃO DO SAMU-192 MACRORREGIONAL

A implantação do SAMU-192 macrorregional seguirá a diretrizes contidas na Portaria

GM/MS nº 2.048, de 05 de novembro de 2002, nº 1.864, de 29 de setembro de 2003, nº

2.970, de 8 de dezembro 2008, e a metodologia empregada pela SES - MG leva em

consideração a combinação dos critérios abaixo para garantir a premissa do tempo-

resposta (90% da população a no máximo 60 minutos de um ponto de atenção fixo ou

móvel):

I – o pólo da macrorregião sediará a central de regulação de urgência, integrando o

complexo regulador;

II – o pólo da macrorregião deverá ter pelo menos uma Unidade de Suporte Avançado

(USA);

49

III - o critério populacional mínimo de 1 (uma) Unidade de Suporte Básico/USB para

cada100.000 habitantes e 1 (uma) Unidade de Suporte Avançado/USA para cada

450.000 habitantes calculados por município, microrregião e macrorregião;

IV - o pólo da microrregião deverá ter pelo menos uma USB;

V - a localização das bases descentralizadas, onde se situará pelo menos uma USB,

obedecerá ao tempo médio de resposta entre 20 e 30 minutos. O critério de raio de ação

dessas bases considerará a velocidade média das vias de 60Km/h nas áreas rurais e

rodovias e de 30 Km/h nas áreas urbanas com mais de 500.000 habitantes;

VI - Os municípios que terão sede das bases descentralizadas devem estar localizados

em interseção rodoviária e não em final de rodovias. Preferencialmente, devem conseguir

abranger, pelo menos, mais dois municípios;

VII – a base que contiver uma USA deverá também conter, pelo menos, uma USB;

VIII – a distribuição geográfica deverá atender princípios de malha viária e dar cobertura

em áreas onde pelos critérios anteriores permaneceu com um vazio evidente e colocar

uma unidade do SAMU no município mais populoso desta área;

IX - A proporção do financiamento tripartite será pactuada na CIB Estadual de acordo

com a disponibilidade dos recursos financeiros dos municípios, do Ministério da Saúde e

da SES – MG;

X - O dimensionamento do serviço deverá obedecer a proposta do plano macrorregional

de investimento e terá custeio tripartite;

XI – O SAMU Regional deverá ser gerenciado por um ente público regional de natureza

jurídica pública.

COMPLEXO REGULADOR

O complexo regulador da assistência é uma estrutura operacional, com representação no

comitê gestor de urgência e congrega as instituições e competências do sistema SAMU e

da Política Estadual de Regulação Assistencial.

O complexo Regulador tem como objetivo principal garantir a resposta, no tempo

adequado, para situações de gravidade com potencial de deterioração rápida do

paciente,

50

3.7 Trabalho em grupo

Tempo: 210 minutos

DESENHO DA MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO E COMPETÊNCIAS DA

REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Objetivos:

Elaborar a matriz de pontos de atenção e respectivas competências da Rede de

Urgência e Emergência da Macrorregião Sudeste, a partir da fundamentação

teórica e critérios apresentados.

Orientações:

Dividam-se em grupos, escolham um coordenador e um relator.

Cada grupo deve ler e discutir os textos de apoio “O modelo de atenção a

urgência e emergência adotado pelo Estado de Minas Gerais” e “Critérios para a

implantação da Rede de Urgência e Emergência do Estado de Minas Gerais”.

A partir destes critérios estabelecidos para a rede e a matriz de pontos de atenção

de referência, utilizando a Matriz de Pontos de Atenção da Rede de Urgência e

Emergência e tendo presente a realidade da atenção à saúde na macrorregião

Sudeste, identificar os pontos de atenção que já desenvolvem ou podem

desenvolver as competências na classificação de risco e nos fluxos de

atendimento ao trauma e urgência clínica.

Após o preenchimento da matriz, fazer uma análise crítica, comparando-a com a

proposta ideal apresentada no texto de apoio.

O relator deverá apresentar o resultado na plenária.

51

MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO E COMPETÊNCIAS DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

NÍVEL DE ATENÇÃO /

TERRITÓRIO SANITÁRIO

PONTO DE ATENÇÃO À

SAÚDE

COMPETÊNCIA

MANCHESTER TRAUMA IAM AVC

PRIMÁRIO

MUNICÍPIO

52




SAÚDE

COMPETÊNCIA


SECUNDÁRIO

MICRORREGIÃO

53




SAÚDE

COMPETÊNCIA


TERCIÁRIO

MACRORREGIÃO

54

ANÁLISE CRÍTICA

55

3.8 Plenária

Tempo: 90 minutos

DEFINIÇÃO DA MATRIZ DE PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE DE URGÊNCIA

E EMERGÊNCIA DAS MACRORREGIÃO SUDESTE

Objetivos:

Elaborar um consolidado das matrizes apresentadas pelo grupo.

Validar a matriz única a partir dos critérios definidos pela normatização publicada

pela SES/MG.

Orientações:

Apresentar a matriz consolidada na plenária.

Discutir a coerência de cada ponto de atenção e suas respectivas competências

com os fundamentos para a construção das redes de atenção e com os critérios

estabelecidos pela normatização para implantação das redes de urgência e

emergência publicada pela SES/MG.

Validar a matriz de pontos de atenção e competências da Rede de Urgência e

Emergência da Macrorregião Sudeste.

56

4. Anotações

oficina microrregional i sudeste alinhamento - 2

Health & Medicine