ÇOK KÜÇÜK PREMATÜRELERİN ENTERAL BESLENMESİ

Doç. Dr. Canan Aygün

19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

KÜÇÜK PREMATÜRELERİN ENTERAL BESLENMESİ

• Neden besleyelim?

• Neden enteral besleyelim?

• Enteral beslenmenin riskleri

• Ne ile besleyelim?

• Nasıl besleyelim?

• Kafa karıştıran konular

NEDEN BESLEYELİM?

• Küçük prematürenin beslenmesi bir BESLENME ACİLİ

• Büyüme• Beyin gelişimi

• Prematüre retinopatisi riskinde azalma (Hellström, Acta

Pediatrica, 2009)

• Barsak gelişimi

BARSAK GELİŞİMİ ve KÜÇÜK PREMATÜRELER

• Gebeliğin 5- 40. haftaları arasında barsak x 1000 uzar.

• Son 15 haftada barsak uzunluğu 2 katına çıkar.

• Term bebekte barsak uzunluğu= 275 cm

• Gastro-anal transit zamanı= Termde 12- 24 saat ÇDDA’lılarda 2-5 gün

• Anormal barsak florası

BARSAK FLORASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Doğum şekli Beslenme türü

(Vajinal/ sezaryen) (Anne sütü/formula)

Gebelik haftası Antibiyotik kullanımı

(Term/prematüre)

YYBÜ

Kommensal bakteriler-Baskılanmış inflamatuvar yanıt

Patojenik bakteri-İnflamatuvar immün yanıt

KÜÇÜK PREMATÜRELERDE ENTERAL BESLENME- RİSKLER

KÜÇÜK PREMATÜRELERDE ENTERAL BESLENME- RİSKLER

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT

ENTERAL BESLENME OLMAZSA?

Barsak mukozasında

• Mukozal atrofi

• Enzim aktivitelerinde

• Barsak motilitesinde

• Hormonal etkiler

• Barsak florası

HEDEF: İNTRAUTERİN BÜYÜME HIZINI YAKALAMAK

ENTERAL BESLENMEYE NE ZAMAN BAŞLAYALIM?

• VİTAL BULGULAR STABİL ise, İLK GÜNDEN başlanabilir.

• Entübe ise?

Evet, beslenebilir.

• Nazal CPAP’te ise?

Evet, beslenebilir.

• Umbilikal kateter varsa?

Evet, beslenebilir.

• PDA tedavisi sırasında?

Evet, beslenebilir.

J Perinatol 2007;27,375

ENTERAL BESLENMEYE GEÇ BAŞLAMANIN AVANTAJI VAR MI?

Cochrane, 2008

MİNİMAL ENTERAL BESLENME

• Miktar: 10- 20 ml/kg/gün

• Süre: 3-5 gün, < 750 gram: Bir hafta

• Ne kadar arttıralım?: En fazla 20 ml/kg/gün

NEK RİSKİ ARTAR MI?

MİNİMAL ENTERAL BESLENME

Cochrane, 2009

NE İLE BESLEYELİM?

ANNE SÜTÜ

NEDEN ANNE SÜTÜ?

• Enzimatik• İmmünolojik• Anti-enfektif: Reseptöre bağlanma, hücre

duvar lizisi, GIS kolonizasyonu• Anti-inflamatuar: TLR’lere bağlanma, IL-10,

PAF-AH (NEK’den koruyucu)• Anti-oksidan: İnositol, Vit E, β-karoten• Anne sütü simbiotik (hem pre hem de pro-

biyotik, 130 farklı oligosakkarit tanımlanmış)

NEDEN ANNE SÜTÜ?

• Barsak olgunlaşmasını destekler.

• Barsağı ve bebeği enfeksiyondan korur.

• Mamaya oranla daha rahat tolere edilir.

Prematürelerde hastane çıkışında yalnızca anne sütü ile beslenme oranı: %54

YBÜ’DE ANNE SÜTÜ ALIMININ 18. AYDAKİ ETKİLERİ

ANNE SÜTÜYLE BESLENMEYİ DESTEKLEME

• Bebek servise gelir gelmez anne, süt sağma konusunda desteklenmeli

• Kanguru yöntemi

• Galaktagog kullanımı

NE KADAR ANNE SÜTÜ?

Sağlıklı prematürelerde• Enerji: 120 kcal/kg/gün• Protein: 3.5- 4.0 gr/kg/gün (<1000 gr:- 4.5

gr/kg/gün)

Hedef: İntrauterin büyüme hızını yakalamak

3.5- 4.0 gr/kg/gün İU protein birikim hızı içinÇDDA bir bebek 330 ml/kg/ gün anne sütü

almalı!!!!! Anne sütü güçlendirici

(ESPGHAN, 2010)

ANNE SÜTÜ GÜÇLENDİRİCİ

Neden kullanmalıyız?• Bebeğin artan ve değişen besin gereksinimlerini karşılamak,• Anne sütünün protein ve mineral içeriğini arttırmak için

Ne zaman başlayalım?• Bebek 50- 100 ml/kg anne

sütü almaya başladığında• Anne sütü güçlendiricisi alan

bebeklerde kilo artışı, boy ve baş çevresi büyümesi daha hızlı

• NEK dahil komplikasyonlarda artış yok

Arch Dis Child, 1984;59:831- 836

100 ml AS 100 ml AS+

3 ölçek Eoprotin

Protein (gr) 1.3 1.9

Yağ (gr) 4.2 4.5

Karbonhidrat (gr) 7.0 10

Enerji (kcal) 71 86

Ca (mg) 35 99

Fosfor (mg) 15 59

Sodyum (mg) 15 25

Magnezyum (mg) 2.8 10

Vitamin C (mg) 3.8 16.3

Vitamin E (mg) 0.35 2.95

GAVAJ BESLEMENİN PÜF NOKTALARI

• 5F- 8F kateter

• Nazogastrik/ Orogastrik

• Her tüp değişiminde tüpün yeri

kontrol edilmeli

• Kateter değişim süresi:

PVC kateterler: 24- 48 saatte;

Silastik/ poliüretan: 72 saatte bir

ASPEN, 2005

GAVAJ BESLEMETÜPLE DEVAMLI MI? ARALIKLI MI?

<1500 gram bebeklerde bolus besleme ile

– Tam enteral beslenmeye geçiş süresi daha kısa (- 3 gün)

– Diğer açılardan fak yok (Cochrane, 2002)

Devamlı beslenme yapılacaksa, pompaya en çok 4 saatlik anne sütü/mama koyulmalı (Yağ kaybı!)

BESLENME İNTOLERANSI

• Karında distansiyon/ hassasiyet

• Kusma

• Gaita çıkışı ve değişiklikler

• Hematokezya

Gaitada gizli kan

Kanlı gaita

• Gastrik rezidü

Bir seferde verilen mamanın >%50’si

> 2 ml/kg

>Daha önceki beslenmelerdeki rezidü

• Gastrik rezidü rengi

Yeşil (Safra)

Kırmızı (Kan)

REZİDÜMide ve barsak motilitesi

immatür

Rezidü gelişmesi olağan

HER REZİDÜ HASTALIK BELİRTİSİ DEĞİLDİR!

Gastrik rezidü, beslenmenin ne kadar arttırılacağına karar vermede yardımcı olabilir.

Beslenme İntoleransı Olan Bebeğin Değerlendirilmesi

Gastrik rezidü >2-3 ml / >Önceki beslenmenin %40-50’si

Karın çevresi 24 saatte >2 cm büyüyorsa

Fizik muayene yapılır

Normal Anormal

Beslenmeye tekrar başlanır Batın grafisi çekilir

Beslenme miktarı azaltılır (%20) Normal AnormalBeslenme aralıkları açılır 12- 24 saat ara Enteral beslenme

½ hacimde tekrar kesilir

başlanır Sepsis/NEK

araştırılır

BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Tartı ve günlük kilo alımının hesaplanması

15- 17 gr/gün kilo artışı (İU büyüme hızı:14- 16 gr/gün)

• Boy ölçümü: Haftada 2 kez

Beklenen uzama: Haftada 1 cm

• Baş çevresi: ÇDDA bebeklerde haftada 1 cm büyüme olabilir.

• Orta kol çevresi: Hayatın ilk 2 haftasında düşer. Sonrasında haftada 0.4 cm artış olur.

PROTEİN DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

• BUN

• Albümin: Yarı ömrü 2-3 hafta

• Prealbümin

• Retinol bağlayan protein: Yarı ömrü 12 saat

NE İLE BESLEYELİM? FORMULA İLE BESLENME

STANDART PREMATÜRE TABURCULUKSONRASI

PROTEİN (g/ 100 ml)

1.4- 1.5 2.2- 2.3 1.8- 1.9

ENERJİ(kcal/100 ml)

67 80- 90 72- 74

KALSİYUM(mg/100 ml)

35- 54 100- 108 70- 80

ÖRNEK BESLENME PLANI

DoğumAğırlığı (gr)

Beslenme Order İlk Hız(ml/kg/g)

Artış Miktarı(ml/kg/g)

Tam Beslenme (ml/kg/g)

<750 AS/ PF X 12- 24 <10 15 150

750- 1000 AS/PF X12 10 15- 20 150

1001- 1250 AS/ PF X 12 10 20 150

1251- 1500 AS/ PF X8 20 20 150

1501- 1800 AS/ PF X8 30 30 150

1801- 2500 AS/ PDF X8 40 40 165

>2500 AS/ TF X6 50 50 180

VİTAMİNLER ve DEMİR

• Vitamin D: 800- 1000 IU/gün (ESPGHAN, 2010)

• Demir: 2-3 mg/kg/gün (2-6 haftada başlanmalı)

IUBG PREMATÜRELERDE BESLENME

İUBG PREMATÜRELERDE BESLENME

KAFA KARIŞTIRAN KONULAR

• Taurin

• Glutamin

• Karnitin

• Probiotikler

• DHA ve AA

??????

ÇDDA BEBEKLERDE TAURİN DESTEĞİ

• > 30 hafta, klinikleri stabil 189 bebek, 9 çalışma

• 8 çalışmada enteral, 1 çalışmada parenteral

• Taurin eklenmesi barsaktan yağ emilimini

• Büyüme parametreleri üzerine yenidoğandöneminde / 3-4. ayda değişiklik yapmamış.

• Uzun dönem büyüme/ nörogelişim sonuçları?

• ÇDDA prematürelerde taurin desteği yararlı olabilir (Cochrane, 2007)

ÇDDA BEBEKLERDE GLUTAMİN DESTEĞİ

• 2365 ÇDDA prematüre, 7 çalışma

• 3 çalışmada enteral, 4 çalışmada parenteral

• Glutamin desteği

mortaliteyi , hastanede yatış süresini, enfeksiyon/ NEK sıklığını etkilemiyor

• 1 çalışmada nörogelişimebakılmış: 18. ayda glutamindesteği yapılmayanlarla yapılanlar arasında fark yok

KARNİTİN

• Plasental transfer gebeliğin son 3 ayında• ÇDDA bebeklerde 2-4 haftada eksiklik gelişir• Anne sütü ve formulalar karnitin içeriyor.• 10 RKÇ, 1 non- randomize çalışma (4 çalışmada enteral)• Doz: 50- 100 µmol/kg/gün• Karnitin verilen bebeklerde serum düzeyleri plasebo

alanlardan yüksek• Kısa/uzun dönem kilo artışı, hipoglisemi, apne,

hastanede kalış süresi açısından fark yok

PROBİYOTİK KULLANIMI

• Prematürelerde probiyotiklerle enteralbeslenme ağır NEK ve mortaliteyi azaltır.

• Büyük bir RKÇ’yagereksinim vardır.

DHA ve AA

Gebeliğin Son 3 Ayında

Yağ Asidi Birikim Hızı

• Araşidonik Asit ve DHA n-3 ve n-6 yağ asitlerinden

• Beyin ve retinada yüksek düzeyde

• Anne sütündeki AA ve DHA annenin beslenmesine bağlı (BALIK, BALIK YAĞI)

/GÜN /KG/GÜN

LA (18:2n-6) 184 mg 106 mg

AA (20:4n-6) 368 mg 212 mg

LNA (18:3n-3) 7 mg 4 mg

DHA (22:6n-3) 75 mg 43 mg

PREMATÜRELERDE LCPUFA DESTEĞİ

• 11 Randomize kontrollü çalışma• Görme keskinliği: 8 çalışmada Teller kartları, 6

çalışmada VEP, 2 çalışmada ERG ile ölçülmüş• 1. yaşta görme keskinliği açısından LCPUFA

alanlar/almayanlar arasında fark yok• Büyüme ve nörogelişim açısından 12- 24. ayda fark yok

(Ağırlık ve boyda negatif etki gösteren çalışmalar var)• Cochrane, 2008: LCPUFA desteğinin belirgin

yararı/zararı yok • EMZİREN PREMATÜRE ANNELERİNE (BALIK

TÜKETİMLERİ YOK/AZSA) BALIK YAĞI DESTEĞİ ÖNERİLEBİLİR.

Maternal fish oil supplementation in lactation: effect on visual acuity and n-3 fatty acid content of infanterythrocytes. Lipids. 2004 Mar;39(3):195-206..

MOZART?

Effect of Music by Mozart on Energy Expenditure in Growing Preterm Infants

Pediatrics 2010;125;e24-e28

BEBEĞE ÖZEL BESLENME

SONUÇ

• ENTERAL BESLENME KÜÇÜK BEBEKLER İÇİN GEREKLİDİR (CAN BOĞAZDAN GELİR)

• Beslemeye İLK GÜN başlanmalı

• Güçlendirilmiş anne sütü

• Aralıklı bolus beslenme

• Büyüme yakından izlenmeli

• Sıvı gereksinimi bebeğe göre belirlenmeli

• Bireysel beslenme planı

• Neonatal diyetisyen?

TEŞEKKÜR EDERİM

YAŞAYACAĞIM