OKSIGENOTERAPIJA – primena kiseonika u terapijske svrhe

Lečenje kiseonikom, oksigenoterapija, hiperoksija, hiperbarična oksigenoterapija je jedna od metoda lečenja koja se zasniva na primeni medicinskog kiseonika u ispravljanju narušene koncentracije kiseonika u alveolama pluća (hipoksemije) i hipoksije u ćelijama i tkivima. Na osnovu ovoga proizilazi zaključak da svaki poremećaj koji izaziva hipoksiju u organizmu predstavlja potencijalni uslov za lečenje kiseonikom.

Godine 1774. T. Beddoes - postavio je teorijska postavke o primene oksigenoterapije i u Bristolskoj bolnici prvi put primenio kiseonik kao lek.

Godine 1777. - Lavoazje - prvi je ovom gasu dao naziv „kiseonik”.

Međutim posle ovih otkrića i prve primene kiseonik biva proglašen štetnim, a njegova primena u lečenju napuštena sve do 20. veka. Početku primene kiseonika 1921. godine prethodila su otkrića: azot oksida (J.Watt i H.Davy) i razvoj anesteziologije, razvoj fiziologije i otkrića iz oblasti tkivne oksigenacije i otkrića Haldena (1917) i Bakrifta (1920) o efektima oksigenoterapije kod bolesti kod kojih postoji hipoksemija.

Međutim u prvoj polovini 20. veka, od strane pojedinih istraživača sve više se ukazuje i na štetne efekte primene kiseonika u terapiji. Tako je 1931. Barah - ukazao na porast ugljen-dioskida u toku oksigenoterapije (intermitentna primena kiseonika), 1950. Comroe - na štetne efekte kiseonika, a 1956. godine Suker i Hikman - objasnili su mehanizme štetnih efekata kiseoanika – ARDS.

Epidemiologija

Prema brojnim istraživanjima kiseonik se koristi u oksigenoteraiji: U 34% slučajeva kod pacijenata u toku transporta U 15-17% slučajeva kod bolesnika na bolničkom lečenju.

Kiseonik

Kiseonik je gas bez boje, ukusa i mirisa, molekulske težine 32; ključa na –182,50C, je 2,4 vol.%. Ne može se zapaliti, ali intenzivno potpomaže gorenje. Kiseonik se industrijski dobija frakcionom destilacijom tečnog vazduha.

Čuva se u cilindrima, pod pritiskom od 150 atm. Postoje cilindri od 40 lit.(koji sadrže 6000 lit. kiseonika), 10 lit. (sa 1500 lit. kiseonika) i od 2 lit. (sa 300 lit. kiseonika). Cilindri su testirani na veće pritiske (200 atm).

Boce imaju određeni prečnik navoja, karakterističan samo za kiseonik, ili ako je u pitanju boca sa četvrtastom glavom postoji ''Safety Pin Index System'', koji treba da onemogući grešku i priključivanje drugog gasa na mesto određeno za kiseonik. Na svakoj boci je manometar koji pokazuje pritisak pod kojim se kiseonik nalazi u boci; kiseonik koji izlazi iz cilindra prolazi kroz ventil za smanjivanje pritiska, pa se tako pritisak kiseonik snižava na 5 atm.

Zapremina kiseonika u boci izračunava se kao zapremina O2/lit.=zapremina boce u litrima (utisnuto na boci) x pritisak O2 u atm (očitava se na manometru).

Beddoes je (1794.god.) na Pneumatic Institutu u Bristolu prvi upotrebio kiseonik u terapijske svrhe, dajući ga, preko maski napravljenih od nauljene svile, pacijentima sa astmom i oboljenjem srca. Tek je u toku Prvog svetskog rata Haldane (1917) pokazao postojanje povoljnog efekta oksigenoterapije u tretiranju plućne kongestije i edema izazvanih bojnim otrovima.

Indikacije za lečenje

Kiseonik se može primeniti u visokim ili niskim koncentracija u svim uslovima koji su u direktnoj vezi sa hipoksemijom. U uslovima kao što je HOBP u kojoj postoji rizik za hiperkapniju, primenjuje se lečenje niskom koncentracijom kiseonika.

U toku akutnih plućnih bolesti kao što su embolija pluća, upala pluća, pneumotoraks, akutna teška astma, edem pluća, ili srčani udar, može se primeniti lečenje većim koncentracijama kiseonika. Slično je i kod fibroze pluća, gde ne postoji prast koncentracije CO2, tako da primenjena, visoka koncentracija kiseonika ne uzrokuje hipoventilataciju.

Održavanje PaO2 iznad 60 mmHg obezbeđuje saturaciju arterijske krvi od minimalnih 90%. Tokom pogoršanje HOBP, odmah treba smanjiti hipoksemiju primenom kiseonika, uglavnom u koncentraciji od 24% kako bi se poboljšanjem oksigenacije obezbedila stimulacija respiratornih receptora.

Ciljevi lečenja

Kiseonik je neophodan za stvaranje energije u procesu ćelijskog metabolizma, što znači i za održavanje života. Za transport kiseonika je neophodna normalna funkcija respiratornog, kardiovaskularnog i krvnog sistema.

Respiracioni sistem, je prvi sistem, koji procesom ventilacije, zahvata kiseonik iz atmosferskog vazduha i doprema ga do alveola, a zatim procesom difuzije, kiseonik prenosi kroz alveolarnu membranu do krvi u kapilarima pluća.

Hemoglobinski kapacitet krvi je drugi prenosni sistem u prenošenju kiseonika do tkiva, jer se kiseonik transportuje vezan za hemoglobin. Zasićenje hemoglobina kiseonikom kod zdrave osobe iznosi 97,5%.

Kardiovaskularni sistem je treći sistem čija funkcija prenos kiseonika do tkiva, i koji pri minutnom volumenu srca od 5 litara doprema do tkiva oko 1.000 ml kiseonika u minuti. Sredovečni muškarac potroši oko 250 ml kiseonika za minut u miru, dok se ova potrošnja desetostruko uvećava pri fizičkom radu.

Za normalnu oksigenaciju tkiva neophodano je da sva tri napred navedena sistema normalno funkcionišu, da deluju jedinstveno i međusobno se nadopunjuju. Poremećaj u bilo kom od navedenih sistema dovodi do tkivne hipoksije. Na hipoksiju su najosetljivije ćelije mozga a zatim i ostala tkiva u različitom stepenu osetljivosti i brzini reakcije.

Uzroci tkivne hipoksije su različiti i na osnovu njih se određuju i ciljevi terapije:

Hipoksemijska hipoksija, koja nastaje usled bolesti organa za disanje, odnosno insuficijencije respiracijskog sistema, je glavna indikacija lečenje kiseonikom.

Cirkulacijska hipoksija, se javlja kada je količina oksihemoglobina normalna ali krv ne dospeva do tkiva u dovoljnim količinama, zbog smanjenja minutnog volumena srca, hipotenzije, šoka i insuficijencije arterijske cirkulacije u tkivima. Primena kiseonika kod ove vrste terapije ima mali efekat i zasniva se na povećanoj rastvorljivosti kiseonika u plazmi. Zato kod ove vrste hipoksije primena hiperbaričnog kiseonikom daje dobre rezultate lečenja.

Ćelijska hipoksija (citotoksična) nastaje kod trovanja toksičnim materijama, usled blokade enzima koji regulišu potrošnju kiseonika. Kod ove hipoksije započinje se sa lečenjem kiseonikom, samo kao urgentna terapija, do primene antidota.

Hipoksija usled povećane potrošnje kiseonika, koja je veća od brzine dopremanja (povećan metabolizam, stres), ne zahteva lečenje kiseonikom i u ovim stanjima ono se ne primenjuje.

Hipoksija usled poremećenog transporta kisonika (bolesti sa poremećenom funkcijom hemoglobina) praćena je sniženim vrednostima kiseonika u eritrocitima. Lečenje kiseonikom se u ovim poremećajima primenjuje kao palijativna terapija, kod teške

anemije i trovanja ugljen-monoksidom. I kod ove hipoksije lečenje hiperbaričnim kiseonikom daje bolje rezultate.

Osim u hipoksemiji, koja je i jedina prava indikacija za lečenje kiseonikom, i koja nastaje zbog nedovoljne količine kiseonika u udahnutom vazduhu, ili oštećenja respiratornog sistema, u svim ostalim hipoksičnim stanjima, lečenje kiseonikom zasniva se na povećanoj koncentraciji kiseonika rastvorenog u krvnoj plazmi, sa 0,3% u zdrave osobe na vrednosti i do 6,6 vol% odnosno do 2000 posto, što daje rezultate u popravljanju hipoksije.

Cilj lečenja kiseonikom je pre svega da se smanji uticaj hipoksemije, povećanjem alveolarnog pritiska, koji snižava dubinu i učestalost disanja, i dovodi do smanjenja aktivnosti srčanog mišića. Kiseonik treba koristi kao lek u raznim uslovima i dozama koje treba da budu strogo individualne u zavisnosti od prirode bolesti i stanja organizma.

Koncentraciju gasova u arterijskoj krvi u toku lečenja kiseonikom, treba meriti u više navrata ili kontinuirano, u bolesnika sa akutnom respiratornom insuficijencijom sa ciljem da se održi PaO2 iznad 60 mmHg i spreči nagomilavanje ugljen-dioksida.

Oksigenoterapija je indikovana kod novorođenčeta u slučajevima asfikcije, posle prethodne aspiracije i čišćenja disajnih puteva, a isto tako i u respiratornom distres-sindromu, uz stalnu kontrolu PaO2. Koncentracija datog kiseonika ne bi trebalo da bude veća od 40%.Bez obzira na efikasnost oksigenoterapije u popravljanju hipoksije, najvažnije je lečenje osnovnog oboljenja.

U urgentnoj reanimaciji pacijenta oksigenoterapija zauzima veoma značajno mesto. Prema Safaru (1988), urgentna reanimacija treba da se započne blagom hiperventilacijom pozitivnim pritiskom (IPPV) uz primenu 100 % O2 (FiO2:1,0). Upotreba 100 % kiseonika je neophodna tokom prvih 6 časova reanimacije.U ovim uslovima pokazatelj dobre ventilacije alveola je PaCO2 : 4,6 –5,32 kPa (35-40 mm Hg), a dobre oksigenacije PaO2 najmanje 10,6 kPa (80 mmHg)

Efekti oksigenoterapije

Kiseoničke rezerve organizma pri udisanju atmosferskog vazduha su male i nedovoljne da održe život duže od nekoliko minuta.Samo deo postojećih rezervi bi se oslobodio bez znatnijeg pada parcijalnog pritiska kiseonika; tek kada PaO2 padne ispod 5,32 kPa (40 mm Hg) iz krvi će biti otpuštena značajnija količina kiseonika.

Udisanje čistog kiseonika povećava kiseoničke rezerve organizma.Udisanje 100% kiseonika podiže PAO2 na 89,7 kPa (673 mm Hg), a PaO2, na 85,3 kPa (640 mm Hg); saturacija hemoglobina kiseonikom je 100%.

Kod normalnih osoba udisanje čistog kiseonika, već posle prvih nekoliko minuta, smanjuje minutni volumen disanja, ubrzo sledi povećanje minutnog volumena respiracije za oko 10%. Dejstvom kiseonika na vazomotorni centar dolazi do smanjenja minutnog volumena srca. Frekvencija srca se usporava za 10 udara/min posle 5 minuta udisanja kiseonika i ovo je ujedno i znak uspešne oksigenoterapije.

Svrha oksigenoterapije je popravljanje stanja, ili čak omogućavanje organizmu da preživi, dok se ne otkloni uzrok koji je doveo do poremećaja respiracije.Kiseonik treba davati samo onda kada je potreban, u dovoljnim količinama i onoliko dugo koliko je potreban; u suprotnom, primena kiseonika može imati i štetne posledice.

Načini primene kiseonika

Obična maska-protok gasova je 6-10 lit./min, a koncentracija kiseonika 30-50%; pri manjem protoku gasova može se akumulirati ugljen-dioksid.

Maska sa delimičnim rebritingom - slična prethodnoj, ali ima i balon; potreban protok gasova je 6-10 lit./min, a koncentracija kiseonika je 50-70%.

Maska bez rebritinga - to je modifikacija prethodne, dodatkom jednosmerne valvule na delu za ekspiraciju; koncentracija kiseonika je 95%;

Maska sa rebritingom - to je zatvoreni kružni sistem sa umetnutim apsorbentom za ugljen-dioksid;

Ventil – maska koristi se za postizanje koncentracije kiseonika od 24,28,35 ili 40% uz mali protok kiseonika.

Kateteri - nazalne kanile - obezbeđuju davanje malih koncentracija kiseonika, pa se najčešće koriste kod pacijenata sa hroničnim plućnim oboljenjima.

Mogu biti: a) nazalni-orofaringealni kateteri; protok od 3 lit./min obezbeđuje koncentraciju kiseonika

od 27%, a od 4 do 6 lit./min koncentraciju od 30 do 40%.b) b) nazalna kanila-obezbeđuje 30-50% kiseonika, pri protoku od 6 do 8 lit./min.

Venturi maska 28% (4L/min) za pacijente sa HOBP (bolesnici koji imaju sa sobom listu za oksigenoterapiju mogu imati i sopstvene 28% ili 24% Venturi maske).

U bolničkim uslovima bolesnici mogu biti zbrinuti pomoću iste opreme, ali tu mora biti dostupna 24% Venturi maska (2 L/min). Kod mnogih bolesnika Venturi maska može biti zamenjena nazalnim kateterom sa niskim protokom kiseonika (1-2 L/min) čime se postiže isti ciljni nivo zasićenosti hemoglobina pri kome je bolesnik stabilan.

Kiseonički šatori-najčešće se primenjuju kod dece ili kod pacijenata koji ne tolerišu masku ili kateter. Obezbeđuju i do 60% kiseonika, pri protoku od 10 lit./min.

Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) je tehnika kojom se neoksigenirana venska ili arterijska krv pacijenta obogaćuje kiseonikom preko vantelesnog oksigenatora, a potom vraća u venski ili arterijski krvni sud.Zbog brojnih komplikacija i velike smrtnosti ovih pacijenata ona se praktično više ne primenjuje, tj. njena primena je ograničena samo na pažljivo odabrane pacijente.

Hiperbarični kiseonički sistemi

Jednomesne barokomore su centralni deo kiseoničkih sistema u ustanovama za lečenje primenom

hiperbaričnog kiseonika.

Udisanjem vazduha, na normalnom pritisku, zasićenost hemoglobina kiseonikom iznosi 97%. U 100 ml krvi ima 19,5% vol/% kiseonika hemijski vezanog i 0,32% vol/% rastvorenog u plazmi. Ukoliko se udiše 100 % kiseonik na normalnom pritisku u plazmi se rastvara 2,09 (vol%) a pri udisanju kiseonika u hiperbaričnim uslovima na 3 bar-a procenat rastvorenog kiseonika u plazmi raste na 6,2 vol%, (ova količina jednaka je količini kiseonika koju tkiva u mirovanju troše između arterijskog i venskog dela kapilara) dok hemoglobin vezuje 20.1 vol/% hemijskim putem.

U hiperbaričnim uslovima kiseonik rastvoren u plazmi dopire i do najudaljenijih ćelija za razliku od eritrocita, (kao glavnih nosilaca kiseonika pri normalnom disanju), koji zbog svoje veličine i neelastičnosti nemaju tu sposobnost. Ova nesposobnost eritrocita još više dolazi do izražaja kod, trovanja ugljen-monoksidom, bolešću izazvanog suženjem lumena kapilara i otoka tkiva.

Veliki broj bolesti u svojoj osnovi ima hipoksiju i hipoksemiju (nedostatak kiseonika) u organima, tkivima i ćelijama, uzrokovan različitim mehanizmima. Kako je nedostatak kiseonika poguban za svaku ćeliju organizma, hiperbarični kiseonik se primenjuje kao lek i ima zadatak da ispravi ove poremećaje, što on čini kroz visoke vrednosti kiseonika rastvorenog u krvi pri njegovom udisanju u koncentraciji od 100% na pritisku od 1,5 do 3 bar-a, (prosečno 2,0 - 2,5 bar-a).

Vrste hiperbaričnih komora

Osnovna podela hiperbaričnih komora (barokomora), zasnovana je na broju osoba koje se mogu podvrgnuti lečenju u njima, ali i na čitavom nizu razlika između komora, zasnovanih na tehničkim principima i na specifičnostima vezanim za režim rada i ponašanju bolesnika koji se leče u njima.

Jednomesne hiperbarične komore

Ove barokomore namenjene su lečenju jedne osobe u ležećem, poluležećem ili sedećem položaju. Sastoje se od tela komore u kojoj se bolesnik izlaže HBO i prateće opreme (kiseoničke instalacije, komandnog pulta, monitoringa za praćenje vitalnih parametara bolesnika i fizičkih

parametara sredine u komori i barosali). Unutrašnju sredinu komore čini 100% kiseonik pod povišenim pritiskom, koji udiše bolesnik, i istovremeno se „kupa“ u njemu. U toku lečenja u ovim komorama lekar je izvan komore a sa bolesnikom kontaktira vizuelno preko staklenih površina i interfona. Za razliku od višemesnih barokomora ovde je lekar posvećen i vodi brigu samo o jednom bolesniku a pritisak kiseonika i drugi parametri (režimi rada komore) podešavaju se samo njemu. U ovim komorama lečenje se obavlja na maksimalnom (apsolutnom) pritisku

sredine do 3 bar-a.

Višemestne hiperbarične komore

Ove barokomore namenjene su za lečenje dve ili više osoba u ležećem, poluležećem ili sedećem položaju. Sastoje se iz jedanog dva ili tri odeljka koji služe za ulazak osoblja, hitne intervencije i dostavljanje lekova i drugog materijala u toku terapije. Ovim komorama (zbog njihove prostranosti) mogu se izvoditi i hirurški zahvati u uslovima hiperbarične oksigenacije. Unutrašnju sredinu ovih komora ispunjava vazduh pod pritiskom, dok pacijent preko kiseoničke maske za lice, oronazalnog tubusa ili specijalnog skafandera udiše 100% kiseonik na povišenom pritisku. U toku lečenja u ovim komorama uz bolesnika je obavezno prisutan lekar ili medicinski tehničar (u svojstvu pratioca). U ovim komorama se lečenje može obavljati na apsolutnom pritisku unutrašnje sredine do 6 bar-a, i zato su pogodnije za lečenje dekompresione bolesti kod ronilaca.

Hibridne hiperbarične komore

Ove komore su najčešće jednomesne i u njima bolesnici dišu kiseonik preko kiseoničke maske a sredinu čini vazduh pod pritiskom. Ili se radi o komorama koje su istovremeno i hiperbarične i hipobarične, u kojima se lečenje bolesnika može obavljati na povišenom ili sniženom pritisku unutrašnje sredine u komori.

Neželjena dejstva terapije 100% kiseonikom

Terapija kiseonikom ima slab uticaj na funkcije pluća i kardiovaskularnog sistema. Lečenje visokim koncentracijama kiseonika ima za posledicu sniženje pritiska azota u

udahnutom vazduhu/gasu, čime se snižava koncentracija azota u tkivima i plućima. To može dovesti do resorptivne atelektaze izazvane smanjenom zapreminom alveola u kombinaciji s kiseonikom indukovanim dejstvom na surfaktante. Na ovaj način može nastupiti pogoršanje odnosa ventilacija/perfuzija i stoga slabije zasićenje kiseonikom.

Puls i rad srca se do određene mere smanjuju kada se, tokom kraćeg vremena (manje od 6 sati) i u normobaričnim uslovima, dozira 100% kiseonik.

Rani simptomi toksičnosti kiseonika su pleuralni bol i suvi kašalj. Vitalni kapacitet se do određene mere smanjuje posle terapije 100% kiseonikom tokom

produženog vremenskog perioda (oko 18 sati). U slučajevima kontinuirane terapije 100% kiseonikom tokom duže od 24-48 sati, može se javiti akutni respiratorni distres sindrom (ARDS).

Produžena terapija 100 % kiseonikom takođe može imati tokično dejstvo na druge organe.

Toksična dejstva visokih koncentracija kiseonika su posledica koncentracije i dužine ekspozicije.

Klinički simptomi se javljaju najčešće posle 6-12 sati. Retroletalna fibroplazija sa fibroplastičnim infiltracijama retine novorođenčadi, koja

može dovesti do slepila, smatra se da najverovatnije nastaje u vezi s terapijom visokim koncentracijama kiseonika (većim od 40%).

Ostala negativna dejstva dugotrajne terapije visokim koncentracijama kisonika su hemolitička anemija, pulmonalna fibroza i dejstva na srce, bubrege i jetru. Ova stanja mogu nastati kod bolesnika svih uzrasta.

Kako bi se smanjio rizik od parenhimskih oštećenja, kao i bronhopulmonarne displazije pluća, izuzetno je važno meriti i kontinuirano pratiti arterijski pritisak kiseonika, kao i primenjivati samo najniže koncentracije kiseonika koje dovode do željenog dejstva.

Neželjena dejstva terapije hiperbaričnim kiseonikom su najčešće blaga i reverzibilna. Lečenje hiperbaričnim kiseonikom može dovesti do rupture bubne opne, bolova u sinusima, reverziblnog bola u mišićima i različitih dejstava na CNS od nauseje, vrtoglavice, nervoze, konfuzije i podrhtavanja mišića do nesvestice i epileptičkih napada. CNS simptomi mogu nastati kod terapije hiperbaričnim kiseonikom ako se ona sprovodi u uslovima pritiska većeg od 2 atmosfere tokom više od par stati. Kod većih pritisaka, simptomi se mogu još brže razviti. Stanje bolesnika mora pratiti adekvatno obučeno osoblje.

Monitoring u toku lečenja

Gasne analize i (pH) su od izuzetnog značaja za određivanje vrednosti respiracijskih gasova (PaO2 i PaCO2) i acidobazne ravnoteže u arterijskoj krvi, na osnovu kojih se najefikasnije određuje i podešava terapija kiseonikom i procenjuju neželjene posledice.

Gasne analize, a kod bolesti pluća zajedno sa spirometrijom, su najbolji pokazatelj nepovoljnog dejstva hiperoksije, ali i najbolji način za odmeravanje „doze oksigenoterapije“.

Normalne vrednosti parcijalnog pritiska kiseonika iznose (PaO2 > 10,5 kPa i njegova fiziološka vrednost lako opada sa godinama života). Saturacija arteriske krvi kiseonikom u zdravih osoba iznosi 0,94 kPa.

Parcijalni pritisak ugljen-dioksida (PaCO2) u zdravih osoba iznosi između 4,5 i 6,0 kPa i ne menja se sa starošću. Na osnovu praćenja odstupanja od ovih (normalnih) vrednosti sprocenjuje se i promene u hiperoksiji.

Merenje parcijalnih pritisaka respiracijskih gasova vrši se intermitentno ili kontinuirano (što zavisi od stanja bolesnika) indirektnom ili direktnom metodom, (specijalnom opremom) i na osnovu dobijenih rezultata merenja uspešno i na bezbedan način primenjuje se lečenje kiseonikom.

Gasne analize (acido-bazni status) se određuju iz arterijske krvi.

Najčešće se koristi analiza krvi arteriola iz ušne resice. Jagodica uva se namaže antireumatskom mašću i sačeka 5 – 8 minuta da vrh uva pocrveni i nakon toga se lancetom napravi ubod, prebriše čistim tuferom i uzme krv pomoću kapilarne cevčice. Voditi računa da nema mehurića vazduha i da se što pre cevčica stavi u aparat za očitavanje rezultata. Ukoliko to nije moguće, preko cevčice se prelazi magnetom da ne bi došlo do sedimentacije i koagulacije. Cevčica je uvek heparinizirana. Ovaj metod se primenjuje češće u odnosu na uzorkovanje arterijske krvi, jer je komforniji za pacijenta, manje boli i kraće traje.

Koncentracije bikarbonata i ugljen dioksida u perifernoj krvi su približne koncentracijama u arterijskoj, dok su saturacija i koncentracije kiseonika niže, to bi trebalo imati u vidu kod izdavanja laboratorijskih rezultata i naznačiti mesto punkcije (periferija ili arterija). Arterijska krv se

dobija punkcijom: radijalne arterije – najčešće, brahijalne ili femoralne arterije.. Špric za gasne

analize sadrži 50 I.J. heparina.

Adekvatan protok arterijske krvi za obavljanje punkcije za gasne analize proverava se Alenovim testom. Alenovim testom se provera da li radijalna arterija ima dovoljan protok za punktiranje. Obavlja se pritiskom na radijalnu i ulnarnu arteriju i prekidom protoka arterijske krvi pri čemu pacijent otvara i zatvara šaku. Potom pacijent ispruži šaku. Ako je dlan bled, pritisak na arterije je dobar. Pušta se protok radijalne arterije, ako ima dovoljnog protok za punktiranje dlan pocrveni.

Kod uzimanja uzorka za gasne analize treba voditi računa da ne dođe do kontaminacije uzorka sa vazduhom tj do ulaska vazduha u špric ili cevčicu u kojima se uzima uzorak. Vazduh menja koncentracije gasova u krvi i dovodi do pogrešnih rezultata, čak i ako vazduh bude otklonjen pre samog analiziranje uzorka.

Novorođenoj deci se isključivo punktira peta za određivanje acido-baznog statusa, kao i deci do šest meseci. Prvo se stvori hiperemija tako što se peta umota u topao peškir. Nakon vizuelno primećene hiperemije vrši se punktiranje lancetom vrha pete.

Uzorci za gasne analize moraju biti analizirani u što kraćem periodu, manjem od 10 minuta. Ako nije moguće analizirati uzorke za 10 minuta neophodno je da uzorak bude čuvan na suvom ledu, tako čuvan uzorak se može analizirati za 30 minuta. Uzorci koji stoje duže od pola sata i na suvom ledu nisu adekvatni za analiziranje i nephodno je pristupiti ponovnom uzimanju uzoraka krvi za gasne analize.

Pre uzimanja krvi obavezna je hiperemizacija (npr. mast FINALGON), koja se potpuno uklanja sa kože pre uzimanja mikro uzorka krvi.

Opasnosti u toku lečenja

Postoje tri vrste rizika povezanih sa upotrebom kiseonika u medicinske svrhe; fizički rizici, funkcionalni poremećaji i trovanje kiseonikom.

Fizički rizici

Požar i eksplozija

Simboli za opasnost od oksidativnog i zapaljivog gasa, koji se u skladu sa direktivom EU-67/548/EUG, moraju istaknuti na vidnom mestu u prostorijama gde se obavlja skladištenje priprema i lečenje kiseonikom.

Iz fizičko-hemijskih osobina proističu i opasnosti pri radu sa kiseonikom u gasovitom stanju;

Gasoviti kiseonik je bez boje, ukusa i mirisa pa se ljudskim čulima na može otkriti, Vrlo malo je rastvorljiv u vodi, teži je od vazduha, loš je provodnik toplote i elektriciteta, Nezapaljiv je ali potpomaže gorenje i aktivni je učesnik procesa gorenja, Jedini se lako sa svim elementima osim sa inertnim gasovima i ovaj proces se naziva

oksidacija.

Oksidacija može biti spora (korozija gvožđa) ili brza i burna (proces gorenja). Pri oksidaciji se stvara toplota a što je oksidacija burnije razvijanje toplote je veće. Neke materije (kao masnoća i sl. organske materije) brzo oksidišu zagrevaju se, zatim pale i burno sagorevaju,

Rad sa kiseonikom pod pritiskom, stvara uslove za nastanak eksplozije Mogućnost češće pojave požara zbog obogaćivanja okolnog vazduha sa kiseonikom, za

vreme rada sa zamašćeni priborom, odelom i rukama, neispravnom električnom instalacijom u uslovima niske vlažnosti ispod 50%, zbog upotrebe otvorenog plamena ili pušenja za vreme rada sa kiseonikom.

Posebne opasnosti kod upotrebe tečnog kiseonika su;

Veoma niska temperatura -183 °C može izazvati promrzline slične opekotinama. Hladan kiseonik je dosta teži od vazduha, a mala količina tečnog gasa pri isparavanju

stvara veliku količinu gasovitog kiseonika (1 litar tečnog kiseonika = 860 litara gasovitog kiseonika), pa su uslovi za nastanak požara znatno veći.

Oštećenja kiseoničkim priborom

U radu sa kiseoničlim sistemima i kiseoničkom opremom u svim medicinskim ustanovama na mestima gde osoblje i bolesnici dolaze u kontakt sa kiseonikom moraju na vidnom mestu biti istaknute oznake upozorenja, o mogućim opasnostima.

Kateteri, kiseoničke maske i drugi pribor može izazvati sledeća oštećenja:

Sušenje mukoze gornjih disajnih puteva pri primeni suvog nedovonjno ovlažen kiseonika sa većim protokom, i može biti praćen suvim nadražajnim kašaljem.

Nadažaj i promene na koži lica koje se mogu javiti kod dugotreajne upotrebe kiseoničkih maski, upotrebe kiseonika na većim pritiscima (nadpritisku), kod osoba sa osetljivom kožom lica, ili zbog nepravilnog održavanja kiseoničkog pribora (pranje i dezinfekcija);

Subjektivne tegobe i kliničke promene na koži lica u toku upotrebe kiseoničke maske

Subjektivne tegobe Kliničke promene na koži lica

Osećaj peckanja po koži lica i brade Prolazno crvenilo kože lica nakon upotrebe maske

Osećaj stezanja i bola na mestu dodira obraza maske sa licem Prolazna urtikarija kože lica

Osećaj žarenja na mestu dodira sa maskom Jače izraženo crvenilo korena nosa

Osećaj bola na korenu nosa Infekcija kože lica i brade

Otežano disanje (posebno izdisanje) Crvena vežnjača oka

Glavobolja nakon upotrebe maske Krvarenje u vežnjači (konjunktivi) oka

Funkcionalni poremećaji

Mnogi bolesnici sa hroničnom opstruktivnom bolešću pluća (HOBP) imaju nizak parcijalni pritisak kiseonika u krvi. Primena lečenja kiseonikom kod ovih bolesnika može poboljšati njihovo stanje, ali u nekim slučajevima može biti praćena i pogoršanjem (HOBP) zbog povišenja sadržaj ugljen-dioksida u krvi (hiperkapnija), sve do nivoa koji može dovesti kome i smrti.

Hiperkapnija

Nivo hiperkapnije na kome nastaju ozbiljni metabolički i klinički poremećaji nije jasno određen (na šta umnogome utiče brzina razvoja gasnih promena i kompenzatorna moć organizma). Vrednosti (PaCO2) od 8 kPa (oko 60 mmHg) smatraju se graničnim vrednostima zato što je na tim vrednostima kompenzacijska moć bubrega ograničena i dalji porast (PaCO2) dovodi do respiratorne acidoze, koja progredira depresijom ventilacije, anestetičkim efektom (CO2) na centralni nervni sistem i pojavom kome.

Međutim ovaj efekat se ne može uvek pripisati štetnom dejstvu kiseonika, već smanjenoj ventilaciji zbog gubitka hipoksičnog stimulansa. Zato se ovaj efekat naziva i »fiziološki efekat kiseoničke terapije«.

Apsorpciona atelektaza

Apsorpciona atelektaza je drugi funkcionalni poremećaj lečenja kiseonikom.[10] U toku primene visokih koncentracija kiseonika u udahnutom vazduhu (> 60%), azot u alveolama biva skoro sasvim zamenjen kiseonikom koji odmah prelazi u cirkulaciju, a alveole kolabiraju. Apsorpciona atelektaza se najviše ispoljava u onim delovima pluća gde postoji začepljenje malih disajnih puteva i gde je protok vazduha jako spor.

Trovanje kiseonikom

Kliničke manifestacije toksičnih efekata kiseonika, u toku lečenja klasifikovane su kao:

Toksične manifestacije na centralnom nervno sistemu (CNS) ili kiseonikom izazvana epilepsija, poznata pod nazivom „Bertov efekat“.

Toksične manifestacije na plućima, poznata pod nazivom „Smitov efekat“. Toksične manifestacije u očima, koja su poznate kao Retrolentalna fibroplazija.

Ostale manifestacije u pojedinim tkivima, u obliku:

hronične toksične manifestacije s poremećajem funkcije autonomnog nervnog sistema i dugotrajnim spazmom perifernih krvnih sudova,

slobodnoradikalske bolesti

Dugotrajno lečenje kiseonikom bolesnika sa HOBP, na obdukciji, pokazuju proliferativne fibrozne promene (zadebljanje alveolarne membrane) u plućima, koja nastaje kao neka vrsta odbrane organizma od prodora viška kiseonika iz alveola u kapilare pluća. Dok kod lečenja kiseonikom u akutnim stanjima, većina strukturalnih oštećenja u organizmu može nastati, naglo (akutno) u prisustvu visokih vrednosti kiseonika zbog oslobađanja različitih reaktivnih vrsta (kiseoničkih radikala) koji napadaju, enzimske sisteme, DNK, lipide i proteine ćelija i izazivaju pojavu oksidativnog stresa u organizmu, što može biti uzrok vrlo ozbiljnih oštećenja i patoloških stanja.

Kada se koristi na odgovarajući način, kiseonik može biti od neprocenjive koristi. Međutim, upotreba oksigenoterapije kod nehipoksemičnih bolesnika, neprikladno korišćenje kiseonika ili nesposobnost da procenimo rizik od hiperkapnije i nemogućnost da postignemo željeno zasićenje može dovesti do povećanja mortaliteta i morbiditeta.

Zahvaljujući dobro izučenim osobinama kiseonika, brojnim protokolima za pravilnu upotrebu i usavršenim uređajima za praćenje vitalnih parametara bolesnika, trovanja kiseonikom su izuzetno retka kod primene na manjim pritiscima i u kraćim vremenskim intervalima 24-48 časova. Kod duže upotrebe kiseonika, (ukoliko je ona neophodna), obično se primenjuju koncentracije koje su ne veće od 50% i koje retko daju neželjena dejstva.

Smernice Britanskog Torakalnog Udruženja predlažu da ciljna saturacija bude u rasponu od 94- 98 % za većinu bolničkih pacijenata, s tim da kod bolesnika kod kojih postoji rizik od hiperkapnije ciljna saturacija treba da bude nešto niža- 88-92 %. Poštovanje tih smernica trebalo bi da dovede do toga da se kod svih intrahospitalnih pacijenata postigne optimalna vrednost SaO2 i da se na taj način smanje ozbiljne štetne posledice koje su povezane sa nedovoljnim ili prekomernim korišćenjem kiseonika.

Prikaz slučaja:

Muško odojče uzrasta tri meseca je prevedeno iz regionalne bolnice zbog povišene telesne temperature, kašlja i otežanog disanja koji su se javili 10 dana pre prijema. Lečen je antibioticima , primenjivana je oksigenoterapija ali je opšte stanje ostalo nepromenjeno. Zbog poremećaja disajne funkcije preveden je u Odeljenje intenzivne nege. Nastavljena je parenteralna primena antibiotika i kortikosteroida kao i inhalacije bronhodilatatora. Trećeg dana uočavaju se znaci akutne respiratorne insuficijencije i izraženije promene na radiografiji pluća u vidu teške intersticijalne pneumonije zbog čega je intubiran i započeta mehanička ventilacija. Zbog sumnje na CMV infekciju u terapiju se uvodi ganciklovir. Analizom krvi, urina i trahealnog aspirata na prisustvo CMV PCR metodom, dobijen je pozitivan nalaz i potvrđena klinička dijagnoza. U daljem toku hospitalizacije dolazi do postepenog poboljšanja opšteg stanja, ekstubiran je 11. dana, postekstubacioni period je protekao uredno.

Prikaz slučaja 2:

Poziv hitnoj pomoći je upućen iz Gerontološkog centra i klasifikovan kao poziv prvog reda hitnosti, jer je dobijen podatak da je pacijentkinja bez svesti. Ekipa hitne pomoći kreće u prvoj minuti od prijema poziva i dolazi na lice mesta nakon 3 minuta.

Pacijentkinju zatičemo u krevetu bez svesti, disanja i pulsa nad karotidnom arterijom. Zenice su srednje dilatirane, nereaktivne. Koža i vidljive sluzokože su cijanotične.Heteroanamnestički, od dežurne medicinske sestre, dobijamo podatak da je pacijentkinja srčani bolesnik i dijabetičar i da redovno uzima svojuterapiju.

Takođe dobijamo i podatak da se pacijentkinja zakašljala u toku obroka, pomodrela i prestala da diše, što nas upućuje na mogući uzrok akutnog zastoja srca. Odmah je započeta kardiopulmonalna reanimacija, masažom srca i istovremenim otvaranjem venske linije. Na monitoru defibrilatora se registruje asistolija, pa se reanimacija nastavlja po protokolu za asistoliju. Prilikom direktne laringoskopije u usnoj duplji, orofarinksu i hipofarinksu se strano telo, koje je odstranjeno Magilovim hvataljkama, pre plasiranja endotrahealnog tubusa.

Nakon endotrahealne intubacije endotrahealnim tubusom 8mm se nastavlja kontrolisanom ventilacijom ambu balonom. Intravenski je dato šest pojedinačnih doza adrenalina od 1 mg sa razmacima od pet minuta, praćenih masažom srca i kontrolisanom ventilacijom. Nakon šeste ampule adrenalina, dobijamo puls nad arterijom carotis, a na monitoru se registruje sinusni ritam.

Pacijentkinja ima i retke spontane respiracije. Pacijentkinja je u pratnji ekipe hitne pomoći, a uz kontinuirani monitoring vitalnih funkcija, transportovana na Kliniku za kardiovaskularne bolesti u Nišu. Tokom transporta pacijentkinja je na oksigenoterapiji sa protokom 10 L/minuti, nastavlja se sa asistiranom ventilacijom.

Tokom hospitalizacije dolazi do stabilizacije vitalnih parametara pacijentkinje. Nakon 15 dana hospitalnog lečenja pacijentkinja se otpušta kući u dobrom opštem stanju, bez neuroloških posledica.