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Diabetologie und Stoffwechsel

Supplement

Heft S2 •

Oktober 2018 •

13. Jahrgang • Seite S83 – S290

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Offizielles Organ der Deutschen Diabetes Gesellschaft

Praxisempfehlungen der DeutschenDiabetes Gesellschaft

Herausgegeben von M. Kellerer und D. Müller-Wieland im Auftrag der DDG

▪ Aktualisierte Version 2018

S2Oktober 2018

Seite S83–S29013. Jahrgang

Diabetes mellitus im Alter

Autoren

Andrej Zeyfang1, Jürgen Wernecke2, Anke Bahrmann3

Institute

1 Klinik für Innere Medizin, Altersmedizin und

Palliativmedizin, medius KLINIK OSTFILDERN-RUIT

2 Medizinisch-geriatrische Klinik, Agaplesion

Diakonieklinikum Hamburg

3 Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie,

Medizinische Klinik 3, Universitätsklinikum Heidelberg

Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/a-0598-4218

Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S185–S191

© Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New York

ISSN 1861-9002

Korrespondenzadresse

PD Dr. med. Dr. (Univ. Rom) Andrej Zeyfang

medius KLINIK OSTFILDERN-RUIT

Klinik für Innere Medizin, Altersmedizin und Palliativmedizin,

Hedelfinger Straße 166, 73760 Ostfildern

[email protected]

Rund 3 Mio. Menschen in Deutschland sind im Alter über 65 Le-bensjahre und haben einen Diabetes mellitus. Die Diabetespräva-lenz betrug im Jahr 2010 in der Altersgruppe ab 80 Jahre bei Frauen34% und bei Männern 32%. Die Aussagen der Praxisempfehlungenrichten sich vorwiegend an die Mehrheit der älteren Menschen mitTyp-2-Diabetes und können nur einen Teil der Besonderheiten desalten Menschen mit Diabetes wiedergeben. Themen wie Typ-1-Diabetes im Alter, End of Life, Schnittstellenmanagement oderEthik sind in der kompletten S2k-Leitlinie behandelt.

Der geriatrische Patient ist definiert durch Multimorbidität undein höheres Lebensalter. Alterstypische Funktionseinschränkun-gen und eine hohe Vulnerabilität erzeugen besonderen Hand-lungsbedarf, der über die Blutglukoseeinstellung und dasManagement kardiovaskulärer Risikofaktoren oder diabetestypi-scher Komplikationen hinausgeht. Für eine differenzierte Thera-pieplanung sollten ältere Patienten in funktionelle Gruppen einge-teilt werden (▶ Tab. 1)

Zur Feststellung der Ressourcen und Defizite (Einteilung infunktionelle Gruppen) soll ein geriatrisches Assessment durchge-führt werden (Praxistool 1, siehe Anhang).

BehandlungszieleDer Erhalt der Lebensqualität und das Vermeiden von Hypoglykä-mien sind vorrangiges Therapieziel. Individuelle Aspekte von Le-bensqualität sollen deshalb aktiv erfragt werden. Der HbA1c-Wert hat im höheren Lebensalter einen geringeren Stellenwertbei Therapieentscheidungen und sollte außerdem unter dem Ge-sichtspunkt der vermuteten Lebenserwartung gewertet werden.

Allgemeine Therapieziele im Sinne einer Verbesserung derLebensqualität sind im Praxistool 2 (siehe Anhang) enthalten.

Bei alten Menschen mit Typ-2-Diabetes sollen für folgendeParameter individualisierte Therapieziele vereinbart werden:▪ Glukosestoffwechsel▪ Blutdruck▪ Lipidstatus

Im Vordergrund steht die Vermeidung von Hypoglykämien(▶ Abb. 1). Niedrigere HbA1c- bzw. prä- und postprandiale Wertesollten nur bei Therapien ohne Hypoglykämierisiko angestrebt wer-den. Die entsprechenden Zielkorridore sind in ▶ Tab. 2 dargestellt.

Hypoglykämien

Das Risiko für Hypoglykämien steigt mit zunehmender Diabetes-dauer und ist bei älteren Menschen mit Diabetes erhöht. DieSchwelle für die Wahrnehmung niedriger Blutzuckerwerte sinktim Alter; Gehirnfunktionsstörungen treten aber bereits bei höhe-ren Werten auf. Dazu können sich die Hypoglykämiesymptome inanderer Form zeigen.

Hypoglykämien sind die zweithäufigste Ursache für arzneimit-telbedingte Notaufnahmen älterer Menchen. Die Inzidenz schwe-rer Hypoglykämien ist mit 7,8 % pro Patient und Jahr in Pflegehei-men sehr hoch. Schwere Unterzuckerungen sind deutlich häufigerbei Depression, Nieren- und Herzinsuffizienz sowie Behandlungmit einem β-Blocker. Sie sind am häufigsten bei einer Behandlungmit prandialem Insulin, einem Basalinsulin oder einem Insulinse-kretagon, während anderweitige antidiabetische Behandlungennur mit einem sehr geringen Hypoglykämierisiko einhergingen.Besonders gefährdet sind ältere Menschen mit Begleiterkrankun-gen, Multimorbidität oder beeinträchtigter kognitiver Leistungs-fähigkeit.

Hypoglykämien sind im Alltag wesentlich häufiger als bislangangenommen, besonders nachts. Risikofaktoren sind langeErkrankungsdauer, kognitive Beeinträchtigungen und Multimorbi-

DDG-Praxisempfehlung

S185Zeyfang A et al. Diabetes mellitus im… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S185–S191

dität, insbesondere Niereninsuffizienz. Es mehren sich die Hinwei-se, dass Hypoglykämien die Entstehung kardiovaskulärer Ereignis-se und einer Demenz im Alter begünstigen. Besonders bei älterenMenschen mit Diabetes ist die Vermeidung der Hypoglykämie einvorrangiges Therapieziel. Deshalb sollen sich die metabolischenTherapieziele und die Durchführung der Therapie an den funktio-nellen Ressourcen und Defiziten des Patienten orientieren. Es sol-len Therapieformen mit möglichst geringem Hypoglykämierisikogewählt werden.

Hypertonie

▪ Ältere Patienten profitieren von einer effektiven Blutdrucksen-kung. Dies gilt auch für Patienten über 80 Jahre in guterkörperlicher und geistiger Verfassung.

▪ Es liegt nur unzureichende Evidenz für die antihypertensiveBehandlung bei gebrechlichen, über 80-jährigen Patienten vor,

so dass bei ihnen eine individualisierte Therapie (siehe▶ Tab. 1) erfolgen sollte.

▪ Es besteht keine Evidenz für die unterschiedliche Wirksamkeitvon antihypertensiven Medikamenten in jüngeren oder älterenPatienten. Alle antihypertensiven Hauptklassen können emp-fohlen werden.

Wegen häufiger Komorbiditäten und Polypharmazie sollte bei äl-teren Patienten im besonderen Maße auf bekannte unerwünschteArzneimittelwirkungen geachtet werden.

Dyslipidämie

▪ Bei älteren Patienten mit Diabetes sowie sehr hohem Risiko(z. B. bei KHK, schwerer Nierenschädigung oder einem odermehreren CV-Risikofaktoren und/oder Organschädigung)sollte ein Ziel-LDL-Cholesterin von < 1,8mmol/L (< 70mg/dL)

HbA1c [%] HbA1c

[mmol/mol]

9 74,9

8,5 69

8 63,9

7,5 58

7 53,0

6,5 48

6 42,1

funktionellleicht

abhängig

≤ 8,0%≤ 63,9 mmol/

mol

funktionellstark

abhängig

< 8,5%< 69,4 mmol/

mol

End of Life

HbA1c sekundärSymptom-freiheit

funktionellunabhängig

< 7,5 %< 58

mmol/mol

▶ Abb.1 HbA1c-Korridore nach Funktionalität unter strikter Vermeidung von Hypogykämien.

▶ Tab. 1 Einteilung in funktionelle Gruppen.

Patientengruppe Patientenbeschreibung

funktionell unabhängig ältere Menschen mit Diabetes mellitus und gutem funktionellem Status. Patienten mit geringerKomorbidität, allenfalls geringer kognitiver Einschränkung und guten Kompensationsmöglichkeiten

funktionell leicht abhängig ältere Menschen mit Diabetes mellitus und eingeschränktem funktionellem Status. Patienten mitMultimorbidität, funktionellen und kognitiven Einschränkungen sowie geriatrischen Syndromen

funktionell stark abhängig ältere Menschen mit Diabetes mellitus und extrem eingeschränktem funktionellem Status oderterminal erkrankte Menschen. Patienten mit Multimorbidität, geriatrischen Symptomen, ausge-prägten funktionellen und kognitiven Einschränkungen und Vorliegen von Erkrankungen mitlimitierter Lebensprognose, z. B. terminale Herz-, Nieren- oder maligne Erkrankungen

End of Life Menschen, die sich in der unmittelbaren Sterbephase befinden.

S186 Zeyfang A et al. Diabetes mellitus im… Diabetologie 2018; 13 (Suppl 2): S185–S191


oder eine LDL-Cholesterin-Reduktion ≥ 50% angestrebtwerden.

▪ Bei älteren Patienten mit Diabetes ohne funktionelleEinschränkungen (ohne andere CV-Risikofaktoren und ohneOrganschädigung) sollte ein Ziel-LDL-Cholesterin von< 2,5mmol/L (< 100mg/dL) angestrebt werden.

▪ Für ältere Patienten mit funktionellen Einschränkungen sollteder Einsatz von Statinen auf individueller Basis geprüft werden.

▪ Zur LDL-C-Senkung sollten Statine als First-Line-Therapie ein-gesetzt werden.

Multimedikation

▪ Bei Verordnung von mehr als fünf Medikamenten steigt dieAuftretenswahrscheinlichkeit unerwünschter, klinisch relevanterNebenwirkungen/Interaktionen (z. B. schwere Hypoglykämien,Komorbidität), und die Adhärenz des Patienten nimmt ab.

▪ Der Behandlungsplan sollte sich an den Wünschen, der aktuel-len Lebensqualität und den Selbstversorgungsfähigkeiten desPatienten orientieren.

▪ Die Arzneimitteltherapie sollte regelmäßig kritisch überprüftwerden.

Assessment

Unter geriatrischem Assessment versteht man Funktionsuntersu-chungen, die als diagnostisches Instrument zur Erfassung vonRessourcen und Defiziten und deren Quantifizierung bei geriatri-schen Patienten zur Verfügung stehen. Durchführung und Bewer-tung u. a. www.kcgeriatrie.de

FolgeerkrankungenFür diabetische Folgekrankheiten, auch im Alter, gelten prinzipielldie Aussagen der NVL zu Diabetes und Retinopathie, Nephropa-thie, diab. Fußsyndrom und Neuropathie. Exemplarisch werdeneinige Besonderheiten beim älteren Menschen herausgestellt:

Diabetischer Fuß

▪ Diagnostik: Im Gegensatz zur Monofilamentuntersuchungkann auf die Untersuchung des Vibrationsempfindens mitder 128-Hertz-Stimmgabel bei Patienten im höheren Alterverzichtet werden.

▪ Therapie: Das multiprofessionelle geriatrische Team ist einunbedingter Zusatz in der Behandlung älterer und geriatri-scher Patienten mit diabetischem Fußsyndrom.

▪ Prophylaxe: Bei der Auswahl des Schuhwerks soll die Sturzge-fahr mitberücksichtigt werden; z. B. sollte bei sturzgefährde-ten Patienten auf Mittelfußrollen verzichtet werden.

KHK

▪ Die Revaskularisation von Koronargefäßen bei älteren Diabe-tespatienten bleibt eine Herausforderung, da randomisierteStudien fehlen, die die perkutane Koronarintervention (PCI)mit der Bypassoperation insbesondere bei älteren Menschenmit Diabetes vergleichen.

▪ Metaanalysen deuten darauf hin, dass die PCI bei älterenMenschen mit Diabetes mit Eingefäßerkrankung von Vorteilist, während bei Dreigefäßerkrankung die Bypassoperation diebessere Wahl ist.

▶ Tab. 2 Zielkorridore für ältere Menschen mit Diabetes.

Patientengruppe Begründung HbA1c Blutglukose vorden Mahlzeiten

Blutdruck (bei über80-Jährigen gelten dieHYVET-Zielwerte)

▪ wenig Begleiterkran-kungen

▪ kognitiv nicht einge-schränkt

(funktionell unabhängigePatienten)

▪ Lebenserwartung > 15 Jahre▪ Vorteile einer intensiven The-

rapie können erlebt werden

6,5 – 7,5 %(47,5 – 58,5mmol/mol)

▪ 100 – 125* mg/dl▪ 5,6 – 6,9mmol/l

▪ Über 80 Jahre:< 150mmHg

▪ 60 – 80 Jahre:< 140*mmHg

(ESC/ESH)

sehr alte oder multimorbi-de oder kognitiv leichteingeschränkte Patienten(funktionell leicht abhän-gige Patienten)

▪ Lebenserwartung < 15 Jahre▪ Vorteile einer intensiven

Therapie können nicht erlebtwerden.

▪ erhöhtes Hypoglykämie- undSturzrisiko

≤ 8,0% (63,9mmol/mol) ▪ 100*–150mg/dl▪ 5,6 – 8,3mmol/l

< 150mmHg

Pflegeabhängige oder kog-nitiv stark eingeschränktePatienten (funktionell starkabhängige Patienten)

begrenzte Lebenserwartung < 8,5 % (69,4mmol/mol) ▪ 110 – 180mg/dl▪ 6,1 – 10mmol/l

individuelle Therapieent-scheidung, die denGesamtkontext desPatienten einbezieht(da keine Zielwertevidenz)

End of Life individuell mit dem Ziel der Symptomfreiheit

* untere Blutzuckergrenzwerte gelten nur bei hypoglykämisierender Therapie.


Akutes Koronarsyndrom

▪ Diabetes mit akutem Koronarsyndrom ist bei älteren Men-schen im Vergleich zu jüngeren mit einer geringeren Rateerfolgreicher Koronarrevaskularisationen und dem Risiko vonperiinterventionellen Komplikationen assoziiert.

▪ Eine Insulintherapie sollte bei Patienten mit einer Hyperglykä-mie > 10mmol/l in der Akutphase eines akuten Koronarsyn-droms unter Beachtung der Komorbiditäten begonnen werden.

Schlaganfall

▪ Im Rahmen eines akuten Schlaganfalls sollten ältere Diabetes-patienten bei einem Blutzuckerspiegel > 198mg/dl/> 11mmol/lkonsequent mit Insulin behandelt werden, da es Hinweise dafürgibt, dass eine Hyperglykämie das Schlaganfallvolumen vergrö-ßert und mit einem schlechteren funktionellen Ergebnis assozi-iert ist.

▪ Eine intensivierte Insulintherapie bei nur leicht bis mäßigerhöhten Serumglukosewerten (im Median 137mg/dl/7,6mmol/l) hatte in einer großen randomisierten Studiekeinen Effekt auf die Mortalität und das funktionelle Ergebnisder Patienten und kann, insbesondere wegen der Gefahr vonHypoglykämieepisoden, generell nicht empfohlen werden.

TherapieAuch beim älteren Menschen mit Diabetes bilden nichtmedika-mentöse Verfahren die Basis der Behandlung. Ergänzend zu denEmpfehlungen der NVL gibt es Besonderheiten:

Schulung

Auch ältere Menschen mit Diabetes sollen an einer strukturiertenDiabetesschulung teilnehmen. Für die Gruppe der funktionell ein-geschränkten Patienten steht derzeit ein spezielles evaluiertesSchulungprogramm (SGS) auch in vielen fremdsprachlichenAusführungen zur Verfügung. Wenn möglich, sollten auch An-und Zugehörige an einem solchen Programm mit-/teilnehmen.

Bewegung und Sturzneigung

▪ Ältere Menschen mit Diabetes mellitus sollten hinsichtlicheines möglichen Sturzrisikos überprüft werden.

▪ Bei älteren Menschen mit Diabetes und erhöhtem Sturzrisikosollte die Medikation im Hinblick auf Medikamente, die dieSturzneigung erhöhen (z. B. Neuroleptika, Hypnotika, Seda-tiva), überprüft werden.

▪ Bei älteren Menschen mit Diabetes sollte regelmäßig dieVisusleistung überprüft und, falls nötig und möglich, einAngebot zur Korrektur unterbreitet werden.

▪ Funktionell leicht oder stark eingeschränkte ältere Menschenmit Diabetes und deren Zugehörige sollten auf Möglichkeitenzur Sturzprävention und auf häusliche Sturzgefahren (man-gelnde Beleuchtung, fehlende Haltegriffe in Bad und Toiletteetc.) hingewiesen werden.

▪ Funktionell leicht oder stark eingeschränkten älteren Menschen,insbesondere Menschen mit Frailty und Diabetes, sollten Mög-lichkeiten zum Kraft- und Ausdauertraining angeboten werden.

Ernährung

▪ Die Folgen einer Mangelernährung sind im Alter gravierend.Bei älteren Menschen mit Übergewicht oder Adipositas sollteaufgrund des Mangelernährungsrisikos auf strenge Diätvor-schriften verzichtet werden.

▪ Das Risiko der Mangelernährung kann mittels Mini NutritionalAssessment (MNA) erfasst werden.

▪ Bei untergewichtigen Patienten sollten durch ein multiprofes-sionelles Team die Ursachen geklärt werden.

Orale Antidiabetika und GLP1-Analoga

Für die Einzelsubstanzen erwähnte Vorteile gelten für die Mono-therapie. Bei Kombination mit Insulin bzw. insulinotropen Sub-stanzen (z. B. Sulfonylharnstoffe, Glinide) soll das erhöhte Neben-wirkungsrisiko (z. B. Hypoglykämierisiko) beachtet werden.

Acarbose, Glitazone, Sulfonylharnstoffe und Glinide werdenmehrheitlich als weniger geeignet betrachtet.

Metformin

Auch für ältere Patienten soll Metformin als medikamentöse Thera-pie der ersten Wahl eingesetzt werden, obwohl klinische Studienzur Gabe von Metformin im höheren Lebensalter nicht vorliegen.Wenn Metformin eingesetzt wird, soll sorgfältig darauf hingewie-sen werden, Metformin in Situationen abzusetzen/zu pausieren, indenen das Risiko für eine akute Verschlechterung der Nierenfunkti-on besteht (Untersuchung mit Röntgenkontrastmittel, Operatio-nen in Vollnarkose, fieberhafte Erkrankungen, Exsikkose oder Ma-gen-Darm-Infekte). Metformin kann bis zu einer glomerulärenFiltrationsrate von > 30 ml/min in einer maximalen Dosis von1000mg verordnet werden, verteilt auf zwei Einzeldosen.

DPP-4-Inhibitoren

DPP-4-Inhibitoren können bei älteren Patienten eingesetzt werden.Vorteile können sich insbesondere im Hinblick auf Therapieadhä-renz (geringe Einnahmefrequenz erforderlich), Hypoglykämiege-fahr, Gewichtsneutralität und höhergradige Niereninsuffizienz(Dosisreduktion) zeigen.

GLP-1-Analoga

GLP-1-Analoga können bei älteren Patienten in Einzelfällen einge-setzt werden. Vorteile können sein: geringes Hypoglykämierisiko,Gewichtsabnahme, falls diese auch Therapieziel ist; für Liraglutid:verminderte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität; für Dula-glutid und retardiertes Exenatid: die einmal wöchentliche Gabe.

SGLT-2-Hemmer (Gliflozine)

SGLT-2-Hemmer können bei älteren Patienten eingesetzt werden.Der Beginn einer Therapie mit Dapagliflozin wird ab einem Altervon 75 Jahren nicht empfohlen; für Empagliflozin gilt eine Grenzevon 85 Jahren. Vorteile können sein: Senken der Blutglukosewerteohne eigenes Hypoglykämierisiko und für Empagliflozin eine ver-minderte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und einenephroprotektive Wirkung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes undvorbestehender kardiovaskulärer Erkrankung. Während des Ein-



satzes sollen erhöhte Risiken, z. B. für mykotische genitale Infek-tionen, Polyurie, Exsikkose und Verschlechterung der Nierenfunk-tion beachtet werden.

Insulin

▪ Eine Insulintherapie sollte begonnen werden, wenn durchLebensstiländerungen und/oder orale Antidiabetika das indivi-dualisierte Therapieziel nicht erreicht werden kann bzw. oraleAntidiabetika aufgrund von Kontraindikationen nicht mehrverabreicht werden dürfen oder dadurch Polypharmaziereduziert werden kann.

▪ Vor einer Insulintherapie sollte entschieden werden, ob Insulinals Monotherapie oder in Kombination mit oralen Antidiabetikagegeben werden soll. Welche Therapie mit Insulin gewähltwird, entscheiden vor allem der Patientenwunsch, die kogniti-ven und feinmotorischen Fähigkeiten sowie das soziale Umfeldund das Therapieziel.

Folgende Besonderheiten gelten insbesondere auch für geriatri-sche Patienten:

Kurz wirksame Insuline (Normal- und Analoginsuline):▪ Alle kurz wirksamen Insuline können aus Sicherheitsgründen

ohne Spritz-Ess-Abstand oder auch bei Appetitlosigkeit oderDemenz nach Beginn einer Mahlzeit gegeben werden.

Lang wirkende Insuline (NPH- und Analoginsuline):▪ Die Rate nächtlicher Hypoglykämien ist unter analogen Basa-

linsulinen bei normoglykämischem Therapieziel geringer alsunter NPH-Insulinen. Trübe NPH-Insuline haben den Nachteil,dass sie vor der Injektion gut gemischt werden müssen.

▪ Unter der Voraussetzung von regelmäßiger Mahlzeiteneinnah-me und Bewegung können Mischinsuline zum Einsatz kom-men, wenn weniger Injektionen und Blutzuckerkontrollengewünscht sind.

Die Versorgung von Patienten in häuslicher und langzeit-stationärer Pflege

Komplexe Insulintherapieschemata werden im hohen Lebensalterhäufig mit zu strenger Einstellung eingesetzt. Gleichzeitig ist dieKommunikation bzgl. einer Insulintherapie zwischen Hausärztenund Pflegekräften unzureichend, und Notfallanweisungen sind zuselten vorhanden.

TechnologieTechnische Hilfsmittel zum Diabetesmanagement für Ältere sindbereits seit vielen Jahren auf dem Markt. Während sich mechani-sche Hilfsmittel wie altengerechte Blutzuckermessgeräte oderaltengerechte Insulin-Pens bereits gut etabliert haben und einegute Akzeptanz finden, sind elektronische Hilfsmittel (z. B. Medi-kamentendosen mit Erinnerungsfunktion) oder auch digitaleHilfsmittel (PC-Programme oder Apps) noch nicht in den breitenEinsatz gelangt.

Die Bewertung einzelner Hilfsmittel findet sich im Praxistool 3(siehe Anhang).

BZ-Selbstkontrolle

Die Blutzuckerselbstkontrolle soll individuell und im Rahmender Möglichkeiten (Selbstversorgungskompetenz) des Patientensowie der ihn versorgenden Zugehörigen erfolgen.

Geriatrische Syndrome und spezielleSituationen im hohen Lebensalter

Frailty und Sarkopenie

Frailty und Sarkopenie sind zwei geriatrische Syndrome, denengroße Bedeutung für den Erhalt von Funktionalität, Selbstständig-keit und Lebensqualität des älteren Menschen zukommt.

Frailty ist ein multidimensionales Syndrom, das durch vermin-derte funktionelle Reserven, eine reduzierte Widerstandskraft ge-genüber Stressoren und eine erhöhte Vulnerabilität gegenübernegativen gesundheitlichen Ereignissen wie Stürzen, Heimunter-bringung und Mortalität gekennzeichnet ist. Frailty wird anhandvon fünf Kriterien (Praxistool) diagnostiziert, die einen physischenPhänotyp beschreiben.

Unter einer Sarkopenie versteht man den altersassoziiertenVerlust von Muskelmasse und Muskelfunktion, der oft mit Schwä-che und Sturzgefahr einhergeht. Beide treten bei älterenMenschen mit Diabetes häufiger auf, als in der Bevölkerung ohneDiabetes.▪ Ein Sarkopenie-/Frailty-Screening sollte bei älteren Patienten

mit Diabetes erfolgen.▪ Eine optimierte Ernährung sowie adaptierte Trainingspro-

gramme sollten die Basis der Therapie bei Sarkopenie undFrailty darstellen.

▪ Bei Patienten mit erhöhter Sturz- und Frakturrate solltenMaßnahmen zur Sturzprophylaxe durchgeführt werden.

Depression

Depressionen sind eine häufig vorkommende psychische Störungbei alten Menschen mit Diabetes. Ein bidirektionaler Zusammen-hang ist bekannt und auch eine wechselseitige negative Beeinflus-sung bezüglich körperlicher Aktivität, Compliance/Adherenceoder Demenz. Mit einigen Einschränkungen können ältere Patien-ten mit Diabetes in gleicher Weise behandelt werden wie Jüngere.▪ Bei älteren Menschen mit Diabetes soll einmal jährlich ein

Depressionsscreening durchgeführt werden. Bei positivemErgebnis soll ein validiertes, altersspezifisches Verfahrendurchgeführt werden.

▪ Bei älteren Menschen mit Diabetes und Depressionen solltewegen des erhöhten Suizidrisikos besonders auf Anzeicheneiner möglichen Suizidalität geachtet werden.

▪ Interventionen, die körperliche Aktivität und soziale Kontaktefördern, sollten in der Depressionsbehandlung angewendetwerden.

Demenz

In Deutschland leben derzeit ca. 1,7 Mio. Menschen mit Demenz.Menschen mit Typ-2-Diabetes haben im hohen Lebensalter ein imVergleich zu Menschen ohne Diabetes erhöhtes Demenzrisiko.


Demenz wirkt sich negativ auf andere geriatrische Syndrome aus,insbesondere Frailty, und geht mit einer schlechteren Stoffwech-seleinstellung und einem erhöhten Risiko für Hypoglykämien ein-her.▪ Bei älteren Menschen mit Diabetes sollte einmal jährlich ein

Screening der kognitiven Leistungsfähigkeit mit einem vali-dierten Verfahren durchgeführt werden.

▪ Die kognitiven Anforderungen der Diabetesbehandlung solltenan die kognitive Leistungsfähigkeit des Menschen mit Diabetesangepasst werden.

▪ Schulungsmaßnahmen sollten an die kognitive Leistungsfä-higkeit der Menschen mit Diabetes angepasst sein und dieKomplexität der vermittelten Inhalte und des Sprachniveaussollte entsprechend adaptiert werden.

▪ Körperliche Aktivierung und Aktivität sollten im Rahmen dervorhandenen körperlichen Fähigkeiten eines alten Menschenmit Diabetes und Demenz gefördert werden.

Harninkontinenz

▪ Die diabetische Zystopathie ist häufig mit der diabetischenNeuropathie assoziiert. Eine Polyneuropathie sollte daher stetsAnlass für die Untersuchung der Blasenfunktion sein.

▪ Bei älteren Menschen mit Diabetes sollte mindestens einmaljährlich ein Inkontinenzassessment erfolgen.

▪ Blasenverweilkatheter sollten möglichst vermieden werden;eine Indikation für den Blasenverweilkatheter bei Harninkon-tinenz ist erst bei Versagen, Ablehnung oder Nichtanwend-barkeit aller anderen Optionen gegeben.

Besonderheiten in der Pflege▪ Planung und Evaluation der Pflege sollten stets evidenzbasiert

erfolgen – und zwar unter Einbezug aktueller Expertenstan-dards (DNQP) und interdisziplinärer Versorgungsleitlinien(AWMF).

▪ Die Situations- und Risikoeinschätzung sollte stets gemeinsammit dem Hausarzt und allen an der Versorgung beteiligtenBerufsgruppen erfolgen.

▪ Im Informationsaustausch über die verschiedenen Versor-gungsbereiche hinweg (primärärztliche Versorgung, Kranken-haus, ambulante und langzeitstationäre Pflege u. a.) solltenScreening-/Assessmentinstrumente gemeinsam genutztwerden.

▪ Zu den Pflegeschwerpunkten geriatrischer Patienten mit Di-abetes sollen v. a. Folgendes gehören: Hypoglykämievermei-dung, Prävention des diabetischen Fußsyndroms, Erfassungvon Schmerzen (insbesondere auch mit Blick auf Polyneuropa-thien), Beobachtung der Haut, Wundassessments und -ma-nagement sowie Förderung der Mundgesundheit, Erfassungder Ernährungssituation, Kontinenzerhaltung und -förderungund Erfassung von Mobilitätseinschränkungen/Sturzgefahr.

▪ Veränderte Versorgungsbedarfe des vulnerablen geriatrischenPatienten mit Diabetes sollten unverzüglich und standardisiertan die sich anschließenden Versorgungsebenen/Leistungser-

bringer übermittelt werden (Überleitungsmanagement), umdie Anpassung der medizinsischen, pflegerischen und thera-peutischen Leistungen nahtlos anschließen zu können.

▪ Die Pflegedokumentation sollte stets in der berufsgruppen-übergreifenden gemeinsamen Fallplanung herangezogenwerden.

▪ Der Zeitpunkt soll bei der Einnahme oraler Antidiabetikapassend zum/zur verordneten Arzneistoff/-gruppe gewähltwerden.

▪ Bei der Gabe von Insulin oder insulinotropen Medikamenten(insbesondere bei Sulfonylharnstoffen) soll eine ausreichendeNahrungszufuhr sichergestellt werden, um eine Hypoglykämiezu vermeiden.

▪ Um eine subkutane Insulininjektion zu gewährleisten, soll dieKanülenlänge passend zur Konstitution des Patienten gewähltwerden.

▪ Penkanülen sollen nicht mehrfach verwendet werden.▪ Zur Vermeidung von Lipohypertrophien sollte der (wechseln-

de) Injektionsort in einem Rotationsplan festgelegt werden.▪ Der Injektionsort soll mit Blick auf die Resorptionsgeschwin-

digkeit des Insulins, eventuell vorhandene Hautläsionen oderLipohypertrophien gewählt und in einem Rotationsschemafestgehalten werden.

▪ Ältere Menschen mit Diabetes, die ihre Insulintherapie undStoffwechselkontrolle selbst durchführen, sollten regelmäßig –insbesondere aber auch bei Neueinstellungen und Umstellun-gen der Therapie – auf ihre kognitiven und sensomotorischenFähigkeiten hin betrachtet werden. Dafür eignen sich be-stimmte Tests aus dem geriatrischen Assessment.

▪ Schulungsinhalte sollten über die Versorgungsebenen hinweg,vor allem aber zwischen Krankenhaus, Hausarzt und häuslicherPflege inhaltlich abgestimmt und so gemeinsam evidenzgesi-chert werden.

Der Anteil der Diabetespatienten unter älteren Menschen ist überalle Pflegeeinrichtungen, ambulante Dienste, Heime und Kliniken,mit mindestens 25 – 30% sehr hoch. Gleichzeitig ist der Zugangzu diabetologischer Expertise für diese Patientengruppe geringund nicht für alle Regionen gesichert. Um flächendeckend eineleitlinienorientierte Versorgung pflegebedürftiger Menschen mitDiabetes sicherzustellen, wurde dem Weiterbildungsangebot derDeutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) eine eigene Weiterbil-dungssäule „Diabetes-Pflege“ hinzugefügt. Die Weiterbildungs-säule besteht aus einer Basisqualifikation sowie der Weiterbildungzur Diabetes-Pflegefachkraft DDG mit Zusatzbezeichnung desTätigkeitsfelds „Langzeit“ oder „Klinik“ (siehe www.deutsche-dia-betes-gesellschaft.de).

Interessenkonflikt

AZ erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Bayer, Berlin-Chemie,Lilly, Novo-Nordisk und Sanofi-Aventis.JW erhielt Honorare für Vortragstätigkeiten von Pfizer, Novo-Nordisk,Sanofi-Aventis, Novartis, Chiesi und Boehringer Ingelheim.



Bereich Besonderheiten Testverfahren Kurz und praktikabel

Schulung Testung der Kognition, spezielles Kurriku-lum/Medien erforderlich, Schulung vonAn- und Zugehörigen/Pflegefachkräften

Visus, Gehör, Uhrentest, Mini MentalState Examination (MMSE) (n. Folstein),Geldzähltest, DemTect, GeriatricDepression Scale (GDS)

Uhrentest, Geldzähltest

Bewegung Bewegungstherapie erschwert, realistischeEmpfehlungen (Spazierengehen) sinnvoll,Effekte auf Knochen, Sturz/Frakturen,Kognition

Timed Up & Go, 5-chair-rise, Semi-Tandem/Tandem-Stand, Tinetti-Test

Timed Up & Go

Ernährung häufig Malnutrition im Alter, übliche Ernäh-rungsempfehlungen (Vollkorn, Abnehmen)nicht sinnvoll, alltagsrealistische Empfeh-lungen nötig

Gebisszustand, Schluckendoskopie,Mini-Nutritional Assessment (MNA),NRS 2002

MNA-Screening

Pharmakotherapie Multimedikation und Anfälligkeit für iatro-gene Schädigung beachten, Kognition undDepression sind Determinanten der Com-pliance, Insulin, wenn nötig, einsetzen

Überprüfung der Fähigkeit zur Medika-menteneinnahme, Geldzähltest

Anhang: Praxistools

Praxistool 1 Testverfahren des geriatrischen Assessments und ihre Bedeutung für die Domänen derDiabetesbehandlung

Praxistool 2 Allgemeine Therapieziele im Sinne einerVerbesserung der Lebensqualität

▪ Vermeidung von Akutkomplikationen (vor allem Hypogly-kämien)

▪ Minimierung der Nebenwirkungen der Therapie (z. B. schwereHypoglykämien) und der Belastungen des Patienten durch dieTherapie (Vermeidung von Multimedikation)

▪ Reduktion von geriatrischen Syndromen▪ Kompetenzsteigerung (Empowerment) der Betroffenen im

Umgang mit der Erkrankung▪ Verminderung eines Krankheitsstigmas▪ Behandlungszufriedenheit▪ Förderung der Therapieadhärenz durch individuell angepasste

Therapie▪ regelmäßige Überprüfung des Therapieverständnisses

(kognitiv, sensomotorisch, psychisch) und der individuellenMöglichkeiten

▪ Vermeidung und Behandlung von Symptomen durch dieVerbesserung der Stoffwechseleinstellung

▪ Behandlung und Besserung von Begleitkrankheiten▪ Vermeidung einer Übertherapie durch Reduktion einer

Polypharmazie, wo möglich▪ Vermeidung einer Überdiagnostik, wo möglich

Praxistool 3 Technologie für Ältere

Mechanische Hilfsmittel:▪ Lupen und andere Sehhilfen, sprechendes BZ-Messgerät

(sehr geeignet)▪ BZ-Messgeräte ohne Kalibrierung mit großem Display und

einfacher Bedienung (sehr geeignet)

▪ Insulin-Pens mit einfacher Auslösung und geringem Daumen-druck (sehr geeignet)

▪ Schritt-für-Schritt-Anleitungen in Alltagsgegenständeintegriert (sehr geeignet)

▪ Medikamentendosetten mit Wochenvorrat (sehr geeignet)

Technische Hilfsmittel für ältere Menschen mit Diabetes imerweiterten Sinne:▪ Automatische Blutdruckmessgeräte, präferenziell mit

Oberarmmanschette und elektrischer Pumpe▪ Gehhilfen bei Polyneuropathie und/oder Gebrechlichkeit

(z. B. Gehbock, Rollator)▪ Frakturprävention (z. B. Safehip-Schutzhosen, Antirutsch-

socken)

Elektronische Hilfsmittel:▪ PC-Programme zur Analyse erhobener Messwerte und Daten

(teilweise geeignet)▪ Apps zur Verbesserung der Therapietreue (teilweise geeignet)▪ Apps zum Datenmanagement und zur BZ-Steuerung (teilweise

geeignet)▪ Technische Hilfen zur Erinnerung an Medikamenteneinnahme

oder Insulin-Injektion (teilweise geeignet)▪ Automatische Beleuchtungen mit Bewegungssensoren zur

Sturzvermeidung (sehr geeignet)▪ Sensormatten oder RFID-/GPS-Systeme zur Sicherheitsverbesse-

rung beispielsweise bei Demenzerkrankung (bedingt geeignet)


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