این قسمت در معاونت پژوهشي پر مي شود

شماره پرونده:

فرم طرح تحقیقاتی""(Proposal Form)

www.abzums.ac..ir

عنوان طرح: الویت مرتبط:

ب: پروژه مستقل* طرح بصورت الف: رساله يا پايان نامه ج: مشترک با ..................

نام و نام خانوادگي مجری اول طرح:

نام و نام خانوادگي مجری دوم طرح:

تاريخ تكميل طرح :

تاريخ ارائه به شوراي پژوهشي معاونت/ دانشکده مربوطه:

تاريخ تصويب در شوراي پژوهشي معاونت/ دانشکده مربوطه :

نام معاونت/دانشکده ارسال كننده طرح : پرستاری و مامایی

ماه12مدت اجراي طرح:

مکان انجام طرح: مراکز و پایگاه های سالمت جامعه شهر کرج

رقم كل هزينه اجراي طرح:

قسمت اول- توضيح نكات ضروري

توجه : خواهشمند است قبل از تكميل فرم, مطالب زير رابه دقتمطالعه فرماييد:

- خالصه روند بررسي طرح هاي تحقيقاتي دردانشگاه علوم پزشNNكي الNNبرز بNNدين1 بر اين اساس اين فرم بايد پس از تكميل جهت بررسNNي و طي مراحNNلترتيب است

تصويب به معاونت پژوهشي دانشگاه تحويل داده شود: الNNف-تكميNNل و ارائNNه پيش نNNويس طNNرح توسNNط مجNNري طNNرح بNNه گNNروه آموزشNNی

مربوطه ب-بررسي و اصالح طرح در معاونت پژوهشی دانشکده مربوطه

www.abzums.ac..ir

ج-ارائه طرح اصالح شده همراه با فرم های داوری اعمال شNNده از طریNNق معNNاونتپژوهشی دانشکده به حوزه معاونت پژوهشي دانشگاه

د- كارشناسي طرح توسط كارشناسان حوزه مدیریت پژوهشيه-تكميل اطالعات و قرارگرفتن طرح در دستور كار شوراي پژوهشی دانشگاه

و-بررسی طرح و تصميم گيري در شوراي پژوهشی دانشگاه ز-اعالم به مجري و در صورت تصويب, عقد قرارداد و ارائه گزارشات الزم براساس

مفاد قرارداد -در مواردي كه اجراي طرح پيشنهادي مستلزم همكاري بخش ها يا سNNازمان هNNاي2

ديگر باشد, مجري طرح بايد قبال نظر موافق سازمان هاي مربوطه را كسب نمNNودهو موافقت نامه كتبي ايشان را ضميمه فرم پروپوزال نمايند.

-كليه طرح هايي كه به تصويب شوراي پژوهشNNی دانشNNگاه مي رسNNند بNNر اسNNاس3 قراردادي كه بين معاونت پژوهشي دانشگاه و مجري طرح منعقد ميشود قابل اجرا خواهNNد بNNود. بنNNابراين معNNاونت پژوهشNNي دانشNNگاه هيچگونNNه مسNNووليتي در برابNNر فعاليت هاي قبل از زمان تصويب طرح وآنچه كNNه خNNارج ازمحNNدوده قNNرارداد منعقNNد

شده انجام پذيرد نخواهد داشت. - مجري طرح ملزم به رعايت كليه ضوابط و قوانين مندرج در آئين نامه و قرارداد4

طرح هاي تحقيقاتي دانشگاه علوم پزشكي البرز مي باشد. - طرحهاي پيشنهادي درصورتي تصويب خواهند شد كNNه پيش بيNNني مNNداخالت الزم5

جهت حل مشكل را ارائNNه و داراي برنامNNه ارزشNيابي جهت بررسNي مداخلNه انجNNامشده و تاثير آن را داشته باشند .

-نحوه استفاده از نتايج و همچنين استفاده كننNNدگان از نتNNايج در طNNرح پيشNNنهادي6 توسط ارائه دهنده طرح بايستي مشخص شده باشد .

-چنانچه انجام طرح پژوهشي در مرحلهاي از پيشNNرفت آن اعم از اينكNNه بNNه نتيجNNه7 نهايي رسيده يا نرسيده باشد، منجر به كشف يا اختراع و يا تحصيل حقNNوقي شNNود، مجNNري طNNرف قNNرارداد موظNNف اسNNت مNNراتب را بصNNورت مكتNNوب و مسNNتند بNNه معاونت/دانشکده ذينفع و معاونت پژوهشي دانشگاه اطالع دهد. بديهي است سNNهم طرفين از حقوقي كه بواسطه اجراي طرح تحقيقاتي مذكور حاصل گرديNNده اسNNت

براساس آيين نامه تحقيقات و متن قرارداد منعقد شده مشخص مي گردد. - مجري طرح ملزم به ارائه گزارش پيشرفت طرح تحقيقاتي در زمان هاي مقNNرر8

به ناظر طرح ویا معاونت پژوهشی مي باشد.

-در صورت تمايل مجري به انتشار يا ارائه نتNNايج حاصNNله از طNNرح در سNNمينار هNNاي9 داخل يا خارج از كشور، الزم است قبال نظر موافق معNNاونت پژوهشNNي دانشNNگاه و معاونت/دانشکده ذينفع در اين زمينه جلب گردد. بديهي اسNNت ذكNر حمNNايت مNNالي و همكاري دانشگاه علوم پزشكي البرز در اجNNراي طNNرح بNNراي انتشNNار نتNNايج مNNذكور

الزامي خواهد بود. 10- کلیNNه لNNوازم و تجهNNیزات مNNورد نیNNازغیر مصNNرفی کNNه از محNNل اعتبNNارطرح

پژوهشی با رعایت مقررات آن تهیه میگردد جزء اموال معاونت پژوهشی می باشNNد و پژوهشگر باید درحفظ و نگهداری و استفاده صNNحیح و اعNNاده بNNه موقNNع آن اقNNدام الزم بعمل آورد . پژوهشگر در این مNNورد در برابNNر معNNاونت امین تلقی می گNNردد و درصورت تعدی و تفریط در مورد تجهیزات و لوازم آن مسئولیت تام داشته و مکلف به جبران خسارت می باشد . همچنین الزم است پژوهشNگر پس از گNرفتن شNماره

www.abzums.ac..ir

اموال نسبت به تکمیل فرم مربوطNه در سNایت دانشNگاه و ارائNه آن بNه معNاونتپژوهشی دانشگاه اقدام نماید.

-در صورتي كNه در مNNورد تجهNNيزات، لNNوازم و مNNوادي كNNه از محNNل اعتبNNار طNNرح11 پژوهشي تهيه شده اند بين مجري مسوول و سازمان هNNاي ديگNNر قNNراردادي منعقNNد شNNده باشNNد درصNNورتي كNNه اجNNراي آن براسNNاس نظNNر شNNوراي پژوهشNNي دانشNNگاه

منافاتي با حقوق طرفين نداشته باشد مطابق اين قرارداد عمل خواهد شد. -چنانچه مجري در هNNر مرحلNNه از اجNNراي طNNرح از ادامNNه آن منصNNرف گNNردد برابNNر12

قرارداد منعقد عمل خواهد شد. -از محل اعتبار طرح پژوهشي به مجريNNان طNNرح حق الNNزحمه اي بNNه مNNيزان واحNNد13

معادل مقرر در آئين نامه هاي موجود پرداخت خواهد شد. -نحNNوه رعNNايت مNNوازین اخالقی در قسNNمت " مالحظNNات اخالقی " پروپNNوزال14

طرح بايد مورد تائيد شوراي پژوهشی و کمیته اخالق دانشگاه قرار گيرد.قسمت دوم "راهنماي تكميل فرم طرح تحقیقاتی "

اين فرم بايد به زبان فارسي )و در صورت لزوم انگليسي( تNNايپ شNNده و فاقNNد-1 تنظیم گردد.معاهده ونکورهر گونه ابهامي، تكميل گردد.رفرنس منابع بر اساس

كليه قسمتهاي فرم بايد به نحو مناسب تكميل شده و طرح دهنده بايد بNNه كليNNه-2 نكات و تذكرات متن فرم توجه كامل داشته باشند تا هيچ موردي بي جNNواب و بNNدون

عالمت و توضيح نباشد. در پاره اي از موارد كه فضاي كافي براي توضيحات مد نظر طNNرح دهنNNده وجNNود-3

ندارد. وي مي تواند توضيحات اضافه را در برگه اي به صورت ضميمه و با اشNNاره بNNه بند و قسمت مورد نظر به فرم اضافه نمايند. چنانچه طرح دهنده از شكل رايNNانه اياين فرم استفاده مي نمايد هيچ محدوديتي در فضاهاي پيش بيني شده وجود ندارد.

2007/2010بايNNد در قNNالب نNNرم افNNزار براي ارائه فرم رايانه اي طرح، اين فرم -4Wordو يا ويرايشهاي باالتر از آن باشد. و

هنگNNام ارائNNه اين فNNرم تكميNNل صNNفحه خالصNNه مشخصNNات طNNرح ومعNNرفی-5مجری/مجریان)حداکثردومجری( طرح الزامي است.

هنگام ارائه اين فرم جدول مجریان و همكاران اصلي طرح بايNNد تكميNNل شNNده و-6به امضاء و تاييد فرد مورد اشاره رسيده باشد.

الزم اسNNت الNNویت مرتبNNط بNNا عنNNوان طNNرح، از بین الNNویت هNNای مشNNخص شNNده-7 )موجود در سایت معاونت پژوهشNNی( مشNNخص شNNده و روی جلNNد پروپNNوزال نوشNNته

شود. الزم است طرح دهنده براي تكميل قسNNمت روش اجNNراي طNNرح بNNه جNNدول نNNوع-8

تحقيق توجه كامل داشته و كليه موارد اشاره شده در بند مربوطه را توضيح دهد.

الزم است طNرح دهنNده توضNيح كNاملي در رابطNه بNا ابNNزار جمع آوري اطالعNات-9)پرسشنامه و يا ...( ارائه نموده و نمونه اي از آن را ضميمه نمايد.

زمNNان شNNروع طNNرح، بعNNد از تصNNويب آن در شNNوراي پژوهشNNي دانشNNگاه و بNNا-10 هماهنگي مدير اجرايي طرح و حوزه مديريت امور پژوهشي از هنگام عقد قNNرارداد

در نظر گرفته مي شود.www.abzums.ac..ir

دريافت گزارشهاي علمي و اجرايي طرح با توجه به جدول گNNانت طNNرح مصNNوب-11 صورت مي پذيرد و بر اين اساس الزم است طرح دهنده در جدول مذكور زمان ارائهگزارشهاي پيشرفت طرح و محتواي پيش بيني شده گزارش خود را مشخص نمايد.

مجNNری طNNرح موظNNف اسNNت گNNزارش نهNNائی را پس از تائیNNد نNNاظر طNNرح بNNرای-12صحافی گزارش بر اساس راهنمای تهیه گزارش نهائی اقدام نماید.

مسئولیت هر گونه نقص يا اشتباه در محاسبات هزينه هاي طرح به عهده مجNNری-13طرح است و دانشگاه تعهدي در خصوص تامين كسري موارد اشتباه شده ندارد.

در موارديكه مجري محترم در تكميل اين فرم نيازمند راهنمايي باشد، اين حوزه-14با هماهنگي قبلي در خصوص راهنمايي هاي مورد نظر آمادگي كامل دارد.

رعایت ساختار صفحات در تهیه پروپوزال الزامیست . ) کلیه فرمهNNا ی داوری ؛-15 نظارت ؛ ارزشیابی ؛ دستور العمل تهیNNه گNNزارش نهNNائی و فNNرمت تNNدوین گNNزارش نهائی در سایت معاونت پژوهشNNی و فنNNاوری در زیNNر مجموعNNه ؛ مNNدیریت توسNNعه

وپژوهشی ؛ موجود می باشد . معاونت پژوهشي دانشگاه از پذيرفتن فرمهايي كNNه بNNه نحNNو نNNامطلوب تكميNNل-16

شده است، خودداري خواهد کرد .قسمت سوم: توضيح مفاهيم

شمامفهومكلمهره

مجريان /طرح1دهندگان

فرد يا افرادي هستند كه پيش نويس طرح را تهيه نموده و معموال اجراي تحقيق نيز بوسيله ايشان انجام مي پذيرد. بر

اين اساس و با توجه به آيين نامه طرح هاي تحقيقاتي در اين نوشتار عبارات مجريان يا طرح دهندگان معادل يكديگر

هستند.

مجري اول2 )مدیر اجرایی

طرح(

فردي است كه ازبين مجريان طرح انتخاب شده ومسئوليت اجراي طرح از نظر مالي، حقوقي و اداري بعهده ايشان

است. مجري مسوول عامل اجرايي، طرف مذاكره و تصميم گيرنده اصلي درباره مراحل اجراي طرح است و ممكن است پاسخگويي علمي طرح رانيز برعهده داشته

باشد. يك طرح تحقيقاتي نميتواند بيش از يك مجريمسوول داشته باشد.

همكاران3طرح

افرادي هستند كه همكاري تخصصي ايشان براي انجامصحيح و بهنگام طرح ضروري است.

هدف اصلي4طرح

General objectiveهدفي است كه طرح در انتها بدنبال : دستيابي به آن است. اين هدف بايدواضح و مشخص ،قابل

تعريف و با انجام طرح قابل حصول باشد.

اهداف5كاربردي طرح

Applied objectivesاهدافي هستند كه بصورت عملي پس از : انجام طرح بدست آمده و جزو نتايج بالفعل طرح مي باشند.

مالحظات6اخالقي

Ethical points Or Ethical Considerationsمشتمل بر اصول و : است كه بايد در حين…مباني اخالقي، انساني، مذهبي، و

پژوهش از سوي آزمايشگر بر روي آزمودني اعم از انسان

www.abzums.ac..ir

رعايت شود.…و حيوان و

جدول زمان7بندي

Gantt Chartجدولي است كه طي آن محقق ابتدا و انتهاي : فعاليت هاي اجرايي و طول زمان مراحل مختلف پژوهش

را در آن مشخص مي كند.

خالصه مشخصات طرحعنوان طرح:

دانشكده / معاونت مجری اول )مدير اجرايي طرح(: مربوطه:

مدت اجرا: گروه / رشته: خالصه ضرورت اجرا و اهداف كاربردي طرح:

خالصه روش اجراي طرح:

خالصه هزينه ها:

www.abzums.ac..ir

.....................هزينه پرسنلي.. ريال

...................هزينه مسافرت..... ريال

هزين::ه آزمايش::ات و خ::دماتتخصصي

....................... ريال

...................هزينه هاي ديگر..... ريال

.....................هزينه مواد و وسايل مصرفي.. ريال

...................جمع كل..... ريال

هزين::ه م::واد و وس::ايل غ::يرمصرفي

....................... ريال

الف- اطالعات مربوط به ارائه دهنده و همكاران طرح ) الزامی (- نام و نام خانوادگي مجري اول طرح:

- رتبNNه علمی: شNNماره شناسNNنامه: محNNلصدور: نام پدر:

- محل خدمت: - نشانی محل خدمت:

- تلفن محل خدمت: - تلفن همراه:

- کدملی: - نشانی پست الکترونیک:

- نشانی یا تلفن برای دسترسی سریع و پیام های فوری: درجات علمي و سوابق تحصيلي طرح دهنده )به ترتيب از ليسانس به بعد ذکNNر-

گردد(سال دريافتكشوردانشگاهرشته تحصيلي درجه تحصيلي

- نام و نام خانوادگي مجري دوم طرح: 2رتبه علمی: دانشجوی کارشناسی ارشد مشاوره در مامایی

محل خدمت:- نشاني محل خدمت:- تلفن محل خدمت:- تلفن همراه : -کد ملی: -نشاني پست الكترونيك: -

- نشاني يا تلفن براي دسترسي سريع و پيامهاي فوري:

درجات علمي و سوابق تحصيلي مجری دوم )به ترتيب از ليسانس به باال(-سال دريافتكشوردانشگاه رشته تحصيليدرجه تحصيلي

www.abzums.ac..ir

- مشخصات همكاران اصلي يا مشاورين طرح3( نوع فعالیت افراد با امضای ایشان در جدول زیر ارائه شود (

NNرديف

نNNNNNNNام و نNNNNNNNامخانوادگي

امضNNNNNNNNNاينوع همكاريدرجه علميشغلپژوهشگران

-عناوين پژوهشهاي قبلي ومقاالت مجري )درصNNورت لNNزوم مNNوارد را ضNNميمه4فرمائيد(:

ب- اطالعات مربوط به طرح تحقيقاتي- عنوان و نوع طرح تحقيقاتي:1

الف- عنوان به فارسي:

ب- عنوان به انگليسي

www.abzums.ac..ir

3 توسعه اي كاربردي – بنيادي 2 كاربردي* 1 بنياديج- نوع طرح:

بهداش::ت عل::وم داروئي عل::وم پايهد- زمين::ه تحقي::ق: عل::وم ب::اليني* سايرمواردتغذيه

- مقدمه و معرفي طرح )شامل بيان مساله، اهميت و ضرورت اجراي طرح(:2- روش ها و مواد5

الف- نوع مطالعه: نوع مطالعه را مشخص فرماييد و در قسمت نحوه انجام كار موارد مقابل بند مورد اش::اره را

توضيح دهيد .محل عالم

ت مواردي كه بايNNد الزامNNاً در روش اجNNراي طNNرحنوع مطالعه

توضيح داده شود

محلهاي مورد–تعريف بيماري - جمعيت مورد مطالعه ( Case seriesبررسي بيماران )مطالعه

روش:::هاي– ن:::ام متغيره:::ا –جمعيت م:::ورد مطالع:::ه (Cross Sectionalبررسي مقطعي )نمونه گيري

/Caseمطالع:::ه م:::ورد / ش:::اهد )Control)

تعريف گروه م::ورد )مثالً بيم::اران( و چگ::ونگي انتخ::اب تعريف گ::روه كن::ترل و چگ::ونگي انتخ::اب آن::ان -–آنان

ن::ام متغ::ير مس::تقل اص::لي ك::ه–نسبت شاهد به مورد مورد بررسي قرار مي گيرد

(Cohortمطالعه هم گروهي )( ي::ا گذش::ته نگر )Prospectiveب::ه ص::ورت آين::ده نگر )

Retrospective تعري::ف–( تعريف جمعيت مورد مطالعه نحوه مقابله– Outcome تعريف دقيق –دقيق مواجهه

Lossبا

*مطالع:::::::::::ه م:::::::::::داخله اي )

interventionalو ي::::ا كارآزم::::ايي ) (clinical trialباليني )

تعريف نحوه– نوع نمونه انساني يا حيواني –نوع مطالعه مداخله و ميزان دقيق آن )طول مدت دوز م:ورد مص::رف

نح::وه تقس::يم در گروه ه::اي– وجود گ::روه كن::ترل –و...( نح::وه– نحوه كور كردن مطالع::ه –(:: Allocationمختلف )

–(: Withdraeal, Lossمقابله با خروج نمونه ها از مطالعه )(Outcomeتعريف دقيق پيامد )

تعريف دقيق بررسي نتايج–تعريف دقيق سير اجرا (Experimentalمطالعه علوم پايه )

ديده هايپژوهش بنيادي: كاوشهاي اصيل و بديع به منظور افزايش اندوخته هاي علمي و درك بهتر 1طبيعي، انساني، احتماعي و فرهنگي

ژوهش كاربردي: كاوش اصيلي به منظور كسب دانش علمي و فني جديد كه براي آن كاربرد ويژه ايپ2در نظر گرفته شود.

ژوهش توسعه اي هر فعاليت منظم مبتني بر دانش موجود حاصل از تحقيقات و يا تجربيات كه بهپ3منظور توليد مواد، فرآورده ها، ابزار، فرآيندها و روشهاي جديد و يا بهبود آنها صورت ميگيرد

www.abzums.ac..ir

منظ:::ور پژوهش:::هايي اس:::ت ك:::ه در جهت گس:::ترش مرزه::اي دانش ب::دون در نظ::ر گ::رفتن اس::تفاده علمي

خاص براي كاربرد آن انجام مي گيرد.

مطالع::ه ب::راي س::اخت دارو و ي::اوسائل

آيا مشابه خ::ارجي دارد در–تعريف دقيق دارو يا لوازم م::وارد–ص::ورت وج::ود ك::اتولوگ آن پيوس::ت باش::د

نحوه تاييد دستگاه يا دارو–مصرف راه ان::دازي ي::ك روش ي::ا سيس::تم

علمي / اجرايي

Gold تعري::ف دقي::ق تس::ت –تعريف دقيق انجام تس::ت بررسي تستهاstandardنحوه پذيرش بيماران و افراد سالم -

بررسي روشها مشخص::ات دقي::ق–مشخصات دقيق روش مورد نظ::ر

نحوه– تعريف دقيق تفاوتها –(: routineروش مرسوم )پذيرش بيماران و افراد سالم

مطالعات كيفي نح::وه اج::راي–تعري::ف دقي::ق گروهه::اي م::ورد نظ::ر

معرفي گردانن::دگان جلس::ات–جلسات و هدايت بحثها نحوه نتيجه گيري–و تخصص آنها

مطالع::::ات م::::ديريت سيس::::تمبهداشتي

مبتني بر اطالع:ات بيمارس:تاني ي::ادرمانگاهي

پژوهشي است كه معم::وال توص::يفي اس::ت و ص::رفاٌ ازاطالعات موجود در پرونده بيماران استفاده مي شود.

مداخله اي هر گونه مطالعه اي كه ب::ه منظ::ور تغي::ير در ش::يوه هاي مديريت ارائه خدمات و يا تغي::ير در رفت::ار جامع::ه و ي::ا

تغيير در مديريت آموزش و پژوهش انجام مي شود

توليدي پژوهشي اس::ت ك::ه ب::ا بهره گ::يري از دانش موج::ود در جهت توليد مواد و وسايل جديد و يا ارتقاء كيفيت آنچه

قبال توليد شده است مي باشد.

www.abzums.ac..ir

ب- متغيرها:

فردي

ستقلم

كيفپيوستهي

ستهس

گ

1

www.abzums.ac..ir

ج- محيط پژوهش: د- جامعه و نمونه پژوهش:

نمونه پژوهش:ه - روش نمونه گيري و حجم نمونه:

و- روش گردآوري اطالعات و مشخصات ابزار گردآوري اطالعات:ز- نحوه انجام كار:

ح- روش تجزيه و تحليل اطالعات:ط- نحوه رعايت نكات اخالقي

- پيش بيني زمان الزم براي اجراي كامل طرح6 ) الزم است عالوه بر فعالیت های اجرائی طرح؛ زمان ارائه گزارش پیشرفت نیز در

این جدول لحاظ گردد("جدول زماني مراحل اجراء و پيشرفت كار"

NNرديف

شرح هر يك از فعاليتهاي اجNNرائي طNNرحبه تفكيك

طولمدت

زمان اجرا

ما1ه

ما2ه

ما3ه

مNNاه4

ما5ه

ما6ه

1مروری بر مطالعات و نگارش پروپوزال

مراحل دفاع از پروپوزال و انجام اصالحات و2تصویب نهایی و کد اخالق

کسب مجوزهای الزم برای ورود به مطالعه3

تکمیل پرسش نامه ها و جمع آوری اطالعات4

طراحی و انجام مداخله

جمع آوری داده ها بعد از مداخله

انجام تجزیه و تحلیل داده ها5

نوشتن گزارش نهایی و تدوین پایان نامه6نگارش مقاله7

- مشكالت اجرائي احتمالي در انجام طرح و روش حل آن:7

www.abzums.ac..ir

LITERATURE- سابقه علمي پژوهش هاي انجام شNNده و فهرسNNت منNNابع )8 REVIEW & REFERENCES:)

سابقه علمی پژوهش های انجام شده:فهرست منابع:

ج- اطالعات مربوط به هزينه ها - آيNNا بNNراي اين طNNرح از سNNازمانهاي ديگNNر نNNيز درخواسNNت اعتبNNار شNNده اسNNت؟1

خيربلي در صورت مثبت بودن جواب لطفا" نام سازمان و نتيجه را ذكر فرمائيد.

- هزينه پرسنلي با ذكر نوع و ميزان فعاليت هر يك از پرسنل و حق الزحمه آنها:2

نNNوع فعNNاليت) فعالیتهNNای پیشNNنهادی زیNNر بNNر حسNNب موضNNNNNNوع و روش کNNNNNNار

میتوانید انتخاب کنید (تعداد افراد

كNNل سNNاعات كNNNار بNNNNراي

طرح حق الزحمهجمع در ساعت

)فعNNالیت افNNراد بNNر حسNNب مNNNوارد زیNNNر مNNNورد نظNNNر

است (مجری اول مجری دوم

مدیریت اجرایئ طرح نمونه گیری یا پرسشگری

انجام آزمایشات ؛ معاینNNات؛ مصاحبه

ورود اطالعNNNات بNNNه نNNNرمافزار

مشاور آماری

جمع كل

www.abzums.ac..ir

- هزينه آزمايشات و خدمات قراردادي كه توسط افراد و يا موسسات ديگر صNNورت3مي گيرد.

- هزينNNه وسNNايل و مNNوادي كNNه بايNNد از اعتبNNار اين طNNرح از داخNNل يNNا خNNارج كشNNور4خريداري شود:

الف: وسايل غير مصرفي

نNNNNNNNNNNNامدستگاه

كشNNNNNNNورسازنده

شNNNNNNركتسازنده

شNNNNNNركت فروشNNنده

ايراني قيمتتعداد الزم

قيمت كلواحد

جمع کل

ب: مواد مصرفيwww.abzums.ac..ir

موضNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNوع آزمNNNNNNNايش/خNNNNNNNدمات

قراردادي مركNNNNNNز/فNNNNNNرد

سرويس دهنده تعNNNداد كNNNل

دفعات هزينNNه هNNر

نوبت جمع

)ريال(

نوع آزمایش یا خNNدماتمورد نظر نوشته شود

جمع كل

كشNNNNNNNورنام مادهسازنده

شNNNNNNركتسازنده

شNNNNNNركت فروشNNنده

ايراني

تعNNNداد يNNNا مقNNNNNNNدار

الزم قيمتقيمت كلواحد

جمع کل

ج: چنانچه الزم است مNNوادي از خNNارج تهيNNه و خريNNداري شNNود مNNيزان ارزي آن رااستعالم كنيد و يادداشت نمائيد.

- هزينه مسافرت )در صورت لزوم(:5

دفعNNNات مسNNNافرت در طيمقصداجراي طرح و منظور از آن

نوع وسNNيلهنقليه

تعNNNNNدادافراد

هزينNNNه بNNNهريال

جمع

- ساير هزينه ها:6 ال:::::::::::ف- تكث:::::::::::ير اوراق پرسش:::::::::::نامه ه:::::::::::ا ؛ چ:::::::::::اپ وص:::::::::::حافیگزارشات ................................................................................................................

......................................... ريال

www.abzums.ac..ir

پ- س::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::ايرموارد.......................................................................................................................

................................................................. ..ريال

جمع........................................................................................................................ ريال................................................................................

- كل هزينه هاي طرح:7

)ريال(جمع رياليارزينوع هزينهالف- پرسنلي

ب- آزمايشNNNNNNات و خNNNNNNدماتقراردادي

پ- وسايل و مواد مصرفی

ت-وسايل و مواد غیر مصرفی

ث- مسافرت

ج - ساير هزينه ها

جمع

- مبلغي كه از منابع ديگر كمك خواهد شد و نحوه مصرف آن:8

- باقيمانده هزينه هاي طرح كه تامين آن درخواست مي شود:9 با مطالعه قسمت اول این فرم و رعایت مفاد آن بدینوسیله صحت مطالب مندرج در

پیش نویس را تائید می نماید و اعالم می دارد که این تحقیق صرفا به صورت .یک طرح تحقیقاتی در دانشگاه علوم پزشکی البرز ارائه شده است

دهNNا ..............................................................شNNترک بNNورت مشNNبه ص است.

امضاي مجري طرح:

www.abzums.ac..ir

فرم های الزم برای اضافه نمودن به پرسشنامه طرح تحقیقاتی ابزار اندازه گیری ) پرسشنامه ؛ چک لیست ...؛(

اضافه نمودن فرم رضایت برای شرکت در مطالعه

رضایت آگاهانهدانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی البرز

معاونت پژوهشی و فناوری آقا/ خانم محترم

از شما دعوت مي كنيم تا دريك پروژه پژوهشي شركت نماييد. ما به اهميت بالقوه اين پژوهش باور داريم. با اين حال قصد داریم قبل از آنكه تصميم بگيريد در

آن شركت كنيد يا نه, مطمئن شويم كه از اهداف و نتایج کاربردی اين پژوهش آگاه شده اید . بنابراین لطفا" اين متن را به دقت بخوانيد و هر سئوالي كه داريد با

اطمينان بپرسيد. اگر تمايل داريد، با خويشاوندان، دوستان يا هر فرد مورد اعتماد ديگری در این مورد به بحث و تبادل نظر بپردازيد و نظرتان را در مورد شرکت در

طرح تا تاریخ به ما اعالم نمایید. پیشاپیش از همکاری شما با مجریانطرح سپاسگزاریم.

پژوهشگر مسئول بعنوان…………… يا به نمايندگي از سوي " شخصا……………اينجانب

ولي/قيم/وكيل قانوني رضايت قلبي خود را مبني بر شركت خود/موكل/فرد تحت قيموميت من در اين پژوهش بعنوان نمونه/سوژه/بيمار اعالم نموده و موارد

ذيل مورد تائيد اینجانب مي باشد: ………… با رتبه علمي ……………اینجانب اطالع دارم كه مجري محترم بنام -1

عضو هيات علمي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتی درمانی البرز هستند . مجري طرح ، متن نامه مجوز انجام پژوهش را که به امضاي معاون

پژوهشي دانشکده رسیده است به من نشان دادند. مي باشد و…………………………اینجانب اطالع دارم كه هدف اين تحقيق -2

مجري روش انجام پژوهش و نحوه انتخاب من/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب را بعنوان نمونه/سوژه /بيمار در اين پژوهش برای من تشریح کرده اند. به

پس از مشورت با هر كس كه مايل..............اینجانب مهلت داده شده تا تاریخ هستم , نظر خود را مبني بر شركت يا عدم شركت در پژوهش مذكور اعالم

مجري يادآور شدند كه در صورت اعالم عدم تمايل به همكاري در"نمايم.ضمنا اين پژوهش رابطه درماني من/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب با مركز

درماني و پزشك معالج دچار اشكال نخواهد شد. ( و مضرات و……………… مجري منافع و فوائد بالقوه پژوهش فوق) شامل-3

( رابه اینجانب يادآور شده اند.………………… خطرات احتمالی آن )شامل مجري فهرست درمان هاي مربوط به عوارض جانبي ناخوشايند احتمالی ناشي از-4

تاثير متغير مورد بررسي را بر من/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب در اختيارم جهت مداوای……گذاشتند و تصميم گرفته شد از روش )های (درماني

عوارض جانبي ناخوشايند استفاده شود. اينجانب مي دانم كه اطالعات مربوط به من/موكل/فرد تحت قيموميت من اعم-5

از اطالعات شخصي و آنچه مربوط به بيماري يا روش درمان مي شود صرفا" نزد محقق ارشد اين تحقيق قرار دارد . ایشان به هيچ عنوان اجازه انتشار اطالعات

www.abzums.ac..ir

شخصي فوق الذکر را مگر با اجازه كتبي من ندارند و فقط مي توانند نتايج كلياين تحقيق را بصورت مقاله یا گزارش منتشر نمايند.

اینجانب قبل از شرکت در طرح به مجري تفهيم كرده ام که عالوه بر بيماري-6 اصلي كه علت مراجعه به مركز درماني مي باشد داراي وضعيت يا بيماري هاي

مي باشم.………………خاص مثل سرطان ، فاويسم ، آسم و مي باشد در……………………مجري نشانی و شماره تماس خود كه -7

اختياراینجانب گذاشته تا هر وقت كوچكترين مشكل يا سئوالي در مورد شركت من/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب در پژوهش مذكور پيش آمد با ايشان

درميان بگذارم و راهنمايي بخواهم و يا از آخرين اطالعات در خصوص بيماري/وضعيت خاص خود /موكل/فرد تحت قيموميت خود در حين مطالعه مطلع

گردم. اگر ضرورت و نوع مطالعه ایجاب کند مجري به من تفهيم كرده اند كه داروي-8

به مقدار………… از كشور …………… ساخت شركت ………………… داراي عوارض جانبي……………… بصورت ………… به مدت …………

روي من/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب امتحان خواهند كرد. ………احتمالي همكاري من/موكل/فرد تحت قيموميت…………… مجري اعالم كردند در تاریخ -9

اینجانب با مسئولین اجرای پژوهش به پایان می رسد. ………مجري به اینجانب/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب تفهيم كردند كه تا -10

مراجعه……………بعد از انجام پژوهش هر روز جهت پيگيري به مركز درماني نمايم و اعالم كردند هزينه هاي ناشي از شركت در اين پژوهش با هماهنگي

از طريق مجري از محل اعتبار طرح قابل" و يا مستقيما………مركز درمانيپرداخت خواهد بود.

مجري به اینجانب/موكل/فرد تحت قيموميت اینجانب تفهيم كردند اگر در حين و تا-11 ......روز بعد از انجام پژوهش هر مشكلی اعم از جسمي/روحي كه ناشي از

تاثير متغير مورد بررسي باشد , براي من/موكل/فرد تحت قيموميت من پيش آمد مراجعه کنم. در صورت…………مي توانم با هماهنگي ايشان به مركز درماني

لزوم بستري شدن، هزينه درمان و غرامت به اینجانب/ولي/وكيل/قيم/خانواده اینجانب پس از تایید معاونت پژوهشی و دفتر حقوقی دانشکده قابل پرداخت

خواهد بود. به من/موكل/فرد تحت قيموميت من تفهيم شد اگر شكايتي از مجري تماس گرفته و در………يا همكاران يا روند مطالعه دارم مي توانم با شماره تلفن

صورت لزوم بصورت شفاهي يا كتبي شكايت نمايم.يازده مورد متن رضايت نامه و نه اصل مندرج در ذيل مورد تائيد اينجانب مي باشد.

امضاي نمونه/آزمودني /سوژه/بيمار

………………… پرسنل /عضوهيات علمي دانشگاه ………………اينجانب -12 ………………در اختيار آقاي/خانم………………رضايت نامه فوق را در تاريخ

از ایشان تحويل گرفتم و به تمام مفاد آن……………گذاشته و در تاريخ متعهد هستم و خود راملزم به اجراي مفاد آن مي دانم و……………………

ضمنا" متعهد مي گردم در صورت بروز هر مشكل احتمالي برايسوژه/نمونه/بيمار آنچه به صالح ایشان باشد انجام دهم.

يازده مورد متن رضايت نامه و نه اصل مندرج در ذيل مورد تائيد اينجانب مي باشد.www.abzums.ac..ir

مهر و امضاي پژوهشگر مسئول

www.abzums.ac..ir