oligohidramnion lauuu

Status Ujian Ilmu Kebidanan dan KandunganLaurentius

07120060004

Status Pasien

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. N

Umur : 24 tahun

Tanggal lahir : 7-4-1984

Agama : Islam

Suku bangsa : Indonesia

Alamat : Pasar minggu

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suami

Nama : Tn. S

Umur : 27 tahun

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai swasta

2. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

2.1. Keluhan utama Pasien dating untuk dirawat, untuk rencana operasi sectio cesarea atas

indikasi oligohidramnion.

2.2. Riwayat Penyakit SekarangPasien diketahui dalam keadaan oligohidramnion saat datang ke

poliklinik RSMC untuk pemeriksaan antenatal. Pasien G1P0A0, hamil 39

minggu. Keluhan mulas disangkal. Riwayat keluar air maupun darah

dari kemaluan juga disangkal. Gerakan janin dirasakan aktif oleh pasien,

tidak kurang maupun berlebihan. Riwayat demam disangkal. BAB dan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan1

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH Periode 12 Juni – 18 Agustus 2012


07120060004

BAK diakui normal. Riwayat trauma maupun jatuh selama kehamilan

disangkal. Selama kehamilan, pasien mengaku masih aktif mengerjakan

pekerjaan rumah (menyapu, memasak dll). Menurut pasien pekerjaan

tersebut biasa saja dilakukan karena cenderung tidak berat. Menstruasi

pasien teratur. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

tertentu.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi, DM, penyakit paru, ginjal, dan liver disangkal oleh

pasien

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa

Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi

Riwayat Diabetes Melitus pada keluarga disangkal

2.5. Riwayat MenstruasiMenarche : 14 tahun

Lama haid : +/- 7 hari

Panjang siklus : 28 hari, teratur

Jumlah : 3-5 pembalut/hari

HPHT : 12 November 2011

2.6. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 2 tahun lalu. Ini adalah pernikahan pertama pasien

2.7. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi

2.8. Riwayat Operasi

Pasien belum pernah menjalani operasi

2.9. Riwayat Sosial dan Kebiasaan




07120060004

Pasien mengaku tidak merokok, minum minuman beralkohol,

maupun mengkonsumsi obat tanpa resep dokter. Keadaan social

ekonomi pasien menengah.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Nafas : 18x/menit

Suhu : 36.6C

Status generalisata

Kepala : Normosefali, tidak ada lesi

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Pupil bulat isokor

Hidung : Bentuk normal, septum ditengah

Telinga : Bentuk normal, posisi normal

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid tidak ada

Toraks : Simetris, tidak ada retraksi

Jantung : S1S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop

Paru : Suara nafas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen : Membuncit sesuai masa kehamilan, striae gravidarum (-), linea nigra (-),

BJF (+) 140x/menit reguler, TFU 3 jari dibawah xiphoideus, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, varises (-), Refleks (+) normal, sianosis (-), edema (-)




07120060004

Status obstetrikus

1. Pemeriksaan luar

Inspeksi: Membuncit sesuai masa kehamilan, striae gravidarum (-), linea nigra (-)

Palpasi:

Leopold I: Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah processus xiphoideus, teraba bagian bulat

dan lunak

Leopold II: Teraba bagian keras dan rata diperut kana ibu

Leopold III: Teraba bagian bulat dank eras, kesan seperti kepala

Leopold IV: Kepala belum masuk pintu atas panggul

Auskultasi: BJF (+) 140x/menit regular

2. Pemeriksaan dalam

Inspeksi: Edema (-), varises (-)

Vaginal toucher: Pembukaan 1, portio tebal lunak, ketuban (+), kepala hodge 1

4. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaam darah (6/8/2012)

Hb : 12.5 gr/dl (N= 12-16gr/dl)

Ht : 36% (N= 37-54%)

Leukosit : 9 rb/ul (N= 5-10rb/ul)

Trombosit : 217 rb/ul (N= 150-400 rb /ul)

Clotting time : 4.5 menit (N= 2-6 menit)

Bleeding time : 3 menit (N= 1-3 menit)

Glukosa sewaktu : 115 (N= <200mg/dl)




07120060004

USG

Dari hasil USG didapat kesan oligohidramnion

5. Diagnosis KerjaG1P0A0, hamil 39 minggu dengan oligohidramnion.

6. Rencana Penatalaksanaan

Rencana Terapi

- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital ibu dan BJF

- Pasien dipuaakan sejak pagi

- Sectio cesarean dilakukan tanggal 7 Agustus 2012

- Antibiotik pasca tindakan untuk profilaksis

- Analgetik pasca tindakan untuk nyeri post-op

Rencana Edukasi

Memberi penjelasan pada pasien mengenai oligihodramnion dan perlunya

melakukan tindakan sectio cesarea untuk memperoleh hasil kesehatan bayi

yang lebih baik.

7. Prognosis

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

8. Resume

Pasien G1P0A0 hamil 39 minggu datang ke RSMC untuk dirawat karena

rencana operasi sectio cesarea atas indikasi oligohidramnion. Pasien

diketahui dalam keadaan oligohidramnion melalui pemeriksaan USG saat

datang ke poliklinik RSMC untuk pemeriksaan antenatal. Riwayat keluar air

maupun darah dari kemaluan disangkal. Gerakan janin dirasakan pasien




07120060004

baik, tidak kurang maupun berlebihan. Selama kehamilan, pasien masih

mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak dll.

Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital yang ditemukan pada pasien ini

adalah TD 110/70 mmHg, nadi 88 x/menit, nafas, 18 x/menit, suhu 36.6C.

Sedangkan status generalis pasien yang didapat ialah pada pemeriksaan

abdomen ditemukan adanya perut yang membucit sesuai masa kehamilan.

Leopold I teraba bagian atas uterus pada ketinggian 3 jari dibawah

processus xiphoideus. Pada Leopold II teraba bidang keras dan rata pada

bagian kanan abdomen. Pada Leopold III teraba massa bulat dank eras

pada bagian bawah abdomen. Pada Leopold IV teraba massa berbentuk

bulat secara utuh tepat diatas pintu panggul.

Pada pemeriksaan penunjang berupa laboratorium darah tanggal 6 Agustus

2012 didapatkan hasil normal. Pada USG didapati kesan oligohidramnion.

Diagnosis yang didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta

pemeriksaan penujang adalah G1P0A0 hamil 39 minggu dengan

oligohidramnion. Setelah ditetapkan diagnosis pada pasien ini, maka

dilakukan penatalaksanaan operasi sectio cesarea.

9. Analisa Kasus

Pasien bernama Ny. N usia 24 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, datang

ke poliklinik RSMC untuk rencana SC atas indikasi oligohidramnion.

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat keluar air maupun darah dari

vagina, riwayat trauma maupun terjatuh disangkal. Pasien rutin melakukan

pemriksaan antenatal, dan baru ditemukan oligohidramnion pada pemeriksaan

terakhir saat kehamilan lanjut. Selain itu tidak ada masalah berarti pada

kehamilannya.

Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 110/70mmHg, nadi 88x/menit,

nafas 18x/menit, suhu 36.6C. Status obstetric didapatkan abdomen membesar




07120060004

sesuai masa kehamilannya, BJF (+) 140x/menit regular. Kemudian pada

pemeriksaan USG didapatkan kesan oligohidramnion.

Diagnosa kerja sesuai dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang adalah G1P0A0 hamil 39 minggu dengan

oligohidramnion. Pasien baru mengandung anak pertama. HPHT 12 November

2011, menurut perhitungan pasien sudah hamil selama 39 minggu. Hasil USG

menunjukkan oligohodramnion. Tidak ada tanda-tanda infeksi.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah dengan

observasi dan perencanaan tindakan SC.



oligohidramnion lauuu

Documents