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PRISE EN CHARGE DES MÉTASTASES OSSEUSES DU CANCER DE LA PROSTATE : la clinique

Correspondances en Onco-Urologie - Vol. VI - no 3 - juillet-août-septembre 2015 93

Oligométastases osseuses dans le cancer de la prostate : de la clinique au traitement, vers un nouveau paradigme ?Bone oligometastasis in prostate carcinoma, clinical treatment and its implications, towards a new paradigm?S. Harbaoui*, F. Pène*, M. Labidi*, H. Lamallem*, O. Bauduceau*, L. Vederine*, M. Bollet*, L. Haddad*, E. Haddad*, A. Toledano*

L e cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme, avec plus de 50 000 nouveaux cas chaque année en France. Pourtant, il ne repré-

sente que la troisième cause de décès par cancer, loin derrière les cancers du poumon et du côlon. La survie nette des patients diagnostiqués entre 1989 et 2004, tous stades confondus, a été de 96 % à 1 an, 84 % à 5 ans et 70 % à 10 ans (1). Trente-cinq pour cent des patients souffrant d’un cancer de la prostate présentent des métastases, dont 90 % au niveau de l’os, soit plus du tiers des hommes ayant un cancer de la prostate (2). Aujourd’hui, on individualise de plus en plus souvent un sous-groupe de patients “oligométastatiques” (≤ 5 sites). Ces patients sont généralement toujours actifs, en bon état général, présentent très peu de symptômes, ont une survie plus longue, et sont demandeurs de soins, mais à condition que ceux-ci n’altèrent pas leur qualité de vie. Le traitement de référence de la maladie métastatique osseuse est le traitement hormonal systé-mique. Bien que son efficacité soit démontrée, il n’est pas dépourvu d’effets indésirables altérant la qualité de vie, chez des sujets qui sont à l’origine très peu

symptomatiques, d’autant plus qu’il doit être admi-nistré à vie. La grande question posée aujourd’hui, avec l’existence des nouveaux traitements locaux efficaces, est de savoir si l’on peut différer l’utilisation de ces trai-tements, ou du moins restreindre leur utilisation à des périodes courtes, et, par là même, améliorer la qualité de vie de ces sous-groupes de patients.

Métastases osseuses du cancer de la prostate

Les métastases osseuses sont un envahissement de l’os par voie hématogène. Les cancers ostéophiles sont le cancer du sein, chez la femme, et le cancer de la pros-tate, chez l’homme ; ils sont à eux seuls responsables de 80 % des métastases osseuses (3). Dans le cancer de la prostate, 70 % des métastases sont osseuses et surviennent essentiellement dans le squelette axial (rachis, bassin et crâne). Elles sont typiquement ostéo-condensantes (“vertèbres d’ivoire”), mais peuvent aussi être mixtes et, très rarement (moins de 5 % des cas),

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ts » Les métastases osseuses du cancer de la prostate posent la ques-

tion d’une maladie unique évoluant dans le temps d’une forme oligométastatique à une forme plus diff use, ou, au contraire, de 2 formes phénotypiquement et génotypiquement diff érentes .

» Les traitements médicaux ont profondément modifi é leur évo-lution spontanée, mais la question subsiste de l’existence d’une fraction de patients chez lesquels une SBRT pourrait retarder ou restreindre la mise en route des traitements entraînant une meilleure qualité de vie .

Mots-clés : Cancer de la prostate − Métastases osseuses − Oligo-métastases − Radiothérapie stéréotaxique − Hormonosensibilité − Diagnostic.

Are bone metastases of prostate cancer a single disease entity that evolves over time from an oligometastatic form to a diff use one, or are these forms 2 phenotypically and geno-typically separate entities?

Systemic treatments have greatly changed their spontaneous evolution. The question that arises today: is there a fraction of these patients in whom an SBRT might delay or restrict the initiation of these treatments, resulting in a better quality of life?

Keywords: Prostate cancer − Bone metastasis − Oligo-metastasis − Stereotactic radiotherapy − Hormonal sensi-tivity − Diagnosis.

*Centre de radiothérapie Hartmann, Levallois-Perret.

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PRISE EN CHARGE DES MÉTASTASES OSSEUSES

DU CANCER DE LA PROSTATE : la clinique

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ostéolytiques. À un stade précoce, les lésions osseuses sont le plus souvent asymptomatiques ; leur recherche doit être systématique lors du diagnostic, puisque la stratégie peut s’en trouver complètement modifiée. Mais, suivant leurs localisations, ces lésions peuvent aussi être responsables de douleurs et engager le pronostic fonctionnel ou altérer considérablement la qualité de vie par la survenue de fractures, de tasse-ments, de compressions médullaires, voire de troubles métaboliques généraux comme l’hypercalcémie dans les cas les plus disséminés.

Maladie oligométastatique et maladie polymétastatique : 2 concepts diff érents ou 2 volets d’une même aff ection ?

Une même maladie dans des stades diff érents ?En 1995, S. Hellman et R.R. Weichselbaum (4) avaient avancé l’hypothèse de 3 situations cliniques en onco-logie correspondant à 3 stades différents de la maladie cancéreuse :

✓ le stade locorégional, souvent curable ; ✓ la situation polymétastatique, où seuls les traite-

ments généraux sont possibles ; ✓ la maladie oligométastatique, peu disséminée (moins

de 5 sites) et qui devrait encore être accessible à une thérapeutique locale (chirurgie ou radiothérapie).Ce concept sous-entend également une tumeur pri-mitive contrôlée afin de rester dans le cadre contraint de la maladie possiblement curable, contrairement à la maladie polymétastatique, toujours fatale malgré les traitements généraux, chimiothérapie ou hormono-thérapie. Récemment, certains biologistes ont évoqué la possibilité d’une maladie métastatique plus hétéro-gène qu’elle n’y paraît. Deux phénotypes différents peuvent être distingués, dépendant essentiellement des caractéristiques cellulaires acquises : perte de l’adhésivité, augmentation de la motilité (capacité à passer dans la circulation générale de l’hôte) et pouvoir de croître, de se multiplier et de former un nouveau micro environnement favorable dans un site à dis-tance (5). Seuls certains clones tumoraux possèdent ces propriétés ou finissent par les acquérir (6), proba-blement par plusieurs mutations successives, faisant intervenir des phénomènes complexes et successifs : utilisation de la transition mésenchymoépithéliale (TEM) par les cellules mutées, puis des molécules d’adhésion cellulaires (intégrines et cadhérines), sous le contrôle de cytokines (notamment le TGFβ) permetta nt le switch d’une cellule métastatique dormante en une cellule multipotente. Ces phénomènes peuvent induire ou

transformer une maladie localisée ou oligométastatique en une maladie agressive polymétastatique. Ainsi, un cancer oligométastatique serait une maladie encore peu évolutive et peu agressive, une étape préliminaire d’une maladie généralisée. Dans cette optique, certains auteurs supposent que la destruction des clones tumo-raux dormants, notamment par radiothérapie à des doses ablatives, avant leur transformation en cellules tumorales multipotentes, retarderait et réduirait le risque de transformation du cancer oligométastatique en maladie polymétastatique (7).

Une maladie diff érente d’emblée ?D’autres auteurs pensent au contraire que la maladie oligométastatique est une maladie fondamentalement différente de la maladie polymétastatique : elle se dis-tinguerait d’emblée par l’expression des micro-ARN, courtes séquences d’ARN non codants, qui seraient dif-férentes chez les patients susceptibles de développer des métastases multiples et chez ceux qui restent oligo-métastatiques (8). Ainsi, le statut oligométastatique correspondrait à un phénotype cancéreux d’évolution lente, peu agressif, et réduisant moins l’espérance de vie que le phénotype polymétastatique. Cela est d’autant plus vrai que ces métastases sont osseuses et ont donc un retentissement sur les fonctions vitales relativement lent.En 2004, l’université de Rochester a mené une étude dont l’objectif était d’identifier un sous-groupe de patients qui seraient plus susceptibles de développer des oligométastases. Les résultats de données rétro-spectives de 369 patients traités par radiothérapie pour un cancer de la prostate initialement localisé ont révélé que 74 patients (20 %) avaient développé des métastases. Sur un suivi de 10 ans, une différence significative de survie globale a été observée chez les sujets n’ayant développé que des métastases osseuses (58 % à 5 ans et 27 % à 10 ans). Les patients porteurs de métastases osseuses rachidiennes avaient une meilleure survie que les patients porteurs de lésions pelviennes. Les patients présentant moins de 5 métastases avaient une meilleure survie globale que ceux qui en avaient plus de 5 (73 et 36 % versus 45 et 18 % à 5 et 10 ans, respectivement). La survie sans métastases osseuses était également significativement plus longue pour les patients avec moins de 5 sites métastatiques (9). Ainsi, un patient avec un cancer de la prostate oligométastatique à l’os est candidat à des traitements plus intensifs et plus agressifs. Dans tous les cas, distinguer ces différentes maladies ou phases ne dépend, aujourd’hui, que des moyens diagnostiques à notre disposition.

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Oligométastases osseuses dans le cancer de la prostate : de la clinique au traitement, vers un nouveau paradigme ?

Le diagnostic

Le diagnostic est fondamentalement lié à l’imagerie mise en œuvre pour dépister l’extension métastatique. Aujourd’hui, les avancées scientifiques et techniques en matière d’imagerie permettent de faire le diagnostic de la maladie oligométastatique osseuse plus tôt. Par exemple, la scintigraphie osseuse, dans le cancer de la prostate, même couplée à la tomodensitométrie, ne permettait de détecter une maladie pauciméta-statique (5 sites) qu’à des taux médians de PSA de 25 ng/ ml. Une série de 414 scintigraphies osseuses réalisées chez 230 hommes en récidive biochimique après prostatectomie radicale (10) a montré un taux d’examens positifs de 4 % pour les taux de PSA infé-rieurs à 10 ng/ml. Aujourd’hui, avec l’avènement de l’IRM, et surtout du TEP-scan, une maladie oligométa-statique est détectable pour des taux de PSA inférieurs à 7 ng/ ml. Une étude récente (11) a comparé, chez 73 patients en rechute biochimique après traite-ment d’un cancer localisé de la prostate, 2 traceurs pour le TEP-scan : 2-désoxy-2-(18F)fluoro-D-glucose (FDG) et la 11C-choline. La sensibilité de la TEP était de 60,6 % avec la 11C-choline et de 31 % avec le FDG. Pour les taux de PSA supérieurs à 1,9 ng/ml, elle était de 80 et de 40 %, respectivement. De nouveaux tra-ceurs sont toujours en cours d’évaluation, comme le 68Ga-PSMA ( 68Ga-labelled Prostate-Specific Membrane Antigen). Un essai rétrospectif ( 12) a comparé, chez 37 patients en récidive biochimique, la TEP au 68Ga-PSMA et la TEP à la 18F-méthylcholine . Il semble que la première soit plus sensible : 78 lésions détectées chez 32 patients, contre seulement 56 lésions chez 26 de ces mêmes patients avec la seconde (p = 0,04). De plus, toutes les lésions détectées par la TEP à la 11C-choline étaient vues par la TEP au 68Ga-PSMA, et le SUVmax de la TEP au 68Ga-PSMA était plus intense (> 10 %) dans 62 lésions sur les 78 étudiées qu’avec la TEP au FDG (10). Dans l’attente d’essais comparatifs, la TEP à la 11C-choline est l’examen de première inten-tion dans les récidives biochimiques après traitement local d’un cancer de la prostate. Sa bonne sensibilité (85 %) et sa spécificité (88 %) lui confèrent une place de choix dans le diagnostic de la maladie oligométa-statique du cancer de la prostate et, ce, même à des taux de PSA bas.

Traitement et pronostic des oligométastasesDepuis plus de 40 ans, le standard thérapeutique dans le cancer de la prostate métastatique reste inchangé : une castration chimique associant des analogues de la LH-RH et des antiandrogènes pendant le premier

mois, puis des analogues de façon continue chez des patients souvent paucisymptomatiques, puis une chimiothérapie ou une hormonothérapie de deuxième génération (acétate d’abiratérone, enzalutamide) lors de l’inéluctable survenue d’une résistance à la castra-tion. Cette survenue d’une hormonorésistance se passe à l’intérieur du récepteur androgénique et est actuellement bien décrite : elle se fait par mutations successives (13) sous la pression (ou non) du traite-ment hormonosuppresseur général. La diminution de la synthèse androgénique par des moyens locaux (avant que le récepteur androgénique “apprenne” à se passer d’androgènes) pourrait augmenter la durée de l’hormo-nosensibilité, si cette approche pouvait se faire techni-quement. Ce qui implique un nombre limité de sites et donc, à nouveau, un contexte oligométa statique. Cette approche, là encore, serait du domaine de la radio-thérap ie externe ciblée ; autrement dit, à nouveau, de la radiothérapie hypofractionnée stéréotaxique à forte dose (SBRT). Actuellement, le choix entre ces 2 possibilités − chimiothérapie et hormonothérapie en deuxième ligne − reste largement arbitraire, bien que la meilleure connaissance des mutations successives du récepteur des androgènes ait entraîné la découverte d’un variant d’épissage (l’AR-V7) qui permettra peut-être à l’avenir d’établir de réelles stratégies (14). D’autres voies thérapeutiques s’ouvrent pour ces patients, comme le radium 223, court émetteur de rayons α à effet antitumoral spécifique des métastases osseuses . En l’absence de données scientifiques, sa place dans la séquence thérapeutique reste à préciser ( Haute Autorité de santé [HAS ] ).L’impact négatif de ces traitements sur la qualité de vie et leur mauvaise tolérance (impuissance, perte de la libido, bouffées de chaleur, majoration du risque d’accidents cardiovasculaires [15] pour les analogues notamment) nous pousse cependant à chercher des alternatives thérapeutiques chez les patients ayant une maladie métastatique seulement à l’os d’évo-lution lente et dont l’espérance de vie est bonne . L’abstention-surveillance chez les sujets oligométa-statiques asymptomatiques est aujourd’hui considérée comme une option thérapeutique, mais cette attitude cause un stress considérable pour le patient, surtout, et aussi pour le clinicien qui est confronté à un malade en très bon état général, conscient de sa maladie et demandeur de soins, ce qui nous projette dans la spirale des traitements systémiques. Le bénéfice d’un traite-ment local se dégage aujourd’hui dans une situation intermédiaire notamment, chez les patients en rechute oligométastatique osseuse, asymptomatiques ou peu symptomatiques.

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Indépendamment, depuis de nombreuses années, les traitements locorégionaux de la maladie métastatique ont largement fait leurs preuves en matière de contrôle local et de survie globale, particulièrement dans les cancers colorectaux et le cancer du rein (16). Les méthodes initiales étaient essentiellement chirurgi-cales. Grâce à l’arrivée de nouvelles technologies (SBRT, SABRT ), au même titre que la chirurgie , on retrouve aujourd’hui un bénéfice net en matière de contrôle local de la radiothérapie stéréotaxique dans le traite-ment des cancers métastatiques. Cette technologie se démarque de la radiothérapie classique. Elle est d’une précision millimétrique grâce à de multiples faisceaux plus petits permettant de délivrer des doses par fractions et des doses totales sur les oligométa-stases plus importantes, et en très peu de séances (1 à 3), tout en épargnant les tissus sains. Y. Niibe et al. (17), en 2010, ont montré que la survie globale à 3 ans des patients atteints d’un cancer porteurs de poly métastases osseuses traités par radiothérapie externe dans un contexte palliatif est corrélée à la dose reçue : 90,5 % pour 40 Gy ou plus, versus 50,0 % pour moins de 40 Gy (p = 0,01). De plus, les sujets qui ont été traités par les faibles doses sur leurs métastases ont un risque de décès 4 fois plus élevé. La dose de radiothérapie administrée aux métastases était un facteur indépendant des autres (PS, PSA, type de trai-tement de la tumeur primitive). Actuellement, les doses délivrées par la SBRT sont des doses dont l’équi-valent biologique est compris entre 100 et 200 Gy ; il s’agit de doses stérilisatrices locales. Une étude récente a retrouvé 100 % de contrôle local à 2 ans chez 50 hommes ayant un cancer de la prostate oligo-métastatique (70 sites, 40 % de métastases osseuses) traités par radiothérapie stéréotaxique (50 Gy en 10 fractions et 30 Gy en 10 fractions) et une survie médiane sans hormonothérapie de 25 mois. Seuls 20 % des patients de cette cohorte ont développé des toxicités de grade 1 (7 patients) et de grade 2 (3 patients) [18]. Une revue de la littérature a égale-ment révélé qu’un traitement ablatif d’oligométastases (66 % de SBRT) d’un cancer de la prostate associé à un traitement hormonal pouvait être compatible avec 51 % de contrôle local à 3 ans (78 % de métastases ganglionnaires et 21 % de métastases osseuses), avec seulement 8 % de toxicité de grade 2 (19). Les études qui ont évalué l’intérêt et la tolérance de la radio-thérapie stéréotaxique dans les cancers métastatiques sont malheureusement très hétérogènes en matière de tumeurs primitives (sein, prostate, poumon), de sites métastatiques (os, foie, poumon) et de nombre de métastases. On ne dispose pas encore de résultats

d’essais randomisés évaluant la SBRT dans ce groupe de patients, encore moins chez ceux atteints d'un cancer de la prostate métastatique seulement à l’os. Néanmoins, l’étude de J.K Salama et M.T. Milano (20) dans le traitement par SBRT des oligométastases (mul-tisites : 121 patients) a identifié les facteurs associés à un pronostic plus favorable en analyse multivariée, qui sont : une métastase unique (versus 2 et 5), un volume tumoral modéré, une maladie stable répon-dant aux traitements systémiques et une maladie oligométastatique uniquement osseuse. Les taux de survie globale retrouvés dans cette étude étaient de 50 % à 2 ans, de 28 % à 4 ans et de 20 % à 6 ans (20). Un traitement local agressif et bien toléré pourrait donc être proposé comme alternative pour une maladie qui progresse lentement, permettant au cli-nicien de retarder la prescription d’une hormono-thérapie, d’en différer les effets indésirables et de retarder ainsi l’hormono résistance. P. Berkovic a ainsi pu différer de 38 mois l’hormonothérapie chez 24 patients oligométastatiques en les traitant par une radio thérapie stéréotaxique (50 Gy en 10 fractions) qui a permis d’obtenir, à 2 ans, un contrôle local dans 100 % des cas et une survie sans rechute dans 41 % des cas (21). Néanmoins, la seule étude prospective actuellement publiée (22) a montré, au contraire, qu’une association de SBRT avec une hormonothérapie précoce et courte améliorait la survie sans récidive biochimique et la survie globale (54 et 92 % à 3 ans), et que l'objectif pouvait ne plus être simplement de différer l’hormonothérapie de première intention, mais de l’utiliser mieux et peut-être plus longtemps avec une moindre toxicité cumulée. La survie sans récidive biochimique a été meilleure lorsque les méta-stases étaient uniques (66 % à 3 ans) [22]. Faut-il aujourd’hui, comme dans le cancer colorectal, chercher le bénéfice d’un traitement local de la tumeur primi-tive associé à celui de la métastase dans le cancer de la prostate ? Clairement, la réponse est oui. On sait aujourd’hui que la tumeur primitive n’est pas évidem-ment la seule, mais elle reste néanmoins la première responsable du relargage de cellules tumorales dans la circulation générale de l’hôte. En matière de cancer de la prostate, une analyse multivariée a révélé que le taux de cellules tumorales circulantes (CTC) chez 30 patients souffrant d'un cancer métastatique de la prostate (seuil ≥ 4 CTC pour 7,5 ml de sang) était un facteur pronostique indépendant de survie. Le risque de mortalité et de progression était de 4,1 (p = 0,029) et 8,5 fois (p < 0,001) plus important chez les patients atteints d’un cancer de la prostate dont le taux de CTC pour 7,5 ml de sang était supérieur ou égal à 4 (23).

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Oligométastases osseuses dans le cancer de la prostate : de la clinique au traitement, vers un nouveau paradigme ?

Ce raisonnement va dans le même sens que celui de B. Psaila et al. (24) et de leur théorie du “seed and soil”, qui suggère que le contrôle de la maladie cancéreuse passe par la stérilisation précoce et simultanée de la tumeur primitive “disséminatrice de graines cancé-reuses” (seed) et du site métastatique, ou substrat (soil), où les graines, ou cellules tumorales, pourraient se développer. Ainsi, le bénéfice espéré pour la survie des patients atteints de cancer de la prostate méta-statique passerait par le contrôle du taux de CTC, et ce grâce peut-être à une radiothérapie locale du site primitif. On admet qu’une tumeur de la prostate est faite de cellules tumorales phénotypiquement diffé-rentes en matière d’hormono sensibilité. Des clones androgénorésistants sont présents à la fréquence de 1 pour 105 cellules hormono sensibles. Ces clones sont sélectionnés par l’hormono thérapie. En se multipliant, ils transforment le pronostic de la maladie en la rendant hormono résistante. Ainsi, une radiothérapie de la prostate permettrait aussi de stériliser ces clones andro géno résistants, ce qui repousserait davantage l’échéance de l’échappement (25). Néanmoins, il nous semble important de préciser que, aujourd’hui, la place d’un traitement de la tumeur primitive dans le cancer de la prostate métastatique reste controversée. Aucune étude prospective n’a été publiée à ce jour, mais plusieurs études rétrospectives dont les popu-lations et les méthodes sont hétérogènes − oligo-métastatiques, polymétastatiques (os et ganglions) traités par chirurgie essentiellement ou radio-thérapie −, et dont les résultats sont contradictoires. Une étude prospective de la SEER (Surveillance, Epi-demiology and End Results) récemment publiée , portant sur 4 069 patients atteints d'un cancer de la prostate métastatique, a révélé une réduction de la mortalité spécifique de 42 % chez les sujets qui ont subi une chirurgie de la tumeur primitive, et de 57 % chez les patients qui ont subi une radiothérapie par modulation d’intensité (26), par rapport aux patients qui n'ont pas reçu de traitement de la tumeur prostatique. Aujourd’hui, le dogme selon lequel la radiothérapie serait un simple outil de réduction tumorale a été récemment remplacé par une appréciation plus nuancée. Plusieurs auteurs s’appuient dorénavant sur l’effet systémique de la radiothérapie ; celle-ci induirait des réponses tumorales à distance du site irradié, médiées notamment par une immunité antitumorale : c’est l’effet abscopal (27). L’émergence de nouvelles immuno thérapies remet en avant cet effet qui restait jusqu’à maintenant un épiphénomène (notamment en association avec les anticorps monoclonaux [mAb], anti-PD-L1 et anti-PD-1).

Perspectives

Aujourd’hui, en matière de cancer de la prostate, il n’existe que très peu d’études concernant le traitement des oligométastases, notamment par radiothérapie stéréotaxique. On attend les résultats de 4 essais prospectifs qui pourraient nous emmener vers un changement des pratiques et confirmer qu’il existe un rationnel clair quant à traiter avec une intention curative des patients ayant un cancer de la prostate oligométastatique. La première étude est un essai ran-domisé de phase III multicentrique (GETUG 21/ AFU 21/Peace 1) évaluant l’efficacité d’une hormonothérapie associée ou non à une radiothérapie locale et avec ou sans abiratérone et prednisone, chez des patients atteints d’un cancer de la prostate méta statique n’ayant jamais reçu de traitement hormonal. Cet essai sera clos en 2016 (28). La deuxième étude (NCT01558427) est un essai de phase II comparant un traitement ablatif local (chirurgie ou SBRT) et une surveillance active chez des patients en rechute oligométastatique (≤ 3 sites, primitif contrôlé). Une hormonothérapie est prescrite dès la progression après le traitement ablatif. L’objectif primaire est d’évaluer la survie sans hormonothérapie. L’inclusion a commencé en 2012. Cet essai devrait être clos en 2017 (29). La troisième (NCT01777802) est une étude prospective de la Mayo Clinic en cours, qui s’intéresse à l’effet abscopal de la radiothérapie stéréotaxique. Cet essai inclut des patients ayant un cancer de la prostate oligométa statique (< 4 sites), chez lesquels on va évaluer l’immunité antitumorale induite par une radiothérapie stéréotaxique d’une oligo métastase (29). La quatrième étude (NCT01859221) est un essai pros-pectif de phase II qui s’intéresse au bénéfice que pourrait apporter une radiothérapie stéréotaxique administrée à une oligométastase chez des patients atteints de cancer de la prostate. Dans cet essai, une radiothérapie conventionnelle de la tumeur primi-tive sera délivrée (6 à 8 semaines de traitement) si le patient est en récidive locale et à distance. Dans ce cas, l’oligométastase sera traitée en même temps, et une hormonothérapie sera prescrite à tous les patients (29).

Conclusion

La maladie métastatique osseuse revêt des formes très différentes suivant les localisations, leur caractère synchrone ou métachrone, leur hormonosensibilité, leur temps de doublement. Les progrès récents des connaissances dans cette affection ont méta morphosé

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son approche. Citons surtout, depuis le début des années 2000, les mutations successives du récep-teur androgénique, le rôle des protéines d’adhésion dans les processus d’envahissement secondaires et l’arrivée de nouvelles molécules. Parallèlement, la radiothérapie, classiquement dévolue à un rôle palliatif dans ce contexte, connaissait des boulever-

sements permettant une escalade de doses inconce-vable avec les moyens usuels. La conjonction de ces 2 phénomènes amène à repenser ces traitements dans un cadre où l’objectif sera à la fois l’accroissement de la durée de vie de ces patients et une qualité de vie considérablement améliorée par rapport aux traite-ments classiques. ■

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