Olvadu neauglības ārstēšana:ķirurģija vai IVF?

Aleksejs Zavorins MFIV 6. grupa2011./2012.

DefinīcijasNeauglība - grūtniecība neiestājas gada laikā pie regulārām dzimumattiecībām bez kontracepcijas.

Skar 10-15% pāru [12]

Olvadu neauglība – neauglība, kuras cēlonis ir olvadu caurejamības traucējumi

20-25% neauglības gadījumos [15]

http://1.bp.blogspot.com/_MAXpm4Iz-RI/TB_hs3OwHGI/AAAAAAAAAFY/l8v4KuPUg6w/s1600/infertility.jpg

Normāli olvadi- 8-10 cm cauruļveida pāra

orgāns, bilaterāli no dzemdesFunkcijas:1) Uztvert ovocītu II pēc

ovulācijas2) nodrošināt tā apaugļošanos

ar spermatozoīdu 3) Apaugļotas olšūnas

transports uz dzemdes dobumu

http://www.melakafertility.com/images/drawings/anatomy/ant-001.png

Normāli olvadiAnatomiskas daļas: a) infundibulum ar fimbriae- uztver ovocītu II pēc ovulācijas

b) Ampulla- notiek apaugļošanās

c) isthmus un pars interstitialis

http://www.melakafertility.com/images/drawings/anatomy/ant-002.png

Histoloģiski:Tunica mucosa – longitudinālas

krokas1) ciliārs epitēlijs - transporta funkcija

2) sekretors epitēlijsTunica muscularis – peristaltika

Tunica subserosa un serosaApasiņo: a. uterina, a. OvaricaInervācija: plexus ovarii, plexus

hypogastici inferior (s. pelvici)

Olvadu neauglībaOlvadu funkciju traucējumi noved līdz neauglībai!

Etioloģija un patofizioloģija:1) Rētaudi- endometrioze, ķirurģiskas operācijas, saaugumi vēdera dobumā2) Iegurņa iekaisuma slimība- Infekcijas: hladmidioze, gonoreja- pyosalpinx, bojāts ciliārs epitēlijs, olvadu ruptūra, saaugumi, ektopiska

grūtniecība3) Sterilizācija- Olvadu pārgriešana, izņemšana- Histeroskopiski nosprosto olvada lumenu (Adiana, Essure)- Noklipē no ārpuses (Flische)http://www.endogyn.de/db/img/atlas/endoatlas/Pict_852.jpg

Ārstēšana vēsturiskā aspektāĀrstēšanas nozīme – - atjaunot olvadu funkciju- grūtniecības iestāšanās

1986. gadā – veikta olvadu reimplantācija dzemdē-makroķirurģiska tehnika

1970. gados -mikroķirurģiskās tehnikas attīstības sākums

1978. gadā piedzima Luisa Brauna (Louise Brown)- In vitro fertilizācijas ĒRAS SĀKUMS- ļauj apiet olvadu ārstēšanu

http://www.pupia.tv/includes/tiny_mce/plugins/filemanager/files/fm/01_immagini/00_altrecategorie/scienza/brown_louise.JPG

IVFIn vitro fertilizācija (IVF) - ovocīti tiek apaugļoti ārpus sievietes ķermeņa- embriju pārvieto dzemdes dobumā.Etapi:1)Olnīcu stimulēšana - Clomiphene citrate, hMG, GnRHa ant-/agonisti2) Folikuļu aspirācija- transvagināli USG kontrolē, 36 h pēc hCG injekcijas3) Spermas paraugu iegūšana - partnera, donora4) Apaugļošana - inseminācija, ICSI5) Embrija kultivēšana (2-3 dienas)6) Embrija pārnešana sievietes organismā - transvagināli ar katetru dzemdē

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTuCVoSIEMFENUHF7UHEVkvWclmZQCIThtSwrNZBhcIEvrOWKiE

Ķirurģiski risinājumi IOlvadu mikroķirurģija- mikroskops- minimāla audu traumatizācija- hemorāģijas kontrole – saaugumu

novēršanaiParasti Pfannenstiel grieziens

Operāciju iespējas1) Proksimāla obstrukcija- dažreiz iespējama neķirurģiska

histeroskopiska ārstēšana (balona dilatācija, kornuāla kanulācija)

2) Salpingolīze- saaugumu likvidācija ap olvadiem

http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT-zrJpHUaSggjEtc27OtupolHd8b2yN6FvlncjOK9HCBVwa1k2Mg

Ķirurģiski risinājumi II3) Olvadu reanastamoze- iekļauj bojātas daļas rezekciju- efektīva, ja bojāta ampullārā daļa

4) Distāls bojājums- fimbrijas saaugušas kopā- Veidojas hydrosalpnix- slikta prognoze

5) Sterilizācijas reversija- Bieži vien laparoskopiska

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRr6t_5vyw4ReYf5BSBWENq7TE2cm3e2L-WXGO1vwqaYv1t0HFp

Ķirurģijas plusi/ IVF mīnusi1)IVF ir augstākas izmaksas 11’707 €/ jaundzimušo IVF (n=79) vs 6’015 €/ jaundzimušo ķirurģiska sterilizācijas reversija (n=84), P<0.05. [1]

http://www.artrodar.pl/prezent/grafika/dosia-d.jpg

Ķirurģijas plusi/ IVF mīnusi2) IVF ir paaugstināts risks daudzaugļu grūtniecībai -31.0% ir dvīņi, 3.2% trijnīši dzimuši pēc IVF-pēc ķirurģiskās operācijas risks nav palielināts [2]

3) Mikroķirurģiskā olvadu rekonstrukcijā pēc iegūtiem olvadu bojājumiem ir augstāks grūtniecību (43.4%) un dzemdību skaits (rate) (29.2%) nekā IVF (28.4% un <20%) [3]

Ķirurģijas plusi/ IVF mīnusi4) Nav olnīcu hiperstimulācijas sindroma (OHSS)riska1-10% IVF ciklu gadījumā ir klīniski nozīmīgs OHSS0.5-2% no tiem ir smagi OHSS gadījumi [4]

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR2BHTntRfSnSyJzq2vns04RQqWV0xc68qVyy-YD2v7KxWKx8co

Ķirurģijas plusi/ IVF mīnusi5) IVF ētiskie aspektiPāvests Benedikts XVI iezīmē:a)embriju selekcija (preimplantācijas ģenētiska diagnostika)b) strīdi par bērniem viendzimumu (lesbiešu) laulībāc)Vispārīgi par to, ka tas nav “dabiski”. [5]

http://topnews.in/law/files/pope-0987.jpg

Ķirurģijas plusi/ IVF mīnusi6) Veiksmīga operācija ļauj patsāvīgi dzemdēt arī atkārtoti [6]

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSNB6vOPw712X6G5aadqkg9ZSKqYdOnV9kTcURfJ6bhCDuhP5WF

Ķirurģijas mīnusi/ IVF plusi

1)Mikroķirurģiskas olvadu rekonstrukcijas gadījumā ir paaugstināts risks ektopiskām grūtniecībām (6.7-7.9%) pret 5.6% IVF gadījumā. [7]

2) Ķirurģiskās procedūras rezultātus var izvērtēt tikai pēc 2 – 4 gadiem pēc operācijas. [8]

Ķirurģijas mīnusi/ IVF plusi

3) Pēc ķirurģiskas operācijas iespējama saaugumu veidošanās un citas komplikācijas (asiņošana). [6]

4) Ķirurģiskā operācija ir tehniski sarežģīti veicama, prasa lielu ķirurga pieredzi, īpaši pie smagiem bojājumiem. [9]

Secinājumi

1. Individuāla pieeja – jāņem vērā sievietes vecums, olvadu bojājuma pakāpi.

2. Olvadu mikroķirurģiska rekonstrukcija un IVF var papildināt viena otru.

Atsauces1. Boeckxstaens A, Devroey P, Getting pregnant after tubal sterilization: surgical reversal or IVF? Hum Reprod. 2007

Oct;22(10):2660-4. Epub 2007 Aug 1.2. Gomel V. Reversal of tubal sterilization versus IVF in the era of assisted reproductive technology: a clinical dilemma.

Reprod Biomed Online. 2007 Oct;15(4):403-7.3. Schippert C, Bassler C, Soergel P et al. Reconstructive, organ-preserving microsurgery in tubal infertility: still an

alternative to in vitro fertilization. Fertil Steril. 2010 Mar 1;93(4):1359-61. Epub 2009 Sep 26.4. Brinsden PR; Wada I; Diagnosis, prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome.

Br J Obstet Gynaecol. 1995; 102(10):767-725. Autors nav norādīts. IVF Ethics. http://www.ivf.net/ivf/ivf-ethics-o2120.html [citēts: 13.02.2012. 19:44]6. Heng Hao Tan. Microsurgical Reversal of Sterilisation – Is This Still Clinically Relevant Today? Ann Acad Med Singapore

2010;39:22-67. Schippert C et al. The risk of ectopic pregnancy following tubal reconstructivemicrosurgery and assisted reproductive

technology procedures. Arch Gynecol Obstet. 2011 Sep 24. 8. Seiler JC. Factors infl uencing the outcome of microsurgical tubal ligation reversals. Am J Obstet Gynecol

1983;146:292-8.9. Gautam A, Rubina M. Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges. Women's Health (2010)

6(4), 531–54910. Diaa M. Fallopian Tube. http://www.gfmer.ch/International_activities_En/El_Mowafi/Fallopian_tube.htm [citērs

13.02.2012. 15.15]11. Krystene D. Fallopian Tube Reconstruction. http://emedicine.medscape.com/article/267512-overview#a0101 [citēts

13.02.2012. 13.46]12. Puscheck E. Infertility. http://emedicine.medscape.com/article/274143-overview. [citēts 13.02.2012. 14.06]13. Harms R. In vitro fertilization.

http://www.mayoclinic.com/health/in-vitro-fertilization/MY01648/METHOD=print&DSECTION=all [citēts 13.02.2012. 11.15]

14. Malpani A. Tubal Surgery : Procedure, Risks, Reversal of Sterilization The Tubal Connection . http://www.drmalpani.com/book/chapter12b.html [citēts 13.02.2012. 10.00]

15. Scherbahn R. Tubal factor infertility. http://www.advancedfertility.com/tubal.htm [citēts 13.02.2012. 8.06]

Paldies par uzmanību!

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFU1PDD1SWYrZsGge9Q5fbxjUcVU7_usm7IQb3yyo3l4MT0xh6