ombro - rm: resumão

Ombro -‐ RM

Dr. Emanuel R Dantas Médico Radiologista – Membro Titular do CBR

Obtendo Imagens do Ombro •  Bobinas / Posição do Pct:

o  Uma bobina de super=cie é necessária para obter imagens detalhadas com alta resolução.

o  Pct posicionado em decúbito dorsal, com o braço a seu lado em posição neutra ou em leve rotação externa.

•  Orientação da Imagem: o  Um pequeno campo de visão (12 cm) e cortes com espessura de 3 mm são

obMdos em 3 planos de imagem: (1) oblíquo coronal, (2) axial e (3) oblíquo sagital.

Dr. Emanuel R Dantas

Obtendo Imagens do Ombro •  Seqüências de Pulso:

o  Oblíqua ponderada em T1, T2* e T2 com saturação de gordura o  Axial T2* o  Sagital T2*

•  Contraste: Apenas intrarMcular em todos pcts (artrografia)


Tendões – Anatomia Normal

•  Tendões: o  O manguito rotatório é considerado Mpicamente como composto por

4 tendões: •  Supra-‐espinhal •  Infraespinal •  Subescapular •  Redondo menor

o  O ligamento coracoumeral está localizado superficialmente à cápsula e aos tendões do supra-‐espinhal e do infra-‐espinhal.



•  Tendão do supraespinhal: o  Corre entre a super=cie inferior do acrômio e o ápice da cabeça do úmero.

o  Insere-‐se na fibrocarMlagem (não na carMlagem hialina) no ápice da tuberosidade maior do úmero.

•  Localizados posteriormente na tuberosidade maior, de uma posição superior para uma inferior, encontram-‐se os tendões do intra-‐espinhal e do redondo menor.

•  Correndo anteriormente à arMculação do ombro, encontra-‐se o tendão do subescapular, que se fixa à tuberosidade menor.


Apêndice -‐‑ anatomia


Músculos do Ombro •  Supra-‐espinhal:

o  Nasce dos 2/3 mediais da fossa supra-‐espinhal e da fáscia suprajacente.

o  Seu tendão de inserção está inMmamente associado à cápsula da juntura do ombro e superiormente se fixa à mais alta das três facetas do tubérculo maior do úmero.

o O tendão forma o assoalho da bolsa subdeltóidea.


Músculos do Ombro •  Infra-‐espinhal:

o  É coberto, na sua parte superior, pelo deltóide, lateralmente, e pelo trapézio, medialmente.

o O músculo nasce dos 2/3 mediais da borda infra-‐espinhal e da super=cie inferior da espinha da escápula.

o  Seu tendão torna-‐se inMmamente associado à cápsula da arMculação do ombro e se insere na faceta média do tubérculo maior do úmero.


Músculos do Ombro •  Redondo Menor:

o  Pode ser inseparável do infra-‐espinhal, nasce da margem lateral da fossa infra-‐espinhal.

o  Seu tendão de inserção adere inicialmente à cápsula da juntura do ombro e a seguir vai fixar-‐se na faceta inferior do tubérculo maior do úmero e na área imediatamente abaixo dele.


Músculos do Ombro •  Subescapular:

o  Forma uma parte da parede posterior da axila. o  Nasce em quase toda a fossa subescapular. o  Seu tendão de inserção passa na frente da cápsula da juntura do ombro, o qual é aderente, e se fixa no tubérculo menor do úmero e sua crista.


Continuando....


Tendões – Anatomia Normal •  Posteriormente à cabeça do úmero, o tendão do infra-‐espinhal pode ser visto cursando obliquamente em um ângulo de 45 graus, para se fixar à porção posterior da tuberosidade maior.


Normal infraspinatus tendon. T2* coronal oblique image of the shoulder. The low signal infraspinatus tendon runs obliquely (arrows) in a craniocaudal direcMon, ahaching to the posterior and superior aspect of the greater tuberosity of the humerus.


Tendões – Anatomia Normal •  Ligamento coracoacromial:

o  Estrutura de baixa intensidade de sinal que se insere nas faces lateral e inferior do acrômio, com aparência semelhante à inserção do tendão do deltóide.

•  Tendão da cabeça longa do bíceps: o  Visto em cortes mais anteriores através do ombro, a parMr de sua origem no lábio superior (a âncora do bíceps) , e inferiormente dentro do sulco bicipital.


A, T2* coronal oblique image of the shoulder. The long head of the biceps tendon (arrowheads) runs verMcally in the bicipital groove and ahaches to the superior labrum (the biceps-‐labral anchor). The biceps is located far anterior in the shoulder and runs underneath the supraspinatus tendon.


FSE T2 coronal oblique image of the shoulder. A far anterior image shows the biceps as it exits the bicipital groove and extends through the joint to insert onto the superior labrum (black arrow). The anterior edge of the supraspinatus tendon can be seen inserMng onto the greater tuberosity just lateral to the bicipital groove (white arrow).


Tendões – Anatomia Normal •  Músculo subescapular:

o  Corre anteriormente ao ombro, e seu tendão se fixa à tuberosidade menor.

o  A extensão do músculo subescapular e do seu tendão pode ser demonstrada melhor em imagens axiais.

o  Sua fixação se mistura com o ligamento transverso, que liga as tuberosidades menor e maior e mantém o tendão da cabeça longa do bíceps no sulco bicipital.


Normal subscapularis tendon. T2* axial image of the shoulder. The subscapularis tendon (arrowheads) runs anterior to the shoulder beneath the coracoid process and blends with the transverse humeral ligament (solid arrow) that spans the bicipital groove and holds the biceps tendon (open arrow) in place.



•  Obs.: o  Uma ou duas coleções de líquido arredondadas podem ser vistas

lateralmente ao tendão do bíceps, que representam o râmo ântero-‐lateral da artéria e veia circunflexa anteriores.

o  Nas imagens sagitais, o espaço entre o tendão do supra-‐espinhal e o tendão subescapular é conhecido como intervalo dos rotadores.


Biceps tendon and adjacent vessels. T2* axial image of the shoulder. The biceps tendon (arrow) is imaged transversely in the bicipital groove. A small amount of fluid is seen on either side of the tendon in its sheath. The round, high signal structure lateral to the tendon is the anterior circumflex humeral artery/vein (arrowhead) and does not represent tenosynoviMs


Arco Coracoacromial – Anatomia Normal

•  Formado por: o  Cabeça do úmero posteriormente o  Acrômio superiormente o  Processo coracóide e ligamento coracoacromial intercorrente anteriormente.

•  Localizados dentro do arco coracoacromial / subdeltóide, encontram-‐se o músculo supra-‐espinhal e seu tendão, e o tendão da cabeça longa do bíceps.


Coracoacromial arch. Diagram of the coracoacromial arch in the sagihal plane. The tendons of the rotator cuff with their surrounding muscles are arranged around the humeral head. The biceps tendon is inferior to the supraspinatus tendon. The coracoacromial ligament forms the anterior margin of the arch. Ac, acromion; Cl, clavicle; Co, coracoid process.



•  Ligamento coracoacromial: o  Visualizado nas imagens obliquas sagitais, como faixa retesada e delgada, com baixa intensidade em todas seqüências de pulso.

•  Nas imagens oblíquas coronais, a face anterior do acrômio deve ser horizontal e no mesmo nível da clavícula.

•  A arMculação acromioclavicular é lisa na sua super=cie inferior, com ambos os ossos correndo em um plano horizontal regular.

•  Da mesma forma, a super=cie inferior do acrômio deve ser lisa e sem esporões.


Coracoacromial arch; type I acromion. T1 sagihal oblique image of the shoulder. The coracoacromial ligament (open arrow) anterior to the shoulder is a taut, low signal band between its ahachments on the acromion (A) and the coracoid process (C). The muscles and tendons of the rotator cuff and the long head of the biceps, are seen well in cross secMon. The undersurface of the acromion is flat (type I acromion).


Normal acromiohumeral interval. T1 coronal oblique image of the shoulder. There is a normal orientaMon of the acromion (A) with the clavicle (C), with a flat undersurface oriented horizontally. The intact fat plane (arrowheads) between the acromioclavicular joint and the underlying supraspinatus tendon indicates no signs of impingement. The linear low signal (arrow) on the undersurface of the acromion is the deltoid tendon slip/coracoacromial ligament ahachment, and not a subacromial spur. Dr. Emanuel R Dantas


•  Bolsa subacromial / subdeltóide: o  Um plano de gordura em forma de bumerangue circundando a bolsa subacromial / subdeltóide é evidente entre a arMculação acromioclavicular e o músculo supra-‐espinhal e tendão adjacentes em imagens oblíquas coronais.

o  A bolsa subacromial / subdeltóide normalmente é evidente apenas porque é delineada por gordura.

o  Ela não deve conter líquido, ou apenas uma quanMdade muito pequena.


Subacromial/subdeltoid bursal fat; low-‐lying acromion. A, T1 coronal oblique image of the shoulder. The boomerang-‐shaped, thin, high signal fat (arrowheads) is associated with the subacromial/subdeltoid bursa. The fat of the bursa may appear normal on T1W images, even in the presence of bursiMs. The acromion (A) is low-‐lying compared with the clavicle (C), which predisposes to impingement syndrome


Fast T2 with fat suppression coronal oblique image of the shoulder. There is a small amount of fluid in the subacromial/subdeltoid bursa (arrowhead) from bursiMs.


Compressão do Ombro •  Qualquer condição que limite o espaço dentro do arco coracoacromial pode comprimir a bolsa subacromial, o tendão do supra-‐espinhal e o tendão da cabeça longa do bíceps.

•  Neer propôs a descompressão cirúrgica para o ho dessa sd de compressão, consisMndo em uma acromioplasMa ântero-‐inferior e ressecção do ligamento acromioclavicular.


Compressão do Ombro •  Causas:

o  Configuração anormal do acrômio anterior o  Inclinação anterior do acrômio para baixo o  Acrômio em situação baixa; o  Inclinação ínfero-‐lateral do acrômio o Osso acromial


Compressão do Ombro •  Configuração Acromial:

o  Tipo I: •  Super=cie plana

o  Tipo II: •  Super=cie inferior côncava, com o córtex acromial inferior paralelo ao córtex da cabeça do úmero subjacente

o  Tipo III: •  Gancho anterior, que se projeta internamente, estreitando o espaço entre o acrômio e o úmero.

•  Este gancho pode se originar de um esporão por traçao adquirido no síMo de fixação do ligamento coracoacromial, ou pode ser por uma configuração congênita do acrômio


Low-‐lying; the acromion is inferior to the distal clavicle


Inferolateral; the acromion is laterally sloping in relaMon to the clavicle. The low-‐lying and inferolateral posiMons are thought to be associated with impingement.


Compressão do Ombro •  Declive do Acrômio:

o  Normalmente, a face lateral do acrômio é orientada quase horizontalmente nas imagens oblíquas sagitais.

o  Uma inclinação ou declive ínfero-‐lateral ocorre quando a porção mais lateral do acrômio é inclinada inferiormente em relação à clavícula.

o  A inclinação do acrômio aumento o risco de compressão por trauma mecânico ao tendão distal do supra-‐espinhal.


Acromial slope: inferolateral Glt. T1 coronal oblique image of the shoulder. The acromion (A) Mlts inferiorly relaMve to the horizontal clavicle (C). This narrows the space between the humeral head and the acromion where the supraspinatus tendon and the subacromial/subdeltoid bursa exist, increasing the risk of impingement


Compressão do Ombro •  Posição Acromial:

o  Normalmente, o córtex inferior do acrômio encontra-‐se alinhado com o córtex inferior da clavícula em vistas oblíquas coronais.

o  Um acrômio em situação baixa ocorre quando o seu córtex inferior encontra-‐se posicionado abaixo do córtex inferior da clavícula.


Subacromial/subdeltoid bursal fat; low-‐lying acromion. A, T1 coronal oblique image of the shoulder. The boomerang-‐shaped, thin, high signal fat (arrowheads) is associated with the subacromial/subdeltoid bursa. The fat of the bursa may appear normal on T1W images, even in the presence of bursiMs. The acromion (A) is low-‐lying compared with the clavicle (C), which predisposes to impingement syndrome


Compressão do Ombro •  Osso Acromial:

o  É um centro acessório de ossificação do acrômio, que se funde normalmente por volta de 25 anos de idade.

o  Um osso acromial não fundido após essa idade é visto em 15% da população, e sua presença está associada a uma incidência aumentada de compressão e lacerações do manguito rotatório, presumivelmente porque o osso é móvel, diminuindo, assim, o espaço no arco coracoacromial com o movimento.


Os acromiale. T2* axial image of the shoulder. A cut through the level of the acromioclavicular joint shows a separate os acromiale (OA) that did not fuse in this paMent. This predisposes to impingement. There are degeneraMve, high signal cysts between the os and the adjacent scapula.


Compressão do Ombro •  Alterações degeneraMvas da arMculação acromioclavicular: o  Podem se manifestar como osteófitos de projeção inferior, supercrescimento fibroso da cápsula ou ambos.

•  Ligamento coracoacromial: o O espessamento focal do ligamento coracoacromial pode ser observado em imagens oblíquas, e é considerada um sinal de compressão.


Acromioclavicular joint degeneraGve changes. A, T1 coronal oblique image of the shoulder. There is degeneraMve joint disease of the acromioclavicular joint with osteophytes projecMng inferiorly (arrow). The supraspinatus is completely torn, with the tendon (arrowhead) retracted medially. B, T1 coronal oblique image of the shoulder (different paMent than in A). There is fibrous overgrowth of the capsule and osteophytes of the acromioclavicular joint, impinging on and indenMng the top of the supraspinatus muscle and tendon (arrow). The distal tendon is mildly abnormal with high signal and thickening from degeneraMon and parMal tears. Dr. Emanuel R Dantas

Lacerações, Degeneração e Luxação dos Tendões

•  Tendão Supra-‐Espinhal – Degeneração e Lacerações Parciais do Tendão: o  São duas enMdades geralmente indisMngüíveis uma da outra em imagens ponderadas em T1, nas aparecem como regiões focais ou difusas de intensidade de sinal intradinosa intermediária, definido-‐se o termo tendinose ou tendinopaMa para descrever ambas as alterações.

o  Se essas áreas mantêm a mesma intensidade de sinal que o músculo em imagens T2 , elas são mais compatveis com degeneração do tendão

o  Se essas áreas se tornam de alta intensidade de sinal, como líquido em imagens ponderadas em T2, elas representam lacerações parciais do tendão.


ParGal supraspinatus tear. A and B, FSE T2 coronal oblique (A) and FSE sagihal oblique (B) images of the shoulder. Thinning of the undersurface of the supraspinatus tendon can be seen in both planes (arrows), indicaMve of a parMal arMcular-‐sided cuff tear.



•  Lacerações de Espessura Total: o  Evidência direta de laceração total consiste em desconMnuidade do tendão com líquido de alta intensidade de sinal atravessando o intervalo entre os fragmentos do tendão da super=cie arMcular para a super=cie da bolsa do tendão em seqüências ponderadas em T2.

o  A atrofia muscular é vista como intensidade de sinal alta dentro do músculo em imagens T1.


FSE T2 oblique coronal image of the shoulder. A full-‐thickness gap is seen in the supraspinatus tendon (arrow) at the criMcal zone.


Complete supraspinatus tear with secondary signs. T1 coronal oblique image of the shoulder. The end of the torn supraspinatus tendon is seen (open arrow). There are secondary signs of a tendon tear with medial retracMon of the musculotendinous juncMon (solid arrows), atrophy of the muscle with fahy infiltraMon, and a decreased acromiohumeral interval. There are degeneraMve changes of the acromioclavicular and glenohumeral joints and a subacromial spur Dr. Emanuel R Dantas


•  Cabeça Longa do Bíceps – Lacerações: o  Lacerações da cabeça longa do bíceps encontra-‐se associado a lacerações do tendão do supra-‐espinhal em 7% dos casos, geralmente ocorrendo na zona de compressão imediatamente proximal ao sulco bicipital, e geralmente ocorrem em indivíduos mais velhos.

o O fragmento distal do tendão e o músculo podem se retrair distalmente, e um sulco bicipital vazio pode ser demonstrado em imagens axiais.


Biceps tendon tear. T2* axial image of the shoulder. The bicipital groove (arrow) is empty, without evidence of the oval, low signal long head of the biceps tendon, indicaMng a complete rupture



•  Cabeça Longa do Bíceps – Luxação: o  Trauma agudo pode causar avulsão, subluxação ou luxação do tendão.

o  Para que ocorre subluxação ou luxação, tem de haver rompimento do ligamento umeral transverso, que normalmente liga as tuberosidades menor e maior e mantém no lugar o tendão da cabeça longa do bíceps.

o  Geralmente, também coexiste uma laceração do tendão do subescapular.

o  Ele pode se deslocar medialmente dentro da arMculação do ombro, o que está sempre associado a uma laceração do tendão do subescapular em sua fixação à tuberosidade menor.


Dislocated biceps tendon. A, T1 fat-‐suppressed axial shoulder MR arthrogram. The bicipital groove is empty. The biceps tendon (arrowhead) is located over the anterior glenohumeral joint and posterior to the subscapularis tendon (arrow), which has been avulsed from its ahachment to the lesser tuberosity of the humerus


T1 fat-‐suppressed coronal oblique shoulder MR arthrogram. The biceps tendon (arrowheads) is dislocated medially overlying the shoulder joint.



•  Infra-‐Espinhal: o  Lacerações do tendão do infra-‐espinhal podem ser vistas após trauma agudo, em associação com lacerações maciças do tendão do supra-‐espinhal ou compressão posterior do ombro.

o  Compressão Póstero-‐superior: •  Essa condição refere-‐se à compressão do tendão do supra-‐espinhal e principalmente do tendão do infra-‐espinhal, entre a cabeça do úmero e o bordo glenóide posterior durante movimentos por sobre a cabeça, como abdução e rotação externa, tais como arremesso.


Infraspinatus tendon tear. T2* coronal oblique image of the shoulder. The end of the torn infraspinatus tendon (arrow) is seen retracted inferomedially to its normal ahachment to the posterolateral humerus.



•  Infra-‐Espinhal: o  A compressão póstero-‐superior resulta em alterações que afetam o

manguito rotatório, mais comumente o tendão do infra-‐espinhal, o lábio pósterior-‐superior e a cabeça do úmero no ponto de impacto com a glenóide.

o  Os achados à RM incluem: •  Cistos degeneraMvos na face posterior da cabeça do úmero, próximo à inserção do tendão do infra-‐espinhal

•  Desgaste, lacerações parciais ou completas do tendão do infra-‐espinhal ou do tendão do supra-‐espinhal

•  Desgaste ou lacerações do lábio da glenóide posterior


Posterior impingement. A, T1 fat-‐suppressed coronal oblique shoulder MR arthrogram. There is a large cyst in the posterolateral humeral head (arrowhead) that is filled with contrast material at the site of impacMon between the humeral head and posterior labrum during overhead movements. There is incomplete fat suppression in this image, with fat remaining high signal laterally



•  Subescapular: o  Podem ser resultantes de luxação anterior do ombro, associadas a lacerações maciças do manguito rotatório e a luxações do tendão do bíceps, ou podem resultar de compressão subcoracóide.

o O espaço estreitado entre o coracóide o úmero pode resultar em compressão, com lacerações resultantes, do tendão subescapular.



•  Subescapular: o  Lacerações do tendão subescapular são mais bem avaliadas em imagens axiais em T2, nas quais toda a extensão do tendão está evidente.

o  Lacerações: •  DesconMnuidade do tendão, •  Meio de contraste entrando na substância do tendão (artrografia) •  Sinal anormal dentro da substância do tendão; •  Posição alterada do tendão. •  Obs.: As alterações no curso do tendão da cabeça longa do bíceps (subluxação ou luxação) geralmente estão associadas a lacerações do tendão do subescapular.


Subscapularis tendon tears; subcoracoid impingement. A, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The subscapularis has been detached from the lesser tuberosity (arrowhead). The biceps tendon is subluxed medially from the bicipital groove. Contrast material covers the lesser tuberosity. Dr. Emanuel R Dantas

T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram (different patient than in A). The coracoid process (C) was excessively long in this patient, causing narrowing of the space between it and the humerus (subcoracoid impingement). This is associated with tears of the subscapularis tendon, as was evident in this case (arrow). The tendon is thickened, longitudinally split, and filled with contrast material.


Lacerações Maciças do Manguito Rotador

•  São vista em pcts velhos com degeneração marcante do tendão ou com fatores predisponentes, tais como associação com AR ou diabete.

•  Essas lacerações maciças afetam múlMplos tendões do manguito rotatório, com: o  Lacerações de espessura total o  Retração musculotendínea o  Atrofia muscular



•  Alterações do Intervalo do Manguito Rotatório: o O intervalo do manguito rotatório é um espaço triangular entre o tendão do supra e o tendão do subescapular.

o  A base do triângulo encontra-‐se no processo coracóide, que separa os tendões do supraespinhal e do subescapular.

o O aspecto anterior do intervalo é formado pelo ligamento coracoumeral.

o O tendão do cabo longo do bíceps passa através do intervalo rotatório.

o  Esse é o síMo na região anterior do ombro onde os artroscopistas acessam a arMculação do ombro.


Rotator interval: normal and abnormal. A, T1 sagittal oblique shoulder MR arthrogram. The normal rotator interval is seen (open arrow) between the supraspinatus tendon superiorly and the subscapularis tendon inferiorly. The biceps tendon runs through the interval (arrowhead).



•  Alterações do Intervalo do Manguito Rotatório: o  Lacerações do intervalo do manguito rotatório podem ocorrer

secundariamente: •  Luxações glenoumerais anteriores •  Instabilidade glenoumeral •  Defeito cirúrgico causado por artroscopia


T1 fat-suppressed sagittal oblique shoulder MR arthrogram (different patient than in A). The rotator interval (open arrow) is patulous and irregular owing to a previous anterior shoulder dislocation.



•  Instabilidade: o  Depois da compressão, a instabilidade é a principal alteração afetando o ombro.

o  Instabilidade: reflete à subluxação ou à luxação da arMculação glenoumeral, que pode ter origem traumáMca ou não.

o  Tipos de Instabilidade: •  Anterior: mais comum •  Posterior •  MulMdirecional: geralmente associada a instabilidade mulMdirecional •  Superior



•  Instabilidade: o  Como conseqüência de qualquer dos diferentes Mpos de instabilidades, ocorrerá:

•  Hipertrofia da tuberosidade maior •  Formação de esporão subacromial •  Espessamento do ligamento coracoacromial associado a formação de osteófito glenoumeral


Anatomia Relacionada à Instabilidade

•  Ligamentos glenoumerais: o  Representam espessamentos da parte anterior da cápsula arMcular.

o Os 3 ligamentos são: superior, médio e inferior o  Eles se estendem da face anterior da glenóide até a tuberosidade menor do úmero.

o  Ligamento glenoumeral superior: •  Origina-‐se do tubérculo glenóide superior anterior à origem do tendão da cabeça longa do bíceps, e se insere na face superior da tuberosidade menor, misturando-‐se com fibras do ligamento coracoumeral.


Normal superior, middle, and inferior glenohumeral ligaments. A, Diagram of the superior, middle, and inferior glenohumeral ligaments (SGHL, MGHL, and IGHL) en face from a coronal perspective, forming the Z configuration. The coracohumeral ligament (CHL) and long head of the biceps tendon (LHBT) also are shown.



•  Ligamentos glenoumerais: o  Ligamento glenoumeral inferior:

•  É o principal ligamento estabilizador do ombro •  É composto de uma faixa anterior e de uma faixa posterior, com uma bolsa ou recesso axilar entre elas.

o  Os ligamentos glenoumerais podem ser vistos à RM: •  Superior: visto ao nível do processo coracóide em imagens axiais por RM, corre paralelo com essa estrutura óssea.

•  Médio: visto ao nível, e imediatamente inferior ao no nível, da ponta do processo coracóide em cortes axiais, e se localizada profundamente ao tendão do subescapular e adjacente ao lábio inferior, onde pode simular um fragmento lacerado do lábio.

•  Inferior: visto em imagens axiais através da face inferior da glenóide, fixando-‐se aos lábios anterior, onde pose simular um fragmento lacerado.


Normal glenohumeral ligaments. A, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The low signal superior glenohumeral ligament (solid arrow) parallels the coracoid process (C) from the capsule to attach to the superior aspect of the anterior labrum. The biceps tendon (open arrow) also passes through the superior joint to anchor to the superior labrum. Dr. Emanuel R Dantas

B, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The linear, low signal middle glenohumeral ligament (arrowhead) is located just anterior to the anterior labrum at the level of the subscapularis tendon. It may mimic a torn labrum.


T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The anterior and posterior limbs of the inferior glenohumeral ligaments (arrowheads) extend from the humerus to the anterior and posterior glenoid labrum in the inferior shoulder joint.


T1 sagittal oblique shoulder MR arthrogram. The glenohumeral ligaments are outlined by contrast material in the anterior joint, extending from the anterior labrum to the joint capsule. S, M, I, superior, middle, inferior glenohumeral ligaments.



•  Lábio: o  Def.: É uma dobra redundante da cápsula arMcular consMtuída de tecido fibrocarMlaginoso que se fixa ao bordo da glenóide da cápsula.

o  Ela seerve para aprofundar a fossa glenóide e é o síMo de fixação do tendão da cabeça longa do bíceps e dos ligamentos glenoumerais.

o Os ligamentos glenoumerais, juntamente com o lábio, consMtuem o complexo lábio-‐ligamentar.



•  Lábio: o  Frequentemente, há m bordo de carMlagem hialina interposto entre o

lábio e glenóide óssea subjacente, que é vista como uma linha de alta intensidade de sinal (o mesmo sinal da carMlagem hialina), separando parcialmente o lábio e a glenóide.

o  O lábio normalmente apresenta baixa intensidade de sinal em todas as seqüências de pulso.

o  As porções anterior e posterior do lábio são melhor visualizadas em imagens axiais, enquanto o lábio superior é demonstrado em imagens oblíquas coronais.


Normal superior labrum. T2* coronal oblique image of the shoulder. The superior labrum (arrowhead) is seen best in this plane. The biceps tendon is seen in continuity with the labrum, where it forms its anchor. There is undercutting of hyaline cartilage on the glenoid deep to the labrum, which creates linear high signal (arrow) that is normal and must not be misinterpreted as a labral detachment. A portion of the labrum is clearly attached to the osseous glenoid.


Normal anterior and posterior glenoid labrum. A, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The anterior labrum (solid arrow) and posterior labrum (open arrow) have a triangular, low signal appearance. The middle glenohumeral ligament (arrowhead) is seen anterior to the anterior labrum.


T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram (different patient than in A). The anterior labrum is triangular (solid white arrow), but the posterior labrum is rounded (open arrow), which is one of several normal variations in labral configuration.



•  Lábio – Variações Normais: o  Além das variações na forma normal do lábio, há duas estruturas normais que podem simular lacerações do lábio superior:

•  Adelgaçamento da carMlagem entre o lábio e o córtex glenóide

•  Presença de uma recesso (sulco) sinovial interposto entre o bordo da glenóide e o lábio, podendo simular lacerações.

o  ATENÇÃO: ESSAS DUAS VARIAÇÕES SEGUEM O CONTORNO DA GLENÓIDE (SEGUEM O FLUXO GA GLENÓIDE).


Normal superior labrum: cartilage undercutting and sulcus pitfalls. T1 fat-suppressed coronal oblique shoulder MR arthrogram. The triangular superior labrum is attached to the glenoid (white arrow). The normal hyaline cartilage (arrowhead) that is interposed between the labrum and the glenoid is lower signal than the gadolinium solution and must not be confused with a detached or torn labrum. Just lateral to the cartilage is the normal sulcus (black arrow), which is interposed between the labrum and the hyaline cartilage and filled with contrast material. The sulcus and the undercutting of the cartilage are following the contour of the glenoid, pointing medially. Labral tears diverge from the glenoid (are directed laterally).



•  Lábio: o Um lábio ântero-‐superior deslocado, que não tem significado clínico, é denominado buraco ou forame sublabial.

o O lábio anterior é separado da glenóide óssea supriormente, mas se fixa novamente à glenóide em sua porção média a inferior.


Normal labral variant: sublabral foramen. A, T1 fatsuppressed axial shoulder MR arthrogram. An image from the upper joint shows the anterior labrum (solid arrow) separated from the glenoid with contrast material filling the space (open arrow). The middle glenohumeral ligament (arrowhead) is located anterior to the labrum. B, T1 fat-suppressed axial image (same sequence as in A). A cut obtained lower in the joint shows the anterior labrum is present and solidly attached to the glenoid. C, T1 fat-suppressed sagittal shoulder MR arthrogram. The anterosuperior labrum (arrowheads) is separated from the anterior margin of the glenoid (arrows), with contrast material between the two structures.



•  Cápsula: o  Uma fixação capsular anterior do Mpo III, cápsula anterior pérvia, espessamento e irregularidade da cápsula e cisalhamento ou avulsão a parMr da cápsula podem ser observados à RM e indicam instabilidade anterior.



•  Cápsula: o  Lesão de Bennet:

•  Lesão por avulsão capsular posterior extra-‐arMcular associada a uma lesão do lábio posterior.

•  Mais vista em arremessadores •  Ocorre por tração da faixa posterior do ligamento glenoumeral inferior durante a fase de desaceleração do arremesso.

•  Um crescente mineralização pode ser idenMficado em uma incidência radiográfica.

•  À RM, aparece como uma faixa de baixa intensidade de sinal posterior ao lábio posterior em imagens axiais.


Bennett lesion. T2* axial image of the shoulder. There is thickening and low signal (calcification) in the posterior capsule/posterior limb of the inferior glenohumeral ligament (arrowheads). The adjacent posterior labrum (arrow) is normal. This is a traction injury to the capsule from the deceleration phase of pitching. Linear calcification was present on an axillary view radiograph.



•  Ligamentos glenoumerais: o  Ligamentos glenoumerais lacerados, espessados ou ausentes são uma manifestação de instabilidade.

o O ligamento inferior é o mais importante estabilizador da arMculação glenoumeral, e é o mais freqüentemente afetado pela instabilidade.

o  A avulsão do ligamento glenoumeral inferior a parMr do úmero pode resultar de luxação do ombro e está freqüentemente associada com uma laceração do tendão do subescapular.


Humeral avulsion of the glenohumeral ligament (HAGL). A, T1 fat-suppressed coronal oblique shoulder MR arthrogram. The anterior limb of the inferior glenohumeral ligament (arrowhead) is detached from the humerus (arrow) in this patient with a previous anterior dislocation. There also is a bucket-handle superior labral anterior and posterior (SLAP) tear of the superior labrum


T1 fat-suppressed sagittal oblique shoulder MR arthrogram (different patient than in A). The anterior limb of the inferior glenohumeral ligament (open arrow) is avulsed from its humeral attachment, is thickened, and is drooping inferiorly (compare with normal posteroinferior glenohumeral ligament [arrowhead]). The patient had several prior dislocations.



•  Ossos: o  Uma luxação anterior pode produzir uma alteração óssea adquirida a parMr de uma fratura impactada na face póstero-‐lateral da cabeça da úmero ! defeito de de Hill-‐Sachs.

o  Uma luxação anterior da cabeça do úmero também pode criar uma fratura da glenóide ânterior-‐inferior (fratura de Bankart).

o  Uma luxação posterior pode resultar em uma fratura impactada da face ântero-‐medial da cabeça do úmero, chamada de lesão em depressão, e da face posterior da glenóide, chamda de fratura de Bankart inverEda.


Hill-Sachs fracture. A, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The first cut through the top of the humeral head is normal, with the head completely round in configuration. B, Same sequence as in A, one cut lower. The second cut through the humeral head also should show it as a round structure, but the posterolateral aspect is flattened (black arrowhead) from a Hill-Sachs impaction fracture as the result of an anterior dislocation. There also is a superior labral anterior and posterior (SLAP) lesion with separation of the labrum from the superior glenoid (white arrowheads). The posterior humerus normally becomes flattened inferior to the first two cuts through the humeral head and must not be mistaken for a Hill-Sachs impaction fracture. C, T1 coronal oblique image of the shoulder (different patient than in A and B). A large Hill-Sachs impaction fracture is evident (arrow) in the posterolateral humeral head. Dr. Emanuel R Dantas

Reverse bony Bankart lesion. T1 fat-suppressed sagittal oblique shoulder MR arthrogram. There is a vertical fracture through the posterior margin of the glenoid (arrowheads) caused by a posterior shoulder dislocation. C, coracoid process.



•  Lábio -‐ Lesão de Bankart: o  É a lesão mais comum depois da luxação anterior da arMculação glenoumeral.

o  Ela é um descolamento do lábio ântero-‐inferior (com ou sem lacerações labiais) a parMr da glenóide, com uma laceração do periósteo escapular anterior.

o  Esta lesão pode ou não estar associada a uma fratura da glenóide ântero-‐inferior.


Bankart lesions. A, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The anteroinferior labrum is detached from the glenoid (arrowhead) and is irregular in shape and high signal from tears. There is no linear periosteum seen attached to the labrum because it has been torn. The flat posterolateral humerus in the lower portion of the joint is normal and not from a Hill-Sachs impaction fracture


T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram (different patient than in A). The anteroinferior labrum is absent from its normal position adjacent to the glenoid; it has been completely detached and torn free of the scapular periosteum, coming to rest in the medial aspect of the joint (open arrow).



•  Lábio – Lesão por Avulsão do Manguito PerióMco Lábio-‐Ligamentar Anterior (AMPLA): o  É considerada é uma variação da lesão de Bankart. o  Representa uma avulsão do lábio anterior a parMr da glenóide ântero-‐inferior, com um periósteo escapular intacto, que foi arrancado do osso (manguito periósMco), mas que permanece fixado ao lábio.


Anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA) lesion. T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The anteroinferior labrum is detached from the bone of the glenoid (arrow). The detached labrum is attached to a linear, low signal sleeve of intact periosteum (arrowhead) that has been stripped from the scapula. Had the periosteum been torn rather than stripped (and not evident on MR arthrography), this would be a Bankart lesion



•  Lábio -‐ Critérios RM para diagnósMco de uma alteração labial: o  Alta intensidade de sinal linear (maior do que a carMlagem hialina) dentro da substância do lábio que existe em uma super=cie labial

o  Alta intensidade de sinal difusa do lábio por uma lesão por esmagamento

o  Lábio ausente ou anormalmente pequeno o  Descolamento e deslocamento do lábio a parMr do bordo da glenóide, com alta intensidade de sinal entre o lábio e a glenóide.


Lesões Labiais Não Relacionadas a Instabilidade •  Há lesões que podem afetar o lábio sem estarem associada à instabilidade, que incluem: o  Lesões SLAP o  Cistos Labiais o  Lesões por rompimento da arMculação glenolabial (RAGL).


Lesões Labiais Não Relacionadas a Instabilidade

•  Lesões SLAP: o  Termo aplicado a lacerações envolvendo o lábio superior que estão orientadas em um direção Anterior e Posterior.

o  Essas lesões labiais ocorrem no local de fixação do tendão da cabeça longa do bíceps ao lábio superior, logo é importante avaliar a integridade do tendão do bíceps.

o Ocorrem por compressão ou movimentos por cima da cabeça que encarceram o lábio entre a cabeça do úmero e a glenóide, ou por tração no tendão do bíceps que resulta em avulsão do lábio superior.



•  Lesões SLAP: o  Em geral, determinado se uma lesão SLAP consiste em uma laceração parcial ou total do lábio superior versus descolamento a parMr da glenóide, e se o tendão do bíceps está lacerado ou não.

o  O desgaste do lábio arMcular é visto como uma irregularidade das margens e aumento difuso de sinal na substância do lábio superior.

o  A avulsão do lábio superior se manifesta como sinal de alta intensidade linear separando o lábio a parMr da glenóide.

o  O sinal alterado se estende tanto anterior quanto posteriormente à fixação do tendão do bíceps ao lábio, o que disMngue uma lesão SLAP de um forame sublabial.


Superior labral tear propagating anterior and posterior (SLAP) lesion: detachment. A, T1 fat-suppressed coronal oblique shoulder MR arthrogram. The superior labrum is completely separated from the adjacent glenoid with no attachment identified (arrow). High signal contrast material fills the space between the glenoid and the detached labrum. If the labrum had an attachment to the glenoid, this high signal line would simply represent the normal sulcus between labrum and bone.


B, T1 fat-suppressed axial shoulder MR arthrogram. The contrast material between the detached labrum and glenoid is seen (arrow) all the way across the top of the labrum, extending posterior to the predicted attachment site of the biceps tendon, which is located anterior on the superior labrum.


T1 fat-suppressed sagittal oblique shoulder MR arthrogram. The separation between the labrum (arrows) and glenoid is filled with contrast material and involves the superior half of the glenoid.



•  Cistos Paralabiais: o Ocorrem próximo ao lábio da glenóide, são semelhantes aos cistos ganglions, geralmente estão associados com lacerações labiais e podem estar ou não associados a instabilidade.

o Os cistos podem estar localizados em qualquer lugar, mas são vistos mais amiúde póstero-‐superiormente em associação a uma laceração labial posterior.

o  Eles se formam quando há extravasamento de líquido arMcular através da laceração labial, e, se houver um fenômeno de válvulo, o líquido se acumulará.


Lesões Labiais Não Relacionadas a Instabilidade •  Cistos Paralabrais:

o  A água é reabsorvida do cisto, com a permanência de um material proteináceo espesso.

o  As imagens por RM mostram uma massa redonda ou oval mulMloculada de baixa intensidade de sinal em T1 e alta intensidade em T2.


Paralabral cysts. A, T2* axial image of the shoulder. There are several high signal round structures (arrowheads) posterior to the glenoid with septations between them, typical of labral cysts


T2* sagittal oblique image of the shoulder. A portion of the paralabral cyst is seen posteroinferior to the glenoid (arrowhead) and adjacent to the labrum, which must be torn, even if the tear is not identified.


Alterações Diversas das Cápsulas, Bolsas e Tendões

•  Capsulite Adesiva: o  Também chamado de ombro congelado, é um processo inflamatório que causa retração capsular progressiva.

o  Trauma, imobilização, hemiplegia, DM e doença dos discos cervicais são os fatores predisponentes mais comuns.

o  Clínica: dor em repouso, à noite e durante o movimento. o O processo é autolimitado e geralmente dura de 12-‐18 meses.



•  Capsulite Adesiva: o  DiagnósMco:

•  Artrografia: o capacidade arMcular diminuída, geralmente de menos de 7 mL;

o Pequenos recessos capsulares o Aparência serrilhada das fixações capsulares

•  RM: o Papel limitado: espessamento da cápsula acima de 4 mm.



•  Cistos Sinoviais: o  Podem ocorrem em muitas arMculações diferentes, mas, no ombro, tendem a ser grandes.

o  Podem ocorrer como conseqüencia da AR, de lacerações maciças do manguito rotatório ou na vigência de uma artropaMa neuropáMca.

o  CaracterísMcas de RM: •  Demonstração da comunicação da massa (cisto) com a arMculação do ombro e que tem baixa intensidade em T1 e alta intensidade em T2.

•  Com a injeção de contraste, apenas a periferia da massa sofre realce, demonstrando uma margem delgada sem paredes irregulares ou espessadas.


Synovial cyst secondary to a massive rotator cuff tear. T2* coronal image of the shoulder. This MRI study was done to evaluate a presumed sarcoma that was palpable above the shoulder. There is a large, round high signal mass (arrow) that is in direct communication with the acromioclavicular joint (arrowhead). There is absence of the supraspinatus tendon on this cut from a tear (subscapularis and infraspinatus tendons were torn on other images). There also is glenohumeral degenerative joint disease.



•  Bursite Subcoracóide: o  Estrutura anatômica normal, localizada anteriormente ao músculo subescapular e seu tendão, podendo estar inflamada e gerar dor na região anterior do ombro.

o  Ela se comunica com o recesso glenoumeral ou com o recesso subescapular da arMculação do ombro.

o  Em 20% dos pacientes, ela secomunica com a bolsa subacromial / subdeltóide.

o  É limitada pelo tendão do subescapular inferior e posteriormente, e pelo processo coracóide, com o tendão da cabeça curta do bíceps e o coracobraquial combinados e fixados a ele, superior e anteriormente.



•  Bursite Subcoracóide: o  RM:

•  É idenMficada apenas se inflamada e preenchida com líquido ou sinovite.

•  Massa oblonga de tecido mole de baixa intensidade de sinal em T1 e de alta intensidade de sinal em T2 inferiormente ao processo coracóide e anteriormente ao músculo subescapular, mais bem visto em imagens sagitais oblíquas.


Subcoracoid bursa and subscapularis recess. A, T1 fat-suppressed sagittal oblique shoulder MR arthrogram. The shoulder joint was injected with contrast material, which filled the subacromial/subdeltoid bursa (straight arrow) owing to a rotator cuff tear. The subacromial bursa communicates with the subcoracoid bursa (curved arrow) in this patient, allowing filling of the bursa with contrast material. The subcoracoid bursa is located inferior to the coracoid process (C) and anterior to the subscapularis tendon/muscle (SSC).


T1 fat-suppressed sagittal oblique shoulder MR arthrogram (different patient than in A). The subscapularis recess is filled with contrast material. It drapes over the top of the subscapularis tendon and muscle beneath the coracoid process. There is no high signal contrast material anterior to the subscapularis muscle because the subcoracoid bursa did not fill in this patient.


ombro - rm: resumão

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