On Adenomas and Hyperplastic

Polyposis

, מוצא אשכנזי, גרוש. 52 בן

של מערכת העיכול: היפרפלסטית * במעקב לפוליפוזיס

ריבוי פוליפים בכל האתרים שנבדקו - מעי גס, קיבה ותריסריון

* היסטולוגיה: הרוב הוגדרו כהיפרפלסטיים, מיעוטם התאים

Juvenileל

* במעקב אנדוסקופי, נזקק להרדמה כללית לביצוע אנדוסקופיות

בשל אי

סבילות עזה

:ברקע* PAF טופל בקומדין, עבר אבלציה וכעת נוטל אספירין וסוטלול -

חיובי שטופלHP דיספפסיה, בעבר גסטריטיס עם

)בטיפול היפנוטי...( השמנת יתר - לאחרונה ירידת משקל מכוונת

מרכיב פונקציונלי וחרדתי

מחסר ברזל )פריטין HB=11.5* מעבדה רחבה תקינה מלבד אנמיה

9 ,)

החל טיפול בכדורי ברזל

: בהרדמה5.06באנדוסקופיות * 5 >(, רובם 80- לאורך כל המעי הגס עשרות פוליפים )לפחות כ-

ממ.

ממ. 5-6 הפוליפים הגדולים מביניהם בקוטר כ3 נכרתו

- נדגמו ביופסיות רבות: חלק מהפוליפים בצקום ובמעי ימני –

אדנומות

-Juvenile השאר היפרפלסטיים, מיעוטם ,LGD טובולריות

ממ – 15- בתריסריון ובקיבה פוליפוזיס, באנטרום נכרת פוליפ כ-

כולם היפרפלסטיים.

מעי גס - פוליפוזיס

קיבה ותריסריון - פוליפוזיס

:החלטות לדיון. "צחצוח, גילוח... ניתוח"?1. סוג הניתוח2

פוליפים היפרפלסטיים

מהנבדקים הספורדיים בקולונוסקופיות, בעיקר30-70%* דווחו ב

ברקטוסיגמה.

* הנחה כללית מקובלת: לפוליפ היפרפלסטי ספורדי אין פוטנציאל

ממאיר.

* יחד עם זאת ישנם "סדקים" בתיאוריה הנ"ל, למשל –

Serrated adenoma ,שילוב של פוליפ היפרפלסטי ואדנומה -

א ברור האם מתפתח מפוליפ היפרפלסטי או מהווה סוג אדנומה )ל

)מיוחד

Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית60 פוליפים לאורך כל המעי כולל במעי 20 <וליפוזיס היפרפלסטית: * פ

ימני

Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

:(Jass and Burt )2000 ב--WHOהגדרה שהוצעה ע"י ה* לפחות אחד מהבאים:

2 פוליפים היפרפלסטיים פרוקסימלית לסיגמה, מהם לפחות 5 <. 1 סמ1 בקוטר <

. כל מספר של פוליפים היפרפלסטיים פרוקסימלית לסיגמה, כשיש 2 עם אבחנה של פוליפוזיס היפרפלסטיתI קרוב מדרגה

פוליפים היפרפלסטיים פזורים לאורך המעי הגס )יש שהציעו 30 <. 3> 20)

שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית60

Sweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

ואז Williams ע"י1980* התסמונת נדירה מאוד, תוארה לראשונה ב-

שנים לא 3-13 נחשבה ללא פוטנציאל ממאיר )במעקב למשך

התגלו

גידולים(

* בהמשך תואר סיכון מוגבר לסרטן, המנגנון שהוצע - דרך הופעת

או רגילות( Serrated אדנומות )

בסדרות קטנות0-60%סיפור משפחתי דווח ב *

שניות על פוליפוזיס היפרפלסטית60

ההיסטולוגיה בתסמונת זהה לזו של פוליפים היפרפלסטיים * ספורדיים

* בחלק מהעבודות דווחה שכיחות רבה יותר של מיקום הניאופלזיה במעי

הימניSweet K et al, JAMA 12.2005: 294 (19);2465-73Ferrandez A et al, Am J Gastro 10.2004: 99 (10); 2012-8

* סל של תסמונות נדירות הטרוגניות שאינן מוגדרות היטב Hereditary Mixed Polyposis syndrome* אחד הסוגים -

ואדנומות, Juvenile אשר כולל שילוב של פוליפים היפרפלסטיים, )AD )15q13-q14 תואר גם ביהודים אשכנזים עם מוטציה

אדנומות וסרטן בפוליפוזיס היפרפלסטיתמחקר

23 81% Sweet K, JAMA 2005

10 Rubio CA, Endoscopy 2006

13 Hyman NH, Dis Col Rec 2004

14 79% Lage P, Am J Gastro 2004

(11 מ-4 )36%

70%

54%

43%

15 73% Ferrandez A, Am J Gastro 2004 7% מעקב(0.3-13 ,AV=3Y)

7 Rozen P, Am J Gastro 2003)1 pedigree, mixed polyposis(

0 (CRC in family members)

% אדנומהמס' חולים

12 92% Leggett BA, Am J Surg Pathol 2001 58%

6 Place RJ, J Am Coll Surg 199950%

7 Williams GT, Histopathol 1980 0 מעקב(Y 3-13)

% סרטן

( של overestimationהטיות שיכולות ליצור הערכת-יתר )•:שכיחות ניאופלזיה

. ברוב הסדרות, שכיחות הסרטן נובעת בעיקר מחולים 1סימפטומטיים

שהגיעו לבירור עם הסתמנות ראשונה של גידול ואז אובחנה התסמונת.

אין מידע אמיתי לגבי המהלך הטבעי של המחלה ושכיחותה. 2חולים האסימפטומטיים )בפרט ללא כיוון שרוב ה באוכלוסייה

סיפור משפחתי( אינם מגיעים למעקב.

איסוף הנתונים מערב תסמונות שונות וכולל מעט חולים.3.

אדנומות וסרטן בפוליפוזיס היפרפלסטית

המלצות למעקב וטיפול בפוליפוזיס היפרפלסטית

* רוב המחברים תיארו ממצאים בסדרות קטנות והציעו מעקב אך ללא

המלצה טיפולית כוללת.* ניתוח פרופילקטי אינו מקובל או מומלץ.

Lage P et al, Am J Gastro 9.2004: 99 (9); 1779-84

* מחבר אמיץ אחד יצא בהמלצה: בנוכחות ריבוי פוליפים ומרכיב של אדנומה – כריתת מעי עם

השקה איליו-רקטלית והמשך מעקב סדיר לגדם הרקטום.

20 שנים בד"כ מגיל 1-3* טווח המעקב האנדוסקופי שהומלץ:

(:לסיכום )לדעתי . ניתוח!1. סוג - כריתת מעי תת שלמה, השארת 2

רקטום עם מעקב סדיר

Familial Syndromes with Juvenile PolypsFamilial Syndromes with Juvenile Polyps

•Juvenile Polyposis )JPS(

•Peutz-Jeghers )PJ(

•Hereditary mixed polyposis

•Basal cell nevous

•Gorlin

•Osler-Weber- Rendu

•Bannayan- Riley- Ruvalcaba)BRR(

•Cowden

(Juvenile Polyposisפוליפוזיס נעורים )

•Bannayan- Riley- Ruvalcaba )BRRs(: Juvenile polyposis, macrocephaly, cognitive & motor dysfunction, subcutaneous and visceral lipomatosis, hemangiomas, genital pigmentation.

•Cowden: Juvenile polyposis, multiple other hamartomas, macrocephaly, cancers of breast, thyroid, uterus & skin, papillomas, trichilemmomas.

•Basal cell nevous: Juvenile polyposis, multiple basal cell carcinomas

•Gorlin: Juvenile polyposis, multiple basal cell carcinomas, intracranial calcifications, skeletal, odontogenic & cranio-facial abnormalities

•Osler-Weber-Rendu

Juvenileתסמונות שייתכנו בהן פוליפים מסוג

SMAD4/ DPC4 )18q21.1()small mothers against decapentaplegic /deleted in pancreatic carcinoma(

- tumor suppressor gene

- acts in TGF- signal transduction

PTEN )10q22-23()phosphatase & tensin homologue(

- specific phosphatase, acts as tumor suppressor

( Juvenile Polyposisפוליפוזיס נעורים )וגנטיקה

Autosomal dominant

פוליפוזיס נעורים- אבחנה קלינית )לפחות אחד

(:מהקריטריונים הבאים

במעי הגסJuvenile פוליפים מסוג נעורים- 5-10 לפחות1(

הופעת פוליפים מסוג זה לאורך כל מערכת העיכול2(

באנשים עם ספור משפחתי של פוליפוזיס נעורים – כל מספר 3(

של פוליפים מסוג זה

( Vasen HFA, J Clin Oncol, 11/2000)

מע’ עיכול עליונה

מעי גס

לבלב

ממאירות

סיכון כולל מצטבר במהלך החיים לממאירות במערכת •

העיכול:

-21% ובמע' עיכול עליונה: 13-38% )במעי גס: 27-55%

14 )

Juvenileאדנומות/גידולים בפוליפוזיס נעורים )Polyposis)

:פוליפוזיס נעורים - אבחון ומניעהאבחון המוטציה )בעייתי( יעוץ גנטי משפחתי, •

מניעה ומעקב: אנדוסקופיות של מע' עיכול עליונה ותחתונה •לפחות

או מוקדם יותר אם יש 25 שנים )מגיל העשרה-2-3 אחת ל:פוליפוזיס נעורים - טיפולסימפטומים(

אנדוסקופיות עם כריתת פוליפים חוזרת •

כריתת מעי גס - לאדנומות/שינויים דיספלסטיים שאינם ניתנים •לשליטה

אנדוסקופית או לסימפטומים קשים