Tema 3 Respuestas tardías. Onda F y Reflejo H.

Introducción Estas técnicas complementan a los estudios de conducción nerviosa previamente

analizados en el acápite anterior, debido a que permiten la evaluación de troncos

nerviosos proximales, plexos, raíces y ciertos aspectos relacionados con la excitabilidad

de las motoneurona inferiores y los arcos reflejos.

Onda F Constituye una respuesta tardía, que es el resultado de la despolarización del cono

axonal producto de la conducción antidrómica en fibras motoras al aplicar un estímulo

supramaximal sobre un tronco nervioso(Fig. 1). La onda F fue registrada inicialmente

en los músculos pequeños del pie(Foot en inglés) y de ahí su denominación significando

que era obtenida en los pequeños músculos del pie, aunque no es exclusiva de estos. Es

un potencial motor que aparece tardíamente en relación con el potencial M, en respuesta

a un estímulo supramáximo. Se plantea que tiene su origen en la despolarización directa

de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal a consecuencia del impulso

antidrómico que alcanza al cono axónico a partir del sitio de estimulación. Su amplitud

oscila entre los 100 y 200 uV, es muy variable en cuanto a su latencia, que está en

estrecha relación con la longitud de la ext remidad que se esté estudiando.

Técnica de registro Básicamente se utiliza la misma técnica de colocación de electrodos que en los estudios

de neuroconducción convencionales, y la estimulación se realiza fundamentalmente en

sitios distales con intensidad supramaximal. Habitualmente se estimula el nervio motor

entre 10 y 20 veces para efectuar su análisis posterior.

Procedimiento

Selección del músculo y el nervio a estudiar(habitualmente músculos distales: abductor

del pulgar, abductor del meñique, extensor breve de los dedos, tibial anterior, abductor

del gordo)

Colocación similar de electrodos según se describió en capítulo de estudios de

conducción nerviosa.

Selección de intensidad de estimulación apropiada (supramaximal), y ubicación del

cátodo proximal al ánodo sobre el nervio que se esté estudiando para evitar el bloqueo

de los impulsos en sentido antidrómico

Amplificación de 200 or 500 µV/cm, con 50 o100 ms/div de tiempo de análisis.

Habitualmente son suficientes entre 10 y 20 estímulos para la evaluación adecuada de la

onda F, que debe estar presente entre un 50 y un 70% de los intentos.

Variables objeto de análisis

Latencia mínima: latencia más pequeña con la que aparece la onda F entre todos los

registros; representa la conducción por las fibras más rápidas que integran el nervio

estimulado

Persistencia o presencia: % de veces que aparece la respuesta dentro del tren de

estímulos efectuado.

Cronodispersión: intervalo que media ente la F de latencia más corta y la de mayor

latencia, igual puede analizarse como la diferencia entre estas. Esta variable tiene en

cuenta todo el espectro de fibras que integran el nervio motor estudiado

Fig. 1. Fisiología de la onda F

Reflejo H

El reflejo H no es más que el fenómeno electrofisiológico que representa el reflejo

miotático en la clínica. Su denominación de H se debe a Paul Hoffman quien lo

describió en 1918 en los músculos de la pantorrilla, al estimular el nervio tibial

posterior. Como parte de su arco reflejo participan las fibras aferentes Ia de un nervio

periférico e implica, además, la activación refleja y monosináptica de las neuronas

motoras del asta anterior de la médula espinal y la conducción eferente a través de

fibras motoras α(Fig. 2).

En el adulto el reflejo H se puede obtener fácilmente sobre el sóleo y los gemelos

mediante la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior en la fosa poplítea. En los

neonatos es posible obtener esta respuesta en casi todos los músculos distales, pero con

la maduración cerebral se limita al menos en estado de reposo a los músculos de la

pantorrilla.

Figura 2. Fisiología del reflejo H

Técnica de registro De forma práctica se prefiere que el paciente se coloque en decúbito prono; con el

electrodo de registro activo 2 cm distal a la inserción de los gastrocnemios sobre el

tendón de aquiles y el electrodo de referencia 3 cm distales a este; también se puede

colocar el electrodo activo el soleo y la referencia distal a este sobre el propio tendón o

o sobre el maléolo medial.

El reflejo H aparece como una onda trifásica, con una positividad inicial cuando se

registra sobre los gastrocnemios, y bifásica con una negatividad inicial cuando se

registra sobre el soleo, en ambos casos con una latencia aproximada de 30 ms. La

estimulación se efectúa sobre el trayecto del nervio tibial posterior en la fosa poplítea, y

el electrodo de tierra se debe colocar entre este y los electrodos de registro. El cátodo se

coloca proximalmente, y se estimula con incremento gradual de la intensidad a

frecuencias de 0.25-0.5 Hz. Se habitúa a utilizar estímulos de mayor duración que en los

ECN(1ms) Se debe registrar inicialmente con intensidades sub-máximas y seleccionar la

respuesta máxima de H para el análisis.

Variables de análisis

Latencia del H: es muy similar a la de la F

Amplitud del H: medida habitualmente pico a pico

Es importante tener en cuanta las diferencias entre lados, que en el caso de la latencia no

deben ser superiores a 1.4 ms, y no mayor del un 50% de diferencia en la amplitud.

Uso clínico y limitaciones de la onda F y el reflejo H

Ambas respuestas tardías son muy utilizadas en la evaluación de plexopatías y

radiculopatías, tanto de origen traumático como de otro origen. La onda F es muy

utilizada para evidenciar alteraciones en procesos que afectan las estructuras proximales

sin carácter focal, como es el caso de las polirradiculopatías desmielinizantes como el

Guillain-Barré o la Polirradiculoneuropatía Crónica Desmielinizante Inflamatoria(CIDP

de sus siglas en inglés); casos en los que el reflejo H también resulta anormal con

frecuencia.

Entre todas las aplicaciones clínicas que pueda tener el reflejo H, conociendo que se

integra a nivel de S1, resulta de gran ayuda en la investigación de las radiculopatías L5-

S1. La normalidad de este reflejo permite suponer la integridad del arco reflejo a nivel

de S1 en un cuadro doloroso lumbosacro, en caso contrario generalmente el resultado es

anormal; aunque puede ser normal y presentar un compromiso radicular a ese nivel

también.

Desde el punto de vista práctico la onda F es poco útil en el caso de radiculopatías

focales, como las provocadas por estrechamiento de los agujeros de conjunción

intervertebrales, fundamentalmente porque se conoce que los músculos no son

inervados por una única raíz, y en este procedimiento se estimulan indistintamente todos

los axones que integran el tronco nervioso, generándose ondas F indistintamente de

varios axones con procedencia teórica diferente. Entonces si bien se puede inferir por

algunas variables que puede existir compromiso radicular, es difícil poder especificar de

cuál se trata. Por el contrario en el caso del reflejo H, su mayo utilidad radica

precisamente en la posibilidad que da de demostrar una alteración en un arco reflejo

bien definido.

Reporte de los resultados

Las anomalías en los registros de F, nos permiten afirmar entonces que existe un

compromiso proximal en axones motores relacionados al nervio que estamos evaluando,

y que pueden tener un carácter más o menos focal; en el caso del H, para su uso más

común podremos haber obtenido evidencias objetivas sobre la funcionabilidad del arco

reflejo aquileano, que seguramente se corresponderán con el cuadro clínico del paciente.

Dr. Lázaro G ómez Fernández Dr. Joel Gutiérrez Gil Año 2005