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Onkologie beim betagtenMenschen
Prof. Dr. Jörg [email protected]
Krebs
ist nach denkardiovaskulären Erkrankungenin industrialisierten Ländern die zweithäufigste Todesursache
Historische Entwicklung der Lebenserwartung
• Imperium Romanum: 22 Jahre
• England, 1200 n. Chr.: 30 Jahre
• Deutschland, 1900 n. Chr.: 50 Jahre
• Derzeitiger Zugewinn eines jeden neuen Jahrgangs an Lebenserwartung:
3 Monate pro Jahr(d.h. 26,6 Jahre seit 1900!)
Range from 82,2 years (highest)68,7 years (lowest) Gap of 13,5 years
Life expectancy at birth in the EuropeanRegion (53 member states)
Krebs ist vor allemeine Erkrankung des
älteren Menschen
Inzi
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kreb
s
Quelle: SEER Datenbank 2008, USA
Unter 20 Jahre
20 bis 34 Jahre
35 bis 44 Jahre
45 bis 54 Jahre
55 bis 64 Jahre
65 bis 74 Jahre
75 bis 84 Jahre
Über 84 Jahre
Alter bei der Erstdiagnose von KrebsMedian 67 Jahre
Tumorerkrankungen entwickeln sich zunehmend zu einem Altersproblem
Edwards BK, et al. Cancer 2002;94:2766-2792
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Age (years)
85
75–84
65–74
50–64
<50
2030 2040 205020202000 2010Year
Cas
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(mill
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)
Fallbeispiel
85 jährige Patientin
• Erstdiagnose aggressives Non-Hodgkin Lymphom mitcervikalen mediastinalen und abdominellen Lymphknoten.
• Sehr rüstige Patientin, verwitwet, alleine lebend. Kinder lebennicht in Berlin. Führt ihren Haushalt selbst mit Unterstützungund Hilfe gut befreundeter Nachbarn.
• Geringe Komorbidität (arterieller Hypertonus, Presbyakusis,Coxarthrose bds mit Gelenkersatz).
Don't push me I am close to the egde
Grandmaster Flash "The message" & Clegg A et al Lancet 2013
NE
JM 2002, 346:235
Elderly = 60-80 Jahre !
NE
JM 2002, 346:235
Zwei 80 Jährige Frauen Würden Sie beide Patientinnenin gleicher Weise behandeln ?
JAMA, 2001, 285: 2750
Lebenserwartung, Fitness und Komorbidität
WelcheKomorbiditäten?
Überlebenskurven für Myokardinfarkt, Herzinsuffizienzund verschiedene Krebsformen
Daten des Scottish Morbidity Record Scheme
Stewart et al, Eur J Heart Failure 2001; 3: 315-22
ELEMENTE EINES UMFASSENDEN GERIATRISCHEN ASSESSMENTS
Instrument Dimension GeschätzterZeitaufwand
[min]
In Anlehnung an: Friedrich et al ( 2003): Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie, European Journal of Geriatrics Jg. 5 (4)
•Barthel-Index (ADL) •Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Charlson-Index •Erfassung der Komorbiditäten 10
•MMSE •Erfassung der kognitiven Fähigkeiten 10 -15
•GDS •Erfassung der psychischen Situation 10 -15
• IADL-Lawton •Erfassung der instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Timed up and go •Erfassung der Mobilität 2
•BMI •Erfassung des Ernährungszustandes 1
Allgemeinzustand Onkologie
0 Keine Symptome 1001 Symptome, aber voll ambulant 802 Symptome, aber <50% bettlägerig 603 Symptome, aber >50% bettlägerig 404 voll bettlägerig 20
ECOG Karnofsky
Geriatric Assessment performs better than Karnofsky Perfomance Status in Predicting
Toxicity
Kenis C et al J Clin Oncol 2014
ELEMENTE EINES UMFASSENDEN GERIATRISCHEN ASSESSMENTS
Instrument Dimension GeschätzterZeitaufwand
[min]
In Anlehnung an: Friedrich et al ( 2003): Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie, European Journal of Geriatrics Jg. 5 (4)
•ADL (Barthel Index) •Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Charlson-Index •Erfassung der Komorbiditäten 10
•MMSE •Erfassung der kognitiven Fähigkeiten 10 -15
•GDS •Erfassung der psychischen Situation 10 -15
• IADL-Lawton •Erfassung der instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Timed up and go •Erfassung der Mobilität 2
•BMI •Erfassung des Ernährungszustandes 1
Geriatric Assessment performs better than Karnofsky Perfomance Status in Predicting
Toxicity
ELEMENTE EINES UMFASSENDEN GERIATRISCHEN ASSESSMENTS
Instrument Dimension GeschätzterZeitaufwand
[min]
In Anlehnung an: Friedrich et al ( 2003): Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie, European Journal of Geriatrics Jg. 5 (4)
•Barthel-Index (ADL) •Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Charlson-Index •Erfassung der Komorbiditäten 10
•MMSE •Erfassung der kognitiven Fähigkeiten 10 -15
•GDS •Erfassung der psychischen Situation 10 -15
• IADL-Lawton •Erfassung der instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Timed up and go •Erfassung der Mobilität 2
•BMI •Erfassung des Ernährungszustandes 1
• Gruppe 1• Selbstversorger• Keine Komorbidität• Altersentsprechende
Lebenserwartung
• Gruppe 2• Geringfügige/mäßige
Einschränkungen
• Gruppe 3• „Handicapped“ • Deutl. Komorbidität• Deutlich reduzierte
Lebenserwartung
Ziel Remissionen Ziel Symptomkontrolle Ziel Symptomkontrolle
Tx Intens. Therapie Tx „Milde“ Therapie Tx Support. Therapie
„Go Go“ „Slow Go“ „No Go"
Behandlung von Patienten mit CLLnach „Comprehensive Geriatric Assessement“
Balducci et al., The Oncologist 2000, 5: 224 - 237
ELEMENTE EINES UMFASSENDEN GERIATRISCHEN ASSESSMENTS
Instrument Dimension GeschätzterZeitaufwand
[min]
In Anlehnung an: Friedrich et al ( 2003): Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie, European Journal of Geriatrics Jg. 5 (4)
•Barthel-Index (ADL) •Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Charlson-Index •Erfassung der Komorbiditäten 10
•MMSE •Erfassung der kognitiven Fähigkeiten 10 -15
•GDS •Erfassung der psychischen Situation 10 -15
• IADL-Lawton •Erfassung der instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Timed up and go •Erfassung der Mobilität 2
•BMI •Erfassung des Ernährungszustandes 1
Biologisches AlterFunktioneller Status
ComorbiditätenErnährungsstatus / BMI
...
Soziale Einbindung
Die Therapieentscheidung ist komplex
Biologisches AlterFunktioneller Status
ComorbiditätenErnährungsstatus / BMI
Cognitiver Status...
Soziale EinbindungWunsch des Patienten
Die Therapieentscheidung ist komplex
Intellektuelle / kognitive Fähigkeit eines Patienten ?
ELEMENTE EINES UMFASSENDEN GERIATRISCHEN ASSESSMENTS
Instrument Dimension GeschätzterZeitaufwand
[min]
In Anlehnung an: Friedrich et al ( 2003): Assessment-gestützte Entscheidungen bei älteren Patienten in der Onkologie, European Journal of Geriatrics Jg. 5 (4)
•Barthel-Index (ADL) •Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Charlson-Index •Erfassung der Komorbiditäten 10
•MMSE •Erfassung der kognitiven Fähigkeiten 10 -15
•GDS •Erfassung der psychischen Situation 10 -15
• IADL-Lawton •Erfassung der instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens
5
•Timed up and go •Erfassung der Mobilität 2
•BMI •Erfassung des Ernährungszustandes 1
Abnormal ≤ 14
Kenis C et al J Clin Oncol 2014
Screening for Geriatric Risk Profile and Survival
Chemotherapie im AlterGefahr von Interaktionen - Begleitmedikation
• n = 218 Pat. > 70 Jahre
38 % 1 - 3 Medikamente
27 % 4 - 6 Medikamente
28 % > 7 Medikamente
7 % keine MedikamenteCocoram, US-Data, 1998
(State of Florida)
• 120 Pat. > 70 Jahre aus Kanada:
53% nahmen Medikamente anders als Hausarzt glaubte !Frank et al., Can Fam Pysician 2001
Chemotherapie im AlterGefahr von Interaktionen - Begleitmedikation
Nur 40% stabile Medikation > 3 Monate
Probleme der Pharmakotherapiebei älteren Menschen
• Vergesslichkeit• „Uneinsichtigkeit“• Widerwillen• Seh- und Hörschwäche• Verlust der Feinmotorik• Rückgang der Handkraft• Tremor• Schluckstörungen
…selbst wenn ein Patient die Medikation nehmen möchte…
• Sicherheitsverpackung• Pillengröße
Nikolaus et al., Eur J Clin Pharmacol 1996; 49: 255
Veränderte pharmakokinetische Parameter:
• Veränderte Verteilungsvolumen (Fettgewebsanteil,Gesamtkörperwasser )
• Abnahme der renalen Filtrationsleistung (GFR )
• Reduktion der intestinalen Mukosaoberfläche, Resorptionsfähigkeit
• Veränderte hepatische Metabolisierung
Pharmakokinetische Daten nach Applikation von 60 mg Doxorubicin Bolus in Abhängigkeit vom
Alter
=> AUC ist bei 75-Jährigen 40%, bei 95-Jährigennahezu 100% höher als bei 35-Jährigen!
Li & Gwilt, Cancer Chemother Pharmacol 2003
Erhöhte Organtoxizität bei älteren Patienten
• Schleimhauttoxizität Cohen 1997
• Kardiotoxizität, Neurotoxizität Vestal 1997
• Myelosuppression Conti and Christman 1995
• Inzidenz schwerer Infektionen(insbesondere bei Patienten > 70 Jahre) Gomez et al. 1998
Lymphomtherapie – University of IOWA, USA
n = 577 Lymphompatientenmit CHOP
febrile Neutropenie
1. Zyklus
< 65 Jahre 287 Pat. 19% 1/3> 65 Jahre 290 Pat. 36% 2/3
E. Chrischilles, Cancer Control 2002
Einfluss des Alters auf Hospitalisierungen und Dosisintensität bei NHL Patienten mit CHOP
Chemotherapie
50
40
30
20
10
0
Morrison V, et al. Clin Lymphoma. 2001;2:47-56
Hospitalisierungaufgrund FN
<6 ZyklenCHOP
Patie
nten
(%)
18–64 Jahre (n = 287)65 Jahre (n = 290)
P <0.05
P <0.05
ARDI = average relative dose intensity
80% ARDI
P <0.05
Don't push me I am close to the egde
Grandmaster Flash "The message" & Clegg A et al Lancet 2013
Fallbeispiel
85 jährige Patientin
• Patientin erhält ambulant eine volldosierte Therapie mitRituximab, Cyclophosphamid, Adriamycin, Vincristin undPrednisolon (R-CHOP).
• Am Tag +9 nach Beginn der Therapie stationäre Aufnahmeüber Rettungsstelle mit Panzytopenie (Hb 10 g/dl, Leuko 0,3 /nl,Thrombo 45 /nl) und Fieber. Die Patientin ist verwirrt, pflege-bedürftig und inkontinent, > 50% des Tages bettlägerig.
• Unter Rehydratation, empirischer Antibiotikagabe allmählicheklinische Besserung und Wiedererlangung ihrer Mobilität.
Fallbeispiel
85 jährige Patientin
• Implantation eines PORT Systems.
• Fortführung der Chemotherapie in angepasster Dosierungund unter prophylaktischer Gabe hämatopoetischerWachstumsfaktoren.
• Fortführung der Chemotherapie stationär.
• Organisation einer Hauskrankenpflege.
Zusammenfassung
• Ältere Patienten mit Krebserkrankung können unterunter Beachtung von Komorbiditäten und ihrer speziellenLebenssituation vergleichbare Therapieergebnisse erzielenwie jüngere Patienten.
• Ältere Patienten haben häufig identische Erwartung an dieTherapie wie jüngere Patienten.
• Die Therapie älterer Patienten ist komplex und bedarf einersorgfältigen Abwägung zwischen zu erwartendem Therapie-erfolg und individueller Lebenssituation/Komorbidität.
• Diese Abwägung findet (noch) weitgehend empirisch statt.