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Turon Modulares Schultersystem OP-Technik TM

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Turon™ Modulares Schultersystem OP-Technik

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InhaltsverzeichnisIndikationen und KontraindikationenVorbereitung und Lagerung des PatientenOperativer ZugangZugang zum HumerusSubscapularissehne und KapselTechniken zur Verbesserung der Subscapularis-FunktionZugang zum HumerusOsteotomie des HumeruskopfesPräparation des Humeruskanals mittels ReibahlePräparation des Humeruskanals mittels FormraspelZugang zum GlenoidPräparation des Implantatlagers für die GlenoidkomponentePeg-Glenoid-TechnikKeel-Glenoid-TechnikZementierung des GlenoidimplantatesBewertung der Osteotomie des HumeruskopfesProbereposition des HumeruskopfesPräparation des proximalen Humerus zur Rekonstruktion des Tuberculum minus oder SubscapularisPressfit-Technik des HumerusschaftsZementtechnik des HumerusschaftsMontage des HumerusimplantatesImplantation des HumeruskopfesRekonstruktion des Subscapularis oder des Tuberculum minusDeltoideopektoraler und oberflächlicher WundverschlussRehabilitationRevisionRevision/LangschaftPräparation des Humeruskanals mittels ReibahlePräparation des Humeruskanals mittels FormraspelPressfit-Technik des HumerusschaftsZementtechnik des Humerusschafts

In dieser Broschüre wird die von dem oben genannten Operateur angewendete OP-Technik vorgestellt. DJO Surgical als Hersteller dieses Medizinprodukts übt keine ärztliche Tätigkeit aus und kann diese oder irgendeine andere OP-Technik nicht für die Anwendung bei einem bestimmten Patienten empfehlen. Für die Auswahl der geeigneten OP-Technik ist allein der durchführende Operateur verantwortlich.

DJO Surgical9800 Metric Boulevard Austin, TX

(800) 456-8696www.djosurgical.com

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Indikationen

Gelenkersatz ist angezeigt bei Patienten mit Beeinträchtigungen durch:

· nichtentzündliche degenerative Gelenkerkrankung, einschließlich Osteoarthritis und avaskulärer Nekrose des natürlichen Humeruskopfes und/oder Glenoids;

· rheumatoide Arthritis;· Korrektur funktioneller Deformität;· Humerusfraktur.

Dieses Medizinprodukt ist auch als probates Mittel bei früheren gescheiterten Operationsversuchen angezeigt. Die Glenoidkomponenten sind nur für zementierte Anwendungen vorgesehen.

Kontraindikationen

Gelenkersatz ist kontraindiziert bei:

· Infektion oder Sepsis;· unzureichender Knochenqualität, die die Stabilität des Implantats beeinträchtigen kann;

· muskulären, neurologischen oder vaskulären Defiziten, die die betroffene Extremität beeinträchtigen;

· Alkoholsucht oder sonstigen Abhängigkeitssyndromen;· Metallunverträglichkeiten;· Verlust von Bandstrukturen;· ausgeprägter körperlicher Aktivität (z. B. Wettkampfsport, schwere körperliche Arbeit)

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Vorbereitung und Lagerung des Patienten

Der Patient wird in halbsitzende Beach-Chair-Position gebracht. Je nach Präferenz des Operateurs wird der Oberkörper 30° bis 60° gebeugt (Abb. 1). Für die Immobilisation des Patienten während der Schulterarthroplastik stehen drei primäre Methoden zur Verfügung:

1) Stützen Sie den Kopf mit einer handelsüblichenKopfkalotte, bei der die Möglichkeit besteht, den oberenTeil des Tisches zu entfernen.

2) Bestimmte Kopfstützsysteme aus dem Bereich derArthroskopie eignen sich gut für die Schulterarthroplastik,da sie mit einer abnehmbaren Platte hinter der zuoperierenden Schulter versehen sind.

3) Patienten können auf einem Standard-OP-Tisch gelagertwerden. Allerdings sind bei dieser Methode eine korrekteLagerung und ein korrekter Zugang während der gesamtenOP wahrscheinlich nicht möglich.

Ungeachtet der Lagerungsmethode muss der gesamte Schultergürtel vollständig frei im Operationsfeld liegen. Entscheidend bei allen Methoden ist der mediale Rand der Scapula, der lateral zur Tischkante positioniert werden muss. Dies gilt insbesondere, wenn ein Standard-OP-Tisch verwendet wird. Es bietet dem Operateur die Möglichkeit, eine Adduktion, Hyperextension und Außenrotation der Schulter durchzuführen. Dies alles sind kritische Manöver, um das gesamte Glenohumeralgelenk korrekt freizulegen. Der Patient muss zur ipsilateralen Kante des OP-Tisches bewegt werden. Häufig ist eine Hüftstütze erforderlich, um den Patienten zu stützen. Diese Position führt oft dazu, dass der Patient leicht in Bodenrichtung geneigt ist. In diesen Fällen kann der OP-Tisch im Uhrzeigersinn oder entgegen dem Uhrzeigersinn weg vom zu operierenden Arm gekippt werden, so dass der Patient parallel zum Boden bleibt. Schließlich muss sorgfältig darauf geachtet werden, dass es nicht zu einer Hyperextension oder Hyperflexion der Halswirbelsäule kommt.

Nachdem der Patient korrekt gelagert ist, werden die Beine am Kniegelenk gebeugt. Dazu wird entweder der OP-Tisch verstellt oder es werden Lagerungshilfsmittel unter die Knie gelegt. Sichern Sie die Beine mit einem Fixiergurt, so dass sie nicht nach unten oder vom Tisch gleiten können. Bei einer vermutlich länger dauernden OP kann ein Harnkatheter in Betracht gezogen werden. Der Operateur gibt die Art der Narkose vor. Die OP kann unter Vollnarkose mit oder ohne interskalenären Block durchgeführt werden. Einige Operateure wählen allein den interskalenären Block.

Die gesamte obere Extremität wird mit der vom Operateur bevorzugten Lösung präpariert. Der Arm wird zuerst mit einer undurchlässigen selbstklebenden Abdeckung und dann mit der vom Operateur bevorzugten oberen Abdeckung versehen. Achten Sie darauf, dass die Abdeckungen nicht in das Operationsfeld gelangen.

Abb. 1

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Operativer Zugang

Bei der Schultertotalprothese wird ein deltoideopektoraler Zugang empfohlen. Nehmen Sie eine 12 bis 17 cm lange Inzision vor, die sich von der distalen Clavicula über den lateralen Korakoid bis zum proximalen Humeruskopfzentrum auf der Höhe des Deltoideus-Ansatzes erstreckt (Abb. 2).

Die Vena cephalica wird identifiziert und geschützt. Die Vene kann je nach Präferenz des Operateurs mit dem Deltoideus oder dem Pectoralis major zurückgezogen werden. Zuflüsse von der gegenüberliegenden Seite werden abgebunden oder kauterisiert.

Zugang zum Humerus

Ein Retraktor wird verwendet, um das deltoideopektorale Intervall zurückzuziehen. Verwenden Sie eine Schere, einen Elektrokauter oder stumpfe Dissektion, um Adhäsionen an den subkoradoidalen, subakromialen und subdeltoidalen Vertiefungen zu lösen. Setzen Sie einen Deltoidretraktor unter den Deltoideus und das Akromion, um den Deltoideus nach lateral zurückzuziehen und den Humeruskopf in die Wunde zu schieben. Der Retraktor wird jetzt tief in das deltoideopektorale Intervall gesetzt, um die Conjoined Tendon nach medial und den Deltoideus nach lateral zu retrahieren. Das Ligamentum coracoacromiale (CA) kann für einen verbesserten Zugang gelöst werden, aber es ist sorgfältig darauf zu achten, dass ein Teil des Ligamentum coracoacromiale zum Schutz vor Dezentrierung des Humeruskopfes erhalten bleibt.

Wenn der Pectoralis major kontrahiert ist oder seine proximale Insertion die Sicht behindert, lösen Sie die proximalen 10-15 mm der Pectoralis-major-Sehne an ihrer humeralen Insertion.

Nehmen Sie eine Adduktion und Außenrotation des Arms vor, um den Nervus axillaris nach medial zu verschieben und die Subscapularissehene und die anterioren kranzförmigen Gefäße freizulegen. Der Nervus axillaris ist zu ertasten und es ist ein „Tug-Test“ durchzuführen, um seine Position relativ zum Operationsfeld zu bestimmen (Abb. 3). Der Nerv kann entweder durch Finger-Retraktion oder mit einem schmalen Retraktor geschützt werden. Falls erforderlich, können die kranzförmigen Gefäße kauterisiert oder abgebunden werden.

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Abb. 2

Abb. 3

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Subscapularissehne und Kapsel

Für den Zugang zum Glenohumeralgelenk und zum Humeruskopf stehen zwei bevorzugte Methoden zur Verfügung:

1) Bei der Subscapularis-Tenotomie werden der Subscapularis und die Kapsel als eine Einheit in Längsrichtung 1 bis 1,5 cm medial zum M.-Subscapularis-Ansatz im Tuberculum minor geteilt. Die Tenotomie beginnt proximal am Rotatorenintervall und verläuft distal und leicht medial - so wird ein angemessener lateraler Lappen am distalen Teil der Tenotomie gewährleistet. Danach wird die Tenotomie/Kapsulotomie entlang des Humerushalses „auf links“ durchgeführt. Dadurch werden der Humerushals und die assoziierten inferioren Osteophyten vollständig freigelegt. Legen Sie eine Naht an der superolateralen Ecke des Kapsel-Sehnen-Komplexes, um den Bereich zur späteren anatomischen Rekonstruktion zu markieren (Abb. 4).

2) In jüngster Zeit hat sich die Osteotomie des Tuberculum minus aufgrund ihrer überlegenen biomechanischen Eigenschaften und der besseren Heilung des Subscapularis zunehmend als verbesserte Methode des Zugangs zum Humerus durchgesetzt. Die Heilung der Osteotomie lässt sich durch Beobachtung der Position des Tuberculum minus auf routinemäßigen postoperativen axillären Röntgenaufnahmen überwachen.1

Der Sulcus der Bizepssehne wird identifiziert, und das Ligamentum transversum wird gelöst, um die Bizepssehne freizulegen. Der Bizeps wird dann mobilisiert und mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial #2 in situ an der Pectoralissehne oder dem Rest des Ligamentum transversum tenodesiert. Tenotomieren Sie den Bizeps proximal zur Tenodesestelle und heben Sie ihn aus dem Sulcus. Nehmen Sie eine proximale Dissektion des Bizeps durch das Rotatorenintervall vor, Inzidieren Sie dazu das Intervall, um den Bizeps an seiner proximalen Insertion freizulegen, wo er durchtrennt wird. Fahren Sie mit der Lösung der Kapsel des Rotatorenintervalls bis zur Basis des Processus coracoideus fort. Sobald das Rotatorenintervall definiert wurde, kann die Osteotomie dann unter direkter Sicht durchgeführt werden. Die Osteotomie des Tuberculum minus wird mit einer oszillierenden Säge und einem Osteotom durchgeführt. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dass eine Propagation der Osteotomie in den artikulären Teil des Humeruskopfes oder in den Humerusschaft vermieden wird.

Zur Dislokation des Humeruskopfes ist die Dissektion auf den medialen Humerushals zu richten. Um dies durchzuführen, muss der Arm nach außen gedreht und die Kapsel von anterior nach posterior entlang des medialen Humerushalses gelöst werden. Ein um den Humerushals gelegter Hohmann-Retraktor unterstützt diesen Schritt und erleichtert die Kapsellösung. Der Humeruskopf kann jetzt zur Präparation disloziert werden. Bei dieser Methode wird der Nervus axillaris geschützt, solange die Kapsel direkt vom Knochen gelöst wird. Der Operateur muss während der gesamten OP aufmerksam die Operationsebene und die Position des Nervus axillaris beobachten.

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Abb. 4

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Techniken zur Verbesserung der Subscapularis-FunktionBei Patienten, die sich einer operativen Behandlung wegen Instabilität oder Trauma unterzogen haben, kann eine Kontraktur der Schulterkapsel und Fibrose sowie eine Verkürzung des Subscapularis vorliegen. Vor der Operation treten bei diesen Patienten erhebliche Defizite in der Außenrotation auf.

Zur Verbesserung der Exkursion des Subscapularis stehen folgende Optionen zur Verfügung:

1) Inferiore KapsulektomieDie Kapsel wird vom Subscapularis abgetrennt und exzidiert. Um dies zuerreichen, muss ein präzise Dissektion mit der gebogenen Mayo-Scheredurchgeführt werden, um die Kapsel vom anterioren Hals des Glenoidsund vom Subscapularis zu lösen. Es ist sorgfältig darauf zu achten, dasseine Inzision des Muskelbauchs des Subcapularis vermieden wird, und eswird ein Retraktor gesetzt, um eine Verletzung des Nervus axillaris zuvermeiden.

2) Tenolyse vom Tuberculum minusWenn die Subscapularissehne direkt vom Tuberculum minus (und nicht10-15 mm medial zu ihrer Insertion) gelöst wird, kann der Operateursicherstellen, dass für die Rekonstruktion der Subscapularissehne mehrLänge gewonnen wird. Die Sehne kann während der Rekonstruktion aufdem Humerushals „medialisiert“ werden. Jeder ZentimeterMedialisierung des Subscapularis ergibt zusätzliche 20 Gradglenohumerale Außenrotation.

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Zugang zum Humerus

Dislozieren Sie den Humeruskopf nach anterior. Nehmen Sie dazu eine vorsichtige Außenrotation und Extension des Arms vor. Eine sanfte Hebelwirkung von einem Hohmann-Retraktor erleichtert die Dislokation des Humeruskopfes und unterstützt die Retraktion der medialen Weichteile von Subscapularis, Pectoralis major und Conjoined Tendon. Die zuvor beschriebenen Weichteilreleases sind entscheidend für die erfolgreiche Dislokation des Humeruskopfes. Schwierigkeiten bei dem Dislokationsmanöver können auf eine unvollständige Lösung der Weichteile entlang des inferioren Humerushalses hindeuten. Nachdem die Dislokation durchgeführt wurde, werden Osteophyten vom gesamten Umfang des Humeruskopfes exzidiert. Ein Hohmann-Retraktor kann in das Gelenk gesetzt werden, um die anterioren Weichteile zurückzuziehen und die posterioren humeralen Osteophyten freizulegen. An dieser Stelle wird die Integrität der Rotatorenmanschette bewertet. Der Supraspinatusansatz weist eine charakteristische, ca. 14 mm breite Aufhängung genau posterior zum Sulcus der Bizepssehne auf. Bei den meisten Patienten mit Osteoarthritis ist die Rotatorenmanschette intakt. Bei Patienten mit entzündlichen Arthropathien oder einer OP in der Vorgeschichte - insbesondere Rotatorenmanschettenrekonstruktion - kommt ein Defekt der Rotatorenmanschette häufiger vor.

Um intraoperative Humerusschaftfrakturen so weit wie möglich zu vermeiden, ist der Humeruskopf durch schonende Außenrotation und Humerusextension freizulegen. Ein Hohmann-Retraktor auf der Rückfläche des Humeruskopfs kann als Gleitschiene verwendet werden, um den Humeruskopf aus dem Gelenk zu heben. Diese Retraktoren erzeugen am Humeruskopf eine schonende Translation nach anterior und ziehen die medialen Weichteile zurück.

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Abb. 6

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Abb. 5a

inkorrekt

Abb. 5b

korrekt

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Osteotomie des Humeruskopfes

Das Tuberculum majus und der Ansatz der Rotatorenmanschette müssen sichtbar gemacht werden, so dass die Osteotomielinie korrekt bestimmt werden kann. Eine aggressive Resektion des Humeruskopfes könnte den Ansatz der Rotatorenmanschette unterminieren und zum Scheitern des Verfahrens führen. Mit der Humerus-Osteotomieführung wird ein CCD-Winkel von 135 Grad erzeugt. Freihändige Resektionen sind nicht zu empfehlen, da sie den CCD-Winkel erheblich verändern können. Der inferomediale Punkt der Osteotomie liegt häufig medial zu den inferioren Osteophyten. Der superolaterale Punkt der Osteotomie muss an der Verbindung zwischen dem Collum anatomicum und dem Tuberculum majus liegen (Abb. 5a und 5b). Die Version wird mit der Humerus-Osteotomieführung und dem Ausrichtstab zur Retroversion ermittelt (Abb. 6). Mit dem Ausrichtstab erzielt der Operateur eine Osteotomie in 30 Grad Retroversion, wenn er parallel oder kollinear zum Unterarm liegt. Durch Rotation der Führung kann der Umfang der Retroversion entsprechend den individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten verändert werden.

Instrumente

Humerus-Osteotomieführung, rechts/links [804-00-046_047]

Ausrichtstab für Retroversion[803-01-057]

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Abb. 7

Abb. 8

Abb. 9

Die Humerus-Osteotomieführung mit angebrachtem Ausrichtstab wird mit dem 3,2-mm-Bohrer und Knochenpins am Humerus befestigt (Abb. 7). Die Rotatorenmanschette muss vor der finalen Resektion des Humerskopfes mit einem kleinen Hohmann-Retraktor geschützt werden. Die resezierte Knochenmenge ist im Allgemeinen geringer als erwartet. Dies gilt insbesondere bei abgeflachten, deformierten oder nekrotischen Humerusköpfen. Die von dem Humeruskopfsegment entfernte Spongiosa kann häufig zur späteren Verwendung als autogenes Knochentransplantat zur Rekonstruktion der Osteotomie des Humerusschafts oder des Tuberculum minor gesammelt werden.

Hinweis: Für eine gut ausgeführte Osteotomie ist es erforderlich, dass der Operateur den Osteotomieschnitt direkt oder sehr dicht am Collum anatomicum durchführt und einen aggressiven Schnitt vermeidet, der die Rotatorenmanschette destabilisieren könnte.

Die Humerus-Osteotomieführung wird dann mit dem Pinextraktor entfernt, um die Entnahme der Knochenpins zu erleichtern. Eventuell verbliebene Osteophyten, insbesondere entlang des inferioren und posterioren Humerushalses, werden mit einem Rongeur getrimmt.

Hinweis: Wenn die posterioren Osteophyten nicht entfernt werden, kann dies den Zugang zum Glenoid erschweren.

Präparation des Humeruskanals mittels Reibahle

Der Humerus muss gestreckt und adduziert werden, um beim Zugang zum Markkanal nicht den Humeruskopf des Patienten zu berühren. Benutzen Sie die Starterahle mit T-Griff (6 mm) zur Sondierung des Markkanals (Abb. 8). Präparieren Sie den Kanal mit immer größeren Reibahlen, bis kortikaler Kontakt vorhanden ist. Bei den meisten Patienten ist die manuelle Präparation mit der Reibahle vorzuziehen. Sie ist zwingend geboten bei Patienten mit Osteoporose oder entzündlicher Arthritis, da diese Krankheitsbilder sich auf die Knochenqualität auswirken. Befestigen Sie die Humerus-Reibahle an dem abnehmbaren T-Griff. Bei primären Pressfit-Anwendungen sind die Humerus-Reibahlen in den Humerus zu setzen, so dass die Oberseite der Riffelung bündig mit der Oberseite des Tuberculum majus ist. Bei zementierten Anwendungen befinden sich an den Humerus-Reibahlen Tiefenlinien mit den Markierungen „Primary“ und „Revision“, die bündig mit der Oberseite des Tuberculum majus sein müssen (Abb. 9). Der Kanal wird dann gespült, um lose Spongiosa oder Fett in der Metaphysenregion zu entfernen.

InstrumenteHumerus-Osteotomieführung, rechts/links [804-00-046_047]

Ausrichtstab für Retroversion[803-01-057]

3,2-mm-Bohrer[801-01-020]

Speedpin-Adapter[800-01-339]

Speedpins 3,2 mm[800-01-338]

Pinextraktor[800-01-035]

Starterahle mit T-Griff (6 mm)[804-00-002]

Abnehmbarer T-Griff[803-00-047/804-05-257]

Humerus-Reibahlen(6 mm/8 mm/10 mm/12 mm/14 mm/16 mm)[804-05-086_091]

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Abb. 1210

Abb. 10

Abb. 11

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Präparation des Humeruskanals mit Formraspel

Ein Assistent oder eine Assistentin stützt den Arm und stellt so eine Gegenkraft her, wenn die Formraspeln in den Humeruskanal gesetzt werden. Der Ellenbogen kann auch auf einem gut gepolsterten Instrumententisch gelagert werden, um den Humerus während der Präparation zu stützen. Der Ausrichtstab kann in den Handgriff der Humerus-Formraspel eingesetzt werden, um den richtigen Retroversionsgrad aufrecht zu erhalten. In der Mehrzahl der Fälle wird der Stab vorzugsweise nach dem Unterarm ausgerichtet (Abb. 10).

Die Humerus-Formraspel wird an dem Formraspel-Handgriff befestigt. Dazu wird der Konus am distalen Ende des Handgriffs in den inversen Konus der Formraspel gesetzt und der Dorn am Griff auf die Aussparung an der Formraspel ausgerichtet (Abb. 11).

Der Ausrichtstab muss während der Präparation parallel zum Unterarm liegen, um den korrekten Retroversionswinkel aufrecht zu erhalten (Abb. 12). Auf Wunsch kann der Operateur den proximalen Versionswinkel des Humerus durch Drehen der Formraspel in die gewünschte Position verändern.

Instrumente

Ausrichtstab für Retroversion[803-01-057]

Raspelhandgriff[804-05-007]

Turon Humerus-Formraspel, (6 mm - 16 mm)[804-05-106_116]

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Abb. 13

inkorrekt korrekt

2,5 mm

Raspel-„Ring“

OsteotomieHinweis: Bitte beachten Sie beim Setzen der Formraspel die korrekte finale Position.

Bei der Präparation werden Formraspeln aufeinander folgender Größen verwendet. Begonnen wird mit der kleinsten Größe, die gesteigert wird, bis die richtige Größe erreicht ist. Eine Präparation in Varusstellung ist zu vermeiden. Dazu muss ein weit lateral gelegener Startpunkt erreicht und gewährleistet werden, dass der Kanal bis zur größten sicher erreichbaren Größe präpariert wird. Beim Setzen der Formraspel darf nicht zu viel Kraft aufgewendet werden. Impaktieren Sie die Formraspel, bis die Unterseite des „Rings“ bündig mit der Osteotomie abschließt (wie rechts dargestellt). Der Abstand zwischen der Unterseite des „Rings“ und der oberen Fläche der Humerus-Formraspel beträgt 2,5 mm. Dies ist die Höhe, die über der Osteotomie liegen sollte, nachdem die Formraspel vollständig sitzt. Sobald die gewünschte Formraspel richtig sitzt, überprüfen Sie auf korrektes Pressfit. Der an der Formraspel befindliche Handgriff kann verwendet werden, um die Formraspel im Humeruskanal zu drehen. Wenn die Formraspel rotiert oder die proximale Humerus-Spongiosa deformiert, kann der Operateur die nächstgrößere Formraspel wählen, um ein besseres Pressfit zu erreichen. Alternativ kann der Operateur entscheiden, dass die individuelle Anatomie des Patienten einem stabilen Pressfit nicht förderlich ist, und Knochenzement zur Sicherung eines kleineren Implantats verwenden.

Falls eine Präparation der Glenoidoberfläche erforderlich ist, befestigen Sie den Proximalen Humerusprotektor der richtigen Größe an der Formraspel. Der Proximale Humerusprotektor schützt den proximalen Humerus während der Präparation des Glenoids vor den Kräften des posterioren Glenoidretraktors. So werden Frakturen oder Defekte am anterioren Humerushals vermieden (Abb. 13).

InstrumenteTuron Humerus-Formraspel, (6 mm - 16 mm)[804-05-106_116]

Proximaler Humerusprotektor, (klein/groß)[804-05-148_149]

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Zugang zum Glenoid

Für einen angemessenen Zugang zum Glenoid sind mehrere Faktoren entscheidend. Der wichtigste ist die Abduktion des Arms auf einem gut gepolsterten Instrumententisch. Damit wird der Zugang zur Cavitas glenoidalis deutlich verbessert. Unzureichende Sicht auf das Glenoid ist im Allgemeinen Folge einer unangemessenen Humeruspräparation. Anschließend müssen humerale Osteophyten, insbesondere entlang des posterioren Humerushalses, entfernt werden. Dies ermöglicht einen größeren posterioren Translationsgrad des Humerusschafts. Außerdem müssen alle festen anterioren Strukturen gelöst werden. Das Setzen des Retraktors und die Armposition sind entscheidend für eine angemessene Sicht auf das Glenoid.

Um den Humerus nach posterior zu verschieben, wird ein Retraktor auf den posterioren unteren Rand des Glenoids gesetzt.

Ein zweiter Retraktor wird entlang des anterioren Halses des Glenoids gesetzt. Ein Cobra-Retraktor oder Glenoid-Hals-Retraktor wird gesetzt, um den anterioren Glenoidrand freizulegen. In bestimmten Fällen ist der Recessus subscapularis kontrahiert oder durch Adhäsionen verdeckt, was die Platzierung des Retraktors erschwert. In diesen Fällen kann der Recessus subscapularis durch scharfe Dissektion oder mit dem Elektrokauter entwickelt werden.

Setzen Sie einen Standard-Hohmann-Retraktor genau über die Basis des Korakoids. Der Hohmann-Retraktor exponiert den superioren Teil der Cavitas glenoidalis.

In einigen Fällen wird der Zugang durch Gewebeproliferation beeinträchtigt, die das untere Operationsfeld verdeckt. Unter diesen Bedingungen kann ein Hohmann-Retraktor gesetzt werden, um die Sicht zu verbessern.

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Abb. 14

Abb. 15

Abb. 16

Abb. 17

Präparation des Implantatlagers für die Glenoidkomponente

Befestigen Sie den Griff der Glenoid-Bohrführung an der Glenoid-Kalibrier-/Bohrführung. Der Griff ist in das Loch einzubringen, das derselben Seite wie die zu operierende Schulter entspricht (Abb. 14).

Hinweis: Der Handgriff der Glenoid-Bohrführung ist mit einer „gefederten“ Spitze mit Gewinde versehen. Um eine korrekte Montage zu gewährleisten, muss die „gefederte“ Spitze bündig mit der Glenoid-Kalibrier-/Bohrführung abschließen, bevor sie in das Gewinde eingreift. Die „gefederte“ Spitze trägt dazu bei, ein Verkanten beim Einschrauben zu vermeiden und einen festen Sitz zu sichern.

Bestätigen Sie die Größe der Glenoidkomponente. Wählen Sie dazu die Bohrführung aus, die das Glenoid am besten abdeckt. Eine etwas zu kleine Glenoidkomponente ist besser als eine Komponente, die übersteht. Bei in Position befindlicher Bohrführung wird der 3,2-mm-Bohrer auf etwa die halbe Tiefe des Bohrer-Gewindes oder etwa die Länge des zentralen Führungsstifts des Glenoidfräsers gesetzt (Abb. 15). Auf Wunsch kann das zentrale Loch mit dem Elektrokauter oder einem Markierstift gekennzeichnet und dann „freihändig“ ohne die Führung gebohrt werden. Beginnen Sie mit dem 38-mm-Glenoidfräser und führen Sie die Präparation mit immer größeren Fräsern fort, bis Sie die Größe erreichen, mit der die beste Deckung erzielt wird. Zentrieren Sie den Führungsstift des Glenoidfräsers in dem vorgebohrten Loch und präparieren Sie die Glenoidoberfläche mit dem Fräser (Abb. 16).

Hinweis: Die Korrektur der Glenoidversion darf nur in seltenen Fällen mehr als 10 Grad betragen, da dies die Knochensubstanz beeinträchtigen könnte. Falls eine stärkere Korrektur erforderlich ist, sollte vorsichtshalber eine Keel-Komponente verwendet werden.

Wenn die Präparation der Glenoidoberfläche abgeschlossen ist, prüfen Sie, ob sich das zentrale Loch in der gewünschten Lage befindet. Die Position des Zentrallochs kann vor der Aufweitung des Lochs auf seine finale Größe modifiziert werden.

Der 5,0-mm-Anschlagbohrer wird verwendet, um das Zentralloch auf seine finale Größe aufzuweiten (Abb. 17). Beachten Sie die Laser-/Tiefenmarkierung an dem Anschlagbohrer. Bohren Sie bis zur Lasermarkierung.

Instrumente

Handgriff, Glenoidbohrführung[804-25-040]

Glenoid-Kalibrier-/-Bohrführung, (38 mm - 54 mm)[804-25-101_105]

3,2-mm-Bohrer[801-01-020]

Glenoidfräser, 3,2-mm-Führungsstift, (38 mm - 54 mm)[804-25-142_146]

5,0-mm-Turon-Anschlagbohrer[804-25-147]

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Peg-Glenoid-Technik

Befestigen Sie den Glenoid-Führungsgriff an der Peg-Bohrführung.

Hinweis: Der Handgriff der Glenoid-Bohrführung ist mit einer „gefederten“ Spitze mit Gewinde versehen. Um eine korrekte Montage zu gewährleisten, muss die „gefederte“ Spitze bündig mit der Glenoid-Kalibrier-/Bohrführung abschließen, bevor sie in das Gewinde eingreift. Die „gefederte“ Spitze trägt dazu bei, ein Verkanten beim Einschrauben zu vermeiden und einen festen Sitz zu sichern.

Hinweis: Die unteren Pegs des 38-mm-Peg-Glenoids sind kürzer als bei den anderen Peg-Glenoid-Größen. Aus diesem Grund gibt es eine separate 38-mm-Peg-Bohrführung.

Setzen Sie die Peg-Bohrführung über die präparierte Glenoidoberfläche. Bringen Sie dazu den zentralen Peg der Führung in das vorgebohrte zentrale Loch ein (Abb. 18). Verwenden Sie das Nachschlaginstrument der Bohrführung mit Kunststoffspitze, um die Peg-Bohrführung fest auf die Vorderfläche des Glenoids zu setzen (Abb. 19).

Achten Sie darauf, dass die Peg-Bohrführung korrekt auf der Vorderfläche des Glenoids ausgerichtet ist. Bohren Sie mit dem 5,0-mm-Anschlagbohrer das obere Peg-Loch (Abb. 20). Bohren Sie bis zum Anschlag.

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Abb. 18

Abb. 19

Abb. 20

Instrumente

Handgriff, Glenoid-Bohrführung[804-25-040]

Peg-Bohrführung, (38 mm, 42 mm - 54mm)[804-25-124_125]

Nachschlaginstrument der Bohrführung[804-25-132]

5,0-mm-Turon-Anschlagbohrer[804-25-147]

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Setzen Sie einen Bohrführungszapfen mit dem Zapfen-Setzinstrument/Extraktor in das obere Loch (Abb. 21). Es wird empfohlen, dass mindestens ein Zapfen beim Bohren der beiden unteren Peg-Löcher als Rotationssicherung dienen sollte. Bohren Sie schließlich die beiden verbleibenden unteren Peg-Löcher und verwenden den Zapfen-Setzer/Extraktor, um die Zapfen zu entfernen (Abb. 22).

Setzen Sie die entsprechende Peg-Glenoid-Probekomponente mit dem Glenoid-Setzinstrument in das präparierte Glenoid (Abb. 23). Stellen Sie sicher, dass die Probekomponente bündig auf der präparierten Glenoidoberfläche sitzt. Wenn das Glenoid richtig präpariert wurde, „schaukelt“ die Glenoid-Probekomponente nicht in irgendeine Richtung - dies zeigt, dass die Oberfläche zwischen der finalen Peg-Prothese und dem Glenoid einen identischen Krümmungsradius aufweist. Da die Probe-Pegs eine geringfügige Untergröße haben, ist eventuell eine gewisse Bewegung zu spüren.

Abb. 21

Abb. 22

Abb. 23

Instrumente

Zapfen-Setzintrument/Extraktor[804-25-130]

Bohrführungszapfen[804-25-129]

Probe, Glenoid, Peg, (38 mm - 54 mm)[804-25-106_110]

Setzinstrument für Glenoid[804-25-134]

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Abb. 24

Abb. 26

Abb. 25

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Keel-Glenoid-Technik

Befestigen Sie den Glenoid-Führungsgriff an der Keel-Bohrführung #1.

Hinweis: Der Handgriff der Glenoid-Bohrführung ist mit einer „gefederten“ Spitze mit Gewinde versehen. Um eine korrekte Montage zu gewährleisten, muss die „gefederte“ Spitze bündig mit der Glenoid-Kalibrier-/Bohrführung abschließen, bevor sie in das Gewinde eingreift. Die „gefederte“ Spitze trägt dazu bei, ein Verkanten beim Einschrauben zu vermeiden und einen festen Sitz zu sichern.

Setzen Sie die Keel-Bohrführung #1 über die präparierte Glenoidoberfläche und bringen den zentralen Peg der Führung in das vorgebohrte zentrale Loch ein (Abb. 24). Falls erforderlich, verwenden Sie das Nachschlaginstrument der Bohrführung mit Kunststoffspitze, um die Bohrführung vollständig auf die Glenoidoberfläche zu setzen.

Stellen Sie sicher, dass die Keel-Bohrführung #1 korrekt auf der Vorderfläche des Glenoids ausgerichtet ist. Bohren Sie das obere Loch mit dem 5,0-mm-Anschlagbohrer (Abb. 25). Bohren Sie bis zum Anschlag.

Hinweis: Stellen Sie sicher, dass der 5,0-mm-Anschlagbohrer korrekt „in einer Linie“ mit den Glenoid-Bohrführungen ausgerichtet und frei von Weichteilinterferenz ist. Eine falsche Ausrichtung kann dazu führen, dass der Bohrer beschädigt wird und/oder sich an der Bohrführung festfrisst.

Setzen Sie einen Bohrführungszapfen mit dem Zapfen-Setzinstrument-/Extraktor in das obere Loch (Abb. 26). Bohren Sie das untere Loch und entfernen den Zapfen dann mit dem Zapfen-Setzinstrument/Extraktor.

Instrumente

Handgriff, Glenoid-Bohrführung [804-25-040]

Keel-Bohrführung 1[804-25-126]

Nachschlaginstrument der Bohrführung [804-25-132]

5,0-mm-Turon-Anschlagbohrer [804-25-147]

Zapfen-Setzinstrument/Extraktor [804-25-130]

Bohrführungszapfen[804-25-129]

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Abb. 27

Abb. 28

Abb. 29 Abb. 30

Entfernen Sie den Glenoid-Führungsgriff von der Keel-Bohrführung #1 und befestigen Sie den Griff an der Keel-Bohrführung #2. Setzen Sie die Pegs der Keel-Bohrführung #2 in die mit der vorhergehenden Führung gebohrten Löcher (Abb. 27). Falls erforderlich, verwenden Sie das Nachschlaginstrument der Bohrführung mit Kunststoffspitze, um die Bohrführung vollständig gegen die Glenoidoberfläche zu setzen. Bohren Sie mit dem 5,0-mm-Anschlagbohrer das obere Loch der Keel-Bohrführung #2 bis zum Anschlag (Abb. 28). Bohren Sie das untere Loch und entfernen Sie den Zapfen und die Keel-Bohrführung #2. Setzen Sie den Keel-Knochenmeißel in das gebohrte Glenoid und klopfen Sie zur Komprimierung und Vervollständigung der Form des Keel-Lochs leicht mit dem Hammer darauf (Abb. 29).

Setzen Sie das Keel-Glenoid der richtigen Größe mit dem Glenoid-Setzinstrument in das präparierte Glenoid (Abb. 30). Stellen Sie sicher, dass die Probekomponente bündig auf der präparierten Glenoidoberfläche sitzt. Wenn das Glenoid richtig präpariert wurde, „schaukelt“ die Glenoid-Probekomponente nicht in irgendeine Richtung - dies zeigt, dass die Oberfläche zwischen der finalen Keel-Prothese und dem Glenoid einen identischen Krümmungsradius aufweist. Da der Probe-Keel eine geringfügige Untergröße hat, ist eventuell eine gewisse Bewegung zu spüren.

Instrumente

Handgriff, Glenoid-Bohrführung [804-25-040]

Keel-Bohrführung 2[804-25-127]

Nachschlaginstrument der Bohrführung[804-25-132]

5,0-mm-Turon-Anschlagbohrer[804-25-147]

Zapfen-Setzinstrument/Extraktor [804-25-130]

Bohrführungszapfen[804-25-129]

Keel-Knochenmeißel[804-25-128]

Probe, Glenoid, Keel, (38 mm - 54 mm)[804-25-111_115]

Glenoid-Setzinstrument[804-25-134]

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Abb. 31

Abb. 32a

Abb. 32b

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Zementieren des Glenoid-Implantates

Entfernen Sie die Glenoid-Probekomponente mit dem Glenoid-Setzinstrument. Das Implantatlager wird gespült und gründlich getrocknet. Eine Toomey-Spritze mit Katheterspitze wird mit einer Dosis Knochenzement gefüllt, der in die Glenoid-Peg-Löcher oder den Glenoid-Keel eingebracht wird. Zement wird auch auf die Rückfläche des Glenoidimplantats aufgetragen. Der Zement muss beim Auftrag die für die Verarbeitung notwendige Konsistenz aufweisen. Befestigen Sie den Handgriff des Glenoid-Druckgebers an dem Peg- oder Keel-Zement-Druckgeber und üben Sie Druck auf den Glenoid-Zement aus. Tragen Sie dabei mehr Zement auf die Peg-Löcher oder den Keel auf als nötig erscheint (Abb. 31). Setzen Sie das Implantat mit dem Glenoid-Setzinstrument in das präparierte Implantatlager (Abb. 32a). Entfernen Sie überschüssigen Zement von den Rändern der Komponente. Entfernen Sie den Handgriff des Glenoid-Druckgebers von dem Zement-Druckgeber und befestigen Sie ihn an dem Glenoid-Setzinstrument. Klopfen Sie mit einem Hammer leicht auf das Setzinstrument der Glenoidkomponente, um sicherzustellen, dass das Glenoid-Implantat bündig sitzt. Mit dem Glenoid-Setzinstrument wird auch Druck auf die Komponente aufrecht erhalten, während der Zement aushärtet (Abb. 32b). Sobald die Präparation des Glenoids abgeschlossen ist, begutachten, betasten und spülen Sie das Gelenk, um eventuell vorhandene lose Zementteile zu entfernen.

Instrumente

Glenoid-Setzinstrument[804-25-134]

Handgriff, Glenoid-Druckgeber [804-25-037]

Glenoid-Druckgeber, Peg [804-25-035]

Glenoid-Druckgeber, Keel[804-25-041]

Glenoid-Handgriff[804-25-136]

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Abb. 33

Bewertung der Osteotomie des Humeruskopfes

Entfernen Sie den proximalen Humerus-Protektor und befestigen Sie die Fräsführung für gerade Halsteile an der Formraspel. Wählen Sie den Humerusfräser richtiger Größe aus. Passen Sie sie dazu in den Durchmesser des Osteotomieschnitts ein. Befestigen Sie den Fräser an der Fräsführung. Stellen Sie sicher, dass der Fräser der gewählten Größe ausreichenden Abstand zur Insertion der Rotatorenmanschette aufweist. Der Winkel der Fräsvorrichtung steht senkrecht zu dem CCD-Winkel von 135 Grad. Beurteilen Sie, in welchem Verhältnis er zur resezierten Ebene steht.

Wenn der Winkel nur einige Grad divergiert, kann der Fräser mit der Fräsführung für gerade Halsteile verwendet werden, um die Osteotomie des Humerus auszugleichen.

Befestigen Sie den Humerusfräser an dem Adapter des Humerusfräsers und schließen Sie diesen an das Powertool an (auf Wunsch können Sie den Fräsvorgang manuell ausführen; befestigen Sie dazu den Adapter des Humerusfräsers an dem abnehmbaren T-Griff). Verwenden Sie den Fräser, um die Osteotomie des Humerus auszugleichen (Abb. 33). In einigen Fällen ist durch die anatomischen Gegebenheiten vorgegeben, dass ein gewinkeltes Halsteil verwendet werden muss. In diesen Fällen muss die Fräsführung für gewinkelte Halsteile benutzt werden, um eine korrekte Präparation der Oberfläche zu gewährleisten. Beachten Sie, dass das Fräsen des Humerus auch nach der Implantation des finalen Schafts durchgeführt werden kann, um einen korrekten Sitz der Humeruskopfprothese am Humerusschaft zu gewährleisten.

Instrumente

Fräsführung, gerades Halsteil[804-05-052]

Fräsführung, gewinkeltes Halsteil, (7,5 Grad)[804-05-053]

Humerusfräser, (klein/mittel, groß)[804-05-117_119]

Adapter für Humerusfräser[804-05-120]

Abnehmbarer T-Griff[803-00-047]

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Abb. 35

Abb. 34

OP-TechnikTuron™ Modulares Schultersystem

Probereposition des Humeruskopfes

Entfernen Sie die Fräsführung für gerade oder gewinkelte Halsteile und befestigen Sie die Probekomponente für das gerade oder gewinkelte Halsteil auf der Formraspel (Abb. 34). Beginnen Sie mit der Humeruskopf-Probekomponente, die der Größe des Glenoidimplantates entspricht, befestigen Sie die entsprechende Humeruskopf-Probekomponente an der Humerushals-Probekomponente und ziehen Sie die Zentralschraube mit dem geraden Sechskant-Schraubendreher und dem Ratschenhandgriff fest (Abb. 35). Sobald die Humeruskopf-Probekomponente an der Humerushals-Probekomponente befestigt ist, kann der Konus mit dem Humeruskopf-Impaktor und dem Impaktorhandgriff auf die Humerushals-Probekomponente gesetzt werden, um sicherzustellen, dass er während der Probereposition fest sitzt und sich nicht löst. Wenn eine Offset-Humeruskopf-Probekomponente gewünscht wird, lassen Sie die Schraube so locker, dass die Probekomponente in die finale Position gedreht werden kann, bevor sie vollständig festgezogen wird. Die Offset-Humeruskopf-Probekomponenten sind auf dem peripheren Rand mit Nummern markiert, die als Referenz bei der Erfassung der optimalen Offset-Position dienen. Bei jedem Offset-Kopf ist der Innenkonus mit 4 mm Offset versehen. Dies ermöglicht die Rotation des Kopfes in unbegrenzte Kopfpositionen, um eine optimale Abdeckung des proximalen Humerus zu gewährleisten.Deckung, Höhe und Retroversion der Humeruskopfprothese werden vor der Probereposition bestätigt. Die Rückfläche des Probekopfes muss bündig auf der Humerusmetaphyse sitzen. Prüfen Sie, ob auf der Unterseite der Humeruskopf-Probekomponente Knocheninterferenzen vorhanden sind. Der obere Rand des prothetischen Humeruskopfes muss ca. 5-10 mm über dem Tuberculum majus sitzen. Das Turon-System umfasst Humerusköpfe variabler Höhen, um das mediolaterale Offset und die Weichteilspannung zu optimieren. Bei der Probereposition wird die richtige Größe des Prothesenkopfes bestätigt, wenn die Humeruskopf-Probekomponente während ihrer posterioren Translation auf dem Glenoid ca. 50 % ihres Durchmessers translatiert. Sobald die gewünschte Position des Offset-Kopfes bestätigt ist, korrelieren Sie die Position der anterioren Finne der Formraspel relativ zur Humeruskopfprobe als Referenzpunkt zur Bestimmung der finalen Position des Humeruskopf-Implantates.Hinweis: Abhängig davon, ob ein gerades oder gewinkeltes Halsteil verwendet wird, gibt es bestimmte Konfigurationen von Humeruskopf und -schaft, die nicht kompatibel sind und Interferenzen zwischen Kopf und Schaft bewirken können. Eine Liste dieser Interferenzen zwischen Kopf und Schaft steht zur Verfügung.

Instrumente

Probe Hals, gerade[804-15-006]

Probe Hals, 7,5 Grad gewinkelt [804-15-005]

Probe, Humeruskopf, neutral, (38 x 14 mm - 54 x 26 mm)[804-38/42/46/50/54-014/016/ 018/020/022/024/026]

Probe, Humeruskopf, Offset, (38 x 18 mm - 54 x 26 mm)[804-38/42/46/50/54-116/ 118/120/122/124/126]

Sechskant-Schraubendreher[803-05-167]

Handgriff, Ratsche[803-05-163]

Humerkopf-Impaktor [804-00-010]

Impaktor-Handgriff [800-01-018]

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Humerushals-Extraktor [804-15-003]

Beachten Sie bei der Probereposition der gewinkelten Halsteil-Probekomponente in Kombination mit einer Offset-Humeruskopf-Probekomponente die Position der gewinkelten Halsteil-Probekomponente und der Offset-Humeruskopf-Probekomponente relativ zur Osteotomiefläche. Auf der oberen Fläche am kleinsten Aspekt der gewinkelten Halsteil-Probekomponente befindet sich eine Lasermarkierung, die als Referenzpunkt dient. Diese Lasermarkierung ist unabhängig von den Zahlenmarkierungen auf dem oberen peripheren Rand der Offset-Humeruskopf-Probekomponenten. Es wird empfohlen, die gewünschte Position der gewinkelten Halsteil-Probekomponente mit der nummerierten Rundskala einzustellen und zu erfassen, bevor die festgestellte Position der Offset-Humeruskopf-Probekomponente vermerkt wird.

Wenn Raspelgröße, Kopfgröße und Kopf-Offset korrekt bestimmt wurden, wird das Humeruskopf-Probeimplantat entfernt und die Humerusmetaphyse wird in dem Bereich markiert, der der „6-Uhr“-Position auf der Raspel entspricht. Dies unterstützt den Operateur bei der Reproduktion der Schaftposition mit dem finalen Implantat. Die Proberaspel wird dann entfernt und der Humerus wird für die Implantation der finalen Prothese präpariert.

Hinweis: Auf Wunsch kann die Probereposition des Humeruskopfes außerhalb des finalen Schaftes durchgeführt werden. Nach der Implantation des Glenoids möchte der Operateur eventuell sofort mit der Implantation des finalen Humerusschaftes fortfahren und die Probereposition des Humeruskopfes außerhalb des finalen Schaftes durchführen.

Hinweis: In Fällen, in denen die Probehalsteile schwer zu entfernen sind, kann der Humerushals-Extraktor verwendet werden.

Instrumente

Kopf/Schaft-Interferenzen

Schaft Gerades Halsteil Gewinkeltes Halsteil

Größe 6 38 mm x 18 mm Offset

Größe 8 38 mm x 18 mm Offset

Größe 10 38 mm x 18 mm Offset

Größe 12 38 mm x 18 mm Offset 38 mm x 18 mm Offset 42 mm x 16 mm Offset

Größe 14 38 mm x 18 mm Offset 42 mm x 16 mm Offset

38 mm x 18 mm Offset 42 mm x 16 mm Offset

Größe 16 38 mm x 18 mm Offset 42 mm x 16 mm Offset 42 mm x 20 mm Offset 46 mm x 16 mm Offset

38 mm x 14 mm Neutral 38 mm x 18 mm Offset 42 mm x 16 mm Offset 42 mm x 20 mm Offset 46 mm x 16 mm Offset

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Krümmungsradius-Mismatch zwischen Humeruskopf und GlenoidHinweis: Das Turon System ist mit einem Krümmungsradius-Mismatch zwischen den Humerusköpfen und den Glenoid-Komponenten ausgelegt. Der Mismatch ist in der A/P-Ebene und der I/S-Ebene jeweils unterschiedlich, um die Stabilität zu optimieren und eine Translation zu ermöglichen.

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I/S-Krümmungsradius-Mismatch (mm)

GlenoideHumerusköpfe

Größe 38 Größe 42 Größe 46 Größe 50 Größe 54

Größe 38 8* 6 4 2 0

Größe 42 10 8 6 4 2

Größe 46 12 10 8 6 4

Größe 50 14 12 10 8 6

Größe 54 16 14 12 10 8

A/P-Krümmungsradius-Mismatch (mm)

GlenoideHumerusköpfe

Größe 38 Größe 42 Größe 46 Größe 50 Größe 54

Größe 38 12* 10 8 6 4

Größe 42 14 12 10 8 6

Größe 46 16 14 12 10 8

Größe 50 18 16 14 12 10

Größe 54 20 18 16 14 12

*Größenpaare in Fettdruck stellen den empfohlenen Mismatch dar.

Präparation des proximalen Humerus zur Rekonstruktion von Tuberculum minus oder Subscapularis

Wenn der Operateur eine Osteotomie des Tuberculum minus vorgenommen oder den gesamten Subscapularis vom Tuberculum minus entfernt hat, sind Bohrungen für die Refixation des Subscapularis an die proximale Humerusmetaphyse erforderlich. Sechs gepaarte 2,5-mm-Bohrungen werden in der anterioren Metaphyse vorgenommen, um Mehrfach-Polyesternahtmaterial #5 oder Bänder hindurchzuführen. Die Bohrungen der beiden vorher gesetzten Knochenpins der Humerus-Resektionsführung können ebenfalls für die Durchführung der transossären Naht verwendet werden.

Hinweis: Bohrungen werden vorzugsweise versetzt angeordnet, um eine Fraktur des Tuberculum majus zu vermeiden.

Für eine optimale Rekonstruktion des Subscapularis wird empfohlen, eine Fadenschlaufe außerhalb des Kanals zu belassen, durch die der Operateur den Schaft führen kann. Wenn das Nahtmaterial auch um den Schaft und nicht nur durch die Metaphyse geschlungen wird, verbessert sich die Versagenslast des Subscapularis nach der Schulterarthroplastik erheblich.

Um die Rekonstruktion des Subscapularis nach Abschluss des Verfahrens zu erleichtern, belassen Sie die an jedem Faden befestigten Nadeln und markieren Sie die Fäden einzeln mit einer kleinen Klammer.

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Abb. 36

Pressfit-Technik des Humerusschafts

Bei Pressfit-Anwendungen wird die gleiche Schaftgröße wie bei der finalen Formraspel gewählt. Die finale Humeruskomponente ist etwas größer als die entsprechende Formraspel. Dies gewährleistet ein sicheres Pressfit. Wenn die Formraspel rotiert oder die Spongiosa des proximalen Humerus deformiert, kann der Operateur eine größere Formraspel und einen entsprechenden Schaft wählen. Für ein besseres Pressfit kann der vom nativen Humeruskopf gesammelte Knochen in den Markkanal impaktiert werden. Wenn die Entscheidung für ein Pressfit der Humeruskomponente gefallen ist, spülen Sie den Kanal. Befestigen Sie die Humeruskomponente am Raspelhandgriff. Der Humerusschaft wird so ausgerichtet, wie es vorher bei der Raspeltechnik bestimmt wurde (Abb. 36). Der Ausrichtstab zur Retroversion kann zur Bestätigung verwendet werden und zur Aufrechterhaltung der korrekten Retroversion beitragen. Falls transossäre Nahtschlaufen verwendet werden, führen Sie den Schaft durch die Nahtschlaufen und in den Kanal. Ziehen Sie die Nahtschlaufen fest, bevor Kontakt mit der Humerusmethaphyse besteht. Sobald Kontakt mit der Methaphyse besteht, wird vorsichtig mit einem Hammer auf den Raspelhandgriff geklopft, wobei sichergestellt wird, dass die Komponente mit jedem Klopfen auf den Hammer leicht vorwärts geschoben wird. Sobald die Metaphyse der Komponente beginnt, sich im Knochen zu verankern, drehen oder neigen Sie den Schaft nicht, weil dadurch die proximale Spongiosa komprimiert und die Pressfit-Fixierung beeinträchtigt werden kann.

Auf Wunsch verwenden Sie Spongiosa des resezierten Humeruskopfes, um eine Impaktions-Knochentransplantation durchzuführen oder kleine Defekte mit Knochentransplantat zu versehen und ein sicheres Pressfit zu gewährleisten.

Zementtechnik des Humerusschafts

Bei Patienten mit schwerer Osteoporose oder entzündlicher Arthritis oder bei Patienten, bei denen kein Pressfit erreicht werden kann, ist eventuell ein zementierter Humerusschaft zu bevorzugen. Für die Implantation ist eine Humerusprothese zu wählen, die eine Nummer kleiner als die letzte Formraspel ist; dies ermöglicht die gewünschte Zementschicht von 2 mm. Setzen Sie einen Zementrestriktor in den intramedullären Kanal und klopfen Sie vorsichtig ca. 1 cm distal zur Spitze der Prothese darauf.

Der Kanal wird gespült und gründlich getrocknet (Jet-Lavage). Bereiten Sie eine ausreichende Menge Knochenzement unter Vakuum vor und injizieren diesen von retrograd, um den kompletten intramedullären Kanal aufzufüllen. Befestigen Sie den Humerusschaft am Raspelhandgriff und richten Sie den Schaft so aus, wie es vorher bei der Raspeltechnik bestimmt wurde. Der Ausrichtstab zur Retroversion kann zur Bestätigung verwendet werden und zur Aufrechterhaltung der korrekten Retroversion beitragen. Falls transossäre Nahtschlaufen verwendet werden, führen Sie den Schaft durch die Nahtschlaufen und in den Kanal. Ziehen Sie die Nahtschlaufen fest, bevor Kontakt mit der Humerusmethaphyse besteht. Sobald Kontakt mit der Methaphyse besteht, wird vorsichtig mit einem Hammer auf den Raspelhandgriff geklopft, wobei sichergestellt wird, dass die Komponente mit jedem Klopfen auf den Hammer leicht vorwärts geschoben wird. Sobald die Komponente richtig sitzt, wird sie fest in Position gehalten, bis der Zement vollständig ausgehärtet ist. Überschüssiger Zement wird entfernt.

Instrumente

Humerus-Formraspel-Handgriff[804-05-007]

(Optionaler) Ausrichtstab für Retroversion [803-01-057]

A/P Radius of Curvature Mismatch (mm)

GlenoidsHumeral HeadsSize 38 Size 42 Size 46 Size 50 Size 54

Size 38 12* 10 8 6 4

Size 42 14 12 10 8 6

Size 46 16 14 12 10 8

Size 50 18 16 14 12 10

Size 54 20 18 16 14 12

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Montage des Humerusimplantates

Bei Verwendung des geraden Humerus-Halsteils ist das Halsimplantat vorzugsweise am Humeruskopf vorzumontieren. Die Back-Table-Montagevorrichtung kann dies bei einer von zwei Methoden erleichtern.

Bei der ersten Methode wird die wellenförmige Halsaussparung verwendet, die auf der Seite mit der Markierung „38mm - 42 mm“ an der Vorrichtung vorgesehen ist (Abb. 37). Setzen Sie das Unterteil oder das kleinere mit einem Außenkonus versehene Ende des geraden Halsimplantates in die Aussparung, so dass das große mit einem Außenkonus versehene Ende nach oben zeigt. Setzen Sie das Humerusimplantat auf den Humerushals und drücken Sie mit dem Finger, um den Morsekonus einzuführen. In Fällen, in denen ein gewinkeltes Humerus-Halsteil in Kombination mit einem Offset-Humeruskopf verwendet wird, achten Sie darauf, dass die gewünschte Position des gewinkelten Humerus-Halsteils relativ zu dem Offset-Humeruskopf eingestellt wird, bevor der Morsekonus eingeführt wird. Befestigen Sie den Humeruskopf-Impaktor am Impaktor-Handgriff, klopfen Sie vorsichtig mit dem Impaktor auf den Humeruskopf und arretieren Sie ihn so mit dem Humerushals.

Die zweite und alternative Methode ist die Positionierung des Humeruskopfes in der Humeruskopf-Konkavität entsprechender Größe an der Back-Table-Montagevorrichtung. Es ist je eine Konkavität auf jeder Seite der Vorrichtung vorhanden, die mit der Markierung „38 mm - 42 mm“ bzw. „46 mm - 54 mm“ versehen ist. Setzen Sie das gerade Halsimplantat in den Innenkonus des Humeruskopf-Implantates. Drücken Sie den Humerushals mit dem Finger in den Humeruskopf, um den Morsekonus einzuführen. Setzen Sie den Humeruskopf-Impaktor über das Humerushals- und Humeruskopfkonstrukt. Schützen Sie das Humerushals- und das Humeruskopf-Implantat und die Impaktorspitze und setzen Sie den Morsekonus des Halsimplantats in das Humeruskopf-Implantat ein. Klopfen Sie dazu vorsichtig darauf, um einen sicheren und vollständigen Morsekonus-Verschluss herzustellen (Abb. 38a).

Für die finale Befestigung des Implantates setzen Sie den primären Humerusschaft der gewählten Größe in die Impaktionsvorrichtung und sichern ihn mit der Flügelschraube, so dass sich das Plasmaspray über der Impaktionsvorrichtung aus Kunststoff befindet (Abb. 38b). Setzen Sie das Humerushals- und Humeruskopfkonstrukt in der gewünschten Position in den ausgesparten Innenkonus des Schafts. Mit dem Humeruskopf-Impaktor setzen Sie den Morsekonus des Humerushalses und Humerusschafts ein.

Für die In-situ-Montage mit dem finalen Humerusschaft drücken Sie den Humerushals in den Humerusschaft und klopfen Sie leicht mit dem Humeruskopf-Impaktor darauf, um den Morsekonus einzusetzen. Führen Sie Nähte um den Humerushals, damit die Subscapularissehne während der Rekonstruktion und des Wundverschlusses nicht herausgezogen wird. Wenn Sie den gewinkelten Humerushals verwenden, achten Sie darauf, dass dieser vor dem Einsetzen des Morsekonus in der richtigen Position eingestellt wird. Dies gilt auch bei Verwendung von Offset-Humerusköpfen.

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Abb. 37 Wellenförmige Halsaussparung

Abb. 38 b

Abb. 38 a

Instrumente

Vorrichtung, Back-Table-Montage [804-15-102]

Impaktor, Humeruskopf [804-00-010]

Impaktor-Handgriff[800-01-018]

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Implantation des Humeruskopfes

Spülen und trocknen Sie den Innenkonus des proximalen Humerusschafts gründlich. Setzen Sie den vormontierten Humeruskopf und Humerushals entsprechend dem vorher bei der Probereposition des Humeruskopfes ermittelten Offset in den Morse-Innenkonus des Schafts. Klopfen Sie mit dem Humeruskopf-Impaktor vorsichtig auf den Humeruskopf und arretieren so den Humerushals im Humersschaft. Testen Sie den Morsekonus, um sicherzustellen, dass keine Knocheninterferenzen vorhanden sind.

Nehmen Sie die Reposition des Glenohumeralgelenks vor und achten Sie wieder darauf, dass der Kopf ca. fünfzig Prozent seines Durchmessers translatiert. Spülen Sie das Gelenk gründlich und entfernen Sie lose Knochenfragmente oder Zement.

Rekonstruktion des Subscapularis oder Tuberculum minus

Benutzen Sie das vorher angebrachte transossäre Nahtmaterial oder Band, um den Subscapularis an der proximalen Humerusmetaphyse zu refixieren. Wenn eine Osteotomie des Tuberculum minus durchgeführt wurde, kann das Nahtmaterial oder Band genau medial zum Tuberculum verlaufen. Dann wird das Tuberculum minus reponiert und gesichert. Eventuelle zusätzliche inferiore Humerusnähte können verwendet werden, um den Subscapularis am Humerushals zu fixieren. Bringen Sie schließlich zwei Nähte aus Polyesternahtmaterial #2 im lateralen Rotatorenintervall an, um die lateralen Subscapularis- und Supraspinatus-Ränder zusammenzuführen. Dann wird das Rotatorenintervall verschlossen.

Deltoideopektoraler und oberflächlicher Wundverschluss

Nehmen Sie eine finale Spülung der Operationswunde vor. Das deltoideopektorale Intervall wird locker mit einer laufenden Naht aus absorbierbarem Nahtmaterial #1 verschlossen. Die Subcutis wird mit einer unterbrochenen Naht aus absorbierbarem Nahtmaterial #2,0 und die oberflächliche Dermis entweder mit einer absorbierbaren Monofilamentnaht #3,0 oder Klammern verschlossen. Anschließend wird die Wunde verbunden und eine Orthese angelegt.

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Rehabilitation

Die Patienten werden im Regelfall am ersten oder zweiten Tag postoperativ entlassen. Während ihres Krankenhausaufenthalts werden die Patienten in einem häuslichen Übungsprogramm unterwiesen, das sanfte Bewegungsumfangs- und Pendelübungen des Handgelenks und des Ellenbogens umfasst. In der Anfangsphase nach der Operation wird von einer Bewegung der Schulter außer zu Hygienezwecken abgeraten. Die Patienten werden instruiert, ständig eine Schulterorthese zu tragen.

Während des ersten postoperativen Klinikbesuchs — im Allgemeinen 10-14 Tage nach der Entlassung aus dem Krankenhaus — werden die Fäden gezogen. Es wird zu sanften Bewegungsumfangsübungen für Ellenbogen, Handgelenk und Hand ermutigt. Pendelübungen werden lediglich zur Hygiene durchgeführt. Die formale Therapie wird erst beim zweiten postoperativen Besuch eingeleitet, der 6 Wochen nach der Operation erfolgt. Patienten und Therapeuten werden instruiert, die Orthese abzulegen und mit aktiv-assisierten Bewegungsumfangs- und isometrischem Kräftigungsübungen zu beginnen. Leichte Kräftigungsübungen mit elastischen Bändern und kleinen Handgewichten können in Woche 10-12 postoperativ starten. Die terminale Bewegungsumfangsübung und die Stärkung des Schultergürtels werden 3-5 Monate postoperativ fortgeführt. Nach Abschluss des überwachtenambulanten Physiotherapieprogramms wird der Patient instruiert, eineigenständiges häusliches Übungsprogramm für die langfristigeKonditionierung der Schulter durchzuführen.

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Revision

Humeruskopf und Humerushals können entfernt werden, ohne dass dies Auswirkungen auf einen gut fixierten Humerusschaft hat.

Das Humeruskopf-Implantat kann mit einem Humeruskopf-Distraktor entfernt werden. Setzen Sie die beiden Zinken des Distraktors zwischen das Humeruskopf-Implantat und die Osteotomieoberfläche. Klopfen Sie vorsichtig auf den Distraktor, um den Morsekonus zu lösen.

Das Humerushals-Implantat kann mit dem Humerushals-Extraktor entfernt werden. Befestigen Sie den Humerushals-Extraktor am Ratschenhandgriff. Bringen Sie die Spitze des Extraktors in das Gewindeloch des Humerushals-Implantats ein. Der untere Teil der Gewindespitze stößt gegen den Humerusschaft und löst den Morsekonus.

In Fällen, in denen der Humerusschaft entfernt werden muss, können der Humerus-Formraspelhandgriff und der Schaftextraktor verwendet werden. Entfernen Sie residuale Osteophyten und Weichteilinterponat von der proximalen Oberfläche und dem superolateralen Aspekt des Humerusschafts und befestigen Sie den Humerus-Formraspelhandgriff. Klopfen Sie den Humerusschaft vorsichtig aus dem Schaft, bis der Ring des Humerusschafts einen ausreichenden Abstand zur Osteotomieoberfläche aufweist. Unter dem Ring des Humerusschafts befindet sich eine mediale Kerbe, in die die Spitze des Schaftextraktors eingreift. Mit dem Schaftextraktor kann der Humerusschaft viel leichter entfernt werden. Setzen Sie die Spitze des Schaftextraktors in diese Kerbe und klopfen Sie vorsichtig in einer Aufwärtsbewegung, um den Humerusschaft vollständig zu entfernen.

Instrumente

Humeruskopf-Distraktor[804-05-046]

Humerushals-Extraktor [804-15-003]

Ratschenhandgriff [803-05-163]

Humerus-Formraspelhandgriff [804-05-007]

Schaftextraktor[804-05-047]

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Abb. 39

Abb. 40

Abb. 41

Abb. 43

inkorrekt korrekt

2,5 mm

Formraspel-„Ring“

Osteotomie

Abb. 42

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OP-TechnikTuron™ Revision/Langschaft

Präparation des Humeruskanals mittels ReibahleDer Humerus muss gestreckt und adduziert werden, um beim Zugang zum Markkanal nicht den Humeruskopf des Patienten zu berühren. Benutzen Sie die Starterahle mit T-Griff (6 mm) zur Sondierung des Markkanals (Abb. 39). Präparieren Sie den Kanal mit immer größeren Reibahlen, bis kortikaler Kontakt vorhanden ist. Bei den meisten Patienten ist die manuelle Präparation mit der Reibahle vorzuziehen. Sie ist zwingend geboten bei Patienten mit Osteoporose oder entzündlicher Arthritis. Befestigen Sie die Humerus-Reibahle an dem abnehmbaren T-Griff. Bei Revisions-/Langschaftsanwendungen sind die Humerus-Reibahlen so in den Humerus zu setzen, dass die Linie „Revision“ bündig mit der Oberseite des Tuberculum majus ist (Abb. 40). Der Kanal wird dann gespült, um lose Spongiosa oder Fett in der Metaphysenregion zu entfernen.

Präparation des Humeruskanals mittels Formraspel Ein Assistent oder eine Assistentin stützt den Arm und stellt so eine Gegenkraft her, wenn die Formraspeln in den Humeruskanal gesetzt werden. Der Ellenbogen kann auch auf einem gut gepolsterten Instrumententisch gelagert werden, um den Humerus während der Präparation zu stützen. Der Ausrichtstab kann in den Formraspel-Handgriff eingesetzt werden, um den richtigen Retroversionsgrad aufrecht zu erhalten. In der Mehrzahl der Fälle wird der Stab vorzugsweise nach dem Unterarm ausgerichtet (Abb. 41).

Die Humerus-Formraspel wird an dem Formraspel-Handgriff befestigt. Dazu wird der Konus am distalen Ende des Handgriffs in den inversen Konus der Formraspel gesetzt und der Dorn am Griff auf die Aussparung an der Formraspel ausgerichtet (Abb. 42).

Der Ausrichtstab muss während der Präparation parallel zum Unterarm liegen, um den korrekten Retroversionswinkel aufrecht zu erhalten (Abb. 43). Auf Wunsch kann der Operateur den proximalen Versionswinkel des Humerus durch Drehen der Formraspel in die gewünschte Position verändern.

Hinweis: Bitte beachten Sie beim Setzen der Formraspel die korrekte finale Position.

Bei der Präparation werden Formraspeln aufeinander folgender Größen verwendet. Begonnen wird mit der kleinsten Größe, die gesteigert wird, bis die richtige Größe erreicht ist. Eine Präparation in Varusstellung ist zu vermeiden. Dazu muss ein weit lateral gelegener Startpunkt erreicht und gewährleistet werden, dass der Kanal bis zur größten sicher erreichbaren Größe präpariert wird. Beim Setzen der Formraspel darf nicht zu viel Kraft aufgewendet werden. Impaktieren Sie die Formraspel, bis die Unterseite des „Rings“ bündig mit der Osteotomie abschließt (wie rechts dargestellt). Der Abstand zwischen der Unterseite des „Rings“ und der oberen Fläche der Humerus-Formraspel beträgt 2,5 mm. Dies ist die Höhe, die über der Osteotomie liegen sollte, nachdem die Formraspel vollständig sitzt. Sobald die gewünschte Formraspel richtig sitzt, überprüfen Sie auf korrektes Pressfit. Der an der Formraspel befindliche Handgriff kann verwendet werden, um die Formraspel im Humeruskanal zu drehen. Wenn die Formraspel rotiert oder die proximale Humerus-Spongiosa deformiert, kann der Operateur die nächstgrößere Formraspel wählen, um ein besseres Pressfit zu erreichen. Alternativ kann der Operateur entscheiden, dass die individuelle Anatomie des Patienten einem stabilen Pressfit nicht förderlich ist, und Knochenzement zur Sicherung eines kleineren Implantats verwenden.

Instrumente

Starterahle mit T-Griff (6mm)[804-00-002]

Abnehmbarer T-Griff[803-00-047]

Humerus-Reibahlen(6 mm/8 mm/10 mm/12 mm/14 mm/16 mm)[804-05-086_091]

Ausrichtstab für Retroversion [803-01-057]

Humerus-Formraspelhandgriff [804-05-007]

Turon Humerus-Formraspel(6 mm - 16 mm)[804-05-106_116]

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Pressfit-Technik des Humerusschafts

Bei Pressfit-Anwendungen wird die gleiche Durchmessergröße des Revisions-/Langschafts wie bei der finalen Formraspel gewählt. Die finale Humeruskomponente ist etwas größer als die entsprechende Formraspel. Dies gewährleistet ein sicheres Pressfit. Wenn die Formraspel rotiert oder die Spongiosa des proximalen Humerus deformiert, kann der Operateur eine größere Formraspel und einen entsprechenden Schaft wählen. Für ein besseres Pressfit kann der vom nativen Humeruskopf gesammelte Knochen in den Markkanal impaktiert werden. Wenn die Entscheidung für ein Pressfit der Humeruskomponente gefallen ist, spülen Sie den Kanal. Befestigen Sie die Humeruskomponente am Raspelhandgriff. Der Revisions-/Langschaft wird so ausgerichtet, wie es vorher bei der Raspeltechnik bestimmt wurde (Abb. 44). Der Ausrichtstab zur Retroversion kann zur Bestätigung verwendet werden und zur Aufrechterhaltung der korrekten Retroversion beitragen. Falls transossäre Nahtschlaufen verwendet werden, führen Sie den Schaft durch die Nahtschlaufen und in den Kanal. Ziehen Sie die Nahtschlaufen fest, bevor Kontakt mit der Humerusmethaphyse besteht. Sobald Kontakt mit der Methaphyse besteht, wird vorsichtig mit einem Hammer auf den Raspelhandgriff geklopft, wobei sichergestellt wird, dass die Komponente mit jedem Klopfen auf den Hammer leicht vorwärts geschoben wird. Sobald die Metaphyse der Komponente beginnt, sich im Knochen zu verankern, drehen oder neigen Sie den Schaft nicht, weil dadurch die proximale Spongiosa komprimiert und die Pressfit-Fixierung beeinträchtigt werden kann.

Zementtechnik des Humerusschafts

Bei Patienten mit schwerer Osteoporose, entzündlicher Arthritis oder spezieller Anatomie des Humerus ist eventuell ein zementierter Humerus-Revisions-/Langschaft zu bevorzugen. Für die Implantation ist eine Humerusprothese zu wählen, die eine Nummer kleiner als die letzte Formraspel ist; dies ermöglicht die gewünschte Zementschicht von 2 mm. Setzen Sie einen Zementrestriktor in den intramedullären Kanal und klopfen Sie vorsichtig ca. 1 cm distal zur Spitze der Prothese darauf.

Der Kanal wird gespült und gründlich getrocknet (Jet-Lavage). Bereiten Sie eine ausreichende Menge Knochenzement unter Vakuum vor und injizieren diesen von retrograd, um den kompletten intramedullären Kanal aufzufüllen. Befestigen Sie den Humerus-Revisions-/Langschaft am Raspelhandgriff und richten Sie den Schaft so aus, wie es vorher bei der Raspeltechnik bestimmt wurde. Der Ausrichtstab zur Retroversion kann zur Bestätigung verwendet werden und zur Aufrechterhaltung der korrekten Retroversion beitragen. Falls transossäre Nahtschlaufen verwendet werden, führen Sie den Schaft durch die Nahtschlaufen und in den Kanal. Ziehen Sie die Nahtschlaufen fest, bevor Kontakt mit der Humerusmethaphyse besteht. Sobald Kontakt mit der Methaphyse besteht, wird vorsichtig mit einem Hammer auf den Raspelhandgriff geklopft, wobei sichergestellt wird, dass die Komponente mit jedem Klopfen auf den Hammer leicht vorwärts geschoben wird. Sobald die Komponente richtig sitzt, wird sie fest in Position gehalten, bis der Zement vollständig ausgehärtet ist. Überschüssiger Zement wird entfernt.

OP-TechnikTuron™

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Figure 42

Abb. 44

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OP-TechnikTuron™ Modulares Schultersystem

Notizen

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0030307-001 Rev H 09/15©2015 Encore Medical, L.P.

ACHTUNG: Das Bundesrecht der USA bestimmt, dass dieses Medizinprodukt nur durch einen Arzt oder auf dessen Anordnung verkauft werden darf.

Eine vollständige Liste der Indikationen, Kontraindika-tionen, Warn- und Sicherheitshinweise ist der Packungsbeilage zu entnehmen.

1. Christian Gerber, Scott D. Pennington, Edward

H. Yian, Christian A.W. Pfirrmann, Clément M.L. Werner and Matthias A. Zumstein. Lesser

Tuberosity Osteotomy for Total Shoulder

Arthroplasty. Surgical Technique.J. Bone

Joint Surg. Am. 88:170-177, 2006.

doi:10.2106/JBJS.F.00407

TM

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