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Opciones terapéuticas en la epilepsia de difícil control
Diciembre 6, 2013
Américo C. Sakamoto, MD, PhD Ribeirão Preto School of Medicine
University of São Paulo, Brazil
American Epilepsy Society | Annual Meeting
Objetivos
• Tratamiento farmacológico: limitaciones y farmacorresistencia
• Enfoque de las epilepsias farmacorresistentes
Cirugía de la epilepsia (principales escenarios clinicos)
Otras alternativas terapéuticas
Tratamiento de las Epilepsias
Tratamiento de elección: tratamiento
farmacológico
Sin embargo, existen limitaciones:
Disponibilidad y costos
Efectos adversos
Falta de eficacia o farmacorresistencia
Bromato Fenobarbital
Fenitoína
Primidona
Sulthiame
Etosuximida
Carbamazepina
Diazepam
Acido valproico
Clonazepam
Clobazam
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FAE de 1era generación
CBZ: FAE más eficaz
• Crisis PC: 65% control
• Crisis TCG: 55% control
Bromato Fenobarbital
Fenitoína
Primidona
Sulthiame
Etosuximida
Carbamazepina
Diazepam
Acido valproico
Clonazepam
Clobazam
Vigabatrina
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Felbamato
Topiramato
Tiagabina
Levetiracetam
Zonisamida
Pregabalina
Rufinamida
Stiripentol
Lacosamida
Eslicarbaz.
Retigabina
0
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FAE de 1era, 2da e 3era generación
Farmacorresistencia: 30%
Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma)
Ep. Farmacorresistentes
Evaluación prequirúrgica
Cirugía
No cirugía
Pre-requisito 1: Centro de Cirugía de Epilepsia
Infraestrutura EEG / Video-EEG (no invasivo / invasivo / ECoG)
Resonancia Magnética (estructural / funcional / DTI)
SPECT (ictal, interictal)
PET-CT
Test de Wada (Amital sódico, Ethomidato)
Equipo multidisciplinario Epileptólogo (neurólogo & neuropediatra)
Neurofisiólogo clínico
Neurocirujano
Neurorradiólogo
Neuropsicólogo
Psiquiatra, Psicólogo, Asistente Social
Pre-requisito 2: Síndrome epiléptico quirurgicamente remediable
Adultos
Epilepsia del lóbulo temporal mesial (esclerosis hipocampal)
Epilepsias focales sintomáticas (tumores, malformaciones del
desarrollo cortical, gliosis, etc)
Niños
Epilepsias focales sintomáticas (malformaciones del desarrollo cortical,
tumores, gliosis, etc)
Síndromes hemisféricos (quistes porencefálicos, gliosis,
hemimegalencefalia, S. Sturge-Weber, Encefalitis de Rasmussen)
Epilepsias multifocales o difusas (epilepsias catastróficas de la
infancia)
Pre-requisito 3: la cirugía puede ser posible
Depende de la localización de la zona epileptógena
(≠ localización de la lesión cerebral)
Depende de la relación zona epileptógena/corteza
elocuente
Depende de la relación riesgo/beneficio
Epilepsia del
lóbulo temporal
izquierdo
Parada comportamental
Automatismos MSI
Postura tónica mano D
Escenario clínico 2:
Síndrome: Epilepsias focales
sintomáticas (malformaciones
del desarrollo cortical)
Desafíos de la cirugía de epilepsia en displasias corticales
DC corresponden al 14% de cirugías de epilepsia.
Dependiente de la edad: niños > adultos UCLA: 75% pacientes operados < 2 años, 48% inicio de crises ≤ 1 año DC tipo I: mas común
Mayor en adultos, distribución más lobar (temporal) DC tipo II: menos frecuente
Mayor en niños, multilobar (extratemporal)
Gary W. Mathern, Epilepsia 50(Suppl.9):45-50, 2009
RMN y Lesiones Múltiples • Filipe F., 8 años, crisis tónicas breves desde los 3 meses, controladas hasta los 3 años, leve retraso del desarrollo psicomotriz
• Semiología actual: - Llama a sus padres, mirada fija, contracción tónica axial - Crisis tónica axial, automatismos gestuales, vocalización • Exámen físico: - Nevos hipercrómicos - Angiofibromatosis facial e ungüeal - Discreto retraso mental - Hiperactividad
Cuadrante Posterior
Multilobar
Hemisférica
Lóbulo Frontal
Lóbulo Temporal
Lib
ert
ad
de
Cri
sis
Resultados Quirúrgicos - CIREP
Leite et al, 2000, Wichert-Ana et al, 2001, Velasco et al, 2002, Walz et al, 2003, Dalmagro et al, 2005, Terra-Bustamante et al, 2005, Terra-Bustamante et al, 2005b, Alexandre Jr et al, 2006, Velasco et al, 2006, Terra-Bustamante et al, 2007, Guarnieri et al, 2009, Oliveira et al, 2011, Velasco et al, 2011, Pinheiro-Martins et al, 2012, Souza-Oliveira et al, 2012, Dalmagro et al, 2012
Meses
Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma)
Ep. Farmacorresistentes
Evaluación prequirúrgica
Cirugía
No cirugía
Dieta cetogénica
Propuesta original de la Clínica Mayo, Rochester, MN (Wilder, 1921)
Difundida en los años 90 (Freeman et al, 1998), e ampliamente usada en la
última década (Kossoff & McGrogan, 2005; Henderson et al, 2007; Freeman et al, 2007)
Selección de pacientes:
• Falla a dos o tres drogas antiepilépticas, independientemente de lo tipo de
síndrome epileptica, de la edad y sexo, mayormente en casos de epil.
generalizadas sintomáticas
• No está indicada en pacientes con errores innatos del metabolismo
• No debiera ser utilizada en candidatos a cirugía de epilepsia.
EA Kossof, EA Zupec-Kania, PE Amark, KR Ballaban-Gil, AGC Bergqvist, R Blackford, JR Buchhalter, RH Caraballo, JH Cross, MG Dahlin, EJ Donner, J Klepper, RS Jehle, HD Kim, YMC Liu, J Nation, DR Nordli Jr, HD Pfeifer, JM Rho, CE Stafstrom, EA Thiele, Z Turner, EC Wirrell, JW Wheless, P Veggiotti, EPG Vinning, and the Charlie Foundation, and the Practice Committee of the Child Neurology Society
Selección y suministro de la dieta: • La dieta clásica o de triglicéridos de cadena larga y media son igualmente efectivas. • La dieta modificada Atkins (menos restrictiva) y la dieta de bajo índice glicémico (LGIT: low
glicemic index treatment), parecen ser igualmente efectivas • Administración concomitante de FAE, suplementos minerales y ENV son permitidos.
Efectos colaterales: • Anormalidades metabólicas son relativamente menores (hiperuricemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, niveles de ácido disminuídos, acidosis) • Síntomas gastrointestinales se presentan en 12-50% (vómitos, constipación, diarrea, dolor
abdominal) • Litiasis renal en 3-7% de niños. • Datos contradictorios sobre sus efectos a largo plazo y en el crecimiento.
Discontinuación de la dieta: • Reducción > 50% de las crisis: en promedio 2 años, pero puede ser utilizada por un tiempo
mayor (6-12 años)
EA Kossof, EA Zupec-Kania, PE Amark, KR Ballaban-Gil, AGC Bergqvist, R Blackford, JR Buchhalter, RH Caraballo, JH Cross, MG Dahlin, EJ Donner, J Klepper, RS Jehle, HD Kim, YMC Liu, J Nation, DR Nordli Jr, HD Pfeifer, JM Rho, CE Stafstrom, EA Thiele, Z Turner, EC Wirrell, JW Wheless, P Veggiotti, EPG Vinning, and the Charlie Foundation, and the Practice Committee of the Child Neurology Society
216 niños, 1990-2010, 140 (65%) sometidos a dieta cetogénica. Resultados:
• Libertad de crisis: 29 niños (20.5%) • Reducción de crisis en 75-99%: 50 niños (36%)
Mejores resultados: crisis mioclónico-astáticas, síndrome de Lennox-Gastaut y Síndrome de West.
Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma)
Ep. Farmacorresistentes
Evaluación prequirúrgica
Cirugía
No cirugía
Estimulador del nervio
vago
Dieta cetogénica
1997: aprobación por la FDA (terapia adyuvante en pacientes >12 años)
1999: Academia Americana de Neurología (pacientes >12 años, portadores de
crisis focales medicamente refractarias, y no candidatos a cirugía de epilepsia).
1996-2012: 216 artículos de 1274 fueron revisados. No se hallaron estudios de
clase I.
VNS en niños: 14 estudios de clase III; reducción de crisis >50%: 55%;
libre de crisis: 7%.
VNS en Síndrome de Lennox-Gastaut – 4 estudios de clase III;
reducción de crisis >50%: 55%
George L Morris III, David Gloss, Jeffrey Buchhalter, Kenneth J Mack, Katherine Nickels, Cynthia Harden Neurology 81:1453-1459, 2013
Estudio prospectivo, de caso-control, 2009-2012, seguimiento de 1-4 años
Grupo VNS: 36 pacientes con epilepsia intratable, no candidatos a cirugía o con falla
quirúrgica
Grupo control: en espera de cirugía (26 pacientes), evaluación prequirúrgica
incompleta (24 pacientes), en espera de implantación de VNS (16 pacientes),
rechazaron cirugía (2 pacientes), trombocitopenia severa (1 paciente)
> 50% reducción de crisis: 55,5%
≥ 95% reducción de crisis: 11,1%
libre de crisis (última consulta): 2,8%
empeoramiento en la frecuencia de las crisis: 5,6%
Efectos adversos: ronquera-36,1%, tos-30,6%, hipo-16,7%, falta de aliento-8,3%,
somnolencia-8,3%.
Enfoque terapéutico en las epilepsias farmacorresistentes (fluxograma)
Ep. Farmacorresistentes
Evaluación prequirúrgica
Cirugía
No cirugía
Estimulador del nervio
vago
Dieta cetogénica