OPERATIONS-ANLEITUNG

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TTA RAPID OPERATIONS-ANLEITUNG

Y. Samoy, DVM, PhD and P. Verleyen, DVM Department of Medical Imaging and Small Animal Orthopedics

Faculty of Veterinary Medicine, Ghent University”

Deutsche Übersetzung: Dr. Jörg Wackes, Gundelfingen

NEUE

SÄGELEHRE

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Für die TTA (TibialTuberosityAdvancement) Rapid Osteotomie

wird der Hund in Rückenlage gebracht und mit der

betroffenen Extremität nach oben aufgestellt am Op-Tisch

fixiert. Achten sie auf eine nicht zu straffe Fixierung der

Pfoten, da das betroffenen Knie im Laufe der Operation auf

dem Op-Tisch zu liegen kommt. Es wird empfohlen das

erkrankte Kniegelenk mittels Arthrotomie oder Arthroskopie

zu untersuchen, um das Ausmaß der Kreuzband- und

Meniskusschädigung festzustellen. Soweit notwendig, wird

die Revision der geschädigten Strukturen durchgeführt. Das

TTA Rapid Prozedere erfolgt via medialem Zugang zur

proximalen Tibia.

01 Pre-operative Planung

Die Berechnung des TTAdvancement kann auf

unterschiedliche Weise erfolgen (klassische TTA Schablone

KYON; allgemeine Tangenten Technik DENNLER; 2.07 x

Tibiaplateau Länge INAUEN; MMP Prozedere; Tibial Axis

Methode; ...). Allerdings scheint keine dieser Messmethoden

vollkommen ausgereift. Die kritische Einschätzung der

angewandten Messung verbleibt beim Chirurgen.

Einsatz der Messschablone:

1. Wenn möglich, kalibrieren Sie die Röntgenaufnahme auf

dem Bildschirm auf die tatsächliche Größe.

2. Platzieren Sie die Schablone auf der Röntgenaufnahme

und wählen Sie die passende Käfiggröße.

3. Justieren Sie die Position der Schablone, bis der TTA Käfig

ca. 3mm unterhalb der proximalen Tibiakortikalis am

kaudalen Osteotomierand sitzt. Nun messen Sie die Dicke

der kranialen Tibiakortikalis im Bereich des distalen Endes

der Osteotomie. Notieren Sie die ermittelten Werte für

den folgenden Operationsverlauf:

XX / YY/ Z

XX: Implantat Größe laut Schablone

YY: Implantat Länge (wird nach der Osteotomie mittels

Tiefenmesser ermittelt)

Z: Dicke der kranialen Tibiakortikalis im Bereich des

distalen Endes der Osteotomie

02 Gelenkszugang

Lassen Sie nach einer lateral durchgeführten Arthrotomie,

den distalen, der Tibia zugewandten, letzten cm der

Gelenkskapsel offen. Damit gewähren Sie dem später

folgenden Advancement ausreichend Bewegungsumfang.

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Step 03 TTA-RAPID protocol:

a. Einsatz der Sägelehre

Die L-förmig ausgeführte Sägelehre erleichtert das Anlegen

der korrekten Osteotomie. Sie ist entwickelt worden um ein

ausreichend großes kraniales Fragment zur

Schraubenplatzierung zu gewährleisten. Der vertikale

Sägelehrenschenkel weist an den strategischen Punkten

2.5mm Löcher innerhalb eines 1mm weiten Sägeschlitzes auf.

Die Nummern der Löcher entsprechen der Größe des TTA

Käfigs, dies verhindert eine zu weit nach distal ausgeführte

Osteotomie. Die Millimeterskala des horizontalen Schenkels

verhindert eine zu weit kaudal platzierte Osteotomie.

Osteotomie der Cristatibia

1. Bringen Sie am Schnittpunkt der cranialen Begrenzung des

Femurkondylus und des Tibiaplateaus einen 2.5mm K-

Bohrdraht durch die Gelenkskapsel ein. Der Bohrdraht

sollte auf der lateralen Seite des Tibiakopfes kurz vor

“Gerdy´sTubercle“ lotrecht austreten. Er dient der

Sägelehre als proximale Aufnahme.

2. Die Sägelehre wird nun mit einem der nummerierten

Löcher des vertikalen Schenkels über den Bohrdraht

geschoben. Das nummerierte Loch entspricht der in der

prä-operativen Planung bestimmten TTA Käfig Größe.

3. Der Begrenzungsstift des horizontalen Schenkels wird in

das, der prä-operativ bestimmten kranialen

Tibiakortikalisdicke entsprechende Loch der

Millimeterskala eingebracht.

4. Drücken Sie die Sägelehre gegen die mediale Tibia und

schieben Sie den Begrenzungsstift unter Druck gegen die

äußere kraniale Tibiakortikalis weiter in die Sägelehre ein.

Halten sie die Sägelehre in dieser Position. Mit der korrekt

angewendeten Sägelehre wird die Osteotomie direkt

kaudal der kranialen Tibiakortikalis ausgeführt. (Richtwert:

bei großen Hunden ist die Tibiakortikalis annähernd 5mm

dick, bei kleinen Hunden annähernd 3mm). PRESSEN SIE

NICHT DEN HORIZONTALEN SCHENKEL DER SÄGELEHRE

GEGEN DEN KNOCHEN, DA DIES EINE SCHRÄG ANGELEGTE

OSTEOTOMIE VERURSACHT!

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5. Osteotomieren Sie die Tibia durch die angelegte

Sägelehre. Bei Bedarf verwenden Sie vor der Osteotomie

eine Skalpellklinge um die Faszie und das Periost zu

durchtrennen.

b. Osteotomie „Advancement“

1. Abhängig von der benötigten Käfiggröße können

unterschiedlich dimensionierte Osteotomiespreizer

eingesetzt werden, um die Osteotomie zu spreizen und

offen zu halten. Gewährleisten Sie eine sehr vorsichtige

und langsame Spreizung der Osteotomie und geben Sie

dem Kochen ausreichend Zeit sich auf die Spannung

umzustellen, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Tibia

Tuberositas ausbricht. Trotzdem bleibt dies der kritischste

Punkt der Operation und die Spreizer sollten mit größter

Vorsicht eingesetzt werden!

2. Beginnen Sie mit dem 3mm Spreizer, bringen ihn seitwärts

(dünnster Teil) gestellt am proximalsten Teil des

Osteotomiespaltes ein und drehen ihn sanft, um die

Osteotomie aufzuspreizen. Drehen Sie den Spreizer immer

nach unten, um die Kräfte auf das Fragment zu

minimieren. Ein zweiter Spreizer, der seitwärts in die

distale Region der Osteotomie geschoben wird, dient dazu

den Abstand zu halten. VORSICHT: VERWENDEN SIE DEN

ZWEITEN, DISTAL GESETZTEN SPREIZER NICHT, UM DIE

OSTEOTOMIE WEITER ZU DEHNEN, WEIL DIES DEN BRUCH

DER KORTIKALIS ZUR FOLGE HABEN WIRD!

Wiederholen Sie die vorsichtige und langsame Spreizung

des proximalen Osteotomiespaltes, bis der benötigte

Abstand erreicht ist. Das in den Osteotomiespalt

eingebrachte proximale Ende der farbkodierten

Blechlehren, hilft das erreichte „Advancement“ der

Tuberositastibiae zu überprüfen.

3. Die Tiefe der Osteotomie wird mittels Tiefenmesser an der

proximalen Osteotomiekante gemessen. Um die korrekte

Käfiglänge zu wählen, runden Sie diesen Messwert auf.

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c. Fixation des Käfigs

1. Vor dem Einbringen des Implantates müssen die

Schraubenflansche des TTA Käfigs mit dem Biegeeisen

entsprechend der vorliegenden Anatomie gebogen

werden. Die Flansche auf der kaudalen Seite (Tibia) sollten

leicht nach oben schauen, während die Flansche auf der

kranialen Seite (Cristatibiae) leicht nach unten geneigt

sein sollten. Leicht geringere Biegung der kaudalen

Flansche und leicht verstärkte Biegung der kranialen

Flansche unterstützt die Kompression zwischen der

Osteotomie und dem TTA Käfig.

2. Im Bereich der aufliegenden Käfigflansche lösen Sie das

Periost vom Knochen.

3. Bringen Sie den TTA Käfig in die Osteotomie ein und

verwenden Sie zur Positionierung des Käfigs

Knochenfasszangen, um sicherzustellen, dass die

Käfigflansche am Knochen anliegen.

4. Sobald der Käfig in Position ist, überprüfen Sie, ob der

Käfig in der korrekten Höhe des Osteotomiespaltes sitzt.

Dies kann durch das Abtasten der proximalen Tibia mit der

Spitze einer kleinen Mosquito Klemme geschehen. Sie

sollten ungefähr 3mm Knochen proximal des Käfigs am

caudalen Osteotomierand fühlen. Fühlen Sie mehr

Knochen bedeutet dies eine weiter distale Platzierung des

Käfigs und eine daraus resultierend, kranialere

Vorlagerung der Tuberositastibiae als berechnet.

Korrektur der Käfigposition, falls nötig.

5. Große Knochenfasszangen können Sie einsetzen, um

zusätzliche Kompression auf Osteotomie und Käfig zu

bringen. Auchwenn dies nicht notwendig erscheint,

solange die distale Kortikalis intakt ist, wird dadurch ein

besserer Kontakt zwischen Knochen und Käfigerreicht.

6. Jetzt bringen Sie die 2.4mm Titanschrauben in die

Käfigflansche ein und fixieren den Käfig. Beginnen Sie mit

der kranio-proximalen Schraube. Die Ausrichtung der

kranialen Schrauben sollte von medio-proximal nach

latero-distal sein (entsprechend der Ausrichtung der Gabel

in der Standard-TTA). Die zweite einzubringende Schraube

ist die kaudo-proximale Schraube. Die Ausrichtung dieser

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kaudalen Schrauben ist von kranio-medio-proximal nach

kaudo-latero-distal („Weg vom Gelenk, weg vom

Osteotomiespalt). Mit den jeweils proximalsten Schrauben

beginnend, werden die noch verbleibenden Schrauben in

der jeweiligen Ausrichtung eingebracht. Sobald alle

Schrauben eingesetzt sind, entfernen Sie die

Knochenfasszangen und drehen die Schrauben nochmals

fest.

7. Das Einbringen von Hydroxyl-Apatitpaste in den Käfig und

den verbleibenden Osteotomiespalt beschleunigt die

Heilung der Osteotomie. Schließen Sie jetzt die Faszie über

der Osteotomie soweit möglich und führen den

abschließenden schichtweisen Wundverschluss durch.

d. Nachsorge

1. Ruhigstellung mittels Cast oder Bandage ist nicht

notwendig.

2. Optional ein leichter Verband für 3-5 Tage.

3. Physiotherapie ab 1 Woche post operativ empfohlen.

4. NSAIDs für 3-4 Wochen empfohlen.

5. Mit dem Einsatz von HYDROXYAPATIT Paste, ist die

klinische Knochenverbindung innerhalb von 6 Wochen zu

erwarten.

Version 19.11.14

TTA und Patella Luxation (TTTA)

Dr. Hugo Schmökel

Ist mit der TTA eine gleichzeitige Korrektur einer

Patellaluxation geplant, und wurde anhand der Röntgenbilder

oder der CT-Untersuchung festgestellt, dass eine

Transposition der Crista tibiae geeignet ist, wird zuerst

während einer Arthrotomie festgestellt, ob eine Vertiefung

der Patellatrochlea notwendig ist. Es kann eine Block- oder

Keiltrochleoplastik duchgeführt werden, bevor die

Osteotomie für die TTA wie oben beschrieben erfolgt. Der

angemessene Käfig wird in die Osteotomie eingebracht und

mit den Schrauben in der Tibia fixiert (für eine mediale

Luxation) (Bild 1).

Dann wird die Crista tibiae wieder vorsichtig etwas vom Käfig

gelöst, so dass sie nach lateral bewegt werden kann (Bild 2

und 3). Um das Risiko einer Cristafraktur zu reduzieren, sollte

das Spreizinstrument nur proximal vom Käfig eingesetzt

werden. Ist die gewünschte Position erreicht, kann die Crista

mit einer Knochenfasszange oder mit einem kleinen

Kirschnerstift fixiert werden, bis eine entsprechende

Unterlagscheibe zwischen die Crista tibiae und den

Käfigflanschen geschoben wird (Bild 4 und 5). Ist die

Transposition genügend, um eine Luxation zu verhindern,

werden nun die restlichen Schrauben eingebracht und die

Operation wie beschrieben beendet (Bild 6 und 7). Liegt eine

laterale Luxation vor, wird die Crista tibiae in ähnlicher Weise

nach medial verlagert, nachdem der Käfig vorher mit den

Schrauben in der Crista tibiae fixiert wurde, und die

Unterlagscheibe zwischen der Tibia und den Käfigflanschen

fixiert.

1. Samoy Y, Verhoeven G, Bosmans T, Van der Vekens E, de Bakker E, Verleyen P, et al. TTA Rapid: Description of the Technique and Short Term Clinical Trial Results of the First 50 Cases. Vet Surg. 2014:n/a-n/a.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3 Fig. 6

Fig. 5

Fig. 4