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ISSN 1420–6838

■ Schweizerische Fachzeitschrift

für augenärztliche Medizin

und Technologie

mit Mitteilungen SOG

■ Revue Suisse spécialisée

pour la médecine et la

technique ophtalmologique

avec les informations SSO

■ Verband-Kontaktlinsen:

Multicenter-Studie

■ Das «Schorderet-Munier-

Franceschetti-Syndrom»

■ Gesichtsfeldanalyse

mittels Seitendifferenzen

■ Kongressbericht

Inside Eyesight Meeting

■ ophtaQUIZ

EDITORIAL

ophta • 5|2008 331

Ophtalmologie médicale – une mort programmée

Notre grand maître de l’Ophtalmologie

Hermann von Helmholtz, physiologue et

spécialiste de la réfraction, et l’inventeur

de l’ophtalmoscope, se retournerait dans

sa tombe s’ il voyait l’évolution de l’ophtal-

mologie en Europe !

Disons que nous, les ophtalmologues, en sommes les pre-

miers responsables : nous avons accepté passivement que

les services universitaires dédaignent la réfraction et la

contactologie et leur préfèrent la chirurgie vitréenne ainsi

que la neuro-ophtalmologie.

Cela a des conséquences catastrophiques.

Tout d’abord les assistants ne reçoivent pratiquement plus

de formation en ces matières. Mal préparés et mal assurés

en réfraction, ils devront pourtant passer une bonne par-

tie de leur vie professionnelle à prescrire des lunettes.

Ensuite, comme c’est toujours le cas, lorsque l’on laisse un

domaine mal-occupé, une autre profession va essayer de

s’y mettre et prendre la relève. Déjà quelques optométris-

tes bien intentionnés songent à une optométrie médicale

(lisez ophtalmologie) et à une optométrie chirurgicale

(lisez ophtalmo-chirurgie). Malins, ils voient plus loin que

nos professeurs universitaires. L’ophtalmologie, se disent-

ils, voilà une profession à conquérir : de toute façon les

ophtalmologues ne se défendent pas et nous, nous avons

les moyens de faire du lobbying à Bruxelles !

Sauf que l’optométrie est une profession commerciale, ce

qui ferait disparaître le sens Hyppocratique de la profes-

sion de médecin.

Comme vous pouvez l’imaginer, les politiciens aiment

entendre ce discours « business-oriented ». Quels sont ces

fous qui défendent des principes d’éthique surannés, qui

sont capables de se dévouer, de faire des gardes, etc... Tout

cela n’est pas moderne : ce qui compte, c’est le business,

l’efficacité, le contrôle de qualité…

Vous me direz que je rêve, mais hélas!non, c’est la vérité.

Voyez la France. Son gouvernement, en accord avec les

assurances sociales et privées, entend retirer toute la

réfraction aux ophtalmologues français pour la confier

aux optométristes gourmands. Il est vrai qu’en France il

faut souvent six mois pour obtenir un rendez-vous chez

l’ophtalmologue. Félicitations : on crée une pénurie de

spécialistes, on réduit la formation de leur relève, puis on

leur prend leur travail. La France n’est qu’un exemple, la

tendance est européenne. L’Italie interdit aux ophtalmo-

logues d’équiper leurs patients en lentilles de contact. En

Espagne et en Finlande, les optométristes ont conquis le

marché de la réfraction et de la contactologie avec comme

conséquence une baisse de la qualité de ces soins.

La tendance à remplacer des médecins par

du personnel auxiliaire ou des gens moins

qualifiés est voulue par les gouvernants

pour essayer de diminuer les frais de la

santé. Or, c’est bien l’inverse qui se produit,

car moins on est qualifié, plus on demande

d’examens techniques onéreux. Une étude

américaine montre que le coût comparatif d’un cas de

neuro-ophtalmologie est beaucoup plus élevé lorsque le

patient est vu en premier par un optométriste que par un

médecin. Mais il y a encore pire : dans certains pays de

l’Est, les ophtalmologues sont devenus les employés des

opticiens.

Il faut dire que la tendance à vouloir réduire le nombre des

spécialistes touche toutes les branches de la médecine. En

Allemagne on est allé si loin que les jeunes ne souhaitent

plus entreprendre cette profession et qu’il y a actuellement

pénurie d’étudiants en médecine.

Comment pouvons-nous répondre à une telle évolution

dans notre pays ?

Je vois deux solutions possibles :

1. Soit suivre la voie tracée par le secrétaire de la Société

suisse d’Ophtalmologie, le professeur Leuenberger, et

créer deux catégories d’ophtalmologues : d’un côté les

chirurgiens, qui auront deux ans de formation sup-

plémentaires et seront ainsi une caste privilégiée, de

l’autre les non-chirurgiens, bientôt inutiles.

2. Soit réagir et remettre au premier plan, dans la for-

mation universitaire, la réfraction et la contactologie,

créer des postes d’enseignants dans ces domaines et

garder ainsi à notre profession son indépendance.

Rappelons, pour mémoire, que la Société suisse d’Ophtal-

mologie, consciente de la tendance actuelle, a demandé à

plusieurs reprises à la FMH de transformer notre titre de

spécialiste en ophtalmologie en y ajoutant « et en optomé-

trie », comme en Autriche, pour souligner nos compéten-

ces. La FMH a platement refusé ne comprenant pas nos

motivations.

Il est temps de réagir et d’exiger des services universitai-

res qu’ils forment les futurs ophtalmologues d’une façon

adéquate, capable d’assurer leur avenir, c’est à dire de leur

apprendre sérieusement la réfraction et la contactologie,

deux aspects indispensables de l’ophtalmologie médicale.

C’est en tout cas la tâche que s’est fixée la Commission de

Contactologie.

Merci d’avance a tous ceux qui nous soutiendront !

Albert Franceschetti

EDITORIAL

ophta • 5|2008 333

Die ärztliche Augenheilkunde –

ein programmierter Tod

Im Grab umdrehen würde sich unser gros-ser Lehrer der Ophthalmologie, Hermann von Helmholtz, Physiologe, Refraktions-spezialist und Erfinder des Ophtalmoskops – angesichts der Entwicklung der Augen-heilkunde in Europa! Aber man muss sagen, dass wir, die Augenärzte, daran in erster Linie selbst schuld sind. Wir haben passiv ak-zeptiert, dass die Universitäten der Refraktion und der Kontaktologie die kalte Schulter zeigen und dagegen die Glaskörperchirurgie und die Neuroophthalmologie vor-ziehen. Das hat katastrophale Konsequenzen. Zuerst einmal erhalten die Assistenten auf diesem Gebiet praktisch keine Ausbildung mehr. Schlecht vorbereitet und in der Refraktion auf unsicherem Terrain müssen sie doch einen guten Teil ihres Berufslebens mit der Brillen-verschreibung zubringen. Mehr noch: Wie immer, wenn man ein Gebiet vernachläs-sigt, versucht eine andere Berufsgruppe, davon Besitz zu ergreifen. Jetzt schon sitzen einige Optometristen in den Startlöchern und denken an medizinische Optometrie (lies «Ophthalmologie») und an eine chirurgische Opto-metrie (lies «Ophthalmo-Chirurgie»). Schlau wie sie sind, sehen sie sehr viel weiter als unsere akademischen Lehrer. Die Ophthalmologie, sagen sie sich, das ist ein Beruf, den wir uns erobern können: die Ophthalmologen verteidigen sich ja nicht, und wir haben die Mittel für ein Lobbying in Brüssel! Aber die Optometrie ist ein kommerziell ausgerichteter Beruf, bei dem die hippokratische Auffassung des Arzt-berufs untergehen würde. Wie Sie sich vorstellen können, hören die Politiker diese «Business-orientierten» Argumente nur zu gern. Das sind doch Verrückte, die völlig überholte ethische Prinzipien verteidigen, die sich noch aufopfern und Dienste leisten. Das ist doch alles überhaupt nicht modern. Was zählt, das ist das Business, die Effizienz, die Qualitätskontrolle… Sie sagen, ich bin ein Träumer, aber nein, das ist die Wahr-heit. Schauen Sie nach Frankreich. Die französische Re-gierung ist dabei, im Einvernehmen mit den gesetzlichen und privaten Krankenkassen die Refraktion den Augen-ärzten komplett zu entziehen, um sie den Optometristen anzuvertrauen, die sich danach die Finger schlecken. Es ist wahr, dass man in Frankreich sechs Monate auf einen Termin beim Augenarzt warten muss. Glückwunsch: Man sorgt für einen Engpass an Spezialisten, man reduziert die Ausbildung ihres Nachwuchses, und dann nimmt man ihnen die Arbeit weg. Frankreich ist nur ein Beispiel für die allgemeine euro-päische Tendenz. In Italien wurde den Augenärzten ver-boten, ihren Patienten Kontaktlinsen abzugeben. In Spa-nien und Finnland haben die Optometristen den Markt

der Refraktion und Kontaktologie schon er-obert, mit der Folge, dass die Qualität dieser Leistungen nachliess. Die Strömung, Ärzte durch Hilfspersonal oder geringer Qualifizierte zu ersetzen, ist von den Regierungen gewollt, die damit die Gesundheitskosten senken wollen. Nur, ge-nau das Gegenteil tritt ein, denn je geringer die Qualifikation, desto mehr teure Unter-

suchungen werden veranlasst. Eine amerikanische Stu-die zeigt, dass die Kosten bei einem neuroophthalmolo-gischen Krankheitsbild viel höher sind, wenn der Patient zuerst von einem Optometristen statt von einem Arzt un-tersucht wird. Aber es kann sogar noch schlimmer kom-men: In manchen Ostländern sind die Augenärzte schon Angestellte beim Optiker. Man muss sagen, dass die Tendenz, die Zahl der Spezia-listen zu reduzieren, alle Bereiche der Medizin berührt. In Deutschland ist man schon so weit, dass der Nachwuchs diesen Beruf gar nicht mehr ergreifen will. Wie können wir auf diese Entwicklung in unserem Land reagieren? Ich sehe zwei mögliche Lösungen:1. Zum einen den Vorschlag vom Sekretär der Schwei-

zerischen Ophthalmologischen Gesellschaft, Profes-sor Leuenberger, zwei Kategorien von Augenärzten zu bilden: auf der einen Seite die Chirurgen, die zwei zusätzliche Weiterbildungsjahre absolvieren müssen und dann die privilegierte Kaste werden, und auf der anderen Seite die Nichtchirurgen, die bald überflüssig sind.

2. Oder zum anderen endlich zu reagieren und in der universitären Weiterbildung der Refraktion und der Kontaktologie wieder einen prominenten Platz einzu-räumen, entsprechende Lehrstellen zu schaffen und so unserem Beruf seine Unabhängigkeit zu erhalten.

Es sei hier noch einmal daran erinnert, dass die Schwei-zerische Ophthalmologische Gesellschaft im Bewusstsein dieser aktuellen Strömungen mehrfach von der FMH ge-fordert hat, unseren Titel «Spezialist der Ophthalmolo-gie» zu ergänzen durch «…und der Optometrie», wie in Österreich, um unsere Kompetenz zu unterstreichen. Die FMH hat das rundweg abgelehnt und versteht unsere Mo-tivation überhaupt nicht. Es ist Zeit zu reagieren und von den Universitäten zu fordern, die künftigen Augenärzte adäquat auszubil-den, sodass ihre Zukunft gesichert ist – das bedeutet, sie müssen fundiert die Refraktion und Kontaktologie erlernen, zwei unentbehrliche Aspekte der ärztlichen Ophthalmologie. Das ist auf jeden Fall die Aufgabe, die sich die Kontaktologie-Kommission gestellt hat. Vielen Dank im Voraus an alle, die uns unterstützen wollen!

Albert Franceschetti

INHALT / SOMMAIRE

ophta • 5|2008 335

EDITORIAL

331 Ophtalmologie médicale – une mort

programmée

333 Die ärztliche Augenheilkunde – ein

programmierter Tod

ophtaQUIZ

360 Belastungsabhängige vertikale Doppelbilder

und Ptosis

393 Auflösung

ophtaINTERN

389 Impressum/Autorenrichtlinien

404 Terminplan / Date limite des envois

409 Notes pour les auteurs

ophtaSZENE

372 Une bonne année pour l’ophtalmologie

genevoise – Innovator’s Lecture sur le

thème du cross linking (CXL) – Un nouveau

président pour l’IMCLC – Structure meets

Function: OCT and Electrophysiology.

Un nouveau CD

SWISS EYE WEEK

376 Invitation

MITTEILUNGEN SOG / INFORMATIONS SSO

378 Aus dem Vorstand – Neue Limiten für

die Scanning Laser Ophthalmoskopie –

Zulassung von Mitomycin C zurückgezogen

Facharztprüfung für Facharzttitel FMH

Ophthalmologie

Le comité informe – Nouvelles limitations

pour l’ophtalmoscopie laser à balayage –

Roche Pharma AG a retiré l’admission de

Mitomycin C

Examen de spécialiste en vue de l’obtention

du titre de spécialiste FMH en ophtalmo-

logie

391 BÜCHER

FOCUS

392 Welche Carboanhydrasehemmer-

Kombination bei Offenwinkelglaukom?

Einige Glaukom-Highlights vom WOC

«Tipp des Monats»

395 AGENDA 402 FIRMEN-NEWS / NOUVELLES DE L’INDUSTRIE

413 ZEITLUPE / VUE DU TEMPS

ORIGINALIA

337 Multizentrische Studie zu Verband-

Kontaktlinsen

Dieter Schnell, Ruppichteroth

ORIGINALIA

353 Gesichtsfeldanalyse mittels Seitendifferenzen

Ernst Bürki, " un

HINTERGRUND

363 Anomale Augen- und Ohrentwicklung bei

Genmutation NKX5–3/HMX1

Ein neues Syndrom mit einer 60-jährigen

Schweizer Geschichte

Daniel Schorderet und Francis Munier, Sion

KONGRESSE/CONGRES

366 Inside Eyesight Meeting, Bern Ulrike Novotny

374 Hohe Erfolgsraten bei der knöchernen

Dekompression der Orbita

Ronald D. Gerste

Das Gebiet der Gentechnologie gibt heute

enorm wichtige Impulse für die Medizin.

Prof. D. Schorderet und Prof. F. Munier geben

einen kleinen und gut verständlichen Einblick, wie

man von ersten Hinweisen an eine genetisch wich-

tige Frage aufrollen kann und wie sie nachwiesen,

dass andere Forscher durchaus irren können ...

!

ORIGINALIA

ophta • 5|2008 337

Seit fast 2000 Jahren sind Versuche be-kannt, durch Abdecken der verletzten Hornhaut Schmerzlinderung und ra-sche Heilung nach Verletzungen der Augen herbeizuführen. Celsus2 legte etwa 100 n. Chr. in Honig getränkte Leinentücher auf verletzte und verätzte Augen, um ein Symblepharon zu ver-hindern. Der als Entdecker der Ver-bandlinse geltende französische Arzt X. Galezofski12 beschrieb 1886 in Kokain und Sublimat getränkte Gelatineblätt-chen als Schmerz- und Infektionsvorsor-ge nach Operationen des grauen Stars. Im

gleichen Zeitraum wurden Sklerallinsen zur Schmerz- und Symblepharonprophy-laxe sowie als Irisersatz entwickelt.11 Einen grossen Fortschritt stellten die Hydrogellinsen von Wichterle, Lim und Dreifuss dar,31, 49 die in den 1960er Jahren erfolgreiche Behandlungen erlaubten. Die Hema-Linse schliesslich brachte Anfang der 70er Jahre14, 31, 49 den Durchbruch für flexible Materialien zu therapeutischen Zwecken. Parallel dazu klebten einige Kontakto-logen bei schweren Heilungsstörungen des Epithels gasdurchlässige Hartlinsen

(z. B. aus CAB-Material) auf Hornhäute und hatten auch damit z. T. recht gute Erfolge.23, 26 Einige Zeit danach versuchte man, Silikonlinsen, die sich wegen ihrer hohen Gaspermeabilität besonders zu eignen schienen, therapeutisch einzu-setzen. Leider waren ihre Vorder- und Rückflächen anfangs sehr empfindlich und zeigten oft schon bald erste Schäden. Die Linsen wurden trübe und mussten oft bereits nach 1 bis 2 Wochen gewech-selt werden. Auch verhinderte der hohe Preis dieser Kontaktlinsen einen routine-mässigen therapeutischen Einsatz. Collagen shields, mit oder ohne medi-kamentöse Durchtränkung, wurden bis zum Bekanntwerden der ersten BSE-Fälle zur besseren Epithelialisierung mit mässigem Erfolg therapeutisch einge-setzt. Sie lösten sich meist nach einigen Stunden auf dem Auge auf.10, 50 Danach wurden Versuche mit nicht-tierischem Material unternommen, die nicht von grossem Erfolg gekrönt waren. Die Erfolgsgeschichte der Verbandlinse setzte sich mit den hoch hydrophilen Lin-sen fort, die bis zu 80% Wasser enthalten, und endet vorläufig bei hochgasdurch-lässigen Silikonhydrogel-Materialien, die seit 1999 zur Verfügung stehen.

■ Material und Methode

Alle Linsen, die zu Behandlungszwecken Anwendung finden, werden als therapeu-tische Kontaktlinsen bezeichnet. Einen Unterbegriff stellen die Verbandlinsen dar, die vornehmlich zur Schmerzbe-kämpfung und zur lokalen Befundver-besserung bis hin zur Heilung eingesetzt werden. Weitere therapeutische Kontakt-linsen können zur Amblyopiebehand-lung und Medikamentenabgabe herange-zogen werden. Wir baten die Teilnehmer an unserer Studie um alle Ergebnisse mit therapeutischen Kontaktlinsen, erhielten aber ausschliesslich Ergebnisse von Ver-bandlinsen.In diese retrospektive Studie gingen die Ergebnisse von 702 Verbandlinsenanpas-sungen in 16 deutschen Augenarztpraxen aus den Jahren 1994 bis 2003 ein. Von sechs Praxen wurden alle Fälle dieser 10 Jahre erfasst, von den übrigen (wegen Computerproblemen und Datenverlus-

Multizentrische Studie zu Verband-KontaktlinsenDieter Schnell, DE-Ruppichteroth

Ziel: Retrospektive Analyse zu Indika-tionen und Heilungsraten von Verband-Kontaktlinsen. Daten: Ausgewertet wur-den Daten von 702 Verbandlinsen, die in 16 deutschen Augenarztpraxen zwischen 1994 bis 2003 angepasst wurden. Ergeb-

nisse: Häufigste Indikation (38%) waren

Verletzungen, gefolgt von rezidivie-

renden Erosionen (22%), postoperativen

Problematiken (14%) und Degenerati-

onen (11%); Ulzera, trockene Augen und

sonstige mechanische Irritationen der

Hornhaut jeweils < 10%. In den ersten

5,5 Jahren, vor Einführung der Silikon-

hydrogel-Linsen, wurden 54% Verband-

linsen mit geringer Gasdurchlässigkeit

angepasst, danach 46% Silikonhydrogel-

linsen. Am häufigsten wurden die Linsen

zur Schmerzlinderung eingesetzt (74%),

in 26% der Fälle zur besseren Heilung.

89% der Linsenträger wurden durch

die Linsen schmerzfrei. Geheilt werden

konnten 69% der betroffenen Hornhäute.

Bei optimalem Linsen-Management einer

rezidivierende Erosion war die Aushei-

lungsrate der PTK vergleichbar, teilweise

sogar besser, bei deutlich geringeren

Kosten. Fazit: Entscheidend für den

Erfolg bei allen Indikationen waren die

optimale Gasdurchlässigkeit und die

ausreichend lange Verweildauer der

Verbandlinsen auf den Augen.

Etude multicentrique sur les len-

tilles de contact pansements

But. Les données concernant 702 lentilles

pansements adaptées dans 16 cabinets

d’ophtalmologie allemands entre 1994 et

2003 ont été analysées.

Résultats. Les blessures représentaient

l’indication la plus fréquente (38 % des

cas) suivies des érosions récidivantes (22

%), des problèmes postopératoires (14 %)

et des dégénérescences (11 %) ; les ulcé-

rations, les yeux secs et autres irritations

mécaniques de la cornée représentaient

chacun moins de 10 %. Pendant les 5,5

premières années, avant l’arrivée des

lentilles en silicone d’hydrogel, 54 % des

lentilles pansements posées avaient une

faible perméabilité aux gaz. Par la suite,

46 % étaient en silicone d’hydrogel. Les

lentilles étaient utilisées pour soulager la

douleur dans 74 % des cas et pour favoriser

la guérison dans 26 % des cas. 89 % des

porteurs ont été soulagés par les lentilles.

69 % des cornées ont pu être guéries grâce

à elles. L’érosion récidivante était l’une

des principales indications des lentilles

pansements. Utilisées de manière optimale,

celles-ci offraient un taux de guérison com-

parable, voire parfois supérieur à la PKT, à

des coûts nettement plus bas.

Conclusions. Les facteurs clés du succès

résidaient dans une perméabilité aux gaz

optimale des lentilles pansements et dans

leur maintien en place suffisamment long-

temps sur les yeux.

ORIGINALIA

338 ophta • 5|2008

ten) nur ein Teil. Die teilnehmenden Pra-xen entsprechen einem Querschnitt deut-scher konservativer wie auch operativer Augenarztpraxen. Sämtliche Teilnehmer waren erfahrene augenärztliche Kontak-tologen, eine unabdingbare Vorausset-zung für die kompetente Anpassung und Betreuung von Verbandlinsen. Angepasst wurde die für den jeweiligen Fall am besten geeignete Linsenart. In den ersten 5,5 Jahren bestanden die Lin-sen der Studie in Ermangelung geeig-neteren Materials aus wenig gasdurch-lässigen Weichlinsenmaterialien (Dk/t <50 mal 10–9 cm mlO2 s-1 ml-1 mmHg-1). In den letzten 4,5 Jahren wurden vor-wiegend die ab 1999 erhältlichen, hoch gasdurchlässigen Silikonhydrogelmateri-alien (Dk/t >87 mal 10–9 cm mlO2 s-1 ml-1 mmHg-1) eingesetzt. Ihr Wassergehalt ist relativ niedrig, die Austrocknungs-tendenz gering, und sie beeinflussen die Hornhautphysiologie nur wenig.

Aufgrund der weltweit guten Erfahrungen mit diesen wesentlich verbesser ten Mate-rialien wurde bereits 2002 eine Leitlinie «Anpassung und Kontrolle von Verband-linsen» (Leitlinie 6A) vom Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) und der Deutschen Ophthal mologischen Ge-sellschaft (DOG) erarbeitet.4

■ Ergebnisse

Das Durchschnittsalter insgesamt lag bei 49 Jahren, das der Verletzten bei 44 Jah-ren. Patienten mit Degenerationen, post-operativen Problemen und trockenen Augen waren deutlich älter (Tab. 1). Da viele chronische und unheilbare Pro-zesse mit Verbandlinsen versorgt wur-den, erstaunt es nicht, dass nur 69% der Patienten als geheilt eingestuft wurden. Bei 31% bestand der Prozess fort.Die Hälfte der Anpassungen fiel in die Zeit, in der es noch keine hochgasdurch-lässigen flexiblen Linsen aus Silikonhyd-rogel gab. 46% der Linsen wiesen eine Sauerstofftransmissibilität mit einem Dk/t-Wert über 87 und 54% einen sol-chen unter 50 mal 10–9 cm mlO2 s-1 ml-1 mmHg-1 auf.

Am häufigsten wurden verletzte Patienten mit Verbandlinsen versorgt, nämlich in 264 Fällen (38% aller Linsenabgaben). Sie hatten mit 95% die höchste Heilungsrate. Es folgten rezidivierende Erosionen (152 Fälle, 22%) mit einer Abheilungshäufig-keit, je nach Linsenart und Länge der Tra-gezeit, zwischen 44 und 96%, sowie post-operative Versorgungen (100 Fälle, 14%), die in 88% der Fälle ausheilten. Im Mittel-feld lagen die Ulzera-Patienten (66 Fälle, 9%) mit 39% Ausheilungen. Patienten mit Degenerationen (75 Fälle, 11%), trockenen Augen (24 Fälle, 3%) und sonstigen me-chanischen Irritationen (21 Fälle, 3%) wie-sen mit 20, 8 und 14% abgeheilter Prozesse die schlechtesten Heilerfolge auf (Tab. 1). 165 Augen, die mit Verbandlinsen vor allem wegen starker Schmerzen versorgt wurden, waren nach Meinung der An-passer unter Kontaktlinsen nicht heilbar. Heilung hiess in allen Fällen der Studie nicht nur Fluoreszein-Negativität des Epithels, sondern auch bleibende subjek-tive Symptom-Freiheit.

20 Arten von Kontaktlinsenmaterialien wurden als Verbandlinsen eingesetzt, 9 davon sind mittlerweile nicht mehr

im Handel. Am häufigsten (33%) fand Lotrafilcon A Anwendung (Tab. 2). Ein Drittel der Linsen mit einer niedrigen Sauerstofftransmissibilität hatte einen niedrigen Wassergehalt (unter 40%), mehr als zwei Drittel einen hohen zwi-schen 58 und 74%.

Bei 55% der Linsen wurden der Haupt-grund der Abgabe und der Erfolg deut-lich. Meist stand die Schmerzbekämp-fung im Vordergrund (74%). Nur bei rezidivierenden Erosionen wurden die Linsen in zwei Dritteln der Fälle zur bes-seren Wundheilung und Verhinderung von Rezidiven abgegeben (Tab. 3). Bei 89% der Linsentragenden verschwan-den die Schmerzen völlig, und dies auf Dauer, beim Rest nur teilweise oder gar nicht. Selten nahmen sie zu. Eine Heilung erfolgte bei 79% dieser Pa-tienten und lag damit fast gleich hoch wie beim Gesamtkollektiv (Tab. 1). Die Nachbeobachtung erstreckte sich über 2 bis 10 Jahre.

Tab. 1 Ergebnisse

Parameter

Indikation Anzahl %

Alter

(Jahre) Heilung

Nicht

abgeheilt

Kl

<Dk/t 50

Kl

>Dk/t 87

Verletzungen 264 38 44 251 (95%) 13 (5%) 59% 41%

Rez. Erosiones 152 22 49 102 (67%) 50 (33%) 56% 44%

Postop. Probl. 100 14 67 88 (88%) 12 (12%) 82% 18%

Degenerationen 75 11 55 15 (20%) 60 (80%) 28% 72%

Hornhautulzera 66 9 60 26 (39%) 40 (61%) 46% 55%

Trock. Augen 24 3 65 2 (8%) 22 (92%) 50% 50%

Sonstige m. Irr. 21 3 56 3 (14%) 18 (86%) 71% 29%

702 100 49 487 (69%) 215 (31%) 54% 46%

Tab. 2 Die am häufigsten verwendeten Kontaktlinsenmaterialien

Material Dk/t Wassergehalt Häufigkeit

Lotrafilcon A 140 24% 230 (33%)

Balafilcon A 99 36% 93 (13%)

Polymacon 8 39% 71 (10%)

Vasurfilcon A 43 74% 60 (9%)

Etafilcon A 28 58% 57 (8%)

Surfilcon A 43 74% 36 (5%)

Weitere 14 Materialien <50 34–72% 155 (22%)

702 (100%)

*) Die entsprechenden ISO 9913-Werte liegen etwa um 25% unter den Dk/t-Werten

Silikonhydrogel-Linsen sind hoch gasdurchlässig, haben eine geringe Austrocknungstendenz und beein-flussen die Hornhautphysiologie

nur wenig.

Bei 89% verschwanden die Schmerzen völlig.

ORIGINALIA

ophta • 5|2008 339

Hornhaut-VerletzungenMit Verbandlinsen versorgt wurden Erosionen über lamelläre bis hin zu perforierenden Hornhautwunden und schweren Verätzungen. Stand bei den oberflächlichen Verletzungen mehr die Schmerzbekämpfung durch die Linsen im Vordergrund, so wurden die Linsen bei den tieferen Wunden vor allem ein-gesetzt, um die Wundheilung zu fördern und Visus beinträchtigende Narben zu verhindern. Wo mit Linsen die Hornhaut abgedichtet werden konnte, erübrigte sich eine ins Zentrum reichende Naht, die zu Hornhaut-Trübungen führen könnte (Abb. 1).

Bei tiefen lamellierenden Hornhaut- und schmerzhaften Epithelverletzungen er-

folgte die Linsenanpassung sofort. Vor allem, wenn Fremdkörper-Material eine Rolle spielte, wurde zuvor eine Abrasio bis ins gesunde Gewebe vorgenommen. Bei Verletzungen wurden im Durch-schnitt 15 Tage nach Eintritt der Verlet-zung Verbandlinsen angepasst. Im Mittel blieben sie 7 Tage auf dem Auge, im Falle perforierender Verletzungen z. T. über Monate. Die Wunden heilten unter den Linsen zu 95% ab. Bei 41% wurden Sili-konhydrogellinsen abgegeben.5% der Patienten zeigten eine Defekt-heilung bzw. eine Verschlechterung oder unveränderte Befunde (Tab. 4). Die Nach-beobachtungszeit lag hier zwischen 3 und 8 Jahren.

Tab. 4 Heilerfolge bei Verletzungen unter Ver-

bandlinsen

Heilung Anzahl Prozentsatz

Ad integrum 250 95%

Defekt-Heilung 7 3%

Befund idem 4 2%

Befund schlechter 3 1%

264 100%

Rezidivierende Erosionen

Rezidivierende Erosionen (n=152; 22%) mit den Hauptsymptomen morgend-licher Aufwachschmerz, Lichtscheu, Fremdkörpergefühl, Lidschwellung so-wie Lid-Spasmus und starkes Tränen tra-ten zu 90% nach Verletzungen auf. In ungefähr 10% der Fälle wurde kein vorausgegangenes Ereignis als Ursache der Beschwerden gefunden. Bei ca. 8% handelte es sich um epitheliale Basal-membrandystrophien oder idiopathische Basalmembrandefekte. Weitaus seltener (< 2%) wurden andere Dystrophien, wie

die Meesmannsche-, die Reis-Bückler-, die Grayson-Wilbrandt-, die bröckelige oder gittrige Dystrophie, oder Degene-rationen, wie die bullöse oder Bandke-ratopathie, die mit rezidivierenden Ero-sionen einhergingen, mit Verbandlinsen versorgt. Zwei Drittel der Verletzungen, die zu re-zidivierenden Erosionen führten, wurden durch organisches Material (z.B. Finger-nägel, Zweige, Dornen; «Fingernagelke-ratitis») hervorgerufen.Vor der Anpassung von Verbandlinsen wurde im Schnitt 13 Tage lang (0–134 Tage) vergeblich versucht, den Prozess anders (Salben, Verbände, Tropfen, Gel etc.) zur Abheilung zu bringen. Durch-schnittlich wurden die Linsen sieben Wochen lang getragen (1–183 Tage). Die Abheilung des Epithels bei Dystro-phien und Degenerationen gestaltete sich schwieriger als bei Erosionen nach Verletzungen. In 56% der Fälle wurden wenig gasdurchlässige Weichlinsenmate-rialien verwandt, in 44% hochgasdurch-lässige (Dk/t >87 (Masseinheit s.o.)

Linsen Die Heilerfolge unter Silikonhydrogel-linsen waren weit höher als die unter Linsen mit niederer Sauerstofftransmis-sibilität (Tab. 5). Bei Tragezeiten von Si-likonhydrogellinsen über 90 Tage lag die Heilungsrate um 91%. Bei den Patienten, die die Linsen noch länger trugen, fand man eine Tendenz zu noch höheren Aus-heilungsraten (bis 96%).

Abb. 2 Links: Rezidivierende Erosion.

Rechts: Nach Abheilung, 10 Wochen später.

Am niedrigsten lag die Heilungsrate (44%), wenn wenig gasdurchlässige Lin-sen kürzer als 28 Tage getragen wurden (Tab. 2).Beachtet man nur die Gaspermeabilität und sieht von der Tragedauer der Linsen

Tab. 3 Überwiegende Gründe für die Abgabe von Verbandlinsen und endgültiger Erfolg bei einem Teil

der Patienten (n=385, 55%)

Parameter

Indikation Zahl

Kl-Grund

Schmerz

Kl-Grund

Heilung

Verschwinden

des Schmerzes Heilung der Fälle

Verletzungen 162 149 (92%) 13 (8%) 151 (93%) 156 (96%)

Rez. Erosionen 84 29 (35%) 55 (65%) 81 (96%) 75 (89%)

Postop. Probl. 45 38 (84%) 7 (16%) 44 (98%) 42 (93%)

Degenerationen 37 24 (65%) 13 (35%) 20 (54%) 12 (32%)

Ulcera 34 26 (76%) 8 (24%) 29 (85%) 14 (41%)

Trock. Augen 12 10 (83%) 2 (17%) 7 (58%) 1 (9%)

Sonstige m. Irr. 11 10 (91%) 1 (9%) 11 (100%) 4 (36%)

385 286 (74%) 99 (26%) 343 (89%) 304 (79%)

Abb. 1 Kombinierte Versorgung einer

perforierenden Hornhautwunde mit peripherer

Naht und Verbandlinse.

Indikation: Schmerzbekämpfung, Heilungsförderung und Verzicht auf zentrale Naht, wenn die Hornhaut

abgedichtet werden konnte.

Unter Silikonhydrogellinsen trat bei Tragedauer bis 90 Tage in

91% Heilung ein, bei Tragedauer > 90 Tage in 96%.

Tragedauer < 28 Tage führte in 44% zur Heilung.

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ab, so stehen 90% Heilungen bei Silikon-hydrogellinsen 49% Heilungen bei den gering gasdurchlässigen Linsen gegen-über (Tab. 7). Lässt man die Gasdurch-lässigkeit ausser acht und wertet nur die Tragedauer, so stehen 76% Heilungen bei Tragezeiten über 28 Tage, Heilungen von 49% bei geringerer Tragezeit als 28 Tage gegenüber. Die Nachbeobachtungszeit lag hier bei 2 bis 7 Jahren.In 34 Fällen (22%) konnte die Verlet-zungsursache unfallbedingter rezidivie-render Erosionen eruiert werde. Durch organische Materialien verursachte Un-fälle hatten in 11% zu rezidivierenden Erosionen geführt, gegenüber 5% nach Verletzungen mit nicht organischen Ma-terialen (unbekannt: 6%).

Postoperative Probleme

8 der 16 an der Studie beteiligte Praxen lieferten Daten über Verbandlinsen nach intraokularen Eingriffen, drei davon operierten selbst. Zwei der 5 Praxen mit Excimerlaser berichteten über die Ergeb-nisse von Verbandlinsengabe nach PRK und PTK.14% aller Verbandlinsen wurden nach Operationen erforderlich, bei 88% der Patienten heilte die Hornhaut ab. 28 Tage vergingen bis zur Anpassung von Ver-bandlinsen, die dann im Mittel 32 Tage auf den Augen blieben.

Indiziert waren die Verbandslinsen hier nach intraokularen Eingriffen, nach re-fraktiv-chirurgischen Laser-Massnah-men (PRK) und nach therapeutischen Lasereingriffen (PTK). Daher stellen sich die Ergebnisse auch sehr unterschiedlich dar (Tab. 6).Zur Verbandlinsenabgabe führten (noch) 10 Grossschnitt-Katarakt- und 7 Kerato-plastik-Wunden, deren Naht nicht dicht war, teils weil sich Fäden lösten (Abb. 10). Ferner wurden (grosse) Verband-linsen nach fistulierenden Glaukomope-rationen mit Bulbushypotonie durch zu starken Kammerwasserabfluss angepasst (2 Fälle; Abb. 3).Im Schnitt wurde 94 Tage lang vor Lin-sengabe vergeblich versucht, eine Aushei-lung mit anderen Therapien zu erreichen. Die Linsen wurden im Schnitt 119 Tage getragen. Die Verbandlinsentherapie war bei diesen besonders schweren Fällen zu 53% erfolgreich.

Nicht zur Abheilung gebracht werden konnten trotz PTK und Verbandlinsen-gabe drei therapieresistente rezidivie-rende Erosionen. Hier standen Silikon-hydrogel-Verbandlinsen noch nicht zur Verfügung. Zu 100% Heilung führten erwartungsgemäss PRK-Eingriffe mit schmerzmindernder, epithelschonender Verbandlinsen-Therapie, die durch-schnittlich 4 Tage durchgeführt wurde.

Hornhautdegenerationen

11% der Verbandlinsen wurden bei Horn-haut-Degenerationen eingesetzt, davon 28% Linsen mit niederem Dk/t-Wert und 72% Silikon-Hydrogellinsen. Die Hei-lungsrate lag bei 20%. 74 Tage vergingen durchschnittlich, bis Verbandlinsen auf-gesetzt wurden, die im Schnitt 113 Tage auf den Augen verblieben.

Hornhaut-Ulzera

9% der Verbandlinsen dienten der Behand-lung von Hornhautulzera. Am häufigsten waren bakterielle, virale und Pilzinfek-tionen. 45% gering gasdurchlässige und 55% hochgasdurchlässige Linsen wurden eingesetzt. Bis zur Verbandlinsenabgabe verstrichen durchschnittlich 175 Tage. Die Linsen wurden im Schnitt 123 Tage getra-gen. Die Heilung lag bei 39%, die anderen konnten im Beobachtungszeitraum nicht geheilt werden.

Tab. 5 Heilerfolge bei rezidivierenden Erosionen mit unterschiedlichen Linsenmaterialien und

Tragezeiten (n=152)

Sauerstofftransmissibilität Kl-TragezeitZahl und %-Sätze der eingesetzten Linsen

Restitutio ad integrum

Dk/t <50 <28 Tage 41 (27%) 18 (44%)

Dk/t >87 (Silikonhydrogellinsen) <28 Tage 10 (7%) 7 (70%)

Dk/t <50 28–56 Tage 44 (29%) 24 (55%)

Dk/t >87 (Silikonhydrogellinsen) 28–56 Tage 9 (6%) 8 (89%)

Dk/t >87 (Silikonhydrogellinsen) >90 Tage 23 (15%) 21 (91%)

Dk/t >87 (Silikonhydrogellinsen) >150 Tage 25 (16%) 24 (96%)

Tab. 6 Verbandlinsen bei Problemen nach operativen Eingriffen

ParameterIndikation Anzahl

Gesamt %-Satz

Alter Jahre

Zeit vor Kl (Tage)

Kl-Tragezeit (Tage) Heilung

Nicht abgeheilt Kl <30 Dk/t Kl -87 Dk/t

Nach intraokularer OP 19 3 67 94 119 53% 47% 76% 24%

Refraktive Laserung (PRK)

78 11 38 0 4 100% 0% 83% 17%

Therapeut. Laserung (PTK) bei Erosio

3 0,4 52 4 6 0% 100% 100% 0%

Abb. 3 Links grosse Korneoskeral-Fistel mit Bul-

bushypotonie. Rechts: Positiver Leckage-Test

nach Seidel (Fotos: Bausch und Lomb).

Abb. 4 Hornhautdekompensation durch Endothel-

degeneration mit Stromaödem und beginnenden

bullösen Veränderungen.

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Keratitis siccaZur Behandlung der Keratitis sicca wur-den 3% der Verbandlinsen herangezogen. Das Durchschnittsalter der Patienten lag mit 65 höher als bei den anderen Indika-tionen. Verbandlinsen wurden hier im Durch-schnitt nach einjähriger Vortherapie verordnet, und sie wurden über ein Jahr auf den Augen belassen. Die häufigsten Indikationen stellten das Sjögren-Syn-drom, Meibom-Drüsenerkrankungen, Becherzelldegenerationen und andere Probleme der Tränenzusammensetzung dar. Indikation waren oft auch Lidkan-ten-Narben oder sonstige Lid-Unregel-mässigkeiten. Selten standen Störungen in der Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms, weit mehr Muzin- oder Lipid-Phasen-Probleme im Vordergrund. Nur 8% der Patienten konnten der Hei-lung zugeführt werden.

Sonstige mechanische Hornhaut-irritationen (Tab. 7)

In dieser Gruppe (3%) handelte es sich fast ausschliesslich um Veränderungen des Lides (subtarsal, Lidrand). Eine Aus-nahme bildete eine Keratitis e lagoph-thalmo. Eine Heilung erfolgte in 14%.

Die Linsen (29% hoch gasdurchlässig) wurden zu 90% zur Schmerzlinderung und 10% zur Heilung eingesetzt. Die Zeit vor der Linsenabgabe als auch die Trage-zeit lagen jeweils im Durchschnitt über 1 Jahr, was für die Schwere der Prozesse spricht.

■ Diskussion

Der Einsatz von therapeutischen Linsen einschliesslich Verbandlinsen ist an drei Bedingungen gebunden: Der Anpasser muss Augenarzt sein, Erfahrung mit die-ser Therapie-Art besitzen, und die Lin-

sen müssen eine Eignung für verlänger-tes Tragen (v. T.) aufweisen. Während man sich vor 1999 noch mit einem Dk/t-Wert von 35–40 (mal 10–9 cm mlO2 s-1 ml-1 mmHg-1) für flexible Linsen zufrieden geben musste, ver-langten Holden und Merz bereits 1984 eine Gas-Transmissibilität von mindes-tens 87 (Masseinheit s. o.) für Linsen mit verlängerter Tragedauer. 15 Jahre später forderten Harvitt und Bonanno einen Dk/t-Wert von 125 (Masseinheit s. o.).In den ersten 5,5 Jahren dieser Studie musste man bei den flexiblen Linsen mit niedrigen Dk/t-Werten zurecht kommen. Dennoch wurden schon damals gute bis teilweise sehr gute Ergebnisse erzielt, vor allem mit hoch hydrophilen Linsen. Es zeigte sich eindeutig eine Steigerung des Behandlungserfolges mit hochgasdurch-lässigen Silikonhydrogel-Weichlinsen.

Als klassische Indikationen für thera-peutische Kontaktlinsen gelten:1. Schmerzlinderung2. Förderung der Wundheilung 3. Verschluss einer (externen) Fistel4. Schutz der Hornhaut5. Verwendung als Medikamentendepot6. Amblyopiebehandlung

Die ersten vier sind Verbandlinsen-In-dikationen und werden [in Deutschland, Red.] von den Krankenkassen und Berufs-genossenschaften meist problemlos an-erkannt, die letzten beiden bedürfen einer Beantragung mit ausführlicher Begrün-dung – in dieser Studie ist kein Fall mit diesen beiden Indikationen einbezogen. Dennoch meinen wir, dass die Linsen-abgabe als Medikamentendepot und zur Amblyopiebehandlung in manchen Fäl-len neue Möglichkeiten eröffnet. 22, 24, 25, 34

Bei 89% aller Verbandlinsenträger ver-schwand der Schmerz unter den Linsen völlig, wobei dieser Wert durch Augen mit Keratitis sicca (Schmerzminderung 58%) und Degenerationen (Schmerz-minderung 54%) gemindert wurde. Ver-bandlinsen ermöglichten in einem hohen Prozentsatz eine rasche Wiedereinglie-derung in den Arbeitsprozess, auch wenn weiterhin Kontrollen stattfinden muss-ten, weil die Abheilung mehr Zeit in An-spruch nahm. Die Abheilungsrate bei allen Linsen lag mit 69% der Fälle unter den Erwar-tungen. Rechnet man jedoch die schon primär als unheilbar erkannten 165 Fälle heraus, bei denen die Linsen ganz vor-

Abb. 5 Mykose-Ulkus der Hornhaut.

Tab. 7 Sonstige Kontaktlinsen-Indikationen

Verbandlinsen-Indikation Anzahl

Distichiasis 5

Keratitis e lagophthalmo, neuroparalytica 4

Subtarsale Papillitis (z. B. GPC; Papillitis lignosa) 3

Entropium 3

Xerophthalmie 3

Lidkanten-Narben 2

Kalkinfarkte (stark scheuernd – bis zur op. Entfernung) 1

Abb. 6 Oben: Keratitis filiformis.

Unten: Abheilung unter einer Verbandlinse.

Abb. 7 Verbandlinse als Hornhautschutz bei

Konjunktivitis lignosa.

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rangig zur Schmerzlinderung abgegeben wurden, so lag die Heilungsrate mit fast 91% erfreulich hoch.In den Fällen, wo Heilungsprozesse im Vordergrund standen, so z. B. bei Verlet-zungen und rezidivierenden Erosionen, lag die Quote endgültiger Heilungen unter Silikonhydrogellinsen etwa 20 bis 25% über der wenig gaspermeabler Lin-sen, in den übrigen Fällen spielte die Gaspermeabilität in der Heilquote eine geringere Rolle, zeigte aber stets Vorteile gegenüber denen mit geringeren Trans-missibilitäten, einschliesslich den hoch-hydrophilen.

Die Silikonhydrogellinsen stellen zur Zeit das Material der Wahl für Verband-linsen dar,4,31 wobei bisher nur drei der angebotenen Materialien eine vT Zulas-sung für bis zu 30 Tage durch die FDA erhalten haben: Lotrafilcon A (Air optix® night & day), Balafilcon A (PureVision®) und Senofilcon A (Oasys®).

Formstabile Linsen wurden nicht ein-gesetzt, obwohl sie einige Vorteile auf-weisen. Sie lassen bei noch höherer Gas-durchlässigkeit die periphere Hornhaut einschliesslich der Stammzellregion am Limbus frei. Ausserdem besitzen sie eine mindestens zehnfach höhere Tränenaus-tauschrate. Leider bringen flexible Linsenmateri-alien, und seien sie noch so gasdurchläs-sig, bei verlängertem Tragen über Wo-chen und Monate oft Probleme für die

Hornhaut mit sich.10 Dies gilt auch für Silikonlinsen der ersten Stunde aus Bala-filcon und Lotrafilcon. Die Gründe sind mannigfach, nach geltender Auffassung u.a. eine mechanische Komponente, die Steifheit dieser Materialien, ihr Modulus von 1,5, bzw. 1,52. Durch mangelnde An-passung an die Hornhautstruktur wird vermehrt Druck auf das Epithel ausge-übt, so die Vorstellung. Die Folgen sind bogenförmige Epithelaufbrüche am obe-ren Hornhautrand, 1–2 mm unterhalb des Limbus (SEAL= superior epithelial arcuate lesion, Abb. 8).10, 21 Da aber nicht alle, die diese Linsenma-terialien verlängert über Wochen tragen, andererseits auch Träger anderer Mate-rialien davon oder ähnlichen Epithel-störungen betroffen sind, spielen sicher noch weitere Ursachen eine Rolle. Zelldetritus und Muzinbälle32 irritieren die Hornhaut im REM-Schlaf und besit-zen einen «Radiergummieffekt», zumal oft wenig Tränenflüssigkeit als «Polster» aufgrund ihres grossen Durchmessers und der deshalb verminderten Tränen-austauschrate zur Verfügung steht.5, 35 Kleine Stippungen und Erosionen kön-nen Keimen als Eintrittspforte dienen, 1, 43 die, wegen Sauerstoffmangels unter dem geschlossenen Lid (60–70% weniger Sauerstoff als bei offenem Auge, somit unter der Ödemgrenze), 43 kaum Gegen-wehr finden. Bei verlängertem Tragen muss beachtet werden, dass bei normaler Lidstruktur auch tagsüber der obere Hornhautan-teil stets vom Lid bedeckt ist und damit in diesem Bereich rund um die Uhr ein Sauerstoffmangel herrscht, der bei hoher Gaspermeabilität der Verbandlinse zwar geringer, aber nicht aufgehoben ist. Eine weitere Ursache für Hornhautprob-

leme könnte der vermehrte Anpressdruck der Linse durch das Lid in der Nacht am Limbus sein, der die Stammzellen neben dem Sauerstoffmangel auch noch mecha-nisch beeinträchtigen dürfte.9, 15, 36 Epi-thelstippungen, epitheliale Mikrozysten, endotheliale Blebs oder ein Epithelödem sind Zeichen einer Sauerstoffarmut der Hornhaut, die gerade bei Heilungspro-zessen besonders negative Auswirkungen zeitigt.

Der Anpasser muss die Primär-zeichen beginnender

Komplikationen beachten! Engmaschige Kontrollen

sind wichtig.

Wässrige, schleimige oder eitrige Abson-derungen zeigen ebenso wie konjunkti-vale oder perilimbale Injektionen Infek-tionen im Beginn an, denen häufig Infiltrate oder Ulzera der Hornhaut fol-gen. Werden diese Primärzeichen begin-nender Komplikationen nicht beachtet, so kann es zu Stromaödem, Desce-metstriae, Vorderkammer-Reiz-Zustand und schliesslich zum Hypopyon kom-men! Da diese Symptome vor allem in den ersten Tagen und Wochen drohen, ist hier besondere Aufmerksamkeit des Augenarztes notwendig, und nur er kann die Lage beurteilen!Als Spätfolgen treten Hornhautver-dünnungen, subtarsale Veränderungen, Hy pästhesien, Mikro-Ablagerungen im Stroma10, 46 und Endothel-Zellausfälle43 auf (Abb. 9).Daher sind engmaschige Kontrollen der Verbandlinsenträger wichtig, zunächst täglich bis zum Epithelschluss, dann je nach Befund seltener.

Abb. 8 Superior epithel arcuate lesions (SEAL)

nach verlängertem Tragen von Silikonhydrogel-

linsen (Foto Bausch und Lomb).

Abb. 9 Ablagerungen im

Stroma nach verlänger-

tem Tragen von Weich-

linsen (Foto: Bausch und

Lomb).

Silikonhydrogel ist das Material der Wahl für Verbandlinsen. Lotrafilcon A, Balafilcon A und Senofilcon A haben die

FDA-Zulassung für verlängerte Tragedauer.

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Auch müssen die Linsen bei der ge-ringsten Irritation oder dem Verdacht auf entzündliche und nichtentzündliche Veränderungen gewechselt werden, 1, 10,

30, 46 selbst vor dem Ende der üblichen Tragezeit. Allgemein verkürzt sich die Tragezeit einer flexiblen Linse durch ver-längertes Tragen. Entzündliche Komplikationen machen häufig die Gabe von nichtsteroidalen An-tiphlogistika und Antibiotika, systemisch oder lokal (unkonserviert) notwendig. In seltenen Fällen sind, vor allem in der An-fangsphase, auch umschriebene (Zweit-)-Abrasiones nicht optimal nachgewach-senen («ungesunden») oder sekundär abgelösten Epithels indiziert.47

Probleme traten vor allem bei mangelnder Compliance auf.

Probleme, Schwierigkeiten und Schädi-gungen entstanden im Laufe der Studie immer dann, wenn die Patienten die vor-gegebenen Termine nicht einhielten oder die Therapieanweisungen missachteten, d. h. bei mangelnder Compliance.

Hornhaut-Verletzungen

Alle Indikationen und Fälle, bei denen Heilvorgänge im Vordergrund standen, profitierten besonders von Silikonhydro-gellinsen, wegen des erhöhten Sauerstoff-bedarf des regenerierenden Gewebes. 43, 36

Etwa 10% des Glukose-Umsatzes in der Hornhaut erfolgt aerob, wenn genügend Sauerstoff zur Verfügung steht. Weil aber der aerobe Stoffwechsel gegenüber dem anaeroben ein 6–7faches an En-ergie liefert, stellt er in Ruhe und ohne Kontaktlinsen den grössten Energielie-feranten der Hornhaut dar. Daher ist es wichtig, soviel Sauerstoff wie möglich an die Hornhaut zu transportieren. Bei er-höhter Stoffwechselrate (z.B. Ausdauer-sport oder Heilungsvorgänge) kommt es vor allem unter wenig gasdurchlässigen Linsen zu Glukosenachschubproblemen und Hornhautödemen. Der Abbau defekten Zellmaterials, die Reinigung der Wundbereiche und das Ersetzen fehlender Strukturen, aus-gehend von den Limbusstammzellen, ist ein äusserst energie-intensiver Prozess. Das mehrschichtige Epithel benötigt Sauerstoff und Schutz vor mechanischen Irritationen.9, 14, 40 Beides garantiert eine zentral und beweglich sitzende hoch gas-

durchlässige Verbandlinse. Die Tatsache, dass trotz eines Anteils von 59% wenig gasdurchlässiger Linsenmaterialien bei Verletzungen eine Ausheilungsrate von 95% erreicht wurde, zeigt, dass bei un-komplizierten Verletzungen auch eine mässige Sauerstoffrate an der Hornhaut ausreicht. Je ausgedehnter die Verletzung und je mehr Reaktionen auftreten, desto wichtiger erscheint aber eine hohe Sauer-stoffkonzentration unter der Linse.Bei Epithelverletzungen bewährte sich eine Abrasio der Hornhaut, wenn loses Gewebe, Fremdkörper dies notwendig erscheinen liessen. Viele Kollegen ver-merkten, dass nach ihren Erfahrungen sowohl zu wenig als auch zu viel Epithel-abschabung schädlich sein kann. Dies entspricht sowohl unseren eigenen wie auch den Erfahrungen anderer Auto-ren.7, 47 Vor Aufsetzen der Linse sollten alle losen und verschmutzten Epithelteile bis ins Gesunde hinein vorsichtig abra-diert werden.

Bei Epithelverletzungen bewährte sich eine Hornhaut-Abrasio.

Wird nicht das gesamte beteiligte Ge-webe entfernt, so kann es zu schweren Schmerzen kommen, weil sich unter der Linse Epithelverbände lösen und einen Reibeiseneffekt auslösen können (Abb. 10). Eine nochmalige vorsichtige Abrasio führt dann meist zu einer guten Linsenverträglichkeit und Abheilung. Dagegen raten wir von mehrfachen in-tensiven Abrasiones ab, weil dadurch nicht nur eine Heilungsverzögerung, sondern auch eine Defektheilung erfol-gen kann.7, 8, 37, 38, 39

Bewährt hat sich, neben (unkonser-vierten) Tränenersatzmitteln (oft in Form von autosteriler Kochsalzlösung) bei fast allen Verletzungen mindestens 1 bis 4 Wochen lang unkonservierte Antibioti-ka-Tropfen zu geben30, 47. Die Gabe nicht-steroidaler Entzündungshemmer war in der Studie auf wenige Fälle beschränkt.Je grösser die Verletzung und das Abra-sionsgebiet, desto geringer war die Zahl derer, die ihre Arbeit kurz nach Anpas-sung der Verbandlinse wieder aufnehmen konnten.47 Insgesamt bewährte sich die Versorgung vor allem durch organisches Material hervorgerufener schmerzhafter Verletzungen, denn der Schmerz ver-schwand in 93% der Fälle in den ersten Tagen, und die Heilungsrate war mit 95% von allen Verbandlinsen-Indikationen am höchsten.

Rezidivierende Erosionen

Sicher das schmerzhafteste Ereignis, das ein Patient erleben kann, stellt der Beginn einer rezidivierenden Erosion dar, die meist in der Nacht auftritt und beim Öff-nen der Augen spürbar wird. Die Angaben über die Häufigkeit der rezidivierenden Erosion nach Verletzungen schwanken in der Literatur zwischen 1%13, 39 und 45%. 38 Die pathologischen Vorgänge bei der re-zidivierenden Erosion wurden noch nicht vollständig aufgeklärt. Feststeht, dass die Haftung zwischen Basalmembrankom-plex und dem Epithel gestört ist. Ursäch-lich werden Metalloproteinasen (Typ 2, weniger Typ 9), Stoffwechselstörungen, genetisch bedingte Dysregulationen oder mehrere Komponenten gemeinsam dis-kutiert.7, 13, 39, 42 Die Bezeichnung «Fingernagelkeratitis» für die rezidivierende Erosion7 weist dar-

Abb. 10 Fetzenartige Epithelabhebung unter einer Verbandlinse.

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auf hin, dass es sich meist um Verletzungen mit organischem Material handelt.42 Ver-letzungen mit organischen Materialien sind in 74–76%, in unserer Studie in 71% Ursache rezidivierender Erosionen.37, 13. Der mechanischen Erklärung, organische Materialien führten häufiger zur Erosion, weil sie oberflächlich seien und nicht die Basalmembran durchbohrten,39 wider-sprechen andere Autoren, die gerade in einer Basalmembranverletzung die Ursa-che der rezidivierenden Erosion sehen.13,

45 Die Transmissionsmikroskopische Stu-die von Conrad und Mitarbeitern macht (fraglich organische) Einschlüsse in das Zellgewebe für das wiederholte Aufbre-chen verantwortlich, die ganz allmählich durch Lysosomen verdaut würden.Unter den Therapien für die rezidivie-rende Erosion nimmt die Verbandlin-sen-Versorgung einen Sonderstatus ein. Das verwendete, im Allgemeinen weiche (flexible) Linsenmaterial deckt die Horn-hautwunde ab, schützt sie vor Beeinträch-tigungen durch das Lid und fördert die Re-Epithelisierung. Vor allem aber ver-schwinden meist bereits in der Anfangs-phase der Behandlung, oft sofort nach Aufsetzen der Linse, die heftigen Schmer-zen und der Blepharospasmus. In vielen Fällen muss die Kornea zuvor anästhesiert und das lose Epithel abradiert werden.

Am erfolgreichsten waren die Fälle un-serer Studie, wenn der betroffene Epithel-Bezirk bis in den Bereich fest haftenden Epithels abradiert worden war, wenn danach die Silikonhydrogellinsen, gut befeuchtet und regelmässig, bei Bedarf auch häufiger als empfohlen, gewechselt und über mindestens zwei bis drei Mo-nate getragen wurden. 91% Heilungen bei dreimonatiger Tragezeit und 96% bei noch längerem Tragen (5 Monate) stellen auch gegenüber anderen Therapien (PTK) ein sehr gutes Ergebnis dar.39, 42, 44

Obwohl es keine scharfe Grenze gibt, scheint ein mindestens sechswöchiges Verbleiben der Linsen auf der Hornhaut für den endgültigen Heilerfolg wichtig zu sein. Die Aussage einiger Autoren13, 39, die auch in einer Cochrane-Studie48 Niederschlag

fand, Verbandlinsen eigneten sich nicht zur Behandlung von rezidivierenden Erosionen, da sie eine hohe Rezidivquo-te aufwiesen und die Heilungsrate nur 44% sei, resultiert daraus, dass in allen herangezogenen, älteren Arbeiten gering gasdurchlässige HEMA-Linsen verwandt wurden, die nur kurz, meist nur wenige Tage, auf dem Auge blieben. Dass längeres Linsentragen zu besseren Heilerfolgen führen kann, zeigten erst-mals 1979 die Ergebnisse von Damaske.7 Er konnte bei 20 Patienten mit rezidivie-render Erosion mittels wenig gasdurch-lässiger Linsen volle Rezidivfreiheit durch ein 6- bis 12monatiges Linsentra-gen erreichen. Leider machte er weder Angaben über die Nachbeobachtungszeit noch über die endgültige subjektive und objektive Symptomfreiheit.

Sind Gasdurchlässigkeit oder Tragedauer relevanter für die

Heilung? Hier gibt es noch keine eindeutige Antwort.

Die Frage, ob die Gasdurchlässigkeit oder die Tragedauer der Verbandlinsen für die Heilung wichtiger sei, lässt sich we-gen zu kleiner verwertbarer Zahlen nicht eindeutig beantworten. Betrachtet man diese beiden Parameter, so scheint ein leichtes Übergewicht bei der Gasdurch-lässigkeit zu liegen. Die Heilungsrate un-ter Silikonhydrogel- zu der unter gering gasdurchlässigen Linsen betrug 90 zu 49%. Die Heilungsquote bei Tragezeiten unter 28 Tagen zu der über 28 Tagen lag bei 76 zu 49%, unabhängig von der Gas-durchlässigkeit, somit spielt beides eine entscheidende Rolle.Die Therapie der rezidivierenden Erosi-on jeglicher Ursache mit Verbandlinsen stellt eine der Erfolg versprechendsten Behandlungsmöglichkeiten des Augen-arztes dar; das ist auch die Erfahrung anderer Autoren.7, 13, 50 Aber nur, wer das Wundgebiet bei Bedarf ausreichend abradiert, Linsen mit hoher Gas-Trans-missibilität lange genug tragen lässt und notwendige Begleittherapien einsetzt (ausreichende Befeuchtung, u. U. An-wendung nicht-steroidaler Antiphlogis-tika, Antibiotika, immer unkonserviert) und die Linsen bei Bedarf wechselt, kann optimale Ergebnisse erwarten. Die meist sofortige Schmerzfreiheit – ein wesent-liches Ziel jeglicher ärztlichen Thera-pie – erhebt sie über alle übrigen The-

rapiemöglichkeiten. Ausserdem ist die endgültige Abheilungsrate mit der an-derer Behandlungs-Methoden (Laserbe-handlung) zumindest vergleichbar, wenn nicht höher, bei geringeren Kosten. Eine 6- bis 12monatige konservative Sal-ben-Tropfentherapie ist der Verbandlin-sengabe nach unseren Ergebnissen und denen anderer Autoren7, 8, 33 eindeutig unterlegen. In der konservativen Vorbe-handlungszeit (vor Linsengabe) von z. T. mehreren Wochen waren in unserer Studie selbst bei scheinbarer Abheilung in hohem Prozentsatz subjektive und ob-jektive Symptome festzustellen. Entweder der Prozess schwelte über Monate, oder er heilte zwar bis zur Fluorescein-Ne-gativität ab, aber es bestanden bei über 50% noch subjektiv (Fremdkörpergefühl, Schmerzen) und objektiv Symptome (Stip-pungen, Kleinsttrübungen, Epithelverän-derungen), was auch andere Autoren be-obachteten.13, 39 Oft kam es nach primärer Abheilung zu jahrelangen Rezidiven.38, 39

Auch gegenüber den wichtigsten anderen Behandlungsarten ist die Verbandlinsen-versorgung vorzuziehen:Die Therapie der Stichelung der Bow-manschen Membran führt in der Litera-tur zwischen 60%38 und 94%13, 39 zum Er-folg. Die grosse Streuung der Ergebnisse bei meist kleinen Patientenzahlen sowie das Risiko einer störenden Narbenbil-dung39 lassen an der Zuverlässigkeit die-ser Therapie zweifeln. In letzter Zeit wird mehr und mehr die PTK mit dem Excimerlaser als Therapie der Wahl propagiert.48 Aber zum einen schwanken auch hier die Heilungser-gebnisse bei meist relativ kleinen Fall-zahlen mit 75% bis 95% nach einmaliger Behandlung (Beobachtungszeitraum 2 Jahre) erheblich, zum andern klagen 11 bis 25%, z. T. auch der «Geheilten», über subjektive Störungen wie Fremd-körpergefühl und Nebelsehen.13, 38, 39, 42,

44 Zudem ist der Eingriff einer Laserung (PTK) im Vergleich zu einer Verband-linsenversorgung sehr teuer, kann vorü-bergehend zu starken Schmerzen führen und bedarf (auch deshalb) in den meisten Fällen mehrere Tage lang einer Verband-linsenversorgung.50

Postoperative Problematiken

Die geringe Zahl an Verbandlinsenab-gabe nach intraokularen Operationen zeigt, dass die Liste der postoperativen Indikationen sehr klein ist und dass der

Bei rezidivierender Erosion ist die Verbandslinsen-Therapie eine der erfolgversprechendsten

Behandlungsmöglichkeiten des Augenarztes.

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Beobachtungszeitraum in die Phase des Übergangs von der Gross- zur Klein-schnittkatarakt-Operation fiel, bei der keine Fisteln zu erwarten sind. Die an-deren postoperativen Indikationen nach intraokularen Eingriffen (fistulierende Glaukomoperation, Keratoplastik) wur-den in den Praxen selten durchgeführt, zumal die Linsen nur bei Komplikationen dieser Operationen Anwendung fanden. Dass von fünf Laserchirurgen nur zwei Verbandlinsenfälle hatten, weist dar-auf hin, dass PRK und PTK nicht häu-fig durchgeführt werden, vielleicht weil sämtliche beteiligten Praxen Kontaktlin-sen anpassten, damit eine Alternative zu refraktiv-chirurgischen Eingriffen hat-ten und deren Indikationen besonders streng stellten. Fisteln nach Grossschnitt-Katarakt-Ope-rationen und nach Keratoplastiken (Abb. 11) stellen die häufigste Indikation für Verbandlinsen in unserer Studie dar. In vielen Fällen kam es nach der Vorder-kammerabdichtung zur Heilung, in den übrigen musste nachoperiert werden.

Die drei Fälle von rezidivierenden Ero-sionen, die mit PTK behandelt wurden, konnten weder mit dieser noch unter nachfolgenden Verbandlinsen im Beob-achtungszeitraum geheilt werden.

Bei den PRK-Fällen diente die Ver-bandlinse über vier Tage vor allem der Schmerzlinderung und der Reepithe-lialisierung. Die Heilung war bei allen vollständig. Die Tatsache, dass nur 17 % hochgasdurchlässiger Verbandlinsen für die kurze Zeit Einsatz fanden, zeigt, dass die Erkenntnis, nur hochgasdurchlässige Weichlinsen als Verbandlinsen zu ver-wenden, noch nicht voll realisiert wurde.

Hornhautdegenerationen

Schwierig und langwierig ist die Versor-gungen mit Verbandlinsen bei Horn-haut-Degeneration. Am häufigsten wur-den Fuchssche Dystrophien, bullöse Keratitiden und Kalkeinlagerungen bei bandförmiger Keratopathie mit Linsen versehen, sämtlich Prozesse, die als un-heilbar gelten. Die Patienten erhielten die Verbandlinse als palliative Massnahme.Trotz der ungünstigen Prognose heilten 20% dieser Fälle aus. Mit zu diesem Er-folg hat sicher auch die häufige Verwen-dung hochgasdurchlässiger Linsen (in 72%) beigetragen, die bei keiner anderen Indikation so deutlich war. Nach Einfüh-rung des Silikonhydrogel-Materials und der Leitlinie 6a4 wurden deutlich mehr Degenerationen mit Verbandslinsen ver-sorgt, was für hoch Sauerstoff durchläs-sige Linsen spricht.

Hornhaut-Ulzera

Ebenfalls eine schlechte Heilungstendenz unter Verbandlinsen zeigten mit 39% die Hornhautulzera. Es handelte sich um schwere bis schwerste Fälle. Hierbei wurden die Linsen meist zusätzlich zu unkonservierten Antibiotika oder An-timykotika (lokal oder systemisch) ge-tragen. Unter weichen Linsen ist schon bei Gesunden das Infektionsrisiko 3- bis 6fach gegenüber linsenlosem Zustand er-höht.30

Wegen der erhöhten Infektions -gefahr ist bei Hornhaut-Ulzera

besondere Vorsicht bei Verwendung von Verbandslinsen gefordert.

Daher ist besondere Vorsicht in Form engmaschiger Kontrollen, optimaler Hy-giene und häufiger Linsenwechsel gebo-ten. Die Indikation Hornhautulkus nahm nach Einführung der hochgasdurchläs-sigen Weichlinsen (zu 55% verwendet) erheblich zu. Die lange Zeit bis zur Lin-senanpassung zeugt von vielen vorher-gegangenen Therapieversuchen anderer Art und die noch längere Tragezeit (Tab. 12) von einem Grossteil zufriedener, weil schmerzfreier Patienten.

Keratitis sicca

Störungen der Tränenfilmmenge und der Zusammensetzung der drei Kompo-nenten bereiten schon dem Auge ohne Kontaktlinsen Probleme. Um so proble-matischer ist es, einem trockenen Auge Verbandlinsen aufzusetzen, die ja auf dem Tränenfilm gleiten müssen. Aus-serdem sind die Tränen ein Sauerstoff-Transport-Vehikel für die Hornhaut. Stö-rungen der Tränenfilm-Produktion oder -Abgabe können gerade unter weichen Kontaktlinsen zu Ernährungsstörungen der Hornhaut führen. Zunächst wird man daher die Ursachen der Trockenheit mit allen verfügbaren Tests zu erforschen versuchen und die-se möglichst beseitigen. Dass die Kera-titis sicca mit 8% die schlechteste aller Ausheilungsraten hatte, zeigt, dass diese Massnahmen bei den allermeisten Pa-tienten keine Heilung bewirkten. Hier konnte auch die hohe Gasdurchlässigkeit der Silikonhydrogellinsen, zu 50% ein-gesetzt, nicht viel erreichen, zumal der geringe Wassergehalt die Prognose nicht fördert. Aber auch die bei Trockenheit immer empfohlenen hochhydrophilen Linsen waren nicht erfolgreicher, wie auch andere Autoren bestätigen.3 Im-merhin trat nach Anpassung in den al-lermeisten Fällen Schmerzminderung bis Schmerzfreiheit ein!Für die Sicca-Fälle würde man sich bes-ser geeignete Verbandlinsen-Materialien wünschen, als sie heute auf dem Markt sind.

Andere mechanische Kornea-irritationen

Verständlich wird das Ergebnis von nur 14% Heilungen in dieser Gruppe erst nach Aufschlüsselung der Einzelursachen. Ein Entropium, eine Xerophthalmie, ein Lag-

Abb. 11 Verbandlinse

zur Abdichtung der

Vorderkammer bei

Nahtdehiszenz nach

Keratoplastik

(Foto: Bausch und

Lomb).

ORIGINALIA

350 ophta • 5|2008

ophthalmus oder eine Distichiasis lassen sich mit Verbandlinsen nicht heilen, wohl aber im Sinne einer begleitenden, symp-tomatischen Therapie lindern, indem die Hornhaut-Reizung wegfällt und damit meist auch der Schmerz. In den Fällen, wo wir Ursache und Ver-läufe genau nachverfolgen konnten (55% aller Linsen), lag die Schmerzfreiheit durch Verbandlinsen in dieser Indikati-ongruppe bei 100% (Tab. 3). Lange Vorbehandlung (über ein Jahr im Schnitt) und ebenso langes Linsentragen (ebenfalls über ein Jahr) im Beobach-tungszeitraum zeugen von der Schwere der Fälle, aber auch von weitgehend mit Verbandlinsen zufriedenen Patienten.

■ Schlussbemerkungen

Die Studie zeigt, dass unter Einhaltung der notwendigen Kautelen, wie optimale Hygiene und Zusatzmedikation, Linsen-wechsel, wann immer erforderlich, aus-reichend langes Linsentragen und engma-schige Betreuung, die Verbandlinse ein hervorragendes Medium darstellt, rasch Schmerzen zu beseitigen, die Heilung zu unterstützen oder gar zu beschleunigen und schliesslich Rückfälle wie rezidivie-rende Erosionen zu verhindern. Nach unserer Erfahrung wird die Ver-bandlinse zu selten eingesetzt. Würde in jedem Falle sinnvoller Indikations-stellung eine hochgasdurchlässige Lin-se angepasst, könnte vielen Menschen schneller, effektiver und mit weniger Fol-geschäden geholfen werden. Eine interessante zukünftige Ent-wicklung erarbeitet die Forscher-gruppe um Anuj Chauhan zur Medikamentenabgabe (z.B. Cyclo-sporin A, Dexamethason und Timo-lol) durch Kontaktlinsen. Die neues-ten Veröffentlichungen dieser Gruppe aus dem Jahr 2008 zeigen, dass in nächs-ter Zeit mit einem Durchbruch bei HEMA- und Silikonhydrogel-Linsen28

mit ausreichend langsamer Ophthalmo-Pharmaka-Abgabe zu rechnen ist.22, 24, 25,

28 Dies wird bei Patienten mit schlechter Compliance oder mit Handhabungs-problemen (Arthrose, Demenz etc.) die Heilchancen, auch im Falle von Verband-linsen, verbessern helfen.

Der Beitrag erschien in längerer Fassung

in der Aktuellen Kontaktologie 2008;4:

Heft 11, 23–33

An der Studie beteiligte Praxen: Prof. Dr. Bernd Bertram, Aachen Dr. Norbert Bomholt, Recklinghausen Dr. Gesine Erpel, Luckenwalde Dr. Otfried Götze, GlindeDr. Hans-Henner und Renate Gustke, HannoverDr. Christoph Hallermann, FreiburgProf. Dr. Helmut Höh, NeubrandenburgDr. Dorothea Kuhn, RiedlingenDr. Gerhard Raydt, TaufkirchenDr. Michael Schlenz, BremenDres. Dieter und Hans-Jürgen Schnell und Dr. Martin Radermacher, WaldbrölDr. Ernst Schumacher, PlönDr. Regine Wegent, NeubrandenburgDipl.–med. Dietmar Weiss, ChemnitzDr. Wolfgang Werner, StuttgartDr. Elga Zintl, Kahla

Dr. Gerald Böhme und Dr. Wolfgang Werner dankt der Autor für ihre Mithilfe bei der Korrekturarbeit.

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von der Ablationstiefe und Erosiogenese. Inaugural-Dissertation

zur Erlangung des doctor medicinae der Medizinischen Fakultät der

Universität Münster 2006.

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ophta • 5|2008 353

E. Bürki, � un

Gesichtsfelder gesunder menschlicher Probanden weisen ausgeprägte interin-dividuelle und altersabhängige Unter-schiede auf. Die grossen Streubreiten füh-ren zu entsprechend hohen Normgrenzen der globalen oder lokalen Indizes mit der Folge, dass diskrete Gesichtsfelddefekte im Anfangsstadium einer Erkrankung dem Nachweis entgehen können. Es ist möglich, dass das Untersuchungsresultat jedes Einzelauges noch im Normbereich liegt, ein Vergleich des Augenpaares aber eine signifikante einseitige Empfindlich-keitsverminderung aufdeckt. Der Gedanke liegt daher nahe, in solchen Fällen die interokulären Differenzen mit ihrer geringeren Streuung diagnostisch zu nutzen. Eine Suche in der Medline-Daten-bank fördert erstaunlicherweise nur we-nige Arbeiten zu diesem Thema zutage,1,2

und auch auf Fortbildungskongressen wird höchstens ausnahmsweise darüber berich-tet.3 Im Rahmen der Weiterentwicklung der Octopus-Software versuchten wir des-halb den Nutzen interokulärer Differenz-werte zur Früherfassung glaukomatöser Veränderungen auszuloten. Dieses Kapitel berichtet über unsere Ergebnisse.Zunächst sollen drei Beispiele aus der Praxis die Problemstellung erläutern.

Bei der ersten Patientin fiel anlässlich einer Refraktionskontrolle ein Augen-druck von rechts 28 und links 26 mmHg auf. Die rechte Papille war 0,5 exkaviert, die linke 0,4. Die beiden Gesichtsfelder würden wohl auch von Glaukomexper-ten als unauffällig eingestuft: sowohl die Wertetabellen (oberes Drittel links) als auch die globalen Indizes (oberes Drittel rechts) liegen im Normbereich (Abb. 1). Dasselbe gilt für die Kumulationskurven (unteres Drittel rechts) und für die Polar-darstellung (unteres Drittel links). Auch die Clustergraphik (mittleres Drittel) zeigt, dass kein MD-Wert der beiden Au-gen seine Normgrenze übersteigt (sonst wäre er fett hervorgehoben) und dass an beiden Augen keine signifikante Diffe-renz der fünf Clusterpaare oben/unten besteht (sonst wären die rosaroten Diffe-renzwerte rot hervorgehoben). Die graue Schraffur von Cluster 8 des linken Auges entspricht lediglich dem lokal höheren MD-Wert von 1,4 dB gegenüber seiner Umgebung. Sie erreicht aber keine Signi-fikanz.

Ein ganz anderes Bild ergibt sich bei der Inspektion der Differenzwerte: die Un-terschiede der globalen Indizes MD und DDc (oberes Drittel rechts) überschreiten beide ihre Normgrenzen. DDc entspricht dem diffusen, aus der Kumulationskur-ve berechneten Gesichtsfelddefekt. Aus-serdem erscheinen in der Differenzgra-phik der Clusterwerte (mittleres Drittel, rechts) die beiden unteren Cluster C8 und C9 als signifikant abnorm (Diffe-renzwerte sind fett hervorgehoben). Aus Platzgründen kann hier nicht gezeigt werden, dass diese Veränderungen im zeitlichen Verlauf wiederholt nachweis-bar und deshalb nicht zufällig sind.Zusammenfassend ergibt sich aus der erweiterten Gesichtsfeldanalyse der Ver-dacht auf einen Sehnervenschaden des rechten Auges speziell im oberen Papil-lenbereich.

Lässt sich dieser Verdacht bei der Be-trachtung der Papillen bestätigen?

Gesichtsfeldanalyse mittels Seitendifferenzen

Über der Norm liegende Seiten-differenzen globaler oder lokaler Gesichtsfeldindizes können Hinweise für eine beginnende Schädigung von Augen mit okulärer Hypertension oder präperimetrischem Glaukom liefern. Anhand einiger Beispiele aus der Pra-xis wird der Zusammenhang zwischen funktionellem und morphologischem Schaden gezeigt und mit den Angaben aus der Literatur verglichen.

A clinical evaluation of asymmetries may be crucial for eyes with visual field indices that are within nor-mal limits (ocular hypertension or preperimetric glaucoma). This article discusses the diagnostic advantage of such global and local difference parameters in examples of every day practice. The literature on interocular visual field differences is reviewed.

Abb. 1 Seitenvergleich der Gesichtsfelder der Patientin BR.

■ Beispiel 1 Präperimetrisches Glaukom (Frau BR, *1939)

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354 ophta • 5|2008

Die Topographiebilder des HRT (Abb. 2) zeigen rechts eine zentrale Exkavation mit einem oben schmaleren Randsaum als unten sowie links eine hochovale Exkavation mit leicht verschmälertem Randsaum unten. Die Reflexionsbilder bestätigen den klinischen Eindruck einer grösseren Exkavation rechts (die hier als

grössere reflektierende Fläche des Exka-

vationsgrundes rechts imponiert). Die

Konturlinien verlaufen beidseits abnorm;

ein Hinweis, dass auch die linke Papille

bereits einen beginnenden Glaukom-

schaden aufweisen könnte.

Die Moorfields Regressionsanalyse (Abb.

3) ist am rechten Auge im nasal-oberen

Sektor grenzwertig (gelbes Ausrufezei-

chen). Links ist der Exkavationsanteil im

temporalen und temporal-unteren Sektor

grösser als rechts und liegt gerade noch

innerhalb der Norm. Der Glaucoma Pro-

bability Score des HRT (Abb. 4) ist am

rechten Auge grenzwertig und liegt links

im Normbereich.

KommentarDie Einzelinspektion der Gesichtsfelder

lässt keinerlei Rückschlüsse auf eine

glaukomatöse Optikusschädigung zu,

obwohl diese sowohl morphologisch an

der Spaltlampe als auch im HRT besteht.

Der Seitenvergleich deckt hingegen auf,

dass zumindest das rechte Auge auch im

Gesichtsfeld einen Glaukomschaden auf-

weist. Neben dem lokalen Ausfall muss

auch die diffuse Reduktion der Emp-

findlichkeit im rechten Gesichtsfeld als

Frühzeichen einer glaukomatösen Schä-

digung angesehen werden.

■ Beispiel 2 Präperimetrisches

Glaukom (Frau BA, *1972)

Die zweite Patientin ist familiär mit Glau-

kom belastet und wies bei der ersten Kon-

trolle Druckwerte von 24 und 23 mmHg

auf. Auffällig war aber vorallem die Papil-

lenexkavation von 0,7 am rechten und 0,6

am linken Auge. Ihre WW-Gesichtsfelder

(Abb. 5) zeigen analog zum ersten Bei-

spiel, dass auch hier Wertetabellen, Glo-

balindizes und Kumulationskurven im

Normbereich liegen, im Seitenvergleich

hingegen das rechte Auge geschädigt er-

scheint (Globalindizes MD und DDc so-

wie Clusterdifferenz C2, C4 und C8).

In den gleichzeitig angefertigten BY-Ge-

sichtsfeldern (Abb. 6, für die Blau-Gelb-

Perimetrie existieren noch keine Norm-

Abb. 2 HRT

Topographie- und

Reflexions bild der

Patientin BR.

Rechte Hälfte = OS,

linke Hälfte = OD.

Abb. 3 HRT Moor-

fields-Regressi-

onsanalyse (MRA)

der Patientin BR.

Rechte Hälfte = OS,

linke Hälfte = OD.

Abb. 4 HRT Glau-

coma Probability

Score (GPS) der

Patientin BR.

Rechte Hälfte = OS,

linke Hälfte = OD.

Abb. 5 Seitenvergleich der WW-Gesichtsfelder von Frau BA.

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ophta • 5|2008 355

grenzen der Seitendifferenzen) sind an beiden Augen Schadenszeichen erkennbar (Abb. 6). Auch hier sind MD und DDc am rechten Auge deutlich grösser als links.

In der HRT-Aufnahme (Abb. 7) erscheint der Randsaum rechts generell verschmä-lert, und die Konturlinie ist klar abnorm. Dasselbe zeigen auch die stereomet-rischen Parameter (Abb. 8, hochsignifi-kante Abweichungen rot hervorgehoben) und der Glaucoma Probability Score GPS (Abb. 9, rote Kreuze bedeuten signifi-kante Abweichungen).

KommentarDie WW-Gesichtsfelder dieser Patientin zeigen im Gegensatz zur BY-Perimetrie jeweils für sich betrachtet keine Abnor-

mitäten. Im Seitenvergleich erweist sich das rechte Gesichtsfeld aber auch hier funktionell als klar abnorm, was gut zur Klinik und zu den Resultaten der HRT-Untersuchung passt, auch wenn keine vollkommene Übereinstimmung herrscht.

Abb. 6 BY-Gesichtsfelder von

Frau BA.

Rechte Hälfte = OD,

linke Hälfte = OS.

Abb. 7 HRT Topographie- und Reflexionsbild der Patientin BA. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.

Abb. 8 Stereometrische HRT-Parameter der Patientin BA. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.

Abb. 9 GPS der Patientin BA.

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356 ophta • 5|2008

■ Beispiel 3 Präperimetrisches Glaukom (Herr GF, *1946)

im zeitlichen Verlauf

Beim dritten Patienten wurde anlässlich der Erstkonsultation bei Druckwerten von 24 mmHg rechts und 16 links sowie einem massiv pigmentierten Kammer-winkel rechts ein Pigmentglaukom ver-mutet. Die kleinen Papillen wiesen rechts eine leicht hochovale Exkavation von 0,4

und links eine zentrische von 0,3 auf. Die Gesichtsfelder des Jahres 2000 könnte

man bei oberflächlicher Einzelbetrach-

tung noch als unauffällig durchgehen las-

sen (Abb. 10). Lediglich die interokulären

Clusterdifferenzen in C3 und C4 sowie

die intraokulär signifikante Differenz

zwischen den Partnerclustern C4 und C7

deuten darauf hin, dass am rechten Auge

wohl ein Schaden mit beginnendem na-

salen Sprung besteht. Zwei Jahre später ist

dieser nicht mehr zu übersehen, und auch

die globalen Parameter sLV und LDc sind

eindeutig abnorm geworden (Abb. 11).

Der Verlauf zeigt, wie sich aus einem

präperimetrischen Glaukom ein eindeu-

tiges Pigmentglaukom entwickelt hat.

Dass dieser lokale Nervenfaserbündelde-

fekt kein Hirngespinst ist, bestätigt die

HRT-Aufnahme, auf welcher neben dem

fehlenden Randsaum temporal-unten

auch der Defekt zumindest im Reflexi-

onsbild deutlich erkennbar ist (Abb. 12).

Auch der Glaucoma Probability Score

GPS (Abb. 13) ist rechts grenzwertig und

liegt links noch im Normbereich.

■ Frage: Wie häufig ist ein

«unauffälliges Gesichtsfeld» im

Seitenvergleich abnorm?

Die aufgeführten Beispiele liessen sich be-

liebig um weitere ergänzen. Es stellt sich

daher die Frage, wie häufig ein gemäss gel-

tenden Kriterien unauffälliges Gesichts-

feld nach Einbezug des Seitenvergleichs

als abnorm angesehen werden muss.

Zur Beantwortung dieser Frage mussten

zunächst Normwerte und daraus be-

rechnete Grenzwerte in Form der 95%

Perzentile gewonnen werden. Aus der

Gesichtsfeld-Datenbank des Autors wur-

den 115 Augenpaare von Patienten mit

morphologisch unauffälligen Papillen

herausgesucht. Es handelte sich um 68

Frauen im Alter von 23–77 Jahren und

um 47 Männer im Alter von 17–74 Jah-

ren, bei denen aus verschiedenen Grün-

den eine Perimetrie vorgenommen wur-

de (Abklärung wegen Kopfschmerzen,

grenzwertigem Augendruck, Ausschluss

einer Optikuskompression etc.).

430 Gesichtsfeldpaare konnten nach her-

kömmlicher Beurteilung als «innerhalb

der Norm» bezeichnet werden. Aus die-

ser Gruppe wurden nun noch alle Pati-

enten, die keine signifikanten Verände-

rungen im Seitenunterschied aufwiesen

oder bei denen solche Veränderungen

nur bei einer einzigen Untersuchung zu

beobachten waren (und damit auch rein

zufällig sein konnten) eliminiert. Danach

blieben noch 12 Patienten mit zusammen

70 GF-Paaren übrig. Wie häufig traten

bei ihnen signifikante Differenzen der

verschiedenen Indizes auf? Das Ergebnis

ist in Tabelle 1 dargestellt.

Abb. 10 Seitenvergleich der Gesichtsfelder von Herrn GF im Jahre 2000.

Abb. 11 Seitenvergleich der Gesichtsfelder von Herrn GF im Jahre 2002.

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358 ophta • 5|2008

■ Schlussfolgerungen

• Die Differenzanalyse gestattet, 10% der bisher als normal eingestuften GF neu als abnorm zu klassieren.

• Nur sporadisch auftretende abnorme Werte der Differenzanalyse dürfen nicht dazu verwendet werden, ein bis-her als normal geltendes GF bereits als pathologisch zu klassieren, da solche Differenzen auch rein zufällig auftre-ten. Sie können aber zusammen mit morphologischen Kriterien zusätzliche

Hinweise liefern, dass mindestens ein Auge auch im GF nicht mehr ganz un-auffällig ist. Dies dürfte etwa in wei-teren 20% scheinbar unauffälliger Ge-sichtsfelder der Fall sein.

Abb. 12 HRT-Aufnahme des Patienten GF. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.

Abb. 13 GPS des Patienten GF. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.

Tab. 1 Anzahl signifikante Seitendifferenzen

Normgrenze Anzahl signifikante Differenzen

signif. Seitendifferenz MD ± 1.41 dB 11 GF-Paare

signif. Seitendifferenz sLV ± 0.71 dB 4 GF-Paare

signif. Seitendifferenz DDc ± 1.53 dB 12 GF-Paare

signif. Seitendifferenz LDc ± 0.74 dB 3 GF-Paare

5 Clusterdifferenzen introkulär clusterabhängig 34 Einzel-GF

10 Clusterdifferenzen introkulär clusterabhängig 79 Einzel-GF

• In diesen sehr frühen Stadien einer glaukomatösen Sehnervenschädigung scheinen diffuse Empfindlichkeitsver-minderungen im Gesichtsfeld häufiger zu sein als rein lokale.

• Interokuläre Cluster-Differenzen sind empfindlicher als intraokuläre.

■ Diskussion

Nur gerade drei Arbeiten befassten sich bisher mit Asymmetrien der perimet-rischen Empfindlich keitsschwelle. Zu-lauf3 fand bei seiner Untersuchung der interokulären Differenz des Globalindex MS zwar einen etwas höheren Wert als wir (2,8 dB für den Bereich des 5%-95% Perzentils). Dies könnte aber darauf zu-

rückzuführen sein, dass die Resultate von Multizenterstudien in der Regel mehr streuen als aus einer einzigen Quel-le stammende Ergebnisse. In der Arbeit von Feuer und Anderson2

wurde eine Differenz der MS-Werte von 2,0dB für eine Einzeluntersuchung bzw. von 1,5 dB für die Bestätigung anlässlich einer Zweituntersuchung als signifikant angesehen. Diese Angaben decken sich gut mit unseren eigenen Werten. Die Au-toren mahnten 1989 noch zur Vorsicht, auffällige Seitendifferenzen bereits als Vorstufe eines Glaukom schadens zu be-trachten.Die jüngste und aus der OHTS-Gruppe stammende Arbeit1 konnte demgegen-über nachweisen, dass Asymmetrien des Intraokulardrucks oder des Gesichts-felds als eigenständiges Zusatzrisiko im Hinblick auf die Entwicklung eines Of-fenwinkelglaukoms zu betrachten sind. Unsere Fallbeschreibungen und weiteren Untersuchungen scheinen sich mit dieser Ansicht zu decken. In der augenärzt-lichen Praxis wird den Seitendifferenzen gerade in grenzwertigen Fällen künftig mehr Aufmerksamkeit geschenkt wer-den müssen.

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Thun 2004.

Danksagung

Die im Beitrag gezeigten Neuerungen zur Gesichtsfeld-

analyse sind im Team mit den Herren H. Bebie und

M. Monhart entstanden. Ich danke ihnen für ihre wert-

vollen Diskussionsbeiträge und die kritische Durchsicht

des Manuskripts.

Autor/Interessenkonflikt:

Ernst Bürki, Dr. med., in beratender Funktion für

Haag-Streit AG tätig.

Korrespondenz:

Dr. med. Ernst Bürki, Augenarzt FMH

Bahnhofstrasse 12

3600 Thun

Tel. 033 222 47 27

ophta • 5|2008 363

Daniel Schorderet und Francis Munier

IRO – Institut de Recherche en Ophtalmologie, Sion

und Hôpital Ophtalmique Jules-Gonin, Lausanne

Während die Entwicklung des Auges durch eine beiderseitige Ausstülpung des Telenzephalons initiiert wird, beginnt die Ohrentwicklung mit der Differenzierung einer Region des Ektoderms, die sich im Mesenchym verstärkt und das Ohrvesi-kel bildet. A priori müssten diese beiden Ereignisse nichts miteinander zu tun ha-ben, und dennoch betreffen zahlreiche erbliche Syndrome diese beiden Organe gleichzeitig.

■ Goldenhar- und Fraser-Syndrom

Unter den bekanntesten Syndromen mit gleichzeitigen Störungen der Augen und Ohrentwicklung kann man die Syndrome von Goldenhar und von Fraser nennen. Beim ersteren, erstmals beschrieben von Dr. Maurice Goldenhar,1 finden sich eine Gesichtsasymmetrie mit Hypopla-sie der Mandibula, präaurikuläre Fisteln und eine oft einseitige Fehlbildung des äusseren Ohrs, die von der einfachen Ohrmuschelmissbildung bis zur voll-ständigen Hypoplasie mit begleitender Hypoakusis reichen kann.

Die wesentlichen okulären Zeichen sind Mikrophthalmie, epibulbäre Dermoide und Lidkolobome. Auch vertrebrale Stö-rungen vom Fusionstyp, Fehlbildungen des Herzens, der Lunge und der Nieren treten auf. Die grosse Variabilität des Syndroms macht die Analyse der Erb-lichkeit schwierig. Obwohl es meist für sporadisch gehalten wird, gibt es mehre-re Familien mit Goldenhar-Syndrom in dominantem Erbgang.

Das Fraser-Syndrom verbindet Krypt-ophthalmie (Lidstörung, bei der die Lider durch einen Hautlappen ersetzt sind), Mikro- oder Anophthalmie, breite Na-senwurzel, Missbildungen des äusseren Ohrs und Mittelohranomalien, Syndak-tylie, Agenesie oder Hypoplasie der Nie-

ren, Vaginalatresie und Hypospadie. Die Vererbung ist autosomal rezessiv. Zwei Gene sind bislang identifiziert: FRAS 1 und FREM2. Beide kodieren Proteine, die an der Hautentwicklung beteiligt sind.

■ Das neue okulo-aurikuläre

Syndrom

In den fünfziger Jahren hat Prof. France-schetti zwei Kinder mit okulären Fehl-bildungen identifiziert.2 Das erste war praktisch blind und zeigte einen Hori-zontalnystagmus und eine Sklerokor-nea beiderseits in einem mikrophthal-mischen Kontext. Das zweite hatte einen Visus von 1/60 mit Nystagmus, einer Mikrokornea, einer Mikrophthalmie, einem Iriskolobom, einer Katarakt und einer Mikrophakie. Die Untersuchung des äusseren Ohrs zeigte eine normale Ohrmuschel mit einem hypoplastischen Lobus. Die beiden Kinder wurden von einem in der 5. Generation miteinander verwandten Paar hervorgebracht, und Prof. Franceschetti postulierte zu Recht ein erbliches Syndrom mit rezessiv-auto-somalem Vererbung.

Fünfzig Jahre später konnten wir ein an-deres Kind beobachten, Neffe der beiden erwähnten Kinder, das die gleichen oku-lären und aurikulären Anomalien zeigte. Dieser letzte Fall bestätigte die Existenz eines neuen okulo-aurikulären Syndroms mit autosomal-rezessiver Vererbung.

■ Molekulargenetische

Detektivarbeit

Unsere heutigen Werkzeuge der Mole-kulargenetik und die spezielle Famili-enstruktur erlaubten es, einen Genlokus mit Hilfe der Technik einer Homozygo-tie-Kartographie zu lokalisieren.

Bei diesem Ansatz stellt man die Hypo-these auf, dass das mutierte Gen durch einen gemeinsamen Vorfahren über jede einzelne elterliche Linie an die Kran-ken weitergegeben wird. Da die beiden vererbten Chromosomensegmente von einem einzigen Vorfahren stammen, sind

sie identisch, und die analysierten Mar-ker werden alle homozygot sein.

Die Genanalyse, die bei den drei kran-ken Individuen vorgenommen wurde, ergab eine einzelne homozygote Region zwischen den Markern D4A1582 und D4S419 auf den kurzen Armen des Chro-mosoms 4. Dieser Abschnitt von 8 Milli-onen Basen umfasst etwa fünfzig Gene, die mehr oder weniger gut charakteri-siert sind.

Wir haben uns daher auf die Transkrip-tionsfaktoren und die Gene konzentriert, die für die Augenentwicklung relevant sind. Nach einigen Jahren Forschung haben wir eine Deletion von 26 Nukleo-tiden im Gen NKX5–3 identifiziert, die wir vorübergehend TRIS1 genannt ha-ben.

NKX5–3, auch HMX1 genannt, wurde 1992 von Stadler et al mitgeteilt,3 aber die Sequenz, die publiziert wurde, un-terschied sich deutlich von der, die wir in unseren Kontrollen gefunden haben. Speziell hatte sie ein zusätzliches Nukleo-tid eingefügt, das die Traduktion der cDNS in bis zu zwei Dritteln des Gens vollständig modifizierte und bei dem die Deletion eines Nukleotids den korrekten Leserahmen und die Homöobox der Mit-glieder der Familie der Gene NKX5 wie-der herstellte.

Anomale Augen- und Ohrentwicklung bei Genmutation NKX5–3/HMX1 Ein neues Syndrom mit einer 60-jährigen Schweizer Geschichte

Abb. 1 Histologischer Schnitt durch ein Auge

eines 19,5 Tage alten Mäuseembryos.

Die Expression von NKX5–3 wird durch kleine

weisse Punkte in der inferioren Retina und des

hinteren Linsenanteils sichtbar.

HINTERGRUND

364 ophta • 5|2008

■ Neues oder falsches Gen?

Bei den Vertebraten umfast die Familie NKX5 vier Mitglieder: NKX-1, NKX-2, NKX-3 (auch genannt HMX3, HMX2 und HMX1) sowie SOHO1. Da beim Menschen nur NKX5–1, NKX5–2 und NKX5–3 bekannt waren, könnte TRIS1, das von uns identifizierte Gen, vielleicht ein neues Mitglied der Familie sein. Aber vielleicht wären auch SOHO1 oder die publizierte Sequenz von NKX5–3/HMX1 unrichtig gewesen. In diesem Fall würde TRIS1 die richtige NKX5–3/HMX1 re-präsentieren.

Wir sind der Meinung, dass die zwei-te Hypothese korrekt ist, und zwar aus verschiedenen Gründen. Zunächst ha-ben wir die Expression von TRIS1 im Auge und im Ohr über den Verlauf der Entwicklung bei der Maus und beim Menschen und bei Daio rerio, dem Ze-brafisch, untersucht.

Bei der Maus wird TRIS1 der Ohrmu-schel, in der Linse und der Netzhaut 13,5 Tage nach Befruchtung exprimiert. In der Retina ist die Expression besonders in der unteren Netzhaut und im hinteren Pol der Linse nachweisbar (Abb. 1). Beim menschlichen Embryo von 20 Wochen finden wir gleichfalls eine asymmet-rische Expression, hauptsächlich in der internen Kernschicht der posterioren Retina. Beim gleichen Fötus exprimiert die Ohrmuschel TRIS1, die Haut um die Muschel jedoch nicht.

Es scheint in Anbetracht der Homolo-gie der Sequenz zwischen TRIS1 und NKX5–3/HMX1 der Maus und der Ex-pression dieses Gens während der Em-bryonalenwicklung möglich, dass TRIS1 das wahre NKX5–3/HMX1 repräsentiert und dass die Sequenz, die in der Gen-bank aufgeführt wird, nicht korrekt war. Inzwischen hat Genbank den alten Ein-trag durch einen neuen ersetzt, identisch mit unserem Gen.

■ Schuldiges Gen in Funktion beobachtet

Die Identifizierung einer Deletion in einem Gen reicht jedoch nicht aus, um eine Kausalität dieses Gens in der Patho-genese einer Erbkrankheit zu beweisen, besonders wenn die Analyse nur eine einzige Familie betrifft.

Daher haben wir beschlossen, das Gen NKX5–3/HMX1 beim Zebrafisch aus-zuschalten, um die Effekte auf die Au-genentwicklung zu beobachten. Aber zunächst liess sich nicht zeigen, dass NKX5–3/HMX1 bei diesem Fisch eben-so exprimiert wurde, schon gar nicht an den gleichen Stellen. Zu unserer grossen Überraschung war das Gen, das beim Ze-brafisch HMX1 genannt wurde, ebenfalls falsch. Nach mehrwöchiger Analyse und basierend auf der Homologie zwischen de verschiedenen Mitgliedern der Fa-milie NKX5 und ihrer Position auf ver-schiedenen Chromosomen haben wir das richtige NKX5–3-Gen des Zebrafisches identifiziert und gezeigt, dass das Gen, das vorher HMX1 genannt worden war, tatsächlich SOHO1 war, das vierte Mit-glied der Familie.

NKX5–3/HMX1 ist beim Zebrafisch im Auge und im Ohr gleichermassen ex-primiert. Das zeigt, dass die Familie der NKX5-Gene sehr alt ist. Es zeigt ebenso, dass es eine wichtige Rolle in der Augen-entwicklung spielen muss, wenn es unter den so divergenten Organismen wie dem Zebrafisch und dem Menschen persis-tiert.

■ Ein durchsichtiges Tiermodell

Der Zebrafisch ist ein sehr interessantes Tiermodell, weil sich der Embryo ausser-halb der Mutter entwickelt und transpa-rent ist. Daher ist es möglich, kontinuier-lich seine Entwicklung zu verfolgen. 24 Stunden nach Befruchtung ist das Auge schon ausgebildet (Abb. 2).

Der Zebrafisch ist auch deshalb von Interesse, weil es möglich ist, die Gen-

Abb. 2 Zebrafish 24 h nach Befruchtung.

In diesem Stadium hat sich das Auge (links)

schon gut ausgebildet.

expression über 3–5 Tage zu bremsen, indem man ein Molekül ins Ei injiziert, das spezifisch die mRNS-Transskription dieses Gens inhibieren kann. Wir haben diese Technik eingesetzt, um vorüber-gehend die Funktion von TRIS1 beim Zebrafisch zu blockieren. Das Auge des Zebrafisches entwickelt sich dann weni-ger gut, es ist mikrophthalmisch, und die verschiedenen Netzhautschichten entwi-ckeln sich im Vergleich zum normalen Embryo verzögert. Interessanterweise kann die gleichzeitige Gabe einer cDNS von NKX5–3 das Fehlen der endogenen NKX5–3 ausgleichen, und das Auge fin-det wieder zu seiner normalen Grösse.

■ Das «Schorderet-Munier-Franceschetti-Syndrom»

Diese Erfahrungen beim Zebrafisch bestätigen daher die Implikation des NKX5–3/HMX1 in der Pathogenese dieses neuen okulo-aurikulären Syn-droms, das man als Schorderet-Mu-nier-Franceschetti-Syndrom bezeichnen könnte.

Korrespondenz:

Prof. Dr. Daniel SchorderetDirektor des IRO – Institut de Recherche en OphtalmologieAv. Grandchampsec 64 1950 Sion daniel.schorderet@irovision.ch

Referenzen

1 M. Goldenhar. Associations malformatives de l’oeil

et de l’oreille, en particulier le syndrome dermoïde

epibulbaire-appendices auriculaires-fistula auris

congenita et ses relations avec la dysostose

mandibulo-faciale. J. Génét hum (Genève) 1952 ;

1: 243–282

2 Franceschetti A, Valerio M. Malformations associées

des yeux et des oreilles. 4ème Réunion ONO & Neuro-

chir. Sion, 26-29.10.1944, Confinia Neurol.

1945 ; 6 :255-257.

3 Stadler H.S. et al. Identification and genetic mapping

of a homeobox gene to the 4p16.1 region of human

chromosome 4. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1992 ;

89 :11579–11583

4 Schorderet DF, Nichini O, Boisset G, Polok B, tiab

L, Mayeur H, Raji B, de la Housaye G, Abitbol MM,

Munier FL. Mutation in the human homeobox gene

NKX5–3 causes an oculo-auricular syndrome. Am J

Hum Genet 2008 ; 82(5):1178–84

HINTERGRUND

KONGRESSE /CONGRES

366 ophta • 5|2008

Ulrike Novotny, Horw

■ Presbyopie-Korrektur heute

Multifokal-IOL: Refraktiv, diffraktiv oder kombiniert

Wie multifokale Linsen arbeiten, erläu-terte Dr. Peter Schöneborn, Augenpraxis Seefeld in Zürich. Pseudoakkomodative

Linsen bieten zwei (bifokal) oder mehrere

(multifokal) Fokuspunkte an. Sie erreichen

dies über ein diffraktives, ein refraktives

oder ein kombiniertes Design (Abb. 1).

Das Prinzip der Refraktion ist altbekannt:

Der Winkel der Refraktion wird durch

den unterschiedlichen Brechungsindex

zweier Materialien bestimmt. Parallele

Strahlen werden durch die Linse in einem

Fokus gebündelt. Die Diffraktion dage-

gen wird durch Mikrostruktur der Ober-

fläche erzielt. Einen bifokalen Effekt hat

die Diffraktion, wenn die Oberflächen-

profiltiefe zu einer Phasenverzögerung

von einer halben Wellenlänge in benach-

barten Zonen führt. Die Phasenverzöge-

rung an der Stufe im Profil definiert, ob

es sich um eine monofokale, eine bi- oder

multifokale diffraktive Linse handelt.

Zonale refraktive Intraokularlinsen

(IOL) weisen mehrere Zonen für Nähe

und Ferne auf. Jede Zone wirkt wie eine

unabhängige ringförmige Linse. Diese

Linsen müssen exakt zentriert und axi-

al positioniert werden. Bei enger Pupille

(< 2 mm) ist die Nahsicht eingeschränkt,

die Fernsicht am besten, sodass hier Res-

triktionen abhängig von der Pupillenwei-

te auftreten. Die Bildqualität wird von

den Ringaperturen beeinflusst. Nachts

können die Ringe aufgrund von Zweitbil-

dern sichtbar werden, und diese Linsen

sollten nicht dezentrieren. Vorteilhaft

ist ihr einfaches Konzept. Jede Ringzone

trägt entweder zur Nah- oder zur Fern-

sicht bei.

Bei den diffraktiven Linsen stehen 40%

der Energie für den Fernfokus und 40%

für den Nahfokus zur Verfügung. 20%

gehen durch Dispersion verloren. Die

Lichtenergieverteilung ist hier von der

Inside Eyesight Meeting, Bern 05. Juli 2008

Die chirurgische Presbyopie-Korrektur ist im Fluss. Die Patienten erwarten heute viel, und die Augenchirurgen können viel bieten. Das chirurgische Fernziel besteht darin, die Akkommoda-tion wieder herzustellen. Die spannende Zukunft akkommodierender Linsen hat schon begonnen, berichtete Dr. Loren-zo Artaria, Lugano. Die erste selbst akkommodierende Linse erhielt bereits die FDA-Zulassung. Weitere IOL mit unterschiedlichen Ansätzen zur Akkom-modation wie der deformierbaren Optik oder basierend auf einer Bewegung der Optik im Auge sind weit in der Entwick-lung fortgeschritten.

Der aktuelle Ansatz mit der deutlich längeren Erfahrung ist die Pseudoak-kommodation. Dr. Artaria als Chairman des Inside Eyesight Meeting, zu dem Alcon Switzerland SA eingeladen hatte, verwies in seinem kurzen Überblick auf das Spektrum der Optionen: Skleralbän-der, Monovision-LASIK, Cornea-Inlays oder Linseninsertion mit oder ohne Entfernung der eigenen Linse. Am Meeting wurde die Gelegenheit zur Diskussion, zum Erfahrungsaustausch und zum Kennenlernen der neuen tech-nischen Finessen sehr rege genutzt. Die folgenden Seiten geben einen kleinen Abriss.

Abb. 1 Zonale refraktive,

volloptische diffraktive

und apodisiert diffrak-

tiv/refraktive IOL: Die

Charakteristika.

KONGRESSE /CONGRES

ophta • 5|2008 367

Pupillengrösse unabhängig. Die «full optic» diffraktiven Linsen erlauben eine bessere Nahsicht und sind weniger emp-findlich gegenüber einer Dezentrierung. Allerdings reichen sie für das Dämme-rungs- und Nachtsehen zuweilen nicht ganz aus, so Dr. Schöneborn. Nachts kön-nen Blendungen und Halos auftreten. Eine Kombination bietet die apodisierte diffraktiv-refraktive Linse an. Die inne-re, 3,6 mm messende Zone hat 12 dif-fraktive Stufen, der refraktive Teil misst 2,4 mm. Im zentralen Bereich wird das Licht sowohl auf den Nah- als auch den Fernfokus verteilt, mit einer graduellen Veränderung bei grösserer Pupille. Die Apodisierung bezeichnet eine graduelle Verminderung der diffraktiven Stu-fenhöhen vom Zentrum zur Peripherie (1,3 bis 0,2 μm), um ein Kontinuum des Lichtenergieanteils zu erzielen, das in die beiden Foci gelenkt wird (flachere Stu-fen bringen weniger, höhere Stufen mehr Licht in den Nahfokus). Bei grösserer Pu-pille erhöht sich der Fernfokus-Lichten-ergieanteil.Durch die zusätzliche Apodisierung ver-mindern sich Grösse und Energie von Halos um Lichtquellen.

Patienten–Aufklärung

Die Zufriedenheit mit der multifoka-len intraokularen Linse (MIOL) steht und fällt mit den Erwartungen und mit der Aufklärung des Patienten. Thomas

Hofmann, Optometrist, berichtete über Vorgehen und Erfahrungen an der Laser Vista & Vista Klinik Binningen.

Mit einer implantierten bi- oder multi-fokalen Linse umzugehen, erfordert vom Patienten eine Lernleistung; die Adapti-on beansprucht 6–9 Monate. Man kann dem Patienten gegenüber nicht oft genug wiederholen, wie die Linse funktioniert, lautet Hofmanns Erfahrung. Das präo-perative Gespräch ist entscheidend, hier sind Phänomene wie Photophobie (Ha-los, Blendung, Verschwommensehen), die Bifokalität mit einer fixen Lesedis-tanz (28 cm, 42 cm), die Lichtintensität beim Lesen und die Lernkurve eingehend zu erläutern. Die Aufklärung des Patienten sowie die Selektion richtet sich nach den präope-rativen Untersuchungsbefunden. In der Vista-Klinik werden die Patienten sehr ausführlich durch Optometristen unter-sucht und dann vom Chirurgen gesehen.«Sagen Sie dem Patienten das Notwen-

dige – geben Sie nicht der Versuchung nach, ihm das zu sagen, was er hören will,» ermahnte er. Als wichtig erwies es sich auch, den Patienten wiederholen zu lassen, was er verstanden hat, um Auffas-sungslücken zu erkennen. Sonst gibt es unglückliche Patienten, zumal es keinen objektiven Test gibt, mit dem man präo-perativ die Fähigkeit des Patienten ermit-teln kann, die MIOL zu tolerieren.Auf jeden Fall müssen Brillen nach der Operation verbannt werden, sonst lernt der Patient den richtigen Umgang mit den neuen Linsen nicht. Höhere assozi-ative kortikale Strukturen sind von gros-ser Bedeutung für die Adaption der Lin-sen, eine gewisse «Neuro-Flexibilität» ist entscheidend, so betonten auch Kollegen in der Diskussion. Reicht der Visus nach Implantation trotz aller Übung nicht aus, kann mit Kontaktlinsen getestet werden, ob eine Laserkorrektur zur Reduktion ei-ner eventuellen Restfehlsichtigkeit hilf-reich ist. Natürlich muss auch eine De-zentrierung ausgeschlossen werden. Der präoperative Aufwand ist die Sache wert, schloss Hofmann. Ein Fragebogen zur Lebensqualität 18 Monate nach Im-plantation einer MIOL zeigte hohe Zu-friedenheitswerte (Abb. 2).

Dr. Hans Peter Iseli, IROC in Zürich, sieht ebenfalls die Patientenerwartungen als entscheidend dafür, ob ein Fall schwierig wird oder nicht. Bei einem von vornherein eher «schwierigen» Patienten muss man sich genau überlegen, ob man ihn mit einer MIOL versorgen möchte. Dann sollte wenigstens bei ihm eine LA-SIK möglich sein. Ganz zentral ist es, die Probleme des Patienten zu antizipieren

und anzusprechen. Hat er eine sehr gute Fernsehschärfe, wird er die implantierte IOL mit dem gesunden Auge vergleichen und sie eventuell schlechter finden, hat er eine gute Nahsehschärfe, verhält es sich entsprechend – hier wird die Nahsicht seine Referenz sein.

Dr. Artaria mahnt zur grössten Vorsicht beispielsweise bei Patienten, die nach einem refraktivchirurgischen Eingriff eine intraokuläre Presbyopiekorrektur wünschen. Die Implantation einer Mul-tifokallinse bei Patienten ohne Katarakt (sog. Prelex) verlangt extreme Sorgfalt bei der Indikationsstellung. Hier handelt es sich nicht um eine Operation zur Ver-besserung der Sehfunktion wie bei der Katarakt-Operation (Function Restoring Surgery), sondern um eine Verbesserung des Seh-Komforts (Comfort Restoring Surgery). Die Ansprüche der Patienten sind höher, und entsprechend grösser wird die Gefahr der Unzufriedenheit.

Klinische Ergebnisse einer +3 D-MIOL

Über präliminäre klinische Ergebnisse mit den beiden AcrySof®ReSTOR®-Lin-sen SN6AD3 und SN6AD1 berichtete Dr.

Theo Signer, Vista Klinik Binningen.

Die beiden Linsen unterscheiden sich in den zusätzlichen Addition für den Nah-zusatz (SN6AD3: +4.0 D, SN6AD1: + 3.0 D), der optimalen Lesedistanz (32/40 cm) und der Zahl diffraktiver Ringe (12/9). Beide haben eine apodisierte Optik, ein anteriores asphärisches optisches De-sign, Blaulichtfilter und sind einstückig. Die Lichtverteilung ist bei beiden IOL identisch.

Abb. 2 Ergebnisse eines Lebensqualitäts-Fragebogens 18 Monate nach Implantation der IOL Alcon

SN60D3 vs. SN6AD3 vs. Kontrolle (monofokale SN60AT).

KONGRESSE /CONGRES

368 ophta • 5|2008

Die ersten Ergebnisse bei 14 Augen zei-gen, dass die +3 D-Linse eine gute mul-tifokale Funktion mit einer Lesedistanz von 40 cm zeigt (Abb. 3). Die beste inter-mediäre Sehschärfe liegt im Schnitt über 20/30 und ist damit gegenüber der ersten ReSTOR®-Linse verbessert.

■ Asphärische IOL

Asphäre ist die Oberfläche, die sich durch eine Ellipse beschreiben lässt. Eine sphä-rische Aberration ist ein physiologischer «optischer Fehler», damit Strahlen aus

der Peripherie stärker gebrochen werden als zentral. Durch Asphärizität kann er verstärkt oder verringert werden. Die vordere Kornea hat eine negative Asphä-rizität (Q) von –0,25. Auch die Linse hat eine Asphärizität, die jedoch in vivo und in vitro aufgrund des unbekannten Ak-komodationsstatus schwierig zu messen ist. Sie liegt im unakkommodierten Zu-stand zwischen –1.0 und –6,0.Wann ist es sinnvoll, die Asphärizität zu korrigieren? Mit dieser Frage befasste sich Dr. Michael Büeler, IROC in Zürich. Durch Ändern der Asphärizität lässt sich eine definierte sphärische Aberration für eine gesteigerte Fokustiefe besonders bei presbyopen Augen induzieren, sodass die Presbyopie besser kompensiert und eine gewisse kontinuierliche Multifokalität erzielt wird (Abb. 4).

Die Asphärizität der Hornhaut und da-mit die zur Kompensation notwendige Asphärizität der IOL ist über die Ge-samtpopulation unterschiedlich. Den-noch ist es sinnvoll, eine einheitliche IOL-Asphärizität für alle Patienten an-zubieten, denn eine Asphärizität für den Mittelwert der Corneae liefert bessere Ergebnisse als jede sphärische IOL (Abb. 5). Die sphärische Aberration sollte da-durch aber nicht vollständig aufgehoben werden, denn die Patienten ziehen eine gewisse sphärische Aberration vor, weil sie damit noch über grössere Bereiche fokussieren können. Jedoch nicht alle Patienten kommen mit dieser Korrektur zurecht, schränkte Dr. Büeler ein.Klinische Ergebnisse und Erfahrungen zu sphärischen versus asphärischen Linsen konnte Dr. Caroline Albach, Ambulante

Abb. 3 Binokuläre Sehschärfe bei verschiedenen Testentfernungen (angezeigt auch die 0,95-Vertrauens-

intervalle) für eine IOL mit +3 D.

�

Abb. 4 Eine sphä-

rische Aberration

(SA) von –0,5 μm

führt zu einer gestei-

gerten Fokustiefe

(«kontinuierliche

Multifokalität»),

während bei ausge-

glichener SA nur ein

Fokus, dieser jedoch

mit schärferem

Sehen, besteht.

Abb. 5 Ausgleich der residualen sphärischen Aberration durch unterschiedliche Linsentypen.

KONGRESSE /CONGRES

370 ophta • 5|2008

Augenchirurgie in Zürich, mitteilen. Sie verglich mit Koautor Dr. Peter Trüb offen randomisiert die asphärische Lin-se AcrySof IQ und die sphärische Linse AcrySof Natural hinsichtlich postopera-tiver Sehschärfe und Kontrastempfind-lichkeit. Die Minderung der sphärischen Aberration verbessert die mesopische Kontrastsensitität und verbessert die Bildqualität.262 Augen mit der sphärischen und 262 Augen mit der asphärischen Linse (je 131 Patienten) gingen in die Übersicht ein. Beim bestkorrigierten Visus gab es er-wartungsgemäss keinen Unterschied. Die Kontrastsensitivität unter mesopischen

und unter photopischen Bedingungen war dagegen mit der asphärischen Linse signifikant besser (Abb. 6a und b).

■ Blaulichtfilter-IOL

Die Kollegen, die sich um die vorde-ren Augenabschnitte kümmern, haben einen grossen Einfluss auf die Retina, darauf wies Professor Dr. John Mar-

shall, St. Thomas’ Hospital, London, hin. Die altersbedingte Makuladagene-ration (AMD) allein hat das Potenzial, die Gesundheitssysteme in den Bank-rott zu führen, prognostizierte er.

Nach Kataraktoperationen steigt das Ri-siko für AMD um das Doppelte bis Fünf-fache. Während der Operation bringen die Manipulationen viel Licht ins Auge, vor allem aber trifft Licht mit einem Spektrum auf der Retina ein, das sie über Dekaden nicht mehr gesehen hatte. Das plötzliche Entfernen des natürlichen Fil-ters bei den älteren Kataraktpatienten ist daher gefährlich.Blaues Licht kann die Photorezeptoren schädigen, aber es gibt auch nützliche biologische Wirkungen; es spielt für den Tag-Nacht-Rhythmus eine Rolle. Ver-einfacht bedeutet weniger blaues Licht weniger Schlaf, über Melanopsin und Melatonin vermittelt. Das passt dazu, dass Ältere (mit «vergilbten» Linsen) weniger schlafen. Aber der Referent hat noch keine Schlafstörungen nach Blau-lichtfilterlinsen beobachtet. «Es gibt bislang keinen Nachteil durch die Blau-licht-Filter,» fasste Marshall die Evidenz zusammen.

■ Astigmatismus bei Kararakt

Wie vorgehen bei Katarakt-Patienten mit Astigmatismus? Privatdozent Dr. Isaak

Schipper, Augenklinik Luzern, gab hier-zu Antworten.Gut ein Drittel aller Patienten mit Astig-matismus haben maximal einen Zylinder von 0,5 D. Bei der grossen Mehrheit ist er moderat ausgeprägt (>1,0 bis 2,0 D), und bei 10% liegt ein schwerer Astigmatismus vor (> 2 D). Astimgatismus ist nicht ausschliesslich nachteilig: Ein Astigmatismus mit der Regel ist nützlich für den Fern-, eventu-ell auch für den Nahvisus, ein Astigma-tismus gegen die Regel positiv für den Nahvisus. Für MIOL sollte jedoch kein Astigmatismus vorhanden sein, bei Mo-novision ist nur ein geringer Astigmatis-mus tolerabel. In diesen Fällen sollte ein Astigmatismus also bestmöglich beho-ben werden. Die chirurgischen Möglichkeiten hier-zu sind limbale relaxierende Inzisionen (LRI), Excimer-Laser und ein spezielles Vorgehen bei der Katarakt-OP, das die Wundlokalisierung und -architektur be-rücksichtigt. Zur Verfügung stehen wei-terhin verschiedene torische IOL. Unabhängig von der Art des Eingriffs ist die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses der Astigmatismuskorrektur nicht 100%ig. Welche der verfügbaren chirurgischen

Abb. 6 Die Kontrastsensitivität zwischen sphärischer und asphärischer Linse bei meso-

pischen (a) und photopischen (b) Bedingungen zeigt signifikante Unterschiede.

Lo

g C

ontr

ast

Sensitiv

ity

Spatial Frequency (cpd)

SN60AT: 131 patients

SN60WF: 131 patients

BINOCULAR PHOTOPIC

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0 5 10 15 20

SN60AT

SN60WF*

*

*

* p<0.01

Contrast Sensitivity

KONGRESSE /CONGRES

ophta • 5|2008 371

Abb. 7 Reduktion des Astigmatismus mit torischer IOL drei Monate postoperativ. Präliminäre Ergeb-

nisse bei 39 Augen (30 Patienten).

Methoden man wählt, hängt von der Höhe und Lokalisation des Astigmatis-

mus, der Erfahrung des Chirurgen und

von der Kosten- und Zeitfrage ab. Pri-

vatdozent Dr. Schipper hat beispielsweise

gute Erfahrungen mit dem 1000 Hz Ex-

cimerlaser C-Ten (Customized Transepi-

thelial no-touch) gesammelt.

Dr. Theo Signer, Vista Klinik Bin-

ningen, berichtete über seine Erfah-

rungen bei 39 Augen (30 Patienten)

mit der torischen AcrySof®-Linse. Er behandelte Astigmatismen von 1,14 D bis 6,32 D mit der AcrySof® Toric T3, T4 oder T5. Dr. Signer fand eine signi-fikante Reduktion des Astigmatismus (Abb. 7), praktisch keine IOL-Rotation nach dem Eingriff (85% zeigten drei Monate postoperativ eine Rotation bis maximal 2°, kein Patient über 9°), ei-

nen hohen Grad an Brillenunabhängig-

keit für die Ferne (82% brauchten keine

Fernbrille mehr). Seine Patienten äus-

serten grosse Zufriedenheit (76% gaben

auf einer Skala von 1–10 einen Zufrie-

denheitsgrad von 10 an, 100% erreich-

ten einen Grad von mindestens 8). Bis-

lang sind die Linsen erst im begrenzten

Umfang an Dioptrien erhältlich, war

Dr. Signers einzige Einschränkung.

Wie die Linse intraoperativ richtig ein-

gestellt wird, erklärte Dr. Oliver Findl,

Moorfields Eye Hospital in London. Hier

kommt es ganz entscheidend darauf an,

präzise die Achse zu definieren, präope-

rativ zu markieren und intraoperativ ei-

nige Fallstricke zu beachten. Ein Kalku-

lator (z.B. www.acrysoftoriccalculator.

com) hilft dabei. Eine Rotation um 10°

(am Limbus entspricht das nur 1 mm!)

führt zu einem Verlust der Astigmatis-

muskorrektur von einem Drittel, und

bei einer Rotation von mehr als 30° wird

das Ergebnis schlechter als ohne torische

Linse sein.

Irreguläre Corneae und Keratokonus

müssen präoperativ aufgespürt werden.

Wenn die Messungen (IOL-Master, To-

pographie) inkonsistente Ergebnisse,

also beispielsweise Hinweise auf zwei

Achsen liefern, muss der Patient darüber

informiert werden, dass die Vorhersag-

barkeit hier eingeschränkt ist. Eventuell

sollte man dann lieber auf die torische

Linse verzichten. Auch bei Hochmyopen

ist das eventuell ratsam, da hier die Ro-

tationsstabilität bei grossem Kapselsack

vielleicht weniger gegeben ist.

■ Rechtlicher Hintergrund der

Kostenerstattung

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG)

bestimmt den rechtlichen Rahmen für

die Erstattung von IOL. Empfehlungen

über die Vereinbarung mit dem Patienten

über zusätzliche Kosten gab Christoph

Egli, Verwaltungssekretär der SOG.

Art. 32 des KVG nennt die Vorausset-

zungen für eine Erstattung: «Die Leis-

tungen …müssen wirksam, zweckmässig

und wirtschaftlich sein.» Zur Wirtschaft-

0.

0.0

0.

1.0

1.

.0

.

3.0

3.

.0re ractive astig atiscorneal astig atis

lichkeit der Leistungen besagt Art. 56

des KVG: «(5) Leistungserbringer und

Versicherer sehen in den Tarifverträ-

gen Massnahmen zur Sicherstellung der

Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor.»

Bestimmte Charakteristika von IOL be-

finden sich ausserhalb des Tarifschutzes.

Zu den zusätzlichen Funktionen, die

nicht als wirtschaftlich oder wirksam

gelten, werden diskutiert:

☐ Multifokale und bifokale IOL

☐ Torische IOL

☐ IOL mit Blaufilter

☐ Asphärische IOL

Ausnahmen sind noch zu diskutieren,

beispielsweise asphärische Linsen für

junge Patienten. Auch ist die Frage zu

diskutieren, ob zusätzliche Eigenschaften

bei juveniler Katarakt oder ohne Alters-

grenze erstattungsfähig seien.

Im Anhang 1 der Krankenpflege-Leis-

tungsverordnung (KLV) heisst es,

dass refraktive Chirurgie (Keratoto-

mie oder Laser) erstattet wird bei ei-

ner Anisometrie > 3 D, die nicht durch

Brille korrigierbar ist und bei der eine

dauerhafte Intoleranz von Kontakt-

linsen besteht.

Nach Clear Lens Extraction ist eine IOL

durch die Versicherung ausschliesslich

im Fall einer Anisometropie > 10 D in

Kombination mit Keratotomie erstat-

tungsfähig.

Auch wenn in diesen Ausnahmefällen

die Eingriffe erstattungsfähig sind, gilt

das nur, wenn vorausgehend die Zustim-

mung des Vertrauensarztes der Versiche-

rung eingeholt wurde.

Für zusätzliche Kosten, die der Patient

übernehmen muss, empfiehlt Egli

☐ Schriftliche Vereinbarung

☐ Klare Information über die Folgen

(Vorteile, Nachteile)

☐ Preis (der als zusätzlicher Preis

eindeutig benannt werden sollte).

Dieser Vorschlag ist eine Lösungsskiz-

ze, die noch keineswegs definitiv verab-

schiedet ist. Die SOG verzichtet bewusst

auf die Definition einer «Standardlinse»,

um damit den technischen Fortschritt

nicht zu gefährden. Wenn eine Indikati-

onenliste besteht, dann wird sie nur be-

schränkte Zeit gültig sein.

Sobald eine definitive Lösung vorliegt,

wird die SOG das Aufklärungsformular

«Kataraktoperation» entsprechend über-

arbeiten. Darin finden sich dann auch die

Vereinbarungen über Zusatzleistungen.

372 ophta • 5|2008

ophtaSZENE

Cette année, les bonnes nouvelles en provenance du Service d’Ophtalmologie de Genève se multiplient : en février, l’équipe du Prof. Avinoam Safran et du Dr Joel Salzmann a implanté la première rétine artificielle en Europe. Le Dr Tarek Shaarawy a reçu l’Achievement Award 2009 de l’American Academy of Ophthal-mology. Le Prof. Pournaras a publié le rapport de la Société Française d’Oph-talmologie, et le Dr Shaarawy sortira, d’ici la fin de l’année, un traité sur le glaucome en deux volumes, organisé en 130 chapitres.

En février, les services de neuro-oph-

talmologie et de rétinologie ont réussi

la première implantation européenne

de l’implant épirétinien SecondSight

Argus II chez un patient aveugle

par rétinite pigmentaire (les résul-

tats seront présentés au congrès de la

SSO, à Interlaken). Ce patient était le

premier à avoir été recruté pour une

étude multicentrique de faisabilité ;

cette étude est en cours.

L’implant vise à améliorer l’autonomie

des aveugles en leur permettant de

reconnaître des formes, des objets et

des lieux, et donc de mieux se dépla-

cer. L’implant reçoit les informations

d’une caméra montée sur une paire de

lunettes. Cette implantation fait suite

à dix années de recherche intensive,

menée à Genève en par-

tenariat avec des scientifi-

ques de Paris et des Etats-

Unis.

Chaque année, l’Ameri-

can Academy of Ophthal-

mology distingue des

scientifiques qui enrichis-

sent substantiellement

le programme scientifi-

que de son congrès par

la portée et la masse de leurs contri-

butions. Ce n’est pas la première fois

que cette distinction est décernée à un

Suisse : le Prof. André Mermoud, le

Priv.–Doz. Dr Carl Herbort et le Priv-

Doz. Dr Thomas Wolfensberger l’ont

déjà obtenue, signe de l’implication

très active des ophtalmologues suisses

dans ce forum. L’AAO place la barre

très haut et il faut généralement dix

à quinze ans pour atteindre le niveau

de cette distinction. Le Dr Shaarawy

a expliqué que sa première contribu-

tion au programme scientifique de

l’AAO remontait à l’an 2000. Nous

le félicitons de son succès. Ses deux

grands pôles d’intérêt, qu’il développe

notamment lors des congrès de l’AAO,

sont d’une part la recherche mais aussi

la formation des congressistes dans le

domaine de la chirurgie du glaucome,

et d’autre part l’incidence mondiale au

glaucome.

Tarek Shaarawy, qui a longtemps tra-

vaillé avec le professeur Flammer à

Bâle et le professeur Mermoud à Lau-

sanne, et qui dirige depuis cinq ans

la consultation du glaucome à Genève

publie ce traité sur le glaucome

(Saunders Elsevier) avec des collè-

gues de renom international : Mark B.

Sherwood, Roger A. Hitchings et

Jonathan G. Crowston.

Plus de 400 auteurs de toutes les régions

du monde ont contribué à cet ouvrage,

et jamais le thème du glaucome n’avait

été traité de manière aussi détaillée.

Cet ouvrage en deux volumes qui

sortira d’ici la fin de l’année sera le

traité de référence sur le glaucome. Il

s’insère dans une importante série de

traités d’origine genevoise, et notam-

ment celui de Neuro-ophtalmologie

du Prof. Safran, paru en français.

UNo

Une bonne année pour l’ophtalmologie genevoise

Cross linking : application des gouttes de

riboflavine sur la cornée abrasée.

Volume ONE

MEDICAL DIAGNOSIS& THERAPY

GlaucomaGlaucoma

Tarek m Shaarawy

Mark B Sherwood

Roger A Hitchings

Jonathan G Crowston

An Title

Online + Print

Premium Edition

Foreword by Stephen M Drance

Includes DVD-ROM

Volume TWO

SurgicalManagement

GlaucomaGlaucoma

Tarek m Shaarawy

Mark B Sherwood

Roger A Hitchings

Jonathan G Crowston

An Title

Online + Print

Premium Edition

Foreword by Stephen M Drance

Includes DVD-ROM

Innovator’s Lecture sur le thème du cross linking (CXL)

Chaque année, l’American Society of Cataract and Refractive Surgery honore une personnalité dont les idées innovan-tes sont d’une grande portée pour les ophtalmologues et leurs patients. Cette année, c’est au Prof. Theo Seiler, de l’IROC de Zurich, qu’est revenu l’hon-neur de prononcer la Charles D. Kelman Innovator’s Lecture associée à cette distinction.

Sa conférence était intitulée «The

Stony Way of Development of a Cli-

nical Procedure – Collagen Cross

Linking ». Le Prof. Seiler a exposé les

trois phases de développement d’une

innovation : les expériences précli-

niques qui, pour le cross linking du

collagène(CXL), ont duré de 1996 à

2003, la phase pilote (de 1999 jusqu’à

la publication en 2003) et la phase

d’études prospectives qui a commencé

en 2005. Aujourd’hui, plusieurs étu-

des sont en cours (voir ophta 3/2008).

Le Prof. Seiler a expliqué que jusqu’à

sa réalisation sur le patient, le CXL

avait demandé non seulement des

travaux en laboratoire et des études

expérimentales animales, mais aussi

une forte motivation de la part des

collaborateurs impliqués car il a fallu

se familiariser avec une idée nouvelle

et surmonter des difficultés d’ordre

réglementaire.

Le lauréat a étudié la médecine, les

mathématiques et la physique à Hei-

delberg et à Berlin. Sa carrière profes-

sionnelle l’a mené successivement à

Berlin, à Dresde où il a dirigé le ser-

vice d’ophtalmologie, et à Zurich. La

méthode du cross linking commence

aujourd’hui à se répandre en Suisse.

UNo

ophta • 5|2008 373

ophtaSZENE

... et pour conclureUn observateur attentif du congrès

mondial d’ophtalmologie, à Hong

Kong, nous a rapporté que l’ancien

ophtalmologue de Bâle et de Zurich,

le Prof. emer. Balder Gloor, avait émi-

gré au Swaziland. Nous vous présen-

tons ci-dessous un document à l’ap-

pui. Là-bas, si tant est qu’il ait accès à

ses mails, on peut toujours le joindre

à son adresse bgloor@access.unizh.

ch (non, il n’a pas ouvert de clinique

réfractive au Swaziland). UNo

Un nouveau président pour l’IMCLC(International Medical Contact Lens Council)

La fin de chaque congrès interna-

tional marque l’entrée en fonction

du nouveau président de l’IMCLC.

Le Dr Albert Franceschetti a été élu

président de l’International Contact

Lens Society. Cette société regroupe

actuellement quatre membres :

• ECLSO (European Contact Lens

Society of Ophthalmologists)

• JCLS (Japanese Contact Lens

Society, qui a fêté son cinquan-

tième anniversaire l’an dernier)

• CLAO (Contact Lens Association

of Ophthalmologists, USA)

• SOBLEC (Society Ophthalmolo-

gists of Brazil for Contact Lens).

D’autres sociétés devraient la

rejoindre.

L’IMCLC organise le programme

sur les lentilles de contact et la

réfraction pour le congrès mondial.

Le Dr Franceschetti a préparé le pro-

gramme pour Sao Paulo en 2006 et

Hong Kong en 2008, et il s’occupera

également de celui de Berlin. C’est là

que se réunira le prochain congrès

mondial, du 5 au 9 juin 2010.

Le programme propose à chaque fois

les informations les plus récentes sur

les grands thèmes de la contactolo-

gie. L’International Medical Contact

Lens Council travaille toujours avec

un vice-président du pays hôte, en

l’occurrence Mme le Dr Gudrun

Bischoff, de Hambourg, pour le

congrès de 2010. UNo

Un nouveau CD pour s’informer et pour l’étude personnelle

■ Structure meets Function: OCT and Electrophysiology

de Hannes G.H. Wildberger, Clinique ophtalmique universitaire de Zurich USZ

Pour marquer ses 30 ans d’activité de

médecin-consultant en électrophysio-

logie à la clinique ophtalmique univer-

sitaire de Zurich USZ, l’auteur a réalisé

ce CD juste à temps pour le présenter

à l’assemblée générale de la SSO, en

2008, à Interlaken. Le CD récapitule

les méthodes électrophysiologiques les

plus récentes en présentant en même

temps les modifications structurelles

correspondantes, révélées par l’OCT.

S’appuyant sur de nombreux exem-

ples cliniques, il présente les résultats

des examens dans des cas d’affections

maculaires, d’affections rétiniennes

au pôle postérieur de l’œil, d’affections

du nerf optique, de troubles visuels

psychogènes et enfin dans des cas

d’amblyopies strabologiques. Les rap-

ports de cas reposent essentiellement

sur des examens à l’OCT effectués

au cours des trois dernières années à

la clinique ophtalmique universitaire

USZ et qui ont fait l’objet d’un examen

électrophysiologique comparatif. Le

CD présente des astuces techniques et

diagnostiques, les pièges et les fausses

interprétations, mais aussi des solu-

tions de diagnostic différentiel lors-

que le fond d’œil présente un aspect

« normal ».

Le texte d’accompagnement est en

anglais. Le CD sera distribué gratui-

tement pendant le congrès de la SSO

à Interlaken, on peut aussi le deman-

der directement à Hannes Wildberger

par email ou SMS. Le CD a bénéficié

de l’accompagnement logistique de la

clinique ophtalmique universitaire de

Zurich USZ. Sa réalisation technique

a été rendue possible grâce au soutien

des sociétés Allergan SA, Bausch &

Lomb Swiss SA et Novartis Ophthal-

mics Pharma Suisse SA, que nous

remercions ici.

KONGRESSE /CONGRES

374 ophta • 5|2008

Ronald D. Gerste, Gaithersburg

Zwar gibt es im menschlichen Wirken wie im ärztlichen Schaffen kaum jemals

Perfektion, aber sehr gute Ergebnisse sind

bei vielen Indikationen mit den aktuellen

Methoden erreichbar, können dem Patienten fast versprochen werden. Wie zum Beispiel bei der Orbitadekompression bei Endokri-ner Orbitopathie – eine extrem niedrige Erblindungsrate in der Grössenordnung von 0,1% spricht für die hohe Effektivität der

verschiedenen Methoden, berichtete Prof.

Dr. Christoph Hintschich, Ludwigs-Maximili-

an-Universität in München, am Kongress der

Augenärztlichen Akademie in Düsseldorf.

Die Endokrine Orbitopathie macht mit

52% die Mehrzahl der Erkrankungen der

Augenhöhle aus, gefolgt von Neoplasien (18%), Strukturveränderungen (12%), an-deren Entzündungen (9%) und vaskulären Erkrankungen (5%). Die Pathogenese wird geprägt von der Diskrepanz zwischen dem knöchernen Orbitavolumen und dem Weichteilinhalt sowie der im Lauf der Zeit eintretenden Fibrose. Der Ophthalmologe hat es bei der Endokrinen Orbitopathie mit drei Problemen zu tun, die verzagtere Gemüter, als man sie in der Augenheil-kunde trifft, entmutigen könnten:– Wir kennen die Ursache der Erkran-

kung nicht.– Wir können ihre Aktivität nicht messen.– Wir können das Leiden nicht heilen.

Die Evaluation der Aktivität stützt sich mangels eindeutiger Daten auf das kli-nische und symptomatische Erschei-nungsbild.

■ Clinical Activity Score

Der Clinical Activity Score, mit dem die Ausprägung der Krankheit erfasst werden soll, ordnet einzelnen Symptomkomplexen in aufsteigender Schwere Wertigkeiten zu:– Schmerzen als spontaner Retrobulbär-

schmerz (1) – Schmerzen bei Augenbewegungen (2)– Rötung des Augenlides (3) – Rötung der Konjunktiva (4)– Schwellung des Lides (5)– Chemosis (6)– Schwellung der Karunkel (7)– Propoptosis > 2 mm in 1–3 Monaten (8)– Funktionsstörungen bei der Motilität (9) – Funktionsstörungen des Visus (10).

■ Therapie

Die Therapie der Endokrinen Orbitopa-thie ist stets eine interdisziplinäre Aufga-be und sollte neben dem Ophthalmolo-gen den Hausarzt und Endokrinologen, ggf. auch den Strahlentherapeuten und einen plastischen Chirurgen involvieren. Am Anfang steht die symptomatische Therapie. Ganz wesentlich ist der Ver-zicht auf das Rauchen, denn es ist heute als kausaler Faktor bei der Entstehung der Orbitopathie identifiziert. Tränen-ersatzmittel können ebenso sinnvoll sein wie Augensalbe zur Nacht. Zur Reduk-tion der Blendempfindlichkeit und der Diplopie können Lichtschutzgläser und Prismen verordnet werden.

Medikamentöse Therapie

In der medikamentösen Therapie erzielt die intravenöse Steroidgabe einen besse-ren Effekt (in 77% vs. 51%) als die orale Einnahme. Bei der Pulstherapie werden über sechs Wochen einmal wöchentlich 500 mg Methylprednison infundiert, da-nach über einen gleichen Zeitraum ein-mal wöchentlich eine Dosis von 250 mg. Bei 60% der Infundierten konnte die Pro-poptosis um mindestes 2 mm gebessert werden (nach oraler Therapie in 40%). Auch sind die Nebenwirkungen nach der Infusion geringer; befürchtet werden vor allem Leberveränderungen von der He-patitis bis zur Leberinsuffizienz.

Steroide erzielen bei intravenöser Applikation einen deutlich

besseren Effekt als oral eingenommene Kortikoide.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie zielt auf den Peri- und Retrobulbärraum sowie die extra-okularen Muskeln. Appliziert werden kann eine Gesamtdosis von 20 Gy, z.B. fünfmal 2 Gy pro Woche. Ein systema-tischer Literatur-Review von 100 Studien zur Radiotherapie bei Endokriner Orbi-topathie ergab mit Evidenz Level I, dass Propoptosis, Lidretraktion und Weich-teilveränderungen durch die Bestrahlung nicht gebessert werden. Das Risiko einer Strahlenretinopathie nach 10 Jahren wird mit 1 bis 2% angegeben.

Chirurgie

Diese bescheidenen Ergebnisse unterstrei-chen die Bedeutung des chirurgischen

Vorgehens, das neben der ästhetischen Indikation (die oft entstellende Propop-tosis) vor allem funktionale Ziele hat wie die Vermeidung der Optikusneuropa-thie, die Besserung der Diplopie sowie der Propoptosis, die zu einer schweren Keratopathie führen kann. Auch sub-jektive Beschwerden wie retrobulbäre Schmerzen sollen mit der knöchernen Orbitadekompression gelindert werden. Mit dem Eingriff soll, so Hintschich, die folgende Trias realisiert werden:– Visusverbesserung, Verhütung von

Blindheit,– Korrektur der Diplopie,– Wiederherstellung des Selbstbewusst-

seins («back to normal»).

Voraussetzung für die Orbitadekompres-sion sind Euthyreose und ein stabiler ophthalmologischer Status; allerdings gibt es als Ausnahme die Notfallindika-tion. Im Prinzip soll mit dem Eingriff die knöcherne Orbita vergrössert und (durch die Fettresektion) das Orbitaweichteilge-webe reduziert werden.

Zahlreich sind die OP-Methoden. In einer Metaanalyse mit mehr als 2.200 Patienten wurde nach einer 4-Wand-Er-öffnung mit durchschnittlich 6,1 mm die grösste Propoptosisreduktion erzeugt, die Dekompression über die laterale Orbita-wand allein mündete in einer Reduktion von 3,5 mm. Allerdings gab es gerade bei diesem Verfahren keine Verschlechte-rung oder ein Neuauftreten von Doppel-bildwahrnehmung, eine Komplikation, die nach endonasalem Vorgehen in 28% und nach transantralem Zugang bei 56% der Patienten verzeichnet wurde.

Die deutlichste Verminderung der Propoptosis (6,1 mm) wurde

durch Vierwand-Eröffnung erzielt.

Die Visusergebnisse hingegen sind bei jedem Zugang sehr gut, Stabilisierungen oder Verbesserungen werden in 76% bis 100% berichtet. Eine frühe rehabilitative Orbitadekom-pression verbessert das ästhetische Ergeb-nis nicht und geht eher mit einer höheren Diplopierate einher. Sie beträgt 29% bei Patienten, die nach durchschnittlich 2,2 Jahren Erkrankungsdauer operiert wur-den gegenüber 13% Doppelbildwahrneh-mung bei nach 9 Jahren Operierten.

Hohe Erfolgsraten bei der knöchernen Dekompression der Orbita

386 ophta • 5|2008

Frank Gafner

Mit der letzten ophta haben wir die

Rubrik ophtART wieder aufgenommen,

mit der Idee, unsere Zeitgenossen und

Kollegen vorzustellen, die in vielerlei

Hinsicht kreativ und aktiv sind. In dieser

Ausgabe zeigen wir Ihnen Frank Gafners

Malerei.

Die modernen, abstrakten Meister-

werke von Frank Gafner lassen nicht

ahnen, dass dieser Künstler, der jahr-

zehntelang in Liestal als Augenarzt

praktiziert hat, dem 88. Geburtstag

entgegengeht.

Die Motivation zur Malerei geht auf

die frühe Kindheit zurück. Klein-

kinderzeichnungen sind ja eigentlich

unverfälschte Kunst. So hat seine

Mutter alle Bilder aus der Frühzeit

ihres Sohnes aufbewahrt, wohl in der

Meinung, sie seien besonders geglückt,

was Frank Gafner bestimmt für einen

Irrtum hält. Es hat ihn aber dennoch

beeinflusst, und er hat früh für Kin-

deraufführungen, Klassenabende und

Schultheater Kulissen und Wandde-

korationen verfertigt. Bestärkt durch

den damaligen Klassenlehrer wollte

er nach der Matura eine Kunstschule

besuchen. Frank Gafner meint ein we-

nig schmunzelnd, sein Vater habe dies

klugerweise abgelehnt mit den Wor-

ten: «Zuerst wirst du mir beweisen,

dass du auch einen anständigen Beruf

erlernen kannst.»

Die quasi zweite Wahl, das Medizin-

studium, hat er nie bereut.

Seine Bilder, die praktisch nur im

Atelier, nie in freier Natur entstehen,

lassen sich in mehrere Phasen eintei-

len. Die Phase seiner früheren Werke

nennt Gafner heute «Die brave Phase».

Danach kommen sogenannte «sarkas-

tische Werke». Seit über 10 Jahren nun

verfolgt ihn die «Abstraktion». Seine

Technik besteht darin, ohne Pinsel die

Farbe direkt aufzuspritzen, gelegent-

lich auch mit Sand vermischt, um eine

neue Dimension zu erhalten. Am An-

fang eines neuen Bildes weiss Gafner

nicht, was am Ende herauskommt, es

entwickelt sich unter seinen Händen

und Augen. Theoretisch lässt so ein

Bild auch Korrekturen zu jeder Zeit

zu. Dies ist es denn auch, was Frank

Gafner an der abstrakten Malerei so

fasziniert und begeistert, diese grösste

künstlerische Freiheit und die Span-

nung, während das Werk entsteht.

Er vergleicht dies mit der Tonmalerei

nordischer Klassiker wie Sibelius und

Edvard Grieg, die ihn auch immer

wieder faszinieren.

ddt

«Brave Phase»: Am See «Brave Phase»: Südliche Landschaft

ophtART

388 ophta • 5|2008

«Sarkastische Werke»: Hommage a Picasso

Ohne Titel

«Sarkastische Werke»: Der Schmerz

Ohne Titel

Ohne Titel

ophtART

IMPRESSUM

ophta • 5|2008 389

7|05 11. Jahrgang / 11e Année

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médicineet la technique ophtalmologiqueavec informations SSO

Herausgeber / EditeurTargetmediaManfred Burth, Johannes EschmannHaltenrain 4, CH-6048 Horw/LUTel. 041 340 47 17, Fax 041 340 47 18info@targetmedia-online.ch

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5|2008 14. Jahrgang / 14e Année

Schweizerische Fachzeitschrift füraugenärztliche Medizin und Technologiemit Mitteilungen SOGRevue suisse spécialisée pour la médecineet la technique ophtalmologiqueavec informations SSO

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activation in glaucoma and vascular dysregulation. J Glaucoma 2007;16:215–9.

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dans les législations et de l’afflux constant de données nouvelles concernant la thérapie médicamenteuse

et l’effet des médicaments, il est vivement recommandé au lecteur de vérifier sur la notice jointe à cha-

que emballage si aucune modification n’est intervenue dans la posologie et si aucune nouvelle contre-

indication ou précaution à prendre n’a été signalée. Cela est particulièrement important lorsque l’agent

recommandé est nouveau ou peu employé. Tous droits de reproduction, même partielle, sous n’importe

quelle forme, strictement réservés.

100 Jahre SOGund die Entwicklung der Schweizer Augenheilkunde

Le Centenaire de la SSOet le développement de l’Ophtalmologie en Suisse

100 Jahre SOGund die Entwicklung

der Schweizer Augenheilkunde

Le Centenaire

de la SSOet le développement

de l’Ophtalmologie en Suisse

Herausgeber / Editeur :

Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft

Societé Suisse d'Ophtalmologie

Bibliographische Daten: 196 Seiten, zahlreiche AbbildungenFormat 160 x 235 mmISBN 978–3-033–01300–1

Einzelpreis:CHF 28.– (inkl. MwSt) plus Porto

Bestellungen bei: Targetmedia/Targetpharm AG, Haltenrain 4, CH-6048 Horw info@targetmedia-online.chFax +41 41 340 47 18www.targetmedia-online.ch

Données bibliographiques :196 pages, nombreuses illustrations, Format 160 x 235 mmISBN 978–3-033–01300–1

Prix unitaire :CHF 28.– (TVA comprise) hors frais de port

Pour commander :Targetmedia/Targetpharm AG,Haltenrain 4, CH-6048 Horw, Fax +41 41 340 47 18info@targetmedia-online.ch, www.targetmedia-online.ch

Die Geschichte der SOGL’histoire de la SSO

Die KlinikenLes Cliniques

Die Persönlichkeiten

Les personnalités

Meilensteine der Schweizer AugenheilkundeLes grands sujets de l‘ophtalmologie suisse

Die FirmenLes entreprises

BÜCHER / LIVRES

ophta • 5|2008 391

■ Intravitreale Pharmakotherapie

Karl Ulrich Bartz-Schmidt und Focke Ziemssen (Hrsg.)207 Seiten Deutsch, erschienen auch auf Französisch, Englisch, Italienisch,

Spanisch

Schattauer, Stuttgart 2008

ISBN-10: 3794526236

ISBN-13: 978–3794526239

Aktuelles Thema:

Das Tübinger Kompendium

Seit drei Jahren sind für die Thera-pie der feuchten Makuladegenerati-on Wirkstoffe verfügbar, die VEGF hemmen und intravitreal injiziert werden können, um den Krank-heitsprozess aufzuhalten. Welche Vor- und Nachteile der Label- und Off-Label-Medikamente sind zu be-rücksichtigen? Welche Faktoren sind von Bedeutung, wenn die Indikation zu einer intravitrealen Injektion ge-stellt wird? Wie ist das Evidenzni-veau zu bewerten? Zum ersten Mal liefern unter Herausgeberschaft von Prof. Bartz-Schmidt und Dr. Focke Ziemssen Spezialisten zu dieser The-matik das nötige Hintergrundwissen, so experimentelle und klinische Da-ten der Wirkstoffe, konkrete Details zur Vorgehensweise und Organisati-on der intravitrealen Injektion (wie Richard Spaide in seinem Geleitwort schreibt: die Vorgehensweise mit eu-ropäischem «flavor»), Aufklärung und Risikobewertung von Patienten und Verlaufskontrolle. Spaide re-sümiert: «This book is certainly the

most comprehensive coverage of in-

travitreal pharmcotherapy anywhere

and will be a benefit for physicians

and patients alike».

■ Augenärztliche Differenzialdiagnose

A. Kampik, F. Grehn

323 Seiten

233 grossteils farbige Abbildungen

146 Tabellen

gebunden

Thieme, Stuttgart/New York 2008

ISBN 978–3–13–118622–5

ca. Fr. 166.–

DD – neu aufbereitet

Herausgegeben von Anselm Kampik und Franz Grehn ist die Augenärzt-liche Differenzialdiagnose bei Thieme in der zweiten, überarbeiteten Auflage erschienen.Das handliche Buch kommt in der ty-pischen Thieme-Aufmachung daher, ist also in gutem Druck, stabiler Bindung und meist hervorragenden Bildern und praktisch ohne Druckfehler übersicht-lich gestaltet. Von «B» wie Prof. K.U. Bartz-Schmid (mit «A» gibt’s niemand in der BRD) bis «Z» wie Prof. E. Zrenner sind praktisch alle bekannten Grössen in Deutschland als Autoren vertreten, als Schweizer leistete PD Thomas Wolfensberger aus Lausanne einen Beitrag zum Makulaödem, Öster-reicher sind keine dabei, hingegen Prof. Lindsay Sharpe aus London, der zum Ka-pitel Farbsinnstörungen beitrug.Die 24 Kapitel sind nicht zwingend ge-gliedert und richten sich mal mehr nach Symptomen, mal mehr nach Befunden. So werden z.B. «Akute Visusminderung» und «Akute Refraktionsänderung» als separate Kapitel geführt, ebenso z.B. «Rotes und Trockenes Auge» und «Kon-junktivitis», auch «Schmerzen im Au-genbereich» und «Skleritis/Episkleritis» (und dann noch ein separates Kapitel

«Uveitis» von meinem Lieblingsautor Stefan Thurau aus München). Dies führt logischerweise innerhalb der Kapitel zu gelegentlichen Wiederholungen. Das macht aber nichts, da man über den je-weiligen Zugang zu den gewünschten In-formationen kommt. Allerdings ist den Kapiteln, obwohl si-cherlich von den Herausgebern in mü-hevoller Kleinarbeit aufeinander ab-geglichen, anzumerken, dass sie von verschiedenen Autoren stammen. So ist z.B. das Kapitel «Farbsinnstörungen» sensationell übersichtlich, mit ausseror-dentlich praktischen Tabellen, was man vom Kapitel «Photophobie, Blendung, Tag- und Nachtblindheit» nicht unbe-dingt behaupten kann.Gewisse differenzaldiagnostische Über-legungen fehlen manchmal, so gibt es nur ein Kapitel «Diplopie». Dieses hat allerdings Prof. Boergen aus Tittmoning sehr übersichtlich mit hervorragenden Flussdiagrammen abgefasst. Aber es gibt kein Kapitel über allgemeine Motitlitäts-störungen, hingegen werden Pupille und Papille in eigenen Kapiteln sehr schön abgehandelt. Neu wird übrigens, wie immer häufiger in der Fachliteratur, die weiterführende Referenzliteratur nicht mehr abgedruckt, sondern der Verlag bietet einen Internet-Link an, der hinter jedem Kapitel aufge-führt ist.Das letzte Kapitel «Leitsymptome» ist eine 23 Seiten lange Tabelle über Leit-symptome, mögliche Begleitsymptome und Befunde, die Verdachtsdiagnose und weitere Massnahmen zur diagnostischen Abklärung. Für eine dritte Auflage, die man diesem Buch gönnen würde, wäre wünschens-wert, dass in dieser Tabelle gleich die ent-sprechenden erklärenden Seiten im Buch angegeben würden. Diese Kritik tut dem sonst hervorragenden Buch aber keinen Abbruch. Dicht gepackt findet sich hier die gesamte notwendige Information in-klusive pathogenetische und sogar thera-peutische Überlegungen. Zur Frage «an was man auch noch denken sollte, auch wenn es selten ist» geriet nichts in Ver-gessenheit.

Ein wirklich sehr schönes, praktisches und wertvolles Buch.

ddt

FOCUS

392 ophta • 5|2008

Einen prospektiven randomisierten Di-rektvergleich zwischen Dorzolamid (2%) und Brinzolamid (1%), jeweils zusätzlich zu Timololmaleat (0,5%) zweimal täg-lich bei 146 Patienten mit frühem pri-märem Offenwinkelglaukom stellte Dr. Antonio Martínez, Instituto Galego de Oftalmoloxía, La Coruña (Spanien) an-lässlich des 8. Kongresses der European

Glaucoma Society (EGS) in Berlin vor. Er untersuchte mit Koautor Prof. Ma-nuel Sanchez den intraokulären Druck (IOD), hämodynamische Parameter und die Progression des Gesichtsfeldde-fekts. Über den fünfjährigen Beobach-tungszeitraum wurde eine vergleichbare Drucksenkung erzielt, aber die Wahr-scheinlichkeit für eine Gesichtsfeldpro-gression wurde durch die Kombination Dorzolamid/Timolol um 50% gegenüber der Kombination Brinzolamid/Timolol gesenkt. Die Hazard ratio von 0,45 er-reichte Signifikanz (p=0,0019).

Als hämodynamische Endpunkte un-

tersucht wurden der retrobulbäre Blut-

fluss mit den Parametern systolische

Spitzengeschwindigkeit, enddiastolische

Geschwindigkeit, Widerstandsindex der

Arteria ophthalmica, der kurzen poste-

rioren Ziliararterien temporal und der

Arteria centralis retinae. Der IOD wurde

um 9 Uhr morgens, 12 Uhr mittags und

3 Uhr nachmittags bestimmt. Alle Wer-

te wurden vor Beginn der Medikations-

phase und dann alle 6 Monate bestimmt.

Die Untersucher waren verblindet. Der

Vergleich der Gesichtsfeldprogression

wurde mit Hilfe des log-rank-Tests und

der Kaplan-Meier-Kurven gezogen. Die

durchschnittliche Nachbeobachtungs-

dauer betrug 51,7 Monate unter Dorzol-

amid/Timolol und 44,5 Monate unter

Brinzolamid/Timolol (p=0,0085).

Die Studiengruppen zeigten durchge-

hend vergleichbare Charakteristika, das

Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren,

Männer überwogen leicht. Der mittlere

IOD zu Studieneinschluss betrug 22,8

mmHg (Dorzolamid-Gruppe/DG) und

22,7 mmHg (Brinzolamid-Gruppe/BG).

Die mittlere Defekttiefe lag bei –3,08

(DG) und –3,02 (BG), die mittlere Pattern

Standard Deviation bei 4,10 bzw. 4,02.

Auch die hämodynamischen Parameter

waren zu Studienbeginn vergleichbar,

sowohl systemisch wie auch im retrobul-

bären Bereich.

Signifikant veränderter Blutfluss

Bereits nach 6 Monaten und über die

weitere Beobachtungszeit bis zum Studi-

enende nach 5 Jahren hatten sich bei den

Patienten unter Dorzolamid/Timolol-

Therapie etliche Blutflussparameter si-

gnifikant verändert: Die enddiastolische

Geschwindigkeit in der A. ophthalmica,

den Ziliararterien und der A. centralis

retinae war hochsignifikant gestiegen,

der Widerstandsindex in diesen Gefäs-

sen signifikant gesunken.

Gesichtsfeldprogression signifikant unter-

schiedlich

Bei der intraokulären Drucksenkung

zeigten sich keine signifikanten Unter-

schiede. Eine Gesichtsfeldprogression

war im ersten Jahr in beiden Gruppen

sehr selten, aber nach 18 Monaten zeigte

sich im Risiko bereits eine deutliche Di-

vergenz. Am Studienende war bei 71,4%

der Patienten unter Dorzolamid/Timolol

das Gesichtsfeld noch stabil, versus 46,1%

der Brinzolamid/Timolol-Behandelten

(p=0,0019). Das bedeutet ein um 47% ge-

senktes Risiko für ein Fortschreiten des

Gesichtsfeldverlustes unter der Dorzola-

mid-Kombination.

Die Autoren schliessen, dass Dorzolamid

(2%) und Timololmaleat (0,5%) zweimal

täglich eine wirksame Behandlung dar-

stellen, um die Gesichtsfeldprogression

bei Patienten mit primärem Offenwin-

kelglaukom zu verzögern. UNo

Quelle: Martínez A, Sánchez M. A comparison of the

long-term effect of dorzolamide 2% versus to brinzol-

amide 1%, each added to timolol 0,5%, on retrbulbar

hemodynamics, intraocular pressure, and visual field

deterioration in primary open-angle glaucoma patients.

Poster, 8. Kongress der European Glaucoma Society,

Berlin 1. – 6. Juni 2008

Die Autoren gaben in ihrer «Conflict of interest»-Erklä-

rung an, Vortragshonorare bzw. Reiseunkostenerstat-

tung von MSD erhalten zu haben.

Welche Carboanhydrasehemmer-Kombination bei Offenwinkelglaukom?Studie am EGS-Kongress zeigt deutliche Unterschiede in der Progression über 5 Jahre

Ein wichtiges Thema am Weltglaukom-kongress in Hong Kong war die chir-urgische Glaukomtherapie. Dr. Peng Khaw, Moorfields Hospital in London, berichtete über sein Spezialgebiet, die Modifikationen der Standard-Trabeku-lotomie, und Dr. Tarek Shaarawy, Genf, über nichtpenetrierende Prozeduren. Ein ganzes Symposium widmete sich den Drainagen. Sie erobern ihren Platz auch bei «normalen», nichtspezialisier-ten Augenchirurgen.

World Ophthalmology Congress

Einige Glaukom-Highlights

Die Modifikationen der Standard-Tra-

bekulektomie sollen laut Dr. Peng Khaw zu diffusen, nichtzystischen Filterkissen

mit einer guten Druckkontrolle, einem

geringem Leck- oder Infektionsrisiko

führen. Der Flap sollte gross sein, aber

die Seiteninzisionen sollen nicht bis zum

Limbus reichen. Er wählt den Zugang mit

Basis Fornix, er wird mit zwei Tabaks-

beutelnähten und zwei Matratzennähten

am Limbus geschlossen. Grosszügig ap-

pliziertes Mitomycin C soll eine straffe

ringförmige Vernarbung verhindern.

Zwei Nähte sollten fix und zwei entfern-

bar sein, mit einer grossen Lücke in der

Mitte, damit der Abfluss nach posterior

gerichtet ist. Das Abflachen der Vor-

derkammer verhindert Khaw mit einer

kleinen Sklerostomie, einer Infusion und

vorgelegten Nähten.

Dr. James Tsai maximiert seine Trabe-

kulektomie-Ergebnisse durch Einsatz

von Lidocain-Gel, um das Risiko für eine

FOCUS

ophta • 5|2008 393

retro- und peribulbäre Anästhesie zu

senken. Das Risiko für Filterkissenlecks

reduziert er durch eine fornixbasierte In-

zision, wobei er einen 1-mm-Randsaum

der Konjunktiva am Limbus belässt. Für

den Verschluss wählt er eine fortlaufende

9–0 Vicrylnaht und eine BV-Nadel am

Limbus.

Dr. Tarek Shaarawy berichtete über den

nichtpenetrierenden Ansatz. Seine Tech-

nik beruht zunächst auf einer Flap-Dis-

sektion, bei der es wichtig ist, den Zug

am Skleralgewebe aufrecht zu erhalten.

98% der Skleraldicke werden daraufhin

entfernt. Posterior muss dieser Block die

richtige Dicke im Hinblick auf die Cho-

roidea haben. Die Dissektion nach vorn

wird den Schlemm-Kanal eröffnen. Das

juxtakanalikuläre Trabekelwerk wird

dann entfernt, um den Abfluss weiter zu

erleichtern.

Zur Glaukomkontrolle stehen inzwi-

schen immer mehr Implantate zur Ver-

fügung. Um den Kontakt mit der Kornea

zu reduzieren, legt Dr. Celso Tello die

Röhrchenshunts in den Sulkus. Damit

die Iris nicht inkarzeriert wird, bemisst

Dr. Tello das Röhrchen so lang, dass es in

die Pupille ragt. Die Patienten stört das

offenbar nicht.

Dr. Elie Dahan sprach über den Ex-

PRESS Mini-Shunt (Optonol, Kansas

City). Für ihn ist es die »Standard-Trab»

mit vergleichbaren oder besseren Erfolgs-

raten, aber einfacherem chirurgischen

Vorgehen und weniger Komplikationen.

Er implantiert den Shunt tief in einem

Sklerallappen und verwendet Mitomy-

cin C. Weltweit wurden schon 25 000

dieser Eingriffe vorgenommen, und das

Implantat sei auch für weniger hochspe-

zialisierte Augenärzte handhabbar. In

Hand des Spezialisten sollte es allerdings

bei traumatischem oder neovaskulärem

Glaukom bleiben. UNo

Quelle: Congdon N. Highlights in Glaucoma From the

2008 World Ophthalmology Congress. Medscape Ophthal-

mology http://www.medscape.com/viewarticle/577667

«Tipp des Monats»Nach Tropfen einfach Augen

schliessen

Auf der Website der European Glaucoma Society www.eugs.org/tips/tips.htm fin-den Sie praktische «Tipps des Monats», mitsamt wissenschaftlicher Erklärung.

Damit Augentropfen weniger stark sys-

temisch absorbiert werden und damit sie

lokal intensiver wirken, empfiehlt man

den Patienten, für fünf Minuten mit den

Fingern die Tränenpünktchen zu ver-

schliessen. Allerdings – der Tränenab-

fluss wird durch das Blinzeln beschleu-

nigt. Man muss also nur verhindern, dass

der M. orbicularis aktiv wird. Sagen Sie

Ihrem Patienten einfach, er soll beide

Augen schliessen und die Lider für 3 bis

5 Minuten still halten. Das müsste nach

vorliegender Evidenz, begründet von Dr.

Veva De Groot, Antwerpen, eine ebenso

gute Wirkung haben und ist den Pati-

enten vielleicht angenehmer. UNo

Differenzialdiagnostisch sollte an eine

paraneoplastische Erkrankung gedacht

und auch eine Pseudomy asthenie bei

Hirntumor ausgeschlossen werden.

Hierzu wurde eine Kernspin-Tomogra-

phie veranlasst. Es zeigte einen Tumor

im Bereich des Sinus cavernosus (Abb.

1). Die Carotis interna zeigte sich um-

mauert und zu einem Drittel stenosiert.

Die 111In-Octreotid-Szintigraphie er-

brachte positive Somatostatin-Rezep-

toren.

Es handelte sich um ein Keilbeinflügel-

Meningeom. Die okulären Symptome

beruhen auf einer okulären Pseudomy-

asthenie. Sie ist bei intrakraniellen pa-

rasellären Tumoren beschrieben, tritt

jedoch selten auf.

Der Pathomechanismus besteht darin,

dass der Tumor über Minderperfusion

und Druckschäden belastungsabhän-

gig den III. Hirnnerven kompromit-

tiert und so pseudomyastheniforme

Beschwerden hervorruft.

Belastungsabhängige vertikale Doppelbilder und PtosisKausistik von Prof. Anja Palmowski-Wolfe, Basel (siehe Seite 360)

Das Meningeom wurde zweimalig mit

Radiopeptid mit 90 Y-DOTATOC be-

handelt und ist seit 2004 stabil.

Abb. 1 Keilbeinflügel-Meningeom bei einer

43jährigen Patientin mit Sinus-cavernosus-Tumor.

Bildnachweis: © Der Ophthalmologe, Springer,

Heidelberg 2008 – dort erscheint die Kasuistik in

ausführlicher Version (im Druck)

Literatur

1 Cahill M, Bannigan J, Eustace P (1996) Anatomy

of the extraneural blood supply to the intracranial

oculomotor nerve. Br J Ophthalmol 80:177–181

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Targeted radionuclide therapy with 90Y-DOTATOC

in patients with neuroendocrine tumors.

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3 Koch Mu, Houtman Ac, Dekeizer R (2006)

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meningeoma. Eye 20:840–866

4 Moorthy G, Behrens Mm, Drachman Db et al. (1989)

Ocular pseudomyasthenia or ocular myasthenia

’plus’: a warning to clinicians. Neurology.

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5 Rodolico C, Girlanda P, Nicolosi C et al. (2003)

Chiari I malformation mimicking myasthenia

gravis. J Neurol Neurosurg Psychiat 74:393

6. Sindou M, Wydh E, Jouanneau E et al.

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Long-term follow-up of meningiomas of the

cavernous sinus after surgical treatment alone.

J Neurosurg 107:937–944

ophtaQUIZ?