ophtalmologie - ao.um5.ac.ma

ROYAUME DU MAROC UNIVERSITE MOHAMMED V SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE RABAT

Traitement du décollement de rétine rhegmatogène par

rétinopexie pneumatique

MEMOIRE PRESENTE PAR

Dr Joumany Brahim Salem

POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE SPECIALITE EN

OPHTALMOLOGIE

SOUS LA DIRECTION DU

PR KARIM REDA

Année universitaire 2020

Traitement du décollement de rétine rhegmatogène par rétinopexie pneumatique

2

REMERCIEMENT

- Au bout de cinq ans de travail en groupe et de formation continue

,nous se présentant à l’examen final pour l’obtention du diplôme

national de spécialité en ophtalmologie qui représente le fruit de nos

efforts, qui n’aurait pas eu naissance sans l’aide et l’assistance continue

de nos chers maitres ,monsieur et mesdames les professeurs des services

d’ophtalmologie de l’hôpital militaire Mohamed V, ophtalmologie A et

B de l’hôpital des spécialités de RABAT et sans l’existence de conditions

favorables à son acheminement .

- Nous tenons à remercier toute personne qui a participé de près ou de loin

à la réussite de notre formation et à la tête de ces personnes notre maitre

Mr. le Pr Abdelbarre Oubaaz qui nous a encadrés d’une manière

permanente et nous a donné le temps suffisant et les conseils afin de

mener à bien ce parcours, sa sympathie et sa modestie nous font la plus

grande estime.

- Nous tenons à remercier très chaleureusement notre maitre Mr. le Pr.

Karim Reda pour nous avoir guidés au long de cette formation par son

aide, ses idées pertinentes, ses précieux conseils et ses inestimables

implications.

Que les membres du jury trouvent ici l’expression de notre profonde estime

et notre gratitude pour avoir accepté de juger notre travail et notre

formation.


3

Résumé


4

Résumé

Introduction

Depuis son introduction en 1985, la rétinopexie pneumatique (RP) est devenu une

technique chirurgicale alternative à l’indentation sclérale et au vitrectomie pour les

décollements rétiniens rhegmatogènes simples non compliqué.

Ces avantages sont entre autre des traumatismes tissulaires moindres, des complications

peu fréquentes et son faible coût par rapport à l’indentation sclérale et la vitrectomie.

Le but de notre travail est d’évalué les résultats anatomiques et fonctionnels des

décollements de rétine rhégmatogènes traité par rétinopexie pneumatique au service

d’ophtalmologie de l’Hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat.

Matériels et Méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective incluant 12 yeux de 12 patients présentant un

décollement de rétine rhegmatogène traités en première intention par rétinopexie pneumatique

sur une période de 2 ans au service d’ophtalmologie de l’Hôpital militaire d’instruction

Mohamed V de Rabat.

Les critères d’inclusion étaient les décollements rétiniens avec des déhiscences

supérieures uniques, ou multiples localisées dans deux méridiens horaires (60◦) ou moins, sans

prolifération vitréo-rétinienne.

Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique complet, avec en particulier un

examen détaillé de la rétine, du vitré et de l’interface vitréo-rétinienne au verre à trois miroirs

de Goldmann.

Après une anesthésie sous ténonienne, on a procédé par une stérilisation de la surface

oculaire à la Bétadine, une cryothérapie rétinienne trans-conjonctivale une injection intra-

vitréenne à 4 mm du limbe de 0,4 à 0,6 ml d’hexafluorure de Soufre (SF6) et une ponction de

chambre antérieure.

Un positionnement strict de 16 heures par jour était réalisé pendant les cinq premiers

jours, puis allégé et poursuivi jusqu’au 21e jour. Le suivie était en moyen de 12 mois.

Résultats

L’âge moyen de nos patients était de 42 ans. Les troubles du champ visuel ont constitué

le motif de consultation le plus fréquent et le délai moyen de consultation était moins de 8

jours, dans la majorité des cas. Parmi les patients 91.67% étaient phaques, la macula était

soulevée dans 25%. Le décollement de rétine était localisé dans un quadrant dans 50 %, étendu

à deux quadrants dans 41.67 %, l’étendue des déhiscences rétiniennes était inférieure ou égale

à 30◦ chez 91.66% patients et siégeaient entre le méridien de 1 h et 11 h dans 83.33 %. Tous

les patients ont bénéficié d’une cryothérapie rétinienne trans-conjonctivale qui était pratiquée

avant l’injection du gaz d’hexafluorure de Soufre (SF6) avec un volume de 0,4 à 0,6 ml pur.

Sur le plan anatomique, une ré-application postopératoire de la rétine après une seule procédure

était obtenue dans 75 %. Les nouvelles déhiscences rétiniennes ou les déhiscences passées


5

inaperçues, représentaient les causes d’échecs les plus fréquente (16.66%). L’acuité visuel

moyenne est passé de 0.798 Log MAR en préopératoire à 0.496 Log MAR en post-opératoire.

L’hypertonie oculaire post-opératoire a été constatée chez 1 cas (8.33%) mais elle a été

transitoire et jugulée par un traitement hypotonisant adapté. Au cours de la période de suivi

aucun de nos patients n’a présenté une cataracte significative ou une prolifération vitréo-

retinienne.

Discussion

Dans notre étude le taux de ré-application rétinienne était de 75 %, dans la littérature,

ce taux compris entre 53% à 100%, avec une moyenne de 80%.

Le succès fonctionnel défini par un gain d’acuité visuelle de deux lignes ou plus sur

l’échelle de Snellen a été obtenu chez 75 % des cas. Pour la majorité des auteurs les deux

éléments principaux qui conditionnent le pronostic fonctionnel sont la présence d’une acuité

visuelle préopératoire basse et un soulèvement maculaire en préopératoire. Dans notre série

l’AV initiale était supérieur à 4/10 dans 41.67% et le soulèvement maculaire été présent chez

25% des patients.

Les complications décelés lors du suivie sont principalement, des nouvelles déchirures

qui ont été la cause majoritaire de l’échec de la rétinopexie pneumatique. Dans la littérature leur

incidence est de 14 % à 20 % suivant les séries. Dans notre série les déhiscences nouvellement

apparus sont de 16.66%.

Conclusion

La rétinopexie pneumatique (RP) possède non seulement des résultats anatomiques et

fonctionnels comparables à ceux de l’indentation sclérale, mais aussi la simplicité, le coût

réduit, le caractère peu invasif et précoce de la réhabilitation fonctionnelle. La rétinopexie

pneumatique apparaît une méthode efficace pour le traitement de nombreux décollements

rétiniens.


6

Table des Matières


7

Table des Matières

Table des Matières ..................................................................................................................7

Introduction .......................................................................................................................... 11

Rappel théorique .................................................................................................................. 12

I. Rappel anatomique ........................................................................................................ 13

1. L’anatomie de la rétine .............................................................................................. 13

1.1. Embryologie : ..................................................................................................... 13

1.2. Anatomie macroscopique : .................................................................................. 14

1.2.1. Rétine centrale : ........................................................................................... 14

1.2.2. Rétine périphérique ...................................................................................... 15

1.2.3. Les dimensions : .......................................................................................... 16

1.3. Anatomie microscopique : .................................................................................. 16

1.3.1. Généralités ................................................................................................... 16

1.3.2. Description de différentes couches constituant la rétine :.............................. 17

1.4. Les rapports de la rétine ..................................................................................... 19

1.4.1. Les rapports externes ................................................................................... 19

1.4.2. Les rapports internes .................................................................................... 20

1.4.3. Les limites de la rétine : ............................................................................... 20

1.5. La vascularisation de la rétine ............................................................................. 21

1.5.1. Vascularisation artérielle .............................................................................. 21

1.5.2. Vascularisation veineuse .............................................................................. 22

2. L’anatomie du vitré : .................................................................................................. 23

2.1. Mensurations ...................................................................................................... 23

2.2. Composition ....................................................................................................... 23

2.3. Les rapports du vitré : ......................................................................................... 23

2.3.1. Les rapports antérieurs du vitré .................................................................... 23

2.3.2. Les rapports postérieurs du vitré .................................................................. 23

II. Physiopathologie ........................................................................................................... 26

1. Le décollement postérieur du vitré ............................................................................. 26

2. Mécanismes générant un décollement de rétine: ......................................................... 26

2.1. Sites d’adhésions vitréorétiniennes anormales: .................................................... 27

2.2. Traction vitréenne: .............................................................................................. 27

2.3. Les ruptures rétiniennes: ..................................................................................... 28

2.4. Courants liquidiens: ............................................................................................ 29

2.5. Accumulation du liquide sous rétinien: ............................................................... 30

3. Prolifération vitréorétinienne: .................................................................................... 30


8

Matériels et méthodes ........................................................................................................... 32

RESULTATS: ...................................................................................................................... 34

1. Données épidémiologiques ........................................................................................ 34

1.1. La répartition selon l’âge..................................................................................... 34

1.2. La répartition selon le sexe .................................................................................. 34

2. Données de l’examen ................................................................................................. 35

2.1. Le motif de consultation...................................................................................... 35

2.2. Le délai de consultation par rapport aux symptômes ............................................ 35

2.3. L’acuité visuelle initiale préopératoire corrigée ................................................... 35

2.4. Le statut réfractif................................................................................................. 36

2.5. Le statut cristallinien ........................................................................................... 36

2.6. Etat du vitré ........................................................................................................ 37

2.7. L’état de la macula (macula ON ou OFF) ............................................................ 37

2.8. L’étendue du décollement de rétine ..................................................................... 38

2.9. Taille des lésions rétiniennes ............................................................................... 38

2.10. Le nombre des lésions rétiniennes ................................................................... 39

2.11. La localisation des lésions ............................................................................... 39

2.12. Siège des lésions ............................................................................................. 40

2.13. Type des lésions .............................................................................................. 40

3. Les caractéristiques pré-opératoires............................................................................ 41

3.1. La nature de l’anesthésie ..................................................................................... 41

3.2. Rétinopéxie ......................................................................................................... 41

3.3. Tamponnement ................................................................................................... 41

3.4. Incidents peropératoire ........................................................................................ 42

4. Les caractéristiques post-opératoires: ......................................................................... 42

4.1. Les résultats anatomiques.................................................................................... 42

4.2. Les causes d’échecs............................................................................................. 43

4.3. Nombres et types de reprise chirurgicale ............................................................. 43

4.4. Délai de la reprise ............................................................................................... 43

4.5. Les résultats de la reprise chirurgicale ................................................................. 43

5. Les résultats fonctionnels ........................................................................................... 44

5.1. Acuité visuelle post-opératoire ............................................................................ 44

6. Les complications post-opératoires: ........................................................................... 44

6.1. Nouvelles déhiscences......................................................................................... 44

6.2. Hypertonie oculaire ............................................................................................. 44

6.3. Cataracte ............................................................................................................. 44


9

6.4. Complications maculaires ................................................................................... 44

6.5. Endophtalmie ...................................................................................................... 44

6.6. Prolifération vitréorétinienne .............................................................................. 45

Discussion ............................................................................................................................ 47

1. Données épidémiologiques : ...................................................................................... 47

1.1. L’âge: ................................................................................................................. 47

1.2. Le sexe : ............................................................................................................. 47

2. Résultats anatomique ................................................................................................. 47

2.1. Taux de réappliquation initial .............................................................................. 47

2.2. Taux de réapplication lors d’une deuxième intervention ...................................... 48

2.3. Taux de réapplication par rapport aux autres techniques ...................................... 49

2.4. Les échecs .......................................................................................................... 49

2.5. Les facteurs influençant le résultat anatomique ................................................... 50

2.5.1. Cristallin ...................................................................................................... 50

2.5.2. Nombres et sièges des déhiscences............................................................... 50

2.5.3. Le décollement postérieur du vitré (DPV) .................................................... 51

2.5.4. L’étendue du décollement ............................................................................ 51

2.5.5. La Prolifération vitréorétinienne (PVR) ....................................................... 51

2.5.6. La Méthode de rétinopexie ........................................................................... 52

2.6. Reprise chirurgicale ............................................................................................ 52

3. Résultats fonctionnels ................................................................................................ 53

3.1. Résultat global .................................................................................................... 53

3.2. Les facteurs pronostiques influençant le résultat fonctionnel : ............................. 53

4. Les Complications ..................................................................................................... 54

4.1. Nouvelles déchirures ........................................................................................... 54

4.2. La Prolifération vitréorétinienne (PVR) .............................................................. 54

4.3. Cataracte ............................................................................................................. 55

4.4. L’Endophtalmie .................................................................................................. 55

Conclusion ........................................................................................................................... 58

Liste des Figures................................................................................................................... 60

Références ............................................................................................................................ 63


10

Introduction


11

Introduction

Le décollement de rétine se définie par un clivage entre le neuroépithélium et

l'épithélium pigmentaire. Cette affection est une cause de cécité et met en jeu le pronostic

fonctionnel voire anatomique de l’œil.

Cette affection est considérée comme l'affection rétinienne la plus fréquente nécessitant

une intervention en urgence (1).

De nombreuses techniques chirurgicales sont utilisées pour traiter le décollement de

rétine avec comme objectif l’obturation des déchirures rétiniennes.

La rétinopexie pneumatique (RP) est une technique conçue pour traiter des décollements

de rétine sélectionnée (2). Brinton et Hilton ont estimé qu’au moins 40% des décollements

rétiniens rhegmatogènes peuvent être traitées par rétinopexie pneumatique(3) . Son efficacité

dépend de ces trois étapes cardinales: l’induction d’une rétinopexie autour des déhiscences

rétiniennes avec cryopexie ou laser, un tamponnement par injection de gaz intraoculaire, et un

positionnement post-opératoire permettant au gaz d’effectuer un tamponnement de la rétine

décollé et de fermer les déhiscences rétiniennes.

Dans ce travail nous rapportons l’expérience des cas de décollement de rétine qui ont

été traités par rétinopexie pneumatique cryo-gaz au service d’ophtalmologie de l’hôpital

militaire d’instruction Mohamed V de Rabat.

Les principaux objectifs sont les suivants:

Evaluer les résultats anatomiques et fonctionnels après la chirurgie.

Etudier les facteurs d’échecs et de réussite.


12

rappel théorique


13

I. Rappel anatomique

1. L’anatomie de la rétine

La rétine est une membrane neurosensorielle tapissant la surface interne du globe

oculaire dont la fonction essentielle est la phototransduction.

1.1. Embryologie :

Au cours du développement embryonnaire, les différentes structures oculaires découlent

d'interactions entre trois tissus : le neuroectoderme, l'ectoderme et le mésenchyme, ce dernier

étant dérivé des crêtes neurales et s'interposant entre les deux premiers. La rétine est un dérivé

purement ectoblastique, d'origine neuroectodermique.Aux environs du jour 22 de

développement, quand l'embryon présente huit paires de somites et qu'il mesure de l'ordre de 2

mm, deux évaginations latérales du diencéphale, prédéterminées lors de la gastrulation, vont

donner naissance aux vésicules optiques, qui mettent en contact le neuroépithélium

encéphalique et l'ectoderme de la tête. Des interactions entre ces deux tissus naissent un

épaississement de l'ectoderme, la placode cristallinienne, qui s'invagine en vésicule

cristallinienne. Dans le même temps, les vésicules optiques s'invaginent en doigt de gant pour

former les cupules optiques constituées de deux feuillets. Après 6 semaines de développement,

tandis que le feuillet externe des cupules optiques évolue en rétine pigmentaire, le feuillet

interne va fournir les différentes couches de la neurorétine ou rétine sensorielle(4) (5) (Figure

1).

Figure 1 : schéma simplifié de la formation de l’œil au cours du développement

embryonnaire. (1)


14

A : Évagination de la vésicule optique (1) à partir du diencéphale.

B, C. Mise en place successivement de la placode cristallinienne (4) et de la cupule

optique (6).

D, E. Formation du cristallin (14) et de la rétine (rétine neurale : 13 et épithélium

pigmentaire de la rétine : 12). 3. Neuroderme ; 4. Couche externe ; 5. Couche interne ; 7. Tractus

optique ; 8. Vésicule cristallinienne; 9. Future cornée; 10. Espace intrarétinien; 11. Futur nerf

optique; 15. Cornée ; 16.corps du vitré.

1.2. Anatomie macroscopique :

La rétine est une fine tunique transparente in vivo, donnant un aspect rosé orangé au

fond d'œil.

On distingue deux grandes zones : la rétine centrale et la rétine périphérique.

1.2.1. Rétine centrale :

La rétine centrale (figure 2), de 5 à 6 mm de diamètre, située au pôle postérieur de l’œil

entre les branches temporales supérieure et inférieure de l’artère centrale de la rétine, comprend

du centre vers la périphérie (5):

la fovéola : dépression centrale située à deux diamètres papillaires du bord temporal de

la papille, de 200 μm à 300 μm de diamètre ;

la fovéa : zone élliptique de 2 mm de large pour 1 mm de haut, comprend la fovéola au

centre et le clivus qui borde la dépression fovéolaire. Elle apparaît légèrement jaunâtre du fait

de la présence du pigment xanthophylle. Les capillaires rétiniens s’arrêtent à 300 μm du centre

de la fovéola, limitant ainsi une aire avasculaire centrale de 500 μm à 600 μm de diamètre ;

la région maculaire : constituée par la fovéa et les régions para- et périfovéales qui

l’entourent.


15

Figure 2 : Image du fond d’œil et aspect en tomographie en cohérence Optique (OCT) en

analyse temporelle (time domain). (2)

1. Fovéola.

2. Fovéa.

3. Région maculaire.

1.2.2. Rétine périphérique

La rétine périphérique est classiquement subdivisée en quatre zones :

La périphérie proche, qui prolonge la rétine centrale sur 1,5 mm,

La périphérie moyenne mesurant 3 mm,

La périphérie éloignée, étendue sur 9 mm à 10 mm en temporal et 16 mm

en nasal ;

L’ora serrata, ou extrême périphérie, mesurant 2,1 mm en temporal et 0,8

mm en nasal. (6) (figure 3)


16

Figure 3 : Ora serrata. a. Vue postérieure. b. Coupe sagittale. (2)

1.2.3. Les dimensions :

Stone donne les chiffres suivants chez l’homme :

longueur horizontale du bord nasal au bord temporal : 41,5 mm ;

longueur verticale du bord supérieur au bord inférieur : 41 mm ;

surface rétinienne : 883 mm2.

L’épaisseur de la rétine varie selon les régions : très mince au niveau de la fovéola (130

μm), elle augmente d’épaisseur au niveau du clivus, atteignant 410 μm, puis diminue jusqu’à la

périphérie. Son épaisseur est estimée à 180 μm à l’équateur et 100 μm à l’ora serrata.(7)

1.3. Anatomie microscopique :

1.3.1. Généralités

La rétine est un tissu neurosensoriel constitué de neurones. Histologiquement, on lui

décrit dix couches (7) (8)(figure 4) :


17

l’épithélium pigmentaire rétinien,

la couche des photorécepteurs : cônes et bâtonnets,

la membrane limitante externe,

la couche nucléaire externe,

la couche plexiforme externe,

la couche nucléaire interne,

la couche plexiforme interne,

la couche des cellules ganglionnaires,

la couche des fibres nerveuses optiques,

la membrane limitante interne.

1.3.2. Description de différentes couches constituant la rétine :

L’épithélium pigmentaire de la rétine :

L’épithélium pigmentaire, couche uni stratifiée de 10 μm à 20 μm d’épaisseur, est

constitué de cellules hexagonales contenant des grains de mélanine et des phagosomes. Ces

cellules sont unies latéralement entre elles par un système fonctionnel extrêmement solide,

constituant des zonulae occludentes et zonulae adherentes. L’épithélium pigmentaire a quatre

grands rôles : c’est un écran, une zone d’échanges hydroélectriques, d’échanges d’oxygène, de

stockage de la vitamine A et, enfin, de phagocytose des articles externes des photorécepteurs.

La couche des photorécepteurs :

Cette couche de photorécépteurs est constituée par la partie externe ou expansion

externe des cellules photorécéptrices. Chaque cellule photorécéptrice présente en effet deux

parties : une expansion externe et une expansion interne, séparées par la membrane limitante

externe. On distingue deux types de cellules : les cellules à bâtonnets ou bâtonnets, et les

cellules à cônes ou cônes

La membrane limitante externe :

C’est une zone d’adhérences entre les cellules photoréceptrice et les cellules de Müller.

La couche nucléaire externe :


18

Elle est constituée par les expansions internes des cellules photorécéptrices et par

quelques corps cellulaires des cellules de Müller.

La couche plexiforme externe :

Elle est formée principalement par des synapses entre les photorécepteurs et les cellules

bipolaires.

La couche nucléaire interne :

Elle contient quatre types de cellules, les cellules horizontales, les cellules bipolaires,

les cellules amacrines et les cellules gliales de Müller.

La couche plexiforme interne :

Elle est le siège des synapses entre les cellules bipolaires et amacrines et les cellules

ganglionnaires. Son épaisseur varie de 18 à 36 µm et elle est absente au niveau de la fovéa.

La couche des cellules ganglionnaires :

Elle contient les noyaux des cellules ganglionnaires monosynaptiques et

polysynptiques. Elle est absente au niveau de la fovéa.

La couche des fibres optiques :

Elle est constituée par les axones des cellules ganglionnaires. Dans cette couche, on

trouve également les pieds des cellules de Müller, les astrocytes et les cellules microgliales.

Elle est également absente au niveau de la fovéola.

La membrane limitante interne :

C’est une véritable membrane séparée des pieds des cellules de Müller, très jointifs, par

un espace clair. Cette membrane contracte des rapports interne avec le vitré, elle répond à la

base du vitré en avant et à la hyaloide postérieure en arrière.


19

Figure 4 : Couches rétiniennes et distribution des principales cellules rétiniennes. (2)

1.4. Les rapports de la rétine (2,4)

1.4.1. Les rapports externes

En arrière de l’ora serrata, la rétine est en rapport, sur son versant externe tout d’abord

avec la choroïde, dont la choriocapillaire, puis la sclère. L’ora serrata se situe à 5 mm en arrière

du limbe sclérocornéen. Au niveau de la face externe de la sclère se situent les insertions des

muscles droits ; chaque muscle envoie des fibres musculaires qui pénètrent à l’intérieur de la

sclère selon un tendon rectiligne de 10 mm de large en moyenne, se fixant en arrière du limbe

sclérocornéen, respectivement d’après De Gotreau (6)(figure 5):

de 5,3 mm à 7,6 mm (6,2 mm de moyenne) pour le droit médial ;

5,8 mm à 8,1 mm (moyenne de 7 mm) pour le droit inférieur;

6,4 mm à 9 mm (en moyenne 7,7 mm) pour le droit latéral ;

7,3 mm à 9,9 mm (en moyenne 8,5 mm) pour le droit supérieur.


20

L’insertion des muscles obliques, curviligne, est située plus en arrière au niveau des

quadrants postérieurs de la sclère, en arrière de l’équateur. À noter que l’extrémité postérieure

de l’insertion du muscle oblique inférieur se situe 1 mm en dessous et 1 mm à 2 mm en dehors

de la fovéola. Sur la face externe de la sclère, on voit les veines vortiqueuses au nombre

habituellement de quatre, une par quadrant, dont l’émergence se situe entre deux muscles droits,

en arrière de l’équateur (5).

Figure 5 : Insertions des muscles droits sur la sclère

1.4.2. Les rapports internes

La membrane limitante interne, épaisse de 0,2 μm à 1 μm, constituée des membranes

basales ou pieds des cellules de Müller, est au contact du vitré : la base du vitré en avant et la

membrane hyaloïde postérieure en arrière. Certaines fibrilles vitréennes de la hyaloïde

postérieure traverseraient la membrane limitante interne pour venir au contact des cellules de

Müller, constituant ainsi des adhérences vitréorétiniennes, dont les plus importantes sont au

niveau de la base du vitré, autour de la papille, au niveau maculaire et au niveau de certains

vaisseaux.

1.4.3. Les limites de la rétine :

En arrière, la rétine s’arrête au niveau du canal choroïdoscléral limitant la papille. À ce

niveau, il n’y a aucune cellule photoréceptrice. Les axones des cellules ganglionnaires

constituant les fibres optiques remplissent ce canal pour former le nerf optique.

Au niveau de la papille, émerge l’artère centrale de la rétine et se forme le tronc de la

veine centrale de la rétine.


21

En avant, l’extrême périphérie rétinienne au niveau de l’ora serrata se présente comme

une ligne festonnée composée de « dents » et de « baies ». Elle est située à 6,5 mm du limbe en

temporal et 5,7 mm en nasal.

La base du vitré s’étend entre une limite antérieure fixe située au milieu de la pars plana

du corps ciliaire (2) , et une limite postérieure variable reculant avec l’âge, toujours située en

arrière de l’ora serrata. Cette zone est une zone d’adhérence majeure entre le vitré, la rétine et

les corps ciliaires, et il est impossible de séparer la rétine et le vitré à ce niveau (6).

1.5. La vascularisation de la rétine

1.5.1. Vascularisation artérielle

La vascularisation artérielle de la rétine est assurée, pour les couches externes, par la

choriocapillaire qui forme une couche unique de capillaires d’un diamètre de 12 μm à 200 μm

provenant des ramifications des artères ciliaires courtes postérieures et des artères récurrentes

du grand cercle artériel de l’iris en avant (7) (6) (8).

Les couches internes sont vascularisées par les branches de l’artère centrale de la rétine,

elle-même branche de l’artère ophtalmique, pénétrant toujours le nerf optique par sa face

inférieure, là où la fente embryonnaire s’est fermée. Son calibre est faible: 0,1 mm à 0,5 mm de

diamètre. Cheminant à l’intérieur du nerf optique, elle émerge au niveau de la papille optique

et se divise habituellement en quatre branches terminales: deux branches temporales et deux

branches nasales. Une artère ciliorétinienne émanant du cercle artériel de Zinn peut, chez 6 %

à 20 % des sujets, émerger du bord temporal de la papille et suppléer en partie les branches de

l’artère centrale de la rétine. Les capillaires issus des branches de l’artère centrale de la rétine

sont des capillaires non fenestrés de 3 μm à 6 μm de diamètre. Leur paroi est formée des cellules

endothéliales jointives et comporte des péricytes (9) (10).


22

Figure 6 : Schema éxpliquant la vascularistion artérielle de la rétine (10).

1.5.2. Vascularisation veineuse

Elle est assurée principalement par la veine centrale de la rétine qui se forme au niveau

de la papille optique par fusion (en général) de quatre branches: deux veines temporales

supérieures et inférieure et deux veines nasales supérieure et inférieure. Cette veine se jette dans

la veine ophtalmique supérieure qui gagne le sinus caverneux.

Figure 7 : Schéma montrant le drainage veineux au niveau de la tête du nerf optique

(9)


23

2. L’anatomie du vitré :

Le vitré, ou corps vitré, remplit toute la partie postérieure du globe oculaire, tapissant la

rétine en arrière, la face postérieure du cristallin et de la zonule en avant (7) (6) .

2.1. Mensurations

Sur un oeil emmétrope, le vitré mesure 16,5 mm dans le sens antéropostérieur. Son

volume est de 4 ml.

2.2. Composition

Le vitré est un gel formant une matrice extracellulaire transparente, fortement hydratée

(contenant 98 % à 99 % d’eau), des fibres très longues constituées de collagène de types II, V,

IX et XI, des glycoaminoglycanes et de l’acide hyaluronique (HA). Quelques cellules

dénommées hyalocytes et des fibroblastes sont présents en son sein. Le vitré est limité par la

membrane hyaloïde qui, en arrière de l’ora serrata, est en contact étroit avec la lame basale des

cellules de Müller, encore dénommée membrane limitante interne de la rétine.

2.3. Les rapports du vitré :

2.3.1. Les rapports antérieurs du vitré

La membrane hyaloïde antérieure adhère fortement à la face postérieure du cristallin au

niveau de l’area de Vogt (ou fossette patellaire) de 5 mm de diamètre. L’adhérence est

dénommée par le ligament de Wieger. Au niveau de la zonule, la membrane hyaloïde est à

distance, limitant une zone rétrozonulaire prévitréenne, le canal de Hannover.

2.3.2. Les rapports postérieurs du vitré

Les adhérences les plus fortes se situent au niveau de la base du vitré, de la papille

optique, de la macula et des vaisseaux rétiniens. Au pôle postérieur, l’adhérence se fait sous la

forme d’une feuille au niveau du disque optique, de la région péripapillaire et de la macula. La

membrane limitante interne est très fine à ce niveau; la présence de cette plaque d’attache au

niveau de la région fovéale expliquerait les modifications induites par la traction vitréenne.

(figure 8)

La membrane limitante interne se poursuit à la surface de la papille en formant la

membrane limitante interne de Elschnig, plus fine, dépendant des astrocytes papillaires.

Au niveau des vaisseaux rétiniens, des structures en forme d’araignée entourant les


24

vaisseaux et connectées dans la membrane limitante interne sont décrites.

La base du vitré s’étend de 1,5 mm à 2 mm en avant et de 1 mm à 3 mm en arrière de

l’ora serrata. À ce niveau, l’adhérence vitréorétinienne est forte, constituée par de gros faisceaux

de fibrilles vitréennes venant s’insérer dans la lame basale des cellules gliales rétiniennes (6)

Figure 8 : Dessin du Vitré avec les attaches rétinovitréenne (6)

Figure 9 : Représentation schématique de l’anatomie du vitré. (5)


25

1. Espace de Berger 8. Aire de Martegiani

2. Ora serrata 9. Pars plicata

3. Sclérotique 10. Pars plana

4. Choroïde 11. Base du vitré

5. Rétine 12. Canal de Hannover

6. Canal de Cloquet 13. Canal de Petit

7. Vitré secondaire 14. Hyaloïde antérieure

15. Ligne d’Egger

formant le ligament

hyaloïdocapsulaire de

Wieger


26

II. Physiopathologie

La survenue d’un décollement de rétine rhegmatogène résulte de la conjonction de

plusieurs facteurs: en raison de modifications vitréennes aboutissant au décollement postérieur

du vitré, des phénomènes tractionnels peuvent s’exercer sur des zones rétiniennes prédisposées

à la formation de déhiscences, qui pourront alors permettre le passage de fluide dans l’espace

sous-rétinien. Plus rarement, un décollement de rétine peut survenir en l’absence de

décollement postérieur du vitré (en présence de trous atrophiques, par exemple); il est alors

favorisé par la traction exercée par le vitré. (11) (6)

1. Le décollement postérieur du vitré

Le DPV vrai peut être défini comme une disjonction entre le cortex vitréen postérieur

et la LI de la rétine.

Le DPV résulte d’une dépolymérisation du l’HA et une dissolution du réseau de

collagène. La combinaison de ces deux phénomènes moléculaires entraîne un synchysis. Une

fois que du vitré « liquide » s’est formé et que le réseau de collagène est déstabilisé, du fait

d’une disparition de l’effet stabilisant des molécules de l’HA sur le réseau de collagène, il peut

se produire un affaissement (synérèse) du corps vitré. L’hypothèse la plus probable est

cependant que la diminution de l’adhérence entre le cortex vitréen postérieur et la LI au niveau

du pôle postérieur permet au vitré liquéfié de pénétrer dans l’espace rétro cortical par le trou

pré-papillaire et peut être le cortex vitréen prémaculaire ; avec les mouvements de rotation de

l’œil, le vitré liquide peut créer un plan de dissection entre le cortex vitréen et la LI aboutissant

à un DPV vrai.

2. Mécanismes générant un décollement de rétine:

L’apparition d’un décollement de rétine résulte de la conjonction de plusieurs éléments:

Anomalie de la jonction vitréorétinienne périphérique pouvant aboutir à

une déhiscence de pleine épaisseur.

Une traction vitréorétinienne

La possibilité pour le liquide rétro vitréen de passer et de s’accumuler

entre la rétine et l’épithélium pigmentaire. C’est ce qui se produit lors de

la synérèse du vitré, conduisant à son décollement postérieur (6).


27

2.1. Sites d’adhésions vitréorétiniennes anormales:

La majorité des déhiscences rétiniennes responsables d’un décollement de rétine sont

dues à une attache anormale du vitré à la rétine.

La localisation préférentielle de ces déhiscences se situe juste en arrière de la base du

vitré (3). La traction et l’attache anormales du vitré ne deviennent évidentes qu’après la

survenue de la déchirure. Les fibres vitréennes condensées deviennent alors visibles et

adhérentes à la pointe du clapet de la déchirure.

D’autres points d’adhérence « invisibles » du vitré sur la rétine se situent le long des

vaisseaux rétiniens (12). Cette dernière localisation est responsable de déchirures para

vasculaires, d’avulsions vasculaires ou des déchirures avec vaisseau en pont.

Des lesions dégénératives peuvent favoriser la survenue de déiscences; il s’agit de la

dégénérescence palissadique, qui correspond à une plage de rétine amincie, de forme allongée,

parallèle à l’équateur, occupée par un lacis de fins vaisseaux fibrosés blancs en continuité avec

le réseau vasculaire rétinien. Des mottes de pigments parsèment la lésion. Le vitré présente de

solides adhérences pathologiques aux bords de la lésion. Cette adhérence anormale aboutit à

une déchirure dans 2% des palissades lorsque survient le DPV. Ainsi les palissades seraient

responsables de 30 à 40% des décollements de rétine (3).

Le givre localisé constitue un deuxième type d’anomalies rétiniennes responsables

d’adhérences vitréennes pathologiques et susceptibles d’aboutir à une déchirure.

D’autres anomalies constitutionnelles donnent lieu aussi à des adhérences

vitréorétiniennes anormales: les cystic retinal tufts sont présentes à la naissance chez 5% des

individus, leur localisation étant en général équatoriale. Il s’agit de petites élévations

blanchâtres fréquemment associées à une petite prolifération pigmentaire à leur base. Le vitré

s’attache fermement au niveau de ces lésions. Les déchirures liées à cette attache anormale

seraient responsables de 10% des décollements de rétine (6).

2.2. Traction vitréenne:

La traction du vitré est un élément déterminant dans la survenue du décollement de

rétine. C’est en effet la traction vitréenne qui provoque la déchirure au niveau d’une adhérence

vitréorétinienne anormale.

Deux types de traction sont à distinguer:


28

Premièrement, une traction dynamique produite par le ballottement du

vitré détaché de la rétine lors du décollement postérieur du vitré. Cette

traction s’exerce au niveau de la base du vitré, en regard des zones de

fragilité (figure10).

Deuxièmement, une traction statique liée à la contraction du vitré. Ce type

de traction pourrait expliquer la survenue de déchirure apparue à distance

d’une vitrectomie (13).

Figure 10 : Effet de la traction dynamique du vitré décollé dans l’apparition d’un

décollement de rétine. (14)

2.3. Les ruptures rétiniennes:

IL existe deux types de ruptures rétiniennes (3).:

Les ruptures de type rétinien pur :

Les trous : Ce sont des lésions rondes ou ovalaires, taillées à l’emporte-pièce,

correspondant à un amincissement extrême de la rétine (figure 11). Il n’existe aucune bride

vitréenne à leur niveau et ils ne produiront un décollement de rétine que lorsque le vitré en

regard se sera liquéfié, ne faisant plus tampon.

Les ruptures de type vitréen :

Les déchirures à clapet: elles apparaissent sous la forme d’un croissant, d’un fer à

cheval, dont le sommet est orienté vers le pôle postérieur. Le clapet ou lambeau, plus ou moins

rétracté, situé entre les deux cornes du croissant est plus ou moins dressé dans le vitré. Une

bride vitréenne est toujours adhérente au clapet. Le clapet peut être entièrement détaché,

l’aspect de la déhiscence étant celui d’un trou plus ou moins rond devant lequel flotte l’opercule

de rétine arraché, sur lequel est toujours fixée la bride vitréenne. Toutefois, celle-ci n’exerce

plus de traction. ( figure 12)


29

Les dialyses: déhiscences très périphériques, produites par la traction de la base

vitréenne au niveau de sa limite antérieure ou postérieure. La désinsertion classique se situe à

l’ora et présente un bord postérieur arciforme plus ou moins dentelé correspondant au bord

antérieur de la rétine « désinsérée ». Parfois la dialyse est située juste en arrière de l’ora, avec

alors, à son bord antérieur, un petit lambeau rétinien. L’extension de la dialyse peut atteindre

plus d’un quadrant et aboutir à l’inversion rétinienne.

Figure 11 : Aspect d’un trou rétinien atrophique (3)

Figure 12 : Aspect d’une déchirure à clapet (3)

2.4. Courants liquidiens:

Lors du décollement postérieur du vitré, il y a formation, dans le segment postérieur,

d’un compartiment liquidien constitué d’humeur aqueuse et d’acide hyaluronique provenant de

la dégradation du vitré. Ce liquide va passer à travers la déhiscence et s’immiscer sous la rétine

pour créer le décollement (3). Le liquide sous rétinien désamorce l’effet de pompe de


30

l’épithélium pigmentaire qui, normalement, tend à recoller la rétine. De plus, lors des

mouvements oculaires, le liquide va hydro disséquer la rétine et la séparer de l’épithélium

pigmentaire, l’inertie du liquide participant à l’extension du décollement. (3) (6)

2.5. Accumulation du liquide sous rétinien:

Le liquide sous rétinien s’accumule plus rapidement lorsqu’il provient de l’espace

rétrohyaloidien, que s’il survient lors d’une déchirure sans décollement postérieur du vitré (par

exemple: trous atrophiques et dialyses) où la quantité potentielle de liquide, à partir du gel

modifié, est limitée. Lorsque le décollement se continue, le patient ressent une progression du

scotome visuel qui correspond à la zone décollée; la vision centrale n’est altérée et déformée

que lorsque la macula se décolle.

3. Prolifération vitréorétinienne:

La prolifération vitréorétinienne est une complication sévère du décollement de rétine

rhegmatogène, qui peut être envisagée comme une déviation pathologique des processus

normaux de cicatrisation. C’est le résultat d’une succession d’évènements touchant en premier

lieu les cellules de l’épithélium pigmentaire, modifiant leurs formes et leurs fonctions qui

conduit à la constitution de membranes fibrogliales pré-rétiniennes ayant la propriété d’être

rétractiles à l’origine d’un plissement de la rétine décollée.

Plusieurs facteurs jouent un rôle dans la génèse de la PVR (6) :

Rôle de la déchirure rétinienne:

La migration cellulaire de l’épithélium pigmentaire dépend de la taille de la déchirure.

Les déchirures à clapet et les déchirures géantes constituent donc les déhiscences les plus à

risque de PVR.

Les facteurs humoraux:

Les cellules de l’épithélium pigmentaire vont subir une transformation morphologique

les apparentant à des fibroblastes, capables de se fixer sur les fibres de collagène vitréennes.

Des facteurs humoraux vont favoriser la fixation de ces cellules à la matrice extracellulaire,

générant une membrane fibrocellulaire douée de propriétés contractiles. Les cellules de

l’épithélium pigmentaire transformées libèrent le « transforming growth factor » qui stimule la

prolifération fibroblastique, la production de collagène et de fibronectin.


31

Matériels et méthodes


32

Matériels et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective incluant 12 yeux de 12 patients présentant un

décollement de rétine rhegmatogène traités en première intention par rétinopexie pneumatique

sur une période de 2 ans au service d’ophtalmologie de l’Hôpital militaire d’instruction

Mohamed V de Rabat.

Les critères d’inclusion étaient les décollements rétiniens avec des déhiscences

supérieures (au-dessus des méridiens de 3H et 9H), uniques, ou multiples localisées dans deux

méridiens horaires (60◦) ou moins, sans prolifération vitréo-rétinienne ou au maximum une

prolifération vitréo-rétinienne de stade A.

Nous avons d’emblée exclu de cette étude les décollements rétiniens par trou maculaire,

par déchirure postérieure, par déchirure géante ou de grande taille.

Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique complet, avec en particulier un

examen détaillé de la rétine, du vitré et de l’interface vitréo-rétinienne au verre à trois miroirs

de Goldmann.

Après une anesthésie sous ténonienne, on a procédé par une stérilisation de la surface

oculaire à la Bétadine, une cryothérapie rétinienne trans-conjonctivale, une injection intra-

vitréenne à 4 mm du limbe de 0,4 à 0,6 ml d’hexafluorure de Soufre (SF6) et une ponction de

chambre antérieure.

Nous avons institué un traitement antibiotique par voie topique à base de Tobramycine

associé à de la Dexaméthasone en collyre pendant deux semaines, et de la ciprofloxacine par

voie générale pendant 5 jours pour tous les patients.

Un positionnement strict de 16 heures par jour était réalisé pendant les cinq premiers

jours, puis allégé et poursuivi jusqu’au 21e jour. Une surveillance était réalisée tous les jours

pendant les trois premiers jours, puis après 2 semaines puis un mois puis 3 mois et chaque 6

mois. Elle visait à contrôler le tonus oculaire, vérifier la résorption du liquide sous-rétinien et

rechercher d’éventuelles nouvelles déhiscences rétiniennes.

Nous avons considéré comme succès anatomique une réapplication postopératoire de la

rétine avec un recul minimal de 6 mois, et comme échec anatomique la persistance d’un

soulèvement rétinien ou la survenue d’une récidive dans les 6 premiers mois postopératoires.

Le suivie variait de 6 à 22 mois, avec un recul moyen de 12 mois.


33

Résultats


34

RESULTATS:

1. Données épidémiologiques

1.1. La répartition selon l’âge

L’âge moyen des patients était de 42 ans avec des extrêmes allant de 26 à 63 ans.

Figure 13 : Graphique: Répartition des patients en fonction des tranches d’âge.

1.2. La répartition selon le sexe

La répartition selon le sexe avait trouvé un sexe ratio de 1.

Figure 14 : Graphique : Répartition des patients en fonction du sexe

0

1

2

3

4

5

6

7

Hommes Femmes


35

2. Données de l’examen

2.1. Le motif de consultation

Les troubles du champ visuel (66.67%) ont constitué le motif de consultation le plus

fréquent suivis de BAV et de myodésopsies.

Figure 15 : Graphique: Motif de consultation

2.2. Le délai de consultation par rapport aux symptômes

Le délai moyen de consultation était de moins de 8 jours dans la majorité des cas.

Figure 16 : Graphique: Le délai de consultation

2.3. L’acuité visuelle initiale préopératoire corrigée

L’acuité visuelle moyenne préopératoire était à 0.798 Log MAR avec des extrêmes

allant de 1/20 (1.3 Log MAR) à 8/10 (0.1 Log MAR).

0 1 2 3 4 5 6 7 8

MYODESOPSIES BAV PERTE DE CHAMP VISUEL

0

1

2

3

4

5

6

7

8

moins de 7 jours moins de 15 jours entre 15 jours et 1 mois


36

Figure 17 : Graphique : Acuité visuelle initiale

2.4. Le statut réfractif

La réfraction était comprise entre -4D et +2D.

Une myopie était observée chez 9 patients (75 %), parmi lesquels 4 patients (33.33%)

avaient une myopie comprise entre -2 et -4 dioptries.

Les 3 restants avaient une hypermétropie inférieure à 2 dioptries.

Figure 18 : Graphique : Répartition des patients en fonction de l’indice réfractif

(réfraction automatique)

2.5. Le statut cristallinien

Parmi les patients 11 cas (91.67%) étaient phaques.

0

1

2

3

4

5

6

AV: 6/10 et 8/10 AV: 2/10 et 3/10 AV: 1/10 et 1/20

myopie entre -2 et -4 myopie inférieur à-2 hypermétropie inférieur à 2


37

Figure 19 : Graphique : Répartition des patients en fonction du statut cristallinien

2.6. Etat du vitré

Le statut vitréen est réparti comme suit:

• Un vitré clair dans 8 des cas,

• Un tyndall vitréen pigmenté chez 4 patients

Figure 20 : Graphique: Répartition des patients en fonction du statut du vitréen

2.7. L’état de la macula (macula ON ou OFF)

La macula était soulevée (OFF) dans 25% des cas de notre série.

phaque pseudophaque

vitré clair tyndall vitréen


38

Figure 21 : Graphique: Répartition des patients en fonction de l'état maculaire.

2.8. L’étendue du décollement de rétine

Le décollement de rétine était localisé dans un quadrant dans 50 %, étendu à deux

quadrants dans 41.67 %, plus que deux quadrants dans 8.33%.

Figure 22 : Graphique: Répartition des patients en fonction de l’étendue du décollement

de rétine

2.9. Taille des lésions rétiniennes

L’étendue des déhiscences rétiniennes était inférieure ou égale à 30◦ chez 91.66%

patients.

macula ON macula OFF

1 quadrant 2 quadrants 3 quadrants


39

Figure 23 : Graphique : Répartition des patients en fonction de la taille des lésions

2.10. Le nombre des lésions rétiniennes

Les trous ou déchirures rétinienne étaient dans la majorité des cas unique (75%).

Figure 24 : Graphique: Répartition des patients en fonction du nombre de lésions

2.11. La localisation des lésions

Dans notre analyse, nous avons pris en considération toutes les lésions présentes lors de

l’examen clinique, les lésions étaient localisées dans les 30◦ dans 75%, et dans les 60◦ dans

25%.

0

2

4

6

8

10

12

30° 60°

taille

0

2

4

6

8

10

une seule déchirure deux déchirures trois déchirures


40

Figure 25 : Graphique : Répartition des patients en fonction de la localisation des

lésions.

2.12. Siège des lésions

Les déhiscences siégeaient entre le méridien de 1 h et le méridien de 11 h dans

83.33%.

2.13. Type des lésions

Les déchirures représentaient le type de déhiscence rétinienne le plus fréquemment

retrouvé.

Figure 26 : Graphique: Répartition des patients en fonction du type de lésion rétinienne.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

30° 60°

0

2

4

6

8

10

12

déchirures trous atrophiques


41

Figure 27 : Image préopératoire d’une déhiscence en nasale supérieur

3. Les caractéristiques pré-opératoires

3.1. La nature de l’anesthésie

Tous les patients ont été opérer sous anesthésie locale sous-ténonienne.

3.2. Rétinopéxie

Tous les patients ont bénéficié d’une cryothérapie rétinienne trans-conjonctivale qui

était pratiquée avant l’injection de gaz

Figure 28 : Images : A : Sonde de cryode ; B : console de cryothérapie ; C : lentille 20 D

; D : geste de cryopexie. (Images du service)

3.3. Tamponnement

Tous les tamponnements ont été fait par du gaz d’hexafluorure de Soufre (SF6) avec un

volume de 0,4 à 0,6 ml pur.


42

Figure 29 : Images : A : Gaz SF6. B : aspect pré-opératoire ; C : image per-opératoire

après injection de gaz ; D : post-opératoire (Images du service)

3.4. Incidents peropératoire

L’intervention chirurgicale était sans incidents chez tous les patients

4. Les caractéristiques post-opératoires:

4.1. Les résultats anatomiques

Sur le plan anatomique, une ré-application postopératoire de la rétine après une seule

procédure était obtenue dans 75 %.


43

Figure 30 : Graphique : Le taux de ré-application rétinienne globale

4.2. Les causes d’échecs

L’échec était noté dans 25 %, parmi lesquels les nouvelles déhiscences rétiniennes ou

les déhiscences passées inaperçues, représentaient la cause d’échec la plus fréquemment

retrouvées (16.66%). Toutes ces déhiscences sont survenues au cours du premier mois

postopératoire.

Cause d’échec Cas (%)

Non-respect du positionnement 1 (8.33%)

Nouvelles déhiscences ou

déhiscences passées inaperçues

2 (16.66%)

Tableau 1 : Causes d’échecs

4.3. Nombres et types de reprise chirurgicale

Toutes les récidives ont été reprises une seul fois par chirurgie endo-oculaire (vitrectomie pars

plana à 23 G).

4.4. Délai de la reprise

Le délai de la reprise chirurgicale été inférieur à 1 mois

4.5. Les résultats de la reprise chirurgicale

Toutes les reprises par vitrectomie ont été réappliquées.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Réaplication Echec


44

5. Les résultats fonctionnels

5.1. Acuité visuelle post-opératoire

L’acuité visuel moyenne est passé de 0.798 Log MAR en préopératoire à 0.496 Log

MAR en post-opératoire.

Figure 31 : Graphique: Répartition des patients en fonction de l'acuité visuelle finale.

6. Les complications post-opératoires:

6.1. Nouvelles déhiscences

Parmi les récidives 2 patients présentaient des nouvelles déhiscences (16.66 %)

6.2. Hypertonie oculaire

L’hypertonie oculaire post-opératoire a été constatée chez 1 cas (8.33%) mais elle a été

transitoire et jugulée par un traitement hypotonisant adapté.

6.3. Cataracte

Au cours de la période de suivi aucun de nos patients n’a présenté une cataracte significative.

6.4. Complications maculaires

Résorption retardée du liquide sous-rétinien dans 1 cas (8.33%)

6.5. Endophtalmie

Aucun de nos patients n’a présenté une endophtalmie


45

6.6. Prolifération vitréorétinienne

Aucun de nos patients n’a présenté une augmentation significative de la prolifération vitréo-

retinienne


46

Discussion


47

Discussion

Depuis son introduction en 1985, La rétinopexie pneumatique (RP) est devenu une

technique chirurgicale alternative à l’indentation sclérale et au vitrectomie pour les

décollements rétiniens rhegmatogènes simples non compliqué (14) (15).

Ces avantages sont entre autre des traumatismes tissulaires moindres, des

complications peu fréquentes et son coût faible par rapport à l’indentation sclérale et la

vitrectomie (14) (3) (16) (17) .

Le but de notre travail est d’évalué les résultats anatomiques et fonctionnels des

décollements de rétine rhégmatogènes traité par rétinopexie pneumatique au service

d’ophtalmologie de l’Hôpital militaire d’instruction Mohamed V de Rabat sur une période de

2 ans. Nous exposons, ci-dessous, nos principaux résultats et les comparons aux séries de la

littérature.

1. Données épidémiologiques :

1.1. L’âge:

L’âge moyen des patients est de 42 ans avec des extrêmes allant de 26 à 63 ans. Ces

données sont proche des données de S. Jenzeri avec un âge moyen de 50 ans et dont 58 %

étaient âgés de 40 à 60 ans (18).

Mais d’autres séries de la littérature rapporte des âges moyens plus avancé, telle la série

de JESSE J. JUNG ou l’âge moyen est de 55.9 ans (19) et la série de Roxane J. Hillier avec

un âge moyen de 60.7 (20)

1.2. Le sexe :

Dans notre série on a trouvé un sexe ratio de 1, mais dans la plus part des séries de

littératures, le sexe masculin été prédominant ; avec dans les séries de S. Jenzeri et al (18)

un ratio de 1.3, JESSE J. JUNG (19) 2,48 et Roxane J. Hillier(20) 2,22.

2. Résultats anatomique

2.1. Taux de réappliquation initial

Dans notre étude le taux de ré application rétinienne initial était de 75 % résultat

comparable à celui rapporté dans la littérature.


48

S. Jenzeri et al (18) (50 cas) ont rapporté un taux de réapplication de la rétine après

une seule procédure de 70 % ; JESSE J. JUNG et AL(19) (178 yeux traité par un seul

chirurgien) 73,5% ; Darin R(14) (141 yeux) un succès anatomique de 78,7%. Tornambe et al

dans une étude multicentrique randomisée ont rapporté un taux de succès de 75% en une unique

RP (21).

Hilton et al (14) ont rapporté 84% de succès anatomique lors d'une seule intervention

de RP lors d’un suivi de 6 mois, dans une revue rétrospective de 100 cas de RP effectuées par

plusieurs centres cliniques. Dans une autre série de 101 cas, Ambler et al (22) ont rapporté

77% de succès en une seule intervention.

Dans un résumé de 26 rapports de 1.274 yeux, Hilton et al (3) (17) ont rapporté que

les succès d'une seule RP étaient compris entre 53% à 100%, avec une moyenne de 80%.

Auteurs Nombre de cas Taux de succès

Chen et al (23) 51 63%

Grizzard et al (24) 107 69%

Han et al (25) 50 62%

Ambler et al (22) 101 77%

Hilton et al (16) 1.274 (26 rapports) 53% à 100%( moyenne de

80%)

S. Jenzeri et al (18) 50 70%

Darin R (14) 141 78,7%

Roxane J. Hillier, et al (20) 176 80%

JESSE J. JUNG et AL (19) 156 73,5%

Notre série 12 75%

Tableau 2 : résultats du succès de la RP

2.2. Taux de réapplication lors d’une deuxième intervention

Dans leur série, Grizzard et al soulignent l’intérêt d’une deuxième tentative de RP et

rapportent que le succès d’une RP unique de 69% s’élève à 98% lors d’une deuxième tentative

de RP (24) .

Dans une étude rétrospective de 50 cas Han et al (25) ont rapporté un succès primaire

de 62% pour la RP et un taux de rattachement final de 98%.

Dans une revue de la littérature de 81 rapports de la littérature mondiale comprenant

4138 yeux. Le succès moyen d’une seule RP était de 74,4% et la moyenne finale était de 96,1%

(14).


49

2.3. Taux de réapplication par rapport aux autres techniques

Dans une étude rétrospective de 50 cas Han et al (25) ont rapporté un succès primaire

de 62% pour la RP par rapport à 84% pour l’indentation sclérale ; mais après ré opérations, le

taux de rattachement final, était de 98% dans chaque groupe.

Shlomit Schaa (26) dans une étude comparative de résultats de 1.226 patients opérés

de décollement de rétine (DR) primaire rapportent que le taux de succès anatomique initial

était de 63% pour la RP et 86% pour l’indentation sclérale.

Roxane J. Hillier, et al (20) ont rapporté dans une étude PIVOT, comparant les

résultats de la rétinopexie pneumatique (RP) par rapport à la vitrectomie pars plana (VPP), que

le succès anatomique primaire été de 80,8% pour les patients opérés par RP versus 93,2% en

VPP et que ce taux atteignait 98 %, lors d’une intervention secondaire.

2.4. Les échecs

Les causes d’échec de la rétinopexie pneumatique sont multiples. Il peut s’agir soit de

la non obturation des déhiscences rétiniennes, liées au non-respect du positionnement ,à une

bulle de gaz de taille insuffisante, à une rétinopexie incomplète, à une traction vitréorétinienne

excessive, ou à la présence de nouvelles déhiscences rétiniennes ou des déhiscences passées

inaperçues qui seraient la cause d’échec la plus fréquente (17) (26) (27).

L’apparition de nouvelles déchirures causées par le gaz varie en fonction des séries entre

14% et 20% (14).

Pour la plupart des auteurs (17) (27) (28) (29), 75 à 100 % les échecs survenaient durant

les deux premiers mois postopératoires. La majorité des nouvelles déhiscences surviennent au

cours du premier mois postopératoire et à moins de 3 heures de la déhiscence initiale (30) .

Grizzard et al (24) rapportent dans leur étude un taux d’échecs de 31% répartie comme

suit: déhiscences manquées 14,9%, les déhiscences non fermées 4,6% et les déhiscences ré

ouvertes 11,2%.

S. Jenzeri et al (18) ont observé un taux de récidive de 25 %, avec comme causes : le

non-respect du positionnement dans 4 %, une bulle de gaz de taille insuffisante 2 %, une

rétinopexie incomplète 4 %, nouvelles déhiscences ou déhiscences passées inaperçues 14 %,

traction vitréorétinienne 2 %, prolifération vitréorétinienne(PVR) 4 %.


50

Dans notre série les récidives sont liées au non-respect du positionnement dans 8.34%

des cas et à des déhiscences nouvellement apparus dans 16.66%.

Toutes ces déhiscences sont survenues au cours du premier mois postopératoire et dans

tous les cas, Il s’agissait d’une déhiscence siégeant à moins de 90◦ de la déhiscence initiale.

2.5. Les facteurs influençant le résultat anatomique

2.5.1. Cristallin

Pour la plupart des auteurs (17) (31) (32) , le taux de succès anatomique est moindre

dans les yeux aphaques ou pseudophaques, particulièrement avec une capsule postérieure

rompue (14) (27) (30) .Ceci s’expliquerait par la fréquence accrue des nouvelles déhiscences

ou des déhiscences passées inaperçues dans ces yeux, du fait de la difficulté de repérer des

petites déhiscences très périphériques à travers des opacités capsulaires (21) (33).

Tornambe et al ont rapporté (21) que les yeux phaques ont un meilleur résultat

anatomique que les aphaques ou pseudo-phaques avec des taux d’échecs de 18% pour les sujet

phaque versus 38% pour les pseudo-phaques ou aphaques.

Dans une série de 51 yeux, Chen et al (23) (27) ont trouvé un taux de succès anatomique

de 74% pour les yeux phaques (74%) alors qu’il n’est que de 41% pour les pseudo-phaques.

JESSE J. JUNG et al (19), en utilisant une analyse de régression multi-variée pour

prédire le succès anatomique, ont trouvé que les pseudo-phaques avaient 15% moins de chances

d'obtenir un succès anatomique que les sujets phaques.

Dans notre série il y avait un seul sujet pseudo-phaque chez qui la rétinopexie

pneumatique n’a pas permis une réaplication complète de la rétine et dont la cause de l’échec

était la découverte de nouvelles déhiscences périphériques qui ont été traité par vitrectomie et

endo-laser avec tamponement par du gaz SF 6.

2.5.2. Nombres et sièges des déhiscences

Dans une revue de la littérature Clement K. Chan avaient en moyenne 11,7% de

déhiscences nouvelles ou passé inaperçue (17) .

Grizzard et al. Dans une revue de la littérature de 25 séries de RP (14) ont trouvé

qu’une déhiscence supérieure à 30° de taille est un facteur de risque d’échec anatomique.


51

Tornambe et al dans une étude multicentrique ont également signalé 23% de

déchirures omises lors RP, contre 13% pour l’indentation sclérale (SBP) (34).

Dans une autre étude de Tornambe et al sur 302 yeux, ils ont signalé 14% de déchirures

passés inaperçues (30). Pour Tornambe et al (14) (30) , les déhiscences multiples et les

déhiscences localisées à 10h30, 2h30, 4 h et 8 h étaient associées à un taux d’échec anatomique

élevé.

Selon Zaidi et al. (35), le nombre de déhiscences n’influence pas le taux de succès de

la rétinopexie pneumatique.

Dans notre série un seul patient présenté une déchirure supérieur à 30°et dont la

rétinopexie été un échec.

2.5.3. Le décollement postérieur du vitré (DPV)

Dans leur étude prospective multicentrique, Tornambe et al (36) ont attribué la majorité

des nouvelles ruptures au DPV incomplet, car 59% des nouvelles déchirures se développent au

cours du premier mois postopératoire

2.5.4. L’étendue du décollement

En étudiant les résultats anatomiques selon les caractéristiques du décollement rétinien,

Grizzard et Tornambe (17) (24) ont constaté que le caractère subtotal ou total du décollement

rétinien constituait un facteur de risque d’échec anatomique de la rétinopexie pneumatique.

Dans son rapport de 302 yeux sur une période de 12 ans, Tornambe et al ont constaté

que parmi les facteurs de risques associés à la tendance d'échec chirurgical, sont les

décollements impliquants plus de 50% de la rétine (14).

2.5.5. La Prolifération vitréorétinienne (PVR)

Dans la littérature (1) la survenue de PVR est rare, estimée entre 4 ,5% et 5,2%. Dans

notre série, les patients avait une PVR stade A ou pas de PVR.

Le sexe masculin

En étudiant les résultats anatomiques selon le terrain, certains auteurs (14) (27) (30) ont

noté que le sexe masculin était un facteur de risque d’échec anatomique.

Grizzard et al (24) dans une analyse des facteurs de risque en corrélation avec l'échec

ont cité entre autre le sexe masculin.


52

Kulkarni et al (37) ont également trouvé une plus grande tendance chez les hommes

que chez les femmes à développer une DR récurrente après PR 32% contre 15,3%.

Grizzard et Kulkarni (24) (37) ont tous deux recommandé qu’une meilleure

éducation du patient au positionnement approprié de l'inclinaison de la tête pourrait corriger

l’écart dans les taux de succès entre les hommes et femmes.

2.5.6. La Méthode de rétinopexie

En étudiant les résultats anatomiques en fonction du type de rétinopexie, par

cryothérapie ou au laser, Tornambe et Grizzard (1) (12) n’ont pas retrouvé de corrélation.

Dans notre série tous les patients ont été traités par cryothérapie.

2.6. Reprise chirurgicale

Dans notre série toutes les récidives ont été reprises une seul fois et réappliquée par

chirurgie endo-oculaire (vitrectomie 23 G avec tamponnement par gaz SF6).

Ce résultat est comparable à celui rapporté dans la littérature ou le succès des reprises

est compris entre 87 à 100 %. S. Jenzeri et al (18) ont rapporté un taux final de réapplication

rétinienne de 94 % ;ORIT VIDNE-HAY et al (38) ont rapporté un succès anatomique après

échecs de retinopexie pneumatique qui est de 82 à 88 % pour la vitrectomie (selon le type de

tamponement) et de 76% avec l’indentation sclerale alors qu’il n’est que de 33% pour une

deuxième RP

La plupart des auteurs (17) (39) (40) tentent une indentation sclérale après un échec

initial de la rétinopexie pneumatique. En comparant les résultats anatomiques de la rétinopexie

pneumatique avec ceux de l’indentation sclérale, plusieurs auteurs (14) (27) n’ont pas trouvé

de différence statistiquement significative, et ceci concernant les taux de réapplication initial et

final.


53

3. Résultats fonctionnels

3.1. Résultat global

Dans notre étude la moyenne logarithmique d’acuité visuelle est passé de 0.798 Log

MAR en pré-opératoire à 0,496 Log MAR après réplication par RP.

Le succès fonctionnel défini par un gain d’acuité visuelle de deux lignes ou plus sur

l’échelle de Snellen a été obtenu dans 75 % des cas. Ce qui est supérieur au résultat de la série

de S. Jenzeri et al (18) , ou une acuité visuelle postopératoire supérieure à 4/10e était observée

seulement dans 40 % des cas mais nos résultats restent comparable à ceux rapporté dans

plusieurs études dans la littérature (74 à 92 %) (14) (27).

En comparant les résultats fonctionnels de la rétinopexie pneumatique avec ceux de

l’indentation sclérale, la plupart des auteurs (17) (41) (42) ont trouvé que la rétinopexie

pneumatique avait des meilleurs résultats que l’indentation sclérale à cours et à moyen terme.

De plus, la récupération visuelle était plus rapide et complète dans les yeux traités par

rétinopexie pneumatique (14) (27).

En comparant les résultats fonctionnels des yeux traités dès la première intervention et

ceux des yeux traités avec succès après ré interventions, beaucoup d’auteurs n’ont pas rapporté

de différence statistiquement significative (17) (27) (35). Ainsi l’échec de la rétinopexie

pneumatique première ne compromet pas le résultat fonctionnel final après réinterventions et

réapplication de la rétine.

3.2. Les facteurs pronostiques influençant le résultat fonctionnel :

Pour la majorité des auteurs les deux éléments qui conditionnent le pronostic fonctionnel

sont la présence d’une acuité visuelle préopératoire basse et un soulèvement maculaire en

préopératoire (26)(32) (42) (43) (44).

Grizzard et al (24) (27) ont rajouté que les DDR étendu ou subtotale étaient aussi

associé à un mauvais résultat visuel.

Dans notre série l’AV initiale était supérieur à 4/10 dans 41.67%, le soulèvement

maculaire été présent chez 25% et seulement 8,33% avaient un DDR étendue à plus que deux

quadrants.


54

4. Les Complications

4.1. Nouvelles déchirures

Les nouvelles déchirures sont les principales causes d’échec de la rétinopexie

pneumatique. Leur incidence est de 14 % à 20 % (28) (33) suivant les séries . Dans notre série

les déhiscences nouvellement apparus sont de 16.66%.

Les pauses nouvelles peuvent se développer dans tous les quadrants. Cependant, 76%

sont situés dans les 8 heures supérieures de la rétine, et 52% se trouvent dans les 3 heures

d'horloge par rapport à la déhiscence initiale qui a causé le décollement (45) .

Auteur Taux de nouvelles déchirures

Brinton et Hilton (46) (47) 13%

Chen et al (23) 21%

Tornambe (46) 19%

Tableau 3 : les incidences des nouvelles déhiscences

4.2. La Prolifération vitréorétinienne (PVR)

Selon Han et al la RP n’engendre pas un risque de PVR plus important que ceux observé

après indentation sclérale (25) .

L’incidence de prolifération vitréorétinienne pour les décollements de rétine traités par

retinopexie pneumatique est estimée entre 3% et 5 %, ce qui est presque identique à ce qu’on

observe lors du traitement par indentation sclérale des DDR partageant les mêmes

caractéristiques (25). Dans notre série aucun patient n’a présenté une PVR en post opératoire.

Auteurs Nombres de cas PVR %

Tornambe al (26) 302 9,6%

Chen et al(34) 51 9,8%

Hilton et al (35) 1274 4%

Tableau 4 : Incidence de PVR

Dans son analyse de 302 cas de RP recensaient sur 12 ans, Tornambe et al (14) ont

rapporté une incidence de PVR de 9,6% et l’absence d’influence du type de rétinopexie (par

cryothérapie ou par laser) sur la PVR. Ils ont également constaté le manque d’influence de la

taille et de la durée de la bulle de gaz intraoculaire dans l'incidence de la PVR. (44) (46)

Tornambe et al (17) ont aussi rapporté que la PVR après RP n’influence pas les résultats de

la reprise chirurgicale par d’autres techniques opératoires du DDR vitrectomie et ou indentation

sclérale (SBP).


55

Campochiaro et al et Griffiths et Richardson, ont préconisé comme mesures

préventive conte la PVR, d’éviter une cryothérapie ou un laser excessive, et ont recommandé

l'application de la rétinopexie après le tamponnement de la rétine avec du gaz en cas

d’importante volume de liquide sous-rétinien en préopératoire (16) (36) (47) (48) .

4.3. Cataracte

Dans plusieurs publications comportant un suivi de deux ans, il n’y a pas de

modification du cristallin (37).

Dans un essai randomisé multicentrique comparant RP avec indentation sclérale, un seul

patient du Groupe de RP a développé une cataracte dans l’œil ayant subi la RP, après que la

capsule cristallinienne a été traumatisé lors de la paracentèse (46) .

Cette complication peut être minimisée en placement de l'aiguille de paracentèse loin

du cristallin et aussi en évitement le contact du bulle gaz intraoculaire avec le cristallin par un

positionnement appropriée de la tête après RP (46).

Tornambe et al (49) , dans leur rapport de suivi de 2 ans d’essai multicentrique, ont

trouvé une progression de la cataracte dans 4% des yeux après RP, comparé à 18% après

indentation sclérale (SBP).

Dans une autre analyse de 12 ans de 302 cas de RP, Tornambe et al ont aussi rapporté

une incidence globale de moins de 1% des cataractes après RP (30).

Dans une étude prospective, Mougharbel et al (50) ont rapporté le manque général de

progression de la cataracte après RP.

4.4. L’Endophtalmie

Quelques rares cas d’endophtalmie ont été décrits dans la littérature(1). L'incidence

d'endophtalmie après RP est similaire à l’indentation sclérale (SBP) qui est très faible (46) (23)

(51) (52) (53).

Les taux d'endophtalmie parmi les séries sont variés. Dans leur étude multicentrique

randomisée de RP versus l’indentation sclérale (SBP), Tornambe et al n'ont rapporté qu'un

seul cas d’endophtalmie staphylococcique sur 103 cas de RP et ils l’ont attribué aux techniques

de stérilisation inappropriées (y compris de la bétadine diluée) (46).


56

Eckhardt (51) a signalé un cas d'endophtalmie due à Staphylococcus epidermidis suite

à la RP. Il a attribué la cause de l'infection à l'entrée du germe à travers le site d'injection

sclérale.


57

Conclusion


58

Conclusion

La rétinopexie pneumatique(RP) est une technique de la prise en charge chirurgicale du

décollement de rétine. Elle est principalement indiquée pour le décollement rétine simple avec

des déhiscences limitées et localisés dans les 8 heures supérieures de la rétine. Le choix de son

indication doit aussi tenir compte de la qualification du patient à maintenir une posture

spécifique de la tête pendant une durée déterminée pour un résultat optimal.

Les étapes chirurgicales de base de la RP comprennent la fermeture des déhiscences

rétiniennes avec cryothérapie, un tamponnement interne par l'injection intraoculaire de gaz

expansif et le maintien d'une bonne posture de la tête par le patient pendant la période de temps

requise après la chirurgie.

Ces avantages sont entre autres un coût faible par rapport à l’indentation scléral et la

vitrectomie, une durée d’hospitalisation minimale et la possibilité de répondre à l’indication

d’urgence chirurgicale dans les décollements de rétine simple avec macula non soulevé.

Les taux de réussite de la RP dans la littérature variaient de 53% à 100%, ce qui la rend

inferieur à l’indentation scléral, mais elle en reste moins traumatisante et possède des taux de

complications plus faibles et une récupération visuel plus rapide et de meilleur qualité à court

et à moyen terme.


59

Liste des Figures


60

Liste des Figures

Figure 1 : Schéma simplifié de la formation de l’œil au cours du développement

embryonnaire........................................................................................................................ 13

Figure 2 : Image du fond d’œil et aspect en tomographie en cohérence Optique (OCT) en

analyse temporelle (time domain). ........................................................................................ 15

Figure 3 : Ora serrata. a. Vue postérieure. b. Coupe sagittale. ............................................... 16

Figure 4 : Couches rétiniennes et distribution des principales cellules rétiniennes. ............... 19

Figure 5 : Insertions des muscles droits sur la sclère ............................................................. 20

Figure 6 : Schema éxpliquant la vascularistion artérielle de la rétine .................................... 22

Figure 7 : Schéma montrant le drainage veineux au niveau de la tête du nerf optique ......... 22

Figure 8 : Dessin du Vitré avec les attaches rétinovitréenne .................................................. 24

Figure 9 : Représentation schématique de l’anatomie du vitré. .............................................. 24

Figure 10 : Effet de la traction dynamique du vitré décollé dans l’apparition d’un décollement

de rétine. .............................................................................................................................. 28

Figure 11 : Aspect d’un trou rétinien atrophique .................................................................. 29

Figure 12 : Aspect d’une déchirure à clapet ......................................................................... 29

Figure 13 : Graphique: Répartition des patients en fonction des tranches d’âge. .................... 34

Figure 14 : Graphique : Répartition des patients en fonction du sexe .................................... 34

Figure 15 : Graphique: Motif de consultation ........................................................................ 35

Figure 16 : Graphique: Le délai de consultation .................................................................... 35

Figure 17 : Graphique : Acuité visuelle initiale. .................................................................... 36

Figure 18 : Graphique : Répartition des patients en fonction de l’indice réfractif (réfraction

automatique). ........................................................................................................................ 36

Figure 19 : Graphique : Répartition des patients en fonction du statut cristallinien ................ 37

Figure 20 : Graphique: Répartition des patients en fonction du statut du vitréen ................... 37

Figure 21 : Graphique: Répartition des patients en fonction de l'état maculaire. .................... 38

Figure 22 : Graphique: Répartition des patients en fonction de l’étendue du décollement de

rétine .................................................................................................................................... 38

Figure 23 : Graphique : Répartition des patients en fonction de la taille des lésions .............. 39

Figure 24 : Graphique: Répartition des patients en fonction du nombre de lésions ................ 39

Figure 25 : Graphique : Répartition des patients en fonction de la localisation des lésions. ... 40

Figure 26 : Graphique: Répartition des patients en fonction du type de lésion rétinienne. ...... 40

Figure 27 : Image préopératoire d’une déhiscence en nasale supérieur .................................. 41


61

Figure 28 : Images : A : Sonde de cryode ; B : console de cryothérapie ; C : lentille 20 D ; D :

geste de cryopexie. (Images du service) .............................................................................. 41

Figure 29 : Images : A : Gaz SF6. B : aspect pré-opératoire ; C : image per-opératoire après

injection de gaz ; D : post-opératoire (Images du service) ................................................... 42

Figure 30 : Graphique : Le taux de ré-application rétinienne globale ..................................... 43

Figure 31 : Tableau : Causes d’échecs .................................................................................. 43

Figure 32 : Graphique: Répartition des patients en fonction de l'acuité visuelle finale. .......... 44


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