opijatska supstituciona terapija u prevenciji i liječenju hiv aids-a - strategija sa mnogo benefita...
TRANSCRIPT
OPIJATSKA SUPSTITUCIONA TERAPIJA
U PREVENCIJI I LIJEČENJU HIV/AIDS-a
-STRATEGIJA SA MNOGO BENEFITA-
Snježana Marjanović-Lisac, Nermana Mehić-Basara, Magbula Grabovica
DROGE i HIV/AIDSDROGE i HIV/AIDS -činjenice- -činjenice-
Oko 230 miliona ljudi širom svijeta /5%opšte populacije /je koristilo droge
• Više od 34 miliona ljudi u svijetu živi sa HIVom• 2,7 mil.novih slučajeva HIV-a u 2010 god./*/
Prevalenca HIV je 20%, Hepatitisa C 46,7%, Hepatitisa B 14,6% među injektionim korisnicima droga, što dodatno
pogoršava globalnu sliku ovoga problema
World Health Org., december 2011**EMCDDA/iz 2012 god.
*World Health Org., december 2011**EMCDDA/iz 2012 god.
DROGE i HIV/AIDSDROGE i HIV/AIDS -činjenice- -činjenice-
Prema posljednjim epidemiološkim podacima za BiH:-
10.000-15.000 ovisnika /0,3%-0,4% opće populacije/
• 5000-7500 injektioni korisnici droga/ IDU/ o,1%-0,2% opće populacije
• prevalenca HIVa 0,1%, Hepatitisa C 40-50%, hepatitisa B 5-10% kod ovisnika.
• Najčešće korištene ilegalne droge su kanabis,opijati psihostimulansi, benzodiazepini.
• Prosječna starosna dob osoba koje su prvi put ubrizgale droge je oko 21 god.
DROGE i HIV/AIDSDROGE i HIV/AIDS -činjenice- -činjenice-
• Prema izvještajima /EMCDDA/, više od polovine procjenjene populacije problematičnih korisnika opioida je dobilo supstitucionu terapiju, a brojne zemlje su osnovale programe zamjene igala i šprica sa sve većim obuhvatom injektirajućih korisnika droge.
• Podaci iz zemalja sa dobro utemeljenim sistemima nadzora ukazuju da je u protekloj deceniji broj novih HIV infekcija među injektirajućim korisnicima droge znatno smanjen u većini, ali ne i u svim zemljama EU.
Kako zloupotreba droga utiče na HIV ?
• Zloupotreba droga i ovisnost 0drogama su od početka HIV epidemije ektremno povezani.
• Injektioni korisnici su visoko rizični i dobro prepoznati u ovoj vezi
• Uloga neinjektionih korisnika droga je manje prepoznata, ali je veoma značajna u širenju HIVa
• Povećava se mogućnost visokorizičnog seksa sa inficiranim partnerom
• Toksični efekti mnogih droga mijenjaju rasuđivanje osobe i smanjuju inhibicije,uvode osobe u impulsivna, nesigurna i visokorizična ponašanja
Kako zloupotreba droga utiče na HIV ?
• Izazov predstojeće apst.krize, ovisnike dovodi do rušenja svih ograda razumnog razmišljanja i logike, u cilju dolaženja do droge. Takvo stanje svijesti i ponašanja traje sve do uzimanja (ubrizgavanja) supstance
• Injektioni i neinjektioni ovisnici vrlo često boluju od krvlju prenosivih zaraznih bolesti (hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a/AIDS-a: ▫ zajedničko korištenje pribora za primjenu i
ubrizgavanje droge.▫ različiti oblici prostitucije (s kojom se svaki od
ovisnika u određenom trenutku ovisničkog života susreće)
Kako zloupotreba droga utiče na HIV ?
• Stupanje u nesigurne seksualne odnose u zamjenu za drogu ili novac za droge
• Blizu ¼ AIDS slučajeva je vezana za injektiono korištenje droga
• 1 od 4 osobe sa HIV/AIDSom u periodu od 2005-2009, su upotrebljavali droge ili alkohol .
• Zloupotreba droga i ovisnost mogu pogoršati progresiju HIVa i njegovih posljedica,posebno u mozgu
• Metamfetamini povećavaju količinu HIV virusa u mozgu/*/
• HIV prouzrokuje velika neuralna oštećenja i kognitivne poremećaje kod metafetaminskih korisnika, u poređenju sa ne korisnicima droga/*/
• Marcondes,MC i sur,Am.J.Pathol, 2010.
Tko je pod rizikom za HIV infekciju?
•Bilo tko može se inficirati HIVom, ali najrizičnije populacije su :
•Injektioni(IDU) i neinjektioni korisnici droga:▫ način korištenja droga ▫ nesiguran seks/npr: nezaštičen seks sa inficiranim partnerom/
•Muškarac koji ima seks sa muškarcem/ MSM/
•Žene:▫ heteroseksulni kontakt sa HIV+ partnerom /1/4 svih novih infekcija u 2010 je glavni put
infekcije/▫ injekciono korištenje droga 40% bijelih žena/Massachusetts Department of Public
Health/▫ žene seksulano i fizičko zlostavljanje u djetinjstvu i mladosti.
Tko je pod rizikom za HIV infekciju?
• Mladi ljudi • Oko 9,800 mladih između 13-24 godine su
HIV+u 2010god.• 20% novo dijagnosticiranih slučajeva je
između 20 i 24 godine• HIV rizično ponašanje unutar ove grupe je
uključivalo seksualno eksperimentiranje i zloupotrebu droga, sa često jakim utjecajem vršnjačke grupe.
Tko je pod rizikom za HIV infekciju?
• Etničke manjine-nivo HIV infekcije je posebno povećan kod Afro Amerikanaca. Mladi muškarci iz etničkih manjina/13-24 godine/ imaju najveći procenat/ 53%/ HIV infekcije u periodu između 2006-2009.
• Starija populacija:• 16% novo dijagnosticiranih u US u 2010 su
osobe iznad 50 godina i ovaj broj se povećavao posljednjih 11 godina.
• Mnogi stariji ljudi ne vjeruju da su pod rizikom i često primjenjuju nesiguran seks
• Povećan broj je i zbog primjene HAART/dužina života/ .
Tko je pod rizikom za HIV infekciju?
• Zatvorenici ovisnici:• Populacija zatvorenika ovisnika spada u značajnu
grupu HIV inficiranih /2-5 puta više nego u zajednici/.
• Procjenjuje se da 1 od 7 HIV + osoba u US prođe kroz zatvorske sisteme svake godine.
• Shodno načelu „jednakost pružanja usluga“, zatvorenici imaju pravo da bez diskriminacije imaju pristup zdravstvenim uslugama koje postoje u zemlji.
Kako se HIV može prevenirati i tretirati kod heroinskih ovisnika?
• Mnogobrojna istraživanja pokazuju da najefektivniji načini reduciranja HIV transmisije medju ovisnicima je
• MULTIDISCIPLINARNI pristup prevenciji i tretmanu ovisnosti
• Uključenje kompletne zajednice/vladinih i nevladinih isntitucija• Dobrovoljno i povjerljivo savjetovanje i testiranje na HIV
• Kombinacija Opijatske i kognitivno bihejvioralne terapije(KBT)
- / ½ heroinskih ovisnika prestala injektiono koristiti heroin/
- preko 90% prestali su sa mijenjanjem i korištenjem zajedničkog pribora
Kako se HIV može prevenirati i tretirati kod heroinskih ovisnika
• pogrešno uvjerenje da su injektioni ovisnici nesigurni i sa malo benefita od HAART, zbog haotičnog životnog stila, rezultira odgađanjem HIV tretmana ili čak uskraćivanjem i obustavom ovog tretmana, što dramatično kompromitira kvalitet života ovih individua i njihovih partnera.
• Opterećenje za zdravstvenu njegu i kompletnu zajednicu, ostavljajući nezaustavljivu bolest unutar populacije
Mogućnosti za poboljšanje HIV prevencije i tretmana
• Učiniti da HIV testiranje postane rutinski dio zdravstvene brige
• Uključivanje HAART terapije kod HIV +ovisnika što ranijoj fazi
• Uspostavljanje kontinuiteta brige u poboljšanju veze tretmana ovisnosti i HIV-a unutar zatvorskih sistema
• Poboljšanje nivoa testiranja i tretmana među ovisnicima, etničkim manjinama, MSM i drugim rizičnim grupama.
SEEK, TEST, TREAT, RETAIN• Na osnovu svih dosadašnjih istraživanja,
istraživači i kliničari promoviraju naučni pristup:
• SEEK,TEST.TREAT and RETAIN /STTR/ sa ciljem povećanja HIV testiranja i reduciranja viralnosti i HIV transmisije kroz početnu HAART terapiju kod HIV+ osoba.
• SEEK-uključenje ovisnika o drogama i u zatvorskim sistemima na OST
• TEST-testiranje ove populacije na HIV• TREAT- uvođenje i praćenje HAART za ovisnike
koji su HIV+• RETAIN: uvodjenje i zadržavanja u tretmanu i
ovisnosti i HIVa.
Komponente ključnih intervencija
• Oprema za injektiranje: besplatno obezbjedjivanje,legalan pristup čistoj opremi za injektiranje.
• Vakcine protiv hepatitisa A i B, naročito za pojedince koji su HIV pozitivni
Opioidna supstituciona terapija i drugi efikasni oblici liječenja ovisnosti od droga
• Testiranje: Dobrovoljno i povjerljivo uz informisani pristanak na HIV, Hepatitis C Hepatitis B za one koji nisu vakcinisani
Tretmanske opcijeTretmanske opcije
•Ovisnici zaraženi HIV-om uključuju se u postojeće tretmane liječenja ovisnosti primjenom Opijatske supstitucione terapije/OST/ i u programe liječenja HIVa.
•Ovisnici s hepatitisom B ili C također se upućuju na programe liječenja. I u tim slučajevima, uz osnovno liječenje hepatitisa, primjenjuje se liječenje bolesti ovisnosti OST.
Multidisciplinarni pristup • Kompletan multidisciplinarni pristup bi
trebao podrazumjevati:• liječenje ovisnosti/OST/i psihosocijlne
intervencije• Liječenje HIV/AIDSa/HAART/• dijagnostika i liječenje komorbiditetnih
mentalnih i somatskih poremećaja povezanih sa ovisnošću o drogama
• liječenje koinfekcija /Hepatitisa B i Hepatitis C/• njega i liječenje pacijenta sa uznapredovalom
bolesti HIV/AIDSa• Vakcinacija protiv hepatitis B
Opijatska supstituciona terapija OST
•OST /Metadon,Buprenorfin-Subuxon,Subutex/ je tretman izbora u liječenju:
•Heroinskih ovisnika
•Heroinskih ovisnika sa HIV/AIDSom
Opijatska supstituciona terapija OST
OST u Zavodu za bolesti ovisnosti 2002-2015 godine
• Ukupan broj pacijenata na OST u navedenom periodu je bio oko 1500
• Trenutno na OST ukupno 419 pacijenta:
▫ Metadon - 338▫ Suboxon - 66▫ Buprenorfin - 15
• Od navedenog broja 4 pacijenta su bila HIV pozitivna.
• Tri pacijenta su bila uključen na OST, a dva pacijenta uz OST primali i ARV terapiju.
Naši rezultati...• Naša studija je uključila 100 heroinskih injektionih ovisnika,
liječenih na OST u periodu od aprila 2012 do aprila 2015 godine
• U uzorku od 100 pacijenata najveći broj je muškaraca (85%) - odnos M : Ž = 5,6 : 1
2,0%
42,0%
54,0%
2,0%
Dob
18-25 god. 26-35 god. 36-50 god. Iznad 50 god.
• Najveći procenat je dobne skupine 36-50 godina (prosječna dob 36,8 godina). Najmlađi pacijent u dobi od 18 godina, najstariji u dobi od 52 godine.
Naši rezultati...
• Najveći broj je nezaposlenih 84%.
• 50% ispitanaka je neoženjeno.
Naši rezultati...
• Prosječna dužina korištenja heroina 10,8 godina
• Prosječna dužina injektionog korištenja heroina 6,95 godina
Naši rezultati...
• Najveći broj pacijenata – 41% je na OST terapiji između 1-5 godina.
• Po uključenju na OST 78% je prestalo injektiono koristiti heroin.
Svi pacijenti iz našeg uzorka su testirani na HIV i svi su bili HIV-negativni.
Benefiti OST
• Smanjenje rizika od recidiva, intoksikacije i smrti zbog predoziranja
• Preveniranje HIV/AIDS, Preveniranje Hepatitisa B i C• Poboljšanje ishoda trudnoće ovisnica
trudnica• Reduciranje seksualno rizičnog
ponašanja• Smanjenje kriminalnih aktivnosti
Benefiti OST
•OST /Metadon, Suboxon, Buprenorfin/ značajno utječe na:
• Smanjenje upotrebe heroina i drugih nelegalnih droga
•Smanjenje injektiranja droga•Smanjenje upotrebe zajedničkog pribora•Smanjenje prakse sex za droge ili novac
Benefiti OST
•Prihvatanje liječenja u zatvorskim sistemima
• zadržavanje na liječenju • Kontinuirani medicinski nadzor ovisnika•Poboljšanje kvaliteta života ovisnika i
odnosa u porodici•Smanjenje javnih izdataka u zdravstvu•Smanjenje javnih izdataka u pravosudju
Izazovi ...
•Učiniti sve da je terapija isplativija•Povećati dostupnost OST na području
cijele BiH•Obezbjediti dodatna sredstva za
finansiranje liječenja ovisnosti od opijata•Koordinirati sa drugim zdravstvenim i
socijalnim službama•Poboljštati kontrolu kvaliteta/monitoring i
procjena pojedinačnih programa/
Izazovi ...•Nedostatak kontrole kvaliteta:potrebni su
monitoring i procjena pojedinačnih progama/•Ograničena dostupnost:mnogi ovisnici od
opijata ne primaju OST/jer im nije na raspolaganjuzbog otpora ili zbog nedostatka finansijskih sredstava za potrebe pacijenata/
•Problemi politike:iako postoji evidence base dokazi za OST, često protivni politički i ideološki
stavovi pretegnu• Izostanak konsenzusa: o koristi OST
Zaključci...
•Uspješnost prevencije i tretmana HIV/AIDS kod ovisnika poboljšava:▫sveobuhvatan javno zdravstveni pristup▫korištenje više strategija iz različitih
sistema i aktiviranje više sektora▫holistički pristup▫integriranje službi za ovisnost, HIV i HCV
Zaključci...•Integrisani pristup u području ovisnosti o
drogama i HIV/AIDS-a mora slijediti načela:▫ Humanizma▫ Ravnopravnosti spolova▫ Tolerancije▫ Poštivanja ljudskih prava i sloboda▫ Odnosa oslobođenog stigme i
diskriminacije
Zaključci...
•Uprkos internacionalnim naučnim preporukama tretman OST je još uvijek ograničen u mnogim zemljama, tako i u pojedinim dijelovima BiH.
RENOIR
OST IMA ZNAČAJNE BENEFITE I PREDSTAVLJA GLAVNI PROTEKTIVNI FAKTOR U PREVENCIJI HIV-a KOD OVISNIKA
Reference:• Degenhardt L et al. Prevention of HIV infection for
people who inject drugs: Why individual,structural, and combination approaches are needed Lancet2010;376:285-301
• Georgie J MacArthur et a. Opiate subtitutione treatment and HIV transmission in peple who inject drugs: sistematic review and metaanalisis BMJ 2012;345.
• Larney S. Does opiod substitution treatment in prisons reducr injedcting-related HIV risk behaviours?A sistematic review.Addiction 2010;105:2016-23.
Reference:• Palepu A et al. Antiretroviral adherence and HIV
treatment outcomes among HIV/HCV co-infected injected drug users: the role Methadone maintenance therapy.Drug Alcohol depend, 2006;84:188-94.
• Sharma M.et al.Coverage of HIV prevention programmes for drug users: confusions, aspirations, definitions and ways forward,Int J Drug Pol 2007;18:92-8.