. Rev. Col. Anest. 21: 191, 1993

Opioides epid urales y subaracnoideosen obstetricia *

Maya S. Suresh, M.D.,y Stephen Longmire, M.D."""

El descubrimiento que: 1)Hay receptores opioidesen el cerebro y en la médula espinal 0,2); 2) Lamorfmaintratecal (subaracnoidea) produce analgesiaen animales; 3) La administración de pequeñasdosis de opioide intratecal (3) o morfina epidural (4)en el hombre produce analgesia efectiva y prolonga-da en caso de dolores crónicos, abrió la posibilidadde su uso en el manejo del dolor en anestesiaobstétrica. Introducidos en 1.979, los opioidesepidurales e intratecales constituyen hoy en día unaexcitante adición a la anestesia obstétrica. Laanalgesia prolongada, sin efectos vasomotores nibloqueo motor (analgesia selectiva), ha determinadoel uso actual clínico y obstétrico de los narcóticosintratecales y epidurales.

Uso Actual de los Narc6ticos Intraespinales enObstetricia

Un estudio de la Sociedad de Anestesia Obstétri-cay Perinatología (SOAP)hecho en 1.988 (5) indica-ba que el uso de los narcóticos epidurales en anes-tesia obstétrica se había incrementado dramática-mente. El uso general (trabajo de parto, parto, sec-ción cesárea,postoperatorio) de los narcóticosepidurales en la práctica de la anestesia obstétricaes de un 90%. El uso del fentanyl epidural (bolos oinfusión) se daba en un 56% de los casos paratrabajo de parto y en un 16% para el parto. Elnarcótico epidural predominantemente utilizadodurante la anestesia para cesárea era el fentanyl (50-

. Conferencia dictada en elXXIICongreso Latinoamericano yXXCongreso Colombiano de Anestesiología y ReanimaciónSantafé de Bogotá

.. Texas

.',

100 microgramos). El uso de los narcóticos epiduralesintraoperatoriamente potencia la acción del bloqueode los anestésicos locales y disminuye la molestia dela tracción del peritoneo y de la exteriorización delútero. El estudio indicaba que en 77% de los casosse utilizaron narcóticos epidurales postope-ratoriamente (morfina, 4 a 5 mg o fentanyl, 50 a 100mcg). Precauciones de monitoreo especial se utiliza-ron en un 33% durante el trabajo de parto, en un30% durante el parto y en un 91 % después de lacesárea.

Sitio de Acci6n de los Opioides Epiduralese Intratecales

Cómo producen los opioides su acción analgésicaespinal ?

.-Los estudios prueban que hay receptores

presinápticos en la sustancia gelatinosa del cuernodorsal- las zonas 1,2 Y 5 de la médula espinal sonlos sitios principales de acción de los opioidesepidurales. La morfina deprime selectivamente lasvías nociceptivas en el cuerno dorsal sin afectar lasvías motoras, simpáticas o propioceptivas. La dife-rencia en resultados sugiere que aplicando unapequeña cantidad de opioide en estos sitios recepto-res específicos, se produce una analgesia selectiva.Las ventajas de este bloqueo selectivo lo constituyenla ausencia de bloqueo simpático y de hipotensiónpostura!. Los receptores opioides de la médulaespinal Mu (40%), delta (10%) y kappa (50%) sonmediadores de los efectos analgésicos cuando seutilizan opioides intratecales o peridurales. En con-traste, los anestésico s locales actúan por bloqueo dela membrana axonal, predominantemente en lasraíces nerviosas espinales. La meperidina intratecal,tiene efectos combinados de opio ide y de anestésico

1.91

Suresh, M., Longmire, S.

local. Altas concentraciones de meperidina (2-4%)pueden producir bloqueo nervioso (6).

El neurotransmisor nociceptivo no se ha identi-ficado claramente. La substancia P está en los gangliosde las raíces dorsales, en los cuerpos de las célulastipo B, en las terminaciones nerviosas periféricas yen las terminaciones centrales de las fibras peque-ñas mielinizadas y no mielinizadas. Se ha demostra-do que la substancia P se libera en el líquidocefaloraquídeo (LCR) en vivo, mediante laestimulación eléctrica de alta intensidad de todoslos tipos de nervios periférico s y se inhibe por laadministración concurrente de morfina en el espa-cio intratecal.

Propiedades Físico-Químicas, Acciones y Farmaco-emética de los Opioides Intratecales y Perldurales

Hay similaridades en el pesomolecular y en elpKa de los anestésicos locales y de los opioides. Losefectos de los narcóticos epidurales e intratecales seproducen no solamente por afinidad con los recep-tores particulares o por la localización de receptores,sino también por su habilidad de llegar a ellos. Losopioides se administran en el espacio epidural odirectamente dentro del LCR. Cuando se aplicanepiduralmente, penetran la duramadre, pasan através del LCR y entran por la lámina superficial delcuerno dorsal, alcanzando finalmente el sitio delreceptor.

La rata de absorción y el movimiento de losopioides epidurales e intratecales. igual que losanestésicos locales, está modulada por las propieda-des fisicas. Un pKa bajo ocasiona que un mayorporcentaje de la droga permanezca en la forma noionizada a un pH de 7.4. Esto permite una penetra-ción más fácil y más rápida a través de la membranadural y por consiguiente un más rápido comienzo deacción e inicio de la acción analgésica.

La liposolubilidad también determina el inicio dela acción narcótica. El fentanyl, el sufentanil y ellofentanil son altamente liposolubles, 10 que pro-mueve su rápido comienzo de acción. La morfina porsu parte, tiene una baja liposolubilidad con suconsecuente acción más lenta, unas concentracio-nes pico tardías en el LCR y un lento flujo del LCR yde la medula espinal. El resultado es una mayormigración cefálica, hacia el cerebro. Este movimien-to induce depresión respiratoria cuando se alcanzala superficie ventral del bulbo. Los agentes altamen-te liposolubles como el fentanyl y la meperidina son

192

.captados más rápidamente por los tejidos y por losreceptores;es reducido el volumen de ellos que migrapor el LCR, minimizando el riesgo de depresiónrespiratoria. Los efectos colaterales de los narcóticosepidurales o intratecales se relacionan con la rata deabsorción del narcótico y la migración cefálica den-tro del LCR. La concentración reducida dentro delLCR de los narcóticos lipofilicos resulta en menosefectos colaterales, pero así mismo se acorta laduración de la analgesia. El rápido inicio y captacióntisular de los agentes lipofilicos lleva a una rápidaeliminación. Una dosis única de fentanyl y desufentanil epidural proporciona únicamente dos aseis horas de analgesia, mientras que la morfinaepidural proporciona de quince a treinta horas deanalgesia.."

USOS CLINICOS EN OBSTETRICIA

Analgesia con Narc6ticos Intratecales paraTrabajo de Parto y Parto

Moifma Subaracnoidea para analgesia de trabqjode parto. Cuando se considera el consenso generaly las prohibiciones en relación con el uso de narcó-ticos parenterales en obstetricia, es fácil entender elinterés reciente enfocado hacia la eficacia de losopioides epidurales e intratecales para el alivio deldolor durante el trabajo de parto. La administraciónde 0.25 a 0.5 mg de morfina intratecal alivia el dolordel primer periodo del trabajo de parto. Los estudiosindican que la morfina intratecal tiene un comienzode acción lento (45 a 60 minutos) (7.8,9,10.11).Además, el alivio del dolor con la morfina intratecales diferente del producido por los anestésico s loca-les. Las pacientes se enteran de las contraccionespero no piden más analgesia. Los efectos colateralesfrecuentes requieren tratamiento con naloxonaintravenosa.

La morfina intratecal proporciona analgesia ade-cuada para el trabajo de parto, pero tiene algunasclaras desventajas. Primero, la administración in-tratecal o subaracnoidea no es flexible como 10es laruta epidural continua. Segundo, los narcóticosintratecales no proporcionan anestesia quirúrgica.La analgesia en el segundo periodo del trabajo departo es variable. Lamanipulación quirúrgica (forcepso episiotomía) después de los narcóticos intratecaleso epidurales, requiere intervención anestésica adi-cional mediante anestésicos locales a través de uncatéter epidural, un bloqueo pudendo o infiltracionlocal. Tercero, el inicio de la analgesia con la técnicaintratecal es lento, entre 45 y 60 minutos. Esta

demora es inaceptable cuando la paciente está condolor extremo.

Fentanyl Subaracnoideo y Morfina para laAnalgesia del Trabajo de Parto. Los agentesliposolubles adicionados a la morfina solucionanalgunos de los problemas previamente menciona-dos. 25 mcg de fentanyl adicionados a 0.25 mg demorfma acelera el inicio de la analgesia (12). En esteestudio, la duración de la analgesia fue de 126 a 218minutos, y cuatro de nueve pacientes recibieronbloqueo pudendo o bloqueo epidural con anestésicoslocales. Incrementando la dosis de morfina adicio-nada al fentanyl no incrementó significativamente laduración de la acción (13).

SufentanU Subaracnoideo para la Analgesia delTrabqjo de Parto. Un "disparo único" de sufentanilsubaracnoideo de 10 mcg y de 15 mcg proporcionarápido inicio y efectiva analgesia para el trabajo departo (14).

.,4dministración de Narcóticos Intratecales atrav6s de Cat6ter Espinal Continuo (CEC).

Debido a la corta duración de los narcóticosliposolubles, la técnica de catéter espinal continuo(CEC) permite la administración de dosisincrementadas de narcótico intratecal.

Incrementos de dosis de fentanyl de 5 mcg admi-nistrados a través de un CEC número 28 sirven paramanejar efectivamente el dolor del trabajo de parto(15). La técnica del CEC utilizando sufentanil a dosisde 3 mcg para analgesia del trabajo de parto (16)proporciona un rápido inicio de la analgesia, 5.4minutos con una duración promedio de 4 horas. Lameperidina intratecal a dosis de 10 mg a través de unCEC número 32 proporciona igualmente un prontoalivio del dolor con una duración de la analgesia de2 a 4 horas (17). La meperidina es un anestésico localdébil que causa bloqueo motor e hipotensión. Por lotanto, se recomienda que las pacientes que recibenmeperidina deben recibir previamente una cargahídrica intravenosa para evitar la hipotensión ycambios en la frecuencia cardíaca fetal (FCF) (17).

Los problemas con la técnica CEC incluyen:1) dificultad en la colocación; 2) ruptura del catéter;3) una complicación más seria: síndrome de cola decaballo. Actualmente la FDA ha retirado el CEChasta que haya más investigación.

Opioides epidurales y subaracnoideos.Opioides Intratecales en Parturientas conProblemas Cardíacos

La analgesia selectiva con opioides intratecalespara el trabajo de parto y el parto sin bloqueosimpático ni hipotensión, significa una ventaja paralas parturientas con enfermedades pulmonares ycardíacas complejas (18,19,20,21). En general, laspacientes obstétricas con estenosis aórtica, tetralogíade Fallot, Síndrome de Eisenmenger, coartaciónaórtica, hipertensión pulmonar o estenosis mitralsevera (NYHA IV) deberían ser consideradas comocandidatas para el uso de opioides intratecalesdurante el trabajo de parto y el parto. También se hareportado la aplicación exitosa de morfina intratecal

."'. en una paciente parturienta con fibrosis quística y. enfermedad pulmonar significativa.

Analgesia con Narcóticos Epidurales para elTrabajo de Parto y el Parto

MoifinaEpidural paraAnalgesia durante el Traba-jo de Parto. La eficacia de la administración epiduralde un opioide para analgesia durante un trabajo departo ha sido controvertida. Los reportes iniciales deanalgesia satisfactoria para el trabajo de parto conmorfina epidural en lugar de los anestésicos localesfueron alentadores (20,21,23). Los investigadoresahora aportan resultados poco satisfactorios condosis bajas de morfina epidural. Dosis de 2.0 a 5.0mg de morfina epidural o dosis equivalentes demeperidina son inadecuadas (24, 25). Estos hallazgoscontrastan con la efectividad de tan solo 0.5 mg demorfina intratecal para la analgesia del trabajo departo.

Preguntas en torno a la administración de opioidesepidurales e intratecales: 1) 0.5 mg de morfinaintratecal alivian el dolor del trabajo de parto mien-tras que dosis altas de morfina peridural no lo hacen;2) El tratamiento del dolor crónico y del dolorpostoperatorio utilizando dosis pequeñas de morfina

193.

Dosis de narcóticos intratecales para eltrabajo de parto

Morfina 0.5 - 1.0 mgFentanyl 25 mcgSufentanil 10 - 15 mcgMeperidina 10mgFentanyl - Morfina 25 mcg - 0.25 mg

I Sufentanil - Morfina10 mcg - 0.25 mg

Suresh, M., Longmire, S.

epidural es exitoso mientras que la analgesia epiduralpara el trabajo de parto es inadecuada; 3) Cómo esque el dolor del trabajo de parto es diferente de otrostipos de dolor crónico?

La inyección intratecal introduce más morfinadirectamente dentro del LCR (26). Tan solo 0.25 - 0.5mg de morfina intratecal resultan en una concentra-ción en el LCR más alta que 6 mg de morfinaepidural.

La analgesia del trabajo de parto requiere dosismayores de morfina epidural. Hughes y colaborado-res (27) compararon la efectividad de la morfinaepidurallibre de preservativo, a dosis de 2.0, 5.0 Y7.5 mg, con la de la bupivacaina al 0.5%. A concen."traciones de 2.0 y 5.0 mg, la morfina epidural erainefectiva. Altas concentraciones de morfina epidurala 7.5 mg producen analgesia satisfactoria.

La naturaleza del dolor del trabajo de parto esdiferente del dolor postoperatorio o del dolor crónico.Las dosis más bajas de morfina epidural para eltrabajo de parto eran inefectivas pero daban exce-lentes resultados en la liberación del dolorpostoperatorio. La vascularidad aumentada en elespacio epidural con una más rápida absorción delopioide disminuye la efectividad de los narcóticosepidurales durante el dolor del trabajo de parto(28,29).

Demerol Epidural y Otros Narcóticos Lipoftlicospara Analgesia de Trabqjo de Parto. La corta dura-ción de la analgesia durante el trabajo de parto con100 mg de demerol epidural parece correlacionarsecon las concentraciones plasmáticas de meperidina.La alta vascularidad del espacio epidural es clave enla absorción y en la duración de la analgesia (30, 31).

La meperidina epidural, el fenanyl, el sufentanil,el alfentanil y ellofentanil producen analgesia parael trabajo de parto y el parto. Estos agentes lipofilicostienen más rápido inicio de acción pero más cortaduración de acción que la morfina.

Combinación de Anestésicos Locales y Narcóti-cos Epidurales para el Trabajo de Parto y el Parto

El uso futuro de la analgesia epidural para eltrabajo de parto involucra más agentes liposolublessolos o en combinación con anestésicos locales. Lainfusión continua a dosis bajas de agente liposolublecombinado con anestésico local diluido constituye

194

.la tendencia actual. Atacando el dolor en dos sitiosdiferentes (el axón del nervio y los receptores de losopioides), parece que las dosis de anestésico local ynarcoticos se minimiza, y se mantiene la analgesia.El enfoque seductor de combinar dosis bajas deanestésico local y narcóticos resulta en un aumentode la analgesia y es un beneficio para el alivio deldolor en obstetricia.

Bupivacaina Epidural con FentanyL El fentanylepidural a dosis de 80 microgramos combinado conuna dosis de prueba de bupivacaina produce másrápido inicio de la acción y el efecto más prolongadoobteniéndose una anestesia más completa que conla bupivacaina sola (32). Varios estudios muestranque el fentanyl a dosis de 50 a 100 mcg combinadocon bupivacaina al 0.125%, 0.25% o 0.5% propor-ciona una mejor analgesia que el anestésico localsolo (33,34,35,36,37,38,39).

El fentanyl epidural con dosis bajas debupivacaina en infusión es efectivo para analgesiaobstétrica (40). Sus ventajas incluyen: 1) No haybloqueo motor detectable; 2) Hay reducción delriesgo de hipotensión; 3) Hay una disminución delos efectos colaterales desastrosos maternos o fetalespor una aplicación accidental subaracnoidea o unainyección intravenosa no advertida; 4)Las concen-traciones de fentanyl son indetectables seis horasdeSpués del parto y no están presentes en la sangrede la venta umbilical.

En un estudio al azar doble ciego con control,aplicando placebo, se comparó el uso epidural einfusión continua de bupivacaina al 0.~0625% com-binada con fentanyl al 0.002%; se comparó conbupivacaina en infusión al 0.025% sola en mujeresen trabajo de parto. Los autores concluyeron que lainfusión epidural continua de bupivacaina al0.0625% con fentanyl al 0.002% producía analgesiasimilar a la que proporcionaba la infusión debupivacaina al 0.125% sola. El bloqueo motor que seocasiona y que es menos intenso con la mezclabupivacaina/fentanyl no acorta significativamenteel segundo estado del trabajo de parto ni producemás partos espontáneos. Otro estudio reciente fuéhecho por algunos investigadores que utilizaron lasmismas drogas que los anteriores, sin embargo modi-ficaron el protocolo. Ellos observaron que mantenien-do una infusión epidural a dosis bajas de bupivacaínaal 0.625% con fentanyl al 0.0002% a 12.5 ml/h, másallá de la dilatación cervical y hasta el parto, propor-ciona una mejor analgesia y no aumentasignificativamente los partos instrumentados.

Bupivacaina Epidural con SufentanH. Se evalua-ron dosis de sufentanil epidural a 10 microgramos.20 microgramos y 30 microgramos. combinados conbupivacaína para analgesia de trabajo de parto (41).El sufentanil tiene una alta liposolubilidad y unaalta afinidad por los receptores opioides. La adminis-tración de sufentanil epidural reducesigniftcativamente los scores del dolor dentro de losdiez minutos de la administración. El sufentanill0a 20 microgramos mas la bupivacaína aumenta laduración de la analgesia y produce un más rápidoalivio del dolor.

El sufentanil (2 mcg/ mI) adicionado a una infusiónepidural continua de bupivacaína produce unaanalgesia mucho mejor tanto para el trabajo d~lparto como para el parto (42.43). Sin embargo.estudios han demostrado que disminuyendo la do-sis de sufentanil a 0.5 mcg/ml combinado conbupivacaína al 0.0312% resulta también en unaanalgesia satisfactoria (44.45).

La administración sistémica de sufentanil es de 9a 13 veces más potente que el fentanyl (45). No hayestudios documentados que comparen el fentanyladministrado epiduralmente a dosis equipotentescon sufentanil. El Dr. Sol M. Shnider sugiere que lainfusión epidural continua de sufentanil en concen-tracióndeO.1 aO.2 mcg/ml combinado con anestésicolocal es comparable a concentraciones de fentanylde 1 a 2 mcg/ml combinados con concentracionesbajas de anestésico local.

Bupivacaína Epidural y AlfentanH. El alfentanil adosis de 10 mcg/kg combinado con bupivacaína enun bolo de 10 mI seguido de la infusión epiduralcontinua de alfentanil y bupivacaína. produceanalgesia durante el trabajo de parto. sin efectoscolaterales adversos en el neonato (46).

Bupivacaína Epidural con Fentanyl y Epinefrina.La infusión continua de bupivacaína muy diluida(0.4375%). adicionada de fentanyl (0.000125%) yepinefrina (1:800.000) proporciona analgesia a tra-vés de tres partes del neuro-eje. por efecto anestésicolocal. y por activación de los receptores de opioidesy de los receptores adrenérgicos. Esta combinaciónrepresenta el futuro de los narcóticos epiduralespara analgesia de trabajo de parto.

Analgesia Epidural Controlada por la Paciente(PCEA)para Trabqjo de Parto. PCEA proporciona deuna manera segura y efectiva. analgesia durante el

Opioides epidurales y subaracnoideos.trabajo de parto. con mínima utilización deanestésicos locales (47.48.49. 49a). Además.lacom-paración de diferentes soluciones de PCEA. muestraque la adición de fentanyl1mcg/min a bupivacaínaal 0.125% era la solución más adecuada para laPCEA en trabajo de parto (49a).

Otros Posibles Usos de los Narc6ticosLipidosolubles en el Trabajo de Parto.

En algunos casos. debe haber indicaciones espe-cíficas para combinar un agente liposoluble con unanestésico local para la analgesia durante el trabajode parto y el parto. El fentanyl. 50-100 mcg. adicio-nado a un regímen epidural. produce analgesiaadecuada para el dolor bajo de espalda o "segmentosno bloqueados" que no son liberados por el anestésicolocal solo. Sin embargo. dosis altas repetidas pue-den no ser apropiadas.

SECCION CESAREA

Narc6ticos Epidurales para la Secci6n CesAreaIntraoperatorlamente y Postoperatorlamente.

Los opioides epidurales o intratecales han signi-ficado un avance en el cuidado del paciente despuésde la sección cesárea (50).

Moifma Epidural para la Sección Cesárea. Lamonilla epidural para elalivio del dolorpostoperatoriodespués de cesárea es ampliamente utilizado y esuna práctica corriente en varios centros de prácticaprivada (51.52). La depresión respiratoria asociadacon el uso de morfina epidurallimita su utilizaciónamplia. Un estudio de dosis-respuesta del alivio deldolor postoperatorio después de sección cesárea.comparó morfina epidural con morfina intra-muscular. La morfina a dosis de 2 mg fue inefectiva.pero dosis altas de 5 y 7.5 mg fueron igualmentesatisfactorias. La mayoria de las pacientes alcanza-ron una analgesia entre buena y excelente con unaduración media de 23 horas :t 0.4 horas. El catéterepidural es dejado en su sitio. y para la analgesia quedure menos de 12 horas se requieren narcóticosadicionales (53).

Fentanyl Epidural para la Sección Cesárea. Elfentanyl epidural adicionado a anestésicos localesaumenta la eficacia y potencia la analgesiaintraoperatoria. especialmente durante exterio-rización y manipulación del útero (54.55.56.57.58).La menor concentración efectiva de fentanyl epidural

.195

Suresh, M., Longmire, S.

es 50 mcg. adicionados a 9 mI de solución salinalibre de preservativo. para pacientes sometidas asección cesárea (54). Altas dosis producen un iniciomás rápido de la analgesia. sin embargo a veces noresulta en una analgesia más profunda o más pro-longada. La inyección de 50 a 100 mcg de fentanylepidural inmediatamente después del parto. liberarápidamente del desconfort de la manipulación intra-abdominal. Los efectos colaterales del fentanylepidural son mínimos. La adición de epinefrina(1:400.000) extienden la duración de la analgesiacon fentanyl. La eficacia y los efectos neonatales deadicionar fentanyl epidural a lidocaina al 2% conepinefrina. antes de la incisión para la seccióncesárea. también se estudió (59). El estudio demos-tró que la adición de 100 mcg de fentanyl a lalidocaina con epinefrina (1:200.000) resulta en unamayor analgesia intraoperatoria que al administrarsolo 2% de lidocaina con epinefrina. Además. todoslos índices de depresión narcótica neonatal. como ladepresión respiratoria. pérdida de la variabilidadlatido a latido y estudio del neurocomportamiento.no demostraron efectos adversos significativos delfentanyl en el neonato.

SuJentanil Epidural para Sección Cesárea.:.Sufentanil a dosis de 30 a 50 mcg administradosepiduralmente después de la seccion cesárea. pro-porcionan un rápido inicio de la analgesia y laduración es mayor que la administración intravenosa.Ventajas del sufentanil epidural incluyen rápidoinicio de acción. analgesia suplementaria para ma-nipulación intra-abdominal. y analgesia para aliviarel dolor postoperatorio agudo (60.61). El sufentanilepidural en concentración de 20 mcg es equivalenteal fentanyl en concentración de 100 mcg. Altas dosisde sufentanil están asociadas con aumento de efec-tos colaterales como somnolencia materna. pruritoyemesis (61).

DemerolEpidural para Sección Cesárea. El demerolEpidural también proporciona alivio al dolor des-pués de la sección cesárea. sin efectos adversosmatemos o retales (62).

Narc6ticos Subaracnoideos para el Dolor Intra-operatorio y Postoperatorio de la Secci6n Cesárea.

Morfina Subaracnoidea: La inyección sub-aracnoidea de dosis bajas de morfina. 0.1 a 0.2 mgcon bupivacaina hiperbárica al 0.75% produce au-mento de la analgesia intraoperatoria y prolongadaanalgesia postoperatoria (63). Las curvas de res-puesta al CO2, obtenidas después de morfina

196

.intratecal a dosis de 0.1 mg no muestran depresiónrespiratoria; mientras que la morfina parenterallleva a una marcada depresión de las variablesventilatorias. Aún minidosis de morfma administra-das dentro del espacio subaracnoideo pueden alcan-zar una concentración significativa dentro del LCR.teniendo diseminación potencial cefálica (65). Lavigilancia y monitoreo postoperatorio por tanto sonabsolutamente necesarios.

Fentanyl Subaracnoideo. El fentanyl a dosis mayo-res de 6.25 a 10 mcg adicionados a una solución debupivacaina al 0.75%, incrementa significativamentela duración e intensidad de la analgesia y proporcionaaliviodel dolorpostoperatorio por 5-6 horas. El fentanylsubaracnoideo en dosis mayores no parece que pro-16ngue la analgesia. pero sí aumenta los efectos cola-terales, especialmente el prurito.

SuJentanU Subaracnoideo. El sufentanil a dosis de10mcg. con bupivacainahiperbárica. 15mg. prolon-ga la analgesia postoperatoria con pocos efectoscolaterales. (66)

Meperidina Subaracnoidea. La inyección intratecalde meperidina libre de preservativo como agenteúnico proporciona analgesia quirúrgica. para proce-dimientos cortos, con un rápido retorno de la fun-ción motora y una excelente analgesia postoperatoriapor periodos variables de tiempo (67.68.69). Másrecientemente. Curran y colaboradores (70), repor-taron que la meperidina a dosis de 50 mg comoagente anestésico único. proporcionaba un bloqueomotor confiable y sensitivo para ligadura de lastrompas en el post-parto inmediato.

Complicaciones de los Narc6ticos Epiduralese Intratecales

Los efectos colaterales de los narcóticos epiduralese intratecales son: depresión respiratoria tardía.prurito. náusea y vómito. retención urinaria yexacerbación de un hérpes simple (71. 72).

La incidencia de la depresión respiratoria. poten-cialmente amenazadora de la vida. es tan baja comoel 0.1%. Los pacientes que demuestren sedación odepresión respiratoria. requieren un monitoreo devigilancia. Un goteo de naloxona de 5 a 10 mcg/kg/hr previene una depresión respiratoria posterior. Uncuidado de enfermería de rutina pero cuidadoso yuna total comunicación con los protocolos demonitoría exigidos. aseguran la calidad del cuidadoobstétrico.

Cuando la morfina intratecal o epidural se utiliza,el sitio donde se haga debe estar equipado con todoslos elementos de resuscitación, oxígeno, naloxona ydrogas de resuscitación. El personal de saludinvblucrado debe seguir un estricto protocolo cuan-do tiene a su cuidado pacientes que reciben narcóti-cos epidurales o intratecales.

La etiología del virus del herpes simple labial.después de dosis de opioide epidural. se relaciona a(73,74): 1) Mayores concentraciones de morfina enreceptores opioides al nivel de la substancia gelatino-sa del nervio trigémino; 2) Reacción indirecta porirritación mecánica de los nervios sensitivos en lacara; 3) Respuesta inmunológica alterada en el perío-

do perinatal.

Drogas para prevenir o tratar los efectos .'

colaterales de narcóticos epidurales ointratecales

Naloxona Luego de Morfina Intratecal

Infusión 0.4 - 0.6 rng/hr

Luego de Morfina Epidural -Bolos de 0.08 rng IV

Infusión 0.05 - 0.1 rng/hr

Naltrexona Dosis de 6 a 25 rng vía oral

Nalrnefene Dosis de 0.4 rng/70 kg intravenoso

Nalbufina Dosis de 20 rng IV, luego 10 rng IV,cada 6 horas

Escopolarnina Parche transdérmico de 1.5 rng

Bibliografía

Opioides epidurales y subaracnoideos.Beneficios del Uso de los Opioides Intratecalesy Epidurales

Los opioides epidurales liposolubles, conjunta-mente con concentraciones bajas de anestésicoslocales, producen un aumento en la duración de laanalgesia para la paciente en trabajo de parto. Elfentanyl epidural es benéfico en el tratamiento de"manchas calientes" o "dolor de espaldas del trabajode parto" (presión continua en la espalda inferior).Los mejores resultados con estas técnicas que utili-zan narcóticos intratecales y epidurales están enque proporcionan una buena analgesia postoperatoriadespués del parto o de la cesárea. La analgesia essuperior que con los métodos tradicionales. Mientrasque uno podría esperar una mayor unión materno-infantil, resultado de un mayor confort materno, estono ha sido bien documentado en estudios hasta

ahora (75). Estas técnicas intratecales y epiduralesfacilitan la ambulación temprana. Las pacientestambién se pueden beneficiar de una funciónpulmonar mucho mejor y de un período más corto dehospitalización postquirúrgica. Los beneficios de.estas técnicas no dan por descontado que se deba sermuy cuidadoso. "Primum Non Nocere" "Primero quetodo no dañar" y "Quiquid agas, prudent agas, etrespice finem" , "Cualquier cosa que haga, hágalacuidadosamente, y vigílela hasta el final".

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