Journal ReadingOptimal Treatment of Laryngopharyngeal

Reflux Disease

Disusun oleh :

Rizka Utami1102010251Pembimbing :

dr. H. Gunawan Kurnaedi Sp.THT-KL

dr. Elananda Mahendrajaya, Sp.THT-KL

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN BAGIAN THTFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RSUD dr.Slamet Garut.

APRIL 2015Pengobatan Optimal pada Laringofaringeal Refluks diseaseABSTRAK

Refluk Laryngopharyngeal didefinisikan sebagai refluks asam lambung ke laring dan faring.Sejumlah besar data menunjukkan peningkatan prevalensi laryngopharyngeal pada pasien dengan penyakit reflux gastroesophageal (GERD).Namun, refluks laryngopharyngeal adalah sindrom multifaktorial dan GERD bukan satu-satunya penyebab pada patogenesisnya. Saat ini dalam mendiagnosis refluks laryngopharyngeal banyak gejala dan tanda-tanda nonspesifik pada laring, dan buruknya sensivitas,spesifisitas semua tes diagnostik yang tersedia saat ini.Meskipun dengan percobaan empiris dari proton pump inhibitor, banyak pasien yang diduga refluks laryngopharyngeal memiliki gejala persisten sekalipun terapi telah menekan asam secara maksimal.Secara keseluruhan, ada hasil yang bertentangan sedikit untuk menilai efek dari pengobatan refluks (Termasuk diet dan modifikasi gaya hidup, perawatan medis, operasi antireflux) di refluks laryngopharyngeal.Tinjauan ini ditujukan untuk membahas secara kritis pilihan pengobatan terbaru pada pasien dengan refluks laryngopharyngeal , dan memberikan perspektif tentang pengembangan terapi terbaru.PENDAHULUAN

Refluks Laryngopharyngeal (LPR) didefinisikan sebagai refluks isi lambung ke dalam laring dan faring.Menurut Konsensus Konferensi Montreal, manifestasi dari Penyakit refluks gastroesophageal (GERD) telah diklasifikasikan menjadi sindrom esofagus atau extraesophageal dan ada yang menghubungan antara LPR dan GERD.LPR mungkin dimanifestasikan sebagai gejala laring seperti batuk, sakit tenggorokan, suara serak, disfonia dan globus, serta tanda-tanda iritasi tenggorokan pada laryngoscopy. GejalaLaryngopharyngeal semakin diakui oleh dokter umum, spesialis paru-paru dan ahli bedah telinga, hidung dan tenggorokan(THT). Secara khusus, ada sejumlah besar data yang menunjukan prevalensi gejala laryngopharyngeal pada 60% dari pasien GERD. Beberapa penelitian mendukung gagasan bahwa GERD, Perokok dan penggunaan alkohol, merupakan faktor risiko untuk kanker laring. Menurut Konsensus Konferensi Montreal, beberapa isu penting telh digarisbawahi, sebagai berikut:

(1) kelangkaan sindrom extraesophageal terjadi tanpa bersamaan dengan sebuah manifestasi gejala khas GERD (yaitu heartburn dan regurgitasi);

(2) sindrom extraesophageal biasanya multifaktorial dengan GERD sebagai salah satu yang memberatkan;

(3) data yang mendukung efek menguntungkan dari pengobatan refluks pada sindrom extraesophageal adalah lemah.

Selanjutnya, Pedoman GERD oleh Asosiasi Gastroenterological Amerika merekomendasikan

penggunaan terapi acid-suppression untuk pengobatan akut pasien dengan potensi sindrom GERD extraesophageal (laringitis, asma) dengan tidak adanya gejala khas GERD. spesifik refluk terkait mekanisme yang mendorong kepada gejala dan tanda-tanda laryngopharyngeal saat ini belum diketahui.Keasaman cairan lambung sendiri dapat menyebabkan kerusakan jaringan di saluran napas atas, tetapi beberapa studi telah menunjukkan bahwa ini bukan satu-satunya faktor etiologi yang terlibat dalam patogenesis penyakit LPR.Memang, baru-baru ini, Pearson dan rekan menyoroti bahwa, meskipun asam dapat dikendalikan oleh terapi pompa proton inhibitor (PPI), semua faktor penghancur lainnya (yaitu pepsin,garam empedu, bakteri dan enzim proteolitik pankreas) tetap berpotensi merusak pada terapi PPI dan mungkin kemampuan merusak mereka meningkat.Terutama, pepsin dapat merusak semua jaringan extragastric pada pH hingga 6. Pepsin juga terdeteksi tetap berada di epitel laring setelah refluks.Para penulis yang sama menjelaskan bahwa pepsin diambil oleh sel epitel laring oleh endositosis reseptor-mediated. sehingga dapat mewakili mekanisme baru, selain aktivitas proteolitik, dimana pepsin dapat menyebabkan GERD terkait kerusakan sel secara independen dari pH yang ter-refluks.

Sampai saat ini, untuk mendiagnosis LPR adalah pekerjaan yang sangat sulit dan beberapa kontroversi tetap mengenai bagaimana untuk mengkonfirmasi LPRD.Temuan laringoskopi, terutama edema dan eritema, sering digunakan untuk mendiagnosis LPR oleh ahli bedah THT. Namun, harus tetap mengingat dari berbagai penelitian, laringoskopi mengungkapkan satu atau lebih tanda-tanda iritasi laring di lebih dari 80% dari kontrol sehat. Selain itu, telah dibuktikan bahwa penilaian klinis yang akurat dari LPR mungkin akansulit karena temuan fisik laring tidak bisa ditentukan secara handal dari antar dokter, dan variabilitas seperti membuat diagnosis LPR dari laringoskopi yang sangat subjektif. Sensitivitas dan spesifiktivitas pemantauan pH sebagai sarana untuk mendiagnosis GERD pada pasien dengan gejalan refluks extraesophageal telah ditantang.Baru-baru ini, ketersediaanmultichannel intraluminal impedance dan pemantau pH (MII-pH) tampaknya menunjukkan performa yang lebih baik dalam mendiagnosis gejala extraesophageal dari GERD berkat kemampuannya untuk mengevaluasi asam dan non-asam refluks. Namun, sensitivitas dan spesifisitas yang kurang dari semua tes diagnostik yang saat ini tersedia untuk LPR telah disorot oleh beberapa artikel review.Dalam populasi pasien dengan temuan laringoskopi LPR, menunjukkan bahwa

MII-pH mengkonfirmasi diagnosis GERD pada 40% dari pasien, sehingga menyoroti isu dari gejala nonspesifik dan temuan laringoskopi dari LPR.Teknik diagnostik terbaru yang menjanjikan telah dikembangkan untuk sindrom refluks extraesophageal, khususnya, sebuah imunologi uji pepsin (PeptestTM), Yang telah terbukti menjadi alat yang cepat, sensitif, dan spesifik, dan pH faring kateter (diproduksi oleh Restech, San Diego, CA, USA) yang studi baru-baru ini didokumentasikan sebagai yang sangat sensitif dan perangkat invasif minimal untuk mendeteksi cairan atau uap asam refluks dalam orofaring posterior. Dalam ulasan ini, kita akan membahas pilihan terapi terbaru pada pasien dengan LPRD dan pro / kontra nya, dan kami akan memberikan perspektif tentang pengembangan terapi baru.

Modifikasi gaya hidupDiet dan gaya hidup modifikasi adalah intervensi efektif untuk GERD (Tabel 1). Menurut pengobatan yang digunakan di Inggris, diet dan modifikasi perilaku juga telah seharusnya sangat efektif dalam pengelolaan LPR.

ObesitasInsiden obesitas di negara-negara Barat meningkat secara dramatis, dan ini telah terjadi seiring dengan peningkatan jumlah pasien yang menderita GERD. Beberapa studi epidemiologi jelas menunjukkan sebuah hubungan antara obesitas dengan GERD dan investigasi fisiologis mendukung hubungan biologis yang masuk akal antara obesitas dan GERD.

Secara khusus, studi yang berbeda telah menunjukkan hubungan antara indeks massa tubuh lebih tinggi (BMI) dengan GERD dan baik obesitas (BMI> 30kg / m2) dan kelebihan berat badan (BMI 25-30 kg / m2) berhubungan dengan GERD.

Pengaruh BMI pada GERD terjadinya tampaknya secara independen dari total asupan kalori, asupan diet serat, buah-buahan dan sayuran, atau mikronutrien/makronutrien lainnya. Obesitas seharusnya memodifikasi morfologi dan fungsi sendi esofagogastrik (EGJ).Memang, obesitas menghasilkan gangguan mekanik EGJ dengan mendukung pemisahan aksial antara sfingter esofagus bawah (LES) dan extrinsik diagfragma. Inkompetensi LES juga telah diamati pada pasien obesitas dan di antara pasien gemuk tdk sehat yang paparan asam esofagus lebih tinggi secara signifikan terkait dengan tekanan rendah LES.Studi observasional dari kelebihan berat badan dan obesitas pada pasien menemukan bahwa penurunan berat badan mengakibatkan perbaikan gejala GERD. Selain itu, gejala refluks telah terbukti diperburuk atau meningkat dari waktu ke waktu seiring dengan kenaikan atau penurunan berat badan.suatu studi HUNT menunjukkan bahwa, antara individu dengan GERD terkait gejala, pengurangan lebih tinggi dari 3,5 unit di BMI adalah terkait dengan pengurangan atau penghentian penggunaan obat antireflux mingguan.Di sisi lain, apakah berat badanPengurangan dapat meningkatkan subjektif atau objektif manifestasi dari refluks masih kontroversial.Selain itu, beberapa data telah tersedia untuk menentukan apakah penurunan berat badan mampu memperbaiki gejala-GERD terkait seperti LPR.

Kebiasaan makanMeskipun hanya sedikit data yang tersedia mengenai hal ini, di praktek klinis makanan yang berbeda menunjukkan dapat mempengaruhi terjadinya refluks dan secara umum, pasien disarankan menghindari telat makan di malam hari.Makanan tinggi lemak dan coklat yang secara empiris berindikasi sebagai makanan yang bisa mengurangi tekanan LES atau memperpanjang pengosongan lambung;Namun, tidak ada penelitian yang mengevaluasi efek pada pengeluaran GERD.heartburn mungkin diperburuk oleh makanan pedas yang menyebabkan langsung iritasi dari mukosa esofagus bawah yang telah terdapat.Secara khusus, Nebel dan rekan menjelaskan bahwa 88% dari pasien melaporkan makanan pedas sebagai penyebab heartburn.Jus jeruk telah terlibat dalam Gejala GERD.

Dalam sebuah studi cross-sectional pada pasien, diet tinggi lemak dikaitkan dengan peningkatan risiko GERD dan esofagitis erosif.Namun, beberapa penelitian lain melaporkan data yang bertentangan menunjukkan bahwa diet tinggi lemak tidak berpengaruh pada transient relaksasi LES atau paparan asam pada esofagus. Meskipun tidak jelas apakah densitas kalori berkontribusi untuk gejala esophagus dan paparan asam, sebuah penelitian baru-baru ini secara acak termasuk sekelompok kecil pasien menemukan bahwa paparan asam pada esofagus lebih tinggi dengan konsumsi diet tinggi kalori (1000 kkalvs500 kkal), dan gejala refluks dipengaruhi oleh kandungan lemak tapi tidak densitasnya.

Minuman berkarbonasi telah merangsang gejala GERD dengan menurunkan tekanan LES dan ditemukan untuk memprediksi gejala GERD dalam analisis multivariat.Kopi telah dilaporkan mempercepat episode refluks. studi kontrol melaporkan hubungan negatifantara GERD dan kopi (odds ratio [OR] 0,5; interval Kepercayaan 95% [CI] 0,4-0,6) antara subyek yang minum 4-7 cangkir per hari dibandingkan dengan mereka yang tidak minum kopi.Dalam studi yang sama, konsumsi makanan serat ditemukan menjadi faktor protektif. Dalam populasi besar cross-sectional berdasarkan Penelitian, memakan roti dan serat setidaknya dua kali per hari menyebabkan penurunan 50% gejala refluks.Demikian juga, di Penelitian cross-sectional, asupan serat tinggi lain berkorelasi dengan penurunan risiko gejala GERD. Mekanisme serat dikaitkan dengan penurunan risiko tidak diketahui, namun meningkatkan pengosongan lambung bisa menjadi hipotesis yang masuk akal.

Kebiasaan:mengkonsumsi tembakau dan alkoholSedikit data yang tersedia untuk kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol. Perokok memiliki peningkatan insiden gejala refluks dibandingkan dengan bukan perokok.Nilsson dan rekan mengungkapkan, dalam analisis multivariat, bahwa di antara individu-individu yang telah merokok setiap hari selama lebih dari 20 tahun, risiko refluks secara signifikan meningkat sebesar 70%, dibandingkan dengan mereka yang telah merokok setiap hari kurang dari satu tahun (OR 1,7; 95% CI 1,5-1,9).Sebuah hubungan telah diakui antara merokok rokok dan lamanya paparan asam, penurunan tekanan LES, dan saliva berkurang, yang menurunkan tingkat asam esofagus.Namun, pH-Metry gagal melaporkan peningkatan waktu paparan dari Asam esophageal pada perokok dibandingkan dengan bukan perokok meskipun penelian sebelumnya meningkatkan episode refluks. Secara keseluruhan, ada data yang meyakinkan mengenai efek penghentian merokok pada GERD.

Minuman beralkohol dianggap mampu mempercepat heartburn. Bahkan walaupun sedikit data yang tersedia, tidak ada perbedaan dalam meningkatkan risiko antara jumlah besar minuman tinggi alkohol seperti wiski dan vodka, dan bahkan jumlah sedang bir atau merah dan anggur putih.Namun, ketika dibandingkan dengan anggur merah, anggur putih menyebabkan lebih paparan asam esofagus dan penurunan yang lebih besar tekanan LES.Efek yang sama ditunjukkan setelah konsumsi anggur putihdan bir pada pasien dengan bukti endoskopi refluks esofagitis dan studi pH normal.Posisi tidurAda indikasi yang berbeda posisi tubuh selama periode tidur berhubungan dengan refluks asam lambung pada esofagus dalam periode tidur. mekanisme fisiologis dasar periode tidur bahwa secara fisiologis melindungi terhadap mekanisme GERD. Mekanisme yang tertekan saat tidur termasuk tentang Peringatan heartburn, frekuensi menelan ludah, dan penekanan sekresi saliva.Beberapa penyelidikan telah menunjukkan bahwa asam esofagus bersignifikandiperpanjang selama tidur dibandingkan dengan saat bangun;ini benar bahkan ketika tidur subjek dibandingkan dengan subyek terjaga di posisi terlentang.

Elevasi keplaa saat tidur dapat dicapai dengan menempatkan baik 6-8 blok inci di bawah kaki tempat tidur bagian kepala dari bagian tempat tidur atau irisan busa di bawah kasur.Percobaan acak telah menunjukkan bahwa praktek ini dapat menurunkan paparan asam esofagus dan menyebabkan periode refluks esofagus pendek dan cepat. Meninggikan kepala tempat tidur penting untuk orang dengan gejala laring nokturnal. Posisi berbaring lateral kanan yang juga telah terbukti menyebabkan waktu refluks berkepanjangan dan meningkatkan relaksasi LES, sehingga pasien dengan GERD atau LPRD harus menghindari sikap berbaring di Posisi ini

Latihan fisikLatihan fisik telah ditemukan untuk menjadi Faktor protektif terhadap refluks.Secara khusus, dalam populasi berdasarkan penelitian, korelasi telah didokumentasikan antara jumlah sesi latihan yang berlangsung setidaknya 30 menit dan penurunan risiko gejala GERD (OR 0,5; 95% CI 0,4-0,7).Biasanya, dijadwalkan program penurunan berat badan, yang membantu untuk mengurangi gejala refluks, yang sering dikaitkan dengan aktivitas fisik aerobik.Memang, mekanisme latihan fisik penghalang antireflux , kemungkinan dibentuk oleh otot lurik, adalah hanya hipotesa .Apa lagi, Nocon dan rekan juga melaporkan bahwa subjek dengan gejala GERD secara fisik kurang aktif dibandingkan mereka tanpa gejala. Namun, paparan asam esofagus meningkat secara signifikan pada sukarelawan sehat dan Pasien GERD selama periode latihan intens dibandingkan dengan periode nonexercise.Pandolfino telah menyarankan bahwa anatomi persimpangan esofagogastrik, sebagai konsekuensi dari sering mengejan perut terkait dengan olahraga berat, mungkin predisposisi untuk latihan yang merangsang refluks.Studi yang berbeda telah menyarankan bahwa aktivitas fisik atletik bisa berperan dalam pathogenesis dalam mendorong gejala GERD (yaitu berlari, bersepeda, latihan resistensi).Ia telah mengemukakan bahwa GERD dapat ditingkatkan pada atlet karena penurunan aliran darah gastrointestinal, perubahan sekresi hormon, perubahan dalam fungsi motorik dari kerongkongan dan ventrikel, dan posisi tubuh yang tegang selama latihan

Terapi medisMengingat kurangnya sensitivitas dan spesifisitas semua tes diagnostik yang tersedia saat ini, sebuah percobaan empiris terapi merupakan langkah pertama untuk mengkonfirm LPRD dan memperlakukannya sesuai.Namun, tidak ada protokol yang diterima untuk pengobatan paling effective pasien dengan LPRD.Sejak pengenalan pada tahun 1980, PPI memiliki yang paling ampuh dalam menekan sekresi asam lambung, secara jelas keuntungan yang berbeda (baik untuk penyembuhan dan meredakan gejala) pada Antagonis reseptor H2. Dengan demikian, antagonis reseptor H2 telah dibatasi peran mereka terutama untuk pasien yang menderita pengeluaran asam nokturnal meskipun dua kali sehari Terapi PPI, atau untuk jangka panjang manajemen gejala refluks pada kebutuhan dasar .Prokinetic agen, meskipun hampir dievaluasi, biasanya dianggap tidak membantu dalam LPRD.Ringkasan farmakologis yang berbeda pada Pilihan untuk mengobati LPRD dilaporkan dalam Tabel 2.

Inhibitor pompa protonTerapi PPI dianggap andalan pada pasien dengan GERD;Namun, kemanjurannya untuk pengobatan LPRD tetap diragukan.Dipraktek klinis, konsisten dengan asumsi bahwa saluran aerodigestive atas lebih sensitif terhadap refluks asam dari kerongkongan, dipercaya bahwa pasien dengan refluks terkait laryngitis memerlukan dosis yang lebih tinggi dan percobaan lebih lama dari PPI untuk mencapai perbaikan-gejala laring dibandingkan dengan gejala khas GERD.Di sisi lain, percobaan plasebo terkontrol telah gagal untuk menunjukkan setiap terapi

Manfaat dari PPI.Pada tahun 2006 prospektif multicenter randomized study, dengan 145 pasien yang mempunyai gejala dan tanda-tanda endoskopik dari LPR, tidak menunjukkan manfaat pada pasien yang diobati dengan esomeprazole 40 mg dua kali sehari selama 4 bulanversus plasebo.Selain itu, Tinjauan sistematis Cochrane dari 302 studi tidak menemukan uji coba berkualitas tinggi yang memenuhi Kriteria untuk menilai efektivitas terapi antirefluks untuk hoarseness. Sebuah tinjauan sistematis dan metaanalisis dari randomized uji coba terkontrol gagal menunjukkan keunggulan PPI dari plasebo untuk pengobatan suspect LPR.

Sebaliknya, penelitian yang lebih baru memiliki efektivitas dalam mengobati gejala refluks dan meningkatkan peradangan laring.Reichel dan rekan melaporkan acak, double-blind, percobaan plasebo terkontrol dengan esomeprazole 20 mg dua kali sehari selama 3 bulan pada pasien dengan gejala dan tanda-tanda endoscopic dari LPR, yang ditemukan perbaikan signifikan di kedua gejala dan Pemeriksaan laring.Demikian juga, Lam dan rekan melakukan prospective randomized, double-blind, plasebo terkontrol study dengan rabeprazole 20 mg dua kali sehari selama 3 bulan pada pasien dengan gejala dan tanda-tanda endoscopic dari LPR, menghasilkan perbaikan signifikan pada gejala, tetapi tidak pada pemeriksaan laring.Namun Vaezi berpendapat bahwa peningkatan yang signifikan nyata adalah untuk gejala sakit maag dan bukan untuk gejala kronis tenggorokan.

Beberapa yang tidak terkontrol dan pengamatan data merekomendasikan penggunaan PPI dua kali sehari untuk LPRD . Selain itu, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa proporsi pasien dengan peningkatan gejala laringeal setelah terapi PPI lebih tinggi pada Pasien GERD daripada mereka yang tidak GERD.Di sisi lain, beberapa studi menilai bahwa kehadiran refluks asam abnormal pada pemantauan pH tidak memprediksi respon terhadap terapi.Secara keseluruhan, mengingat bahwa sebagian besar terapi didasarkan pada tidak uncontrolled open-label study saja dan kurangnya kualitas high evidence yang mendukung kemanjuran pengobatan, menilai pengobatan optimal untuk LPRD masih menjadi tantangan.Selanjutnya, dosis dan durasi Terapi PPI di LPRD menjadi perdebatan selanjutnya.Sampai saat ini, setiap kali Gejala khas GERD hadir di samping Gejala extraesophageal dan / atau ada objektif bukti GERD dengan endoskopi atau pemantauan refluks, itu adalah strategi pragmatis klinis untuk memulai dengan empiris Terapi 2 bulan dengan PPI dua kali sehari.Jika ada perbaikan gejala, kemudian meruncing ke sekali sehari PPI diikuti oleh mengurangi dosis atau interval penekan asam sangat dianjurkan.Sebaliknya, gagal seperti percobaan empiris PPI, etiologi selain GERD harus dieksplorasi dan dievaluasi bersamaan oleh Spesialis THT, paru, dan alergi.

Pasien refrakter dengan bukti objektif (monitoring refluks) refluks berkelanjutan sebagai penyebab gejala harus dipertimbangkan untuk tambahan terapi antireflux yang mungkin termasuk transien LES relaksasi (TLESR) inhibitor atau operasi, yang selanjutnya dibahas dalam tinjauan ini.

AlginatAntasida tradisional yang sering digunakan sebagai terapi tambahan untuk menetralkan keasaman lambung dan untuk membantu mengontrol rasa panas pada pasien GERD.yaitu polisakarida ditemukan di ganggang dan mengkonversi ke dalam bentuk gel saat bergabung dengan kation.Secara khusus, membentuk penghalang fisik untuk asam saluran cerna, dan memiliki keuntungan menjadi pengobatan nonsistemik.

Dalam sebuah studi terkontrol secara acak prospektif, persiapan alginat cair (diambil empat kali perhari) telah terbukti efektif dalam mengobati gejala dan tanda-tanda LPR. Mengingat kanker Pharing dan laring mungkin mewakili komplikasi LPR, sebuah pengurangan yang signifikan secara statistikt volume karsinoma sel skuamosa telah diamati pada hamster yang menerima alginat sebelum untuk diketahui karsinogen [7,12-dimethylbenzanthra-

cene (DMBA)] dan aplikasi pepsin manusia, dibandingkan dengan hamster dengan DMBA

dan pepsin manusia sendiri. Demikian suspensi alginat memberikan perlindungan dari pepsin berhubungan pertumbuhan tumor.

Alginat harus diberikan setelah setiap makan dan terakhir di malam hari, dan tidak boleh ada yang dimakan setelah dosis nokturnal.NeuromodulatorsPasien PPI-refrakter dengan refluks persisten (Nonasam atau lemah asam), dinilai dengan pemantauan ambulalatory 24 jam MII-pH, bisa mendapatkan keuntungan dari agen penurun refluks atau modulasi nyeri viseral.Refluks-zat pereduksi, termasuk GABAB agonis dan reseptor antagonis glutamate metatropic, seharusnya mengurangi frekuensi TLESR, mewakili patofisiologi utama mekanisme pokok GERD.Secara khusus, GABAB agonis reseptor (Yaitu baclofen) telah terbukti menurunkan terjadinya refluks asam, paparan asam esofagus, dan peningkatan gejala-refluks terkait. Namun, penggunaannya dalam praktek klinis terbatas oleh kurangnya profil tolerabilitas.Beberapa peneliti telah mencoba untuk mengembangkan lebih efisien dan lebih baik ditoleransi senyawa (Yaitu lesogaberan, ADX10059, arbaclofen) tanpa mencoba seperti Hasil.Modulator nyeri viseral [yaitu trisiklik antidepresants (TCAs) atau selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)] menurunkan persepsi episode refluks meningkatkan persepsi esofagus threshold, sehingga dapat menyebabkan keuntungan pada pasien dengan hipersensitif esofagus, didiagnosis melalui pemantauan refluks pada kasus dari waktu paparan asam normal dan korelasi positif antara gejala dan refluks. pengamatan Ini, meskipun yang mendahului di alam, mendorong kinerja Studi bertujuan menilai kemanjuran visceral modulator nyeri pada pasien dengan LPRD refraktori untuk pengobatan yang optimal dengan PPI.Terapi bedahOperasi antireflux Laparoskopi (Lars) diperkenalkan dan pengobatan yang sangat berkhasiat untuk GERD dan telah terbukti memberikan kekambuhan tahan lama dari gejala refluks khas. Secara khusus, terapi bedah membantu dalam memungkinkan mayoritas pasien bertahan dari GERD untuk menghentikan terapi penekanan asam, untuk mencapai resolusi terkait esofagitis, dan untuk menangkap atau mungkin bahkan membalikkan metaplasia / displasia disebabkan oleh seringnya paparan dari mukosa esofagus oleh asam lambung.Beberapa data yang kontroversial yang tersedia tentang hasil operasi dari LPRD.Sebuah Penelitian pada pasien dengan LPRD yang dipilih untuk terapi bedah, di mana gejala dan tanda-tandamenanggapi obat antireflux, laparoskopi yang fundoplication ditemukan untuk menjadi pengobatan yang efektif dan aman dari LPRD. Selain itu, pada pasien dengan bukti obyektif GERD, Lars efektif dalam mengurangi gejala LPR.Di sisi lain, Lars telah menunjukkan hasil yang mengecewakan dalam mengendalikan LPR-terkait gejala pada pasien tidak responsif terhadap agresif terapi PPI.Demikian juga, sebelum Studi menunjukkan hasil bedah yang buruk untuk resolusi gejala laring terutama pada Nonresponders PPI. Hal ini diperlukan untuk ahli bedah untuk melakukan pemeriksaan rinci termasuk esophagogastroduodenoscopy, manometri esofagus, gastric emptying tes, MII-pH atau pH-Metry, dan radiografi upper gastrointestinal untuk semua pasien terjadwal untuk Lars, terutama untuk menyingkirkan keganasan dan masalah motilitas seperti akalasia dan gastroparesis dan kemudian mendeteksi hubungan sebab-akibat antara patologis waktu paparan asam dan Gejala atau temuan laring.

Para pasien yang dipilih untuk Lars harus diberitahu bahwa fundoplication laparoskopi mungkin memperbaiki cacat mekanik yang mendasari tetapi merekaharus memperingatkan bahwa respon gejala laring mereka untuk operasi masih tidak pasti. Pendekatan Lars bisa lebih kuat disarankan jika pasien menunjukkan gejala lengkap laring selama terapi PPI atau jika 24 jam patofisiologi Studi menunjukkan bahwa peristiwa refluks nonacid yang dominan.Selain itu, ahli bedah harus hati-hati pilih pasien sebelum menyarankan Lars dan Rujukan Pusat Regional khusus dalam operasi kerongkongan dianjurkan untuk mengurangi komplikasi pasca operasi.Dalam hal ini, pasien harus diperingatkan kemungkinan setelah operasi disfagia, perut kembung, diare, dan kambuhnya gejala.Untuk saat ini, pedoman klinis Masyarakat Amerika Gastrointestinal dan Endoscopic Surgeons (SAGES) merekomendasikan operasi antireflux untuk pasien yang: (1) telah gagal atau tidak bisa mentolerir obat;(2) memiliki signifikan manifestasi extraesophageal seperti aspirasi, asma, atau batuk;(3) memiliki komplikasi GERD seperti striktur peptikum.

Terapi wicara dan rehabilitasi teknikSebenarnya, pilihan pengobatan baru dianggap sebagai kemungkinan alternatif dalam pengobatan GERD, dan LPRD khususnya, membutuhkan kehati-hatianInvestigasi.

LES, dikelilingi oleh otot diafragma, mencegah gastroesophageal reflux dan, secara tidak langsung,LPR.Hal ini diyakini bahwa fungsi sinergi LES dan krura sekitarnya dari diaphragm, ketika ditumpangkan, sangat penting untuk penutupan yang kompeten. Ketika struktur ini menjadi incompeten, asam lambung dapat ditelusuri kembali bersama kerongkongan dan menyebabkan LPR. Pentingnya otot diafragma juga ditunjukkan oleh penelitian eksperimental: bahkan setelah operasi pengangkatan LES, zona tekanan terdeteksi karena kontraksi dari krura diafragma.Seperti otot lurik lain dari tubuh, otot diafragma harus setuju untuk meningkatkan kinerja dengan latihan fisik. Untuk alasan ini, terapi alternatif untuk pengobatan penyakit refluks baru-baru ini telah dipelajari, dan terapi wicara tertentu / teknik relaksasi seperti pelatihan otot diafragma dengan manuver dan latihan pernapasan telah dipertimbangkan.

Dalam literatur, ada beberapa publikasi ilmiah mengenai pengobatan refluks rehabilitasi dan di beberapa pusat terapi tersebut adalah cara empiris tanpa didukung bukti-medis.Selain itu, perawatan rehabilitasi telah dipelajari kaitannya dengan gejala dan tidak dalam kaitannya dengan demonstrasi pengurangan nyata asam pada Peristiwa refluks.

Salah satu gejala yang paling karakteristik dari LPRD adalah globus pharyngeus. Mengingat sifat kondisi GERD adalah penyebab utama dari globus, terapi empiris dengan PPI dosis tinggi dicoba.Pada pasien yang responsif terhadap terapi ini, ketika GERD yang ditunjukkan oleh tes seperti endoskopi, Pemantauan MII-pH, dan manometri, alternatif terapi dapat dipertimbangkan, termasuk bicara dan bahasa teknik.Dalam beberapa-studi, sejumlah latihan untuk meringankan Ketegangan pharingolaringeal, latihan suara, dan saluran vokal kebersihan suara untuk meringankan ketidaknyamanan dan ketegangan telah memberikan hasil yang signifikan dalam mengurangi Gejala persisten globus. Namun, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah bicara dan teknik rehabilitasi bahasa memiliki efek tertentu atau apakah pasien dengan globus pharyngeus hanya menguntungkan dari perhatian umum dan jaminan.

Baru-baru terapi rehabilitasi laring telah diterapkan dalam kasus-kasus batuk kronis terkait dengan GERD, dengan menunjukan perbaikan gejala yang signifikan, dengan melakukan manometri esofagus, bahwa latihan otot inspirasi menambah Tekanan LES pada pasien dengan GERD setelah Program 8 minggu. dalam sebuah penelitian terkontrol secara acak,menunjukkan bahwa secara aktif melatih diafragma otot dengan latihan pernapasan, dapat meningkatkan penyakit refluks.Skala kualitas hidup, pH-Metry, dan penggunaan PPI dinilai untuk memonitor pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang.Semua studi ini mengkonfirmasi bahwa rehabilitasiterapi yang bekerja pada diafragma crural adalah metode alternatif potensial untuk mengobati GERD dan LPRD, mengurangi jangka waktu pengobatan atau prosedur bedah. Temuan ini harus dikonfirmasi dalam studi lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar, follow up yang panjang dan dikendalikan dengan skor kualitas hidup dan pemeriksaan instrumental seperti MII-pH.DISKUSI

Efek dari gejala GERD dan LPRD diyakini menjadi iritatif efek sekunder dari refluks lambung pada esofagus dan faring mukosa yang senditif. Dan pengobatan yang optimal dari LPRD yang baik sudah distandari atau di validasi.Hal ini disebabkan sifat multifaktorial penyakit, yang gejalanya tidak spesifik, dan sulitnya membuat diagnosis yang akurat dari LPRD untuk kurangnya sensitivitas dan spesifisitas semua tes diagnostik yang tersedia saat ini.Teknik baru (yaitu Peptest, Restech) dapat menjadi ketertarikan untuk meningkatkan akurasi diagnostik LPRD, membuka jalan menuju pengembangan terapi target yang baru.Memang, pepsin inhibitor dan antagonis reseptor pepsin adalah kemungkinan baru batas penelitian.

Sebagaimana kita bahas pada ulasan ini, manajemen dari LPRD dapat dibagi ke dalam modifikasi gaya hidup, medis dan / atau perawatan bedah. perubahan dan modifikasi gaya hidup pertimbangan pengobatan lini pertama dengan kemungkinan terendah dari efek samping.Penurunan berat badan, penghentian merokok, menghindari alkohol, modifikasi kebiasaan makan, dan elevasi kepala saat tidur pakan sangat disarankan untuk pasien.Seperti Terapi pengobatan, saat ini, pengobatan difokuskan pada meningkatkan pH dari reflux, sehingga itu mendasari Direkomendasikannya untuk memulai dengan PPI dua kali sehari untuk periode 8-12 minggu.Pasien refrakter dengan bukti obyektif (pemantauan refluks) refluks yang berlangsung sebagai penyebab gejala harus pertimbangankan untuk terapi alternatif, seperti nyeri viseral modulator atau operasi antireflux laparoskopi. Pendekatan bedah perlu disesuaikan untuk setiap pasien dan sangat hati-hati.hasil yang akan datang tersedia dengan terapi bicara tetapi hasil ini perlu dievaluasi dalam percobaan masa depan.Operasi harus mengindikasikan pasien, di mana refluk yang tinggi dan ketidakmampuan LES ditunjukkan dengan evaluasi patofisiologi esofagus.

Untuk saat ini, kita dapat menyimpulkan bahwa, meskipun banyak Studi masih diperlukan untuk menilai terapi dari optimal manajemen pada LPRD, sebuah pendekatan multidisiplin itermasuk evaluaso penyedia di THT, pulmonologi, dan gastroenterologi adalah direkomendasikan untuk meningkatkan diagnosis dan terapi pada pasien dengan LPRD.

1