orak hücre hastalığı ve gebelik
DESCRIPTION
Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik. Dr. Hasan Kaya MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD. Hastalık ilk defa 1910 yılında Herrick tarafından tanımlanmıştır. Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalışmalar M. Aksoy tarafından 1950’li yıllarda Çukurova bölgesinde yapılmıştır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Orak Hücre Hastalığı ve Gebelik
Dr. Hasan Kaya
MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ HEMATOLOJİ ABD
Hastalık ilk defa 1910 yılında Herrick tarafından tanımlanmıştır.
Ülkemizde hemoglobinopatiler ile ilgili ilk çalışmalar M. Aksoy
tarafından 1950’li yıllarda Çukurova bölgesinde yapılmıştır.
Yıllarca, hekimler tarafından orak hücreli kadınlar gebe
kalmaması için uyarılmış ve cesaretleri kırılmıştır.
Uzun hayat beklentisi ve düzelmiş bir hayat kalitesi ile birlikte,
bu hastalarda gebelik oranları da artmıştır.
Bu gebelikler anne ve fetüs için artmış risk teşkil etmektedir.
TanımTanım
Orak hücre hastalığı HbS ile beraber
olan kalıtımsal geçiş gösteren bir grup
hastalığı tanımlamaktadır. Orak hücre
anemisi ise HbS’in homozigot şeklini
tanımlar (HbSS).
Orak hücre hastalığının diğer formları
HbS ile birlikte klinik olarak anormal
olan diğer hemoglobinlerin
heterozigot durumlarını içermektedir.
Otozomal resesif geçiş gösteren
bir hastalıktır.
ß globin geninde bir mutasyonla
oluşur.
Mutasyon neticesinde beta-
globin zincirinin 6. aminositi olan
glutamik asit valin ile yer
değiştirmiştir (β6Glu→V).
EpidemiyolojiEn sık Afrika’da görülür.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine
göre yılda doğan orak hücre
hastası sayısı 275.000’dir.
Sağlık Bakanlığı verilerine göre
orak hücre hastalığı en sık
Mersin (13.6), Hatay (%10.6) ve
Adana illerindedir (%10).
2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI
TOPLAM
HASTALIK ADI SAYISI
SICKLE CELL DISEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 1374
TALASEMİ MAJOR 269
TALASEMİ İNTERMEDİA 60
Hb H 224
TOPLAM 1927
HASTA BEBEK SAYISI
AİT OLDUĞU YIL SAYISI
2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 16
2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 15
2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 3
Orak Hücre Dağılımı
Homozigo
t
(HbSS)
Heterozigo
t
HbAS)
Çift heterozigot
(HbSC,HBSD,…….)
A.B. D.Siyah 3-9 8-16
Beyaz 1-8 8-10 8-14
AvrupaUK
(Pakistan-
siyah)
3-7 6-15 10 - 12
Diğer 2-8 3-8
Karaibler 1-5 3-8
Afrika 1-10 10-25 < 1
Kamerun 2-5 10 -15.5 Nadir
İskemi /Perfüzyon hasarında yer alan olaylar
Klinik
Orak hücre hastalarında klinik oldukça değişkenlik göstermektedir. Aynı
ailenin hasta bireyleri arasında dahi farklı klinik gidiş görmek mümkündür.
Amerika yapılan bir taramada 3578 orak hücre anemisi hastasının % 39’unda
hiç ağrılı bir atak olmamasına rağmen, bu hastaların %1’inde yılda 6’dan daha
fazla ağrılı kriz görülmüştür.
Genel olarak fetal hemoglobin düzeyi düşük, lökosit sayısı yüksek, renal
yetmezliği olan, akut göğüs sendromu ve konvulsiyon görülen hastalarda
ölüm riski yüksektir.
Ortalama yaşam 50 yaş ortalarıdır.
Hematolojik bulgular
1. Aplastik kriz
2. Hemolitik kriz
Splenik sekestrasyon
krizi
3. Ağrılı (vazo-okluziv) kriz
Hematolojik olmayan bulgular
1. Gelişme geriliği
2. Kemik ve eklem anormallikleri
a. Ağrı
b. Salmonella enfeksiyonu
c. El-ayak daktilitis
d. Femur başı aseptik nekroz
e. Osteoporoz
f. Artropatiler
3. Genitoüriner
a. Renal papiller nekroz
b. Priapism
4. Karaciğer-dalak:
a. Otosplenektomi
b. Splenik sekestrasyon
c. Hepatomegali
d. Kolelithiazis
5. Kardiopulmoner
a. Kardiomegali
b. Kalbte üfürümler
c. Pulmoner infarktasyon: Akut Göğüs Sendromu
6. Santral Sinir Sistemi:
a. İnme
b. Konvulsiyonlar
c. Koma
7. Göz
a. Retinal hemoraji
b. Skleralarda ikter
8. Cilt:
a. Bacak ülserleri
Hemoglobinopati Tanısında Kullanılan Testler
Oraklaşma (sodyum metabisufit kullanarak) veya solubulite testi
(konsantre fosfat tampon,hemolizat ajan ve sodyum ditiyonate
kullanarak) testi
Elektroforez (selüloz asetat elektroforezi (pH 8.4) veya agaroz jel
elektroforezi (pH 6.0-6.5),
İzoelektrik fokuslama
Yüksek basınçlı likit kromatografisi (HPLC)
DNA analizi
Hemoglobinlerin Göç Etme Paternleri
Prenatal Tanı
Birinci trimesterde koryon villustan veya
ikinci trimesterde amniyosentezden elde
edilen fetal DNA kullanılarak prenatal
tanı yapılabilir.
Aynı zamanda:
preimplantasyon tanı
maternal kandaki fetal hücreler
Gebelikte Orak Hücre Hastalarının Takibi
Gebelik öncesi
Gebelik
Doğum
Doğum sonrası
Anne ve bebek için ilave risk faktörleri
Perinatal mortalite, prematüre doğum, fetal büyüme geriliği ve annede
akut ağrılı kriz sayısında artış saptanmıştır.
Spontan düşük, hastanede yatma süresinde artış, anne ölümü, sezaryen
ile doğum sayısında artış, infeksiyon, tromboembolik olaylar ve gebelik
esnasında kanamalarda artış bildirilmiştir.
Bazı çalışmalarda preeklampsi ve gebelik ilişkili hipertansiyon
oranlarında artış olduğu rapor edilmiştir.
OH kronik, hayat boyu süren bir durumdur ve gebe kalmayı
planlayan kadınlar da dahil olmak üzere başvuran her hasta
bilgilendirilmelidir.
Kronik hastalık komplikasyonlarının izlemi ve bilgi edinme
amacıyla, bu hastalar en azından yılda bir defa hematoloji uzmanı
tarafından kontrol edilmelidir.
Repredüktif plan ve kontraseptif seçimi düzenli ayaktan
takiplerin bir parçası olmalıdır.
Gebelik planlayanlara verilecek bilgiler
Dehidratasyon, soğuk, hipoksi, aşırı efor ve stressin orak hücre kriz sıklığını
arttırdığı,
Gebelikteki bulantı ve kusmanın dehidratasyona yol açtığı ve krizleri
presipite edeceği,
Ağırlaşan aneminin riskleri, olabilecek krizlerin ve akut göğüs sendromun
(ACS) artmış riskleri ve gebelik süresince artmış enfeksiyon riski (özellikle
idrar yolu enfeksiyonu),
OH hastalığının bebeklere olası etkileri,
Kronik hastalık komplikasyonları için güncel değerlendirmenin gerekliliği.
Kronik hastalık komplikasyonları değerlendirmesi
Ekokardiyografi ile pulmoner hipertansiyon taraması
• OH'li hastalarda pulmoner hipertansiyon insidansı artmıştır ve artmış mortalite ile
ilişkilidir.
• ECHO’da triküspit geri akım hızının (tricuspit regurgiant jet velocity) 2,8
m/saniye’den fazla bulunması pulmoner hipertansiyonun bir göstergesidir.
Kan basıncı ve idrar analizi
• hipertansiyon ve/veya proteinüriye sahip kadınları belirlemek amacıyla
yapılmalıdır.
Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
Retinal tarama
• proliferatif retinopati özellikle HbSC’li hastalarda olmak üzere OH'li hastalarda
sıktır ve görme kaybına yol açabilir.
Demir yüklenmesi için tarama
• belirgin demir yükü olan kadınlarda gebelik öncesi agresif demir şelasyonu
tavsiye edilebilir.
Kırmızı hücre antikorları için tarama
• alloimmünizasyon gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonları ve yenidoğan
hemolitik hastalığı için risk oluşturabilir.
Genetik tarama
• OH'li hastaların eşleri mutlaka hemoglobinopati yönünden
değerlendirilmelidir.
Antibiyotik proflaksisi ve immünizasyonun önemi
OH'li hastalar hipospleniktir ve özellikle N. menengitis,
S.pneuomonia ve H. influenza gibi kapsüllü bakteriler ile
enfeksiyon riskleri mevcuttur.
OH'li çocuklarda penisillin proflaksisinin yararına dair açık
kanıtlar mevcuttur; fakat diğer yaşlardaki hastalarda veya gebe
kadınlarda kullanılmasına dair yeterli kanıt mevcut değildir.
H. influenza ve meningokok aşısı tek doz olarak; önceden
yapılmadıysa primer aşılamanın parçası olarak yapılmalıdır.
Pnömokok aşısı 5 yılda bir yapılmalıdır.
Hepatit B aşısı tavsiye edilmektedir ve kadının immün durumu
gebelik öncesi belirlenmelidir.
Vitamin replasmanı
Folik asit (5 mg) günde tek sefer hem gebelik öncesi hem de
gebelik süresince nöral tüp defekt riskini azaltmak ve artmış folat
gereksimini karşılamak amacıyla verilmelidir.
OH'li kadınlarda gebelik dışında kronik hemolitik anemi folat
eksikliği için risk oluşturduğundan günlük en az 1 mg dozunda
önerilmektedir.
Gebelik öncesi gözden geçirilmesi gereken ilaçlar
Hidroksiüre kullanılıyorsa gebe kalmadan 3 ay önce kesilmelidir.
• OH veya başka bir endikasyonla hidroksiüre kullanan kadınların bir kısmının
gebelik süresince ilaca devam ettiği ve bunlarda bebek üzerinde bir yan etki
oluşmadığını gösteren raporlar da yayınlanmıştır.
• Hidroksiüre kullanırken gebe kalan kadınlarda ilaç hemen kesilmeli ve yapısal
bir anomali araştırmak amacıyla USG yapılmalıdır; fakat sadece hidroksiüre
maruziyetinde terminasyon endike değildir.
ACE inhibitörleri ve ARB’ler kesilmelidir.
• anlamlı bir proteinürisi olan OH'li hastalarda (protein-kreatinin oranı 50
mg/mmol üzerinde) rutin olarak kullanılmaktadır.
Antenatal bakım
Antenatal bakım kadın doğum uzmanı, yüksek riskli antenatal
bakım deneyimi olan ebe ve hematoloji uzmanından oluşan bir
multidisipliner takım tarafından sağlanmalıdır.
Multidisipliner bakımdaki gelişmeler maternal ve fetal sonuçların
düzelmesi ile ilişkili görülmektedir.
Afrika bölgesinde; OH ile ilgili bilgilendirme ve eğitme; beslenme
durumunu geliştirme, sıtmadan korunma ve bakteriyel
enfeksiyonların erken tesbitini içeren aktif prenatal yönetimin;
OH ile ilişkili morbidite ve mortalite üzerine olumlu etkileri
görülmüştür.
ABD’de ülke çapında 2000-2003 yılları arasında OH tanılı bütün
gebeliklerin retrospektif verileri multidisipliner bakım
uygulamaların sonuçları olumlu yönde etkilediğini göstermiştir.
Çoğu kadın gebelik öncesi bakım olmadan
hamile kalmaktadır. Bu nedenle aşılama,
aşırı demir birikimi incelemesi ve kırmızı
hücre otoantikorların araştırılması antenatal
dönemde en kısa sürede yapılmalıdır.
Canlı aşı doğumdan sonraya bırakılmalıdır.
Antenatal hemoglobinopati taraması
OHA’li hasta gebelik öncesi görülmedi ise; eşine de elektroforez
yapılmalıdır.
Eş taşıyıcı ise
• Prenatal tanı
• Gebeliğin sonlandırılması (ideal olarak gestasyonun 10. haftasına kadar).
Pre-eklampsi riski artmış olan kadınlarda, aspirin duyarlılığı yoksa
gebeliğin 12. haftasından itibaren düşük doz aspirin alması
önerilmelidir.
• OH'li hastalarda aspirinin pre-eklampsi riskini azalttığını gösteren bir
kanıt bulunmamakla birlikte bu kadınlar muhtemelen pre-eklampsi
gelişimi için artmış riske sahiptirler.
Gebelik süresince kullanılabilecek ilaçlar
OH'li gebe kadınlarda venöz tromboembolizm riskinin arttığına dair
bazı kanıtlar mevcuttur.
• 1977-1989 yılları arasında Bahreyn’de maternal ölümleri inceleyen bir
çalışmada OH'li kadınlarda ölümlerin 5/12’si pulmoner emboliye
atfedilmiştir.
Venöz tromboembolizm açısından riskli olduğu düşünülen
gebelerde varis çorabı önerilmektedir.
Hastalara hastanede yatışları süresince düşük moleküler ağırlıklı
heparin kullanımı uygulanmalıdır.
Demir durumu değerlendirilmeli ve sadece demir eksikliği tespit
edildiğinde demir replasmanı önerilmelidir.
NSAİİ’lar fetal gelişim üzerine olumsuz etkileri ile ilgili endişeler
nedeniyle sadece 12 -28. haftalar arasında önerilmelidir.
Günlük folik asit alımı önerilmelidir
Antenatal dönemdeki ek değerlendirmeler
OH'li kadınlar sıklıkla düşük kan basıncına sahiptirler; bu nedenle
kan basıncındaki artma eğilimi, hafif bile olsa dikkatlice takip
edilmelidir.
Her vizitte proteinüri varlığı araştırılmalıdır.
Daha önceden bilinen proteinürisi veya renal bozukluğu olan
kadınlar daha sık izlenmelidir.
İdrar yolu enfeksiyonu ve bakterüri insidansında artış olduğu
göstermiştir, bu nedenle idrar analizi her vizitte yapılmalı ve orta
akım idrarı aylık olarak kültüre gönderilmelidir.
Gebelikte ultrason takibi
Kadınlara gestasyonun 7-9. haftalarında
viabilite yönünden USG görüntülemesi
yapılmalıdır.
Rutin birinci-trimester görüntüleme gebeliğin
11-14. haftalarında yapılmalı ve anomali
yönünden ayrıntılı görüntüleme gestasyonun
20. haftasında önerilmektedir.
Gebeliğin 24. haftasından sonra her 4 haftada
bir seri fetal büyüme görüntülemesi
önerilmektedir.
Gebelikte kan transfüzyonunun rolü
Gebelikte rutin profilaktik kan transfüzyonu
önerilmemektedir.
Komplikasyonlardan dolayı exchange
transfüzyon gerekiyorsa, gebelik döneminde
de sürdürülmelidir.
Alloimmünizasyon OH’de sıktır ve hastaların
%18-36’sında oluşur.
Rh subgrup ve Kell uyumlu kan transfüzyonu
yapılmalı.
Transfüzyonda kullanılan kan CMV negatif
olmalıdır.
• Transfüzyon için kabul görmüş mutlak bir hemoglobin seviyesi
yoktur ve karar klinik bulgularla birlikte verilmelidir.
• Hemoglobinin 6 g/dl altına düşmesi veya bazal seviyeden 2
g/dl’den fazla azalması sıklıkla transfüzyon ihtiyacı için rehber
olarak kullanılabilir.
Gebelik süresince akut ağrılı krizin optimal yönetimi
Ağrılı krizler gebelik süresince OH’nin
en sık görülen komplikasyonudur,
kadınların %27-50’si gebelik süresince
ağrılı kriz geçirir ve bu hastane
başvurularının en sık nedenidir.
Soğuk çevre, aşırı egzersiz,
dehidratasyon ve stress gibi presipite
edici faktörlerden kaçınmak önemlidir.
OH'li gebe kadınlarda ağrılı kriz
yönetimini inceleyen randomize
kontrollü çalışmalar yoktur; bu
nedenle gebelerde akut ağrılı kriz
tedavisi gebe olmayan kadınlara
uygulanan öneriler takip edilerek
yapılmalıdır.
Hasta değerlendirilip ve mümkün olan en kısa sürede ağrı
tedavisine başlanmalı.
Analjezik ilacın etkiliği, hastalığın komplikasyonları ve hipoksi
yönünden hasta düzenli bir şekilde monotirize edilmeli.
Oksijen inhalasyonu ağrının süresini etkilemez.
Yüksek doz kortikosteroid ciddi ağrının süresini azaltabilir, ancak
bu ilacın kesildikten sonra ribaunt atakların görülmesi nedeniyle
bu ilacın kullanımı sınırlıdır.
Hafif ağrılar sıklıkla dinlenme, oral sıvı ve parasetamol veya zayıf
opioidler ile tedavi edilir.
NSAİİ’lar sadece gebeliğin 12-28. haftaları arasında kullanılabilir.
Basit analjezi ile ağrıları geçmeyen tüm kadınlar, ateşi olanlar,
atipik ağrısı, göğüs ağrısı veya nefes darlığı semptomları olanlar
hastaneye sevk edilmelidirler.
Sıvı alımı en az 60 ml/kg/24 saat olacak şekilde sağlanmalıdır, sıvı
oral olarak da alınabilir; eğer kadının oral alımı yeterli değil ise
inravenöz olarak da verilebilir.
Pre-eklampsili kadınlarda sıvı yüklenmesi riski mevcuttur.
Oksijen saturasyonu monitörize edilmelidir ve eğer oksijen
saturasyonları hastanın bazalinin altına veya %95’in altına
düşerse hastaya maske ile oksijen verilmeli ve bu uygulamayla
yeterli oksijen saturasyonu sağlanamıyorsa hasta erkenden
yoğun bakıma alınmalıdır.
Hasta enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ateşi
varsa veya enfeksiyona dair yüksek klinik şüphe bulunuyorsa
hastaya terapötik antibiyotik verilebilir.
Beyaz hücre sayıları OH'li hastalarda sıklıkla yükselir ve bu her
zaman enfeksiyonu işaret etmez.
Hastaneye ağrılı krizle başvuran OH'li kadınlara tromboflaksi
sağlanmalıdır.
Yatış Endikasyonu
Akut göğüs sendromu, pnömoni gibi anormal akciğer bulguları olanlar
Anormal nörolojik muayene bulguları olanlar
Ciddi infeksiyon bulguları olanlar
Dalakta sekestrasyon krizi olanlar
Aplastik krizi olanlar
Vazo- oklüziv ağrılı krizi olup, 4-6 saatte 2’den fazla opioid ilaç gereksinimi olanlar
Sıvı verilemeyen hastalar (örneğin kalp yetmezliği gibi)
Kesin tanı konulamayan hastalar
Opiatlar teratojenik değil ve konjenital malformasyon yapmaz.
Ancak, fetal hareketlerinde geçici süpresyona ve fetal kalp
atımında azalmaya neden olabilir.
Eğer anne gebeliğin geç dönemlerinde uzun süreli opiat tedavisi
almış ise yenidoğanın opiat kesilme belirtileri açısından izlenmesi
gerekir.
SICKLE CELL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS:SICKLE CELL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: DIAGNOSIS, DIAGNOSIS, GGUIDELINES FOR COMPREHENSIVE CARE,UIDELINES FOR COMPREHENSIVE CARE, AND AND PROTOCOLS FOR MANAGEMENT OF ACUTEPROTOCOLS FOR MANAGEMENT OF ACUTE AND CHRONIC COMPLICATIONS. AND CHRONIC COMPLICATIONS. Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Mid-Atlantic Sickle Cell Disease Consortium (MASCC) Practice Guidelines WorkgroupConsortium (MASCC) Practice Guidelines Workgroup sponsored by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics sponsored by the Mid-Atlantic Regional Human Genetics Network (MARHGN)Network (MARHGN)
Akut Göğüs Sendromu
Akut göğüs sendromu; göğüs radyografisinde
yeni bir infiltratın eşlik ettiği, ateşle birlikte
öksürük, takipne ve göğüs ağrısı gibi respiratuar
semptomların kombine olduğu klinik bir
durumdur.
Akut ağrılı krizden sonra, en sık görülen
komplikasyondur ve gebeliklerin %7-20’sinde
rapor edilmiştir.
Hastaneye en sık 2.yatış nedenidir ve ölümlerin %
25’inden sorumludur.
Akut Göğüs Sendromunda Tedavi
Oksijen tedavisi; hipoksemi, taşikardi, taşipne.
Analjezi; NSAİİ ile kontrol altına alınamayan ağrılara narkotik ajanlar.
Hidrasyon; özellike yaşlı hastalarda akciğer ödemi yönünden dikkat.
Bronkodilatatör ve kortikosteroidler; havayolu obstrüksiyonunu düşündüren
hastalarda düşünülmelidir.
Antibiyotik; klamidya ve mikoplazmayı içerecek spektruma sahip makrolid ve
kinolon grubu antibiyotikler seçilebilir.
Kan transfüzyonu, hafif derecede hipoksi bulguları olan hastalarda basit
transfüzyon düşünülmelidir. Hastanın takibinde radyolojik olarak multipl lob
tutulumun oluşması, hastalığın hızlı bir seyir göstermesi veya solunum yetmezliği
bulgularının gelişmesi (PaO2 < 70 mm Hg in an adult) exchange transfüzyonunu
gerektirir.
OH'li kadınlar arasında artmış
pulmoner emboli riski mevcuttur.
Eğer kadın akut hipoksi ile
başvurmuşsa, pulmoner emboli
olasılığı mutlaka akılda tutulmalıdır.
Bu durumda tanıyı kesinleştirecek
araştırmalar yapılıncaya kadar
terapötik olarak düşük-moleküler-
ağırlıklı-heparin başlanmalıdır.
Akut inme
Hem emboliye hem de kanamaya bağlı akut
stroke gelişebilir ve akut nörolojik bozukluk ile
başvuran her OH'li kadında bu tanı
düşünülmelidir.
Akut stroke acildir ve hızlıca exchange kan
transfüzyonu yapılması uzun vadeli nörolojik
hasarı azaltabilir.
Eğer stroke’tan şüpheleniyorsa, acil kranial
görüntüleme yapılmalı ve acil exchange
transfüzyon gereksinimini değerlendirmek
amacıyla hematoloji uzmanı aranmalıdır.
OH’ye sekonder akut stroke durumlarında
tromboliz gerekli değildir.
Risk faktörleri Artmış serebral kan akım hızı (> 200 cm/sn)
Daha önce geçirilmiş iskemik atak
Düşük hemoglobin seviyesi
Yeni gelişen akut göğüs sendrom epizodu ve sayısı
Genetik faktörler; Hb SS,
Sessiz infarkt
Yüksek lökosit sayısı
Geçirilmiş bakteriyel menenjit öyküsü
Nokturnal hipoksemi
Artmış kan basıncı
Akut anemi
OH'li kadınlarda akut anemi eritrovirüs enfeksiyonu kaynaklı
olabilir. Retikülositopeni ile karakterize aplastik kriz oluşur.
Tedavisi kan transfüzyonudur ve kadın izole edilmelidir.
Eritrovirüs enfeksiyonunda ek risk fetüse vertikal geçiştir ve bu
hidrops fetalis ile sonuçlanabilir.
Aneminin diğer nedenleri de sorgulanmalıdır.
İntrapartum bakım
Doğum için doğru zamanı gösteren kontrollü randomize
çalışmalar yoktur.
Mevcut çalışmalar özellikle gebeliğin ileri dönemlerinde
olabilecek komplikasyonların perinatal mortaliteyi arttırdığı
yönündedir.
Genel fikir, çoğu yüksek-riskli durumda olduğu gibi, gestasyonun
38-40. haftalarında bebeği doğurtmanın hastayı geç gebelik
komplikasyonlarından koruduğu ve hastalıkla ilişkili olumsuz
perinatal olaylara engel olduğudur.
OH’nin kendisi vajinal doğum veya
sezaryen sonrası vajinal doğum
girişimi için kontrendikasyon
olarak kabul edilmemelidir.
Eğer atipik antikorlar mevcutsa,
doğum öncesi kross uygun kan
hazırlanmalıdır.
Kalça protezi olan kadınlarda
(avasküler nekroz nedeniyle)
doğum için uygun pozisyonları
tartışmak önemlidir.
OH’li kadınlarda doğum yapılacak yeri gösteren randomize
kontrollü çalışmalar yoktur.
OH komplikasyonlarını ve yüksek riskli hamilelikleri yönetebilen
hastanelerde doğum yapmaları tavsiye edilmektedir.
Doğum sırasında kadınlar sıcak tutulmalı ve yeterli sıvı
verilmelidir. Sezaryeni gerekli kılabilecek artan fetal distress riski
sürekli intrapartum fetal kalp atım monitörizasyonunu gerekli
kılar.
Uzun süren doğumlarda (12 saatten fazla) ağrılı kriz riski artar,
fakat bu sıklıkla dehidratasyona sekonderdir.
Kadın iyi hidrate edilmiş ve doğum ilerlemekteyse takibe devam,
eğer doğum iyi ilerlemiyor ve doğum yakın değilse sezaryen
düşünülmelidir.
Doğum esnasında, eğer oral hidrasyon tolere edilmemiş veya
yetersizse, sıvı dengesi gözetilerek intravenöz sıvılar
uygulanmalıdır.
İntrapartum periyot süresince oksijen ihtiyacı artar ve doğumda
annedeki hipoksiyi saptamak için pulse oksimetre kullanmak
uygundur.
Oksijen satürasyonu %94 ve daha az ise arteriyel kan gazı
bakılmalı ve oksijen tedavisi başlatılmalıdır.
Doğumda rutin antibiyotik proflaksisi kanıtlarla
desteklenmemekte, fakat vital bulgular yakından
gözlemlenmelidir.
Yüksek ateş (37,5 oC’den fazla) araştırma gerektirir.
Analjezi ve anestezi
OH'li kadınlara gebeliğin 3. trimesterinde
anestezik değerlendirme önerilmelidir.
Pethidine kullanımından kaçınılmalıdır,
fakat diğer opiatlar kullanılabilir.
Genel anestezi normal doğumlardakine ek
riskler taşımaktadır ve mümkünse
kaçınılmalıdır.
Regional analjezi sezaryen için tavsiye edilir.
Doğumda orak hücre krizi antepartum kriz
rehberindeki gibi tedavi edilir.
Postpartum bakım
Vajinal doğum sonrası 7 gün, sezaryende 6 hafta düşük moleküler
ağırlıklı heparin uygulanmalıdır.
Puerperium süresince akut kriz ve OH’nin diğer komplikasyon
riski bulunduğu için antenatal bakımda tanımlandığı gibi eşit
derecede bakım ve dikkat sağlanmalıdır.
Puerperium süresince antitrombotik çoraplar gereklidir.
Ağrılı kriz bir çalışmada %25 olarak rapor edilmiştir ve genel
anestezi sonrası daha sıktır.
Krizler gebe olmayan kadınlardaki gibi yönetilmelidir. NSAİİ’lar
postpartum dönemde rutin olarak uygulanır ve emzirme
süresince kullanılabilir.
Emzirme OH’si olmayan kadınlardaki gibi teşvik edilmelidir.
Yenidoğanda Tarama
Taramanın amacı yenidoğan döneminde orak hücre hastalığı olan infantları
belirlemektir.
Yenidoğan taraması ile erken tanı koyularak zamanında proflaktik penisilin
tedavisine başlanılması, aşıların erkenden uygulanması, splenik
sekestrasyon yönünden anne ve babaların eğitilmesi ve hasta bulunan
çocuklara daha kapsamlı dikkat verilmesi gibi bir çok avantajlar sağlar
Postpartum kontrasepsiyon
Kontraseptif tavsiyeler sıklıkla primer bakımın sorumluluğudur.
OH'li kadınlarda oral kontraseptif ilaçların venöz tromboembolizmi arttırdığına
dair yeterli kanıt yoktur.
Progesteron içeren ilaçlar güvenli ve etkilidir (oral, parenteral, rahim içi araçlar)
Bir randomize çalışmada intramusküler depo-medroxyprogesteron-asetat (DMPA)
alan kadınların daha az ağrılı epizodlara sahip olduğu gösterilmiştir.
Östrojen içeren kontraseptifler 2.kuşak ajanlar olarak kullanılabilir.
OH'li kadınlarda genel popülasyondaki gibi bariyer metodları güvenli ve etkilidir.
Sonuç
Orak hücre hastalığı perinatal morbidite ve mortalite yönünden
önemli bir risk faktörüdür.
Bakım multidisipliner olmalıdır.
Riskli çiftler için genetik danışmanlık ve prenatal tanı mutlaka
sağlanmalıdır.
EVLİLİK ÖNCESİ TARAMA SAYISI
2005 2006 2007 2008 2009 2010
28.261 28.839 30.733 32.016 28.199 24665
EVLENEN KİŞİ SAYISI 2005 2006 2007 2008 2009 2010
26.852 28.296 30.094 28.730 27.696 27.042
TOPLAM TARAMA SAYISI2005 2006 2007 2008 2009 2010
37.255 36.345 35.255 33.304 34635
TAŞIYICI SAYISI2005 2006 2007 2008 2009 2010
3135 4899 6039 7704 5562 4603
ÇİFT TAŞIYICI- 2008 2009 2010
1935 598 644 491
ÇİFT TAŞIYICI SAYILARI ALFA TALASEMİLER DAHİL SAYILARDIR.BUNLARI ÇIKARDIĞIMIZDA TAKİP EDİLEN TOPLAM ÇİFT TAŞIYICI SAYIMIZ 2010 YILI SONU İTİBARİYLE 1150 DİR.
TÜRKİYE GENELİ 2002 VERİSİ : 4512 VAKA %57' Sİ TALASEMİ MAJOR %23 'Ü ORAK HÜCRE ANEMİSİ % 11'İ TALASEMİ İNTERMEDİA
2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI
ANTAKYA TALASEMİ
HASTALIK ADI SAYISI
ORAK HÜCRE HASTALIĞI 977
TALASEMİ MAJOR 203
TALASEMİ İNTERMEDİA 47
Hb H 195
KAYITLI TOPLAM HASTA 1467
HASTA BEBEK SAYISI
AİT OLDUĞU YIL SAYISI
2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 15
2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 14
2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 3
2010 YILI SONU İTİBARİYLE TAKİP EDİLEN KALITSAL KAN HASTALIKLARI SAYISI
İSKENDERUN TALASEMİ
HASTALIK ADI SAYISI
SİKLE CELL DİEASE (ORAK HÜCRELİ ANEMİ + ORAK HASTALIKLARI) 397
TALASEMİ MAJOR 66
TALASEMİ İNTERMEDİA 13
HB H 29
KAYITLI HASTA TOPLAM SAYISI 505
HASTA BEBEK SAYISI
AİT OLDUĞU YIL SAYISI
2008 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 1
2009 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 1
2010 DOĞUMLU HASTA BEBEK SAYISI 0
Orak Hücre Anemisinde ideal ilaç nasıl olmalıdır?
Genel özellikler: Tek ajan, ucuz, oral uygulanan, günlük tek dozda kullanılan
Laboratuvar etkinliği: Hb F ve total hemoglobin miktarını arttıran, lökosit ve
retikülosit sayısını azaltan, LDH miktarını düşüren
Klinik etkinlik: Anemiyi düzelten, hastaneye başvurma sayısını, vazo-oklüzyon
ve hemolizi azaltan
Hedeflenen tedavi: Tüm yaş gruplarında etkili olan, akut olayları ve kronik organ
hasarını önleyen
Süreklilik: Rezistans ve tolerans gelişmeyen
Yan etkiler: Çok az, kısa süreli ve sınırlı toksisite, geniş terapötik indeks
Güvenirlik: Major, kısa süreli toksik etkisi olmayan ve uzun dönem sekel ve
komplikasyon göstermeyen
Hidroksiüre Hücre döngüsünün S fazına spesifik antineoplasitk bir ajandır.
Ribonükleotid redüktaz enzimini inhibe ederek DNA sentezini bozar.
Daha matür eritrosit prekürsörlerin gelişimini durdurur ve ihtimalen Hb F
sentezi için daha yüksek kapasiteye sahip olan erken eritroid
progenitörlerin proliferasyonunu indükler.
Hb F üretimi artar (α2γ2) .
Hidroksiürenin diğer etkileri:
◦ Nötrofil sayı ve aktivasyonunu azaltır.
◦ Retikülosit sayısı ve retikülosit adezyonunu azaltır, MCV’yi azaltır.
◦ Endotel adezyon moleküllerini (VCAM-1, laminin, thrombospondin)
azaltır.
◦ Eritrosit hidrasyonunu ve deformebilitesi arttırır.
◦ Hemoglobin miktarını artırır. LDH ve bilirübin seviyesi düşürür.
◦ NO salınımını arttırır.
Hidroksiüre
Uzun süreli takip neticesinde çocuklarda mükemmel bir büyüme, normal bir
seksüel maturasyon, mortalitede azalma ve yaşam kalitesinde düzelme
gözlenmiş.
İnfertilite yapıp yapmadığı tartışmalıdır. Eşlerden birinin hidroksiüre
kullandığı 94 gebelik olayının hiç birinde teratojenik durum saptanmamıştır.
Varılan nokta orak hücreli hastalarda tedavi dozlarında hidroksiüre
kullanımının malignite riskini artırmadığı yönündedir.