1

Quality, Innovation and Choice

Oralna higijena Kompletan program za jedinicu intenzivnog liječenja

Ciljano na ventilatorom uzrokovanu pneumoniju

Korisnički vodič

2

UvodOralna higijena/njega usne šupljine ima značajnu ulogu u borbi protiv bolnički stečenih pneumonija (HAP). Najveću pažnju iziskuju ventilatorom uzrokovane pneumonije (VAP). VAP povećava potrebu za intubacijom i produljuje ostanak pacijenta u jedinici intenzivnog liječenja, ali i time praćene troškove. Također je i ozbiljan uzročnik smrtnosti kod oboljelih pacijenata. 1,2,3,4

Kombiniranje tretmana oralne njege po odgovarajućem protokolu oralne higijene bolnicama omogućava učinkovito sprečavanje nakupljanja orofaringealnog bakterijskog biofilma. To dovodi do smanjenja pojave VAP-a i aspiracijskih pneumonija te uvelike smanjuje s njima povezane troškove.

Četkanje, ne samo brisanje

Bakterije se u usnoj šupljini priljube uz površinu zubi i odmah počinju stvaratio kolonije. Te se kolonije zatim okruže biofilmom načinjenim od bakterijskih mikrokolonija i izvanstaničnim slojem sluzi (plakom).5

Plak štiti bakterije koje se nalaze unutar njega od antibiotika, antimikrobnih lijekova i obrambenih mehanizama domaćina. Upotreba baktericidne otopine za ispiranje ili antiseptika djeluje samo na slobodno plutajuće bakterije u usnoj šupljini. Kako bi doprijeli do bakterija u biofilmu, moramo ga ručno razoriti četkanjem.

Kako biofilm štiti bakterije na površini i između zubi, brisanje nije učinkovito kod njihovog uklanjanja. Mekana četkica sa nešto dužim vlaknima idealna je za uklanjanje plaka u interdentalnom prostoru 8.

Bakterije, slina i sekret imaju tendenciju akumuliranja iznad balončića endotrahealnog tubusa. Kako svi endotrahealni tubusi donekle propuštaju, bakterije se lako mogu aspirirati. Stoga je od velike važnosti da se redovito vrši sukcija tog prostora pomoću mekanog orofaringealnog katetera.

Ne postoje dva pacijenta sa istim potrebama. Od velike je važnosti da se usna šupljina svakog pacijenta procjenjuje na dnevnoj bazi i da se protokoli oralne higijene prilagode potrebama pacijenta. Intersurgical omogućava skidanje protokola i uputstva za procjenu sa svoje web stranice www.Intersurgical.com/oralcare

3

OroCare 2

OroCare Mini

OroCath

OroCare suction tubing Funnel-Funnel

OroFill dezinfekcijska tekućina za ispiranje

OroFill ampule sterilne vode

OroCare Select

OroCare suction tubing Funnel-Fingertip

OroClean Pasta za zube

OroClean Complete

Oralna higijena Kompletan program oralne higijene za JIL

OroCare Select, kataloški broj 30121 četkica za zube s mekanim atraumatskim vlaknima i malom glavom za jednostavnu sukciju, natapanje i četkanje. 1 prazna ampula za dezinfekcijsku otopinu. 1 alat za punjenje.

OroCare2, kataloški broj 30081 četkica za zube s mekanim vlaknima za sukciju, natapanje i četkanje.

OroCare2 with Vial, kataloški broj 30080011 četkica za zube sa mekanim vlaknima za sukciju, natapanje i četkanje. 1 prazna ampula za dezinfekcijsku otopinu.

OroClean Brush, kataloški broj 30090011 četkica za zube s mogućnošću kontrole natapanja specijalnim otopinama pomoću sigurnosnog ventila.

OroClean Complete, kataloški broj 30091 četkica za zube s mogućnošću kontrole natapanja specijalnim otopinama pomoću sigurnosnog ventila. Pasta za temeljito čišćenje zubi. Orofaringealna cjevčica za sukciju.

OroCare Mini, kataloški broj 30111 četkica za zube s mekanim atraumatskim vlaknima i malom glavom.

OroCath, kataloški broj 30181 mekana orofaringealna cjevčica za sukciju.

OroFill Mouthwash, kataloški broj 30101 ampula dezinfekcijske otopine od 15ml za upotrebu s OroCare2 četkicom za zube.

OroFill Select Sterile Waterkataloški broj 30131 ampula sterilne vode od 14ml za upotrebu s OroCare Select četkicom za zube. Pakiranje od 10 ampula po pacijentu.

OroClean Tooth Gelkataloški broj 3021Pasta za zube bez fluora.

OroCare Suction Tubing Funnel-Funnelkataloški broj 3019Za upotrebu s proizvodima sa otvorom za sukciju kao što su OroCare 2 i OroCare Select.

OroCare Suction Tubing Funnel-Fingertipkataloški broj 3020Za upotrebu s cjevčicama za aspiraciju bez otvora za regulaciju sukcije.

4

Korištenje vodiča za procjenuKako pacijenti imaju različite orofaringealne uvjete koji se tijekom boravka u bolnici mogu brzo mijenjati, stanje orofarinksa/ždrijela treba procjenjivati na dnevnoj bazi. Bolnice mogu same kreirati vlastite vodiče za procjenu kojih će se osoblje pridržavati. Mi smo kreirali vodiče za procjenu kako bismo vam pomogli da započnete proces. Vodič možete preuzeti na web adresi www.intersurgical.com/oralcare.

Vodič je jednostavan za korištenje:

1. na vrhu upišite datum.

2. bodujte svaki parametar ocjenom 0, 1 ili 2.

3. zbrojite sve bodove na kraju.

4. za rezultat ispod 8 bodova preporučamo osnovnu njegu usne šupljine. Rezultat između 8 i 12 bodova zahtijeva osnovnu njegu, ali treba pratiti stanje usne šupljine i ako je moguće zatražiti pregled od strane liječnika. Rezultati iznad 12 bodova zahtijevaju pojačanu njegu usne šupljine. Potrebno je konzultirati liječnika radi propisivanja lijekova i instrukcija o provođenju oralne higijene. Intervencije kod pojačanje njega bit će češće dok se situacije ne normalizira.

Učestalost četkanja i aspiracije ovisi o stanju pacijenta te ih je potrebno prilagođavati s vremena na vrijeme. U nastavku ćemo objasniti moguće opcije protokola.

Prije početka podsjećamo da uvijek koristite sterilna sredstva i imate rukavice na rukama. Preporučamo da uvijek podignete pacijentov krevet pod kutem od 30º. Ovaj položaj omogućava efikasniju aspiraciju i producira bolje rezultate. Okrenite pacijentovu glavu s jedne na drugu stranu za vrijeme provođenja postupka ukoliko uvjeti to dopuštaju.

Osnovna oralna higijenaSvakih 12 sati:• dubinska aspiracija sa orofaringealnom

cjevčicom

• nježno četkanje (od desnih prema krajevima zubi, nikada sa strane) sa ili bez paste za zube

• aspiracija ostataka pri četkanju

• primjena antibakterijske otopine

• ponoviti postupak dubinske aspiracije radi uklanjanja svih ostataka

• po potrebi primjeniti ovlaživač za usne i ždrijelo.

Svaka 4 sata:• dubinska aspiracija sa orofaringealnom

cjevčicom

• po potrebi primjeniti ovlaživač za usne i ždrijelo.

Intenzivna oralna njegaSvakih 12 sati:• provjera liječnika

Svakih 6 sati:• dubinska aspiracija sa orofaringealnom

cjevčicom

• nježno četkanje (od desnih prema krajevima zubi, nikada sa strane) sa ili bez paste za zube

• aspiracija ostataka pri četkanju

• primjena antibakterijske otopine

• ponoviti postupak dubinske aspiracije radi uklanjanja svih ostataka

• po potrebi primjeniti ovlaživač za usne i ždrijelo.

Svaka 3 sata:• dubinska aspiracija sa orofaringealnom

cjevčicom

• po potrebi primjeniti ovlaživač za usne i ždrijelo.

Date

Check list

Voice

Normal 0

Deep/raspy/hoarse 1

Difficult/painful speech 2

Swallow

Normal 0

Painful 1

Unable to swallow 2

Tongue

Pink, papillae present, moist

Coated 1

Blistered and cracked 2

Saliva

Watery 0

Thick or ropey 1

Absent 2

Mucous membranes

Pink and Moist 0

Reddened/ coated 1

Ulcerated/ bleeding 2

Date

Check list

Gums

Pink and Firm 0

Oedematous/red 1

Spontaneous bleeding 2

Teeth/dentures

Clean/nodebris 0

Localised plaque/ debris 1

Generalised plaque/ debris 2

Lips

Smooth/ moist/ pink 0

Dry/ cracked 1

Ulcerated/ bleeding 2

Candida

Yes 1

No 2

Oral score

Oral CareAssessment guide

Quality, innovation and choice

Your patient’s details

Basic Oral Care: · Brush teeth/ gums with toothbrush and paste or mouthwash every 12 hours· Rinse with sterile water or saline 0.9% and suction off liquid· Swab teeth/ gums with chlorohexidine solution every 6 hours · Apply moisturising cream or lubricating jelly to lips if required

Advanced Oral Care:· Brush teeth/ gums with toothbrush and paste or mouthwash every 12 hours· Rinse with sterile water or saline 0.9% and suction off liquid· Swab teeth/ gums with chlorohexidine solution every 2 hours· Rinse hourly with Saline 0.9%· Apply topical antifungals if required on direction of physician· Apply moisturising cream or lubricating jelly to lips if required

Oral Cavity Score Interventions

8 or below Basic oral care

8-12 Basic oral care/add Aspirin gargles, Mucaine on order of physician

12 or over Advanced oral care

oralcare_project.indd 2 10/07/2009 13:38:45

5

TehnikeOrofaringealna aspiracija:

Koristite mekanu orofaringealnu cjevčicu. Nikada ne režite cjevčicu radi prilagodbe veličine jer gubite Murphy Eyes i možete stvoriti oštre rubove koji mogu oštetiti balončić tubusa i povrijediti pacijenta.

Stavite cjevčicu u otvor za kontrolu sukcije i u jedinicu za sukciju. Nježno stavite cjevčicu u ždrijelo. Aspirirajte područje usne šupljine i oko grla, zatim područje oko endotrahealnog tubusa i balončića. Pazite da ne pretjerate s aspiracijom: čitavo vrijeme promatrajte aspiriranu tekućinu. Nježno izvadite cjevčicu i bacite je/odložite je.

Četkanje

Ako koristite četkicu za sukciju, spojite cijev na sustav za sukciju. Uvijek nježno četkajte od desnih prema zubima. Ne koristite jak pritisak. Ako ste dešnjak, probajte koristiti lijevu ruku – to je sav pritisak koji je potreban. Zapamtite, ne odstranjujete jaku kalcifikaciju. Već mekani, sluzavi biofilm. Koristite pastu za zube ako je ovo dio bolničkog protokola. Provjerite da simultano aspirirate ostatke te da su sva tekućina i pasta za zube uklonjeni.

Ako vaš pacijent ima osjetljive desni, koristite malu i mekanu četkicu kao što je OroCare Mini ili OroCare Select. Uvijek bacite četkice nakon upotrebe jer se bakterije mogu razviti unutar vlasi!

Antibakterijske otopine

Ako koristite pastu za zube, trebate pričekati 30 minuta prije upotrebe klorheksidina inače neće imati učinka. Također možete koristiti CPC (cetilpirdinij klorid) ili neku drugu antibakterijsku otopinu. S tim otopinama nema potrebe za čekanjem kod primjene. Još jednom aspirirajete sa orofaringealnom cjevčicom jer se otopina akumulira na vrhu balončića.

Dokumentacija

Dokumentirajte sve intervencije i potencijalne komplikacije na tabeli s protokolima. Sukladno vodiču za procjenu, kreirali smo inicijalnu tabelu s protokolima koju možete preuzeti sa web stranice www.intersurgical.com/oralcare.

Intervention 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00

Every 24 hours

Oral Assessment

Every 12 hours

Brush, rinse and suction Teeth Tongue Gums Hard Palate

Every 2-6 hours

Moisturiser applied in mouth and on lips

Advanced Care

Hourly Saline 0.9% Rinse

Prescribed medication applied, eg anti-fungals

As needed:

Mouth and Pharynx Suctioned

Other Care Examples: ETM =ET tube manipulation TC =Trach Care ETS=ET tube suctioned

Oral Care Protocol

Please use this form to document ONLY the care actually provided. This will not become part of the patient’s permanent record.

Date:____/_____/____________

Your patient’s details

Please initial the box reflecting the approximate time the intervention was provided.

Quality, innovation and choice

oralcare_project.indd 1 10/07/2009 13:38:44

6

Preporučeni protokol oralne higijene

Procjena pacijenta prilikom prijemaZatim svaka 24 sata

Osnovna oralna higijena

Intenzivna oralna higijena

T0

T+4

T+3 T+6 T+9

T+8

7

Tretiranje.• dubinska aspiracija radi uklanjanja sluzi

i bakterija• četkanje• simultana orofaringealna aspiracija• pasta za zube - opcionalno• upotreba antibakterijske otopine,

opcionalno (npr. CPC, klorheksidin)• dubinska aspiracija radi uklanjanja

ostatka tekućine• upotreba ovlaživača za usne i ždrijelo

Tretiranje.

• dubinska aspiracija

• primjena ovlaživača za usne i ždrijelo

24hT+12T+16

T+15 T+18

T+20

T+21

1

8

OroCath

OroCare Mini

Spojite kateter na standardnu cijev za sukciju sa kontrolom pomoću viška prsta (dostupno kao dodatak) u sterilnim uvjetima.

Spojite cijev za sukciju na vakuumsku jedinicu.

Nježno umetnite kateter i aspirirajte područje ždrijela u subglotični prostor (iznad balončića tubusa).

2

1

3

OroCare Mini ima malu glavu i dugi savijeni vrat. To olakšava pristup području ždrijela kojemu je otežan pristup. Zbog iznimno mekanih vlakana, OroCare Mini prikladan je za upotrebu kod pacijenata sa teškim i bolnim orofaringealnim stanjem, kao i kod pedijatrijskih pacijenata.

Preporučujemo korištenje OroCare Mini uz primjenu zubne paste (dostupna kao zaseban proizvod) ili uz namakanje u antibakterijsku otopinu prije primjene.

Nježno četkajte od desni prema kraju zubi, četkajte zube, jezik, desni i obraze. Nešto duže, iznimno meke vlasi omogućit će jednostavan pristup interdentalnom prostoru radi odgovarajućeg čišćenja.

OroCare Mini također se može koristiti i kod pacijenata pri svijesti koji mogu samostalno obavljati oralnu higijenu.

9

Ukoliko koristite uključenu ampulu, prije upotrebe potrebno ju je probušiti. Jednostavno spojite vrh četkice sa drškom u kojoj se nalazi ampula i zavrnite ih. Ponovno odvojite vrh četkice i dršku. Ampula je ovim postupkom probušena.

Ako koristite opcionalnu OroFill ampulu sa sterilnom vodom, zamjenite praznu ampulu. Spojite vrh četkice sa drškom i idite na korak 3.

1

Otopinu otpuštajte laganim stiskanjem drške dok se ne dođe do vlasi četkice. Započnite sa četkanjem zubi, obraza, desnih i jezika. Pomalo istiskujte otopinu pazeći da stišćete dršku prejako. Nije potrebno da uštrcate previše otopine u pacijentovo ždrijelo. Ukoliko odlučite koristiti sterilnu vodu, upotreba zubne paste je opcionalna.

4

Sukcija je aktivirana kad palcem prekrijete otvor na dršci četkice. Tijekom postupka povremeno aspirirajte kako biste izbjegli veće nakupljanje otopine u pacijentovom ždrijelu. Zapamtite da po završetku postupka trebate ukloniti otopinu iz stražnjeg dijela ždrijela. Bacite četkicu sukladno s bolničkom procedurom.

5

U praznu štrcaljku (nije uključena u set) uštrcajte 14ml otopine po vlastitom izboru. Spojite alat za punjenje sa vrhom štrcaljke i napunite ampulu. Alat za punjenje olakšava ovaj postupak.

2

Umetnite napunjenu ampulu u dršku. Spojite vrh četkice i dršku i zavrnite ih. Spojite cijev sa sistemom za suciju (dostupno kao poseban dodatak) na konektor za sukciju na četkici. Drugi kraj cijevi spojite s bolničkom vakuumskom jedinicom.

3

OroCare Select

Prednost OroCare Select-a je što omogućava čišćenje, aspiraciju i natapanje usne šupljine korištenjem samo jednog uređaja. To omogućava da druga ruka bude slobodna za rad s pacijentom. Mala glava olakšava pristup području ždrijela koje je teško dostupno.OroCare Select uključuje praznu ampulu koju je moguće napuniti sa otopinom po izboru (npr. klorheksidinom, drugim tekućinama za ispiranje usta, fiziološkom otopinom). Kao alternativni izbor možete koristiti OroFill ampule sa sterilnom vodom. Ovo je posebice prigodno za malu djecu kod koje se ne preporučuje korištenje antibakterijskih otopina.

10

OroCare 2

Upotreba sa praznom ampulomIzvadite ampulu iz drške četkice. Napunite ampulu sa 15 ml otopine (sterilna voda, fiziološka otopina, kloroheksadin ili CPC) uz pomoć štrcaljke. Vratite napunjenu ampulu u dršku i spojite je sa gornjim krajem četkice.

Upotreba sa OroFill ampulomSa OroFill ampule uklonite etiketu i vrh. Stavite ampulu u dršku četkice. Spojite dršku s vrhom četkice.

1

Sukcija je aktivirana kad palcem prekrijete otvor na dršci četkice. Tijekom postupka povremeno aspirirajte kako biste izbjegli veće nakupljanje otopine u pacijentovom ždrijelu.

4

Otopinu otpuštajte laganim stiskanjem drške dok se ne dođe do vlasi četkice. Započnite sa četkanjem zubi, obraza, desni i jezika. Pomalo istiskujte otopinu pazeći da ne stišćete dršku prejako. Nije potrebno da uštrcate previše otopine u pacijen-tovo ždrijelo. Ukoliko odlučite koristiti sterilnu vodu, upotreba zubne paste je opcionalna.

5

Spojite cijev sa sistemom za sukciju (dostupna kao poseban dodatak) na konektor za sukciju koji se nalazi na četkici.

2

Spojite cijev za sukcije sa bolničkom vakuumskom jedinicom.

3

OroCare 2 je cjelovito rješenje koje omogućava čišćenje, aspiriranje i natapanje usne šupljine korištenjem jednog uređaja pri čemu druga ruka ostaje slobodna.Proizvod je dostupan u dva oblika. Proizvod pod katološkim brojem 3008001 uključuje praznu ampulu s mogućnošću punjenja. OroCare pod kataloškim brojem 3008 može se opcionalno koristiti sa OroFill dezinfekcijskom otopinom za ispiranje usta, kataloški broj 3010.

11

OroClean Complete dopušta direktno spajanje na vrećicu s otopinom za natapanje prilikom četkanja. Koristeći standardni set za kapanje, priključite prepisanu otopinu (oralne lijekove, fiziološku otopinu ili sterilnu vodu) sa donjim dijelom četkice.

1

Otvorite vrećicu sa zubnom pastom i stavite je na vlasi četkice.

4

Nježno četkajte zube, desne, obraze i jezik pacijenta. Otpuštajte samo onoliko otopine koliko je potrebno za četkanje. Koristite cjevčicu iz seta za aspiraciju. Ukoliko je potrebno da pacijentovo ždrijelo isperete jače otvarajući ventil, potrebna je asistencija druge osobe radi simultane aspiracije.

5

Protok otopine može se kontrolirati pomoću sigurnosnog ventila. Pomaknite sigurnosni ventil u stranu da se nalazi pod kutem od 90º u odnosu na četkicu. U ovom položaju je protok tekućine zatvoren.

2

Ukoliko se ventil nalazi u ravnini sa četkicom, tekućina slobodno istječe preko vlasi četkice. Ventil otvorite onoliko koliko je potrebno da kontrolirate protok tekućine.

3

OroClean Complete

OroClean Complete je cjelovito rješenje sa svim potrebnim sredstvima.

Pribor (kataloški broj 3009) se sastoji od četkice za natapanje, jedne doze zubne paste i orofaringealne cjevčice za aspiraciju. Za korisnike koji preferiraju druge dodatke, OroClean Complete četkica je dostupna i kao zaseban proizvod (kataloški broj 3009001).

Crane House, Molly Millars Lane, Wokingham, Berkshire, RG41 2RZ

Više informacija

www.intersurgical.com/oralcare

Reference

[1] : C.A. VAN NIEUWENHOVEN, E. BUSKENS, D.C. BERGMANS, F.H. VAN THIEL, G. RAMSAY et J.M. BONTEN, Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator associated pneumonia in intensive care units, 2004.

[2] : R.F. ABIDIA, Oral Care in the Intensive Care Unit : A Review, The Journal of Contemporary Dental Practice, Volume 8, No. 1, January 2007.

[3] : R. GARCIA, A review of the possible role of oral and dental colonization on the occurrence of health care-associated pneumonia: Underappreciated risk and a call for interventions, AJIC, November 2005.

[4] : R. GARCIA, L. JENDRESKY, L. COLBERT, A. BAILEY, M. ZAMAN et M. MAJUMDER, Reducing Ventilator-Associated Pneumonia Through Advanced Oral-Dental Care: A 48-Month Study, AJCC, July 2009.

[5] : J. S. NIELD-GEHRING, Dental Plaque Biofilms, Journal of Practical Hygiene, 2005

[6] : American association of critical-care nurses, Oral care in the critically ill, 2006.

[7] : G. NEEDLEMAN et P. HIRSCH, Randomized controlled trial of toothbrushing to reduce VAP pathogens and dental plaque in a critical care unit, Journal of Clinical periondotology, 2011.

[8] : N. NJOROGE et F. PAUL, Reducing VAP : The importance of oral care in mechanically ventilated patients.