Organizacija, politika i suvremeni Organizacija, politika i suvremeni pristup lijepristup liječčenju ovisnika u enju ovisnika u

Republici HrvatskojRepublici HrvatskojProf.dr.sc. S.SakomanProf.dr.sc. S.Sakoman

Voditelj Referentnog centra MZSS RH za Voditelj Referentnog centra MZSS RH za ovisnosti o drogama, Zagreb, Vinogradska 29 ovisnosti o drogama, Zagreb, Vinogradska 29

e-mail: slavko.sakoman@zg.t-com.hre-mail: slavko.sakoman@zg.t-com.hr

Heroinska ovisnost u RH. PodaciHeroinska ovisnost u RH. Podaci

• Temelj za epidemiološko praćenje stanja u svezi ilegalnih droga u RH je središnji registar liječenih ovisnika (konzumenata). Registar vodi Hrvatski zavod za javno zdravstvo od 1988.

• Do danas ukupno registrirano oko 16.000 liječenih heroinskih ovisnika. Opijatska ovisnost i programi tretmana u RH prisutni od početka sedamdesetih

• Od početka rata (1991.), radi rasta ponude i potražnje droga, broj heroinskih ovisnika se povećao za 6 puta

Opijatski (heroinski) ovisnici, Opijatski (heroinski) ovisnici, epidemiološka slikaepidemiološka slika u RH danasu RH danas

• Ukupan broj novo-oboljelih heroinskih, godišnje (procjena incidencije) 1600, od čega je novo liječenih (u državnom sustavu zdravstva) oko 800 osoba.

• Godišnje kontaktu sa ukupnim sustavom tretmana 10.000 (dio su apstinenti izvan progr.)

• U prosjeku ovisnost se razvije u dobi od 22 god. U vrijeme prvih liječenja imaju 26,5 godina, oko 75% je drogu uzimalo IV, HIV infekcija 0,3%, HBV+ 16%, HCV+ 40%

Trend…..Trend…..

• Broj novo-oboljelih visok ali postupno opada. Sve je manje zaraženih virusima hepatitisa, očekuje se smanjenje broja umrlih od predoziranja širom primjenom buprenorfina.

• Razlike od županije do županije (mala zemlja) u broju heroinskih ovisnika u odnosu na broj stanovnika su vrlo velike, do 40 puta (razlike najviše ovise o lokalnoj dostupnosti heroina)

U RH pitanje liječenja opijatskih U RH pitanje liječenja opijatskih ovisnika regulirano u Nac. strategiji?ovisnika regulirano u Nac. strategiji?

• Koncept tretmana razradila je grupa eksperata određenih od Ministarstva zdravstva 1990. To je omogućilo od 1991. na nacionalnoj razini i razvoj posebnog sustava za tretman heroinskih ovisnika uz primjenu metadona (kasnije bupr.)

• Komisija za suzbijanje droga Vlade RH je izradila dokument “Nacionalna strategija suzbijanja zlouporabe droga” koji je prihvatila Vlada RH i Sabor.

• Unutar tog dokumenta je poglavlje kojim je regulirano pitanje liječenja ovisnika (uključujući i primjenu posebnih lijekova poput metadona)

Liječenje ovisnika vrlo važna strateška Liječenje ovisnika vrlo važna strateška aktivnost u Nac. Programu kojom se:aktivnost u Nac. Programu kojom se:

• Štiti zdravlje i smanjuje rizik smrti mladih ljudi• Sprečavanju brojne štetne posljedice koje čine

neliječeni ovisnici (propadanje obitelji, širenje droge, virusnih bolesti, sekundarni kriminal, nesreće u prometu)

• Značajno pridonosi uspješnosti mjera primarne prevencije (jer “bolesni ugrožavaju zdrave”).

• Kroz suradnju s liječenim ovisnicima dobiva se uvid u događanja u zoni kriminala što može povećati učinkovitost njegova suzbijanja

Temeljne postavke hrvatskog Temeljne postavke hrvatskog modela tretmanamodela tretmana

• Zlouporaba droga je javno zdravstveni problem a liječenje mora biti integralni dio državne, primarne, specijalizirane zaštite

• Ovisnost je kronična, rec. bolest (bolest obitelji)• Ovisnika treba prihvaćati kao i svakog drugog kroničnog

bolesnika. • Pristup tretmanu individualiziran, potrebno

prilagođavanje pacijentu kao subjektu, njegovim potrebama, mogućnostima.

• U izboru programa, potrebna procjena korist/šteta • Terapija je proces koji traje (često i doživotno)• Tretman isplativiji nego represija (1 kuna uložena u

suvremeni tretman štedi društvu 10 kuna)

Dobra državna politika tretmana mora Dobra državna politika tretmana mora imati barem 3 glavna ciljaimati barem 3 glavna cilja

• Što više i što ranije ovisnike otkrivati i dovoditi u kontakt sa sustavom za tretman (tko, gdje, kako?.)

• Osigurati pokretanje i provođenje kvalitetnog liječenja kod što većeg broja (60-70%) od ukupne populacije ovisnika (Cilj: da ih što manje bude na ulici, bez stručne kontrole)

• Osigurati što duže zadržavanje u programu tretmana onih kod kojih je liječenje započeto

Buprenorfin i metadon su najbolji “magnet” koji ovisnika motivira da zatraži i prihvati pomoć. Bez tih lijekova većina ovisnika ostaje na “ulici”.

Važna načela tretmanaVažna načela tretmana

1.Suvremena znanost ne postavlja pitanje koja terapija, koji lijekovi i doze, koliko dugo, nego u kojoj se mjeri ostvaruju društveni i individualni ciljevi koje su postavili kreatori sustava tretmana.

2.Programi tretmana moraju biti kvalitetni, lako dostupni, ovisnicima prilagođeni i prihvatljivi.

3.Evaluacija (evidence based) mora potvrđivati uspješnost programa u odnosu na postavljene ciljeve i uložena sredstva

U početku tretmana potrebno jeU početku tretmana potrebno je

• Zaustaviti (znatno reducirati) uzimanje ilegalnih droga, poboljšati socijalno funkcioniranje

• Izvući mladu osobu iz kontrole “ulice”• Pokrenuti proces sazrijevanja (rast odgovornosti

i samokontrole ponašanja)• Smanjiti rizik iznenadne smrti i spriječiti

nepotrebne sekundarne štete koje prate uzimanje droge. To nije moguće bez lijekova poput metadona i buprenorfina koje mnogima treba (u krizi) “ovdje

i sada”.

Dostupnost osigurana jer su:Dostupnost osigurana jer su:

• Besplatni, ne treba uputnica, organizirani kao primarna, specijalizirana izvan bolnička zaštita;

• Temelj sustava tretmana; Mreža Županijskih centara za sprječavanje i izvanbolničko liječenje ovisnika (integrirana u ustanove za javno zdravstvo).

• U provođenje terapijskog postupka Centri surađuju sa svima koji pridonose brizi za ovisnike. Prva linija suradnje su liječnici opće medicine (decentralizirani, community based, model, osobito važan za farmakoterapju).

Današnja mreža za tretman heroinskih Današnja mreža za tretman heroinskih ovisnika u RH:ovisnika u RH:

• Ukupno djeluje 20 Županijskih Centara u kojima rade posebno educirani stručni timovi na čelu s liječnikom (neki veći Centri imaju više dislociranih jedinica).

• U liječenju sudjeluje oko 2.000 GP• Posebni specijalizirani ambulantni i

bolnički programi psihijatrijskih ustanova• Liječenje organizirano u zatvorima• Postoji mreža terapijskih zajednica (NGO)

Da bi program bio prihvatljivDa bi program bio prihvatljiv

• Lijekovi trebaju biti lako dostupni. Ako ovisnik mora svaki dan gubiti više sati (putovati kilometre) da dobije metadon ili buprenorfin, brzo će odustati, osobito ako je heroin lako dostupan (ponuda decentralizirana)

• Postupak prema bolesniku treba human, topao, prijateljski uz poštivanje visokih etičkih standarda

• Potrebno ukloniti strah da će imati posljedice ako se jave (gubitak vozačke dozvole, problemi zapošljavanja, problemi s policijom….)

Afirmirati medicinski a odbaciti Afirmirati medicinski a odbaciti moralistički pristupmoralistički pristup

• Jer strah od stigmatizacije ovisnike i njihove obitelji prisiljava da prikrivaju problem. Radi toga se ovisnost ne liječi na vrijeme a problemi postaju teži, povećavaju se štetne posljedice, marginalizacija, kriminalizacija….

• Zagovaranje represije prema bolesnicima pogoduje organiziranom kriminalu jer njihove žrtve tada ne surađuju s represivnim aparatom (Žrtve kriminala društvo treba štititi. Medicinski postupak višestruko je isplativiji od penalnog )

Kako ovisnici u RH započinju liječenje?Kako ovisnici u RH započinju liječenje?

• Dolaze spontano ili su upućeni od svog liječnika opće med.(G.P.) u najbliži Centar za ovisnosti

• Tu se uspostavi kontakt, izvrši pregled, postavi dijagnoza, provede testiranje urina na droge, testiranje krvi na HIV, HCV, HBV.

• Načini se plan liječenja sukladno dogovorenom terapijskom cilju

• Napiše se medicinski nalaz i s preporukama za provođenje postupka ovisnika upućuje njegovom liječniku opće medicine (GP).

…….nastavak.nastavak

• Ako je indicirana primjena opijatskih lijekova, prema posebnim Smjernicama MZ, ovisniku će njegov GP prema preporukama ovlaštenog liječnika Centra, osigurati dnevno davanje metadona pod supervizijom (ili kasnije za kući)

• Za buprenorfin GP piše recept a lijek se uzima bez supervizije (no neki uzimaju po kontrolom)

• GP, sukladno preporukama ovlaštenog liječnika Centra, radi kontrole i drugih elemenata terapije ovisnika nakon nekog vremena ponovo upućuje ovisnika na kontrolni pregled u Centar itd.

Važna neposredna komunikacija Važna neposredna komunikacija specijalista Centara i liječnika opće med.specijalista Centara i liječnika opće med.

• Jer su oni najvažnija linija suradnje i potreba je da se što češće sastaju jer su pacijenti zajednički

• Jer se bez GP ne može osigurati laka dostupnost lijekova i česta kontrola njihovog stanja

• Kompetentnost i motivacija sustava za tretman osigurava se kontinuiranom edukacijom i stručnom supervizijom

Liječenje ovisnika je najčešće Liječenje ovisnika je najčešće dugotrajan proces s nepredvidivom dugotrajan proces s nepredvidivom

dinamikom, intervencijama i ishodom. dinamikom, intervencijama i ishodom. To su mlade, nezrele i nestrukturirane To su mlade, nezrele i nestrukturirane osobnosti poremećenog ponašanja. osobnosti poremećenog ponašanja. Čest je komorbiditet. Radi toga se uz Čest je komorbiditet. Radi toga se uz framakoterapiju moraju koristiti i drugi framakoterapiju moraju koristiti i drugi

elementi terapijskog postupkaelementi terapijskog postupka

Kvalitetno liječenje: kompleksan program Kvalitetno liječenje: kompleksan program koji sadrži nekoliko elemenata:koji sadrži nekoliko elemenata:

• farmakoterapija • psihoterapija, preodgoj, pomoć u

osmišljavanju života• obiteljski postupak • (psiho)edukacija• prevencija smrti, infekcija (HIV, HCV, HBV..)• socijalne intervencije, socijalna reintegracija • kontrole urina • th. komorbiditeta

Sakoman, 2006.Sakoman, 2006.

Kvalitetan terapijski programKvalitetan terapijski program

• Osigurava elastičnost tijekom terapijskog procesa u prilagođavanju potrebama svakog pojedinog slučaja.

• Realno planira kratkoročne i dugoročne ciljeve a tako i očekivanja kako od samog pacijenta tako i onih koji provode liječenje

• Uvijek veliku važnost pridaje što dužem ostanku ovisnika pod stručnim nadzorom (retencija dobrog programa mora biti barem 70%).

Sakoman, 2006

Psihoterapija treba….Psihoterapija treba….

• Istinski utjecati na ovisnika u smislu pokretanja procesa sazrijevanja, praćenog unutrašnjom preobrazbom, rastom ego samokontrole i odgovornosti (odbacivanje nezrelih obrana)

• Osigurati kognitivnu rekonstrukciju (ovisnik na iste stvari sada gleda drukčije, normalnije, uvid se poboljšava, sustav vrijednosti se mijenja)

• Ovisnika “iznutra” motivirati i osnažiti da se odupire negativnim utjecajima “izvana”

• Sprečavati daljnje otuđivanje ovisnika a pomoći njegovu reintegraciju u društvo Sakoman, 2006.

Zašto je toliko važan obiteljski Zašto je toliko važan obiteljski postupak?postupak?

• Većina naših ovisnika (oko 70%) živi s primarnom obitelji

• Kod većine ovisnika korijeni problema izviru iz disfunkcionalnosti obitelji, odnosi poremećeni, ovisniku se stvara osjećaj krivnje, kvaliteta života slaba a to sve podržava ovisnost.

• Jer “stigmatizirana”, nesređena i/ili needucirana obitelj često financira ovisnost, ne podržava medicinsko liječenje, ne vidi što se dešava, a previše očekuje…

• Jer se tim postupkom štite drugi članovi obitelji SAKOMAN, 2006.

Učinci obiteljske terapijeUčinci obiteljske terapije

• Obitelj postaje bolje uporište bolesnom članu• Sprečava se da bolesni član “ne uvuče” u svoju

patologiju i propast čitavu obitelj• Povećavaju se šanse da se kod mlađih ovisnika

pokrene proces sazrijevanja i separacije• Bolja je kontrola ovisničkog ponašanja pacijenta,

tretman daje bolje rezultate a smanjuje se opterećenje i odgovornost terapeuta.

SAKOMAN, 2006.

Psihoterapija-farmakotrerapijaPsihoterapija-farmakotrerapija

• Lijekovi poput buprenorfina ili metadona stabiliziraju rad mozga i ubrzavaju pripremu “terena” za psihoterapiju

• U samom početku liječenja psihoterapija slabo djeluje, jer je ovisnik ili neposredno drogiran ili je u krizi

• Tek kada mozak pokriven opijatskim agonistima “profunkcionira”, može se ostvariti sinergija psiho i farmakoterapije

Farmakoterapijom Farmakoterapijom kod heroinskih ovisnika kod heroinskih ovisnika pokrećemo terapijski postupak jer..pokrećemo terapijski postupak jer..

• U samom početku terapije ovisnici nemaju kapacitet (snagu i motivaciju) paralelno oslobađati se ovisnosti i rješavati brojne životne teškoće; one koje su prethodile uzimanju droga kao i one koje su se javile kao posljedica ovisnosti

Zato je najisplativija opcija; održavanjem opijatskim agonistima suspregnuti krizu i žudnju za uzimanjem heroina i lijekom ovisnika zadržati pod stručnom kontrolom liječnika.

Sakoman, 2006

Posljedice brze detoksifikacije ili Posljedice brze detoksifikacije ili preniskih dnevnih doza:preniskih dnevnih doza:

• Slaba retencija u programu• Visok % recidivizma heroinom• Povećanje rizika od predoziranja i smrti• Razočarenje ovisnika, obitelji, tima• Povećan zahtjev za drugim lijekovima• Uzimanje dodatnih količina ilegalnog metadona,

lijekova, alkohola

Detoksifikacija je isplativa u samom početku tretmana kod 15-25% heroinskih ovisnika

Kako odabrati pravi (bolji) lijek za Kako odabrati pravi (bolji) lijek za opijatske ovisnike?opijatske ovisnike?

Radi manje adiktivnosti, bolje perspektive liječenja i višestruko manjeg rizika od

predoziranja, u Hrvatskoj se posljednjih 5 godina, nakon 15 godina primjene metadona:

Stabilizacija (održavanje) na buprenorfinu, preporuča se kao prva linija početnog

medicinskog liječenja opijatskih ovisnika.

25% opijatskih ovisnika su kandidati za 25% opijatskih ovisnika su kandidati za drug-freedrug-free kao konačni cilj tretmana kao konačni cilj tretmana

Kako očuvati apstinenciju od opijata nakon detoksifikacije ?

• Češćim provjeravanjem apstinencije (urin kontrole)• Promjena okruženja, izbjegavanje rizičnih situacija• Snažnijom psihoterapijom, češćim kontrolnim pregledima • Učenjem posebnih strategija kontrole žudnje i prevencije

relapsa• Osiguranjem čvršće potpore okruženja (obitelji) • Upućivanjem u komunu (TZ)• Simptomatskom farmakoterapijom• Održavanjem na antagonistu naltrexonu (Revia tab.) Sakoman, 2006.Sakoman, 2006.

ZaključnoZaključno

Kvalitetnim tretmanom se:Kvalitetnim tretmanom se:

• U kontaktu sa sustavom za tretman održi 70% heroinskih ovisnika

• Smanjuje potrošnja droga i gubitak novca do 75%

• Kriminal se smanjuje oko 50% a time i širenje droge na nove i nove konzumente

• Smanjuje rizik smrti i širenja HCV, HBV, HIVa… • Poboljšava se socijalno funkcioniranje i kvaliteta

života ovisnika i njihovih obitelji

Kreatori nacionalne politike suzbijanja Kreatori nacionalne politike suzbijanja droge planiraju narednih godina;droge planiraju narednih godina;

• smanjiti incidenciju• Još ranije otkrivati i započimati s liječenjem

ovisnika i poboljšati retenciju u programu• smanjiti broj iznenadno umrlih• smanjiti % zaraženih virusima• smanjiti sekundarni kriminal ovisnika• povećati broj slučajeva u tretmanu godišnje• smanjiti broj ovisnika u zatvorima i na “ulici”

Zahvaljujem na Vašoj pažnji i strpljenju